Диабетическая ретинопатия (тактика ведения пациентов)

Содержание

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия (тактика ведения пациентов)

Сахарный диабет в современном мире получил большое распространение. Страдают от этой патологии как взрослые, так и дети. Связано увеличение числа пациентов с распространением факторов риска сахарного диабета. К ним относят неблагоприятную окружающую среду, нерациональное питание, избыточный вес, гиподинамия и сидячий образ жизни, хроническая усталость, перенапряжение, стресс.

По прогнозам врачей, количество пациентов с этим заболеванием через 10 лет увеличится до 300 миллионов человек, что составляет примерно 5% населения.

Проявляется сахарный диабет повышенным уровнем сахара в плазме крови. В норме в ткани поджелудочной железы бета-клетками продуцируется инсулин. Это вещество способствует урегулированию метаболизма, в том числе и глюкозы.

В результате сахарного диабета происходит нарушение синтеза этого гормона, что приводит к нарушению процессов обмена веществ и общему повышению сахара в крови. При этом известно, что именно глюкоза является незаменимым источником энергии для большинства клеток.

При недостатке инсулина клетки организма испытывают недостаток энергии, что приводит к голодовке организма, одновременно повышается не утилизированный сахар в крови.

Избыток глюкозы вызывает нарушение процессов обмена жиров, накапливается холестерин, приводящий к образованию бляшек в сосудах. Эти патологические процессы постепенно вызывают сужение просвета артерий, замедление кровотока вплоть до полной остановки циркуляции крови.

Чаще всего органами-мишенями при сахарном диабете являются зрительный аппарат, сосуды почек, ног, сердца.

Диабетическая ретинопатия возникает у пациентов с этим заболеванием в среднем через 5-10 лет после начала патологии.

Если у пациента сахарный диабет первого типа, то течение ретинопатии очень бурное, что быстро приводит к формированию пролиферативной стадии заболевания.

В случае сахарного диабета второго типа патологичекие процессы в основном затрагивают центральную зону сетчатки. Возникшая при этом диабетическая макулопатия негативно сказывается на центральном зрении.

Причины сахарного диабета

Среди причин развития сахарного диабета следует упомянуть о следующих:

  • Наследственная предрасположенность.
  • Некоторые заболевания, приводящие к поражению клеток поджелудочной железы. Они включают раковое разрастание, панкреатит, патология других органов, обеспечивающих внутреннюю секрецию.
  • Избыточная масса.
  • Вирусные инфекции, которые могут провоцировать диабет у пациентов из группы риска. Они включают ветряную оспу, эпидемический паротит, краснуху и некоторые другие.
  • Нервное перенапряжение, хронический стресс также особенно опасных для людей из группы риска. Таким пациентам следует внимательно относиться к здоровью и избегать эмоциональных стрессов и усталости.
  • Возраст, от которого напрямую зависит риск сахарного диабета (каждые десять лет увеличивают риск развития патологии в два раза).

При диабете появляется постоянная слабость и усталость, пациент быстро утомляется, испытывает головокружение. Также патология часто проявляется поражением сетчатки, глаукомой и катарактой. Диабетическая ретинопатия является характерным осложнением сахарного диабета.

Примерно в 50% случаев диабетическую ретинопатию не замечают вовремя, при этом заболевание выявляют уже после развития серьезных осложнений. Согласно статистическим данным, предоставленным ВОЗ, пациенты с сахарным диабетом 1 типа, которые страдают на протяжении 15-20 лет, имеют признаки диабетической ретинопатии в 80-99% случаев.

Как развивается диабетическая ретинопатия

В результате сахарного диабета происходит трансформация артерий, что нарушает процесс доставки кислорода к ткани сетчатки. Этот механизм является главным при формировании диабетической ретинопатии. Развивается заболевание глаз постепенно и нередко незаметно для пациента.

Среди симптомов диабетической ретинопатии следует упомянуть:

  • Появление тумана перед глазами;
  • Формирование мелькающих мушек;
  • Кровоизлияния в область сетчатки или вещество стекловидного тела;
  • Общее снижение зрения. Которое возникает при далеко зашедшем патологическом процессе.

Классификация диабетической ретинопатии

Существует две основных формы этого заболевания: фоновая и пролиферативная.

Фоновая ретинопатия сетчатки

При этом типе возникают характерные изменения в зоне сетчатой оболочки.

В результате патологии капилляров сетчатки возникают различного рода кровоизлияния, нарастает отек сетчатки и происходит отложение продуктов нарушенного метаболизма.

