Антитромботическая терапия у пациентов, перенесших ишемический инсульт: место ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела

Содержание

Лечение ишемического инсульта: подробное описание методов

Антитромботическая терапия у пациентов, перенесших ишемический инсульт: место ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела

Ишемический инсульт является распространенной причиной длительной травмы, инвалидности и смерти. Раннее лечение ишемического инсульта и профилактические меры могут уменьшить повреждение головного мозга, которое происходит в результате инсульта.

Лечение инсульта зависит от типа инсульта (например, ишемический или геморрагический инсульт), времени с момента возникновения первых симптомов инсульта, и основных медицинские проблемы пациента.

Общая информация о лечении ишемических инсультов представлена в этой статье.

Раннее (срочное) лечение ишемического инсульта

Для людей, которых сразил ишемический инсульт, целью лечения является восстановление кровотока в пораженной области мозга так быстро, как это возможно. Лекарства, используемые для лечения на ранней стадии ишемического инсульта Алтеплаза, Аспирин и антикоагулянты.

Алтеплаза (тромболитическая терапия)  – для раннего лечения ишемического инсульта в ходе тромболитической терапии используется препарат, который называется тканевый активатор плазминогена (ТАП, алтеплаза).

ТАП работает, чтобы растворить тромбы, которые блокируют кровоток в артериях головного мозга. Преимущество тромболитической терапии в том, что тромб уменьшается медленно в течение нескольких часов.

Таким образом, если проводится раннее лечение инсульта, скорее всего, артерии удастся освободить.

Использование тромболитиков для пациентов с острым инсультом требует ухода в больнице, где возможна координация реаниматологов, быстрая консультации с неврологом (врач, который специализируется на проблемах мозга) и имеются услуги интенсивной терапии и визуализации (например, компьютерная томография или МРТ). Не все больницы могут предоставлять эти услуги, и для лечения ишемического инсульта может быть необходимо перевести больного в соответствующее лечебное учреждение.

Побочные эффекты – В целом, по оценкам, лечение ишемического инсульта алтеплазой в 10 раз более вероятно принесет пользу, а не вред. Тем не менее, примерно у 1 из 15 пациентов, которым назначается тромболитическая терапия инсульта, развивается чрезмерное кровотечение (кровоизлияние) в мозг; этот тип кровотечения в мозг может быть смертельным. 

При лечении большого числа пациентов, перенесших инсульт, потенциальные выгоды от этого метода лечения ишемического инсульта, перевешивают риски; однако, в каждом конкретном случае, решение проводить тромболитическую терапию, очень индивидуальное.  

Аспирин  – антитромбоцитарная терапия помогает предотвратить новые сгустки. В 

отличие от тромболитических препаратов, эти агенты не растворяют тромбы, которые уже образовались. Аспирин часто используется при срочном лечении ишемического инсульта, если тромболитических препаратов дать нельзя или после тромболитиков. 

Аспирин это антитромбоцитарный агент, который был действительно используется в качестве эффективного метода для раннего лечения острого ишемического инсульта. Таким образом, врачи могут назначать аспирин (в пределах 48 часов после начала симптомов инсульта) у пациентов с ишемическим инсультом, которые не получают алтеплазу или антикоагулянты.

Тромбоциты представляют собой крошечные фрагменты клеток, циркулирующих в крови, что, как правило, слипаются, чтобы остановить кровотечение. Это слипания приводит к образованию тромба. В случае инсульта, тромбоциты слипаются и образуют сгустки внутри суженных артерий и могут блокировать поток крови в головном мозге.

Антикоагулянты  – так часто, но неправильно, называют препараты для разжижения крови. Они работают за счет уменьшения образования дополнительных сгустков крови. Гепарин и низкомолекулярный гепарин являются так называемыми антикоагулянтами.

Из-за риска чрезмерного кровотечения, антикоагулянтная терапия редко рекомендуется для лечения пациентов с острым ишемическим инсультом. Тем не менее, антикоагулянтная терапия обычным гепарином или гепарином с низкой молекулярной массой, используется некоторыми практиками здравоохранения для определенных типов инсультов.

