Анализ частоты развития и тяжести осложнений при ревматических увеитах

Содержание

Ревматический увеит

Анализ частоты развития и тяжести осложнений при ревматических увеитах

Ревматический увеит – это аутоиммунное поражение структур увеального тракта глазного яблока. Общими симптомами для всех форм являются гиперемия, конъюнктивальная инъекция, боли, фотофобия и слезотечение.

Диагностика ревматического увеита включает в себя наружный осмотр, визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию. При переднем увеите показано местное применение мидриатиков, НПВС, глюкокортикостероидов (ГК). Препаратами второй линии являются производные аминосалициловой кислоты.

При поражении задних отделов используются системные ГК и иммуносупрессоры. Анти-ФНО терапия рекомендована при отсутствии эффекта от базовой терапии.

Ревматический увеит – это острое или хроническое заболевание в офтальмологии, характеризующееся воспалением увеального тракта у пациентов с активными аутоиммунным процессом в анамнезе. В 20% случаев увеит развивается в возрасте 25-35 лет на фоне ревматизма.

У детей патологию зачастую диагностируют после достижения 3 лет, при этом серозно-пластический увеит чаще развивается в раннем и дошкольном возрасте. Болеют преимущественно лица женского пола. Для заболевания характерно рецидивирующее течение. Рецидивы возникают в весенне-осенний период. Ревматический увеит представляет собой важную медико-социальную проблему, т. к.

поражает молодое трудоспособное население и в 30% случаев приводит к снижению остроты зрения с последующей инвалидизацией.

Причины ревматического увеита

Причиной ревматического увеита является иммуновоспалительное поражение сосудов глазного яблока стрептококкового генеза. Заболевание возникает чаще на фоне хронического, реже острого течения болезни Соколовского-Буйо.

При этом поражаются передние отделы увеального тракта, цилиарное тело или сосудистая оболочка. Возможно одновременное вовлечение в патологический процесс всех вышеуказанных структур. Повышают риск развития данной патологии снижение реактивности и резистентности организма, переохлаждение.

Провоцирующими факторами рецидивов заболевания могут быть частые ангины. Узелковая форма ревматического увеита, как правило, встречается у пациентов с артритом аутоиммунного происхождения.

Также данная патология может быть одним из проявлений таких системных заболеваний, как серонегативный спондилоартрит, ювенильный хронический артрит, болезнь Бехчета.

В зависимости от поражения того или иного отдела глазного яблока различают передний, задний, периферический увеит и панувеит. Ревматический увеит протекает остро или хронически. Как правило, воспалительный процесс характеризуется преобладанием экссудативного или транссудативного типа секреции.

Ревматический пластический увеит развивается остро, часто ему предшествует конъюнктивит. Пациент предъявляет жалобы на ощущение инородного тела в глазу, жжение, повышенное отделение серозного содержимого, мидриаз. Через 3-4 дня присоединяется цилиарная инъекция.

При этом расширение зрачков сменяется их сужением. Спустя 2-3 дня после развития первых симптомов нарастает болевой синдром в области глазницы, слезотечение и фотофобия. Больные отмечают изменения в окраске радужки, что вызвано отеком, гиперемией и секрецией экссудата.

В результате образования синехий существует высокий риск развития вторичной катаракты или глаукомы.

Клинические проявления серозно-пластического переднего ревматического увеита сохраняются длительное время, но для этой формы характерно более легкое течение. Пациенты отмечают у себя незначительную болезненность и светобоязнь, реже инъекцию сосудов у края радужки.

Наиболее частое осложнение – отслойка стекловидного тела. При серозном варианте заболевание имеет латентное течение без внешних проявлений воспалительного процесса. Как правило, хронический серозный увеит трансформируется в серозно-пластический и осложняется вторичной глаукомой или катарактой.

Особенностью геморрагической формы ревматического увеита является преобладание экссудативного типа секреции над транссудатом. При этом в экссудате наблюдается примесь крови. В свою очередь при панувеите в патологический процесс вовлекается еще и сосудистая оболочка.

Клинические симптомы периферического ревматического увеита представлены появлением «тумана» или «мушек» перед глазами.

Диагностика ревматического увеита

Диагностика ревматического увеита основывается на анамнестических данных, результатах наружного осмотра, визометрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, гониоскопии.

При наружном осмотре пациента с ревматическим пластическим увеитом определяется покраснение и инъекция сосудов конъюнктивы, незначительное расширение зрачка, отечность век. Методом биомикроскопии визуализируются пигментные и конусовидные синехии по краю зрачка, отек роговицы и исчерченность ее заднего отдела.

Специфическим является симптом «решетки», образованной складками десцеметовой оболочки. В передних отделах радужки выявляются расширенные сосуды. С помощью щелевой лампы можно обнаружить сужение пространства позади хрусталика, ярко выраженный феномен Тиндаля.

При серозно-пластической форме ревматического увеита визуализируются небольшие округлые преципитаты серого цвета. На длительное течение указывает изменение их контура с ровного на фестончатый.

При гониоскопии определяется опалесцирующая влага передней камеры глаза, желто-серый экссудат. Проведение офтальмоскопии указывает на незначительную гиперемию в зоне диска зрительного нерва.

Макроскопическое исследование оптического среза позволяет выявить скопление патологических взвесей в ретролентальном пространстве и витреальные отслойки. При узелковой форме ревматического увеита методом биомикроскопии можно диагностировать розово-серые узелки, диаметр которых составляет 1-3 мм.

После их исчезновения на зрачковом поясе радужки образуются участки атрофии, которые сменяются задними синехиями.

При геморрагической форме ревматического увеита методом гониоскопии выявляются скопления экссудата темно-красного цвета. Жидкость также накапливается в углу передней камеры, в области радужки и зрачка. После рассасывания экссудата при биомикроскопии визуализируются задние синехии.

Очаги помутнения при вовлечении в патологический процесс сосудистой оболочки определяются в ходе офтальмоскопии. Они представляют собой желтоватые образования с нечетким контуром. Старые очаги имеют белую окраску. Данный метод позволяет выявить гиперемию диска зрительного нерва.

При периферическом ревматическом увеите в ходе проведения биомикроскопии можно обнаружить воспалительные взвеси в стекловидном теле и цилиарную отслойку.

