Алгоритм ведения пациентов с рефрактерной формой ГЭРБ

Ведение пациентов с рефрактерной формой ГЭРБ – Диагностика и лечение Гепатита С в Украине

Алгоритм ведения пациентов с рефрактерной формой ГЭРБ

Статья посвящена вопросам ведения пациентов с рефрактерной формой ГЭРБ (Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь )

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) вышла на одно из первых мест по распространенности среди хронических заболеваний за последнее десятилетие.

Симптомы рефлюкс-эзофагита можно выявить более чем у 25,9% лиц, проживающих в европейских странах, и 27,8% – в Северной Америке [1]. Помимо этого, с 1995 г.

стало активно возрастать число больных ГЭРБ в странах Восточной Азии, которое составило в 2014 г. 7,8% [1].

ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее болезни, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что производит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем функциональных нарушений и/или дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, простого (катарального), эрозивного или язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных со временем – цилиндроклеточной (железистой) метаплазии (пищевода Барретта).

Основной проблемой, с которой сталкиваются клиницисты при ведении пациентов с ГЭРБ, является сохранение клинических симптомов, несмотря на проводимую антисекреторную терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП).

По данным последних публикаций, число больных, не ответивших частично или полностью на стандартную дозу ИПП 1 г./сут в течение 4-8 нед. (пациенты с рефрактерной формой заболевания), достигает 40-50% [3, 4].

В связи с такой высокой распространенностью рефрактерной формы ГЭРБ практикующие врачи нуждаются в клиническом алгоритме, позволяющем на каждом этапе определить необходимые исследования и назначить лечение согласно их результатам.

Клинические симптомы ГЭРБ

Согласно Монреальскому определению, различные проявления ГЭРБ разделяют на пищеводные синдромы: симптоматические (типичный рефлюксный синдром, синдром болей в грудной клетке, связанный с рефлюксом) и синдромы с повреждением пищевода (рефлюкс-эзофагит, рефлюксные стриктуры, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода) и внепищеводные синдромы. Вторые разделяют на синдромы с доказанной ассоциацией (синдромы рефлюксной кашля, рефлюксной ларингита, рефлюксной астмы, рефлюксных эрозий зубов) и имеющие вероятную ассоциацию (фарингит, синусит, идиопатический легочный фиброз, рецидивирующее воспаление среднего уха) [5].

Типичный рефлюксный синдром включает в себя такие симптомы, как изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия (нарушение прохождения пищи по пищеводу, которое пациенты ощущают как затруднение при глотании, локализованное ретростернально или у мечевидного отростка), одинофагия (боль при прохождении пищи по пищеводу во время ее проглатывания). При этом самым частым клиническим симптомом ГЭРБ является изжога. Она встречается более чем у 80% больных и усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, при физическом напряжении, наклонах туловища и в горизонтальном положении [2, 6].

Язвенная болезнь желудка. Причины

Отрыжка как один из ведущих симптомов ГЭРБ встречается часто и обнаруживается у 52% больных. Она, как правило, усиливается после еды и употребления газированных напитков.

Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и в положении, способствующем регургитации. Дисфагия и одинофагия наблюдаются у 19% пациентов с ГЭРБ. Характерной особенностью данных симптомов является их перемежающиеся характер.

При этом необходимо помнить, что появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги могут свидетельствовать о формирования стриктуры пищевода [2].

часто встречается боль в грудной клетке, возникающая вследствие гипермоторной дискинезии пищевода (вторичный эзофагоспазм), причиной которой может быть дефект системы ингибирующего трансмиттера – оксида азота. Но при этом провоцирующим фактором для возникновения эзофагоспазма и, соответственно, боли всегда оказывается продолжительный желудочно-пищеводный рефлюкс [2].

Необходимо помнить, что внепищеводные симптомы заболевания, в первую очередь бронхолегочные, могут выступать единственным клиническим признак ГЭРБ. К ним относятся кашель, осиплость голоса, першение в горле, одышка.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)

Эндоскопическое исследование является одним из основных методов диагностики ГЭРБ, т. к. позволяет определить уровень расположения Z-линии и состояние слизистой оболочки пищевода и кардиоэзофагеального перехода, провести уточняющие методики (хромоскопия, ZOOM-эндоскопия, режим NBI) [2].

В настоящее время активно обсуждается концепция назначения ИПП пациентам с клиническими симптомами ГЭРБ без проведения ЭГДС.

Однако этот вопрос не решен окончательно, и, согласно инструкциям по применению ИПП, симптоматическое улучшение при терапии ИПП может иметь место и при других заболеваниях, в т. ч.

злокачественных новообразованиях желудка, поэтому необходимо исключить такие состояния. В связи с этим ЭГДС должна быть проведена всем пациентам, имеющим симптомы ГЭРБ.

Для определения изменений слизистой оболочки пищевода при рефлюкс-эзофагите было предложено большое число классификаций, но наиболее распространенными являются: классификация М. Savary, G.

Miller (1978) и классификация, которая впервые была представлена на Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии в Лос-Анджелесе в 1994 г. (Armstrong D. et al.

, 1996), разработанная международной рабочей группой экспертов.

