Алгоритм ведения пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Римские критерии IV

Синдром раздраженного кишечника: общее представление, диагностические критерии (Римские критерии ІІІ) и принципы лечения

Алгоритм ведения пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Римские критерии IV

Синдром раздраженного кишечника (СРК) на сегодняшний день является не до конца изученной функциональной патологией желудочно-кишечного тракта. Именно поэтому статьи и исследования, посвященные проблеме СРК, пользуются неизменным интересом врачей многих специальностей.

Синдром раздраженного кишечника (СРК), как и функциональный метеоризм, функциональный запор, функциональную диарею и неспецифическое функциональное расстройство кишечника (Римский консенсус, 1999г, 2006г), считают клиническим состояниям, относящимися к функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт связаны с нарушением дефекации (изменением частоты дефекации и изменением консистенции кала).

Распространенность синдрома раздраженного кишечника (СРК) в большинстве стран мира составляет около 20%. Большинство больных находится в возрасте от 20 до 50 лет. Женщины страдают чаще, чем мужчины.

Заболевание СРК наносит большой экономический ущерб обществу как по прямым показателям затрат на медицинское обслуживание и лечение, так и по непрямым показателям, включающим компенсацию временной нетрудоспособности. У больных с синдромом раздраженного кишечника нарушается трудовая деятельность, сон, сексуальная активность, пациенты не могут полноценно отдыхать, путешествовать.

Истинная природа синдрома раздраженного кишечника остается до конца не ясной. Различные аспекты, касающиеся его сущности, уже много лет изучают гастроэнтерологи, физиологи, психологи, социологи, нейробиологи.

В основе развития синдрома раздраженного кишечника (СРК) лежат нарушения двигательной активности кишечника и висцеральная гиперчувствительность, проявляющиеся кишечными симптомами заболевания – абдоминальной болью и нарушением дефекации.

Дополнительной сложностью при синдроме раздраженного кишечника представляется тот факт, что далеко не всегда удается определить пусковой момент, повлекший за собой нарушение функции кишки.

В развитии синдрома раздраженного кишечника большое значение имеет состояние высшей нервной деятельности и тип личности больного (напомним, что личностные особенности могут быть обусловлены генетически или формироваться под влиянием окружающей среды).

Психотравмирующие события могут быть перенесены в детстве (например, потеря одного из родителей) или незадолго до начала заболевания (развод, утрата близкого человека).

Возможен хронический социальный стресс, который больной испытывает в настоящее время (тяжелая болезнь кого-то из близких, основания для развода и др.).

Отдельно выделяют постинфекционную форму синдрома раздраженного кишечника, которая наблюдается у больных, перенесших острую кишечную инфекцию и впоследствии страдающих симптомами СРК. Формированию постинфекционного синдрома раздраженного кишечника (СРК) больше подвержены женщины с психоневротическими чертами, имеющие длительный эпизод острого заболевания, особенно проявляющегося диареей.

Drossman D.A. определил синдром раздраженного кишечника (СРК) как психосоматическое заболевание, в основе которого лежат расстройства нервной регуляции моторики тонкой и толстой кишки.

Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии ІІІ)

Критерии диагностики синдрома раздраженного кишечника (СРК), которые рекомендованы Римским консенсусом (2006), представлены в таблице 1.

Таблица 1. Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии ІІІ, 2006 г.)

С1. Диагностические критерии* синдрома раздраженного кишечника

Рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт** на протяжении по меньшей мере 3 дней в месяц за последние 3 месяца, которые сопровождаются 2 или более признаками:

  1. Улучшение после дефекации
  2. Начало заболевания сопровождается изменением частоты дефекации
  3. Начало заболевания сопровождается изменением консистенции кала

* Критерии должны наблюдаться на протяжении последних 3 месяцев и по меньшей мере за 6 месяцев до установления диагноза.
** Дискомфорт означает неприятное ощущение, которое нельзя описать как боль.

Абдоминальная боль является ведущим симптомом заболевания и имеет место у всех больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Боль может заметно варьировать по интенсивности и частоте. Большинство больных определяют боль как умеренную – то есть такую, которая обращает на себя внимание, но не изменяет образ жизни. Чаще боль локализована в левой или правой подвздошной областях.

