Антибиотик-ассоциированная диарея: патогенетические аспекты терапии и профилактики

Лечение антибиотик-ассоциированной диареи

Антибиотик-ассоциированная диарея: патогенетические аспекты терапии и профилактики

Немало людей при лечении тяжелых заболеваний сталкиваются с таким состоянием, как антибиотик ассоциированная диарея.

Сложно представить современную медицину без антибактериальных препаратов, и несмотря на то, что к их использованию стараются не прибегать, врачами они назначаются довольно часто.

Подобное лечение при длительном курсе или особенностях организма может привести к некоторым негативным последствиям. Антибиотик ассоциированная диарея проблема, возникающая во время приема подобных препаратов и встречается в немалом проценте случаев их применения.

Описание

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) подразумевает под собой жидкий стул не менее 3 раз в сутки в течение двух дней. Она может проявиться не только во время приема лекарств, но и после выздоровления пациента от основного заболевания.

Это связано со многими параметрами (тяжесть состояния, возраст, пол, индивидуальные особенности организма, вид препарата и др.).

Наблюдать за больным при данных обстоятельствах нужно не менее месяца после остановки приема антибактериальных препаратов (появление симптомов может отодвинуться на 2-5 недель).

Если говорить о вероятности возникновения антибиотик-ассоциированной диареи, то шанс появления данного осложнения, после употребления подобных препаратов, составляет 10-30%.

Причины антибиотик-ассоциированной диареи

На фоне того, что антибиотик-ассоциированная диарея вызывается не инфекцией, паразитами или чем-либо еще, а лекарствами — стоит выделить корни происхождения недуга и разбить их на несколько категорий:

  • Идиопатическая. Подобная антибиотик-ассоциированная диарея не имеет четко установленного возбудителя. На желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) негативно воздействуют медицинские препараты, чем вызываются сбои в эубиозе. Зачастую возникает из-за превышения дозы, назначенной врачом или рекомендации указанной в инструкции;
  • Антибиотик-ассоциированная диарея может быть вызвана бактериями Clostridium difficile. Причина скрывается в том, что в организме нарушается баланс родной микрофлоры. И хоть на большинстве препаратов указаны возможные осложнения, побочные эффекты и противопоказания, будьте осторожны, принимая медикаменты из таких категорий: цефалоспорины, амоксициллины, линкомцины, макролиды, пенициллиновая группа.

Кроме этого, антибиотик-ассоциированная диарея возникнет с большим шансом, при следующих факторах:

  • Прием курса нескольких различных антибиотиков;
  • Прием антидиарейных препаратов (разжижающих и др.);
  • Прием нестероидных антивоспалительных средств;
  • Прием иммуносупрествных медикаментов;
  • Прохождение химиотерапии;
  • Наличие ишемического колита;
  • Частый сбор анализов механического типа (колоноскопия и похожие);
  • Наличие хронических заболеваний кишечника;
  • Прием цитостатиков;
  • Наличие злокачественных опухолей (онкология).

Виды тяжести состояния

Антибиотик-ассоциированная диарея может проходить как довольно просто, так и с сильным дискомфортом, она имеет следующие уровни тяжести:

  • Легкая. Слабая боль в области живота почти не доставляет неудобство и проходит после визита в уборную, сам понос наблюдается не более 4-5 раз в день. В таком случае чаще всего помогает отмена проблемного препарата, а лечение посторонними медикаментами не требуется;
  • Средняя. При подобной антибиотико-ассоциированной диарее походы в туалет учащаются до 11-15 раз в сутки, а болевые ощущения не исчезают после опорожнения. В кале можно наблюдать примеси слизи или крови, присутствует повышение температуры тела (незначительное). В таком случае лечение антибиотик-ассоциированной диареи будет включать дополнительные медикаменты, поскольку отмена проблемного препарата не повлечет за собой полное выздоровление.
  • Тяжелая. Симптомы в данном случае схожи с предыдущими, однако они значительно развились. Температура тела может достигать 40оС, а жидкий стул почти не позволяет выйти из туалета (наблюдается до 30 и более раз в день). Это грозит рядом осложнений (обезвоживание, разрыв кишечника). В таких эпизодах антибиотик-ассоциированная диарея должна лечиться под руководством доктора.

Классификация идиопатических случаев

Подобное состояние может вызываться как инфекционно, так и нет. В первом случае виновниками становятся:

  • Сальмонеллы;
  • Грибы Кандида;
  • Стафилококк;
  • Клостридии перфрингенс;
  • Клебсиеллы.