Согласно классификации Savary – Miller, различают 4 стадии рефлюкс-эзофагита:

  • 1 стадия – диффузная или очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, отдельные несливающиеся эрозии с желтоватым основанием и красными краями, линейные афтозные эрозии, распространяющиеся вверх от кардии или пищеводного отверстия диафрагмы.
  • 2 стадия – сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой эрозии.
  • 3 стадия – воспалительные и эрозивные изменения сливаются и захватывают всю окружность пищевода.
  • 4 стадия – подобна предыдущей степени, но имеются осложнения: сужение просвета пищевода, ухудшающее или препятствующее проведению эндоскопа в нижележащие отделы, язвы, пищевод Барретта.

Кислотозависимые заболевания (КЗЗ) – актуальные ответы на актуальные вопросы

Лос-Анджелесская классификация предусматривается четырехстепенную градацию рефлюкс-эзофагита, в которой также учитывается распространенность процесса, в то время как осложнения ГЭРБ – стриктура, язва, пищевод Барретта – рассматриваются отдельно и могут быть при любой стадии.

  • Стадия А – один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером до 5 мм, который не захватывает слизистую между складками (расположен на вершине складки).
  • Стадия В – один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером более 5 мм, который не захватывает слизистую между складками (расположен на вершине складки).
  • Стадия С – один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, который распространяется на слизистую между двумя или более складками, но вовлекает менее 75% окружности пищевода.
  • Стадия D – один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, который вовлекает более 75% окружности пищевода

Согласно российским и международным рекомендациям по ведению пациентов с ГЭРБ, модификацию образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного антирефлюксного лечения.

Она включает в себя: снижение веса у пациентов с избыточной массой тела/ожирением, прекращение приема пищи за 2-3 ч до сна, сон с приподнятым изголовьем кровати (15 см) и уменьшение употребления продуктов, провоцирующих развитие рефлюкс-симптомов (томаты, кислые фруктовые соки, газированные напитки, шоколад, кофе, чеснок, лук, перец, алкогольные напитки) [2, 7].

Основными препаратами в лечении пациентов с ГЭРБ являются ИПП.

При наличии 1-й стадии эзофагита по Savary – Miller или стадии А эзофагита по Лос-Анджелесской классификации рекомендовано 4-недельный курс ИПП в стандартной дозе (эзомепразол 40 мг, рабепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг) за 30-60 мин до первого приема пищи.

При выявлении множественных эрозий пищевода (2-я и большая стадия эзофагита по Savary – Miller или стадия В ы бо’льшая стадия эзофагита по Лос-Анджелесской классификации), а также осложнений ГЭРБ курс лечения любым препаратом из группы ИПП должен составлять не менее 8 нед., т. к.

при такой продолжительности терапии можно добиться 90-95% эффективности. При 4-недельном курсе лечения частота заживления множественных эрозий пищевода оказывается значительно ниже. Кроме того, такое необоснованное сокращение сроков лечения эрозивных форм ГЭРБ может быть причиной быстрого последующего рецидивирования, а также развития осложнений [2].

Заключение

За последнее десятилетие значительно возросло число пациентов с ГЭРБ, которые не отвечают на стандартное лечение ИПП.

Одним из современных методов диагностики, позволяющим выявить причины неполного ответа на антисекреторную терапию, является 24-часовая рН-импедансометрия пищевода.

Учитывая склонность ГЭРБ к рецидивированию, необходимо назначать поддерживающую терапию ИПП, особенно больным с эрозивно-язвенным эзофагитом и осложненной формой течения заболевания.

ТегиГЭРБ

Источник: https://hcv.com.ua/novosti/vedenie-pacientov-s-refrakternoy-formoy-gerb/

Терапия » Тактика ведения пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Алгоритм ведения пациентов с рефрактерной формой ГЭРБ

Е.Ю. Еремина

ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», кафедра пропедевтики внутренних болезней, г. Саранск

В статье представлены современные данные по распространенности, основным механизмам развития и тактике ведения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Проанализирована эффективность основной и поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП).

Продемонстрирована роль кинетических нарушений и особенностей состава рефлюктата, в частности присутствия в нем дуоденального содержимого, в недостаточной эффективности лечения пациентов с ГЭРБ.

Обоснована необходимость добавления к антисекреторной терапии ИПП прокинетиков и препаратов урсодезоксихолевой кислоты для коррекции данных патогенетических механизмов.

Полный текст статьи доступен
в “Библиотеке Врача”

  1. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008.
  2. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (4-е Московское соглашение). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010;5:113–8.
  3. Трухманов А.С., Джахая Н.Л., Кайбышева В.О., Сторонова О.

    А. Новые аспекты рекомендаций по лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Гастроэнтерология и гепатология. 2013;2:2–9.

  4. Vakil N., van Zanden S.V., Kahrilas P.J., Dent J., Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus. Am. J. Gastroenterol. 2006;101(8):1900–20.
  5. Ивашкин В.Т.

    , Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации. РГА. 2014. 23 с.

  6. Jones R., Junghard O., Dent J., Vakil N., Halling K., Wernersson B., Lind T. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Aliment Pharmacol. Ther. 2009;30(10):1030–8.

