ЭНДОКРИНОЛОГИЯ. ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОИДИЗМ

Содержание

Гиперпаратиреоз

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ. ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОИДИЗМ

Гиперпаратиреоз – эндокринопатия, в основе которой лежит избыточная продукция паратгормона паращитовидными железами.

Гиперпаратиреоз ведет к повышению уровня кальция в крови и патологическим изменениям, происходящим, в первую очередь, в костной ткани и почках.

Заболеваемость гиперпаратиреозом среди женщин отмечается в 2 – 3 раза чаще, чем у мужчин. Гиперпаратиреозу подвержены в большей степени женщины от 25 до 50 лет. Гиперпаратиреоз может иметь субклиническое течение, костную, висцеропатическую, смешанную форму, а также острое течение в виде гиперкальциемического криза.

Диагностика включает определение Ca, P и паратгормона в крови, рентгенологическое исследование и денситометрию.

Гиперпаратиреоз – эндокринопатия, в основе которой лежит избыточная продукция паратгормона паращитовидными железами.

Гиперпаратиреоз ведет к повышению уровня кальция в крови и патологическим изменениям, происходящим, в первую очередь, в костной ткани и почках.

Заболеваемость гиперпаратиреозом среди женщин отмечается в 2 – 3 раза чаще, чем у мужчин. Гиперпаратиреозу подвержены в большей степени женщины от 25 до 50 лет.

Классификация и причины гиперпаратиреоза

Гиперпаратиреоз бывает первичным, вторичным и третичным. Клинические формы первичного гиперпаратиреоза могут быть разнообразными. Первичный гиперпаратиреоз подразделяют на три вида:

1. Субклинический первичный гиперпаратиреоз

  • биохимическая стадия;
  • бессимптомная стадия (“немая” форма).

2. Клинический первичный гиперпаратиреоз. В зависимости от характера наиболее выраженных симптомов выделяют:

  • костную форму (паратиреоидная остеодистрофия, или болезнь Рекглингхаузена). Проявляется деформацией конечностей, приводящей к последующей инвалидности. Переломы появляются «сами по себе», без травмы, заживают долго и трудно, уменьшение плотности костной ткани ведет к развитию остеопороза.
  • висцеропатическую форму:

3. Острый первичный гиперпаратиреоз (или гиперкальциемический криз).

Первичный гиперпаратиреоз развивается при наличии в паращитовидных железах:

  • одной или нескольких аденом (доброкачественных опухолевидных образований);
  • диффузной гиперплазии (увеличения размеров железы);
  • гормонально – активной раковой опухоли (редко, в 1-1,5% случаев).

У 10% пациентов гиперпаратиреоз сочетается с различными гормональными опухолями (опухоли гипофиза, рак щитовидной железы, феохромоцитома). К первичному гиперпаратиреозу также относят наследственный гиперпаратиреоз, который сопровождается другими наследственными эндокринопатиями.

Вторичный гиперпаратиреоз служит компенсаторной реакцией на длительно имеющийся в крови низкий уровень Ca.

В этом случае усиленный синтез паратгормона связан с нарушением кальциево-фосфорного обмена при хронической почечной недостаточности, дефиците витамина D, синдроме мальабсорбции (нарушением всасывания Ca в тонком кишечнике).

Третичный гиперпаратиреоз развивется в случае нелеченого длительно протекающего вторичного гиперапартиреоза и связан с развитием автономно функционирующей паратиреоаденомы.

Псевдогиперпаратиреоз (или эктопированный гиперпаратиреоз) возникает при различных по локализации злокачественных опухолях (раке молочной железы, бронхогенном раке), способных продуцировать паратгормоноподобное вещество, при множественных эндокринных аденоматозах I и II типа.

Гиперпаратиреоз проявляется избытком паратгормона, который способствует выведению из костной ткани кальция и фосфора. Кости становятся непрочными, размягчаются, могут искривляться, повышается риск возникновения переломов.

Гиперкальциемия (избыточный уровень Ca в крови) приводит к развитию мышечной слабости, выделению избытка Ca с мочой. Усиливается мочеиспускание, появляется постоянная жажда, развивается почечнокаменная болезнь (нефролитиаз), отложение солей кальция в паренхиме почек (нефрокальциноз).

Артериальная гипертензия при гиперпаратиреозе обусловлена действием избытка Ca на тонус кровеносных сосудов.

Гиперпаратиреоз может протекать бессимптомно и диагностироваться случайно, при обследовании. При гиперпаратиреозе у пациента одновременно развиваются симптомы поражения различных органов и систем – язва желудка, остеопороз, мочекаменная, желчнокаменная болезни и др.

К ранним проявлениям гиперпаратиреоза относятся быстрая утомляемость при нагрузке, мышечная слабость, головная боль, возникновение трудностей при ходьбе (особенно при подъеме, преодолении больших расстояний), характерна переваливающаяся походка.

Большинство пациентов отмечают ухудшение памяти, эмоциональную неуравновешенность, тревожность, депрессию. У пожилых людей могут проявляться тяжелые психические расстройства. При длительном гиперпаратиреозе кожа становится землисто-серого цвета.

На поздней стадии костного гиперпаратиреоза происходит размягчение, искривления, патологические переломы (при обычных движениях, в постели) костей, возникают рассеянные боли в костях рук и ног, позвоночнике. В результате остеопороза челюстей расшатываются и выпадают здоровые зубы.

Из-за деформации скелета больной может стать ниже ростом. Патологические переломы малоболезненны, но заживают очень медленно, часто с деформациями конечностей и образованием ложных суставов. На руках и ногах обнаруживаются периартикулярные кальцинаты.

На шее в области паращитовидных желез можно пальпировать большую аденому.

Висцеропатический гиперпаратиреоз характеризуется неспецифической симптоматикой и постепенным началом. При развитии гиперпаратиреоза возникает тошнота, желудочные боли, рвота, метеоризм, нарушается аппетит, резко снижается вес.

У пациентов обнаруживаются пептические язвы с кровотечениями различной локализации, склонные к частым обострениям, рецидивам, а также признаки поражения желчного пузыря и поджелудочной железы. Развивается полиурия, плотность мочи уменьшается, появляется неутолимая жажда.

На поздних стадиях выявляется нефрокальциноз, разиваются симптомы почечной недостаточности, прогрессирующей со временем, уремия.