Фоновая ретинопатия сетчатки характерна для пожилых пациентов с сахарным диабетом. Это заболевание чаще приводит к постепенному снижению зрительной функции.

Пролиферативная ретинопатия

При пролиферативной форме заболевания речь идет о нарастающем дефиците кислорода в клетках сетчатки. Эта форма является следующей ступенью патологического процесса и характеризуется неоваскуляризацией. Вновь образованные сосуды прорастают в вещество стекловидного тела и являются источником кровотечения. Это приводит к значительному снижению зрения.

В случае юношеского диабета переход ретинопатии в серьезную стадию может произойти всего за несколько месяцев. При дальнейшем развитии патологии происходит отслоение сетчатки. Именно эта форма диабетической ретинопатии чаще всего вызывает полную потерю зрительной функции пациентами трудоспособного возраста.

Диагностика диабетической ретинопатии

Чтобы обследовать пациента с подозрением на ретинопатию, обусловленную сахарным диабетом, нужно особое внимание уделить органу зрения.

Для этого используют комплекс современного клинического оборудования, связанного с компьютером. На основании этого можно составить полную картину здоровья оптической системы пациента.

Помимо стандартного протокола обследования, пациентам с диабетической ретинопатией следует провести:

  • Исследование полей зрения при помощи периметров, чтобы оценить состояние периферических зон сетчатой оболочки;
  • Электрофизиологическое исследование позволит сказать о жизнеспособности нервных клеток зрительного нерва и сетчатки;
  • УЗИ структур глазного яблока в режиме А и В сканирования;
  • Исследование глазного дна при офтальмоскопии;
  • Измерение давления внутри глаза при тонометрии.

Важно знать, что пациентам с сахарным диабетом следует дважды в год посещать офтальмолога для планового осмотра. Ранняя диагностика поможет вовремя выявить заболевание и начать лечение, которое в этом случае может оказаться эффективным.

Лечение диабетической ретинопатии

Тактика лечения при диабетической ретинопатии зависит от стадии патологического процесса. Самой эффективной методикой, которая позволяет предотвратить дальнейшее развитие ретинопатии, является лазерная коагуляция сетчатки.

Эта процедура выполняется амбулаторно и не требует госпитализации пациента. После местного обезболивания врач проводит лазерное прижигание наиболее опасных областей сетчатки. При этом происходит коагуляция поврежденных сосудов.

В некоторых случаях можно создать временные пути оттока для транссудата, который скопился в области сетчатки и стекловидного тела.

Источник: https://setchatkaglaza.ru/bolezni/retinopatiya-setchatki/diabeticheskaya-retinopatiya

Пролиферативная диабетическая ретинопатия – стадии развития и лечение

Диабетическая ретинопатия (тактика ведения пациентов)

Сведения о диабетической ретинопатии: каковы различия между активной и неактивной фазой? Как вылечить, какими симптомами проявляется и как проводится диагностика?

Исследуем патологию, что может привести к серьезным последствиям для сетчатки.

Что такое диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия является одним из крупнейших осложнений диабета. При этом заболевании страдает сетчатка глаза, несущая ответственность за преобразование потоков света в нервный импульсы.

Повреждение начинается на уровне мелких кровеносных сосудов, капилляров, снабжающих сетчатку питательными веществами, в результате чего светочувствительные клетки умирают «от голода».

Диабетическая ретинопатия может появиться как при сахарном диабете 1 типа, так и при диабете 2 типа.

Те, кто страдает от этого заболевания, и, вообще, кто страдает от сахарного диабета с осложнениями, может подать заявку на пособие по нетрудоспособности.

Механизмы развития диабетической ретинопатии

К появлению диабетической ретинопатии приводит изменение стенки капилляров сетчатки, то есть тех мелких кровеносных сосудов, которые несут кровь к сетчатке.

В частности, происходит:

  • Потеря клеток: т.е. клеток сосудистого эндотелия и клеток, которые окружают эндотелиальные клетки.
  • Утолщение капилляров: базальной мембраны капилляров, что приводит к сужению артерии и ограничению притока крови.
  • Изменению связей между клетками: потеря или разрушение связей между клетками эндотелия вызывает ослабление стенки сосудов с последующим образованием отеков на уровне сетчатки.

Факторы риска и последствия диабетической ретинопатии

Все диабетики рискуют столкнуться диабетической ретинопатией. Тем не менее, существуют определенные факторы риска, которые повышают вероятность этой патологии.