  7. Hershcovici T., Fass R. Gastro-oesophageal reflux disease: beyond proton pump inhibitor therapy. Drugs. 2011;71(18):2381–9.
  8. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the diagnosis and management of GERD. Am. J. Gastroenterol 2013; 108:308–28.
  9. Allaix M.E., Patti M.G. Current status of diagnosis and treatment of GERD in the US. Minerva Gastroenterol.

    Dietol. 2013;59(1):41–8.

  10. Fass R. Non-erosive reflux disease (NERD) and erosive esophagitis – a spectrum of disease or special entities? Z. Gastroenterol. 2007;45(11):1156–63.
  11. Fletcher J., Wirz A., Young J., Vallance R., McColl K.E. Unbuffered highly acadic gastric juice exist at the gastroesophageal function after a meal. Gastroenterology. 2001;121(4):775–83.

  12. Бордин Д.С., Колбасников С.В. Патогенетические основы развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Диагностика и лечение. Вестник семейной медицины. 2013;1:30–4.
  13. Dent J., El-Serag H.B., Walander M.A., Johansson S. Epidemiology of gastro-esophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2005;54(4):710–7.
  14. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др.

    Результаты Многоцентрового исследования «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ)». Терапевтический архив. 2011;1:45–50.

  15. Зверева С.И. Распространенность и особенности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в республике Мордовия (по данным исследования МЭГРЕ). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010;9:9–14.

  16. Еремина Е.Ю., Зверева С.И. Результаты многоцентрового эпилемиологического исследования распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по г. Саранску. Медицинский альманах. 2009;6:53–5.
  17. Sandu M., Barboi O., Drug V., et al. Gastroesophageal reflux disease in respiratory disorders. J. Gastroenterol. Hepatol. 2013;28 (Suppl. 3):513.
  18. Xuan Jiang, Yan H.

    , Peng X., et al. Study on the characteristics of gastroesopheal reflux disease overlap with functional bowl diseases in GI clinic. J. Gastroenterol. Hepatol. 2013;28(Suppl. 3):511.

  19. Greenspan N.R. Gastroesophageal reflux disease: endoscopy, duration of treatment and choice of PPI. Med. Health R. I. 2011;94(4):92–4.
  20. Буеверов А.О., Лапина Т.Л.

    Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс как причина рефлюкс-эзофагита. Фарматека. 2006;1:1–5.

  21. Mabrut J.U., Colland J.M., Baulieux J. Duodenogastric and gastroesophageal bile reflux. J. Chir.(Paris). 2006;143(6):355–65.
  22. Лапина Т.Л., Буеверов А.О. Горечь во рту: интерпретация гастроэнтеролога. Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2013;3:18–24.

  23. Kircheiner J., Glatt S., Fuhr U., Klotz U., Meineke I., Seufferlein T., Brockmöller J. Relative potency of proton-pump inhibitors – comparison of effects on intragastric pH. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2009;65:19–31.
  24. Edwards J., Lind T., Lundell L.T., Das R.

    Systematic reviev standard and double-dose proton pump inhibitors for the healing of severe erosive oesophagitis – a mixed treatment comparison of randomuced controlled trials. Aliment. Pharmacol. Ther 2009;30:547–56.

  25. Katz P.O., Ginsberg G.G., Hoyle P.E., Sostek M.B., Monyak J.T., Silberg D.G.

    Relationship between intragastric acid control and healing status in the treatment of moderate to severe erosive oesophagitis. Aliment. Pharmacol. Ther. 2007;25:617–28.

  26. Sachs G., Shin J.M., Vagin O., Lambrecht N., Yakubov I., Munson K. The gastric H,K-ATPase as a drug target: past, present, and future. J. Clin. Gastroenterol. 2007;41 (Suppl. 2):226–42.
  27. Mayer M.D.

    , Vakily M., Witt G., Mulford D.J. The pharmacokinetics of TAK-390 MR 60 mg, a dual delayed release formulation of the proton pump inhibitor TAK-390, and lansoprazole 60 mg: a retrospective analysis. Gastroenterology. 2008;134(4 Suppl. 1):A176.

  28. Kukulka M.

    Comparator pH study to evaluate the single-dose pharmacodynamics of dual delayed-release dexlansoprazole 60 mg and delayed-release esomeprazole 40 mg. Clin. Exp. Gastroenterol. 2011;4:213–20.

  29. Philip O., Katz P.O., Louren B., Gerson L.B., Marcelo F., Vela M.F. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am. J. Gastroenterol.

    2013;108:308–28.

  30. Huber R., Hartmann M., Bliesath H., Lühmann R., Steinijans V.W., Zech K. Pharmacokinetics of pantoprazole in man. Intern. J. Clin. Pharmacol. Ther. 1996;34(5):185–94.
  31. Wedemeyer R., Blume H. Pharmacjkinetic drug interaction profiles of proton pump inhibitors an update. Drug Saf. 2014; 37(4):201–11
  32. Atmaca M., Ozturk M., Yildiz S. et al.

    Pantoprazole may improve beta cell function and diabetes mellitus. J. Endocrinol. Invest. 2014;37(5):449–54.