Гиперкальциурия и гиперкальциемия, развитие кальциноза и склероза сосудов, приводит к нарушению питания тканей и органов. Высокая концентрация Ca в крови способствует поражению сосудов сердца и повышению артериального давления, возникновению приступов стенокардии. При кальцификации конъюнктивы и роговицы глаз наблюдается синдром красного глаза.

Гиперкальциемический криз относится к тяжелым осложнениям гиперпаратиреоза, угрожающим жизни пациента. Факторами риска являются длительный постельный режим, бесконтрольный прием препаратов Ca и витамина D, тиазидных диуретиков (снижают экскрецию Ca с мочой).

Криз возникает внезапно при острой гиперкальциемии (Ca в крови 3,5 – 5 ммоль/л, при норме 2,15 – 2,50 ммоль/л) и проявляется резким обострением всех клинических симптомов.

Для этого состояния характерны: высокая (до 39 – 40°С) температура тела, острые боли в эпигастрии, рвота, сонливость, нарушение сознания, коматозное состояние.

Резко усиливается слабость, возникает обезвоживание организма, особо тяжелое осложнение – развитие миопатии (атрофии мышц) межреберных мышц и диафрагмы, проксимальных отделов туловища. Также могут возникнуть отек легких, тромбозы, кровотечения, перфорации пептических язв.

Диагностика гиперпаратиреоза

Первичный гиперпаратиреоз не обладает специфическими проявлениями, поэтому поставить диагноз по клинической картине довольно сложно. Необходима консультация эндокринолога, обследование пациента и трактовка полученных результатов:

Моча приобретает щелочную реакцию, определяется экскреция кальция с мочой (гиперкальциурия) и повышение содержания в ней P (гиперфосфатурия). Относительная плотность понижается до 1000, часто бывает белок в моче (протеинурия). В осадке обнаруживаются зернистые и гиалиновые цилиндры.

  • биохимического анализа крови (кальций, фосфор, паратгормон)

Повышается концентрация общего и ионизированного Ca в плазме крови, содержание P ниже нормы, активность щелочной фосфатазы повышена. Более показательным при гиперпаратиреозе является определение концентрации паратгормона в крови (5—8 нг/мл и выше при норме 0,15—1 нг/мл).

  • ультразвукового исследования

УЗИ щитовидной железы информативно только при расположении паратиреоаденом в типичных местах – в области щитовидной железы.

  • рентгенологического исследования, КТ и МРТ

Рентгенография позволяет обнаружить остеопороз, кистозные изменения костей, патологические переломы. Для оценки плотности костной ткани проводится денситометрия. При помощи рентгенологического исследования с контрастным веществом диагностируют возникающие при гиперпаратиреозе пептические язвы в желудочно-кишечном тракте.

КТ почек и мочевыводящих путей выявляет камни. Рентгенотомография загрудинного пространства с пищеводным контрастированием бариевой взвесью позволяет выявить паратиреоаденому и ее местоположнение. Магнитно–резонансная томография по информативности превосходит КТ и УЗИ, визуализирует любую локализацию околощитовидных желез.

  • сцинтиграфии паращитовидных желез

Позволяет выявить локализацию обычно и аномально расположенных желез. В случае вторичного гиперпаратиреоза проводят диагностику определяющего заболевания.

Лечение гиперпаратиреоза

Комплексное лечение гиперпаратиреоза сочетает операционную хирургию и консервативную терапию медикаментозными препаратами.

Основным способом лечения первичного гиперпаратиреоза служит хирургическая операция, заключающаяся в удалении паратиреоаденомы или гиперплазированных паращитовидных желез.

На сегодняшний день хирургическая эндокринология располагает малоинвазивными методиками хирургических вмешательств, проводимых при гиперпаратиреозе, в том числе и с применением эндоскопического оборудования.

Если у пациента был диагностирован гиперкальциемический криз, необходимо проведение операции по экстренным показаниям.

До операции обязательно назначение консервативного лечения, направленного на снижение Ca в крови: обильное питье, внутривенно – изотонический раствор NaCl, при отсутствии почечной недостаточности – фуросемид с KCl и 5% глюкозой, экстракт щитовидных желез скота (под контролем уровня Ca в крови), бифосфонаты (памидроновая к-та и этидронат натрия), глюкокортикоиды.

После оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей паращитовидных желез проводится лучевая терапия, также применяют противоопухолевый антибиотик – пликамицин. После хирургического лечения у большинства пациентов снижается количеств Ca в крови, поэтому им назначают препараты витамина D (в более тяжелых случаях – соли Ca внутривенно).

Прогноз и профилактика гиперпаратиреоза

Прогноз гиперпаратиреоза благоприятен только в случае раннего диагностирования и своевременного проведения хирургического лечения.

Восстановление нормальной трудоспособности пациента после оперативного лечения костного гиперпаратиреоза зависит от степени поражения костной ткани.

При легком течении заболевания работоспособность восстанавливается после хирургического лечения примерно в течение 3 – 4 месяцев, в тяжелых случаях – в течение первых 2 лет. В запущенных случаях могут остаться ограничивающие трудоспособность деформации костей.

При почечной форме гиперпаратиреоза прогноз на выздоровление менее благоприятный и зависит от выраженности поражения почек на дооперационном этапе.

Без хирургического вмешательства пациенты, обычно, становятся инвалидами и умирают от прогрессирующей кахексии и хронической почечной недостаточности.

При развитии гиперкальциемического криза прогноз определяется своевременностью и адекватностью проводимого лечения, летальность при этом осложнении гиперпаратиреоза составляет 32 %.

При имеющейся хронической почечной недостаточности имеет значение медикаментозная профилактика вторичного гиперпаратиреоза.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_endocrinology/hyperparathyroidism

Гиперпаратиреоз первичный и вторичный

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ. ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОИДИЗМ

Что это такое?

Гиперпаратиреоз – это эндокринное заболевание, при котором увеличивается продукция паратгормона (основного гормона паращитовидных желез).

Последний (ПТГ) регулирует величину кальция в крови, обеспечивая его нормальные значения. При снижении кальция происходит усиление выработки паратгормона в паращитовидных железах, при избытке кальция, соответственно, образование этого гормона тормозится.