Дополнительными методами исследования являются визометрия, позволяющая определить степень снижения остроты зрения, и тонометрия, проводимая для измерения ВГД у пациентов с подозрением на вторичную глаукому.

Тактика лечения ревматического увеита зависит от выраженности клинических проявлений и локализации патологического процесса.

Основной метод консервативной терапии острого переднего ревматического увеита – местное использование глюкокортикоидов в каплях и инъекциях с циклоплегическими агентами. Также при данной форме показано закапывание мидриатиков.

При рецидивирующем течении (больше 3 рецидивов в год или 2 за последние 3 месяца) рекомендовано назначение лекарственных средств из группы производных аминосалициловой кислоты.

Локальное применение глюкокортикостероидов в форме капель при заднем ревматическом увеите и панувеите малоэффективно. При монокулярном поражении гормональные средства следует вводить в виде ретро- или парабульбарных инъекций. Данный способ введения обеспечивает достаточную концентрацию препарата в зоне воспаления.

При бинокулярном ревматическом увеите задних отделов проводится системная терапия иммуносупрессорами, цитостатиками и глюкокортикоидами. Анти-ФНО терапия показана при отсутствии эффекта от всех вышеперечисленных методов лечения.

Применяемые препараты относятся к биологическим агентам, которые действуют на фактор некроза опухоли α (ФНО α).

Прогноз и профилактика ревматического увеита

Специфических мер по профилактике ревматического увеита не разработано. Неспецифические превентивные меры сводятся к своевременному лечению системных аутоиммунных заболеваний в анамнезе, нормализации режима сна и бодрствования, коррекции рациона.

Всем пациентам следует 2 раза в год проходить обследование у офтальмолога с обязательным проведением тонометрии, визометрии и биомикроскопии. Прогноз для жизни и трудоспособности при своевременной диагностике и лечении благоприятный.

Прогрессирование ревматического увеита, образование большого количества синехий и развитие вторичных осложнений (катаракта, глаукома) может привести к полной потере зрения и дальнейшей инвалидизации пациента.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/ophthalmology/rheumatoid-uveitis

Увеиты при аутоиммунных заболеваниях

Анализ частоты развития и тяжести осложнений при ревматических увеитах

Увеит, или внутриглазной воспалительный процесс, был известен еще до появления возможности осматривать глазное дно. Наиболее частая локализация внутриглазного воспаления – сосудистая оболочка – дала название этому заболеванию.

В современной офтальмологии увеитом обозначают различные типы внутриглазного воспаления – отирита до хориоретинита. Генерализованное воспаление называется панувеитом.

Роль иммунной системы

Глаз надежно защищен иммунитетом от возникновения инфекционного увеита, но компоненты иммунной системы сами могут провоцировать воспалительный процесс. Ее клетки памяти сохраняются в глазу достаточно долго, чтобы вызвать рецидив внутриглазного воспаления при следующей встрече с возбудителем.

Кроме того, иммунная система активизируется и при молекулярной мимикрии – маскировке некоторых микроорганизмов под собственные клетки человеческого тела. Этой особенностью обладают хламидии,клебсиеллы, иерсинии. Воздействие внешних факторов также способно запустить патологические аутоиммунные реакции, поражающие органы и системы.

Увеит при аутоиммунных заболеваниях

Увеит часто сопровождает аутоиммунные болезни человека. Иногда он является дебютом заболевания. Но чаще развивается вслед за появлением системных симптомов.

Увеит при аутоиммунной патологии имеет свои особенности:

  1. Чаще это передний вариант, острое течение. Исключением будет хронический увеит в случае ювенильного ревматоидного артрита у девочек. Может встречаться задний и генерализованныйварианты.
  2. Характерно двустороннее поражение, в отличие от инфекционных заболеваний. Глаза могут поражаться несимметрично, с различным временным интервалом.
  3. Тип течения зависит от основной патологии. Увеиты могут быть вялотекущими или непрерывно-рецидивирующими. При болезни Бехтерева частота рецидивов очень вариабельна.

Сочетание увеита с системными симптомами – поражением кожи, опорно-двигательной системы, легких – должно настораживать в отношении вероятного аутоиммунного заболевания. Об этом нужно думать и в том случае, когда увеит не реагирует на стандартную терапию.

Саркоидоз

Эта болезнь представляет собой системный гранулематоз с преимущественным поражением легких и в меньшей степени кожи. Болеют чаще женщины молодого и среднего возраста. Частота поражения глаз может достигать 40%.

Увеит чаще бывает передний или генерализованный. В сетчатке и сосудистой оболочке обнаруживаются гранулемы. Они могут присутствовать и в конъюнктиве век.

Симптомы гранулематозного увеита при саркоидозе:

  • “мушки”, мелькающие перед глазами;
  • снижение остроты зрения;
  • боль.

В радужке при осмотре видны узелки и жирные преципитаты.

Осложнениями гранулематозного увеита являются катаракта, глаукома, гипотония и субатрофияглазного яблока. При заднем увеите часто развивается неоваскуляризация сетчатки и диска зрительного нерва.

Болезнь Бехтерева, или анкилозирующий спондилоартрит

Болезнь Бехтерева – заболевание опорно-двигательной системы, которое начинается в молодом возрасте, в 20-30 лет. У 96% заболевших при лабораторном исследовании выявляют антиген HLA-B27. Считается, что комплекс антигена с микробными или другими факторами запускает аутоиммунную реакцию организма.

Глазные симптомы встречаются у 25% заболевших. Существует предположение, что внутриглазная реакция иммунной системы возникает из-за молекулярной мимикрии.

Развивается передний увеит, протекающий остро. Почти всегда поражаются оба глаза, но не одновременно. Выявлению активного процесса в глазу предшествует появление боли и светобоязни. Симптомы обычно возникают на 1-2 дня раньше.

При биомикроскопическом обследовании виден передний негранулематозный увеит, нечасто определяется гипопион. В передней камере накапливается фибрин, что приводит к значимому снижению зрения. Наслоения фибрина приводят к образованию задних сращений. Если обострение продолжается долго, развивается отек макулы.

Осложнениями увеитов при болезни Бехтерева являются катаракта и вторичная глаукома.