  33. González-Ortiz M., Martinez-Abundis E., Mercado-Sesma A.R., Álvarez-Carrillo R. Effect of pantoprazole on insulin secretion in drug-naive patients with type 2 diabetes. Diabetes Res. Clin. Pract. 2015;108(1):e11–3.
  34. Andersson Т., Rohss K., Hassan-Alin M.

    , Bredberg E. Pharmacokinetics and dose-response relationship of esomeprasole. Gastroenterology. 2000;118:A1210.

  35. Rohss K., Wilder-Smith C., Claar-Nilsson С. et al. Esomeprazole 40 mg provides more effective acid control than standard doses of all other proton pump inhibitors. Gastroenterology. 2001;120:A2140.
  36. Wilder-Smith C., Rohss K., Lundin C., Rydholm H.

    Esomeprazole 40 mg provides more effective acid control than pantoprazole 40 mg. Gastroenterology. 2000;118:A22.

  37. Castell D., Castell D., Kahrilas P. et al. Esomeprazole provides more effective healing than lansoprazole in GERD patients with erosive oesophagitis. Gut. 2001;49(Suppl.):A3363.
  38. Edwards S., Lind Т., Lundell L.

    Systematic review of proton pump inhibitors for the acute treatment of reflux eosophagitis. Aliment. Pharmacol. Ther. 2001;15:1729–36.

  39. Kahrilas P., Falk J., Johnson D. et al. Esomeprazole improves healing and symptom reso-lution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomized controlled trial. Aliment. Pharmacol. Ther. 2000;14:1249–58.

  40. Richter J., Kahrilas P., Johanson J. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive oesophagitis: a randomized controlled trial // Amer. J. Gastroenterol. 2001;96: 656–65.
  41. Galmiche J.P., Hatlebakk J., Attwood S., Ell C., Ell C., Fiocca R., Eklund S., Långström G., Lind T., Lundell L.

    Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA. 2011;305:1969–77.

  42. Nehra D. Composition of the refluxate in Barrett esophagus. Paris: John Libbey Eurotext. 2003;1:18–21.
  43. Xu X.R., Li Z.S., Zou D.W., Xu G.M., Ye P., Sun Z.X., Wang Q., Zeng Y.J.

    Role of duodenogastroesophageal reflux in the pathogenesis of esophageal mucosal injury and gastroesophageal reflux symptoms. Can. J. Gastroenterol. 2006;20:91–4.

  44. Kunsch S., Neesse A., Schroder W. Prospective evaluation of dudenogastroesophageal reflux in gastroesophageal reflux disease patients refractory to protein pump inhibitor therapy. Digestion. 2012;86:315–22.

  45. Sifrim D., Holloway R. Transient lower esophageal spchinter relaxations: how many or how harmful? Am. J. Gastroenterol. 2001;96(9):2529–32.
  46. Eun Hye Kim, Lee D., Park K. et al. Evaluation of efficacy of proton pump inihibitors in refractory gastroesophageal reflux disease. J. Gastroenterol. Hepatol 2013; 28(Suppl. 3):290.
  47. Richter J.E.

    Duodenogastric reflux-induced (alkaline) esophagitis. Curr. Treat Options Gastroenterol. 2004;7:53–8.

  48. Mushiroda T., Douya R., Takahara E. et al. The involvement of flavin-containing monooxygenase but not CYP3 A4 in metabolism of itopride hydrochloride, a gastroprokinetic agent: comparison with cisapride and mosapride citrate. Drug Metabol. Dispos. 2000;28:1231–37.

  49. Scarpellini E., Vos R., Blondeau K., Boecxstaens V., Farré R., Gasbarrini A., Tack J. The effects of itopride on oesophageal motility and lower oesophageal sphincter function in man. Aliment. Pharmacol. Ther. 2011;33;1:99–105.
  50. Тack J. Prokinetics and fundic relaxants in upper functional GI disorders. Curr. Opion Pharmacol. 2008;8(6):690–6.
  51. Звенигородская Л.А., Чурикова А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых больных. Фарматека. 2012;4(243):23–5.
  52. Маев И.В, Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Подходы к индивидуализации лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология. 2012;4:1–5.

Об авторах / Для корреспонденции

Еремина Елена Юрьевна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВПО «Мордовский госуниверситет им. Н.П. Огарева», главный гастроэнтеролог Минздрава Республики Мордовия. Адрес: 430005, Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Большевистская, д. 68. Телефон: (834) 247-68-85. E-mail: eeu61@mail.ru

Источник: https://therapy-journal.ru/ru/archive/article/32933

Терапевтический архив №08 2018 – Современные достижения в диагностике и лечении рефрактерной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Алгоритм ведения пациентов с рефрактерной формой ГЭРБ

 В.Т. Ивашкин1, И.В. Маев2, А.С. Трухманов1, Д.Е. Румянцева1 Номера страниц в выпуске:4-12 Для цитированияСкрыть список В.Т. Ивашкин1, И.В. Маев2, А.С. Трухманов1, Д.Е. Румянцева1. Современные достижения в диагностике и лечении рефрактерной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Терапевтический архив .