Среди факторов риска мы имеем:

  • Длительность диабетического заболевания: предполагается, что при диагностике диабета у 30-летнего человека, через пять лет он имеет 20% шанс развития ретинопатии, через десять лет эта вероятность возрастает до 40-50%, а через 15 – больше 90%. Следовательно, чем больше длительность заболевания, тем выше риск развития ретинопатии.
  • Плохо контролируемый диабет: это означает, что уровень сахара часто достигает предельных значений. Это происходит, когда больной не применяет адекватной терапии или не желает менять свой образ жизни.
  • Присутствие других факторов риска: одновременное наличие таких факторов риска, как курение, алкоголь, гипертония и диета с высоким содержанием жира, повышают вероятность диабетической ретинопатии, поскольку эти элементы повреждают стенки артериальных сосудов.

Стадии ретинопатии: пролиферативная и непролиферативная

Диабетическую ретинопатию можно разделить на стадии прогрессирования, которые идут нога в ногу с увеличением тяжести патологии.

Выделяют два основных этапа:

Непролиферативная ретинопатия: называется также простой и менее тяжелой формой ретинопатии. Характеризуется образованием микроаневризм, то есть расширением стенок сосудов, что приводит к их ослаблению и возможному образованию кровоизлияний на уровне сетчатки и макулярному отёку.

Также появляется экссудат, поэтому эта форма называется экссудативной, вызванной утечкой жидкости из сосудов из-за нефункциональных нарушений в стенке. Такой экссудат на первом этапе имеет жесткий тип, то есть состоит из жиров и белков, таких как фибрин.

Пролиферативная ретинопатия: это самая продвинутая и наиболее тяжелая стадия, которая характеризуется наличием дополнительных кровеносных сосудов, которые образуются, чтобы блокировку поврежденных.

Экссудат на этой стадии имеет мягкий тип, напоминает клочки ваты, и образуется при ишемии в различных областях волокон сетчатки и накопления эндоплазматического материала, вытекающего через поврежденный эндотелий.

Новые сосуды, которые образуются для кровоснабжения областей ишемии, имеют очень хрупкие стенки и легко ломаются, что приводит к образованию кровоизлияний. Также на сетчатке образуется рубцовая ткань из-за постоянных разрывов этих сосудов, это может определить сморщивание сетчатки и её отслойку.

Симптомы диабетической ретинопатии

Симптомы этого изменения сетчатки обычно появляется на поздних стадиях заболевания, и могут быть специфическими или универсального типа, связанными с общим состоянием диабетика.

Среди симптомов, тесно связанных с диабетической ретинопатией, мы имеем:

  • Снижение зрения: происходит медленно и постепенно, так что его замечают не сразу.
  • Искажения в поле зрения, что сочетается с ослаблением зрения.

Диабет также имеет другие глазные симптомы, которые будут накладывать на проявления ретинопатии:

  • Помутнение хрусталика или катаракта: что делает зрение менее четким и это может представлять проблему для диагностики, так как не удаётся хорошо рассмотреть сетчатку.
  • Появление глаукомы: ведущей к повреждению зрительного нерва вследствие гипертензии в капиллярах глаза.

Как замедлить прогрессирование ретинопатии

Контроль и лечение диабетической ретинопатии является очень важным для пациента, желающим сохранить зрение.

Лекарства при диабетической ретинопатии

Среди новых лекарственных терапий, которые используются для лечения диабетической ретинопатии, следует отметить интравитреальные инъекции. При этой терапии препарат с помощью иглы вводят в пространство стекловидного тела, что уменьшает образование новых кровеносных сосудов.

Из препаратов чаще всего используют:

  • Препараты анти-VEGF: к этой категории относятся авастин и луцентис.
  • Кортикостероиды: триамцинолон и дексаметазон. Их используют из-за мощного противовоспалительного действия, что снижает образование отёков.

Для улучшения зрения вы можете использовать очки и линзы, которые фильтруют свет и улучшают условия освещения.

Хирургическое лечение для тяжелых случаев

К хирургической терапии прибегают во всех тех тяжелых случаях диабетической ретинопатии, когда курсы лечения не дали результатов.

Существует два типа хирургического вмешательства, которые могут быть использованы:

  • Фотокоагуляция с помощью лазера: это лечение имеет эффективность 80%, предотвращает отслоение сетчатки, предотвращает осложнения и останавливает развитие болезни, но не может вернуть качество зрения.
  • Витрэктомия: вмешательство, которое предусматривает удаление и иссечение стекловидного тела, и поднятие сохранившейся части сетчатки. Выполняется под общим наркозом.

Диабетической ретинопатия, независимо от стадии, – это очень коварная болезнь, которая всегда приносит большие проблемы. Поэтому, если вы больны сахарным диабетом, всегда держите под контролем своё зрение путём частых проверок у офтальмолога.