Например, некоторые врачи используют антикоагулянты для раннего лечения инсульта, вызванного сгустками крови при кардиоэмболии, или у пациентов, которые имеют заболевания клапанов сердца или тяжелую форму сердечной недостаточности, а также для больных, которые имеют инсульт, вызванный закупоркой артерии, которая поставляет кровь к мозгу.

Долгосрочное лечение ишемического инсульта: вторичная профилактика ишемического инсульта

Для людей, у которых уже есть ишемический инсульт, врачи часто назначают лекарства, которые могут предотвратить еще один эпизод. Это называется вторичная профилактика инсульта. Лечение для вторичной профилактики ишемического инсульта включает антитромбоцитарные препараты, антикоагулянты и хирургические процедуры, чтобы устранить “завалы” в кровеносных сосудах (реваскуляризация).

Антитромбоцитарная терапия – антитромбоцитарные лекарственные средства – аспирин, клопидогрел, и комбинация аспирина плюс  дипиридамол являются приемлимыми методами предотвращения рецидива ишемического инсульта.

Дипиридамол  – лекарство, которое может быть дано после инсульта, чтобы уменьшить риск повторного инсульта. Часто назначают сочетание дипиридамола с аспирином (так называемый Агренокс (Aggrenox®), который содержит 200 мг дипиридамола и 25 мг аспирина). Лекарство принимается два раза в день.

Побочные эффекты дипиридамола включают головную боль, расстройство желудка, и / или понос. Головные боли, как правило, улучшаются в течение первой недели.

Клопидогрел – (Плавикс ®) является антитромбоцитарным препаратом, который используется также у больных после инсульта, чтобы уменьшить риск повторного инсульта. В одном исследовании, в сочетании риска инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти, немного уменьшило с лечением клопидогреля по сравнению с лечением аспирином, и результат был статистически значимым. 

По этой причине, некоторые специалисты рекомендуют использование клопидогреля для пациентов, которых не вылечили комбинацией аспирина и дипиридамола. По сравнению с аспирином, клопидогрель вызывает несколько более высокую частоту сыпи и диареи.

Клопидогрель обычно не рекомендуется в комбинации с аспирином после инсульта, поскольку сочетание не более эффективное для предотвращения повторного инсульта, чем обычный клопидогрель.  

Аспирин – является эффективным препаратом для предотвращения ишемического инсульта. Большинство исследований установили, что от 50 до 325 мг / сут аспирина эффективны для профилактики инсульта.

В ряде стран аспирин для профилактики ишемического инсульта имеет и финансовое преимущество – по сравнению с другими антитромбоцитарными препаратами это выгодно экономически; один месяц аспирина стоит примерно $ 3 по сравнению с не менее $ 160 в месяц для комбинации дипиридамола и аспирина и по крайней мере $ 135 в месяц за клопидогрель.

Антикоагулянтная терапия – отдельным пациентам для профилактики инсульта показана терапия антикоагулянтами.

В качестве примера, для долгосрочной профилактики инсульта, практически все пациенты с фибрилляцией предсердий, которые имеют историю инсульта из-за эмболии предсердий или транзиторной ишемической атаки, следует использовать антикоагулянты (варфарин или дабигатран) при отсутствии противопоказаний.

Варфарин– Варфарин (Coumadin®) является лекарством, которые принимается через рот (перорально).

Оно часто рекомендуется в качестве долгосрочного лечения для людей, которые имеют условия, которые способствуют образованию тромбов в крови, такие как фибрилляция предсердий сердца.

Люди, которые принимают варфарин, должны сдать анализы крови, чтобы убедиться, что правильно применяется правильная доза, а риск чрезмерного кровотечения или развития тромбов сводится к минимуму. 

Дабигатран – Dabigatran (Pradaxa®) является еще одним препаратом, который используется для разжижения крови. Дабигатран полезен для людей, которые имеют фибрилляции предсердий сердца.

Дабигатран для профилактики ишемического инсульта принимают два раза в день. В отличие от варфарина, у пациентов, которым назначают дабигатран, не обязательно постоянно делать анализы крови.

Тем не менее, дабигатран дороже, чем варфарин.

Реваскуляризация – медицинский термин для восстановления кровотока в опредленной области.