Боль при синдроме раздраженного кишечника сопровождается изменением частоты дефекации и изменением консистенции кала. Часто наблюдается также вздутие кишечника и метеоризм. Боль обычно уменьшается или исчезает после дефекации. При пальпации живота наблюдается чувствительность и болезненность участков толстой кишки.

Дополнительные диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (СРК) также важны для постановки диагноза:

  • нарушение частоты дефекации: ≤ 3 дефекаций в неделю или > 3 дефекаций за день;
  • нарушение консистенции и формы кала;
  • натуживание при дефекации;
  • императивные позывы;
  • ощущение неполного опорожнения кишечника;
  • выделение слизи с калом;
  • вздутие живота.

Классификация синдрома раздраженного кишечника в зависимости от кишечных проявлений

В зависимости от ведущего клинического симптома, кишечных проявлений и согласно Бристольской шкале форм кала выделяют различные клинические варианты синдрома раздраженного кишечника. Для удобства они представлены в таблице (табл. 2).

Таблица 2. Классификация СРК в зависимости от кишечных проявлений (Римские критерии ІІІ, 2006 г.)

  1. СРК с запором, IBS with constipation (IBS-C) (твердый/комковатый калa ≥ 25% и жидкий/водянистый калb < 25%c)
  2. СРК с диареей, IBS with diarrhea (IBS-D) (жидкий/водянистый калb ≥ 25% и твердый/комковатый калa < 25%c)
  3. СРК смешанный, IBS mixed (IBS-M) (твердый/комковатый калa ≥ 25% и жидкий/водянистый калb ≥ 25%c)
  4. Неспецифичный СРК, unsubtyped IBS (изменения консистенции кала неспецифичные и недостаточные для того, чтобы классифицировать их как другие варианты)

Примечания:
а 1-2 тип согласно Бристольской шкале форм кала.
b 6-7 тип согласно Бристольской шкале форм кала.
с При условии отсутствия приема антидиарейных или слабительных средств.

Бристольская шкала форм кала (табл.3) 1 и 2 тип идентифицирует как запор, а 6 и 7 тип определяет как диарею.

Таблица 3. Бристольская шкала форм кала

ТипХарактеристика
1Отдельные твердые комки подобно орехам (пассаж затруднен)
2Кал в форме колбаски, но комковатый
3Кал в форме колбаски с трещинами на поверхности
4Гладкий и мягкий кал в форме колбаски или змеи
5Мягкие шарики с ровными краями
6Рыхлые частицы с неровными краями
7Жидкий неоформленный кал

Внимание! При подозрении на синдром раздраженного кишечника, следует обратить пристальное внимание на наличие таких симптомов как лихорадка, гастроинтестинальные кровотечения, необъяснимое похудание, начало заболевания в пожилом возрасте, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ и др. Все они не свойственны функциональным заболеваниям кишечника, поэтому их обнаружение делает диагноз СРК маловероятным.

Вместе с тем, следует учитывать, что не менее чем у трети больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) имеют место признаки сочетанных функциональных нарушений ЖКТ. Кроме того, у больных с функциональной патологией часто имеются негастроэнтерологические симптомы: снижение настроения, тревога, нарушение сна, сердцебиение, боли в спине, боли внизу живота и др.

Таким образом, диагноз СРК является «диагнозом исключения»: иначе говоря, он может быть поставлен после тщательного обследования больного, которое позволяет исключить наличие у пациента органических заболеваний ЖКТ.

Решающее значение в обследовании больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) имеют данные сигмоскопии или колоноскопии для исключения воспалительных заболеваний кишечника, опухоли и др. Показаны и исследование кала для определения скрытой крови, лейкоцитов, паразитов; клинический и биохимический анализы крови; ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Ключевым моментом диагностики синдрома раздраженного кишечника является так называемая лекарственная диагностика – проведение первичного курса лечения с последующей оценкой состояния пациента.

Лечение функциональных заболеваний кишечника на примере синдрома раздраженного кишечника

Лечение функциональных заболеваний кишечника в целом (и синдрома раздраженного кишечника в частности) основано на хорошем взаимопонимании врача и больного. Даже элементарное, на доступном уровне, объяснение причин возникновения болезненных симптомов позволяет уменьшить беспокойство пациента, связанное с их проявлением.

