Артериальная гипертензия при коморбидной патологии: вопросы терапии

Содержание

Артериальная гипертензия: общие вопросы диагностики и тактика лечения

Артериальная гипертензия при коморбидной патологии: вопросы терапии

Артериальная гипертензия (АГ) — многофакторное заболевание, характеризующееся стойким хроническим повышением артериального давления (АД) выше 140/90 мм рт. ст.

Среди гипертензий выделяют собственно гипертоническую болезнь (эссенциальная АГ) и симптоматические АГ. Эссенциальная АГ диагностируется путем исключения симптоматических АГ.

Признаками симптоматических АГ являются:

  • начало в молодом возрасте (до 30-40 лет) или внезапное быстрое прогрессирование в возрасте старше 50 лет;
  • высокий уровень АД (> 180/100 мм рт. ст.) часто не сопровождается выраженным ухудшением самочувствия;
  • имеется поражение органов-мишеней, которое может не соответствовать данным анамнеза о недавнем начале заболевания;
  • неэффективность назначенной антигипертензивной терапии.

Измерение АД

Диагноз АГ устанавливается, если повышение (АД) выше 140/90 мм рт. ст. регистрируется, по крайней мере, при двух повторных визитах к врачу после первоначального обследования.

Основные правила измерения АД:

  • АД измеряют в спокойной обстановке, после пятиминутного отдыха пациента в положении сидя;
  • исключить употребление кофе, крепкого чая и курение в течение 1 часа перед исследованием;
  • АД измеряют трижды с коротким интервалом, при этом за истинные показатели принимают средние значения;
  • длина и ширина резиновой манжетки должны соответствовать росту пациента, массе тела, окружности руки.

Показатели АД могут быть занижены в следующих случаях:

  • воздух из манжетки выпускается слишком быстро, особенно при наличии у больного брадикардии, нарушений ритма сердца, атриовентрикулярной блокады II–III ст.;
  • при недостаточном наполнении манжетки воздухом, что не обеспечивает полного пережатия артерии.

Показатели АД могут быть завышены в следующих случаях:

  • при слишком быстром наполнении манжетки воздухом, что вызывает болевой рефлекс;
  • при отсутствии периода адаптации больного к условиям осмотра, врачу, медицинской сестре и др.

Прогноз и стратификация риска

У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД, но и от наличия структурных изменений со стороны органов-мишеней, других факторов риска, а также сопутствующей патологии. Факторы, которые влияют на прогноз заболевания, приведены в таблице.

В соответствии с приведенными факторами и уровнем АД выделяют 4 степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда и инсульта.

У лиц низкого риска (риск 1) вероятность инсульта или инфаркта миокарда составляет менее 15 %, у больных со средним риском (риск 2) — 15-20 %, у больных с высоким риском (риск 3) — 20-30 %, у больных с очень высоким риском (риск 4) — 30 % и более.

Цель и задачи лечения АГ

Основная цель лечения АГ — максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти.

Задачи лечения АГ:

  • выявление и коррекция обратимых факторов риска, модификация образа жизни;
  • снижение АД до целевого уровня;
  • лечение осложнений АГ и сопутствующих заболеваний.

Дозы лекарственных препаратов следует подбирать таким образом, чтобы целевое АД было достигнуто постепенно, примерно, в течение 6-12 недель. Если у пациента целевые уровни АД не достигнуты, это значит, что он не получает адекватного лечения, т.е. должная профилактика осложнений гипертонии не осуществляется.

Критерии эффективности лечения АГ

Краткосрочные критерии (1-6-месяцев от начала лечения):

  • снижение АД более чем на 10 % от исходного или достижение целевого уровня АД;
  • отсутствие гипертонических кризов;
  • сохранение или улучшение качества жизни;
  • изменение модифицируемых факторов риска.

Среднесрочные критерии (после 6 месяцев от начала лечения):

  • достижение целевого АД;
  • отсутствие поражения органов-мишеней, обратная динамика имевшихся изменений;
  • устранение модифицируемых факторов риска.

Долгосрочные критерии:

  • стабильное поддержание АД на целевом уровне;
  • отсутствие поражения органов-мишеней или прогрессирования имеющихся изменений;
  • компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.

Немедикаментозное лечение АГ

Немедикаментозное лечение следует рекомендовать всем пациентам вне зависимости от тяжести АГ и назначенной фармакотерапии.

Суть заключается в формировании здорового образа жизни и в модификации факторов риска.

При правильном подходе немедикаментозное лечение способствует снижению АД, усиливает действие антигипертензивных средств, а также играет роль в первичной профилактике осложнений АГ.

Прежде всего, следует настаивать на отказе от курения, поскольку оно поддерживает АД постоянно повышенным (особенно в сочетании с употреблением кофе, алкоголя или на фоне психоэмоционального стресса) и является фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС). Необходимо указывать на канцерогенность табачного дыма.

Регулярный прием алкоголя способствует повышению АД и снижает эффект антигипертензивных средств, учитывая склонность населения к чрезмерному потреблению алкогольных напитков, целесообразно рекомендовать полный отказ от их употребления.

В отдельных случаях можно разрешить прием не более 20-30 г чистого спирта в сутки для мужчин, что соответствует 60-70 мл водки, 230-250 мл сухого вина или 600-660 мл пива (дозы алкоголя для женщин меньше в 2 раза). Однако при этом несколько дней в неделю обязательно должны быть безалкогольными.