Неинфекционная идиопатическая антибиотик-ассоциированная диарея имеет куда более развернутую классификацию:

  • Секреторная. Нарушение деконъюгации желчных кислот (отщепление глицина и таурина) и эубиоза кишечника. Из-за большей концентрации кислот, в просвет кишки выделяется больше воды и солей;
  • Гиперкинетическая. Увеличивается двигательная функция (перистальтика) всего ЖКТ. На фоне этого каловые массы не успевают полностью сформироваться и оставить всю воду в организме;
  • Токсическая антибиотик-ассоциированная диарея. Наблюдается при приеме медикаментов пенициллиновой и тетрациклиновой группы. Они оказывают негативное воздействие на слизистую кишечника. Кроме диареи, диагностируют дисбактериоз;
  • Гиперосмолярная. Провоцируется тем, что антибактериальные препараты всасываются лишь частично или же у больного нарушен углеводный обмен. Повышенная секреция воды и электролитов будет связана со скоплением в кишечнике метаболитов углеводов.
  • Отдельно стоит рассмотреть псевдомембранозный колит. Бактерии, которые являются источником проблемы — Clostridium difficile. Они присутствуют и у здорового человека (2-3% для взрослого). Однако прием антибактериальных медикаментов создает среду для их перехода в форму, образующую токсины.

Симптомы антибиотик-ассоциированной диареи

Хоть диарея и провоцируется условно одним событием, она имеет разные группы, категории и возможное дальнейшее развитие. Это говорит о том, что ее признаки могут немного отличаться в зависимости от конкретного эпизода. Но, тем не менее, общие симптомы все же присутствуют:

  • Жидкий стул наблюдается не меньше 3 раз в день на протяжении 2 суток во время приема антибиотиков или в течение месяца после окончания курса;
  • В некоторых случаях может наблюдаться чередование жидкого стула с нормальным;
  • Температура тела достигает 37-40оС;
  • Выделения в среднетяжелых случаях содержат слизь и кровь;
  • Дискомфорт и боль в области живота без четкого месторасположения;
  • Поход в туалет можно наблюдать от 3 до 30 раз в сутки;

Если у вас антибиотикоассоциированная диарея, лечение должен назначить специалист. Во-первых, он установит точную причину такого состояние и убедится, что виной всему медикаменты, а во-вторых, назначит курс, соответствующий вашему случаю и особенностям строения организма.

Диагностика

Прежде чем специалист сделает какие-либо выводы по определению диагноза, им должен быть проведен ряд анализов и диагностических процедур, которые помогут установить, антибиотикоассоциированная диарея ли это. Они включают в себя:

  • Опрос пациента о рационе, образе жизни, самом недуге (время когда все началось, частота походов и др.). Также врач интересуется, какие препараты за последние 2 месяца вы принимали, в учет берутся хронические заболевания;
  • Осмотр. Общая слабость, сухая кожа и слизистая указывают на обезвоживание. Пальпируется область живота на наличие болевых ощущений, проверяется перистальтика кишечника;
  • Общий анализ крови. Поможет найти воспаления, если таковые имеются;
  • Биохимический анализ крови. Проверяется, в норме ли содержание острофазных белков, альбумина;
  • Анализ кала даст ответы на многие вопросы;
  • Бактериологический посев. Это метод, при котором рост потенциальных патогенных микроорганизмов ускоряют. Для этого создают благоприятную среду и после наблюдают, что за колонии образовались. Также данный метод диагностики позволяет исследовать уровень токсинов, выделяемый проблемными клетками;
  • Иммуноферментный анализ. Благодаря ему находят нестандартные токсины (подвиды);
  • Колоноскопия. Осмотр ЖКТ при помощи гибкого эндоскопа;
  • Ректороманоскопия. В отличие от прошлого варианте — здесь используют твердую железную трубку. Это позволит оценить слизистую прямой кишки на расстоянии 25-30см от входа. Часто используется не только при подозрениях, что у больного антибиотикоассоциированная диарея, но и в других подобных случаях;
  • Биопсия. Берут мельчайший кусочек ткани для исследования под микроскопом;
  • Компьютерная томография. В отличие от рентгена — в этом методе использую контраст (специальная жидкость, видимая рентгеновскому излучению).

Важно! Диагностика включающая ряд анализов требуется при средней тяжести и тяжелом состоянии пациента, когда антибиотик-ассоциированная диарея приносит значительный дискомфорт и общее состояние больного сильно ухудшилось.

Если у вас антибиотик-ассоциированная диарея лечение будет подразумевать отказа от противобактериальных препаратов, а также необходимо соблюдать дополнительные рекомендации:

  • Первым делом при любых заболеваниях органов ЖКТ назначается диета, которая исключает такие продукты:
  1. Жирные, пряные, острые, соленые и другие тяжелые блюда;
  2. Газированные напитки;
  3. Какао;
  4. Консервы;
  5. Алкоголь.