Увеит может повторяться часто – каждые 3-4 недели. Но бывают и случаи редких обострений – не чаще одного раза в году. Для рецидивов увеита при болезни Бехтерева характерна сезонность.

Тяжесть глазных поражений не коррелирует с тяжестью основного заболевания.

Главные признаки системного заболевания – ограничение движений в спине и сакроилеит.

Ювенильный ревматоидный артрит

Этим заболеванием страдают чаще девочки, дебют приходится на возраст от двух до восьми лет. Основной симптом – воспалительное поражение суставов.
Основным механизмом возникновения ювенильного ревматоидного артрита считают молекулярную мимикрию, в ответ на которую развивается аутоиммунное поражение.

Увеит обычно сопровождает моно- или олигоартриты. Если болезнь протекает с поражением всех суставов – полиартритом, глаза страдают редко.

Среди детей выделяют следующие группы риска по развитию хронического поражения глаз:

  • Девочки с единичным поражением суставов нижних конечностей.
  • Мальчики с поражением суставов и рецидивирующим увеитом.

Хронический увеит развивается у половины больных детей уже к шестилетнему возрасту.

Чаще всего хронические заболевания глаз развиваются вслед за поражением суставов, после дебюта ювенильного ревматоидного артрита. Но существуют и такие варианты болезни, когда увеит является первым симптомом аутоиммунного заболевания, а артрит возникает спустя несколько месяцев или даже лет.

Тяжесть поражения глаз не связана со степенью артрита. Для ювенильной формы характерны уменьшение или полное исчезновение суставных изменений в процессе взросления, в то время как поражение зрения сохраняется на всю жизнь.

У большинства девочек увеит протекает в хронической форме и бессимптомно, поэтому для них очень важно регулярное наблюдения офтальмологом для своевременного выявления болезни.

К осложнениям хронических увеитов при ювенальном артрите относят задние синехии, приводящие к неправильной форме зрачка. Иногда происходит его заращение. Также может развиться лентовидная дистрофия радужки, катаракта, гипотония глаза. В 20% случаев возникает глаукома. Может наблюдаться значительное воспаление в стекловидном теле, макулярный отек с формированием макулярныхскладок.

Важным диагностическим критерием является лабораторное выявление в крови антинуклеарногофактора (отмечается у девочек).

Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит

При этих заболеваниях предполагается аутоиммунный характер патологического процесса, поражаются все отделы пищеварительной системы с симптомами энтерита или колита.

Увеит сопровождает эти заболевания в 5-10% случаев. Увеит обычно передний негранулематозный, носит острый характер. В роговице можно заметить нежные преципитаты, в передней камере глаза определяется фибрин.
Задние синехии при этих заболеваниях встречаются нечасто и легко разрушаются.

Из глазных симптомов при болезни Крона будут встречаться:

  • боязнь света;
  • боль в области глаза;
  • покраснение.

Передний увеит может сопровождаться эписклеритом, серозной отслойком сетчатки, невритом зрительного нерва. Главный системный признак – диарея. Страдают люди молодого и среднего возраста.

Псориаз

Псориаз – это кожное заболевание, механизм развития которого недостаточно ясен. Основная роль принадлежит аутоиммунным процессам. Может сопровождаться артритом. Увеит при псориазе обычно возникает после развития артрита или одновременно с ним. Вероятно, механизмы поражения органов однотипны.

Как и при болезни Крона увеиты обычно передние, негранулематозные. При исследовании выявляются нежные роговичные преципитаты. Диагноз не сложен, поскольку увеит протекает на фонепсориатического артрита.

Этому заболеванию подвержены большей частью мужчины, возрастная группа – от 20-25 до 40 лет. При лабораторном обследовании выявляется положительный антиген гистологической совместимости HLA-B27.

Главный признак основного заболевания – специфическое поражение кожи в виде шелушащихся пятен.

Лечение увеитов при аутоиммунной патологии

Основная роль в лечении увеитов при аутоиммунной патологии принадлежит стероидным гормонам – преднизолону, метилпреднизолону, дексаметозону. Они могут применяться субконъюнктивально,периокулярно, внутрь и парентерально. При необходимости проводится пульс-терапия.

Гормональное лечение должно назначаться с осторожностью, учитывая количество побочных эффектов и синдром отмены, и контролироваться терапевтом и при необходимости эндокринологом.

Источник: http://r-optics.ru/information/265

Осложнения ревматоидного артрита: виды, диагностика, лечение

Анализ частоты развития и тяжести осложнений при ревматических увеитах

Так как ревматоидный артрит относится к аутоиммунным заболеваниям (т.е. к таким, при которых вырабатываются антитела против собственных тканей организма), то поражаться могут многие органы. Помимо суставов, в воспалительный процесс могут вовлекаться сердце, стенка кровеносных сосудов, кожа, легкие, нервная ткань, глаза, почки.

Это не просто осложнения артрита, это все – проявления одного и того же заболевания, связанные с системным поражением организма. Они могут возникать сразу или присоединяться при ухудшении состояния больного.

Ревматоидный артрит имеет следующие клинико-анатомические формы:

  • ревматоидный моно-, олиго- и полиартрит;
  • ревматоидный артрит с системными проявлениями;
  • отдельные синдромы.

Первая форма проявляется только артритом, две следующих включают различные внесуставные проявления. Степень выраженности системных проявлений часто определяет тяжесть самого заболевания.

Течение ревматоидного артрита

В зависимости от характера прогрессирования деструкции суставов и внесуставных проявлений (системных), различают следующие варианты течения ревматоидного артрита:

  • длительная спонтанная клиническая ремиссия (редко, менее 10% больных);
  • интермиттирующее: периодически возникает полная или частичная ремиссия (спонтанно или в результате лечения), которая чередуется с периодами обострений с постепенным вовлечением в процесс ранее не пораженных суставов (20-30 % больных);
  • прогрессирующее: деструкция суставов нарастает, поражаются новые суставы, развиваются внесуставные (системные) проявления (наиболее частый вариант, до 75 %);
  • быстропрогрессирующее: постоянная высокая активность процесса, внесуставные проявления тяжелые (у 10-20% больных).