Одним из ключевых алиментарных факторов, ведущих к развитию АГ, является чрезмерное потребление поваренной соли. В норме ее суточное количество не должно превышать 5-5,5 г (1 чайная ложка). Следует помнить, что готовые хлебобулочные и колбасные изделия уже содержат много поваренной соли.

Диета, направленная на уменьшение массы тела, приводит к снижению АД у большинства больных с избыточным весом, а также корригирует гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, повышенный уровень атерогенных липидов. Наиболее благоприятный эффект наблюдается при параллельном увеличении физической активности.

Регулярные физические тренировки способствуют снижению тонуса симпатической системы, а, следовательно, и АД в пределах 5-10 мм рт. ст. (что соответствует эффекту одного антигипертензивного препарата). Помимо этого, регулярные физические нагрузки положительно влияют на уровень липидов крови, повышают чувствительность тканей к глюкозе.

Пациентам следует избегать стрессовых ситуаций, эмоциональных перегрузок, полноценно использовать для отдыха выходные дни и отпуска, тратить достаточно времени на сон (продолжительность ночного сна должна составлять 8 часов).

журнал «Земский врач»

2010 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/arterialnaya-gipertenziya-obshhie-voprosy-diagnostiki-i-taktika-lecheniya/

Артериальная гипертензия. Просто о сложном

Артериальная гипертензия при коморбидной патологии: вопросы терапии
Артериальная гипертензия (АГ, артериальная гипертония, гипертония) – стойкое повышение артериального давления (АД) выше 140/90 мм.рт.ст. в состоянии физического и эмоционального покоя. Для постановки диагноза повышение АД должно быть зарегистрировано врачом не менее чем дважды. Нужно помнить о том, что возможна т.н.

гипертензия «белого халата» (так же встречается термин “изолированная офисная (больничная) гипертензия”). Последние исследования показывают, что данный вид гипертензии не так уж и редок, до 15% всех людей и даже больше у людей с диагностированной АГ. Не менее интересный феномен, обратный гипертензии «белого халата», это амбулаторная (или маскированная) гипертензия.

Встречаемость у этого вида гипертензии такой же, как у гипертензии «белого халата», т.е. примерно 15%.

Классифицируют артериальная гипертензию по уровню артериального давления

КатегорияСистолическое АД, мм рт.ст.Диастолическое АД, мм рт.ст.
Оптимальное‹120и‹80
Нормальное120-129и/или80-84
Высокое нормальное130-139и/или85-89
Артериальная гипертензия I степени140-159и/или90-99
Артериальная гипертензия II степени160-179и/или100-109
Артериальная гипертензия III степени≥180и/или≥110
Изолированная систолическая артериальная гипертензия≥140и‹90

С правилами самоконтроля давления Вы можете ознакомиться в этой статье.

Симптомы артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия не имеет специфических симптомов, именно поэтому, в свое время, эту болезнь называли «немым убийцей». Именно потому важен регулярный самоконтроль артериального давления.

На приеме у врача

Если Вы выявили или заподозрили у себя артериальную гипертензию, необходимо посетить врача.   Доктор, по результатам опроса и осмотра, выберет дальнейшую тактику диагностики. Обычно врач и пациент решают следующие задачи:

  • Подтверждение (или опровержение) диагноза
  • Исключение т.н. симптоматической (или вторичной) гипертензии. Т.е. гипертензии вызванной иным заболеванием или внешней причиной
  • Оценка сопутствующих факторов риска
  • Выявление поражения органов мишеней (органы мишени, это органы, подверженные негативному влиянию АГ, например, сердце, почки, сосуды и т.д.), выявления заболеваний влияющих на тактику лечения (например, сахарный диабет)
  • Выбор тактики лечения

Для подтверждения диагноза доктор измерит артериальное давление, проведет опрос и осмотр. Вероятнее всего понадобится самоконтроль и/или суточный мониторинг давления.

Симптоматическая артериальная гипертензия

Симптоматическая АГ встречается в 5-10% случаев. Вызывать её могут не только заболевания, но и внешние факторы. Вот некоторые из таких заболеваний:

  • Прием оральных контрацептивов
  • АГ беременных
  • Заболевания паренхимы почек
  • Заболевания сосудов почек
  • Феохромоцитома
  • Первичный гиперальдостеронизм
  • Синдром Кушинга
  • Коарктация аорты

Некоторые из заболеваний исключаются обыкновенным осмотром и опросом врача, другие требуют инструментального подтверждения или исключения.

Оценка сопутствующих факторов риска артериальной гипертензии

Для выбора тактики лечения при артериальной гипертензии важны следующие сопутствующие факторы риска:

  • Возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет)
  • Курение
  • Дислипидемия
  • Абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин более 102 см, у женщин – более 88 см)
  • Отягощенная наследственность – сердечнососудистые заболевания у мужчин моложе 55 лет и у женщин моложе 65 лет

Оценка поражений органов мишеней

В первую очередь поражаются следующие органы:

  • Сердце
  • Почки
  • Сосуды
  • Глаза (глазное дно)

В зависимости от результатов опроса и осмотра, доктор, совместно с Вами, решит вопрос о необходимости дополнительного обследования.