В норме паратгормон является важным регулятором обновления костной ткани. Под его влиянием кальций из кости переходит в кровь, что приводит к стимуляции нормального костеобразования. Также он задерживает выделение кальция через почки, а выведение фосфора, наоборот, увеличивается.

Косвенно паратгормон влияет на увеличение поступления кальция, путем образования особой формы витамина Д, облегчающей всасывание микроэлемента в кишечнике.

При коротком импульсном воздействии на кость паратгормон будет стимулировать костеобразование, а при длительном и непрерывном – разрушение кости. В основном нарушение работы паращитовидных желез наблюдается у взрослых.

  • Гиперпаратиреоз у детей формируется довольно редко, он может возникнуть у ребенка, если в семье были случаи этого заболевания. У новорожденных возможно выявление временного гиперпаратиреоза, если во время беременности у матери было снижение выработки паратгормона. Проявления и причины гиперпаратиреоза идентичны таковым у взрослых.

При первичном гиперпаратиреозе паращитовидных желез образование паратгормона не зависит от величины кальция в крови. Зачастую от момента возникновения этого заболевания до постановки диагноза проходит достаточно много времени, хотя гиперпаратиреоз – третья по распространенности эндокринная болезнь (на первом месте — диабет, на втором – увеличение функции щитовидной железы).

Причиной поздней диагностики может быть недостаточное внимание к изменению количества кальция в крови, диапазон которого очень узкий и составляет 2-2,8 ммоль/л.

Часто увеличение нормальных цифр оставляют без внимания, хотя двукратная регистрация гиперкальциемии является основанием для диагностического поиска гиперпаратиреоза. Пик развития заболевания приходится на 40-50 лет, чаще страдают женщины в период после наступления климакса.

Причинами первичного гиперпаратиреоза являются состояния, которые приводят к усиленному производству паратгормона измененными клетками паращитовидных желез:

  • Аденома околощитовидной железы, или паратирома – опухоль, которая состоит из активных клеток, производящих гормон. В 80% случаев эта опухоль является одиночной, то есть солитарной. Множественные аденомы выявляются у 5% больных;
  • Гиперплазия, т.е. увеличение размера желез за счет разрастания нормальной ткани железы (15%);
  • Синдромы множественных эндокринных неоплазий: МЭН-1 и МЭН-2А. При выявлении признаков гиперпаратиреоза необходимо проверить пациента на наличие других компонентов этих синдромов: медуллярного рака щитовидной железы, опухоли островков поджелудочной железы, феохромоцитомы.

Вторичный гиперпаратиреоз

Эта форма развивается как реакция организма на сниженное количество кальция в крови. В ответ на низкий кальций происходит увеличение выработки паратгормона. Причинами вторичного гиперпаратиреоза являются следующие состояния, способствующие уменьшению уровня кальция в крови:

  • Почечная недостаточность, при которой ввиду ряда биохимических нарушений происходит снижение кальция в крови, а также нарушается образование нужной формы витамина Д;
  • Болезни пищеварения: синдром мальабсорбции, который приводит к нарушению всасывания кальция и витамина Д; цирроз печени, при котором возникает нарушение преобразования витамина Д, следствием чего будет уменьшение поступления кальция из кишечника в кровь;
  • Состояния после операции на пищеварительном тракте, такие как тотальная гастрэктомия и операция по Бильрот- 2;
  • Постоянный и длительный недостаток солнца, приводящий к снижению синтеза витамина Д в организме.

Почечная форма вторичного гиперпаратиреоза наблюдается в связи с частым применением гемодиализа и улучшением жизненного прогноза у лиц с почечной недостаточностью хронического течения. Причинами третичного гиперпаратиреоза являются гиперплазии или аденомы паращитовидных желез, вследствие длительного вторичного гиперпаратиреоза.

Симптоматика болезни зависит от формы заболевания, начнем с симптомов первичного гиперпаратиреоза.

В начальном периоде проявления первичной формы симптомы неспецифичны, что затрудняет диагностику. Больные жалуются на мышечную и общую слабость, быстрое утомление, вялость. Дальнейшее развитие заболевания имеет разнообразные проявления.

Различают несколько форм, при которых ведущим является один признак, либо их сочетание:
  1. Костная форма;
  2. Висцеропатическая форма;
  3. Нервно-психическая форма;
  4. Смешанная форма.

Костные изменения. При постоянно повышенном уровне ПТГ разрушение кости преобладает над ее восстановлением. Разрушение костной ткани наблюдается у половины пациентов с гиперпаратиреозом. Проявления остеодистрофии – это:

  • Боли в костях, особенно по ходу позвоночника;
  • Деформации костей, развитие в них полостей, кист, выявляемых на рентген-снимках;
  • «Утиная» походка, как следствие деформации и болей;
  • Патологические переломы, т.е. переломы, возникающие при меньшем воздействии на кости, нежели при обычной травме;
  • Выпадение зубов, как следствие остеопороза челюстей;
  • Хондрокальциноз суставов – отложение кальция в хрящевой ткани сустава, что приводит к ограничению его подвижности, появлению шипов, болей при движении. Развивается часто.

Почечные симптомы гиперпаратиреоза выражены у 50% больных, это:

  • Наиболее ранними симптомами являются жажда и большое количество выделяемой мочи, которая при лабораторном исследовании имеет низкую плотность. Это может быть ошибочно расценено, как проявление несахарного диабета;
  • Камни в почках обнаруживаются у 25% больных, часто это состояние сопровождается пиелонефритом. Наличие камней в почках может никак не ощущаться, а может проявляться почечной коликой. Пиелонефрит выражается признаками воспаления в виде появления лейкоцитов в моче, болями в пояснице и подъемом температуры тела. У 2% всех больных мочекаменной патологией выявляется первичный гиперпаратиреоз;
  • Нефрокальциноз – отложение солей кальция в ткани почек, наблюдается редко, протекает тяжело, приводя к почечной недостаточности.

Изменения психики длительное время бывают единственными симптомами гиперпаратиреоза:

  • Депрессия, угнетение;
  • Сонливость;
  • Снижение интеллектуальных способностей;
  • Ухудшение памяти.