Если у вас антибиотикоассоциированная диарея, сконцентрировать внимание стоит на следующей пище:

  1. Рис;
  2. Запеченные картофель и яблоки;
  3. Сухари;
  4. Бананы;
  5. Киселя.
  • Нужно как можно больше пить (не менее двух литров в день). Как и при других причинах, во время диареи организм теряет огромное количество жидкости, ее нужно восполнять (остановите выбор на обычной воде);
  • Прием пробиотиков. Микрофлору, которая подверглась патологическим изменениям, нужно восстановить. Частым выбором является Линекс, Бифиформ, Энтерол, Субтил, Энтерожермина и др.;
  • Если антибиотикоассоциированная диарея вызвала сильное обезвоживание, простого питья может не хватить. В организм перорально (через рот) или внутривенно водят солевые растворы (Регидрон).
  • Для нормализации стула возможно применение адсорбирующих препаратов (Смекта, Атоксил, Энеросгель).

Если игнорировать лечение, поход к врачу и ситуацию в целом, то это может повлечь за собой следующие негативные последствия:

  • Нарушение обмена вещества;
  • Пониженное артериальное давление;
  • Обезвоживание;
  • Отеки по всему телу (чаще это именно ноги);
  • Перитонит;
  • Сепсис;
  • Постоянная слабость;
  • Антибиотикоассоциированная диарея указывает на важные и опасные ошибки организма, и в 10-20% случаев, когда больной не обращался к врачу, это приводило к летальному исходу. Опасность заключается не в жидком стуле, а в том, что его вызвало.

Самое простое решение, чтобы вас не настигла антибиотик-ассоциированная диарея — клинические рекомендации по приему антибиотиков должны быть строго соблюдены.

Если после использования сильных лекарств вы начали наблюдать какие-либо изменения со стороны своего организма обратитесь к доктору за консультацией. Ведь при ассоциированной диарее вызванной антибактериальными препаратами иногда будет недостаточно остановить их прием. На первых стадиях подобная проблема лечиться довольно просто, а при затягивании визита к врачу состояние сильно ухудшится.

Источник: https://ponosnevopros.ru/lechenie/antibiotik-associirovannaya.html

Антибиотик-ассоциированная диарея

Антибиотик-ассоциированная диарея: патогенетические аспекты терапии и профилактики

Антибиотик-ассоциированная диарея – это заболевание, которое характеризуется появлением неоформленного стула во время или после приема антибактериальных препаратов. Болезнь сопровождается диспепсической симптоматикой (послаблением стула, газообразованием).

В тяжелых случаях появляются интенсивные боли в животе, слабость, лихорадка. Диагностика основывается на установлении связи приема АБ с развитием диареи. Дополнительно проводят анализ кала, эндоскопическое исследование кишечника. Лечение предполагает отмену АБ, назначение пробиотиков и дезинтоксикационных препаратов.

При выявлении возбудителя болезни проводят этиотропную антибактериальную терапию.

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД, нозокомиальный колит) – три и более эпизода жидкого стула, повторяющиеся на протяжении не менее двух дней и связанные с приемом антибактериальных препаратов (АБ). Расстройство может проявляться в течение 4-х недель после отмены АБ.

В развитых странах поражение кишечника является наиболее частой реакцией на антибиотикотерапию: у лиц, принимающих антибиотики, ААД встречается в 5-30% случаев. Патология протекает как в легкой самокупирующейся форме, так и в виде тяжелого затяжного колита.

В современной гастроэнтерологии не менее 70% случаев заболевания приходится на идиопатическую ААД, 30% – на Clostridium difficile-ассоциированную диарею. Болезнь в равной степени поражает мужчин и женщин.

Причины ААД

Антибиотик-ассоциированная диарея чаще развивается после назначения антибиотиков пенициллинового ряда, тетрациклинов, цефалоспоринов. Способ введения лекарств практически не влияет на вероятность появления диареи.

При пероральном приеме медикаменты воздействуют на слизистый слой ЖКТ. При парентеральном пути введения метаболиты АБ выделяются с желчью и слюной, оказывая влияние на облигатную микрофлору.

С учетом причин возникновения болезни различают 2 формы ААД:

  1. Идиопатическая (ИААД). Развивается в результате негативного воздействия АБ на эубиоз желудочно-кишечного тракта. Влияние патогенных микроорганизмов на ЖКТ является одной из возможных причин развития данного заболевания. Среди многообразия возбудителей часто встречаются стафилококки, протеи, энтерококки, клостридии, грибы. Риск возникновения ААД увеличивается при длительном (более 10 дней), частом и неправильном приеме АБ (превышении дозы).
  2. Clostridium difficile-ассоциированная диарея (C. difficile-АД). Этиологически связана с нарушением микрофлоры и избыточным заселением ЖКТ условно-патогенными бактериями Clostridium difficile. Дисбактериоз возникает в результате приема АБ из группы цефалоспоринов, амоксициллина, линкомицина. Известны случаи развития внутригоспитальной антибиотик-ассоциированной инфекции путем передачи возбудителя через средства личной гигиены (полотенца, мыло, посуда), медицинский инструментарий при некачественной обработке.