У людей, которые пережили инсульт, реваскуляризация обычно относится к хирургической процедуре (каротидная эндартерэктомия), что открывает заблокированную сонную артерию, которая улучшает приток крови к мозгу и уменьшает риск инсульта.

Закупорка в сонной артерии может быть измерена с помощью ультразвуковой визуализации, КТ ангиографии, МРА, или обычной артериограммы.

Каротидная эндартерэктомия является самым успешным, когда процедура осуществляется сосудистым хирургом, который специализируется и имеет подготовку и опыт этой процедуры.

Тем не менее, даже в опытных руках, каротидная эндартерэктомия имеет риски, в том числе кровотечения, травмы головного мозга, инсульта и даже смерти. Некоторые люди могут выиграть от каротидной эндартерэктомии, в то время как другие считают, что риски, связанные с процедурой больше, чем потенциальные выгоды.

Размещение стента в сонной артерии является еще одной альтернативой, хотя эта терапия несет в себе больший риск инсульта и инвалидности, особенно у людей старше 70 лет.

 Павел Богданов, “Московская медицина”©

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про давление про методы лечения ишемического инсульта, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.

Источник: http://moskovskaya-medicina.ru/instult/lechenie-ishemicheskogo-insulta-podrobnoe-opisanie-metodov.html

Медикаментозная профилактика ишемического инсульта

Антитромботическая терапия у пациентов, перенесших ишемический инсульт: место ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела

Ишемический инсульт часто возникает из-за тромбоза сосудов головного мозга. Имеет острое (внезапное) начало и требует быстрой помощи. Ее оказывают внутривенным введением препаратов для разжижения крови и растворения тромба.После устранения угрожающих жизни симптомов и стационарного лечения ишемического инсульта следует длительный период восстановления в домашних условиях.

В программу реабилитации входит и предотвращение подобных ситуаций в будущем. Профилактика проводится лекарственными препаратами нескольких групп:

  • антикоагулянтами и антиагрегантами;
  • антигипертензивными медикаментами;
  • ноотропными средствами.

Антиагреганты

Эти средства предупреждают склеивание тромбоцитов, что препятствует образованию тромбов. Дозировки медикаментов и длительность приема определяются врачом на основе лабораторных показателей соответствующих свойств крови.

Ацетилсалициловая кислота

Ацетилсалициловая кислота – стандартный препарат. Ее применение доказало свою эффективность. Для профилактики ишемического инсульта назначаются дозы от 75 до 325 мг. Существенный плюс – доступная ценовая категория. Но данное активное вещество имеет и серьезный недостаток: при длительном использовании «разъедает» стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, приводя к язве.

Исследования показали, что для разжижения крови не имеет особого значения дозировка препарата, но на проявление побочных действий она оказывает существенное влияние. Поэтому применяются низкие концентрации ацетилки. Выпускается под торговыми названиями аспирин кардио, аспинат, кардиомагнил, тромбо АСС.

Для снижения негативного влияния ацетилсалициловой кислоты на ЖКТ принимайте ее после еды, запивайте молоком или приобретите кишечнорастворимую форму.

Дипирадамол

Дипирадамол оказывает много действий на организм. С целью профилактики ишемического инсульта самостоятельно (без других средств, разжижающих кровь) используется редко. Имеет доступную ценовую категорию.
Главный минус: из принятой таблетки усваивается от 1/3 до 2/3 дозы. В аптеках дипиридамол представлен отечественными препаратами и европейским вариантом под названием курантил.

Клопидогрел

Клопидогрел (плавикс, зилт, плагрил) – более современный антиагрегант. Исследования подтверждают, что в сравнении с другими препаратами данной группы, он вызывает наименьшее количество осложений.

При наличии у пациента язвенной болезни ему отдается предпочтение в использовании.
Особенности: не требует изменения стандартной дозы для больных преклонного возраста. Суточная норма – 1 таблетка. Минус: высокая цена импортных препаратов.

Но отечественные фармацевтические компании предлагают более доступные варианты.

Тиклопидин

Тиклопидин (ипатон) относится к современным лекарственным средствам, но чаще вызывает отклонения в системе свертывания крови.

Три последних препарата часто комбинируются с ацетилсалициловой кислотой для усиления действия. Совместное употребление не увеличивает вероятность возникновения нежелательных реакций.