Медикаментозная терапия больных с синдромом раздраженного кишечника зависит от ведущего клинического симптома и кишечных проявлений СРК (табл.4).

Таблица 4. Возможные лечебные средства в зависимости от ведущего симптома СРК (Римские критерии ІІІ, 2006 г.)

СимптомПрепаратДоза
ДиареяЛоперамид– 2-4 мг/день
Алосетрон1– 0,5-1,0 мг 2р/ день (женщинам, при тяжелом течении СРК)
ЗапорПсиллиум (Plantago ovatа)– 5 г 1-4 р/день
Лактулоза– 10-20 мл 1-2 р/день
Макрогол– 10-20 г/сутки
Тегасерод– 6 мг 2р/день (женщинам)
Абдоминальная боль-Миотропные спазмолитики (мебеверина гидрохлорид, пинаверия бромид, альверина цитрат, отилония бромид)– 1-4 р/день
– Антидепрессанты– начинать с небольших доз, затем необходима коррекция дозы
– Анксиолитики

Если в клинической картине синдрома раздраженного кишечника (СРК) превалирует диарейный синдром, лечебный эффект оказывает лоперамид (имодиум) в невысоких дозах (2-4 мг в сутки).

Лоперамид связывается с опиатными рецепторами стенки кишечника, в результате происходит ингибирование высвобождения ацетилхолина и простагландинов, что приводит к снижению пропульсивной моторики кишечника и замедлению транзита его содержимого.

За счет замедления пассажа содержимого по кишечнику, повышается всасывание воды и электролитов. Кроме того, лоперамид повышает тонус анального сфинктера, нормализует проницаемость стенки кишечника.

Наиболее известный представитель антагонистов 5НТ3-рецепторов – алосетрон. Препарат достоверно улучшает качество жизни больных, страдающих синдромом раздраженного кишечника (СРК) с преобладанием диареи, но в связи с возможным развитием ишемического колита как побочного эффекта, в настоящее время препарат может быть назначен только женщинам с трудно купируемой диареей.

При доминировании в клинической картине синдрома раздраженного кишечника запоров, имеют значение диетические рекомендации, в частности обогащение рациона питания пищевыми волокнами (балластными веществами).

С этой целью рекомендуются такие продукты как хлеб из муки грубого помола, пшеничные отруби, овощи, фрукты.

Кроме того, в курсовом лечении больным СРК целесообразно назначать средства, увеличивающие объем содержимого кишечника (препараты Plantago ovatа) или средства, обладающие осмотическими свойствами (лактулоза).

Для купирования абдоминальной боли патогенетически обосновано и назначение релаксантов гладких мышц. Расслабление гладкомышечных клеток кишечной стенки способствуют снижению ее тонуса, улучшению кровообращения, а также уменьшению внутрипросветного давления в кишечнике и восстановлению пассажа кишечного содержимого.

В качестве релаксантов гладкой мускулатуры для устранения абдоминальной боли и дискомфорта при СРК используют миотропные спазмолитики – пинавериум бромид, мебеварин, альверина цитрат, отилония бромид. Последний в терапии синдрома раздраженного кишечника завоевывает все большую популярность.

Механизм действия отилония бромида связан с регуляцией уровня внутриклеточного Са++: он препятствует входу ионов кальция в клетку из внеклеточного пространства и блокирует его мобилизацию из депо.

Благодаря этому, возбудимость гладкомышечных миоцитов заметно снижается.

Кроме того, отилония бромид блокирует тахикининовые и мускариновые рецепторы, снижая повышенную висцеральную (органную) чувствительность при синдроме раздраженного кишечника.

Согласно проведенным исследованиям, отилония бромид практически не абсорбируется после приема внутрь (то есть действует местно в кишечнике) и не имеет системных побочных эффектов.

Более того: в прямых сравнительных исследованиях с другими спазмолитиками, отилония бромид демонстрировал более высокую эффективность и лучшую переносимость (подробнее об этом – в статье «Возможности применения отилония бромида у больных с синдромом раздраженного кишечника» http://www.medstrana.com/articles/1498).