Виды осложнений артрита и их характеристика

По локализации поражения можно выделить следующие возможные осложнения:

Конституциональные симптомы

  • генерализованная слабость;
  • недомогание;
  • похудание (вплоть до кахексии);
  • субфебрильная температура.

Поражение кожи

  • ревматоидные узелки: чаще возникают на пятках, предплечьях, локтях, пальцах, могут появляться внезапно или постепенно;
  • утолщение и гипотрофия кожи;
  • дигитальный артериит (редко возможно развитие гангрены пальцев);
  • микроинфаркты в области ногтевого ложа;
  • сетчатое ливедо (это патологическое состояние кожи, проявляющееся сетчатым или древовидным, синюшного цвета рисунком просвечивающих расширенных кровеносных сосудов за счет пассивной гиперемии).

Поражение глаз

  • конъюнктивит, проявляющийся покраснением глаз;
  • склерит (воспаление затрагивает склеру), который может привести к стойкой потере зрения;
  • синдром Шегрена: аутоиммунное поражение слезных желез, проявляющееся ощущением сухости и рези в глазу, может привести к возникновению конъюнктивита, склерита, а в последующем – формированию рубцов и потере зрения.

Поражение сердечно-сосудистой системы

  • перикардит – воспаление наружной оболочки сердца, носящий экссудативный характер и приводящий к скоплению жидкости между стенками сердца или перикардом;
  • мокардит – воспаление средней (мышечной) оболочки сердца;
  • васкулит – поражает преимущественно мелкие сосуды кожи, но может локализоваться и в других органах, например, глазах, сердце, нервной ткани;
  • гранулематозное воспаление клапанов сердца (очень редко);
  • характерно раннее развитие атеросклероза.

Поражение нервной системы

  • компрессионная нейропатия: в результате сдавления нервных стволов появляются боли, усиливающиеся ночью, сочетающиеся с парестезией, снижением болевой чувствительности и гиперальгезией в зонах иннервации пораженных нервов;
  • симметричная сенсорно-моторная нейропатия: в области пораженных нервов снижается чувствительность, возникают парестезии, чувство зябкости, жжения, острые и колющие боли, снижение рефлексов;
  • множественный мионеврит (васкулит);
  • шейный миелит (вовлечение в воспалительный процесс шейного отдела спинного мозга, захватывающее большую часть его поперечника, белое и серое вещество, а также корешки и оболочки).

Поражение крови

  • анемия (может проявляться слабостью, утомляемостью, одышкой, головокружением);
  • тромбоцитоз (ведет к повышенному риску тромбообразования);
  • нейтропения: снижение количества нейтрофильных лейкоцитов, повышающее риск возникновения инфекционных заболеваний.

Поражение дыхательной системы

  • плеврит – воспаление серозной оболочки (плевры), покрывающей легкие;
  • интерстициальные заболевания легких;
  • облитерирующий бронхиолит;
  • образование ревматоидных узелков в легочной ткани: могут возникать бессимптомно или проявляться разрывами небольшого участка легкого с возникновением кашля с кровью (синдром Каплана).

Поражение опорно-двигательной системы (помимо поражения суставов)

  • генерализованная амиотрофия (нарушение питания мышц в результате поражения их иннервации, проявляющееся дегенеративно-дистрофическими изменениями, их истончением, нарушением сокращения);
  • характерно возникновение рецидивирующих бурситов, тендинитов, синовитов; особенно часто возникают тендосиновит в области лучезапястных суставов и кисти, бурсит в области локтевого сустава, синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера);
  • поражение перстневидно-черпаловидных суставов (находятся в гортани), в результате чего могут возникать: одышка, огрубение голоса, дисфагия (нарушение глотания), рецидивирующий бронхит.

Поражение почек:

  • амилоидоз;
  • васкулит;
  • нефрит (редко).
  • Инфекционные осложнения развиваются как из-за дефектов собственного иммунитета, так и из-за иммуносупрессивного действия препаратов, применяющихся для лечения.
  • Депрессия. Возникает у многих больных ревматоидным и другими артритами. Ее формирование связано в основном с ограничением активности, невозможностью вести привычный образ жизни, необходимостью постоянного приема сильнодействующих препаратов.
  • Синдром Фелти. Относится к особым клиническим формам. Это сочетание лейкопении (снижение количества лейкоцитов в крови), спленомегалии (увеличение селезенки), гепатомегалии (увеличение печени), тяжелого артрита, васкулита, нейропатии, легочного фиброза, синдрома Шегрена, гиперпигментации кожи нижних конечностей. При этом состоянии имеется высокий риск инфекционных осложнений. Часто приводит к возникновению лимфом.
  • Болезнь Стилла взрослых. Еще одна отдельная клиническая форма, включающая рецидивирующую фебрильную лихорадку, артрит, макуло-папулезную сыпь, высокую лабораторную активность при серонегативности по ревматоидному фактору.

Иногда осложнения могут быть связаны с медикаментозной терапией ревматоидного артрита, т.е. являться побочным эффектом применяемых препаратов. О такой возможности также не стоит забывать.

Диагностика осложнений ревматоидного артрита

Диагноз обычно сложностей не вызывает. Специалисту быстро удается  установить связь системных проявлений с ревматоидным артритом.

Диагностика та же, что и при артрите:

  1. Оценка субъективных симптомов.
  2. Обследование пораженных суставов.
  3. Оценка внесуставных проявлений, при необходимости – консультация узкого специалиста (кардиолога, невропатолога, окулиста и других).
  4. Лабораторные анализы: СОЭ, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, анти-ЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду), АНФ (антинуклеарный фактор), концентрация специфических иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA), компоненты комплемента, циркулирующие иммунные комплексы, электролиты (натрий, калий), общий анализ мочи, биохимический анализ крови (печеночные ферменты, креатинин, обмен белка), иммуногенетическое обследование (HLA-DR4 – маркер тяжелого течения) и другие, более узкие исследования (по показаниям).

Инструментальные методы обследования

  • рентгенологическое исследование суставов: выявление артрита, стадии, оценка степени деструкции;
  • магнитно-резонансная томография: для выявления ранних стадий изменений в суставах, диагностики остеонекроза;
  • допплеровская ультросонография: для выявления начальных стадий изменений в суставах;
  • компьютерная томография с высоким разрешением: диагностика поражения легких;
  • эхокардиография: диагностика ревматоидного перикардита, миокардита и других изменений в сердце;
  • другие узкие методы.