Выбор тактики лечения артериальной гипертензии

Завершив обследование, врач оценит Ваши индивидуальные риски, и предложит соответствующие варианты лечения. Упрощенно, выбор тактики лечения представлен в таблице:

Другие факторы риска, сопутствующие заболеванияНормальное АД (систолическое – 120-129 мм рт.ст., диастолическое – 80-84 мм рт.ст.)Высокое нормальное АД (систолическое – 130-139 мм рт.ст., диастолическое – 85-89 мм рт.ст.)Артериальная гипертензияI степени (систолическое АД – 140-159 мм рт.ст., диастолическое – 90-99 мм рт.ст.)Артериальная гипертензияII степени (систолическое АД – 160-179 мм рт.ст., диастолическое – 100-109 мм рт.ст.)Артериальная гипертензияIII степени (систолическое АД – 180 мм рт.ст. и более, диастолическое – 110 мм рт.ст. и более)
Нет других факторов рискаСнижение АД не требуетсяСнижение АД не требуетсяИзменение образа жизни в течение нескольких месяцев, при отсутствии контроля АД начать терапиюИзменение образа жизни в течение нескольких месяцев, при отсутствии контроля АД начать терапиюИзменение образа жизни + медикаментозная терапия немедленно
1-2 фактора рискаИзменение образа жизниИзменение образа жизниИзменение ОЖ в течение нескольких месяцев, при отсутствии контроля АД начать терапиюИзменение ОЖ в течение нескольких месяцев, при отсутствии контроля АД начать терапиюОЖ + медикаментозная терапия немедленно
3 и более факторов риска, метаболический синдром, поражение органов-мишеней, сахарный диабетИзменение образа жизниИзменение образа жизни + рассмотрение необходимости медикаментозной терапииИзменение образа жизни + медикаментозная терапияИзменение образа жизни + медикаментозная терапияИзменение образа жизни + медикаментозная терапия немедленно
Установленные ССЗ* или заболевания почекИзменение образа жизни + медикаментозная терапия немедленноИзменение образа жизни + медикаментозная терапия немедленноИзменение ОЖ + медикаментозная терапия немедленноИзменение ОЖ + медикаментозная терапия немедленноИзменение ОЖ + медикаментозная терапия немедленно

*ССЗ – сердечнососудистые заболевания

Как видно из таблицы, в некоторых случаях врач может ограничиться рекомендацией образа жизни, а в некоторых немедленно назначить лечение.

Длительность лечения артериальной гипертензии

В настоящее время, лечение артериальной гипертензии проводится неопределенно долго. Врачи всегда избегают этого выражения по одной причине: возможно уже завтра медицина совершит прорыв, и научится излечивать АГ полностью, но качественный контроль позволяет избежать возникновения сердечнососудистых катастроф.

Цель лечения

Назначая лечение, мы преследуем множество целей:

  • Достижение целевого уровня давления
  • Защита органов мишеней
  • Исключение модифицируемых факторов риска
  • достижение максимально возможного уменьшения долгосрочного общего риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности. Целевой уровень артериального давления, это 140/90 мм.рт.ст. и ниже, в некоторых случаях (например, при сопутствующем сахарном диабете), целевой уровень артериального давления еще ниже.

Модификация образа жизни 

Исключение модифицируемых факторов риска, важнейшая составляющая лечения. Не редко нормализация веса, ограничение поваренной соли, отказ от курения и алкоголя, позволяют качественно контролировать уровень артериального давления, и как минимум минимизирует дозы и количество лекарственных средств.

Медикаментозная терапия

Если модификация ОЖ дала недостаточный результат, или совокупность причин риска высока, то доктор предложит Вам медикаментозное лечение. Исходя из полученных результатов, это может быть как одно лекарственное средство, так и несколько.

Группы лекарственных средств в лечении

Если лекарственное средство обладает гипотензивным эффектом (т.е. может снижать давление), это еще не значит, что оно может быть использовано в лечении.   Выбираются только те лекарственные средства, которые позволяют достичь все или большинство целей лечения. Вот основные группы препаратов, которые применяются в лечении артериальной гипертензии:

  • Ингибиторы АПФ
  • Тиазидные диуретики
  • Антагонисты кальция
  • Бета блокаторы
  • Антагонисты рецепторов к ангиотензину II

Не будем указывать названия лекарственных средств для исключения попыток самолечения, но Вы всегда сможете поинтересоваться у своего лечащего врача, какие группы препаратов Вам назначены.

Обратная связь

Очень часто, пациенты ожидают, что получив от врача волшебный рецепт, немедленно наступит излечение. На практике все происходит несколько иначе. Врач назначает начальное лечение, и ждет ответа на него.

Пациент не получив ожидаемого результата, либо бросает лечение, либо меняет врача, начиная все с начала. Важно понимать, что лечение – процесс длительный и поэтапный. Крайне редко удается подобрать адекватную терапию с одной двух встреч с врачом.

Поэтому нужно набраться терпения в достижении главной цели – контроля артериального давления.

Опасные заблуждения

Зачем принимать таблетки каждый день, если я чувствую подъем давления и сбиваю его. Очень опасное заблуждение, такая тактика не только не снижает риски сердечнососудистых катастроф, не говоря уже о защите органов мишеней, но и повышает риск неблагоприятных исходов связанных с резким снижением АД и последующим его подъемом.

Диуретики нельзя принимать каждый день, они вымывают калий. Весьма распространенное заблуждение, дело в том, что далеко не все диуретики выводят калий в количествах, не восполняемых пищей, в ином случае врач порекомендует варианты действий, решающих эту проблему.

Лекарственные средства «сажают» печень. Во-первых, не все препараты имеют негативное влияние на печень, во-вторых, те препараты, которые влияют на состояние печени, прекрасно известны врачам, и, соответственно, перед их назначением и на фоне проверяется состояние печени, для исключения побочных эффектов.

Негативное влияние на желудок. Назначая препараты, врач взвешивает уровень возможного риска и ожидаемую пользу и вместе с Вами принимает оптимальное решение.