Нейромышечные признаки гиперпаратиреоза обусловлены раздражением нервных окончаний при разрушении костных структур позвоночника, а так же нарушением нормальных мышечных сокращений. Проявления этой формы:

  • Мышечная слабость, наиболее выраженная в конечностях;
  • Боли в позвоночнике;
  • Атрофия мышц;
  • Симптомы натяжения;
  • Параличи мышц таза, нижних конечностей;
  • Появление парастезий – неприятных ощущений на коже в виде покалывания, жжения, ползанья мурашек.

Органы желудочно-кишечного тракта — проявление нарушений могут наблюдаться у половины пациентов:

  • Отсутствие аппетита, снижение веса, тошнота, вздутие живота, запоры. Эти проявления наблюдаются даже в начале заболевания;
  • Острая боль в области желудка, может быть расценена, как проявления «острого живота» — неотложной хирургической патологии;
  • Пептические язвы желудка, 12-ти перстной кишки развиваются у 10% больных с повышением паратгормона. Такие язвы склонны к частому рецидивированию;
  • Изменения поджелудочной железы: хроническое воспаление (панкреатит), редко наблюдается отложение кальция в ткани железы – панкреокальциноз и образование камней в протоках — панкреокалькулез.

Другие органы и системы организма

Изменения в сердечно-сосудистой системе выражаются в повышении артериального давления и нарушении нормального сердечного ритма. При ЭКГ возможно выявление увеличения размеров левого желудочка, что является фактором риска смерти при этой патологии.

Тяжелое, хотя и редкое осложнение первичного гиперпаратиреоза — гиперкальциемический криз. Развивается, если уровень кальция в крови повышается до 4 ммоль/л. Может быть спровоцирован приемом мочегонных препаратов тиазидного ряда, длительным постельным режимом, а также ошибочным назначением препаратов кальция и витамина Д с целью лечения остеопороза без выяснения его истинных причин.

Резкому повышению уровня кальция в крови соответствуют следующие симптомы, которые присоединяются к симптомам гиперпаратиреоза:

  • Возбуждение, психоз, которое быстро переходит в ступор и кому. Коматозное состояние трудно отличить от комы, вызванной другой причиной;
  • Нарастают симптомы нарушения ЖКТ;
  • Быстро развивается обезвоживание и слабость;
  • Прекращается мочеиспускание — развивается анурия;
  • В верхней половине туловища развиваются мышечные нарушения, вплоть до прекращения работы диафрагмы и межреберных мышц, что требует начала искусственной вентиляции легких;
  • Характерно повышение температуры до 39оС.

Симптомы вторичного гиперпаратиреоза

Проявления вторичного гиперпаратиреоза обусловлены симптомами заболевания, которое привело к его развитию. Чаще всего – это проявления хронической почечной недостаточности.

Специфические проявления вторичной формы: боль в костях и суставах, слабость мышц, переломы и деформации костей. Отложение солей кальция в суставах рук и ног приводит к появлению твердых узелков вокруг суставов.

Синдром «красного глаза» обозначает сочетание воспаления и кальцификации конъюнктивы и роговицы.

Лечение гиперпаратиреоза — препараты и методики

При лабораторном подтверждении гиперкальциемии и повышении уровня ПТГ, выявлении характерных для первичного гиперпаратиреоза симптомов, лечение заключается в хирургическом удалении аденомы. После ликвидации гиперпаратиреоза проводят медикаментозную терапию разрушения костной ткани.

Абсолютные показания к удалению аденомы:

  1. Спасение жизни;
  2. Молодые пациенты без других проблем со здоровьем;
  3. У пациентов старше 50 лет при бессимптомном течении, если гиперпаратиреоз выявлен случайно. Операцию проводят при прогрессировании остеопороза, уровне кальция более 3 ммоль/л, наличии кальцинированных почек, снижении клиренса креатинина ниже 30%.

Если в силу некоторых причин, оперативное лечение гиперпаратиреоза не проводится, то пациентам необходимо пить много жидкости, активнее двигаться, препятствовать развитию обезвоживания, контролировать давление, женщинам в постклимактерический период рекомендован прием эстрогенов.

Запрещен прием тиазидных диуретиков (например, гипотиазида), а также сердечных гликозидов.

Каждые 6 месяцев нужно проверять уровень кальция и креатинина в крови, уровень выделения (экскреции) кальция с мочой. Ежегодными исследованиями являются УЗИ органов брюшной полости и измерение плотности костной ткани (денситометрия).

  • Если выявлена гиперплазия какой-либо паращитовидной железы, то удаляют все 4 железы, которые затем пересаживают пациенту в клетчатку на руке.

Лечение гиперкальциемического криза:

  • Внутривенное капельное введение физиологического раствора для ликвидации обезвоживания;
  • В/в введение бисфосфонатов (для борьбы с остеопорозом): памидронат, этилдронат от 4 до 24 часов;
  • В/м введение кальцитонина –гормона, чье действие противоположно паратгормону;
  • Фуросемид вводится только после устранения обезвоживания, через 30 минут после начала инфузии физиологического раствора;
  • При снижении уровня фосфора в крови применяют препараты солей фосфора;
  • Если криз спровоцирован применением витамина Д – применяют глюкокортикоиды;
  • Криз на фоне почечной недостаточности требует диализа с применением некальциевого буфера.

О лечении вторичного гиперпаратиреоза

Вторичный гиперпаратиреоз требует лечения основного заболевания. Для предотвращения усиления выработки паратгормона при почечной недостаточности необходимо назначение препаратов, связывающих фосфор: кальция глюконат, цитрат, лактат, чтобы поддерживать уровень фосфора в крови не больше 1,5 ммоль/л.

Назначают препараты активной формы витамина Д: рокальтрол и контролируют выделение кальция с мочой (не более 300 мг в сутки).

Третичный гиперпаратиреоз с формированием аденомы требует только оперативного лечения.

Прогноз

Если раннее выявление нарушенной продукции паратгормона приводит к адекватному лечению гиперпаратиреоза — прогноз благоприятный.

Без лечения происходит усугубление всех проявлений болезни, особенно разрушение костей, учащение переломов, формирование тяжелых осложнений, обусловленных отложением кальция в тканях органов, таких как нефрокальциноз, панкреакальциноз и др., развитие мочекаменной болезни, аритмий, часто рецидивирующих язв желудка и 12-ти перстной кишки.