Помимо прямого воздействия антибактериальных средств на стенку кишечника, существуют факторы риска, увеличивающие вероятность развития болезни.

К ним относят детский и пожилой возраст, наличие тяжелой соматической патологии (сердечная, почечная недостаточность), бесконтрольный прием антацидных препаратов, врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния, хирургические вмешательства на брюшной полости, зондовое питание.

Хронические заболевания ЖКТ (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) также способствуют возникновению антибиотик-ассоциированного колита.

Противомикробные препараты уменьшают рост и размножение не только патогенных, но и симбионтных микроорганизмов. Происходит уменьшение облигатной микрофлоры кишечника, развивается дисбактериоз.

Данный факт лежит в основе патогенеза обоих видов антибиотик-ассоциированной диареи.

При идиопатической форме также играет роль усиление моторики кишечника, токсическое поражение слизистой оболочки или нарушение обменных процессов в кишечнике.

Антибиотик-ассоциированный клостридиальный колит возникает вследствие изменения состава эндогенной нормофлоры ЖКТ при приеме цефалоспоринов III и IV поколения, фторхинолонов, пенициллинов. Дисбактериоз способствует размножению C. Difficile, которые в большом количестве выделяют 2 вида токсинов (А и В).

Находясь в просвете ЖКТ, энтеротоксины разрушают эпителиоциты и вызывают воспалительные изменения стенки кишечника. Колит преимущественно поражает толстый кишечник с формированием диффузной гиперемии и отечности слизистой.

Стенка ЖКТ утолщается, образуются налеты фибрина, имеющие вид желтоватых бляшек (псевдомембраны).

Классификация

Выделяют две формы идиопатической антибиотик-ассоциированной диареи: инфекционную и неинфекционную. Среди возбудителей инфекционной формы ААД часто встречаются клостридии перфрингенс, золотистый стафилококк, сальмонеллы, клебсиеллы, грибы рода Кандида. Неинфекционная ИААД представлена следующими видами:

  • Гиперкинетическая. Клавуланат и его метаболиты увеличивают двигательную активность ЖКТ, прием макролидов вызывает сокращение 12-перстной кишки и антрального отдела желудка. Данные факторы способствуют появлению неоформленного стула.
  • Гиперосмолярная. Развивается за счет частичного всасывания АБ (цефалоспоринов) или при нарушении углеводного обмена. В просвете кишечника накапливаются метаболиты углеводов, которые вызывают повышенную секрецию электролитов и воды.
  • Секреторная. Формируется за счет нарушения эубиоза кишечника и деконъюгации желчных кислот. Кислоты стимулируют выделение воды и солей хлора в просвет кишки, следствием этих процессов является частый неоформленный стул.
  • Токсическая. Формируется из-за негативного воздействия метаболитов пенициллинов и тетрациклинов на слизистую кишечника. Развивается дисбактериоз и диарея.

Проявления C. difficile-АД могут варьировать от бессимптомного носительства до молниеносно развивающихся и тяжелых форм. В зависимости от клинической картины, данных эндоскопии выделяют следующие виды антибиотик-ассоциированной клостридиальной инфекции:

  • Диарея без колита. Проявляется неоформленным стулом без интоксикационного и абдоминального синдромов. Слизистая оболочка кишечника не изменена.
  • Колит без псевдомембран. Характеризуется развёрнутой клинической картиной с умеренной дегидратацией и интоксикацией. При эндоскопическом исследовании наблюдаются катаральные воспалительные изменения в слизистой оболочке.
  • Псевдомембранозный колит (ПМК). Данное заболевание характеризуется выраженной интоксикацией, дегидратацией, частым водянистым стулом и болями в животе. При колоноскопии определяется фибринозный налет и эрозивно-геморрагические изменения слизистой.
  • Фульминантный колит. Наиболее тяжелая форма антибиотик-ассоциированного расстройства ЖКТ. Развивается молниеносно (от нескольких часов до суток). Вызывает серьезные гастроэнтерологические и септические нарушения.

При идиопатической антибиотик-ассоциированной диарее симптоматика возникает во время (у 70% пациентов) или после прекращения лечения антибиотиками.

Основным, иногда единственным, проявлением болезни служит неоформленный стул до 3-7 раз в сутки без примесей крови и гноя. Редко отмечаются боли и чувство распирания в животе, метеоризм вследствие усиленной работы ЖКТ.

Заболевание протекает без повышения температуры тела и симптомов интоксикации.

В отличие от идиопатической формы, клинический спектр проявлений Clostridium difficile-АД варьирует от бессимптомного колита до тяжелых фатальных форм болезни. Бактерионосительство выражается отсутствием симптоматики и выделением в окружающую среду клостридий с калом.
Легкое течение заболевания характеризуется только жидким стулом без лихорадки и выраженного абдоминального синдрома. Чаще наблюдается C.

difficile-ассоциированный колит средней степени тяжести, который проявляется повышением температуры тела, периодическими схваткообразными болями в околопупочной области, многократной диареей (10-15 раз/сутки).

