Блокаторы ангиотензиновых рецепторов: современные подходы к лечению артериальной гипертензии

Лечение гипертонической болезни. Современные взгляды на терапию артериальной гипертонии

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов: современные подходы к лечению артериальной гипертензии

В лечении гипертонической болезни существует два подхода: лекарственная терапия и использование немедикаментозных способов снижения давления.

Немедикаментозная терапия гипертонической болезни

Если внимательно изучить таблицу «Стратификация риска у больных артериальной гипертонией», можно заметить, что на риск серьезных осложнений, таких как инфаркты, инсульты, влияет не только степень повышения артериального давления, но и многие другие факторы, например, курение, ожирение, малоподвижный образ жизни.

Поэтому очень важно пациентам, страдающим эссенциальной гипертонией, изменить образ жизни: бросить курить, начать соблюдать диету, а также подобрать физические нагрузки, оптимальные для больного.

Необходимо понимать, что изменение образа жизни улучшает прогноз при артериальной гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваниях в не меньшей степени, чем идеально контролируемое с помощью медикаментозных препаратов артериальное давление.

Отказ от курения

Так, продолжительность жизни курильщика в среднем на 10-13 лет меньше, чем у некурящих, причем основными причинами смерти становятся сердечно-сосудистые заболевания и онкология.

При отказе от курения риск развития или усугубления болезней сердца и сосудов снижается в течение двух лет до уровня некурящих.

Соблюдение диеты

Соблюдение низкокалорийной диеты с употреблением большого количества растительной пищи (овощи, фрукты, зелень) позволит уменьшить вес больных. Известно, что каждые 10 килограмм лишнего веса повышают артериальное давление на 10 мм.рт.ст.

Кроме того, исключение из пищи холестеринсодержащих продуктов позволит снизить уровень холестерина крови, высокий уровень которого, как видно из таблицы, также является одним из факторов риска.

Ограничение поваренной соли до 4-5 грамм в сутки доказано снижает уровень артериального давления, поскольку с уменьшением содержания соли уменьшится и количество жидкости в сосудистом русле.

Кроме того, снижение веса (а особенно окружности талии) и ограничение сладостей снизит риск развития сахарного диабета, который значительно ухудшает прогноз пациентов с артериальной гипертонией. Но даже и у пациентов с сахарным диабетом снижение веса может привести к нормализации глюкозы крови.

Физические нагрузки

Физические нагрузки также очень важны для пациентов с гипертонической болезнью. При физической активности снижается тонус симпатической нервной системы: уменьшается концентрация адреналина, норадреналина, которые оказывают сосудосуживающий эффект и усиливают сердечные сокращения.

А как известно, именно дисбаланс регуляции сердечного выброса и сопротивления сосудов току крови вызывает повышение артериального давления. Кроме того, при умеренных нагрузках, выполняемых 3-4 раза в неделю, тренируются сердечно-сосудистая и дыхательная системы: улучшается кровоснабжение и доставка кислорода к сердцу и органам-мишеням.

К тому же, физические нагрузки вкупе с диетой приводят к снижению веса.

Стоит отметить, что у пациентов с низким и умеренным риском сердечно-сосудистых осложнений лечение гипертонической болезни начинается с назначения на несколько недель или даже месяцев (при низком риске) немедикаментозной терапии, целью которой является уменьшение объема живота (у мужчин менее 102, у женщин менее 88 см), а также устранение факторов риска. Если динамики на фоне такого лечения нет, добавляются таблетированные препараты.

У пациентов с высоким и очень высоким риском по таблице стратификации риска лекарственная терапия должна быть назначена уже в тот момент, когда впервые диагностирована гипертоническая болезнь.

Лекарственная терапия гипертонической болезни

Схема подбора лечения пациентам с гипертонической болезнью может быть сформулирована в несколько тезисов:

  • Пациентам с низким и средним риском терапия начинается с назначения одного препарата, снижающего давление.
  • Пациентам с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений целесообразно назначить два препарата в небольшой дозировке.
  • Если целевое артериальное давление (как минимум, ниже 140/90 мм.рт.ст., в идеале 120/80 и ниже) у пациентов с низким и умеренным риском не достигнуто, необходимо либо увеличить дозировку получаемого им препарата, либо начать давать препарат из другой группы в небольшой дозе. В случае повторной неудачи целесообразно лечение двумя препаратами разных групп в небольших дозировках.
  • Если целевые значения АД у пациентов с высоким и очень высоким риском не достигнуты, можно либо увеличить дозировку получаемых пациентом препаратов, либо добавить к лечению третье лекарство из другой группы.
  • Если при снижении артериального давления до 140/90 или ниже самочувствие пациента ухудшилось, необходимо оставить прием препаратов в данной дозировке до тех пор, пока организм не привыкнет к новым цифрам АД, после чего продолжить снижение артериального давления до целевых значений — 110/70-120/80 мм.рт.ст.