Антикоагулянты

Препараты группы антикоагулянтов условно делятся на две подгруппы, включающие в себя препараты, так называемого, прямого и непрямого действия. Далее, опишем основные характеристики каждой их групп и назовем препараты, входящие в них.

Прямые антикоагулянты:

  1. Дабигатрана этексилат (прадакса);
  2. Ривароксабан (ксарелто).

Эти вещества – новейшие представители своей фармакологической группы. Их плюсы: быстрое действие и минимум побочных действий.
Таблетки и капсулы имеют высокую биодоступность и оптимальную дозировку (1 таблетка в 24 часа). Недостатком является высокая цена. Данный минус объясняется тем, что препараты недавно появились на рынке и еще не окупили затрат на исследования.

Антикоагулянты непрямого действия

  1. Варфарин.
  2. Фенилин.
  3. Синкумар.

В последнее время их все реже назначают пациентам. Как показывает практика, при длительном использовании тяжело контролировать дозу, необходимую больным. Существенный минус: распространенность тяжелых кровотечений после приема.

Ноотропные препараты

В профилактике ишемического инсульта используются для улучшения циркуляции крови в сосудах головного мозга и усиления обменных процессов. Теоретически ноотропные средства оказывают много позитивных влияний на нервную систему, но на практике их лечебное действие вызывает сомнения.

Специальные исследования и статистические данные приводят информацию о неэффективности ноотропов.
В период реабилитации рекомендуют следующие препараты:

  • пирацетам (ноотропил, луцетам);
  • цитиколин (цераксон, сомазина);
  • активные ингредиенты из крови и мозговых тканей крупного рогатого скота (актовегин, кортексин, церебролизин).

Существенным минусом описанных лекарственных средств является и высокая цена курса лечения.

Регуляция повышенного артериального давления

Артериальная гипертензия часто становится причиной блокирования сосудов мозга тромбом. Поэтому для профилактики ишемического инсульта важен постоянный и эффективный контроль уровня кровяного давления. Для борьбы с артериальной гипертензией используются:

  • ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл);
  • антагонисты рецепторов ангиотензина 2 (валсартан, ирбесартан, лозартан);
  • антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, амлодипин);
  • бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, небиволол);
  • диуретики (фуросемид, торасемид, спиронолактон).

Лекарственные средства первой и второй групп для снижения уровня артериального давления обладают наименьшим количеством побочных действий. Исследования подтверждают, что они являются препаратами выбора для пациентов, которым необходима профилактика ишемического инсульта.

Используйте все доступные средства и выполняйте предписания лечащего врача для предотвращения повторного ишемического инсульта! С каждым последующим случаем проявления заболевания риск инвалидности и смертельного исхода возрастает!

Источник: http://venoz.ru/insult/profilakticheskoe-lechenie-ishemicheskogo-insulta.html

Антитромботическая терапия – профилактика ишемического инсульта

Антитромботическая терапия у пациентов, перенесших ишемический инсульт: место ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела

На  сегодняшний  день  заболевания головного  мозга  сосудистого  генеза  считается  актуальной  проблемой в медицине.

Статистика

Эти  болезни  в структуре  смертности  занимают  пятую  часть  всех  смертельных  случаев.  За  последнее  десятилетие  смертность  от  инсультов  увеличилась  на  треть. Ежегодно  инсульт  случается  в  среднем  у 6 млн.  человек,  причём 4,5  млн. пациентов  умирают. Каждые  полторы  минуты в России  впервые у какого-либо  человека развивается инсульт.

Кроме  высокой  смертности  эта  болезнь  приводит  к  стойким нарушениям  двигательной  и  психической  активности,  что  отрицательно  сказывается  на  трудоспособности  человека. Практически  25%  пациентов,  которые  перенесли  болезнь  ишемический инсульт, являются  инвалидами пожизненно.

Для  чего  необходима  первичная  профилактика инсультов?

Правильная  и  адекватная  первичная  профилактика  инсульта   на  данный  момент  является  проблемой  здравоохранения,  потому  что   более  70%  инсультов  являются   первичными.