Народная медицина лучше чем химия. Да, некоторые рецепты народной медицины позволяют снизить АД, но достичь качественного контроля АГ не удается, не говоря уже о других целях лечения.

Не нашли ответы на все вопросы? Спросите на форуме.

Источник: http://medspecial.ru/for_patients/6/627/

Кардиология Системные гипертензии – Современные возможности монотерапии артериальной гипертензии при коморбидной патологии

Артериальная гипертензия при коморбидной патологии: вопросы терапии

 Г.Н.Гороховская, В.Л.Юн Номера страниц в выпуске:29-33 Для цитированияСкрыть список Г.Н.Гороховская, В.Л.Юн. Современные возможности монотерапии артериальной гипертензии при коморбидной патологии. Системные гипертензии.

2014; 03: 29-33 Резюме В данной статье рассматривается современный подход к лечению артериальной гипертензии, которая является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем в развитых странах мира и характеризуется большой распространенностью, высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и встречаемостью наряду с коморбидными заболеваниями.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, мозговой инсульт, сахарный диабет, b-адреноблокаторы, бисопролол, Бидоп.

Modern opportunities of monotherapy in patients with arterial hypertension associated with comorbid disorders G.N.Gorokhovskaya, V.L.Yun

Resume

This article examines the modern approach to the treatment of arterial hypertension as one of the most important medical and social problems in the developed world, characterised by a high prevalence high risk of cardiovascular complications and occurrence along with comorbid diseases.

Key words: arterial hypertension, cardiovascular disease, coronary heart disease, chronic heart failure, myocardial infarction, stroke, diabetes,

b-adrenoblockers, bisoprolol, bidop.

Сведения об авторах

Гороховская Галина Николаевна – д-р мед. наук, проф. каф госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова, ГКБ №40 Юн Виктория Львовна – ассистент каф. госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова, ГКБ №40. E-mail: yun-vika@rambler.ru В настоящее время благодаря многочисленным международным исследованиям доказана связь между уровнем артериального давления (АД) и риском развития ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), мозговых инсультов, хронической сердечной недостаточности (ХСН), сердечно-сосудистой и общей смертности [1–6]. Метаанализ S.MacMahon и соавт., основанный на результатах 9 проспективных исследований, включивших в общей сложности более 400 тыс. больных, еще раз подтвердил, что вероятность развития ИБС находится в прямой линейной зависимости от уровня как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) АД. Международное общество по изучению артериальной гипертензии (АГ) и Европейское общество кардиологов рекомендуют относить больного, страдающего одновременно гипертонической болезнью и ИБС, к группе очень высокого риска [8]. Одним из тяжелых последствий сердечно-сосудистых заболеваний является ХСН. По данным исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность клинически выраженной ХСН среди населения России достигает 5,5%, что в 3–10 раз больше, чем в европейских странах [9]. Если добавить пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), то этот показатель возрастет до 11,7%, что соответствует 16 млн человек. Распространенным осложнением ИБС является нарушение ритма. Желудочковые нарушения ритма могут послужить причиной внезапной смерти у пациентов с ХСН. АГ и ИБС усугубляют течение заболевания и увеличивают риск развития ИМ и мозгового инсульта. В настоящее время все чаще встречается одновременное сочетание ИМ и инфаркта головного мозга. В современной литературе изменения головного мозга при острой кардиальной патологии получили название «цереброкардиального синдрома», и наоборот, возникновение ишемического инсульта у больного с острым ИМ называется «кардиоцеребральным синдромом» [10]. Распространенность АГ у больных сахарным диабетом (СД) типа 2 выше, чем в общей популяции. При СД типа 2 развитие АГ в 80% случаев предшествует возникновению заболевания. Наиболее часто у этих больных выявляется эссенциальная гипертензия, которая указывает на синдром инсулинорезистентности. Наличие АГ значительно увеличивает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при СД типа 2. Повышенное АД ассоциируется с двух–трехкратным увеличением абсолютного риска сердечно-сосудистой смертности у больных СД типа 2 по сравнению с лицами без диабета. Таким образом, важнейшими задачами современной медицины являются снижение АД до целевого уровня, коррекция факторов риска, защита органов-мишеней и лечение коморбидных заболеваний. В соответствии с этими рекомендациями одним из основных антигипертензивных классов являются b-адреноблокаторы (b-АБ), гипотензивный эффект которых, по данным многочисленных исследований, не уступает ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторам рецепторов ангиотензина II, антагонистам кальция и диуретикам. К основному механизму действия b-АБ относится то, что они являются конкурентными антагонистами катехоламинов, т.е. норадреналина (основного медиатора симпатической нервной системы) и адреналина (основного гормона мозгового слоя надпочечников) в отношении b-адренергических рецепторов. b-АБ неоднородны по своим фармакологическим эффектам, а объединяет препараты этого класса наличие конкурентного антагонизма в отношении b1-адренорецепторов. Отличаются они друг от друга способностью одновременно блокировать b2-адренорецепторы (неселективные b-АБ) и наличием или отсутствием собственной (внутренней) симпатомиметической активности, т.е. способности наряду с блокадой стимулировать b-адренорецепторы. Некоторые из новых b-АБ обладают конкурентным антагонизмом в отношении b-адренорецепторов. Неселективные b-АБ в равной степени воздействуют на два типа b-адренорецепторов. Селективная блокада b1-адренорецепторов является относительным и дозозависимым свойством, т.е. по мере увеличения дозы селективных b-АБ соотношение заблокированных b1- и b2-адренорецепторов сокращается. Сегодня чаще применяются кардиоселективные представители, такие как бисопролол, имеющий длительный период полувыведения, что дает возможность однократного применения в течение суток, высокую биодоступность, меньшую вероятность развития таких осложнений, как бронхоспастический синдром при хронических обструктивных заболеваниях легких, вазоконстрикция при периферическом атеросклерозе, нарушение гликонеогенеза у больных СД, связанные с высокой степенью блокады b2-адренорецепторов [7]. Клиническая эффективность доказана результатами многочисленных крупных исследований, что отражается в международных рекомендациях.