Таким образом, отилония бромид, представленный на украинском рынке оригинальным препаратом Спазмомен производства компании Берлин-Хеми, заслуженно завоевал признание врачей, осуществляющих комплексное лечение больных с синдромом раздраженного кишечника.

Особое место в терапии больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) занимает и коррекция имеющихся психопатологических нарушений и вегетативных дисфункций. Поэтому при лечении синдрома раздраженного кишечника нередко приходится проводить консультации с психиатрами и невропатологами для подбора адекватной психотропной терапии.

Таким образом, при ведении больных с синдромом раздраженного кишечника лечебная тактика должна быть направлена на коррекцию психоневрологического статуса, исправление нарушений двигательной активности кишечника и уменьшение висцеральной гиперчувствительности. Такой комплексный подход к лечению СРК позволит уменьшить клинические проявления заболевания и повысить качество жизни больных.

В.В. Черненко
кандидат медицинских наук

Источник: https://medstrana.com/articles/2285

Римские критерии синдрома раздраженного кишечника

Алгоритм ведения пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Римские критерии IV

О СРК как функциональном заболевании правомерно говорить при наличии у больного рецидивирующих болей и дискомфорта в животе, отмечающихся по меньшей мере 3 дня в течение месяца на протяжение 3 месяцев и сочетающихся с 2 из 3 следующих признаков:

а) уменьшение после дефекации;

б) сочетание с изменениями частоты стула;

в) сочетание с изменениями формы стула.

В Римских критериях III в качестве единственного определяющего признака запора или диареи взято изменение консистенции кала, оцененное в соответствии с Бристольской шкалой.

1. Наличие отдельных твердых кусочков кала (стул в виде «орешков»).

2. Кал нормальной колбасовидной формы, но с твердыми кусочками.

3. Кал нормальной колбасовидной формы, но поверхность с глубокими бороздками.

4. Кал нормальной колбасовидной формы или в виде змейки, с гладкой поверхностью и мягкой консистенции.

5. Кал в виде шарика с ровными краями, легко эвакуируется.

6. Кусочки кала с неровными краями, кашицеобразной консистенции.

7. Водянистый или полностью жидкий стул, без твердых кусочков.

Консистенция кала оцененная показателями 1 и 2 по Бристольской шкале, позволяет констатировать наличие у больного запоров, тогда как соответствующая показателям 6 и 7 дает основание устанавливать наличие диареи.

Бристольская шкала формы кала

Таблица 2. Диагностические критерии* СРК

Рецидивирующая боль в животе или дискомфорт** по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес, связанные с двумя или более из нижеследующих признаков: • улучшение после дефекации; • начало связано с изменением частоты стула; • начало связано с изменением формы стула.

Дополнительными симптомами являются: • патологическая частота стула ([a]3 раз в неделю или [b] 3 раз в день); • патологическая форма стула ([c] комковатый/твердый стул или [d] жидкий/водянистый стул); • [e] натуживание при дефекации; • [f] императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие

Примечание. *Критерии присутствуют в течение последних 3 месяцев с началом симптомов не менее 6 месяцев до того. **Дискомфорт означает неприятное ощущение, не описанное как боль

Диагностика синдрома основывается на оценке стойкой совокупности клинических симптомов – боли внизу живота в сочетании с нарушениями функции дистальных отделов кишечника, которые не находят объяснения известными на сегодняшний день морфологическими и метаболическими нарушениями, т. е. ограничена исключением органической патологии.

Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. СРК не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции.

Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК такой же, как в общей популяции. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в более частых колоноскопиях. Прогноз жизни при СРК благоприятный.

Врач должен знакомить пациентов с особенностями прогноза болезни, что будет улучшать их психосоциальную адаптацию.

Противоположная ситуация складывается в отношении индивидуального прогноза “пациентов” с СРК, который чаще бывает неблагоприятным. Нарушается трудоспособность больных. Как причина временной нетрудоспособности диагноз СРК вышел сейчас на второе место после простудных заболеваний.

У больных СРК число обращений к врачу и продолжительность временной нетрудоспособности за год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц. Качество жизни “пациентов” с СРК в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения значительно снижено.