Источник: https://sekretizdorovya.ru/publ/kak_vylechit_retinopatiju/8-1-0-853

Диабетическая ретинопатия: виды, симптомы и лечение

Диабетическая ретинопатия (тактика ведения пациентов)

Сосудистые проблемы при сахарном диабете являются одними из частых осложнений заболевания.

Медленное прогрессирование микроангиопатических нарушений обеспечивает длительное отсутствие серьезных проблем.

Наиболее ранними проявлениями патологии становятся изменения зрения: ретинопатия при сахарном диабете может стать причиной слепоты на фоне обменно-эндокринной патологии, продолжающейся более 15 лет.

Своевременное выявление болезни и тщательное выполнение рекомендаций врача снижает риск осложнений, но надо понимать  — диабетическая ретинопатия является самой частой причиной потери зрения у людей в возрасте 20-70 лет.

Микроангиопатия при диабете

У больных сахарным диабетом возможно поражение средних сосудов (макроангиопатии) и мелких капилляров (микроангиопатии).

Учитывая широкую распространённость метаболических состояний и нарушений инсулинового обмена (до 15% населения планеты), риск увеличения опасной сосудистой патологии крайне высок.

Одним из первых врачей, который сможет заметить диабетическую ретинопатию, является офтальмолог.

Глазное дно – это идеальное место для выявления первичных капиллярных нарушений. Сетчатка обеспечивается большим количеством мелких сосудов, по изменениям в которых врач быстро и достоверно увидит начальные проявления болезни. Патогенез диабетической ретинопатии характеризуется следующими факторами:

  • изменение структуры и утолщение микрососудистого русла;
  • пролиферация эндотелиальных клеток капилляров;
  • замедление кровотока в сетчатке;
  • накопление белковых веществ внутри капилляров;
  • локальное расширение микрососудов;
  • ишемия сетчатой оболочки глаз;
  • образование новых капилляров и вен.

Диабетическая ангиоретинопатия прогрессирует значительно быстрее при сочетанном метаболическом синдроме, когда, кроме диабета, пациент страдает артериальной гипертензией и ожирением.

Варианты патологии

Осложнения сахарного диабета могут проявляться разными вариантами заболеваний глаз, из которых чаще всего врач обнаружит следующие виды патологии:

  • диабетическая ангиоретинопатия;
  • вторичная неоваскулярная глаукома;
  • диабетическая катаракта;
  • рецидивирующие эрозии язвы роговицы;
  • вторичные кератопатии.

Причиной полной потери зрения при сахарном диабете в 70% является ретинопатия, а остальные заболевания приводят к слепоте в 30% случаев.

Классификация диабетической ретинопатии определяет течение болезни, когда на протяжении длительного времени в микрососудах сетчатки формируются патологические изменения, приводящие к постепенному ухудшению остроты зрения. Выделяют следующие стадии диабетической ретинопатии:

  1. Непролиферативная диабетическая ретинопатия (простая ангиопатия) – зрение не нарушено, но врач при осмотре обратит внимание на типичные симптомы и сосудистые осложнения;
  2. Препролиферативная диабетическая ретинопатия, которая является причиной появления первых жалоб у пациента, а при офтальмоскопии специалист заметит выраженные патологические изменения на глазном дне;
  3. Пролиферативная диабетическая ретинопатия – кровоизлияния и нарушения кровотока в капиллярах становится основным негативным фактором для глаз;
  4. Поздние осложнения – стадия исходов характеризуется состояниями и заболеваниями, являющими непосредственной причиной слепоты (отслойка сетчатки, макулопатия, глаукома с сильным болевым синдромом, кровоизлияние в стекловидное тело).

Важное условие предотвращения крайних стадий микрососудистой патологии является своевременное и правильное лечение сахарного диабета: регулярное и точное дозирование инсулина в инъекциях снижает риск микроангиопатий, предупреждая ранние формы болезни глаз.

Проявления болезни

Стандартный офтальмоскопический симптом диабетической ретинопатии – микроаневризмы капилляров сетчатки. Для первых стадий патологических сосудистых изменений характерны следующие признаки:

  • микроаневризмы в центре глазного дна (ишемическая макулопатия);
  • точечные кровоизлияния;
  • извитость и неравномерность венозных микрососудов;
  • расширение капилляров с обнаружением мелких тромбов в сосудистом русле;
  • накопление экссудата в ишемических зонах.