Чтобы поставить диагноз ревматоидного артрита, используются критерии Американской коллегии ревматологов:

  • Утренняя скованность – скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 часа.
  • Артрит 3 и более суставов – припухание или выпот, установленный врачом по крайней мере в 3 суставах. Возможно поражение 14 суставов (с 2 сторон): пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных.
  • Артрит суставов кистей – припухлость по крайней мере одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых.
  • Симметричный артрит – сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).
  • Ревматоидные узелки – подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях.
  • Ревматоидный фактор – обнаружение повышенных титров в сыворотке крови любым стандартизированным методом.
  • Рентгенологические изменения, типичные для ревматоидного артрита: эрозии или околосуставной остеопороз, локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически пораженных суставах.

Оценка проводится следующим образом: диагноз ставится при наличии не менее 4 критериев из 7, при этом пункты с первого по четвертый должны сохраняться не менее 6 недель.

Лечение осложнения ревматоидного артрита

Обострение заболевания и развитие внесуставных осложнений – показание к госпитализации в стационар.

Терапия обязательно включает:

  • отказ от вредных привычек (курение или употребление алкоголя могут провоцировать обострения и способствовать развитию осложнений);
  • соблюдение диеты;
  • коррекцию массы тела;
  • вне обострения: гимнастику (ежедневно) и занятия лечебной физкультурой (1-2 раза в неделю);
  • медикаментозную терапию (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, базисные противовоспалительные препараты и другие);
  • физитерапевтические процедуры (тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеротерапия и другие);
  • ортопедические приспособления (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, шины для запястья, корсет для шеи, стельки, ортопедическая обувь);
  • санаторно-курортное лечение (в стадии минимальной активности или ремиссии);
  • хирургическое лечение (по показаниям – в тяжелых случаях заболевания).

Здесь перечислены только основные подходы к терапии. План лечения может изменяться в зависимости от степени выраженности внесуставных и суставных проявлений, наличия других осложнений, индивидуальных особенностей организма.

Прогноз

Возникающие изменения повышают риск развития инфарктов, инсультов, желудочно-кишечных кровотечений, тяжелых инфекций и других жизнеугрожающих состояний. Особенно ухудшает прогноз возникновения васкулитов, раннее развитие атеросклероза.

При возникновении какого-либо из осложнений необходимо обратиться к врачу. Возможно, он назначит дополнительное обследование, направит к узкому специалисту или проведет коррекцию терапии.

Помните, что через 20 лет от начала заболевания 60 % пациентов теряют трудоспособность, а треть становятся полными инвалидами. Будьте бдительны!

Источник: https://artritu.net/oslozhneniya-revmatoidnogo-artrita

Ревматоидный артрит и офтальмопатия | ревматологический журнал

Анализ частоты развития и тяжести осложнений при ревматических увеитах

Резюме. Офтальмопатию при ревматоидном артрите диагностируют у каждого пятого больного в соотношении увеит–склерит–кератит–глаукома–катаракта–конъюнктивит как 10:6:5:4:4:1.

Причем патология глаз тесно связана с интегральными клиническими признаками течения заболевания, определяя степень активности патологического процесса, темпы прогрессирования артрита, частоту поражения грудино-ключичных, верхнечелюстных, лучезапястных и локтевых суставов, энтезопатию, развитие дигитального артериита, изменений скелетных мышц и легких, возникновение системного остеопороза, остеоузур, асептического некроза костей, внутрисуставных хондромных тел и тел Пеллогри — Штайди.

В 15–20% случаев ревматоидного артрита (РА) заболевание сопровождается развитием воспаления сосудистой оболочки глаза, что может привести к полной потере зрения (Lee S.Y. et al., 2011; Rosenbaum J.T., Rosenzweig H.L., 2012).

Помимо увеита, офтальмопатия у таких больных зачастую протекает в виде склерита, кератита, катаракты, глаукомы и конъюнктивита (El Maghraoui A., 2011; Kaliterna D.M., 2011; Morović-Vergles J., Culo M.I., 2011). Склерит отмечается у 5–10% пациентов с РА (Zlatanović G. et al.

, 2010), а каждый 4–5-й случай такой формы офтальмопатии приходится на РА (Restrepo J.P., Molina M.P., 2010; Daguano C.R. et al., 2011). Ревматоидный склерит диагностируют преимущественно у женщин старшего возраста (Zurutuza A. et al., 2011). Если по данным R.G.

 Bettero и соавторов (2008) склерит и кератит выявляют у 2% больных РА, то C.R. Daguano и соавторы (2011) кератит считают самым частым вариантом офтальмии у такой категории больных. Следует отметить, что ревматоидный кератит является прерогативой женщин, тогда как васкулит сетчатой оболочки — мужчин (Hennessy A.

L. et al., 2011). На наш взгляд, очень важным является то, что у 25–30% больных РА такая патология глаз развивается уже в дебюте заболевания (Zlatanović G. et al., 2010).

Офтальмопатию при РА считают очень сложной медицинской проблемой, требующей для успешного решения тесного сотрудничества ревматологов и окулистов (Fonollosa A., Adan A., 2011; Zurutuza A. et al., 2011).

Поражение органа зрения, в частности увеального тракта, иногда начинается и спонтанно заканчивается с развитием различных ослож­нений до первых признаков артрита (Nölle B. et al., 2008), в дальнейшем существенно ухудшая и так плохое качество жизни больных (Rosenbaum J.T. et al.

, 2011; Chan C.C. et al., 2012).

Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время не изучена взаимосвязь между течением глазной и суставной патологии при РА, остается невыясненной степень влияния отдельных вариантов офтальмопатии на течение заболевания, отсутствуют сведения об их прогностической значимости. Это стало целью и задачами данного исследования.

Объект и методы исследования

В исследовании приняли участие 133 больных РА (26% мужчин и 74% женщин) в возрасте от 18 до 69 лет (медиана — 46 лет). Длительность заболевания составляла 10 лет (квартили 1,8÷17,2 года). Высокая степень активности патологического процесса отмечена в 30% случаев, III–IV рентгенологические стадии — в 44%.