Аг и b-аб

В результате наличия мощной доказательной базы в отношении положительного влияния b-АБ на прогноз заболевания (исследования MRC, IPPPSH, HAPPHY, MAPHY, STOP-Hypertension-2, INVEST, NORDIL) они остаются препаратами 1-й линии для лечения АГ наряду с другими гипотензивными средствами [1].

В ряде клинических исследований продемонстрирован хороший гипотензивный эффект бисопролола. Было показано, что длительность действия бисопролола составляет не менее 24 ч. Эффективные дозы бисопролола при АГ – от 5 до 10 мг, хотя в некоторых исследованиях использовались дозы в 20 и даже 40 мг [11, 12].

Достаточно много исследований, посвященных сравнительному изучению эффективности бисопролола и других гипотензивных препаратов. По способности снижать АД бисопролол по крайней мере не уступает таким b-АБ, как атенолол и метопролол.

Двойное слепое рандомизированное исследование BISOMET показало, что бисопролол, как и метопролол, снижает АД в покое, однако значительно превосходит метопролол по влиянию на САД и частоту сердечных сокращений (ЧСС) при физической нагрузке. Таким образом, бисопролол более эффективен, чем метопролол при лечении АГ, особенно у пациентов, ведущих активный образ жизни.

Кроме того, сравнительные исследования показали, что бисопролол более эффективен, чем атенолол, у пожилых пациентов и курильщиков [11, 13]. Гипотензивный эффект бисопролола не уступал таковому дигидропиридиновых антагонистов кальция.

В рандомизированном двойном слепом многоцентровом исследовании, длившемся 8 нед, было показано, что бисопролол, назначаемый в дозе 10–20 мг/сут, обладает таким же эффектом, как и нифедипин пролонгированного действия, назначаемый по 20–40 мг 2 раза в сутки. При этом переносимость бисопролола была существенно лучше, чем переносимость нифедипина [11, 14].

Исследование по сравнению эффективности бисопролола (10 мг/сут) и ИАПФ эналаприла (20 мг/сут) с участием 57 больных с мягкой и умеренной АГ, показало, что бисопролол обладает несколько более выраженной гипотензивной активностью. АД в положении лежа при приеме бисопролола снизилось со 163±2/102±1 до 144±3/86±1 мм рт.

ст, а при приеме эналаприла – со 163±2/102±1 до 148±3/90±1 мм рт. ст. Частота побочных эффектов была больше при приеме эналаприла. И тот и другой препарат положительно влияли на показатели качества жизни, причем различий между ними в этом выявлено не было.

Важно, что бисопролол давал достаточно равномерный эффект: соотношение пикового эффекта к конечному при применении бисопролола составило около 91,2%, что существенно больше, чем при применении атенолола (31%) [11]. Показана также способность бисопролола вызывать обратное развитие гипертрофии ЛЖ. В сравнительном рандомизированном исследовании, продолжавшемся 6 мес, бисопролол, назначаемый в дозе 10–20 мг/сут, вызывал достоверное уменьшение индекса массы миокарда ЛЖ (на 11%), существенно не отличаясь по этому действию от эналаприла, назначаемого в дозе 20–40 мг/сут [15].

Ибс и b-аб

Эффективность b-АБ при ИБС связана с тем, что они способны снижать потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения ЧСС и САД. Они повышают переносимость больными физической нагрузки, задерживают развитие стенокардического приступа и, возможно, предотвращают развитие ИМ и аритмий.

Высокая профилактическая эффективность b-АБ после ИМ установлена в нескольких контролируемых исследованиях. Результаты метаанализа применения b-АБ, антагонистов кальция и нитратов при стабильной стенокардии (данные анализа 90 статей, опубликованных между 1966 и 1997 г.) показали, что длительный прием b-АБ снижает смертность после ИМ [16].

По сводным данным 25 выборочных исследований, при длительном применении b-АБ у больных с ИБС, перенесших ИМ, общая смертность снижается на 22%, частота внезапной смерти – на 32%, частота нефатального повторного ИМ – на 27%. Наибольший кардиопротективный эффект достигается при назначении b-АБ в первые часы или сутки после развития ИМ [17–19].

Одно из наиболее интересных и масштабных исследований, посвященных эффективности b-АБ при ИБС, проведено в США [19]. В это исследование были включены 201 572 пациента, у которых оценивали риск смерти в течение двух лет после перенесенного ИМ. Оказалось, что лишь 34,3% из них были назначены b-АБ. Смертность среди больных, получавших b-АБ, оказалась на 40% ниже [17, 19].

Таким образом, необходимость назначения b-АБ при ИБС не вызывает сомнений. В исследовании TIBBS (Total Ischemic Burden Bisoprolol Study), включившем 330 пациентов, было показано, что назначение бисопролола более эффективно для устранения эпизодов ишемии миокарда, чем назначение нифедипина пролонгированного действия [20].

Бисопролол возможно применять также для лечения синусовой тахикардии, суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии [21].