Для пролиферативной диабетической ретинопатии, кроме типичных изменений 1-2 стадии, характерны следующие симптомы:

  • образование новых капилляров и вен во всех отделах сетчатки;
  • затвердевание участков экссудации;
  • фиброзирование очагов кровоизлияний с формированием внутриглазных тяжей;
  • повторные кровоизлияния с ухудшением питания сетчатки.

Выраженные патологические изменения на глазном дне с быстропрогрессирующей утратой зрения возникают на последних стадиях диабетической ангиопатии.

При сахарном диабете 2 типа риск опасных осложнений значительно ниже, но при отсутствии эффективного лечения и контроля глюкозы крови вероятность формирования ретинопатии составляет около 30%.

Прогностически негативными факторами являются наличие гипертонической болезни и метаболический синдром.

Диагностические мероприятия

Офтальмоскопия

Самый доступный метод выявления простой или пролиферативной диабетической ретинопатии – офтальмоскопия. При стандартном осмотре врач заметит сосудистые нарушения даже в том случае, когда пациент не знает о наличии сахарного диабета. Специалист выполнит необходимые исследования, оценив оба глаза с помощью следующих процедур:

  • определение полей зрения;
  • оценка внутриглазного давления;
  • осмотр структур глаза на щелевой лампе;
  • ультразвуковое и электрофизиологическое обследование;
  • специальная ангиография сосудов глаз.

Лечение диабетической ретинопатии надо начинать максимально рано, чтобы предотвратить опасные осложнения. Обязательное условие терапии – совместное ведение пациента эндокринологом и офтальмологом.

Необходимость и регулярных повторных консультаций окулиста определяет врач.

Тактика терапии

Основа успешной терапии – нормализация уровня сахара в крови. Без правильно подобранной инсулинотерапии невозможно создать оптимальные условия для лечения диабетической ретинопатии. Основными методами воздействия на сосуды глазного дня являются:

  • улучшение метаболических процессов в глазах;
  • восстановление кровотока в микрососудах;
  • рассасывание очагов кровоизлияний;
  • удаление новообразованных капилляров;
  • хирургическое лечение осложненной диабетической ретинопатии.

Медикаментозная терапия эффективна на первых стадиях болезни, когда с помощью глазных капель с витаминами и метаболических препаратов можно улучшить кровоснабжение сетчатки. Хороший рассасывающий эффект обеспечивают ферментные препараты (Лидаза, Химотрипсин).

Оптимальный метод лечения на фоне пролиферации и при сосудистом новообразовании – лазеротерапия. Коагуляция вновь образованных и расширенных капилляров поможет предотвратить массу неприятных осложнений. Показаниями для хирургической операции будут следующие ситуации:

  • кровоизлияние в стекловидное тело;
  • выявление прогрессирующей диабетической катаракты;
  • выраженное отложения фибрина;
  • выявление внутриглазных тяжей с высоким риском тракционной отслойки сетчатки.

Хирургическая операция устраняет риск полной потери зрения, но не удаляет основной причинный фактор, поэтому наблюдение за диабетом и лечение ретинопатии надо обязательно продолжать.

Риск осложнений и профилактика

Наибольшая опасность для глаз возникает у детей, больных сахарным диабетом 1 типа, получающих инсулинотерапию. С возрастом постепенно возрастает вероятность следующих осложнений:

  • гемофтальм;
  • глаукома;
  • катаракта;
  • отслойка сетчатки;
  • слепота.

Профилактика диабетической ретинопатии включает постоянное наблюдение диабетических больных у офтальмолога, даже при отсутствии жалоб и симптомов ухудшения зрения. Частота посещений доктора – не менее 1 раза в год.

При сочетании диабета с артериальной гипертензией, ожирением, атеросклерозом и болезнями почек плановые визиты к окулисту должны проводиться чаще.

Полностью избавить пациента от диабетической ангиопатии невозможно, но надо создать максимум условий для своевременного выявления осложнений и показаний для оперативного лечения.

Диабетическая ретинопатия от avp47k на Rutube.

Источник: https://ritmserdca.ru/bolezni-sosudov/diabeticheskaya-retinopatiya.html

Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек

Диабетическая ретинопатия (тактика ведения пациентов)

  • диабетическая ретинопатия
  • диабетический макулярный отек
  • диагностика
  • лечение
  • профилактика

ГКС – глюкокортикостероиды

ДЗН – диск зрительного нерва

ДМО – диабетический макулярный отек

ДР – диабетическая ретинопатия

ИРМА – интраретинальные микрососудистые аномалии

МКБ 10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра

ОКТ – оптическая когерентная томография

ПДР – пролиферативная диабетическая ретинопатия

ФАГ – флюоресцентная ангиография

ETDRS – Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

VEGF – Vascular Endothelial Growth Factor

1.1 Определение

Диабетическая ретинопатия (ДР) – специфичное позднее микрососудистое осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии.