Для  достижения  положительных  результатов  необходимо  решить  следующие важные  задачи:

  • своевременное  прогнозирование  вероятных сердечно-сосудистых  событий;
  • устранение  факторов  риска  или  в  большинстве  случаев  снижение  их   губительного  воздействия  на  здоровье  человека;
  • использование  профилактических  лекарственных  средств.

Факторы  риска

Одними  из  самых   главных  факторов  риска  являются:

  • возраст  и  пол;
  • сахарный  диабет;
  • уровень  холестерина;
  • артериальная  гипертензия;
  • курение.

Для   врачей  была  создана  специальная  шкала,  использование  которой  облегчало  выявление  10-летней  вероятности  возникновения  сердечно-сосудистых  заболеваний.

Также  проводилось  уточнение  популяционных  рисков  в зависимости  от  места  проживания  и  характера образа  жизни по поводу  этой  вероятности.

 К  примеру,   для  белого  мужчины,  который  не  курит,  возраст  которого  44-79  лет,  не страдающего  сахарным  диабетом  и  дислипидемией,  находится  на  уровне 5,3% в  то  время,  как  для  белой  женщины  эти  цифре  меньше  более чем  в два  раза.

Степень  риска  по  такому  методу  подсчёта может  достигать  20%.  Кроме  того,  новые  рекомендации  позволяют  рассчитать  индивидуальную  годовую  степень  риска.  Для  наглядности  приведём  пример пациента,  страдающего  фибрилляцией  предсердий (ФП). Годовой  риск  развития  кардиоэмболического  инсульта  превышает  5%.
Что  такое  первичная  профилактика  инсульта?

Первичная  профилактика  инсульта  —  это  определённый  комплекс  мер,  который  направлен  на  предупреждение   первого  в жизни  человека  сердечно-сосудистого  заболевания.  Таким  образом, в  первичную  профилактику  по  праву  могут  входить  те  мероприятия,  какие  способны  привести  к снижению воздействия  факторов  риска.

Существует  аксиома:  отказ  от  курения + снижение  веса + физическая  активность. Однако  не  стоит  забывать,  что  изменение  образа  жизни к  лучшему  и  правильная  профилактическая  лекарственная  поддержка добавляют  8-10  лет  к жизни.

Основы  превентивной  кардионеврологии

В  этой области  медицины  имеются  определённые  наработки,  которые   успешно  помогают  пациентам   избежать   развития  инсульта. Из  них  выделим:

  • антигипертензивное  лечение;
  • терапия  статинами;
  • антитромботическая  терапия.

Важнейшим  направлением   является антитромботическая  терапия,  потому  как  инсульт  развивается  в большинстве  своём  из-за  образования   тромбов  в сосудах  головного  мозга.

На  сегодняшний  день  при  помощи современных  инструментальных  методик  обследования  можно  предсказать  развитие  инсульта  на  самой  ранней  стадии.

Сейчас болезнь  ишемический  инсульт  подразделяется  на:

  • атеротромботический;
  • кардиоэмболический;
  • лакунарный;
  • криптогенный;
  • гемодинамический;
  • микроциркуляторный.

Хоть   механизмы  развития  каждого   подтипа  инсульта  различаются  друг  от  друга,  но  всё  же  тромботическая  окклюзия (закупорка  тромбом) бывает  практически  во  всех эпизодах.  Именно  поэтому   антитромботическая  терапия является  высоко эффективным мероприятием.

Антитромботическая  терапия

Это  определение  включает  в себя  использование  антикоагулянтов и   агрегантов  тромбоцитов,  что  снижает  внутрисосудистое  свёртывание  крови.  Осложнения   повышенного  свёртывания разнообразны:

  • инфаркт  миокарда;
  • болезнь ишемический  инсульт;
  • транзиторная  ишемическая  атака;
  • системные  тромбоэмболии;
  • тромбозы  периферических  вен  и  артерий.

Разнообразие  антитромботических  средств

На  данный  момент   широко  применяются  антикоагулянты  прямого  действия, а  это  гепарин вместе  с его  низкомолекулярными  производными.

  Кроме  того,  не  забыты  и  антагонисты  витамина  К в качестве  варфарина, также  новые  антикоагулянты  для  приёма  внутрь – дабигатран, апиксабан, ривароксабан.  Из  агрегантов   тромбоцитов  используются  дипиридамол, клопидогрел.