2018; 08: 4-12 Аннотация
Цель обзора – представить современные данные о причинах, методах диагностики и способах лечения рефрактерной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Рефрактерная ГЭРБ – это сохранение типичных симптомов заболевания и/или неполное заживление слизистой оболочки пищевода на фоне приема стандартной дозы ингибиторов протонной помпы (ИПП) 1 раз в день в течение 8 нед. Причины отсутствия ответа на проводимое лечения делятся на связанные с пациентом, связанные с терапией, а также не имеющие связи с ГЭРБ.

Диагностические подходы включают в себя проведение рентгенологического исследования пищевода и желудка, эзофагогастродуоденоскопии с биопсией, 24-часовой рН-импедансометрии, манометрии пищевода.

В зависимости от причин отсутствия ответа на проводимую терапию, лечение может включать изменение образа жизни, удвоение дозы ИПП, замену ИПП на другой, добавление Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов, прокинетиков, антацидов, альгинатов и адсорбентов. При неэффективности консервативного лечения возможно рассмотрение вопроса об альтернативных методах, таких как хирургическое лечение.

  Рефрактерное течение ГЭРБ представляет собой серьезную клиническую проблему. Отсутствие ответа на 8-недельную терапию ИПП требует проведения тщательной дифференциальной диагностики с применением дополнительных методов обследования. Выявление причин рефрактерности к проводимой терапии позволяет оптимизировать подходы к ее преодолению и выбирать оптимальную тактику лечения.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефрактерные симптомы, ингибиторы протонной помпы.

https://doi.org/10.26442/terarkh20189084-12

Modern achievements in the diagnosis and treatment of the refractory gastroesophageal reflux disease

V.T. Ivashkin1, I.V. Maev2, A.S. Trukhmanov1, D.E. Rumyantseva1 1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow, Russia;  2A.I.

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia Purpose of the review to present up-to-date data on the causes, methods of diagnosis and treatment of the refractory form of gastroesophageal reflux disease (GERD).

Refractory GERD is the preservation of typical symptoms of the disease and/or incomplete healing of the esophageal mucosa against the background of taking a standard dose of proton pump inhibitors (PPI) once a day for 8 weeks.

The reasons for the lack of response to the treatment are divided into related to the patient, related to therapy, and not related to GERD. Diagnostic approaches include x-ray examination of the esophagus and stomach, endoscopy with biopsy, 24-hour Impedance-pH monitoring, esophageal manometry.

Depending on the reasons for the lack of response to the therapy, treatment may include lifestyle changes, doubling the dose of PPI, replacing PPI with another, adding H2-receptor antagonists, prokinetics, antacids, alginates and adsorbents. If conservative treatment is ineffective, it is possible to consider alternative methods, such as surgical treatment.

Refractory GERD is a serious clinical problem. The absence of an answer to 8-week therapy with PPI requires a thorough differential diagnosis using additional examination methods. The identification of the causes of refractory to the therapy allows to optimize the approaches to its overcoming and to choose the optimal treatment.

Keywords: gastroesophageal reflux disease, refractory symptoms, proton pump inhibitors.

ГАМК – гамма-аминомасляная кислота ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы  ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДГЭР – дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИЛ – интерлейкин ИМТ – индекс массы тела ИПП – ингибиторы протонной помпы НКП – ночной кислотный прорыв НПС – нижний пищеводный сфинктер ПРНПС – преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера  ФНО-α – фактор некроза опухоли-α ЭоЭ – эозинофильный эзофагит TLR – Толл-подобные рецепторы Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) считается хроническим рецидивирующим заболеванием, которое развивается при нарушении моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризуется повторяющимися забросами в пищевод содержимого желудка, а в некоторых случаях – и двенадцатиперстной кишки, что приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода и появлению клинических симптомов [1, 2]. По своей распространенности ГЭРБ выходит на лидирующие позиции среди других заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и встречается у 20–40% населения. В России ГЭРБ страдают 18–46% взрослых, на Западе и в Северной Америке – 10–20%, в Южной Америке и Турции – 10%, в Восточной Азии – 8,7–33,1%, в Австралии – 11,6% [3]. Нельзя не отметить, что за последние 15 лет заболеваемость ГЭРБ в мире возросла и составляет 5 на 1000 населения в год [4]. Распространенность пищевода Баррета колеблется от 5 до 30%, в среднем составляя 8% среди лиц с эзофагитом [5]. Наличие пищевода Баррета повышает риск развития аденокарциномы пищевода, которая появляется на фоне прогрессирования диспластических изменений в метаплазированном по кишечному типу эпителии пищевода.  Несмотря на то что удалось достигнуть значительных успехов в диагностике и лечении заболевания, одной из нерешенных проблем остается рефрактерность к проводимой антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП). По данным публикаций, 40–50% пациентов с ГЭРБ частично или полностью не отвечают на стандартную дозу ИПП 1 раз в день в течение 8 нед [6, 7]. У 38% пациентов, принимавших ИПП, отмечаются остаточные проявления болезни, а 47% в целях контроля проявлений заболевания принимают дополнительные медикаментозные средства, чаще всего антациды [7].

Рефрактерность ГЭРБ, а именно – сохранение типичных симптомов заболевания и/или неполное заживление слизистой оболочки пищевода, не только значительно снижает качество жизни пациентов, но и ведет к развитию осложнений (эрозий, язв, пептической стриктуры, пищевода Баррета). 