Группы препаратов для лечения артериальной гипертонии:

Выбор препаратов, их комбинаций и дозировки должен производиться врачом, при этом необходимо учитывать наличие у пациента сопутствующих болезней, факторов риска.

Ниже перечислены основные шесть групп препаратов для лечения гипертонической болезни, а также абсолютные противопоказания для препаратов каждой группы.

  • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – иАПФ: эналаприл (Энап, Энам, Ренитек, Берлиприл), лизиноприл (Диротон), рамиприл (Тритаце®, Амприлан®), фозиноприл (Фозикард, Моноприл) и другие. Препараты этой группы противопоказаны при высоком калии крови, беременности, двустороннем стенозе (сужении) сосудов почек, ангионевротическом отеке.
  • Блокаторы рецепторов к ангиотензину-1 – БРА: валсартан (Диован, Вальсакор®, Валз), лозартан (Козаар, Лозап, Лориста), ирбесартан (Апровель®), кандесартан (Атаканд, Кандекор). Противопоказания те же, что и у иАПФ.
  • β-адреноблокаторы – β-АБ: небиволол (Небилет), бисопролол (Конкор), метопролол (Эгилок®, Беталок®). Препараты этой группы нельзя использовать у пациентов с атриовентрикулярной блокадой 2 и 3 степени, бронхиальной астмой.
  • Антагонисты кальция – АК. Дигидропиридиновые: нифедипин (Кордафлекс®, Коринфар®, Кордипин®, Нифекард®), амлодипин (Норваск®, Тенокс®, Нормодипин®, Амлотоп). Недигидропиридиновые: Верапамил, Дилтиазем.

ВНИМАНИЕ! Негидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов противопоказаны при хронической сердечной недостаточности и атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени.

  • Диуретики (мочегонные). Тиазидные: гидрохлортиазид (Гипотиазид), индапамид (Арифон, Индап). Петлевые: спиронолактон (Верошпирон).

ВНИМАНИЕ! Мочегонные из группы антагонистов альдостерона (Верошпирон) противопоказаны при хронической почечной недостаточности и высоком калии крови.

  • Ингибиторы ренина. Это новая группа препаратов, хорошо показавших себя в клинических испытаниях. Единственным ингибитором ренина, зарегистрированным в России в настоящее время является Алискирен (Расилез).

Эффективные комбинации препаратов, снижающих давление

Поскольку зачастую пациентам приходится назначать два, а иногда и более препаратов, оказывающих гипотензивный (снижающий давление) эффект, ниже приведены наиболее эффективные и безопасные групповые комбинации.

  • иАПФ+диуретик;
  • иАПФ+АК;
  • БРА+диуретик;
  • БРА+АК;
  • АК+диуретик;
  • АК дигидропиридиновый (нифедипин, амлодипин и др)+ β-АБ;
  • β-АБ+диуретик:;
  • β-АБ+α-АБ: Карведилол (Дилатренд®, Акридилол®)

Нерациональные комбинации гипотензивных препаратов

Использование двух препаратов одной группы, а также сочетаний препаратов, указанных ниже, недопустимо, поскольку препараты в таких комбинациях усиливают побочные эффекты, но не потенцируют положительные эффекты друг друга.

  • иАПФ+калийсберегающий диуретик (Верошпирон);
  • β-АБ+недигидропиридиновый АК (Верапамил, Дилтиазем);
  • β-АБ+ препарат центрального действия.

Комбинации препаратов, не встретившиеся ни в одном из списков, относятся к промежуточной группе: их применение возможно, но необходимо помнить, что существуют более эффективные комбинации гипотензивных средств.

(Еще не оценили)
Загрузка…

Источник: http://terapewt.ru/lechenie-gipertonicheskoj-bolezni-sovremennye-vzglyady-na-terapiyu-arterialnoj-gipertonii.html

Современные подходы к комбинированной терапии артериальной гипертензии | Медичний часопис

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов: современные подходы к лечению артериальной гипертензии

Березин А.Е.

  • Запорожский государственный медицинский университет

Резюме. Стаття присвячена оптимальному вибору комбінацій антигіпертензивних лікарських засобів у пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Обговорюються питання взаємозв’язку кардіоваскулярного ризику, віку і тяжкості артеріальної гіпертензії.

Наведено результати найважливіших рандомізованих досліджень, що стосуються оцінки ефективності різних комбінацій антигіпертензивних препаратів.