В целом ряде клинических испытаний анализировалась эффективность применения бисопролола для удержания синусового ритма после электрической кардиоверсии у больных с персистирующей мерцательной аритмией [22, 23], для профилактики рецидивирования пароксизмов фибрилляции предсердий [24], в том числе у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование [25, 26], и у пациентов с ХСН [27]. Было установлено, что бисопролол оказывает отчетливое противоаритмическое действие, сопоставимое с эффектом других антиаритмиков, таких как амиодарон и соталол.

Хсн и b-аб

Механизм благоприятного влияния b-АБ на клиническое течение ХСН связан с уменьшением дисфункции и смерти кардиомиоцитов путем некроза и апоптоза, уменьшением числа гибенирующих кардиомиоцитов, улучшением показателей гемодинамики за счет увеличения зон сокращающегося миокарда, повышением плотности и аффинности b-адренорецепторов, которая резко снижена у больных с ХСН. b-АБ уменьшают гипертрофию миокарда, снижают ЧСС, уменьшают степень ишемии миокарда в покое и при физической нагрузке, оказывают антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти. Таким образом, наряду с улучшением прогноза b-АБ уменьшают степень ремоделирования сердца, т.е. оказывают кардиопротективное действие, что позволяет замедлить прогрессирование декомпенсации и число госпитализаций [1]. В настоящее время терапия b-АБ для пациентов с ХСН признана жизненно необходимой и при отсутствии противопоказаний (атриовентрикулярная блокада не ниже 2-й степени, клинически значимая тахикардия ЧСС

Источник: http://con-med.ru/magazines/hypertension/221821/221808/

25. Симптоматические артериальные гипертензии: классификация, подходы к лечению в зависимости от клинического варианта

Артериальная гипертензия при коморбидной патологии: вопросы терапии

СимптоматическаяАГ (САГ) –артериальная гипертензия, имеющаяустановленную причину (5-10% всех АГ).

Классификациясимптоматических АГ:

1.

Почечные АГ– наиболее частая причина САГ:

а)приобретенные заболевания почек(хронический гломерулонефрит, хроническийпиелонефрит, диабетический гломерулосклероз,опухоли и др.)

б)врожденные аномалии почек (гипоплазия,поликистоз, подковообразная почка идр.)

в)поражения почечных артерий –реноваскулярная гипертензия (фибромышечнаядисплазия почечной артерии,атеросклеротический стеноз почечнойартерии и т. д.)

2. Эндокринные аг:

а)болезнь и синдром Иценко-Кушинга

б)феохромоцитома

в)первичный гиперальдостеронизм (синдромКонна)

г)токсический зоб

д)акромегалия

е)климактерическая гипертензия

3. Гемодинамические (кардиоваскулярные) аг:

а)коарктация аорты

б)атеросклероз аорты

в)недостаточность аортального клапана

г)стенозирующее поражение сонных ивертебробазиллярных артерий

д)полная атрио-вентрикулярная блокада

е)неспецифический аортоартерии

4. Нейрогенные или аг при заболеваниях цнс:

а)гипоталамический синдром

б)субарахноидальное кровоизлияние

в)опухоли и кисты головного мозга

г)травмы, абсцессы головного мозга

д)менингиты, менингоэнцефалиты

5. Аг, связанная с приемом медикаментов, алкоголя и наркотических веществ:

а)приемГКС (больные с бронхиальной астмой,ревматологическими заболеваниями идр.)

б)прием НПВС (больные с ревматологическими,нервными болезнями)

в)прием симпатомиметиков (больные сбронхиальной астмой, при приемеанорексантов для уменьшения аппетитадля похудания)

г)прием ингибиторов МАО и трициклическихантидепрессантов у больных с заболеваниямиЦНС

д)прием пероральных контрацептивов

е)употребление алкоголя, кокаина и др.

6.Сочетанные артериальные гипертензии:диабетическийгломерулосклероз + хроническийпиелоневрит, атеросклероз аорты +атеросклероз почечной артерии и др.

Признаки,по которым можно заподозрить САГ:

1)начало в возрасте до 20 лет и после 50-55лет

2)быстропрогрессирующая или злокачественная АГ (постоянно высокое давление 220/130, тяжелое поражение глазного дна,быстропрогрессирующая почечнаянедостаточность, частые приступы остройлевожелудочковой недостаточности,гипертоническая энцефалопатия, повторныенарушения мозгового кровообращения)

3)поражение органов-мишеней (ретинопатиястепени 2 и выше, креатинин сывороткиболее 0,15 мг/л, гипертрофия левогожелудочка или кардиомегалия по даннымЭхо-КГ)

4)неэффективность комбинированной (трех-или даже четырехкомпонентной)антигипертензивной терапии

5)усугублениеАГ, первоначально поддававшейся лечению

6)анамнестические, физикальные илабораторные данные, указывающие наСАГ (ОГН;наличие кризов, подозрительных нафеохромоцитому; пучеглазие и увеличениещитовидной железы при токсическом зобе,изменения в анализах мочи и т.д.)

Клинико-диагностическиеособенности отдельных видов САГ иподходы к их лечению:

а)почечные САГ:

1.

хроническийгломерулонефрит:молодой возраст больных; связь болезнисо стрептококковой или вируснойинфекцией, переохлаждением; изменениецвета мочи типа “мясных помоев” ванамнезе; наличие отеков; в анализахмочи протеинурия, часто 1 г/л, эритроцитурия, цилиндрурия; приналичии ХПН – увеличение содержания вкрови мочевины, креатинина; снижениеклубочковой фильтрации и удельноговеса мочи; изменение эхогенностипаренхимы обеих почек на сонограммепочек, удлинение секреторных сегментовна РРГ; морфологический диагноз поданным биопсии почек.