В ноябре 1999 года, в Риме, во время VII Европейской гастроэнтерологической недели Международная рабочая группа по изучению функциональной патологии ЖКТ обсудила и приняла Римские критерии СРК, в которых, помимо уточнения и детализации клинических критериев диагноза, особое внимание было уделено критериям исключения диагноза СРК, так называемым симптомам тревоги СРК, дифференциальному диагнозу, стратегии постановки диагноза СРК, программе лечения больных.

В 1999 году было дано следующее определение синдрома: СРК – это распространённая биопсихосоциальная функциональная патология, диагностика которой основывается на клинической оценке устойчивой совокупности симптомов (Римские критерии I и II), относящихся к дистальным отделам кишечника, ограничена исключением симптомов тревоги, органических заболеваний и необходимостью повторного пересмотра диагноза по результатам первичного курса лечения.

К настоящему моменту подготовлена третья версия Римских критериев для функциональных желудочно-кишечных расстройств. Эта версия включает многие из предыдущих определений и критерии Маннинга. Предложенная продолжительность симптомов (по крайней мере, 3 месяца в текущем году) обоснованно позволяет использовать время на дифференциальную диагностику и обследование.

Последние Римские критерии определены в такой форме, что возможно их использование в отношении исследований, выполненных на основе предшествующих критериев.

Симптомы, исключающие диагноз синдрома раздраженного кишечника:

Жалобы и анамнез:

    • немотивированная потеря массы тела;
    • ночная симптоматика;
    • постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ;
    • начало в пожилом возрасте;
    • рак толстой кишки у родственников.

Физикальное обследование:

    • лихорадка;
    • изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия).

Лабораторные показатели:

    • кровь в кале;
    • лейкоцитоз;
    • анемия;
    • увеличение СОЭ;
    • изменения в биохимии крови.

Римские критерии СРК

Боли или дискомфорт в животе, которые: • проходят после акта дефека­ции • связаны с изменениями часто­ты стула (запорами, поносами или их чередованием) • связаны с изменениями кон­систенции стула

Два или более следующих симптома на протяжении 1/4 этого времени: • изменения частоты стула (ча­ще чем 3 раза в день или реже чем 3 раза в неделю) • изменение формы кала (жид­кий, твердый) • изменения акта дефекации • императивные позывы • чувство неполного опорожне­ния • дополнительные потуживания, усилия • выделение слизи • метеоризм/вздутие живота

F.Weber и R.McCllum предложили клиническую класси­фикацию, в которой в зависимости от ведущего симпто­ма выделяются три варианта течения СРК:

с преобла­дающими болями в животе и метеоризмом;

с преобла­дающей диареей;

с преобладающими запорами.

Выделение вариантов СРК важно с практической точки зрения, т.к. определяет выбор лечения. Однако такое де­ление условно, поскольку у половины больных наблю­дается высокая частота сочетания различных симпто­мов и трансформация одной формы СРК в другую (на­пример, при смене запоров поносами и наоборот), что затрудняет определение доминирующего проявления болезни.

У больных с СРК было обнаружено 2 вида висцеральной гиперчувствительности:

1) снижение порога восприятия боли и 2) более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия.

Условием формирования висцеральной гиперчувствительно­сти является воздействие так называемых сенсибилизирующих факторов, среди которых рассматриваются кишечная инфек­ция (в частности, перенесенная дизентерия), психосоциальный стресс, физическая травма, так или иначе ассоциированные с абдоминальной болью.

Клиническими проявлениями висце­ральной гиперчувствительности являются симптомы гипералгезии и аллодинии. Гипералгезия может проявляться в виде повы­шенной чувствительности к болевым стимулам и ощущением боли, вызванным неболевыми стимулами. Аллодинией называ­ется расстройство функции, вызываемое болевыми воздействи­ями.

Такие симптомы СРК, как метеоризм, нарушение моторики, транзита и акта дефекации, рассматриваются как вторичные, вызванные синдромом боли. На практике аллодиния подтверж­дается наблюдаемыми переходами одной клинической формы СРК в другую, а также результатами лечения, когда при стихании болевого синдрома отмечаются уменьшение метеоризма и нор­мализация стула.