Пациентам проводили рентгенологическое («Multix-Compact-Siеmens», Германия) и ультразвуковое («Envisor-Philips», Нидерланды) исследование периферичес­ких суставов, крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, а также двухэнергетическую рентгеновскую остеоденситометрию проксимального отдела бедренной кости («QDR-4500-Delphi-Hologic», США).

Оценивали следующие рентгенологические индексы: периферический метакарпальный Барнетта — Нордина, Рохлина, дисковый и вогнутости.

Кроме того, проводили электрокардиографию (аппараты «МІДАК-ЕК1Т», Украина и «Fukuda Denshi Cardimax-FX326», Япония), эхокардиографию («Acuson-Aspen-Siemens», Германия) и спирографию («Master-Scope-Jaeger», Германия), сонографию внутренних органов и щитовидной железы («Envisor-Philips», Нидерланды).

Тиреоидит диагностирован у 1% обследованных больных, сетчатое ливедо — у 3%, лимфаденопатия и серозит (плеврит, перикардит) — у 5%, дигитальный артериит — у 7%, пневмопатия (интерстициальный пневмонит, фиброзирующий альвеолит, ревматоидные узлы) — у 8%, периферическая полинейропатия — у 11%, поражение скелетных мышц и почек (мезангиопролиферативный IgA- и IgM-гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, амилоидоз) — у 16%, периферические ревматоидные узлы — у 17%, изменения эндокарда и клапанного аппарата сердца — у 21%, нарушения возбудимости миокарда, электрической проводимости сердца, увеличение его полостей и диа­столической функции левого желудочка — у 26%. Из исследования были исключены больные с синд­ромом Шегрена.

При рентгеносонографии опорно-двигательного аппарата системный остеопороз выявлен в 12% случаев, эпифизарный остеопороз — в 24%, субхондральный склероз — в 82%, остеокистоз — в 90%, остеоузурации — в 73%, подвывихи суставов — в 26%, лигаментоз — в 39%, артрокальцинаты — в 65%, изменения рогов коленных менисков — в 62%, кисты Бейкера — в 48%, тела Пеллогри — Штайди — в 16%, хондромные тела — в 38%, тела Гоффа — в 11%.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, непараметрического, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы «Microsoft Excel» и «Statistica-Stat-Soft», США).

Оценивали средние значения, стандартные отклонения и ошибки, коэффициенты корреляции, критерии дисперсии, Стьюдента, Уилкоксона — Рао, Макнемара — Фишера и достоверность статистических показателей. Подсчитывали чувствительность, специфичность и значимость (X, Y, Z) признаков.

Результаты исследований

Офтальмопатия на разных этапах течения РА диа­гностирована в каждом пятом наблюдении в виде увеита (у 14% обследованных больных), склерита (у 9%), кератита (у 7%), глаукомы (у 5%), катаракты (у 5%) и конъюнктивита (у 2%). Таким образом, соотношение частоты этих офтальмологических нозологий составило 7:5:4:3:3:1. У 41% пациентов с офтальмией установлено одно заболевание глаз, у 26% — сочетание двух, у 19% — трех, у 15% — четырех.

В 47% случаев увеит выявлен либо в дебюте, либо в течение 1-го года от начала болезни. Минимальная тяжесть воспаления сосудистой оболочки глаза имела место в53% наблюдений, умеренная — в 26%, значительная — в 21%. Медиана выраженности увеита составила 1,68 (0,86–2,50) балла.

Острая и интермиттирующая формы этой офтальмии наблюдались соответственно у 32 и 68% пациентов, а соотношение переднего, периферического, заднего увеита и панувеита составило 4:2:1:1.

В 58% случаев наблюдалась диффузная форма склерита, в 42% — узелковая, в 67% — односторонняя, в 33% — двусторонняя, а соотношение субкапсулярной, кортикальной и ядерной форм катаракты составило 4:2:1.

По данным многофакторного дисперсионного анализа Уилкоксона — Рао на интегральные проявления увеита у больных РА оказывает влияние рентгенологическая стадия патологического процесса, а тяжесть течения увеита зависит от длительности заболевания и возраста пациентов в дебюте артрита, на что указывает выполненный ANOVA. Отметим, что индекс прогрессирования артрита (как частное от деления квадрата рентгенологической стадии на продолжительность болезни) мало влияет на степень тяжести и распространенность увеита.

С темпами прогрессирования артикулярного синдрома и с поражением отдельных суставов тесно связаны увеит, кератит, катаракта и конъюнктивит (увеит, кроме того, ассоциируется с ревматоидным дигитальным артериитом и остеоузурами), а на выраженность патологии глаз влияют степень активности заболевания, наличие тендовагинита, энтезопатии, спондилопатии, субхондрального склероза, остеокистоза, остеопороза, устео­узур, асептического костного некроза, экстраартикулярных признаков патологического процесса, внутрисуставных хондромных тел (при кератите) и тел Пеллогри — Штайди (при глаукоме). Развитие офтальмии достоверно определяют такие признаки течения болезни, как поражение голеностопных суставов, дигитальный артериит, пневмопатия и периферическая полинейропатия.

По данным ANOVA/MANOVA офтальмопатия оказывает достоверное воздействие на интегральные клинико-лабораторные признаки течения РА, хотя отдельные варианты глазной патологии такого действия не вызывают. Однофакторный дисперсионный анализ демонстрирует зависимость развития висцеритов от наличия офтальмии.

Склерит и кератит влияют на экстраартикулярные признаки заболевания и темпы прогрессирования артрита, системные проявления РА также тесно связаны с катарактой, а от конъюнктивита зависит степень активности PA.

В целом, при наличии конъюнктивита, независимо от суставной нозологии, всегда констатируется высокая активность болезни.

С учетом полученных нами данных проведен дополнительный непараметрический анализ Макне-мара — Фишера. Установлено, что частота склерита при висцеральной форме РА в 2,1 раза достоверно превышает аналогичную у остальных пациентов, кератита — в 2 раза. Индекс прогрессирования артрита (рис.

 1) в случаях отсутствия офтальмопатии составляет 1,57±1,849±0,179 о.е., а при поражении глаз он достоверно возрастает на 63%. Необходимо отметить, что значения темпов прогрессирования РА в 2,9 раза выше у пациентов при наличии склерита.