Тяжелое течение болезни (ПМК) характеризуется частым (до 30 раз/сутки) обильным водянистым стулом, имеющим зловонный запах. Кал может содержать примеси слизи и крови. Болезнь сопровождается интенсивными абдоминальными болями, которые исчезают после акта дефекации.

У пациентов отмечается ухудшение общего состояния, выраженная слабость и повышение температуры до 38-39°С.

В 2-3% случаев регистрируется фульминантная форма заболевания, которая проявляется стремительным нарастанием симптомов, выраженной интоксикацией и появлением ранних тяжелых осложнений антибиотик-ассоциированной диареи.

Осложнения

Идиопатическая ААД хорошо поддается лечению и не вызывает осложнений у пациентов. Диарея, вызванная С.difficile, приводит к стойкому снижению артериального давления, развитию электролитных нарушений и обезвоживанию организма.

Потери белка и воды способствуют возникновению отеков нижних конечностей и мягких тканей. Дальнейшее развитие болезни провоцирует появление мегаколона, изъявлений слизистой оболочки ЖКТ вплоть до перфорации толстой кишки, перитонита и сепсиса.

Отсутствие своевременной диагностики и патогенетического лечения в 15-30% случаев приводит к летальному исходу.

Диагностика

При появлении обильного жидкого стула и дискомфорта в животе, вызывающих подозрение на развитие антибиотик-ассоциированной диареи, требуется консультация гастроэнтеролога.

Специалист с помощью изучения анамнеза жизни и заболевания, физикального осмотра, данных лабораторных и инструментальных обследований составит соответствующее заключение.

Для диагностики идиопатической антибиотик-ассоциированной диареи достаточно выявить связь между приемом АБ и началом диареи, исключить сопутствующую патологию ЖКТ. В этом случае лабораторные показатели остаются нормальными, изменения слизистой оболочки кишечника отсутствуют.

При подозрении на Clostridium difficile-ассоциированную диарею для подтверждения диагноза используются следующие методы:

  • Лабораторные анализы крови. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия; в биохимическом – гипопротеинемия.
  • Исследование кала. В копрограмме обнаруживаются лейкоциты и эритроциты. Основным диагностическим критерием заболевания служит выявление возбудителя в кале. Диагностикой выбора являются цитопатогенный тест (ЦТ) и реакция нейтрализации токсина (РНТ), которые определяют токсин В. Метод иммуноферментного анализа (ИФА) чувствителен к А и В-эндотоксинам. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) используется для идентификации генов, кодирующих токсины. Культуральный метод позволяет обнаружить клостридии в посеве кала.
  • Эндоскопия толстой кишки. Колоноскопию выполняют для визуализации патологических изменений кишечника (псевдомембран, фибриновых пленок, эрозий). Эндоскопическая диагностика при тяжелом колите может представлять опасность в связи с риском прободения кишки.

Диагностика антибиотик-ассоциированного расстройства стула обычно не вызывает трудностей. Идиопатическую форму болезни дифференцируют с пищевыми токсикоинфекциями легкой степени. Клиника C.

difficile-ассоциированной диареи, а именно псевдомембранозного колита, может напоминать течение холеры, болезни Крона, язвенного колита и тяжелого пищевого отравления.

Дополнительно проводят обзорную рентгенографию брюшной полости, КТ толстого кишечника.

Лечение ААД

Лечение неклостридиальной антибиотик-ассоциированной диареи предполагает отмену или снижение дозы антибактериального средства, назначение противодиарейных препаратов (лоперамид), эубиотиков и пробиотиков (лактобактерии, бифидобактерии). При многократных эпизодах жидкого стула целесообразно проводить нормализацию водно-солевого баланса.

Выявление клостридий диффициле является показанием для отмены АБ и назначения этиотропной, симптоматической и дезинтоксикационной терапии. Препаратом выбора для лечения заболевания является метронидазол. В тяжелых случаях и при непереносимости метронидазола назначают ванкомицин.

Коррекция дегидратации и интоксикации осуществляется парентеральным введением водно-солевых растворов (ацесоль, р-р Рингера, регидрон и др.). В комплексную терапию клостридиального колита входит использование энтеросорбентов, пробиотиков.

Последние назначаются после проведения этиотропной терапии для восстановления нормофлоры кишечника курсом на 3-4 месяца. При осложнениях ПМК (перфорация кишки, мегаколон, рецидивирующее прогрессирующее течение колита) показано хирургическое лечение.

Выполняют резекцию части или всей толстой кишки (гемиколэктомию, колэктомию).

Прогноз и профилактика

Прогноз идиопатической ААД благоприятный. Заболевание может купироваться самостоятельно после отмены антибиотиков и не требовать специфического лечения. При своевременной диагностике и адекватном лечении псевдомембранозного колита удается добиться полного выздоровления.