  • Администратор
  • Распечатать

Источник: https://medknsltant.com/giperparatireoz/

Гиперпаратиреоз: диагностика и лечение

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ. ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОИДИЗМ

Ещё  совсем  недавно  о  первичном гиперпаратиреозе (ПГПТ) знали  не  так  много  и  относили  его   к  редким  заболеваниям  эндокринной  системы  организма человека,  которое было  обусловлено  нарушением  фосфорно-кальциевого  обмена,  поражением  костной системы и развитием  мочекаменной  болезни.

После  внедрения  в  практику  лабораторной  диагностики общего  и  ионизированного  кальция представления  о  данной  патологии  несколько  изменились. Теперь  ПГПТ стали  относить  к распространённым  заболеваниям  эндокринной  системы.

Статистика

Распространённость  заболевания  находится  в пределах   от  3,2  до  7,8  случаев  на  100  тысяч  населения.  Мужчины  и  женщины  болеют в  молодом  возрасте  с  одинаковой  частотой,  однако  с  возрастом  женщины  болеют  данной  патологией  намного  чаще  мужчин.

ПГПТ встречается  во  всех  группах  населения,  но  его  преобладание  отмечено  у  людей  старшего  возраста, точнее  у  людей  в  возрасте  от  55  лет.

Как  диагностировать  первичный  гиперпаратиреоз?

Чаще  всего,  в 85%  случае,  ПГПТ возникает  вследствие развития  аденомы  одной  из  четырёх  паращитовидных  желез (ПЩЖ). В  остальных  случаях  происходит  гиперплазия ПЩЖ или  же  множественные  аденомы.

Определяют  наличие  опухоли  при  помощи   ультразвуковой  методики.  Исследование  точно  в  95%,  но  если  железа  весит  менее  0,5  г,  точность  метода  снижается  до  30%.  В  таком  случае  применяется  сцинтиграфия.

Метод  чувствителен  в  различных  случаях  от  75 до  100%.  При  сцинтигграфии  аденома,  также  не  всегда  выявляется.  В  таких  ситуациях  прибегают  к  компьютерной  томографии  органов  головы  и  шеи.

Лабораторные  методики  исследования  ПЩЖ

В  качестве  маркёров  нарушения  функции  паращитовидных  желез используются следующие  показатели  анализа  мочи:

  • уровень  паратгормона;
  • уровень  ионизированного  и  свободного  кальция;
  • уровень  щелочной  фосфатазы и  креатинина;
  • уровень  фосфора,  кальция в суточной  моче;
  • уровень  витамина  Д.

Осложнения  ПГПТ и  их  патогенез

Чаще  всего  при  данной  патологии  поражаются  костно-мышечная  система,  желудочно-кишечный  тракт (ЖКТ),  мочевыделительная  система. Кроме  того, нередки  сердечно-сосудистые  заболевания.

При  поражении  мышц  и костей развиваются  признаки  характерные  для  остеопороза:  изменение  минеральной  плотности  костной  ткани (МПКТ) и формирование  вторичного  остеопороза.

Паратгормон  влияет  на  кость  разрушающе,  то  есть  происходит  стимуляция  остеокластов,  которые  приводят  к  деструктуризации  кости. В  результате  происходит   преобладание  процессов  дегенеративных  над  созидательными,  что  и  приводит  к  развитию  остеопороза.

Опосредованно  паратгормон  воздействует  и  на  почечные  канальцы, снижая  реабсорбцию (обратное  всасывание) фосфора,  что  приводит к  увеличению  выделения  его  с  мочой  и  снижению  его  уровня  в плазме  крови.

Остеопаретические  изменения  варьируют  от   лёгких по  тяжести  до  тяжёлых,  что  проявляется  лёгкой  деформацией  костей  или  же  полным расплавлением  тел  позвонков  и  других костных  структур.

В  связи  с  этими  процессами  пациенты  начинают  жаловаться  на  появляющиеся  боли  в  костях,  слабость  мышц, замедление  роста  ребёнка  во  время  болезни.

Рентгеновская  диагностика костных  осложнений  первичного  гиперпаратиреоза

Точной  методикой  диагностики  костных  осложнений  ПГПТ является  двухэнергетическая  рентгеновская абсорбциметрия дистальной  части  лучевой  кости. Диагностика  плотности  кости  проводится  именно  в  этой  области  потому,  что  снижение МПКТ  здесь более  значимое.

В  процессе  рентген-диагностики при  тяжёлых  формах  заболевания  можно  выявить:

  • кистозно-фиброзную  остеодистрофию;
  • субпериостальную  резорбцию  костной  ткани.

Висцеральные  осложнения на  фоне  ПГПТ возникают  из-за  наличия  гиперкальциемии,  которая  впоследствии приводит  к  нефрокальцинозу,  а  это  состояние  в  свою  очередь  ведёт  к  почечной  недостаточности.

Почти  у  60%  пациентов  с  ПГПТ встречается  мочекаменная  болезнь (МКБ). Если  камни  в  почках  обнаружены,  аденому  паращитовидной  железы  обязательно  нужно  удалять,  и  никаких  других  вариантов  лечения  нет.

Оперативное  лечение  не  избавляет  от  возможного  рецидива МКБ,  который  может  развиться  на  протяжении  10  лет. Именно  поэтому  всем  пациентам  с  ПГПТ проводят  УЗИ  почек и определяют  скорость  клубочковой  фильтрации.

Осложнения  со  стороны  сердца  и сосудов

Одним  из  самых  распространённых  осложнений  со  стороны  сосудов  является  артериальная  гипертензия (АГ). Её  распространённость  у  пациентов  с  ПГПТ составляет  от  15  до  50%. Если  ПГПТ протекает  в  тяжёлой  форме артерии и  клапаны  сердца  ещё  и  кальцифицируются,  развивается  гипертрофия  левого  желудочка.

Осложнения  со  стороны  ЖКТ

Поражение  ЖКТ  связано  с   гиперкальциемией  напрямую. Это  состояние  способствует  повышению  выработки соляной  кислоты  и  гастрина.

У  половины  пациентов  отмечено  появление  пептических  желудочных  язв,  а  также  язв двенадцатиперстной  кишки.

 Язвенная  болезнь  у  пациентов  с  ПГПТ проявляется  тошнотой,  рвотой,  болью  в  эпигастрии,  стремительным  похудением  вплоть  до  анорексии. Желудочно-кишечные  осложнения выявляют  при  помощи  эндоскопических  методов  исследования.