На общую активность заболевания влияют вариант течения увеита, а на тяжесть костно-­деструктивных изменений в суставах — распространенность этой офтальмопатии.

Рис. 1. Показатели медианы индекса прогрессирования РА при отсутствии и наличии офтальмопатии (о.е.).

На рис. 2 представлены интегральные гистограммы тяжести течения РА.

При оценке информативности поражения отдельных суставов в случаях офтальмии отличия касались лишь частоты изменений лучезапястных сочленений, которая на фоне глазной патологии регистрировалась достоверно на 36% чаще, и что имеет определенную прогностическую значимость.

Следует подчеркнуть, что ∑Z суставного синдрома у больных РА без офтальмопатии составила 179%, а средние параметры Z — 11,2±6,86±1,71%, тогда как с наличием заболеваний глаз — 195 и 12,2±9,09±2,27% (различия недостоверны).

Рис. 2. Гистограммы интегральных показателей тяжести течения РА у больных без офтальмопатии (слева) и с поражением глаз (справа)

В отношении изучения уровня ревматоидного фактора в сыворотке крови пациентов без/с патологией органа зрения результаты оказались не­ожиданными. Показатели в этих группах мало отличались между собой, соответственно составляя 12,7±20,36±1,98 и 10,7±9,44±1,82 МЕ/мл, тогда как серопозитивный вариант течения РА при отсутствии офтальмии достоверно (на 63%) диа­гностирован чаще.

∑Z экстраартикулярных проявлений РА при отсутствии и наличии офтальмопатии соответственно составила 23 и 66%, а средние показатели Z — 2,2±1,31±0,39 и 6,0±5,67±1,71% (различия достоверны).

Информативность отличительных особенностей обеих групп касалась только частоты дигитального артериита, которая оказалась на 96% выше в случаях глазной патологии. В таблице представлена Z, Y, Z структурных костно-суставных признаков РА.

Установлено, что системный остеопороз при наличии офтальмопатии наблюдается достоверно на 27% чаще, эпифизарный остеопороз — на 19%, остеоузурация — на 59%, суставные подвывихи — в 2,2 раза, интраартикулярные хонд­ромные тела — в 2,1 раза.

∑Z рентгеносонографических проявлений РА в случаях отсутствия и наличия офтальмопатий соответственно составила 111 и 195%, а средние показатели Z — 7,9±6,71±1,79 и 14,0±10,07±2,69% (см. таблицу).

Таблица. Информативность отдельных рентгеносонографических признаков поражения суставов у больных РА в зависимости от офтальмопатии.

ПризнакиГруппы больных, %Отличиябез офтальмопатиис офтальмопатиейXYZXYZc2р
123456789101112131484,069,851,986,834,923,633,04,724,539,619,86,616,05,745,744,050,050,538,631,347,129,868,841,657,237,332,560,617,5413,5112,9822,145,202,317,320,4211,606,856,480,921,692,09100,088,951,985,255,651,937,011,111,155,614,811,133,33,754,356,050,049,561,468,752,970,231,258,442,862,767,539,429,4927,8812,9820,8820,9624,5010,355,471,0818,962,714,3615,170,574,964,04

Источник: http://www.rheumatology.kiev.ua/article/3507/revmatoidnyj-artrit-i-oftalmopatiya

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка)

Анализ частоты развития и тяжести осложнений при ревматических увеитах

Острая ревматическая лихорадка или ревматизм – это воспалительное заболевание соединительной ткани, вызванное  бета-гемолитическим  стрептоккоком группы А у генетически предрасположенных к нему лиц. Чаще всего болеют дети и молодые люди от 7 до 20 лет.

Термин «ревматизм» официально был заменен на «острую ревматическую лихорадку» чтобы подчеркнуть, что это острый воспалительный процесс, который начинается после перенесенной стрептоккоковой инфекции (ангина, фарингит, скарлатина) и является его осложнением.

Причина возникновения ревматизма

Пусковым механизмом развития ревматизма является бета-гемолитический стрептококк группы А.

Стрептокковая инфекция оказывает прямое токсическое действие на сердце и запускает аутоиммунный процесс, когда организм вырабатывает антитела против собственных тканей, прежде всего сердца и клеток сосудистой стенки.

Но это может произойти только в генетически предрасположенном к ревматической лихорадке организме. Чаще болеют девочки и женщины (до 70%) и родственники первой степени родства.

В экономически развитых странах заболеваемость ревматизмом ничтожно мала. Среди социальных условий, способствующих возникновению заболевания, относят:

– скученность при проживании и обучении;- низкий уровень санитарной культуры и медицинского обслуживания;

– плохие материально-бытовые условия, недостаточное питание.

Симптомы ревматизма

В типичных случаях первая атака ревматической лихорадки начинается через 2-3 недели  после перенесенной стрептоккоковой инфекции. Внезапно или постепенно, на фоне общего недомогания, повышается температура тела до 37 градусов, температура быстро нарастает до 38-39 градусов.

Подъемы температуры при ревматизме сопровождается ознобами, потливостью. Появляются признаки полиартритов (воспаления суставов): отечность, покраснение суставов, боль в покое и при движении.  Ревматизм поражает крупные суставы (коленные, голеностопные, локтевые, плечевые).

Для ревматического полиартрита характерно: симметричность (одновременно поражаются оба коленных или оба голеностопных суставов), последовательность и летучесть поражения (воспаление быстро переходит с одного сустава на другой).

Полная обратимость воспаления суставов, восстановление функции суставов в течение 2 дней после приема НПВП (аспирин).

Повышение температуры при ревматизме держится 2-5 дней и нормализуется, когда затихает артрит. Иногда в начале заболевания на коже туловища и конечностей появляются нестойкие высыпания. Они имеют вид колец розового цвета – кольцевидная эритема.

Высыпания появляются и исчезают, не оставляя следов. Характерный, для ревматизма, но крайне редкий симптом (до 3% случаев) – подкожные ревматические узелки.

Они имеют размер от зерна до горошины, плотные безболезненные, локализуются на пораженных суставах, затылке.