2.

хроническийпиелонефрит:чаще у женщин; связь болезни с беременностью,гинекологическими заболеваниями,переохлаждением, мочекаменной болезнью,аномалиями почек; в клинической картине- повышение температуры, ознобы,дизурические явления, мутная моча, болив пояснице, болезненность при пальпациипочек; в ОАМ – пиурия, бактериурия; ростпатогенной микрофлоры в посеве мочи;при возникновении ХПН – рост мочевиныи креатинина, снижение СКФ; характерныеизменения на внутривенной урограмме исонограмме (атония и деформация чашечеки лоханки), удлинение экскреторногосегмента РРГ на стороне поражения

3.

диабетическийгломерулосклероз:длительный стаж заболевания СД;неадекватное лечение СД; отечный синдром,гипопротеинемия, протеинурия, цилиндрурия;быстрое нарастание ХПН

4.

поликистозпочек:средний возраст больных; отягощенныйсемейный анамнез; при пальпации брюшнойполости определяются большие бугристыепочки; типичная картина многочисленныхкист на сонограмме, внутривеннойурограмме, ангиограмме

5.

стенозпочечной артерии:молодые женщины (фибромускулярнаядисплазия), пожилые мужчины(атеросклеротический стеноз); тяжелая,часто злокачественная АГ; у 40% больныхвыслушивается систолический шум околопупка и в боковых отделах живота;отсутствуют либо минимальные измененияв анализах мочи; на РРГ имеется снижениесосудистого сегмента с пораженнойстороны; ускорение кровотока и замедлениедостижения пика скорости придопплерспектрографии кровотока почечнойартерии на стороне поражения

Лечениепочечных АГ:

а)консервативное

Ограничениепотребления соли и белка (особенно придиабетическом гломерулосклерозе и ХПН)+ петлевые диуретики (особенно при ХПН)нет эффекта антагонисты кальция (нифедипин,исрадипин, амлодипин) нет эффекта ингибиторы АПФ (особенно показаны придиабетическом гломерулосклерозе, т.к.

замедляют дальнейшее прогрессированиепоражения почек при СД; противопоказаныпри двустороннем стенозе почечныхартерий либо стенозе почечной артерииединственной почки, т.к.

в этих случаяхприводят к резкому снижению СКФ) нет эффекта  -адреноблокатор(празозин) или -,-адреноблокатор (лабеталол) нет эффекта активатор калиевых каналов, прямойвазодилятатор миноксидил 10-25 мг/сут в2 приема (резервный препарат для лечениятяжелой АГ)

б)хирургическое:

1.Реконструктивные операции на почечныхартериях (баллонная ангиопластика,резекция участка стеноза и анастомозконец в конец, эндартериоэктомия,аорто-почечное обходное шунтирование)

2.Односторонняя нефрэктомия при сморщиванииодной из почек, невозможностиреконструктивной операции на почечномсосуде при одностороннем поражении

3.Билатеральная нефрэктомия при двустороннемпоражении с терминальной стадией ХПНи злокачественном течении АГ с последующимгемодиализом и трансплантацией донорскойпочки

б)эндокринные САГ:

1.

болезнь(аденома гипофиза, избыточно продуцирующаяАКТГ, вызывающего гиперплазию надпочечникови выброс повышенного количества ГКС вкровь) и синдром(кортикостерома, кортикобластома –опухоли коры надпочечников, вызывающиеповышенное выделение в кровь ГКС)Иценко-Кушинга:ожирение верхней половины туловища,лунообразное лицо; стрии на животе,бедрах; гирсутизм, сухость кожи,множественные угри; дистрофия ногтевыхфаланг; стероидные язвы; полицитэмия;боли в костях за счет остеопороза;вторичный СД; нарушение функции половойсистемы; суточная экскреция свободногокортизола с мочой 100 мкг; визуализация опухоли при КТголовного мозга или надпочечников

Лечение:хирургическое (трансфеноидальноеудаление аденомы гипофиза, адреналэктомия,деструкция надпочечника введениемэтанола); гамма-облучение гипофиза;адъювантная терапия терапия: парлодели перитол (снижают секрецию кортикотропныхгормонов); хлодитан, аминоглютетимид икетоконазол (блокируют стероидогенезв надпочечниках).

2.

феохромоцитома(гормоноактивная опухоль из зрелыхклеток хромаффинной ткани мозговогослоя надпочечников, вызывающая избыточнуюсекрецию адреналина, норадреналина идофамина, реже – опухоль параганглиеваорты, симпатических нервных узлов исплетений) – периодический выброскатехоламинов в кровь  внезапное, в течение нескольких минут,повышение АД свыше 300 мм рт.ст.,сопровождающееся ярко выраженными вегетативными расстройствами(сердцебиение, дрожь, потливость, страх,беспокойство, кожные проявления,повышение количества глюкозы в кровис жаждой во время криза, полиурией посленего, склонность к ортостатическомупадению давления); снижение веса тела(в связи с усилением основного обмена);экскреция адреналина и норадреналинавыше 100 мкг/сут в суточной моче; проба сальфа-адреноблокаторами: фентоламин0,5% – 1мл в/в или в/м снижение САД более, чем на 80 мм рт.ст.,а ДАД на 60 мм рт.ст. через 1-2 минуты -положительная проба на феохромоцитому;КТ надпочечников; гипергликемия илейкоцитоз во время криза

Лечение:хирургическое – удаление опухоли,консервативное лечение при кризе истойкой АГ – -адреноблокаторы(фентоламин, празозин)

3.