Диабетический макулярный отек (ДМО) – утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения внутреннего гематоретинального барьера и несоответствия между выходом жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия.

1.2 Этиология и патогенез

В основе патогенеза ДР лежит ишемия, развивающаяся из-за окклюзии капилляров сетчатки. Причиной нарушения перфузии сетчатки является поражение эндотелия сосудов (эндотелиальный стресс), возникающее вследствие резкого усиления ретинального кровотока в условиях гипергликемии и приводящее к образованию тромбов в капиллярном русле.

Открытие шунтов (интраретинальных микрососудистых аномалий, ИРМА) в ответ на значительное снижение кровоснабжения лишь усугубляет ситуацию, поскольку перераспределяет кровоток в обход неперфузируемой сетчатки. Повреждение эндотелия, усиление агрегации тромбоцитов и активация факторов коагуляции способствует окклюзии капилляров.

Важная роль в этом процессе принадлежит свободным радикалам, которые оказывают повреждающее действие на эндотелиальные клетки.

Увеличение площади ишемии приводит к повышению экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF (vascular endothelial growth factor). Увеличение выработки VEGF выше критического уровня способствует развитию основных клинических проявлений диабетического поражения сетчатки – макулярному отеку и неоваскуляризации.

Воздействуя на эндотелиальные белки плотных межклеточных контактов, VEGF вызывает увеличение сосудистой проницаемости. Это в свою очередь усиливает экссудацию и накопление экстрацеллюлярной жидкости и белков в ткани сетчатки.

Жидкость, которая проходит через стенку капилляров, в норме должна реабсорбироваться пигментным эпителием (наружный гематоретинальный барьер) и соседними капиллярами сетчатки.

Когда диффузия превышает потенциальные возможности пигментного эпителия и капилляров к реабсорбции жидкостей, возникают клинические признаки макулярного отека.

Процесс ангиогенеза – это упорядоченная последовательность сложных биохимических процессов:

  • активация эндотелиальных клеток и изменение их формы;
  • перицеллюлярная секреция протеаз и деградация матрикса;
  • миграция эндотелиальных клеток;
  • пролиферация и инвазия внеклеточного матрикса тяжами продвигающихся вперед эндотелиальных клеток;
  • дифференцировка тяжей клеток в имеющие просвет сосуды, которые формируют капиллярные петли и аркады при отсутствии базальной мембраны.

Изменения в экстрацеллюлярном матриксе, обеспечивающие миграцию эндотелиальных клеток, повышенная экспрессия VEGF, разрушение контактов между эндотелиальными клетками способствуют появлению новообразованных сосудов, которые растут по задней поверхности стекловидного тела.

Стенка новообразованного сосуда неполноценна, что приводит к выходу за его пределы как компонентов плазмы, так и цельной крови. Это стимулирует разрастание соединительной ткани в зонах неоваскуляризации.

Поскольку соединительная ткань всегда стремится к сокращению, а адгезия фиброваскулярного конгломерата к задней поверхности стекловидного тела очень плотная, то развивается отслойка стекловидного тела.

Как правило, в этот момент происходит разрыв новообразованного сосуда с развитием преретинальных (перед поверхностью сетчатки) или витреальных (в полость стекловидного тела) кровоизлияний. Рецидивирующие кровоизлияния и происходящее вследствие этого рубцевание задних отделов стекловидного тела ведут к образованию патологических витреоретинальных сращений, которые могут вызвать тракционную отслойку сетчатки.

1.3 Эпидемиология

Диабетические поражения сетчатки (пролиферативная ретинопатия и макулярный отек) являются основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах и третьей по частоте причиной снижения зрения у лиц старше 65 лет (после возрастной макулярной дегенерации и глаукомы). В целом, при длительности сахарного диабета более 15 лет, примерно 2% пациентов являются слепыми и 10% – слабовидящими [24, 25, 26].

1.4 Кодирование по МКБ 10

H36.0* Диабетическая ретинопатия (E10-E14+ с общим четвертым знаком .3)

1.5 Классификация

Классификация ДР, предложенная Kohner E. и Porta M. (1991 г.) [26] [30], выделяет три стадии заболевания:

  1. непролиферативная ДР;
  2. препролиферативная ДР;
  3. пролиферативная ДР.

Осложненные формы ПДР включают развитие рубеоза радужки и вторичной неоваскулярной глаукомы, организовавшегося гемофтальма, тракционного синдрома и/или тракционной отслойки сетчатки вследствие образования витреоретинальных фиброглиальных шварт.