Основное проявление ревматизма – поражение сердца – кардит, от тяжести течения которого зависит исход ревматической лихорадки. Появляются длительные колющие, ноющие боли в области сердца, одышка при незначительной физической нагрузке, приступы сердцебиения, нарушения в работе сердца. Исходом кардита в 25% случаев является формирование порока сердца.

Ревматическая хорея – проявление поражения нервной системы. Появляются хаотические непроизвольные подергивания конечностей и мимической мускулатуры, гримасничанье, невнятность речи, нарушение почерка, невозможность удержать ложку и вилку при еде. Симптомы полностью исчезают во сне. Хорея при ревматизме продолжается 2 – 3 месяца.

Продолжительность ревматической лихорадки составляет в среднем 6-12 недель. Это срок, за который острый воспалительный процесс проходит все стадии.

Ревматическая лихорадка, длящаяся свыше 6 месяцев, рассматривается как затяжное течение. Новый эпизод ревматизма чаще возникает в первые 5 лет после первой атаки, и с течением времени вероятность его снижается.

Появление новых атак зависит от возникновения повторных стрептоккоковых инфекций.

Диагностика ревматизма

1. Общий анализ крови – признаки воспаления (лейкоцитоз – увеличение числа лейкоцитов и ускоренное СОЭ).2. Биохимический анализ крови – увеличение содержания фибриногена, С -реактивного белка – показатели острой фазы воспаления.3. Серологические исследования выявляют антистрептоккоковые антитела в высоких титрах.4.

 Бактериологическое исследование: выявление в мазках из зева  бета-гемолитического  стрептоккока группы А.5. Электрокардиография – выявляет нарушения сердечного ритма и проводимости, увеличение (гипертрофию) отделов сердца.

6.

 Эхокардиография с доплерографией, выявляет признаки поражения клапанов сердца, насосной функции и сократимости миокарда, наличие перикардита.

Диагностика ревматизма является несомненной при наличии сформировавшегося порока сердца. При отсутствии порока сердца используют следующие критерии:
Большие критерии Малые критерии Данные, подтверждающие предшествующую стрептоккоковую инфекцию
 
1.Кардит.2. Полиартрит.3. Хорея.4. Кольцевидная эритема.

5. Подкожные ревматические узелки. 

Клинические: боль в суставах (артралгия); лихорадка.Лабораторные: признаки воспаления в анализе крови.Инструментальные: изменения на ЭКГ. Положительная А – стрептоккоковая культура, выделенная из зева или
Положительный тест быстрого определения А – стрептоккокового антигена. Повышение титра противострептоккоковых антител. 

Наличие 2 больших критериев или 1 большого и 2 малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую стрептоккоковую инфекцию, говорит о высокой вероятности ревматизма.

Лечение ревматизма

Успех в лечении ревматической лихорадки и предупреждении развития порока сердца связан с ранним выявлением заболевания и проведением индивидуального лечения. Поэтому необходимо при появлении первых признаков воспаления обратиться к лечащему врачу (семейному врачу, педиатру, терапевту).

Лечение ревматической лихорадки проводят в стационаре. При подозрении на кардит обязателен постельный режим. При ревматизме назначают диету, богатую витаминами и белком, с ограничением соли и углеводов.

Проводят этиотропное (антистрептоккоковое) лечение ревматизма – назначают антибиотики согласно разработанным схемам.

Противовоспалительное лечение – гормоны (глюкокортикоиды – преднизолон) и НПВП (неспецифические противовоспалительные препараты – аспирин, диклофенак), в зависимости от степени активности процесса.

Следующий этап – пациенты проходят реабилитационное (восстановительное) лечение в условиях специализированного центра (санатория).

Тритий этап – диспансерное наблюдение у семейного врача (педиатра, терапевта). Ежегодно пациент осматривается ревматологом, ЛОР – врачом, проводятся лабораторные исследования, ЭКГ, эхокардиография.

Осложнения ревматизма

К основным осложнениям относят:

1. Формирование порока сердца.2. Развитие застойной сердечной недостаточности.3. Нарушение сердечного ритма.4. Тромбоэмболии.

5. Возникновение инфекционного эндокардита (воспаление внутренней оболочки сердца).

Хроническая ревматическая болезнь сердца (порок сердца) – заболевание при котором поражаются клапаны сердца, его перегородки, приводящие к нарушению функции сердца, формированию сердечной недостаточности.

Возникает после перенесенного ревматического кардита. Прогрессирование порока сердца может произойти под влиянием повторных атак ревматической лихорадки.

Все пациенты с пороками сердца консультируются кардиохирургами и подлежат направлению на хирургическое лечение в специализированные клиники.

Профилактика ревматизма

Первичная профилактика ревматизма – профилактика возникновения ревматической лихорадки у здорового ребенка.

Она включает мероприятия, направленные на  повышение иммунитета (полноценное питание, закаливание, занятие физкультурой), профилактика возникновения стрептоккоковой инфекции (оздоровление людей, что окружают ребенка, ликвидация скученности), своевременное и полное лечение стрептоккоковых заболеваний.

Вторичная профилактика ревматизма – это профилактика рецидивов и прогрессирования ревматической лихорадки, которая уже возникла.

Она включает: диспансерное наблюдение, своевременное лечение очагов хронической инфекции, прием бензатин бензилпенициллина  внутримышечно 1 раз в 3 недели.

Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается строго индивидуально, но не менее 5 лет после последней атаки, для больных, которые перенесли ревматическую лихорадку без кардита и пожизненно для больных со сформировавшимся пороком сердца.

Консультация врача по теме ревматизм:

Вопрос: Как проводится лечение и профилактика ревматизма у беременных?
Ответ: Возникновение острой ревматической лихорадки у беременных встречается крайне редкое, но при возникновении заболевания женщину необходимо срочно госпитализировать в терапевтическое отделение стационара или в специализированный по сердечно – сосудистой патологии роддом. Вторичная профилактика пенициллином  беременным, перенесшим ревматическую лихорадку, необходима, особенно в первом триместре беременности, когда высока вероятность обострения заболевания.

Врач терапевт Востренкова И.Н.

Источник: https://medicalj.ru/diseases/cardiology/728-revmatizm-ostraja-revmaticheskaja-lihoradka

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.