первичныйгиперальдостеронизм(синдром Кона, обусловлен альдостеронпродуцирующей аденомойкоры надпочечников или двустороннейгиперплазией коры надпочечников)

Воснове патогенеза:повышенное поступлением в организмальдостерона, усиливающего канальцевую реабсорбцию Na+–>заменавнутриклеточногоК+на Na+–> накоплениенатрия и воды внутри клеток, в том числеи в сосудистой стенке –> сужениепросвета сосудов, увеличениечувствительности ГМК к гуморальнымпрессорным веществам –> АГ.

Клинико-диагностическиеособенности:стабильное и неуклонное нарастание АГ,устойчивой к обычным гипотензивнымсредствам, кроме верошпирона/спиронолактона– антагонисту альдостерона; признакивыраженной гипокалиемии: мышечныенарушения (мышечная слабость, адинамия,парастезии, могут быть парезы,функциональные параличи); изменения состороны ССС (тахикардия, экстрасистолия,другие нарушения ритма); БАК: повышеннатрий, снижен калий; ОАМ: изогипостенурия,щелочная реакция мочи; ЭКГ: электролитныенарушения (аритмии, депрессия ST-сегмента,инверсия зубца Т, патологический зубецU,удлинение электрической систолы,увеличение интервала QT); визуализацияопухоли при КТ и УЗИ

Лечение:хирургическое – резекция надпочечника,консервативное – антагонисты альдостерона(спиронолактон), ограничение соли, диета,богатая калией + препараты калия(панангин); при отсутствии эффекта –блокаторы кальциевых каналов илиингибиторы АПФ.

4.

токсический зоб– наследственное аутоиммунное заболевание,приводящее к появлению IgG,которые стимулируют щитовидную железу,вызывая повышенный выброс в кровь Т3 иТ4, учащениеи усиление сокращений сердца и АГ:повышенная психическая возбудимостьи раздражимость; утолщение шеи; похудание;потливость, чувство жара; сердцебиение,экстрасистолия, мерцательная аритмия;тремор рук, мышечная слабость, одышка;пучеглазия, типичные глазные симптомы;увеличение содержания Т3 и Т4 в крови; увеличение щитовидной железыи снижение эхогенности паренхимы присонографии; увеличение поглощениярадиоактивного иода при изотопномисследовании щитовидной железы.

Лечение:тиреостатики (мерказолил, калияперхлорат, лития карбонат, препаратымикроиода); -блокаторы;лечение радиоактивным иодом; хирургическое- субтотальная резекция щитовиднойжелезы

в)гемодинамические САГ:

1.

коарктация аорты– врожденное сужение аорты ниже местаотхождения левой подключичной артерии,приводящее к резкому повышениюсопротивления кровотоку на участкесужения и нарушению кровобращенияпочек, т.к. почечные артерии отходятдистальнее места сужения: преобладающееразвитие верхней половины тела наднижней; АД на руках выше, чем на ногах(в норме наооборот); похолодание стоп иперемежающая хромота; систолическоедрожание над выемкой грудины; систолическийшум, слышимый лучше по задней поверхностигрудной клетки слева; отсутствие пульсана бедренной артерии; на обзорнойрентгенограмме грудной клетки: узурацияребер из-за повышенного коллатеральногокровотока по межреберным артериям,деформация дуги аорты в виде цифры “3”;визуализация стеноза при Эхо-КГ иангиографии

Лечение:хирургическая коррекция; ингибиторыАПФ, антагонисты кальция.

2.атеросклероз аорты– АГ возникает из-за невозможностиадекватного растяжения аорты при выбросекрови: повышение САД, нормальное ДАД;систолический шум во 2-м межреберьесправа; уплотнение стенок аорты наобзорной рентгенограмме грудной клетки

Лечение:малые дозы (т.к. велик риск ишемииголовного мозга у пожилых) антагонистовкальция, ингибиторов АПФ, диуретиков.

3.

полная АВ-блокада– приводит к удлинению диастолы иувеличению конечного диастолическогообъема левого желудочка, при этом большийударный объем крови поступает во времясистолы в аорту, вызывая компенсаторноеповышение сосудистого сопротивления:одышка, сердцебиение; головокружение,обморочные состояния, приступыМорганьи-Адамса-Стокса; брадикардия 40 ударов в минуту, “пушечный” 1-й тонна верхушке при аускультации; полнаяА-Vблокада на ЭКГ.

Лечение:хирургическое (имплантация постоянногоЭКС с физиологической ЧСС), ингибиторыАПФ, диуретики

4.

недостаточность аортального клапана– возврат крови назад в левый желудочекв диастолу приводит к увеличениюконечного диастолического объема левогожелудочка и увеличению ударного выбросав систолу: САД повышено, ДАД резкоснижено, в некоторых случаях даже донуля; одышка, сердцебиение, головокружение,бледность кожных покровов; протодиастолическийшум во 2-м межреберье справа и в точкеБоткина, ослабление 2-го тона на аорте;склонность к тахикардии; увеличениеразмеров сердца влево при перкуссии ина обзорной рентгенограмме органовгрудной клетки (аортальная конфигурация);прямые признаки аортального порока поЭхо-КГ

Лечение:хирургическое: протезирование аортальногоклапана, ингибиторы АПФ.

Источник: https://StudFiles.net/preview/5243712/page:37/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.