Таблица 1 – Классификация и клинические проявления диабетической ретинопатии ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1991) [20]

Уровень по ETDRSСтадия ретинопатииОфтальмоскопическая картина
Непролиферативная диабетическая ретинопатия
10нет ретинопатииМикроаневризмы и другие изменения отсутствуют.Может быть расширение венул сетчатки.
14-35начальнаяНезначительное количество микроаневризм и микрогеморрагий.Могут выявляться “твердые” и “мягкие” экссудаты
43умереннаяОдин из признаков:- умеренное количество микроаневризм и геморрагий;- умеренно выраженные интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА) в одном квадранте.
47выраженнаяОба признака 43 уровня или один из признаков:- множественные микроаневризмы и микрогеморрагии в двух-трех квадрантах;- множественные зоны ИРМА в одном-трех квадрантах;- четкообразность венул хотя бы в одном квадранте
53тяжелаяСочетание двух-трех признаков 47 уровня или один из признаков:- множественные микроаневризмы и микрогеморрагии во всех квадрантах;- выраженные ИРМА хотя бы в одном квадранте;- четкообразность венул в двух и более квадрантах.
Пролиферативная диабетическая ретинопатия
61начальнаяОдин из признаков:- фиброз на диске зрительного нерва (ДЗН) или сетчатке без неоваскуляризации.- неоваскуляризация сетчатки меньше половины площади ДЗН;
65выраженнаяОдин из признаков:- неоваскуляризация сетчатки более половины площади ДЗН;- неоваскуляризация ДЗН менее трети его площади;- неоваскуляризация сетчатки менее половины площади ДЗН без неоваскуляризации ДЗН, но при наличии преретинальной или витреальной геморрагии площадью менее 1,5 ДЗН.
71тяжелая (высокого риска 1)Один из признаков:- преретинальная или витреальная геморрагия площадью более 1,5 ДЗН,- преретинальная или витреальная геморрагия площадью менее 1,5 ДЗН в сочетание с неоваскуляризацией сетчатки более половины площади ДЗН;- преретинальная или витреальная геморрагия площадью менее 1,5 ДЗН в сочетании с неоваскуляризация ДЗН менее трети его площади;- неоваскуляризация ДЗН более трети его площади.
75тяжелая (высокого риска 2)Неоваскуляризация ДЗН более трети его площади и преретинальная или витреальная геморрагия площадью более 1,5 ДЗН.
81-85далеко зашедшаяОдин и более признаков:- невозможно оценить площадь неоваскуляризации;- глазное дно офтальмоскопируется частично или не офтальмоскопируется в заднем полюсе;- преретинальная или витреальная геморрагия в заднем полюсе площадью более 4 ДЗН;- ретиношизис в макулярной зоне.
90градация невозможнаГлазное дно не офтальмоскопируется даже фрагментарно

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/sakharnyj-diabet-diabeticheskaya-retinopatiya-diabeticheskij-makulyarnyj-otek_14252/

Диабетическая ретинопатия | Симптомы, лечение

Диабетическая ретинопатия (тактика ведения пациентов)

Оглавление

• Причины развития заболевания                  • Диагностика и лечение

• Симптомы и стадии ретинопатии                 • Осложнения и профилактика

При длительном течении сахарного диабета 90% пациентов страдают от диабетической ретинопатии – тяжелого поражения сосудов сетчатки глаза. Заболевание одинаково характерно для диабета 1-го и 2-го типов, но его диагностируют в два раза чаще при диабете 1-го типа.

По заключению Международного конгресса по эпидемиологии сахарного диабета, диабетическая ретинопатия стоит на первом месте среди причин, вызывающих слепоту.

В развитии диабетической ретинопатии большое значение имеют длительность сахарного диабета и возраст больного, когда у него был диагностирован диабет. Если впервые диабет был обнаружен до 30 лет, ретинопатия развивается в 75% случаев через 20 лет от начала заболевания, в старшем возрасте этот же уровень заболеваемости фиксируется через 7-8 лет.

Ключевой фактор в развитии заболевания – недостаточность инсулина, в результате которой повышается уровень глюкозы в крови, развиваются внутриклеточный отек, утолщение эндотелия капилляров и сужение их просвета. Эти процессы ведут к ишемии сетчатки и постепенному ухудшению зрения.