Описано переваги комбінованого лікування артеріальної гіпертензії на основі антагоністів рецепторів ангіотензину II, що включають антигіпертензивну ефективність, органопротекторні властивості, безпеку і переносимість.

УДК 616.12-008.331.1+616-08

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) — один из самых распространенных факторов кардиоваскулярного риска, оказывающих независимое негативное влияние в отношении выживаемости в общей популяции (Law M.R. et al., 2009).

Хотя распространенность АГ в разных странах существенным образом различается, в европейской популяции ожидаемая частота этого заболевания колеблется в пределах 23–36% (Mozaffarian D. et al., 2016; Timmis A. et al., 2017), в США — 27–43% (Muntner P. et al., 2017; Reboussin D.M. et al., 2017).

По мнению многих экспертов, эти данные значительно занижены, а с учетом новых рекомендаций Американской ассоциации сердца/Американского кардиологического колледжа (American Heart Association/American College of Cardio­logy — AHA/ACC), изменивших дефиницию АГ и обозначивших новый уровень для I стадии заболевания как 130/80 мм рт. ст., распространенность АГ будет еще повышаться (Flack J.M. et al., 2017).

Учитывая эпидемиологическую и медицинскую значимость проблемы АГ, многочисленные медицинские ассоциации с высоким уровнем репутации настаивают на как можно более раннем выявлении, качественной профилактике и эффективном лечении пациентов, что, в свою очередь, позитивно скажется на общем состоянии здоровья населения (Jaques H., 2013; Mancia G. et al., 2013; James P.A.

et al., 2014; Flack J.M. et al., 2017). Одним из актуальных направлений в улучшении приверженности антигипертензивной терапии и повышении ее эффективности является применение фиксированных/нефиксированных комбинаций лекарственных средств для пациентов с умеренной и среднетяжелой АГ, а также больных АГ с высоким/очень высоким кардиоваскулярным риском (Березин А.Е., 2009).

Настоящий обзор посвящен обсуждению основных направлений комбинированной терапии.

Аг и кардиоваскулярный риск

В ранних клинических и обсервационных исследованиях установлено, что уровень как систолического, так и диастолического артериального давления (АД), превышающий 117/77 мм рт. ст., тесно ассоциирован с величиной кардиовас­кулярного риска и риска смерти от всех причин (Grossman E., 1998; Simon A., Levenson J.

, 1998; Levy D., 1999). Соотношение между уровнем АД, возрастом пациента и кардиоваскулярным риском представлено на рис. 1. При этом повышение АД >140/90 мм рт. ст. превращает эту зависимость в линейную, тогда как при величинах АД 117/77 мм рт. ст. указанная ассоциация носит экспоненциальный характер (Ibsen H.

, 1998).

Рис. 1. Соотношение между возрастом, уровнем АД и кардиоваскулярным риском

Кроме того, установлено, что не только уровень офисного АД, АД в ранние утренние часы, характер суточного профиля АД, но и вариабельность АД (колебания его уровня, измеряемые между последовательными суточными периодами) можно рассматривать в качестве независимых предикторов неблагоприятных клинических исходов при АГ (Cheng H.M. et al., 2017). Действительно, вариабельность АД независимо ассоциируется с риском развития инсульта (отношение шансов (ОШ) 1,47; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,12–1,91; р=0,005) и любых кардиоваскулярных событий (ОШ 1,41; 95% ДИ 1,08–1,83; р=0,01) (Webb A.J.S. et al., 2017). Кроме того, АГ является независимым фактором риска предиабета/сахарного диабета 2-го типа, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, хронической болезни почек, мультифокального атеросклероза (Jaques H., 2013; James P.A. et al., 2014; Mancia G. et al., 2014).

Отметим, что поражения органов-мишеней при АГ, такие как гипертрофия левого желудочка или дисфункция эндотелия, перестали рассматриваться как облигатный атрибут прогрессирования АГ как таковой, а укладываются в концепцию «мультимодального поражения органов мишеней при АГ» (Acevedo M. et al., 2017; Van den Berg M.J. et al., 2017).

Действительно, эти структурные и функциональные изменения, описываемые при АГ, часто предшествуют ее возникновению и ассоциируются с иными факторами кардиоваскулярного риска, включая сахарный диабет, абдоминальное ожирение, дислипидемию, курение, низкую физическую активность (Tadic M. et al., 2017).

Тем не менее это не умаляет их негативного влияния на твердые клинические конечные точки у пациентов с АГ различной степени тяжести, что нашло свое отражение в формировании концепции «пациента высокого/очень высокого кардиоваскулярного риска» (Kendir C. et al., 2017).