Причины рефрактерного течения ГЭРБ

Существует много потенциальных причин рефрактерного течения ГЭРБ, которые условно можно разделить на связанные с пациентом и связанные с терапией, а также не имеющие связи с ГЭРБ (табл. 1). 

Недостаточная приверженность лечению и несоблюдение времени и кратности приема препарата. 

У пациентов, рефрактерных к терапии ИПП, в первую очередь необходимо оценивать приверженность лечению, поскольку регулярный прием лекарственных препаратов имеет важное значение для достижения максимальной эффективности. Причинами низкого комплаенса могут быть как отсутствие клинических симптомов, личные предпочтения больных, социально-экономический статус, так и недостаточная информированность пациента о своем заболевании и отсутствие указаний или неправильные указания врача относительно приема лекарственных препаратов. Исследование, проведенное N.T. Gunaratnam и соавт. [8], продемонстрировало, что только 46% пациентов принимают препарат в соответствии с предписанной инструкцией; 54% больных нарушали режим приема, из них 39% принимали ИПП более чем за 60 мин до еды, 30% – после еды, 28% – перед сном, 4% – по мере необходимости. Кроме того, многие пациенты прекращают прием препарата при купировании симптомов, и только 55% принимают стандартную дозу ИПП в течение рекомендованных 4 нед, в то время как 37% – в течение менее 12 дней [9, 10]. По данным W.D. Chey и соавт. [11], 36% врачей не дают своим пациентам никаких указаний или дают неверные указания относительно времени приема ИПП.  Учитывая, что оптимальное время назначения ИПП для достижения наибольшей концентрации препарата в крови в период максимальной стимуляции протонной помпы принятой пищей – за 30–60 мин до еды, для повышения комплаенса у пациентов следует отдавать предпочтение препаратам, фармакокинетика и фармакодинамика которых не зависят от времени приема пищи. Одним из таких ИПП является оригинальный рабепразол, на фармакокинетические параметры которого не влияют ни прием пищи, ни время суток [12]. 

Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. ГПОД является не только важным фактором развития ГЭРБ, но также может приводить к отсутствию у пациентов ответа на проводимую терапию ИПП.

ГПОД предрасполагает к усилению повреждающего действия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода в результате дисфункции нижнего пищеводного сфинктера (НПС), разрушению других компонентов антирефлюксного барьера, увеличению ПРНПС [13].

Кроме того, в сочетании с нарушением клиренса пищевода ГПОД повышает вероятность развития осложненной ГЭРБ. 

Ожирение. Доказано, что ожирение является одной из причин рефрактерности к проводимой терапии, так как оно способствует повышению внутрибрюшного давления, формированию ГПОД, увеличению числа ПРНПС, нарушению моторики и снижению тонуса НПС [14]. При повышении индекса массы тела (ИМТ) пропорционально снижается давление НПС, а также повышается индекс DeMeester, отражающий экспозицию кислоты в пищеводе в течение суток [15]. Также выявлена корреляция повышения массы тела и увеличения числа эпизодов рефлюкса по данным 24-часовой рН-метрии [16]. У пациентов с ИМТ >25 кг/м² число ПРНПС достоверно выше, чем у пациентов с ИМТ

Источник: http://con-med.ru/magazines/terapevticheskiy_arkhiv_/246632/246612/

Тактика ведения пациентов с резистентной ГЭРБ

Алгоритм ведения пациентов с рефрактерной формой ГЭРБ

В настоящее время принято считать, что доля пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), не в полной мере отвечающих на ингибиторы протонной помпы (ИПП), составляет около 30% от общей массы больных.

Главной задачей при ведении таких пациентов является тщательное обследование с определением фенотипа заболевания.

У пациентов с доказательством наличия патологического кислотного рефлюкса выбор делается в пользу активизации кислотосупрессивной терапии (ИПП, альгинаты).

В других случаях ИПП сочетаются с препаратами, влияющими на тонус нижнего пищеводного сфинктера (баклофен), моторику (прокинетики), гиперчувствительность пищевода (антидепрессанты). Оперативные методы лечения требуют тщательного обследования и являются возможным подходом к ведению больных резистентной ГЭРБ.

Внастоящее время принято считать, что рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) является форма заболевания с персистированием типичных симптомов (изжога и/или регургитация), которые не отвечают на стабильный прием ингибитора протонной помпы (ИПП) 2 раза в сутки в течение не менее 12 недель [1, 2].

Многочисленные публикации указывают на то, что доля пациентов с ГЭРБ, не в полной мере отвечающих на лечение ИПП, составляет около 30% от общей массы больных [3, 4]. Это делает данную проблему, безусловно, актуальной, т.к.

современные международные гайдлайны декларируют, что ИПП являются самым эффективным видом терапии пациентов с ГЭРБ [5, 6].

Механизмы развития рефрактерной ГЭРБ

Рефрактерность к ИПП может быть связанной или не связанной с рефлюксом. Не связанная с рефлюксом ГЭРБ вызывается функциональными причинами: функциональной изжогой или функциональной грудной болью, или органическими заболеваниями: например ахалазией, склеродермией, эозинофильным эзофагитом.