В целом модель раз­вития СРК можно представить следующим образом.

При наличии генетической предрасположен­ности и воздействии сенсибилизирующего фактора у личности, развивающейся в определенной социальной среде, складывает­ся психологический тип, у которого при низком уровне резистентности к стрессовым воздействиям и слабой социальной поддержке нарушаются висцеральная чувствительность и моторика кишечника, ломаются энтероцеребральные связи и формируется симптомокомплекс раздраженного кишечника. Очень вероятно, что СРК является и не патологией ЖКТ, и не за­болеванием ЦНС или психической сферы. Скорее всего, это не­кое новое бионейропсихосоциалыюе состояние человека, фор­мирующееся в экстремальных социальных условиях и проявля­ющееся гипервосприятисм и гиперреактивностью.

Диагностика синдрома основывается на оценке стой­кой совокупности клинических симптомов – боли внизу живота в сочетании с нарушениями функции дистальных отделов кишечника, которые не находят объясне­ния известными на сегодняшний день морфологичес­кими и метаболическими нарушениями, т.е. ограничена исключением органической патологии.

Абдоминальная боль является обязательной состав­ной частью СРК. Она может иметь широкий спектр интенсивности: от легкого дискомфорта, терпи­мой ноющей боли до интенсивной постоянной и даже нестерпимой, имитирующей картину кишечной колики.

Для больных СРК характерно появление боли сразу по­сле еды, что сопровождается вздутием живота, усилени­ем перистальтики, урчанием, диареей или урежением стула. Боли стихают после дефекации и отхождения газов и, как правило, не беспокоят по ночам.

Болевой синдром при СРК не сопровождается потерей массы те­ла, лихорадкой, анемией, увеличением СОЭ.

К вспомогательным симптомам, помогающим опреде­лить вариант течения СРК, относятся симптомы нару­шения транзита и акта дефекации. Согласно Римским критериям, патологической считается частота стула бо­лее 3 раз в день (диарея) и менее 3 раз в неделю (запо­ры).

Для СРК характерны утренняя диарея, возникающая после завтрака и в первую половину дня, и отсутствие диареи по ночам. Около половины больных отмечают примесь слизи в кале, состав и происхождение которой не определены.

Выделение крови с калом, ночная диа­рея, синдром мальабсорбции и потеря массы тела отно­сятся к симптомам «тревоги», исключающим диагноз СРК и требующим настойчивых поисков органического заболевания (табл. 2) .

Больных отличают обилие сопутствующих жалоб и личностные особенности, помогающие уже при первом контакте заподозрить СРК. Многочисленные жалобы можно разделить на 3 группы:

симптомы неврологи­ческих и вегетативных расстройств – мигрень, боли в поясничной области, ком в горле, сонливость, бессон­ница, различные виды дизурии, дисменорея, импотен­ция и др. встречающиеся у 50% больных;

симптомы сопутствующих функциональных заболеваний органов пищеварения – тяжесть в эпигастрии, тошнота, отрыжка, рвота, боли в правом подреберье и др. наблюдаемые у 80% пациентов;

признаки психопатологических рас­стройств, чаще такие как депрессия, синдром тревоги, фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия и др. выявляемые у 15-30% больных.

Источники: http://www.studfiles.ru/preview/5243464/page:5/, http://www.srk.su/zametki/sindrom-razdrazhennogo-kishechnika/rimskie-kriterii.html, http://medlec.org/lek-40843.html

Комментариев пока нет!

Источник: http://www.dolgojiteli.ru/razdrazhennyj-kishechnik/rimskie-kriterii-sindroma-razdrazhennogo.html

Современные механизмы формирования патогенеза синдрома раздраженного кишечника

Алгоритм ведения пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Римские критерии IV
А.Н.Казюлин
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России

Рецидивирующая боль или дискомфорт в животе как минимум 3 дня в месяц в сочетании с двумя из следующих трех факторов:

  • боль ослабевает после дефекации;
  • начало боли связано с изменением частоты стула;
  • начало боли связано с изменением формы стула.

Критерии удовлетворяются последние 3 мес с началом симптомов не менее 6 мес назад.

Наличие данных жалоб при отсутствии у больного «красных флагов» позволяет предположить диагноз СРК.