 Антиагрегантными  свойствами,  то  есть  разжижение  крови  простыми  словами, обладает   ацетилсалициловая  кислота (аспирин).

Как  проводить  профилактику  у  пациента  с высоким  риском  развития  инсульта?

Лечение   обязательно  должно  основываться  на индивидуальных  данных  пациента,  а не  только  на  возрасте  и  вероятности риска  развития  сердечно-сосудистых  осложнений.

Например пациентам  с ФП для  профилактики  кардиоэмболического  инсульта  назначают антикоагулянты. Если  таковые  использовать  нет  возможности,  применяют   ацетилсалициловую  кислоту. При  невозможности  применения  и  этого  лекарственного  средства  назначается  клопидогрел  в дозировке  75  мг в  сутки.

Многие  врачи  и  пациенты  считают,  что  аспирин   назначать  можно  и  нужно  всем пациентам,  достигшим   пожилого  возраста.

Эффективность   данной  тактики  не  подтверждена  ни  одним  исследованием.

Профилактическое  лечение,  несомненно, определяется  годовым  риском  инсульта, состоянием  гемостаза, сопутствующими  заболеваниями  и  вероятностью  развития  осложнений.

Проведение  антитромботической  терапии  многим  пациентам возникает  из-за  того,  что   у таких  больных  повышен  риск  развития   атеротромботического  инсульта  в связи  с  атеросклеротическими  изменениями  сосудов.

Результаты  исследований

Обследования  пациентов  на  современных  исследовательских  установках  показали,  что  у многих пациентов  старше  65  лет происходит  поражение  сосудов  головного  мозга с  формированием микротромбов,  что  приводит  к сужению  просвета  артерий.

Нередко   для  предупреждения  инсультов   пользуются  результатами  прошлых  лет,  однако   существуют  исследователи,  которые  предупреждают  развитие  ишемических  инсультов  с  помощью высокотехнологичной  аппаратуры.

Варфарин – старое  антитромботическое  средство

Ещё  в 1955  году  с целью  предупреждения   образования  тромбов  в позвоночных  артериях  и  их  системе в  клинике  братьев  Мейо  применялся  варфарин.

В  1990  году  эффективность  варфарина была  доказана  при лечении  стенозов  внутричерепных  артерий.

 В  1995  году   была   выявлена  одинаковая  эффективность варфарина  и  ацетилсалициловой  кислоты  в предупреждении  развития  болезни ишемический  инсульт.

Современная терапия

На  сегодняшний  день   используется  комплексное  лечение,  то  есть  статины  и  антиагреганты  вместе. Конечно,  пациентам  с острой  сосудистой  патологией  требуется  активная  терапия, но   для  профилактики инсульта должны  приниматься  препараты  менее  агрессивные,  ведь  при  использовании  нескольких  антикоагулянтных  средств  может  развиться  кровотечение.

Ацетилсалициловая  кислота (АСК)

Данный  лекарственный  препарат   имеет  чёткую  и   конкретную  доказательную  базу,  подтверждающую  его  эффективность  в качестве   препарата  первичной  профилактики ишемического  инсульта.

АСК   чаще  всего  назначается  мужчинам  с 55 лет, а  женщинам  с 65  лет. Назначается  лекарственное  средства  для  профилактики  всех  подтипов  ишемического  инсульта.

 Однако  при  наличии  фибрилляции  предсердий АСК стоит  предпочесть  пероральный  антикоагулянт,  такой  как  варфарин,  ривароксабан, дабигатран.

АСК имеет  ряд  преимуществ:

  • простота в использовании;
  • многолетнее  изучение;
  • доступность.

… и  ряд  недостатков:

  • увеличение  риска  кровотечений;
  • множественные  побочные  эффекты.

Профилактика  инсульта  не  может  обойтись  без  использования  антитромботической  терапии. Перед  медициной  и  здравоохранением  различных  стран  стоит  решение  сложной  задачи —   правильная  и  адекватная  организация и  выполнение   первичной  профилактики  инсультов.

  • Анастасия
  • Распечатать

Источник: https://sovdok.ru/?p=4693

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.