Тяжелые формы диареи, игнорирование симптомов болезни могут повлечь осложнения как со стороны ЖКТ, так и всего организма. Рациональная антибиотикотерапия предполагает прием медикаментов по строгим показаниям только при назначении врачом и под его тщательным контролем.

Профилактика антибиотик-ассоциированной диареи включает применение пробиотиков для поддержания нормальной микрофлоры ЖКТ, рациональное питание и ведение активного образа жизни.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/antibiotic-associated-diarrhea

Патогенез

Противомикробные препараты уменьшают рост и размножение не только патогенных, но и симбионтных микроорганизмов. Происходит уменьшение облигатной микрофлоры кишечника, развивается дисбактериоз.

Данный факт лежит в основе патогенеза обоих видов антибиотик-ассоциированной диареи.

При идиопатической форме также играет роль усиление моторики кишечника, токсическое поражение слизистой оболочки или нарушение обменных процессов в кишечнике.

Антибиотик-ассоциированный клостридиальный колит возникает вследствие изменения состава эндогенной нормофлоры ЖКТ при приеме цефалоспоринов III и IV поколения, фторхинолонов, пенициллинов. Дисбактериоз способствует размножению C. Difficile, которые в большом количестве выделяют 2 вида токсинов (А и В).

Находясь в просвете ЖКТ, энтеротоксины разрушают эпителиоциты и вызывают воспалительные изменения стенки кишечника. Колит преимущественно поражает толстый кишечник с формированием диффузной гиперемии и отечности слизистой.

Стенка ЖКТ утолщается, образуются налеты фибрина, имеющие вид желтоватых бляшек (псевдомембраны).

Симптомы антибиотик-ассоциированной диареи

При ИААД симптоматика возникает во время (у 70% пациентов) или после прекращения лечения антибиотиками.

Основным, иногда единственным, проявлением болезни служит неоформленный стул до 3-7 раз в сутки без примесей крови и гноя.

Редко отмечаются боли и чувство распирания в животе, метеоризм вследствие усиленной работы ЖКТ. Заболевание протекает без повышения температуры тела и симптомов интоксикации.

В отличие от идиопатической формы, клинический спектр проявлений Clostridium difficile-АД варьирует от бессимптомного колита до тяжелых фатальных форм болезни. Бактерионосительство выражается отсутствием симптоматики и выделением в окружающую среду клостридий с калом.
Легкое течение заболевания характеризуется только жидким стулом без лихорадки и выраженного абдоминального синдрома. Чаще наблюдается C.

difficile-ассоциированный колит средней степени тяжести, который проявляется повышением температуры тела, периодическими схваткообразными болями в околопупочной области, многократной диареей (10-15 раз/сутки).

Тяжелое течение болезни (ПМК) характеризуется частым (до 30 раз/сутки) обильным водянистым стулом, имеющим зловонный запах. Кал может содержать примеси слизи и крови. Болезнь сопровождается интенсивными абдоминальными болями, которые исчезают после акта дефекации.

У пациентов отмечается ухудшение общего состояния, выраженная слабость и повышение температуры до 38-39°С.

В 2-3% случаев регистрируется фульминантная форма заболевания, которая проявляется стремительным нарастанием симптомов, выраженной интоксикацией и появлением ранних тяжелых осложнений антибиотик-ассоциированной диареи.

Лечение антибиотик-ассоциированной диареи

Лечение идиопатической ААД предполагает отмену или снижение дозы антибактериального средства, назначение противодиарейных препаратов (лоперамид), эубиотиков и пробиотиков (лактобактерии, бифидобактерии). При многократных эпизодах жидкого стула целесообразно проводить нормализацию водно-солевого баланса.

Выявление клостридий диффициле является показанием для отмены АБ и назначения этиотропной, симптоматической и дезинтоксикационной терапии. Препаратом выбора для лечения заболевания является метронидазол. В тяжелых случаях и при непереносимости метронидазола назначают ванкомицин.

Коррекция дегидратации и интоксикации осуществляется парентеральным введением водно-солевых растворов (ацесоль, р-р Рингера, регидрон и др.). В комплексную терапию клостридиального колита входит использование энтеросорбентов, пробиотиков.

Последние назначаются после проведения этиотропной терапии для восстановления нормофлоры кишечника курсом на 3-4 месяца. При осложнениях ПМК (перфорация кишки, мегаколон, рецидивирующее прогрессирующее течение колита) показано хирургическое лечение.

Выполняют резекцию части или всей толстой кишки (гемиколэктомию, колэктомию).

Антибиотик-ассоциированная диарея: патогенетические аспекты терапии и профилактики

Антибиотик-ассоциированная диарея: патогенетические аспекты терапии и профилактики

Структура заболеваемости населения, включающая большую долю инфекционной патологии, и современные стандарты лечения подразумевают широкое использование врачами различных специальностей антибактериальных лекарственных средств (АБТ).