Тактика  лечения  и  ведения  больных  с   ПГПТ

Первичный  гиперпаратиреоз подразделяется  на  две  формы:  манифестную  и  мягкую. Мягкая  же  включает  в себя малосимптомную  и  асимптомную субформы.

Мягкая  форма

Диагностировать  мягкую  форму  можно  следующим  образом:

  • при  превышении  уровня  кальция  в  крови  верхней границы  нормы  не  более  чем  на 0,25   ммоль/л или  же  при  нормокальциемии;
  • отсутствие  симптомов  повреждения  внутренних  органов;
  • по  снижению  плотности  кости;
  • нет  данных  в  анамнезе  на  спонтанные  патологические  переломы.

Патологический перелом

Число  пациентов  с  мягкой  формой  на  сегодняшний  день  возросло  до  80% от  общего  количества  заболевших.
При  нормокальциемической  форме у  40%  пациентов  отмечалось увеличение  кальция   в моче,  развитие  МКБ  и  снижалась  плотность  кости  с  одновременным  учащением  низкотравматичных  переломов.

Лечение  пациентов  с  малосимптомной  формой, у  которых  не  было эпизодов  переломов  в  анамнезе,  обычно  медикаментозное консервативное.

Больным  назначается диета  с пониженным содержанием  кальция (800-1000  мг  в  сутки). При  этом требуется  увеличение   потребления  жидкости  в  сутки  до 2  литров.   Если  наблюдается  снижение  минеральной  плотности  кости, назначают  препараты  фосфора.

Активное  наблюдение должно  проводиться регулярно  и  в схему  входят определение  уровня:

  • паратгормона;
  • кальция;
  • креатинина;
  • экскреция  кальция с   мочой.

Ежегодно  должно проводиться  УЗИ  почек и денситометрия (определение  плотности  кости).

В  лечении  используется   деносумаб,  который  показал себя  в  исследованиях,  как  эффективный ингибитор  образования  остеокластов.

Манифестная  форма

Диагностируется  манифестная  форма на  основании  следующих  критериев:

  • уровень  кальция  в  крови  превышает  верхнюю  границу  нормы  боле.  чем  на  0,25  ммоль/л;
  • имеются различные  виды  осложнений:  костные,  висцеральные,  смешанные.

Если  уровень  кальция  в  крови превышает  3 ммоль/л у  пациента  может  развиться  психотическое  состояние. Гиперкальциемический  криз  развивается  при  цифрах  кальция  в  крови  3,5-4,0  ммоль/л, причём  данное  состояние  чревато летальным  исходом в половине  случаев.

Манифестная  форма  лечится  оперативно. После  операции  возникает  стойкая  или  преходящая  гипокальциемия,  поэтому  пациентам  необходимо  принимать  препараты  витамина  Д и  кальция.
Есть  состояния,  когда  манифестная  форма  ведётся  консервативно. Это:

  • рецидивирующий  гиперпаратиреоз;
  • атипично  расположенная  аденома  паращитовидной  железы;
  • тяжёлые  сопутствующие  заболевания,  при  которых  противопоказана  операция;
  • нерадикально  проведенная  операция;
  • нет  возможности  визуализации  аденомы  на  сцинтиграфии и при  других  методах  исследования.

Пациенты  наблюдаются активным  методом. Диагностические  инструментальные  исследования  проводятся  раз  в  год.
Из  лекарственных  средств  назначается  аллостерический  модулятор  кальцийчувствительного  рецептора —  цинакальцет. Дозировка  препарата контролируется анализами  крови  на  содержание  общего  и  ионизированного кальция,  фосфора  и  магния.

Пгпт и  множественные  эндокринные  неоплазии (мэн-синдром)

Иногда  ПГПТ может  быть  частью  МЭН-синдрома,  который  чаще  всего  имеет  аутосомно-доминантное  происхождение,  то  есть  основную  роль  в  появлении  данной  патологии играет  наследственность.   При МЭН-синдроме  возникают  опухоли  многих  эндокринных  органов.

ПГПТ —  это  тяжёлая  инвалидизирующая  патология. Появления осложнения  можно  избежать  путём  ранней  диагностики  болезни  и  оперативного  удаления  опухоли  паращитовидных  желёз. Однако  некоторых  пациентов  прооперировать  не  представляется  возможным  по  ряду  причин,  которые  описаны  выше.

  • Анастасия
  • Распечатать

Источник: https://sovdok.ru/?p=5153

Первичный гиперпаратиреоз

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ. ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОИДИЗМ

В норме снижение уровня кальция в крови стимулирует секрецию паратгормона, и если она наблюдается постоянно (например, в случае дефицита витамина D), то это состояние называется вторичным гиперпаратиреозом. Оно отражает сохраненный механизм регуляции секреции паратгормона.

В случае автономной продукции паратгормона, вызванной опухолью паращитовидной железы (85 % случаев), это патологическое состояние называется первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ).

Вместе с тем наблюдаются и автономно функционирующие первично возникшие гиперплазированные паращитовидные железы (15 %), обычно на фоне синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН), — это тоже ПГПТ, т. к.

не выявляется какой-либо патологический процесс, который мог бы привести к развитию автономно функционирующих гиперплазированных паращитовидных желез.

С другой стороны, длительная гипокальциемия, как правило, на фоне хронической почечной недостаточности, дефицита витамина D или синдрома мальабсорбции может привести к развитию автономной продукции паратиреоидного гормона (ПТГ). В этом случае, когда первичная причина этой гиперпродукции очевидна, диагностируется третичный гиперпаратиреоз (подразумевается, что он возник на фоне вторичного гиперпаратиреоза).

С учетом изложенного диагностика болезней, сопровождающихся гиперпаратиреозом, начинается с верификации синдрома гиперпаратиреоза, и лишь после этого устанавливаются его причины (первичный, вторичный или третичный). На последнем этапе определяется локализация патологически измененных (-ой) аденом (-ы).

ПГПТ — первичная, т. е. не спровоцированная пониженным уровнем кальция в крови гиперпродукция ПТГ, которая приводит к нарушению гомеостаза кальция.