Согласно Римским критериям III выделяют:

  1. СРК с преобладанием диареи (СРК-Д).
  2. До 1/3 всех случаев, при этом данной формой СРК страдают в основном мужчины в отличие от других, которые чаще встречаются у женщин. Характеристика СРК-Д: жидкий стул в 25% случаев и более и оформленный стул менее чем в 25% случаев.

    Дополнительные критерии: частота более 3 раз в сутки, императивные позывы на дефекацию, и должен отсутствовать твердый или «овечий» стул.

  3. СРК с преобладанием запоров (СРК-З).
  4. Запоры в 25% случаев и более и жидкий стул в 25% случаев и менее. Уточняющий критерий СРК-З — частота — менее 3 раз в неделю, твердый или «овечий» стул, натуживание при дефекации, допустим мягкий стул, но опорожнение затруднено, имеется неудовлетворенность актом дефекации.

  5. СРК со смешанным характером стула или перемежающимся типом. Выделяют 3 подтипа:
    • СРК собственно смешанный: имеет место одновременно оформленный и неоформленный стул более чем в 25% случаев;
    • СРК перемежающийся: период — диарейный синдром, период — запоры;
    • СРК неспецифический: вариант, не попадающийни под один из перечисленных определений.

      Если у больного имеет место хотя бы один из «красных флагов», то в первую очередь необходимо искать органическую причину страдания:

      • начало симптомов после 50 лет;
      • кровь в стуле;
      • железодефицитная анемия;
      • ночная диарея;
      • потеря массы тела;
      • семейный анамнез: рак толстой кишки, язвенный колит, целиакия;
      • недавнее использование антибиотиков.

По целому ряду причин СРК является сложным заболеванием как для пациента, так и для врача. В большинстве своем данные, касающиеся эпидемиологии СРК, основаны на исследованиях зарубежных ученых. Для заболевания характерна очень низкая обращаемость больных к специалистам. Так, в США около 70–75% пациентов с СРК не обращаются к врачу. Лишь 5% с признаками нарушений функций толстой кишки страдают клинически завершенными формами СРК. Больные отличаются крайне низкой комплаентностью, высоким процентом эффективности плацебо (до 45%).

Патофизиология СРК

Анализ механизмов развития позволил предложить классификацию, основанную на пусковом факторе:

  • постинфекционный СРК (ПИ-СРК);
  • СРК, индуцированный пищей (постпрандиальный СРК);
  • стресс-индуцированный СРК.

NB! В России из перечисленных вариантов в практической работе врача чаще используется вариант ПИ-СРК.

Около 50% пациентов с СРК связывают начало заболевания с разными стрессовыми ситуациями: травмы, физическое насилие, сексуальное принуждение. У лиц с СРК чаще, чем в контрольной группе, встречаются тревожно-депрессивный синдром, фобии, канцерофобия, частота которых колеблется в пределах 55–100%.

Психоэмоциональный стресс приводит к гиперацидности, билиарной дисфункции и нарушению моторики кишечника. Нарушения моторики кишечника возникают под влиянием разных факторов (нарушение работы нервных сплетений, выработка большого числа цитокинов), служат основной причиной возникновения болей у пациентов с СРК.

Причем спазм и нарушение пассажа содержимого по кишечнику приводят к запору/диарее и болевым ощущениям. Нарушение пищеварения и синдром избыточного бактериального роста усугубляют патологический процесс. Таким образом, стресс провоцирует боль и функциональные расстройства кишечника, которые усугубляют стресс.

Очевидно, что успешность терапии СРК будет значительно выше при коррекции психоэмоционального статуса.

В последнее время все большее число ученых обращают внимание на высокую частоту развития СРК после инфекционного гастроэнтерита. По данным мета-анализа большого количества наблюдений за больными, перенесшими инфекционный гастроэнтерит, от 3 мес до 6 лет, оказалось, что ПИ-СРК встречается в 4–32% случаев. В среднем частота ПИ-СРК составляла 15–20%.

Факторы, способствующие развитию ПИ-СРК:

  • факторы центрального характера (неприятные жизненные события, депрессии, ипохондрия);
  • местное воспаление в кишечнике;
  • изменения иммунного статуса;
  • вирулентность возбудителя;
  • молодой возраст;
  • курение;
  • женский пол;
  • генетическая предрасположенность.