История использования АБТ насчитывает не одно столетие. Так, в Древнем Египте заплесневелый хлеб использовался в терапии инфицированных ран.

Научно доказаны антимикробные свойства красных почв в Иордании, которые в древности применялись для лечения кожных инфекций и антибактериальный эффект которых обусловлен актиномицетными бактериями, продуцирующими актиномицин С2 и актиномицин С3 — полипептидные антибиотики.

Подтвердилось, в т. ч. гистологически, использование тетрациклинов в древней популяции Х-группы (350-550 г. н. э.) в Суданской Нубии.

Одно из нежелательных явлений, связанное с АБТ, — антибиотик-ассоциированная диарея (ААД), которая определяется как минимум тремя и более эпизодами неоформленного стула, развившимися на фоне применения АБТ и в течение 4-8 нед. после их отмены, если не выявлена другая причина диареи.

В определении ААД значимой является необходимость двухмесячного катамнеза пациентов, применявших АБТ-терапию. В реальной клинической практике это не регламентируется нормативными документами, что затрудняет активное выявление данной категории больных.

Частота выявления ААД колеблется, по данным разных авторов, в достаточно широких пределах — от 5 до 39% у взрослых и от 11 до 40% у детей. Классификация ААД включает два основных вида:

  • ААД, обусловленная Clostridium difficile инфекцией (псевдомембранозный колит, А04.7 энтероколит, вызванный С. difficile);
  • идиопатическая ААД (К52.9 неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный).

Патогенез ААД, обусловленной С. difficile инфекцией, представляет развивается под действием двух основных факторов: АБТ и инфицирование С. difficile. Данный вид ААД может протекать в тяжелой форме псевдомембранозного колита и привести к летальному исходу. Идиопатическая ААД развивается на фоне приема АБТ без С. difficile инфекции.

Этиология и патогенез

Среди патогенетических механизмов развития как идиопатической, так инфекционной ААД наиболее значимым фактором является дестабилизация системы микробиоценоза ЖКТ. АБТ изменяет состав и метаболическую функцию кишечной микробиоты. При этом, как показали недавние исследования, отдельные группы микробов и продукты их метаболизма могут вносить разный вклад в механизм развития ААД.

Дестабилизация в системе микробиоценоза ЖКТ характеризуется изменением иерархической структуры доминирования видов нормальной микрофлоры. Снижение значимости в экосистеме одних видов неизбежно приводит к доминированию других — компонентов условно-патогенной флоры, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, C. difficile и др..

В свою очередь, данный процесс приводит к нарушению важных функций микробиоты, таких как обеспечение короткоцепочечными жирными кислотами колоноцитов и участие в метаболизме короткоцепочечных желчных кислот (КЖК), что является ведущим в механизме развития диарейного синдрома при ААД.

КЖК являются субстратом в дыхательной цепи колоноцитов, обеспечивая около 60-70% потребностей в энергии для данных клеток. Бутират, один из трех основных КЖК, используется в качестве источника энергии, даже в присутствии конкурирующих субстратов, таких как глюкоза и глютамин, что делает его незаменимым в данной экосистеме.

Помимо нарушения трофической функции энтероцитов, снижение уровня КЖК из-за дестабилизации системы микробиоценоза приводит к нарушению водноэлектролитного транспорта в кишечнике, что также служит одним из звеньев патогенеза развития диарейного синдрома при ААД.

Риск развития ААД определяется несколькими факторами. Ведущими факторами являются возраст пациента, отягощенный преморбидный фон, наличие коморбидных заболеваний и др.

В исследовании, проведенном в Швеции и включавшем 2462 пациента, находящихся на лечении в отделениях различного профиля (инфекционного, ортопедии, хирургии, гериатрии, нефрологии и внутренней медицины), показано, что самая высокая частота ААД зарегистрирована в отделениях нефрологии и гериатрии (6,7 и 7,1% соответственно), а также у коморбидных пациентов.

При этом наибольший риск отмечен у пациентов с такими заболеваниями, как сахарный диабет, злокачественные опухоли, хроническая почечная недостаточность и воспалительные заболевания кишечника.

Длительность АБТ также является значимым фактором риска развития ААД. В данном исследовании показано, что среди больных, получавших антибиотики в течение 3-х дней, ААД регистрировалась значительно реже, чем среди получавших АБТ более длительно.

Наибольший риск характерен также для больных старше 70 лет и младше 5 лет. Повышают вероятность развития ААД пролонгированная госпитализация, инвазивные вмешательства (в частности, эндоскопические исследования, зондовое кормление), применение антацидов.

Существенно повышают риск ААД повторные курсы АБТ, комбинации нескольких препаратов, а также использование АБТ, выводящихся с желчью.