Эпидемиология

Частота составляет около 20 случаев на 100 тыс. населения в год, и она в последние годы растет в связи с улучшением диагностики гиперпаратиреоза. Наибольшая частота — в возрасте 50–55 лет, у женщин выявляется в 3 раза чаще, чем у мужчин. Соотношение мужчин и женщин в возрастной группе старше 60 лет 1:3.

ПГПТ занимает 3-е место по распространенности среди эндокринных заболеваний после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы.

Этиология

Примерно в 85 % случаев ПГПТ вызывает единичная аденома паращитовидной железы, и только у 15 % он возникает при множественных аденомах паращитовидных желез или при их множественной гиперплазии.

Описаны семейные формы как часть проявлений синдрома МЭН 1 или МЭН 2 или семейный изолированный гиперпаратиреоз.

Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия и неонатальный тяжелый гиперпаратиреоз также относятся к этой категории.

Генетические нарушения представлены мутациями генов ростовых факторов, протоонкогенов, факторов некроза опухолей. Пролиферацию клеток паращитовидных желез связывают с различными мутациями генов, например, cyclin D1/PRAD1 (хромосома 11q), RET (хромосома 10q), MEN1, инактивацией гена-супрессора опухолевого роста, расположенного в локусе 1р.

Имеются данные о наличии связи между облучением головы и шеи и развитием данного заболевания.

Патофизиология

В случае ПГПТ, вызванного аденомой, нормально функционирующая отрицательная обратная связь между уровнем кальция крови и секрецией паратгормона нарушена, как и механизм подавления секреции паратгормона в ответ на гиперкальциемию, поскольку имеется дефект кальций-чувствительных рецепторов, которые находятся на поверхности главных клеток паращитовидных желез. Порог их чувствительности к кальцию снижен или полностью отсутствует. В результате повышается выработка паратгормона, который вызывает ряд патологических изменений в организме: ускоряются процессы костной резорбции и костеобразования за счет активации остеобластов и опосредованной цитокинами индукции остеокластов (при длительном повышении уровня паратгормона процессы резорбции преобладают); снижается почечный порог реабсорбции фосфатов (проявляется гипофосфатемией и гиперфосфатурией). Повышение уровня паратгормона и гипофосфатемия стимулируют синтез кальцитриола (1,25(ОН)2D3) в почечных канальцах, который в свою очередь значительно увеличивает всасывание кальция в кишечнике.

Совсем другой механизм развития ПГПТ при гиперплазии паращитовидных желез — повышение числа ПТГ-продуцирующих клеток ведет к нерегулируемой гиперпродукции ПТГ.

При ПГПТ часто выявляются: гиперурикемия вследствие снижения чувствительности почечных канальцев к антидиуретическому гормону; уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которая вследствие недостаточной перфузии капиллярной сети вызывает сокращение канальцевой секреции урата, т.

е. нарушается выведение мочевой кислоты. Уровень мочевой кислоты достоверно снижается через 1 нед. после парааденомэктомии.

У больных с ПГПТ часто наблюдается дефицит витамина D (25(ОН)D), который усугубляет проявления гиперпаратиреоза: более высокие показатели паратгормона до операции, вес аденомы и тяжесть костных изменений, а также степень развития послеоперационной гипокальциемии (синдром «голодных костей») и увеличение сердечно-сосудистой смертности.

При далеко зашедшей стадии гиперпаратиреоза, которая чаще всего наблюдается при ПГПТ со стороны костей, наблюдаются: субпериостальная резорбция дистальных фаланг, сужение дистального отдела ключиц, на рентгенограмме черепа очаги резорбции (описываются как «соль и перец»), бурые опухоли длинных костей.

Постоянно повышенная экскреция кальция с мочой может сопровождаться образованием камней в почках.

Другие симптомы гиперпаратиреоза связаны с гиперкальциемией: мышечная слабость, утомляемость, тошнота и рвота, нейропсихические нарушения в виде депрессии, нарушения сознания, повышенная желудочная секреция, что может приводить к язвенной болезни, панкреатит (редко), в тяжелых случаях — кома и смерть.

Клинические проявления

Симптомы гиперпаратиреоза, сгруппированные по системам, представлены в таблице 1.

С момента внедрения в широкую клиническую практику исследования кальция крови в 1970-е гг. выраженные клинические проявления ПГПТ стали наблюдаться редко, т. к. заболевание стало диагностироваться на стадии раннего биохимического признака — гиперкальциемии. И фактически в большинстве случаев это субклинический (бессимптомный) ПГПТ.

ПГПТ может протекать в мягкой и манифестной формах. Мягкая форма может быть асимптомной и малосимптомной. При манифестном течении выделяют костную, висцеральную, смешанную форму и гиперкальциемический криз.

Диагностика

Определение содержания кальция и уровня паратгормона с целью выявления ПГПТ необходимо проводить у больных с рецидивирующей мочекаменной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, при инсипидарном синдроме, частых низкоэнергетических переломах, нарушениях ритма сердца, с нейроэндокринными опухолями, раком желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также у родственников пациентов с синдромом МЭН и раком паращитовидных желез (для исключения семейных форм).

Диагностика разбивается на 2 этапа:

1. Верификация гиперпаратиреоза, в т. ч. ПГПТ.
2. Локализация пораженной (-ных) железы (желез).

Случаи, когда наблюдаются одновременно как гиперкальциемия, так и гиперпродукция ПТГ, встречаются очень редко — в частности, при семейной доброкачественной (гипокальциурической) гиперкальциемии, гиперкальциемии, индуцированной литием, и третичном гиперпаратиреозе.

У относительно небольшого процента больных с гиперпаратиреозом (10–15 %) уровень ПТГ находится на верхней границе нормы, но при этом уровень кальция в крови неадекватно высокий. У части больных уровень сывороточного кальция нормален на фоне повышенного уровня паратгормона (так называемый нормокальциемический гиперпаратиреоз).

Но в последнем случае необходимо провести тщательную дифференциальную диагностику с рядом состояний, вызывающих вторичный гиперпаратиреоз, таких как низкое потребление кальция, нарушения со стороны ЖКТ, дефицит витамина D, почечная недостаточность, гиперкальциемия почечного происхождения.

Вторичный или третичный гиперпаратиреоз диагностируется с учетом клинического контекста. Гиперкальциемия, вызванная раком, обычно сочетается с низким уровнем паратгормона, хотя при этом может быть повышен уровень ПТГ-подобных пептидов.