Таким образом, АГ оказывает влияние в отношении риска кардиоваскулярной и общей смерти через множество патогенетических механизмов, иногда непосредственно не связанных с элевацией АД.

Все это привносит в стратегию лечения пациентов с АГ дополнительные требования, связанные не только с антигипертензивной эффективностью лекарственных средств, но и с их способностью демонстрировать клинически значимые органопротекторные качества.

Достижение целевого уровня АД и кардиоваскулярный риск

Несмотря на широкое внедрение в рутинную клиническую практику современных рекомендаций по профилактике и лечению АГ, лишь 1/5 всех пациентов достигают и поддерживают целевой уровень АД (Costa F.V. et al., 2009; Esposti L.D.

et al., 2011) и отличаются приемлемой приверженностью назначенной терапии (Psaty B.M. et al., 2003). На рис. 2 приведено сопоставление частоты достижения целевого уровня АД в Украине и некоторых других странах.

Рис. 2. Вероятность достижения целевого уровня АД в странах Европейского Союза, в США и Украине (Wolf-Maier K. et al., 2004; Міністерство охорони здоров’я України, 2012)*Получающих лечение по поводу АГ. Целевой уровень АД

Источник: https://www.umj.com.ua/article/118974/sovremennye-podhody-k-kombinirovannoj-terapii-arterialnoj-gipertenzii

Бар – недостаточно изученные, но эффективные гипотензивные препараты

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов: современные подходы к лечению артериальной гипертензии

Поиски надёжного гипотензивного средства с минимальными побочными реакциями продолжаются несколько столетий. За это время были выявлены причины повышения давления, создано множество групп препаратов.

Все они обладают различными механизмами действия. Но наиболее эффективными считаются медикаменты, влияющие на гуморальную регуляцию артериального давления.

Самыми надёжными среди них на данный момент считаются блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР).

Исторические сведения

Одной из первых групп медикаментов, влияющих на гуморальную регуляцию давления, были ингибиторы АПФ. Но практика показала, что они недостаточно эффективные.

Ведь вещество, повышающее давление, (ангиотензин 2) вырабатывается под воздействием и других ферментов. В сердце его возникновению способствует фермент химаза.

Соответственно требовалось найти такой препарат, который блокировал бы выработку ангиотензина 2 во всех органах или являлся бы его антагонистом.

В 1971 году был создан первый пептидный препарат – саралазин. По своей структуре он похож на ангиотензин 2. И поэтому связывается с рецепторами ангиотензина (АТ), но при этом не повышает давление.

Препарат лучше всего действует при увеличенном количестве ренина. А при феохромоцитоме под воздействием саралазина высвобождается большое количество адреналина.

Хотя этот медикамент является эффективным гипотензивным средством, но у него много недостатков:

  • Синтез саралазина трудоёмкий, дорогостоящий процесс.
  • В организме он мигом разрушается пептидазами, действует он всего 6-8 минут.
  • Препарат нужно вводить внутривенно, капельным путём.

Поэтому он не был широко распространён. Его применяют для лечения гипертонического криза.

Поиски более эффективного, длительно действующего препарата продолжились. В 1988 был создан первый непептидный БАР – лосартан. Широко применять его начали в 1993 году.

Позднее было выявлено, что блокаторы ангиотензиновых рецепторов эффективны для лечения гипертонии даже при таких сопутствующих болезнях, как:

  • сахарный диабет 2 типа;
  • нефропатия;
  • хроническая сердечная недостаточность.

Большая часть медикаментов данной группы обладает короткодействующим эффектом, но сейчас созданы различные БАР, которые обеспечивают длительное понижение давления.

Почему и как БАР понижают давление

Функцию регуляции артериального давления выполняет полипептид ангиотензин 2, БАР являются его конкурентами. Они связываются с рецепторами АТ, но в отличие от ангиотензина 2 не вызывают:

  • сосудосуживающего действия;
  • освобождения норадреналина, адреналина;
  • задержку натрия и воды;
  • увеличения объёма циркулирующей крови.

Блокаторы рецепторов ангиотензина не только понижают давление. Они, также как и ингибиторы АПФ:

  • улучшают работу почек при диабетической нефропатии;
  • уменьшают гипертрофию левого желудочка;
  • улучшают кровообращение при хронической сердечной недостаточности.

Также БАР используют для профилактики атеросклероза, структурных изменение сердечной и почечной тканей.

Создано много БАР, и выбрать, какой именно препарат лучше, может только врач. Ведь они отличаются не только по своей структуре.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов могут быть активными формами медикаментов и пролекарствами. Например, валсартан, телмисартан, эпросартан сами обладают фармакологической активностью. А кандесартан активизируются после метаболических превращений.