Факторы, увеличивающие риск возникновения ретинопатии:

  • Большой «стаж» сахарного диабета.
  • Отсутствие контроля над уровнем глюкозы в крови, постоянное превышение нормальных показателей.
  • Ожирение, пониженный гемоглобин.
  • Повышенный уровень холестерина в крови.
  • Нарушение функции почек: при сахарном диабете часто развивается нефропатия.
  • Пожилой возраст больного.
  • Гипертония, курение.
  • Наследственная предрасположенность.
  • Беременность у больных сахарным диабетом.

Симптомы и стадии диабетической ретинопатии

Сигналом о развитии заболевания для пациента должны служить следующие симптомы:

  1. Чувство дискомфорта в глазах.
  2. Ухудшение зрения или периодическая его потеря.
  3. Появление кровоизлияний на глазном яблоке.

  4. Появление точек перед глазами, неспособность к чтению, пелена перед глазами.

Врач-офтальмолог диагностирует  дополнительные признаки диабетической ретинопатии, которые зависят от стадии развития заболевания:

  • Первая стадия – непролиферативная диабетическая ретинопатия: серьезные нарушения зрения отсутствуют, обнаруживается ангиопатия мелких сосудов сетчатки. Ангиопатия выражается в повышенной проницаемости сосудов, нарушении кровотока.
  • Вторая стадия – препролиферативная: появляются микроаневризмы – расширения сосудов сетчатки, которые служат причиной множественных кровоизлияний; наблюдается отек макулярной (центральной) области сетчатки, отвечающей за четкое зрение.
  • Третья стадия – пролиферативная: возникают серьезные нарушения кровоснабжения сетчатки, в результате которых начинается разрастание сосудов. Этот процесс называется неоваскуляризацией. Наблюдается отслойка сетчатки, множественные кровоизлияния в стекловидное тело приводят к потере зрения.

Диагностика ретинопатии

Основные методы диагностики диабетической ретинопатии – офтальмоскопия и флуоресцентная ангиография глазного дна (ФАГД). При помощи офтальмоскопа врач оценивает состояние сетчатки, сосудов глазного дна и диска зрительного нерва.

Офтальмоскопия помогает выявить места разрывов мелких сосудов сетчатки, их количество, определить истонченные участки сосудов, которые могут привести к новым кровоизлияниям.

Флуоресцентная ангиография заключается в исследовании сосудов сетчатки после внутривенного введения пациенту специального вещества – флуоресцеина. Флуоресцеин проходит по сосудам и при специальном освещении излучает желто-зеленый свет. При помощи фундус-камеры сетчатку фотографируют ежесекундно для фиксации прохождения раствора по сосудам.

Различная интенсивность флуоресценции на разных стадиях ретинопатии позволяет поставить точный диагноз. Также для обследования применяют щелевую лампу, при помощи которой проводят биомикроскопию хрусталика.

Дополнительные методы обследования:

  • Визиометрия – определение остроты зрения.
  • Периметрия – исследование границ поля зрения.
  • Тонометрия – определение внутриглазного давления.
  • Ультразвуковое исследование глаз.
  • Гониоскопия – исследование проводится при глаукоме.
  • Электроретинография – определяет способность глаза реагировать на свет.

При постановке диагноза следует отличать диабетическую ретинопатию от других видов: гипертонической ретинопатии, развивающейся при длительном повышении артериального давления и ретинопатии, возникающей при тромбозе центральной вены сетчатки глаза и не связанной с сахарным диабетом.

Осложнения заболевания

Среди осложнений диабетической ретинопатии выделяют:

  1. Гемофтальм – состояние, когда кровь вследствие разрыва сетчатки попадает в стекловидное тело.
  2. Слепота; отслойка сетчатки от сосудистой оболочки глаза.
  3. Вторичная глаукома – повышение внутриглазного давления.

Профилактика ретинопатии

При постоянном контроле больными своего состояния и своевременном лечении возможно избежать полной потери зрения. Для профилактики заболевания:

  • Необходимо посетить окулиста через 2 года после постановки диагноза «сахарный диабет», затем ежегодно проходить профилактический осмотр.
  • При выявлении признаков диабетической ретинопатии осмотр у офтальмолога должен быть каждые 6 месяцев.
  • Обследование детей, больных сахарным диабетом, начинают проводить с началом полового созревания (обычно до 10 лет обследование не проводится).
  • При возникновении малейших жалоб на зрение срочно обращаются к окулисту, даже если не наступил срок очередного посещения врача.
  • Ежедневно контролируют уровень сахара в крови и артериальное давление.
  • Принимают витамины и средства, улучшающие микроциркуляцию.
  • Организовывают правильное питание с исключением из меню животных жиров и легкоусваиваемых углеводов.

Источник: https://diabet-doctor.ru/retinopatiya.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.