В настоящее время все больше данных, что воспаление и иммунная дисрегуляция лежат в основе не только ПИ-СРК, но и СРК без предшествующей инфекции, особенно при СРК-Д. Сегодня субклиническое воспаление рассматривается как фактор риска возникновения СРК и как его патогенетическое звено.

А наличие повышенного уровня специфических маркеров воспаления у пациентов с СРК (кальпротектин и пр.) позволяет рассматривать его и как потенциальный симптом СРК в будущем. Данные факты о патогенезе СРК, возможно, объясняют слабый ответ у ряда больных на стандартную терапию.

Таким образом, патогенетически оправданным становится коррекция проявлений субклинического воспаления в кишечной стенке. Генетическая предрасположенность также является фактором, способствующим развитию СРК. Было доказано, что дети, родители которых страдают СРК, чаще обращаются с кишечными жалобами, чем дети, у которых родители не имеют данной патологии. На рис.

1 представлены механизмы развития СРК со множеством возникающих «порочных кругов», разрыв которых необходимо осуществлять при подборе терапии. Какие требования предъявляются к лекарственным средствам для лечения этих больных?

— Доказанная эффективность. — Известная безопасность. — Возможность длительного применения. — Наличие вторичных положительных свойств.

Рис. 1. Предполагаемая схема развития СРК*.Тактика выбора регламентируется типом СРК. Воздействие на моторику кишечника проводится с применением пинаверия бромида, тримебутина, гиосцина бутилбромида и т.д.

В основном препараты при терапии СРК оказывают симптоматическое действие, этиопатогенетическая терапия представлена новым препаратом Колофорт, воздействие которого осуществляется посредством влияния на центральную нервную систему, вегетативную нервную систему, иммунные нарушения и выраженность воспаления.

Колофорт разрывает «порочные круги» патогенеза СРК, восстанавливает психоэмоциональный фон пациентов, снижает интенсивность висцеральной боли, нормализует моторику кишечника и оказывает противовоспалительное действие (рис. 2).

Эффективность и безопасность применения Колофорта при СРК была подтверждена в многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном клиническом исследовании. В исследовании приняли участие 128 пациентов с разными формами СРК.

Пациенты 1-й группы (группа Колофорта) получали исследуемый препарат по 2 таблетки 2 раза в сутки сублингвально в течение 12 нед, пациенты 2-й группы (группа плацебо) принимали плацебо по схеме приема Колофорта.

У больных с диарейным синдромом отмечены снижение частоты и интенсивности абдоминальной боли, улучшение характера стула уже со 2-й недели, в то время как в группе плацебо данный эффект наблюдался только с 4-й недели (при том, что пациенты с СРК хорошо реагируют на плацебо). К 12-й неделе в группе Колофорта у всех больных отмечались одновременное уменьшение абдоминальной боли и улучшение паттерна стула. У лиц с запорами использование препарата Колофорт приводило к нормализации частоты стула с одновременным уменьшением частоты приема Гутталакса.

Рис. 2. Регулирующее действие Колофорта при СРК.

При ПИ-СРК назначение месалазина способствует уменьшению длительности и интенсивности болевого синдрома, снижению частоты стула и метеоризма, что лишний раз подтверждает значительную роль предшествующей данному заболеванию инфекции и субклинического воспаления в патогенезе развития СРК.

Заключение

Боль в животе и метеоризм при СРК обусловлены висцеральной гиперчувствительностью и нарушением моторики кишки.

У пациентов с ПИ-СРК возможно наличие субклинического воспаления и персистенции бактериальных антигенов, инициирующих нарушения моторики кишечника.

Ввиду отсутствия алгоритмов ведения лиц с СРК следует ориентироваться на доказательную базу по отдельным препаратам и эмпирические схемы.

Длительное лечение СРК должно осуществляться только препаратами с наличием доказательной базы эффективности и безопасности.

Источник: https://kolofort.ru/spec/sovremennye-mekhanizmy-formirovaniya-patogeneza-sindroma-razdrazhennogo-kishechnika/5/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.