Также БАР могут иметь активные метаболиты. Они есть у:

  • лосартана;
  • тазосартана;
  • олмесартана.

Активные метаболиты этих препаратов более сильные и действуют намного дольше, чем сами лекарства. Например, активный метаболит лосартана действует в 10-40 раз эффективнее.

Также БАР отличаются по механизму связывания с рецепторами:

  • конкурентные антагонисты (лосартан, эпросортан) связываются с рецепторами обратимо;
  • неконкурентные антагонисты (валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан).

Сейчас проводятся клинические исследования, как именно влияют БАР на рецепторы.

Важно знать! На данный момент исследования БАР фактически только начались и окончатся не ранее, чем через 4 года. Но уже известно, что их нельзя принимать при беременности, двухстороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии.

Особенности применения БАР

В отличие от саралазина новые препараты обладают более длительным эффектом, принимать их можно в виде таблеток. Современные блокаторы рецепторов ангиотензина хорошо связываются с белками плазмы. Минимальный срок выведения их из организма составляет 9 часов.

Их принимать можно вне зависимости от приёма пищи. Наибольшее количество препарата в крови достигается через 2 ч. При постоянном применении стационарная концентрация устанавливается в течение недели.

Также БАР применяют для лечения гипертензии, если противопоказаны ингибиторы АПФ. Доза зависит от типа выбранного лекарства и индивидуальных особенностей больного.

Рекомендуют БАР с осторожностью, так как на данный момент исследования продолжаются и не выявлены все побочные эффекты. Наиболее часто назначают:

  • валсартан;
  • ирбесартан;
  • кандесартан;
  • лозартан;
  • телмисартан;
  • эпросартан.

Все эти препараты хоть и являются блокаторами ангиотензина 2, но их действие несколько отличается. Правильно подобрать наиболее эффективный препарат в зависимости от индивидуальных особенностей пациента может только врач.

Валсартан

Его назначают для лечения гипертензии. Он блокирует исключительно рецепторы АТ-1, которые отвечают за приведение сосудистой стенки в тонус. После однократного применения эффект проявляется через 2 ч. Дозу назначает врач в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, так как в некоторых случаях препарат может навредить.

  1. Перед применением в обязательном порядке проводится коррекция нарушений водно-солевого обмена. При гипонатриемии, применении диуретиков валсартан может вызвать стойкую гипотонию.
  2. У пациентов с реноваскулярной гипертензией необходимо контролировать уровень креатинина и мочевины в сыворотке.
  3. Так как препарат в основном выводится с желчью, его не рекомендуют при непроходимости жёлчных путей.
  4. Валсартан может вызывать кашель, диарею, отёки нарушения сна, снижение либидо. При его использовании существенно возрастает риск развития вирусных инфекций.
  5. Во время приёма препарата рекомендуют соблюдать осторожность при выполнении потенциально опасных работ, вождении автомобиля.

Из-за недостаточной изученности валсартан не назначают детям, беременным, кормящим. С осторожностью применяют с другими лекарственными препаратами.

Ирбесартан

Понижает концентрацию альдостерона, устраняет сосудосуживающее действие ангиотензина 2, снижает нагрузку на сердце. Но не подавляет киназу, разрушающую брадикин. Максимально препарат действует через 3 ч. после приёма.

При прекращении терапевтического курса артериальное давление постепенно возвращается к исходной величине.

В отличие от большинства БАР ирбесартан не оказывает влияния на липидный обмен и поэтому не предотвращает развитие атеросклероза.

Препарат нужно принимать ежедневно в одно и то же время. Если пропустили приём, то в следующий раз дозу нельзя удваивать.

Ирбесартан может вызывать:

  • головокружение;
  • слабость;
  • головную боль;
  • тошноту.

В отличие от валсартана его можно комбинировать с диуретиками.

Кандесартан

Лекарство расширяет сосуды, снижает сердцебиение и тонус сосудистой стенки, улучшает почечный кровоток, ускоряет выведение воды и солей. Гипотензивный эффект проявляется постепенно и длится сутки. Дозу подбирают индивидуально в зависимости от различных факторов.

  1. При тяжёлой почечной недостаточности лечение начинают с низких доз.
  2. При болезнях печени препарат рекомендуют принимать с осторожностью, так как наиболее активен метаболит, который образуется в печени из пролекарства.
  3. С диуретиками сочетать кандесартан нежелательно, может развиться стойкая гипотензия.

Источник: http://ODavlenii.ru/lekarstva-ot-gipertonii/blokatory-receptorov-angiotenzina-2.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.