К рефлюкс-ассоциированным причинам резистентной ГЭРБ относят персистирующий рефлюкс кислоты, вызванный неправильной терапией или плохой приверженностью больного лечению, быстрый метаболизм ИПП у пациента, анатомические дефекты (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), персистирующий рефлюкс некислого содержимого из желудка или двенадцатиперстной кишки, гиперчувствительность пищевода к физиологическому количеству кислого, слабокислого или газового рефлюксата [7]. Следует подчеркнуть, что различные клинические варианты ГЭРБ имеют значительную амплитуду ответа на лечение. Наибольшая эффективность применения ИПП наблюдается у больных эзофагитом. Хороший ответ на кислотосупрессивные препараты отмечают только у 60% пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) и у 25% лиц с хроническим кашлем (рис. 1) [8]. Следует учитывать, что патогенез ГЭРБ у лиц пожилого возраста имеет выраженные особенности, заключающиеся в преобладании нарушений моторики и в меньшем значении кислотного рефлюкса, что может детерминировать рефрактерность патологии пищевода к ИПП [9].

Диагностика резистентной ГЭРБ

Большое значение для диагностики имеет анализ симптомов. Определение изжоги является достаточно сложным.

Многим пациентам требуется внимательная дифференциальная диагностика изжоги с эпигастральным жжением, болью в горле и ишемической болезнью сердца [10]. Пациенты с регургитацией отвечают на ИПП значительно реже, чем лица с изжогой.

Лица с перекрестом ГЭРБ с диспепсией и синдромом раздраженного кишечника более резистентны к лечению ИПП по сравнению с лицами, у которых нет синдрома перекреста [11].

Эзофагогастродуоденоскопия имеет большое значение для диагностики различных клинических вариантов ГЭРБ, среди которых следует выделять определение эозинофильного эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличивающих вероятность развития резистентности к ИПП.

Ведущее значение принадлежит установлению характера рефлюкса и определению связи симптомов с рефлюксом. В последнее время для этой цели рекомендуется применять pH-импеданс-мониторинг, который незаменим при определении слабокислого и газового характера рефлюксата [12]. G. Boeckxstaens и соавт.

предложили выделять 4 фенотипа по результатам pH-импеданс-метрии у пациентов с резистентной ГЭРБ. Фактически только первый фенотип, который заключается в доказательстве наличия патологического кислого рефлюкса, ассоциированного с симптомами ГЭРБ, должен сопровождаться ответом на ИПП.

Наличие других фенотипов ГЭРБ обусловливает модификацию подходов к лечению (рис. 2) [8].

Лечение рефрактерной ГЭРБ

Больным ГЭРБ показаны модификация диеты и образа жизни для снижения массы тела и подъем головного конца кровати [13]. Дыхательная гимнастика способствует тренировке диафрагмы и может улучшать клиническое течение ГЭРБ [14].

Первой ступенью ведения больных рефрактерной ГЭРБ является оптимизация назначения ИПП, которая включает назначение препарата 2 раза в сутки и подбор эффективного антисекреторного препарата [5].

Некоторые исследования показывают, что дополнительные назначения альгината совместно с ИПП могут улучшать контроль симптомов у больных рефрактерной ГЭРБ [15].

Прокинетики рационально применять для лечения рефрактерной ГЭРБ с целью увеличения давления нижнего пищеводного сфинктера, повышения клиренса пищевода и стимулирования опорожнения желудка [16].

Высказывается мнение, будто определенной активностью по уменьшению числа релаксаций нижнего пищеводного сфинктера у пациентов с рефрактерной ГЭРБ обладает баклофен [17].

В пятилетнем проспективном исследовании мы показали, что комбинация ИПП с препаратом урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) обладает более высокой эффективностью, чем монотерапия ИПП для лечения эзофагита и пищевода Барретта [18]. Предположительно данный эффект достигается за счет протективного действия УДХК на эпителий пищевода от агрессивного действия дуоденогастроэзофагеального рефлюкса. Для снижения гиперчувствительности пищевода рационально назначать нейромодуляторы, среди которых выделяются трициклические антидепрессанты [19].

В настоящее время для лечения больных рефрактерной ГЭРБ широко применяются хирургические методы лечения.

С нашей точки зрения, принципиально важно для решения вопроса об оперативном лечении тщательно обследовать пациентов с применением эзофагогастродуоденоскопии и рН-импедансометрии, обращая особенное внимание на наличие анатомических дефектов и определение характера рефлюкса. Формальное право на применение оперативного лечения дает неэффективность ИПП в течение 3 месяцев [1]. С нашей точки зрения, длительность лечения ИПП перед решением вопроса об оперативном лечении должна составлять не менее 6 месяцев с обязательным применением в течение этого периода времени ИПП два раза в сутки, смены ИПП, увеличением дозы препарата, применением комбинации ИПП с другими лекарственными средствами.

Конечный алгоритм лечения пациентов с рефрактерной ГЭРБ представляет собой дифференциальную терапию в зависимости от фенотипа патологии. В отношении пациентов с доказательством наличия патологического кислотного рефлюкса выбор делается в пользу активизации кислотосупрессивной терапии (ИПП, альгинаты).