Риск развития ААД показан для большинства АБТ. Например, цефалоспорины, клиндамицин, пенициллины широкого спектра действия обусловливают повышенный риск, ампициллин приводит к развитию ААД у 10% пациентов, а использование других антибиотиков, таких как тетрациклин, макролиды (эритромицин), нитрофурантоин, котримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды (канамицин, гентамицин), — у 2-5%.

Важным практическим аспектом является то, что развитие ААД не зависит от способа введения АБТ. При пероральном приеме, помимо влияния АБТ на кишечную микрофлору, происходит местное воздействие непосредственно на слизистую оболочку тонкой кишки; при парентеральном введении АБТ воздействуют на микробиоценоз кишечника, выделяясь со слюной, желчью, секретом тонкой и толстой кишки.

Клиническая картина ААД может быть представлена незначительными симптомами дискомфорта со стороны органов пищеварения, развитием диареи и колита различной тяжести, повышением температуры тела, наличием симптомов интоксикации.

Для диарейного синдрома характерен часто водянистый характер кала, схваткообразные боли в животе, уменьшающиеся после дефекации. При лабораторном обследовании отмечается лейкоцитоз, лейкоциты, слизь, эритроциты в копрограмме. Развитие эксикоза сопровождается гипопротеинемией и вторичной экссудативной энтеропатией.

Профилактика и лечение ААД

По данным большинства специалистов, ведущая роль в профилактике и терапии ААД принадлежит пробиотикам, уровень рекомендаций которых с позиций доказательной медицины самый высокий — А.

Опубликованный метаанализ 25 рандомизированных контролируемых исследований с участием 2810 пациентов наглядно показал, что пробиотики более чем наполовину — на 57% — снижают относительный риск ААД.

Эти данные подтверждены и в других работах.

Помимо пробиотиков в настоящее время для профилактики и лечения ААД рассматриваются и другие микробиототаргетные препараты, которые оказывают влияние на метаболическую функцию кишечной микробиоты.

В этой связи одним из перспективных направлений в терапевтической коррекции нарушений микробиоценоза являются метабиотики — препараты, представляющие собой структурные компоненты пробиотических микроорганизмов, и/или их метаболитов, и/или сигнализирующих молекул с известной химической структурой, которая может оптимизировать главные специфические физиологические функции, метаболические реакции, связанные с деятельностью макроорганизма и его микрофлоры.

К ним относят продуцируемые штаммами нормальной микрофлоры бактериоцины и другие антимикробные молекулы, короткоцепочечные жирные кислоты, другие органические кислоты, биогенные поверхностно-активные вещества, полисахариды, пептидогликаны, тейхоевые кислоты, липо- и гликопротеины, витамины, антиоксиданты, нуклеиновые кислоты, различные белки, включая ферменты, и др..

Патогенетическим аспектом фармакологических эффектов метабиотиков является действие КЖК — уксусной, пропионовой, масляной. Об их значении для системы микробиоценоза неоднократно говорилось в литературе.

Метабиотики реализуют свое действие в организме как сигнальные молекулы в системе «микробиоценоз — энтероциты», обеспечивая взаимодействие между микробиомом и клетками человека, метаболические, иммунные и нервно-рефлекторные реакции.

Эффективность и профиль безопасности терапии метабиотиками была изучена в экспериментальных исследованиях и клинической практике.

Лекарственным средством, относящимся к метабиотикам, является Хилак форте. В его состав входит пастеризованный раствор метаболитов Lactobacillus acidophilus и helveticus, Escherichia coli, Streptococcus faecalis.

В состав препарата входит комплекс метаболитов — продуктов жизнедеятельности микроорганизмов с различным типом метаболизма. Например, L. acidophilus, L. helveticus и S. faecalis характеризуются сахаролитическим типом обмена веществ, а Е. coli — протеолитическим.

Комплексный состав препарата обеспечивает широкое терапевтическое воздействие на микробиоценоз ЖКТ.

Хилак форте рекомендован пациентам с установленными нарушениями микробиоценоза тонкого и толстого кишечника при ААД или для их профилактики на фоне АБТ. Схема терапии включает прием препарата внутрь до или во время еды, с разбавлением небольшим количеством жидкости (исключая молоко) 3 р./сут взрослым по 40-60 капель, детям по 20-40 капель, младенцам по 15- 30 капель на прием.

В заключение хотелось бы сказать, что даже рациональная антибактериальная терапия не исключает риска развития антибиотик-ассоциированной диареи, поэтому при назначении антибиотиков необходимо использовать лекарственные средства, снижающие риск усугубления дестабилизационных процессов в микробиоценозе ЖКТ.

А.А. Плоскирева, А.В. Горелов, Л.Б. Голден

2017 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/antibiotik-associirovannaya-diareya-patogeneticheskie-aspekty-terapii-i-profilaktiki/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.