При подозрении на гиперпаратиреоз у больных обязательно исследуется в сыворотке крови уровень общего или ионизированного кальция.

При этом гиперкальциемия должна быть подтверждена более чем в одном исследовании, прежде чем больному будет назначено углубленное обследование.

Повышенный уровень общего кальция может быть при гемоконцентрации, например, при гиперальбуминемии (при этом ионизированный — в норме).

У большей части больных гиперкальциемия диагностируется поздно, поскольку определение содержания кальция не входит в обязательное рутинное обследование. Это нередко приводит к выявлению болезни на стадии тяжелых осложнений.

Повышенный уровень интактного ПТГ (вторая генерация тест-наборов для исследования паратгормона) в сочетании с повышенным уровнем сывороточного кальция является диагностическим признаком ПГПТ. Исследование суточной экскреции кальция с мочой необходимо для исключения семейной гипокальциурической гиперкальциемии.

При лабораторном обследовании можно обнаружить незначительный гиперхлоремический ацидоз, гипофосфатемию и экскрецию кальция с мочой (от незначительной до умеренно повышенной). При сохраненной функции почек уровня 24(OH)D >50 нмоль/л достаточно для подавления секреции ПТГ и предотвращения вторичного гиперпаратиреоза.

Рентгенологическое исследование используется для установления локализации пораженных паращитовидных желез. Иногда оно применяется в случаях, когда недостаточно данных для диагностики ПГПТ.

Так как во время операции рекомендуется исследовать все паращитовидные железы и удалять те, которые выглядят патологическими, большинство хирургов полагают, что рентгенологическое исследование паращитовидных желез нет смысла проводить, когда больному по клиническим данным показано оперативное лечение.

Вместе с тем если после хирургического лечения признаки гиперпаратиреоза не исчезают или возникает рецидив, то рентгенологическое исследование весьма оправданно.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) области шеи безопасно и широко используется для локализации патологических паращитовидных желез. Но точность этого исследования зависит от опыта специалиста, размеров паращитовидных желез и локализации, поэтому полученные результаты очень вариабельны. В сопоставлении с рентгенологическим исследованием точность УЗИ достигает 75–80 %.

Радиоизотопное сканирование проводится с радиометкой сестамиби. Сестамиби обычно используется для исследования сердца, но оказалось, что этот радиоизотоп накапливается в паращитовидных аденомах.

Чувствительность сканирования составляет 60–90 %. Недостаток этого метода проявляется при диагностике множественных аденом — его чувствительность при этом снижается на 50 %.

В комбинации с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией этот метод очень эффективно позволяет локализовать паращитовидные аденомы, особенно при их эктопическом расположении или после неэффективного оперативного лечения.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография также используются для локализации патологических паращитовидных желез, особенно при их эктопической локализации (например, в средостении).

Ангиография и исследование паратгормона в яремных венах позволяют латерализовать патологические аденомы, но эта техника используется лишь в отдельных исследовательских клинических центрах и у специально отобранных больных.

С целью выявления атипично расположенных аденом используется также интраоперационное УЗИ.

Для выявления висцеральных изменений рекомендуются исследования: УЗИ почек (для выявления нефролитиаза или другой патологии), СКФ, гастроскопия, УЗИ органов брюшной полости (для выявления патологии ЖКТ, характерной для ПГПТ), измерение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) (лучевая кость, позвоночник, проксимальный отдел бедренной кости) для выявления остеопороза, рентген кистей и таза (для выявления гиперпаратиреоидной остеодистрофии), при наличии показаний — трубчатых костей, электрокардиограмма, эхокардиография сердечно-сосудистой системы.

Мягкая форма ПГПТ диагностируется, если уровень общего кальция в крови выше на 0,25 ммоль/л (1 мг/дл) верхней границы нормы, отсутствуют висцеральные проявления, МПКТ снижена не более чем на 2,5 СО (Т-критерий) у мужчин моложе 50 лет и женщин до менопаузы, отсутствуют низкоэнергетические переломы.

Манифестная форма диагностируется при наличии висцеральных или костно-висцеральных осложнений и/или уровень общего кальция в крови более чем на 0,25 ммоль/л выше верхней границы нормы.

Пгпт дифференцируют с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися гиперкальциемией, такими как:

  • деструктивные процессы в костной ткани (метастазы злокачественных образований, миеломная болезнь, лимфома, лейкоз);
  • болезнь Педжета;
  • третичный гиперпаратиреоз;
  • применение тиазидных диуретиков, препаратов лития, передозировка витаминов А и D и теофиллиновая интоксикация;
  • кальцитриол-индуцированная гиперкальциемия при саркоидозе;
  • тиреотоксикоз, надпочечниковая недостаточность;
  • псевдогиперпаратиреоз; длительная иммобилизация;
  • семейная гипокальциурическая гиперкальциемия;
  • врожденный дефицит лактазы;
  • метафизарная хондродисплазия Янсена (редкая форма карликовости).

В случае признаков диабета (полидипсия, полиурия, никтурия) необходимо дифференцировать сахарный и несахарный (нефрогенный) диабет.

Показания к хирургическому лечению: в настоящее время общепризнанно, что во всех случаях симптоматического гиперпаратиреоза или очевидного поражения органов-мишеней предпочтительной является паратиреоидэктомия. Операция показана при наличии:

  • несомненных симптомов гиперкальциемии.

    Вместе с тем если у больного наблюдаются только неспецифические симптомы гиперкальциемии (боли в животе, повышенная утомляемость или умеренно выраженные когнитивные нарушения), то эффективность хирургического лечения оказывается не всегда очевидной;

  • нарушения функции почек;
  • камней в почках;
  • паратиреоидного поражения костей, особенно фиброзно-кистозного остеита;
  • панкреатита.

В случае асимптоматического гиперпаратиреоза показаниями к операции (в соответствии с нормами международного консенсуса 2014 г.) является следующее:

  • превышение уровня общего кальция в крови более чем на 0,25 ммоль/л (1 мг/дл) выше верхней границы нормы;
  • наличие висцеральных осложнений, таких как нефролитиаз, нефрокальциноз;
  • экскреция кальция с мочой 10 ммоль/сут (необязательное показание в США);
  • клиренс креатинина

Источник: http://health-kz.com/2015/06/22/pervichnyiy-giperparatireoz/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.