Для лиц с преобладанием некислого рефлюкса на первый план терапии выходит влияние на нижний пищеводный сфинктер (баклофен), двигательные нарушения (прокинетики) и препараты, защищающие эпителиоциты пищевода от билиарного рефлюкса (УДХК), а также антирефлюксная хирургия.

В отсутствие связи рефлюксов с персистирующими симптомами ГЭРБ диагностируется функциональная изжога и назначаются нейромодуляторы (рис. 3) [2].

Заключение

Существование рефрактерной ГЭРБ является значительной проблемой в современной гастроэнтерологии.

Главной задачей при ведении таких пациентов является определение фенотипа заболевания, который устанавливается на основании диагностики характера рефлюксата и его связи с симптомами.

Лечение пациентов требует внимания и высокой квалификации врачей и соответствия методов лечения фенотипу рефрактерной ГЭРБ.

1. Sifrim D., Zerbib F. Diagnosis and management of patients with reflux symptoms refractory to proton pump inhibitors. Gut. 2012;61(9):1340–54.

2. Scarpellini E., Ang D., Pauwels A., De Santis A., Vanuytsel T., Tack J. Management of refractory typical GERD symptoms. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2016;13(5):281–94.

3. Hershcovici T., Fass R. Step-by-step management of refractory gastresophageal reflux disease. Dis. Esophagus. 2013;26(1):27–36.

4. Ates F., Francis D.O., Vaezi M.F. Refractory gastroesophageal reflux disease: advances and treatment. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2014;8(6):657–67.

5. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am. J. Gastroenterol. 2013;108(3):308–28.

6. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. The Montreal definition and classifica-tion of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am. J. Gastroenterol. 2006;101(8):1900–20.

7. Fass R., Gasiorowska A. Refractory GERD: what is it? Curr. Gastroenterol. Rep. 2008;10(3):252–7.

8. Boeckxstaens G., El-Serag H.B., Smout A.J., Kahrilas P.J. Symptomatic reflux disease: the present, the past and the future. Gut. 2014;63(7):1185–93.

9. Цуканов В.В., Онучина Е.В., Васютин А.В., Буторин Н.Н., Амельчугова О.С. Клинические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого возраста: результаты 5-летнего проспективного исследования. Тер. арх. 2014;2:23–6.

10. Vaezi M.F., Richter J.E., Stasney C.R., Spiegel J.R., Iannuzzi R.A., Crawley J.A., Hwang C., Sostek M.B., Shaker R. Treatment of chronic posterior laryngitis with esomeprazole. Laryngoscope. 2006;116(2):254–60.

11. Zerbib F., Belhocine K., Simon M., Capdepont M., Mion F., Bruley des Varannes S., Galmiche J.P. Clinical, but not oesophageal pH-impedance, profiles predict response to proton pump inhibitors in gastro-oesophageal reflux disease. Gut. 2012;61(4):501–6.

12. Hirano I., Richter J.E. ACG practice guidelines: esophageal reflux testing. Am. J. Gastroenterol. 2007;102(3):668–85.

13. De Groot N.L., Burgerhart J.S., Van De Meeberg P.C., de Vries D.R., Smout A.J., Siersema P.D. Systematic review: the effects of conservative and surgical treatment for obesity on gastro-oesophageal reflux disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 2009;30(11–12):1091–102.

14. Eherer A.J., Netolitzky F., Högenauer C., Puschnig G., Hinterleitner T.A., Scheidl S., Kraxner W., Krejs G.J., Hoffmann K.M. Positive effect of abdominal breathing exercise on gastroesophageal reflux disease: a randomized, controlled study. Am. J. Gastroenterol. 2012;107(3):372–78.

15. Manabe N., Haruma K., Ito M., Takahashi N., Takasugi H., Wada Y., Nakata H., Katoh T., Miyamoto M., Tanaka S. Efficacy of adding sodium alginate to omeprazole in patients with nonerosive reflux disease: a randomized clinical trial. Dis. Esophagus. 2012;25(5):373–80.

16. Tack J., Zaninotto G. Therapeutic options in oesophageal dysphagia. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015;12(6):332–41.

17. Koek G.H., Sifrim D., Lerut T., Janssens J., Tack J. Effect of the GABA(B) agonist baclofen in patients with symptoms and duodeno-gastro-oesophageal reflux refractory to proton pump inhibitors. Gut. 2003;52(10):1397–402.

18. Цуканов В.В., Онучина Е.В., Каспаров Э.В., Васютин А.В., Тонких Ю.Л. Опыт длительной терапии пациентов с пищеводом Барретта. Фарматека. 2015;2:62–5.

19. Forcelini C.M., Tomiozzo J.C., Farré R., Van Oudenhove L., Callegari-Jacques S.M., Ribeiro M., Madalosso B.H., Fornari F. Effect of nortriptyline on brain responses to painful esophageal acid infusion in patients with non-erosive reflux disease. Neurogastroenterol. Motil. 2014;26(2):187–95.

В.В. Цуканов – д.м.н., проф., зав. клиническим отделением патологии пищеварительной системы у взрослых и детей ФИЦ КНЦ СО РАН НИИ МПС, Красноярск; e-mail: gastro@impn.ru

Источник: https://lib.medvestnik.ru/articles/Taktika-vedeniya-pacientov-s-rezistentnoi-GERB.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.