Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Римские критерии II

Содержание

Что такое функциональные нарушения органов пищеварения – Диагностер

Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Римские критерии II

Все патологические состояния в любой системе человеческого организма, подразделяют на органические и функциональные.

Органическая патология связана с повреждением органа — от грубой аномалии до тонкой энзимопатии.

Функциональные нарушения — это нарушения функций органа без нарушения его структуры. Причина функциональных нарушений связана с нарушением регуляции, нервной или гормональной. В настоящее время, говоря о функциональных нарушениях органов пищеварения подразумеваются нарушения моторики. Все моторные нарушения желудочно-кишечного тракта можно сгруппировать следующим образом:

  • Изменение активности моторики: снижение — повышение;
  • Изменение тонуса сфинктеров: снижение — повышение;
  • Появление ретроградной моторики (обратный заброс);
  • Возникновение градиента давлений в смежных отделах пищеварительного тракта.

Жалобы больного — это интерпретация больным информации от рецепторов, расположенных во внутренних органах. На восприятие больного влияют:

  • характер патологии;
  • чувствительность рецепторов;

Важно!!! Незначительные по своей силе стимулы (например, растяжение стенки кишки) могут провоцировать интенсивный поток импульсов в центральные отделы нервной системы, создавая образ тяжелого поражения.

  • особенности проводящей системы;
  • интерпретация информации от органов корой больших полушарий.

Последнее звено оказывает решающее влияние на характер жалоб, нивелируя их в одних случаях и агравируя (усиливая) — в других, а также придавая им индивидуальную эмоциональную окраску.

Следовательно, можно выделить три уровня формирования жалобы, например, боли: органный, нервный, психический.

Генератор симптома может располагаться на любом уровне, однако формирование эмоционально окрашенной жалобы происходит только на уровне психической деятельности.

 При этом, болевая жалоба, сгенерированная без поражения органа может ничем не отличаться от таковой, возникшей вследствие истинного повреждения.

 Истинная жалоба определяется поражением того или иного внутреннего органа, а различные отделы нервной системы передают сигналы на уровень психики или в обратном направлении.

Генератором соматоподобных жалоб может быть сама нервная система и ее высшие отделы. При этом психический уровень является абсолютно самодостаточным и здесь могут «зарождаться» жалобы не имеющие своего прообраза в органах, но не отличимые от истинных соматических жалоб.

Нарушения моторики органов пищеварения любого происхождения неизбежно вызывают вторичные изменения — нарушение процессов переваривания и всасывания, а также нарушение микробиоцсиоза кишечника. Перечисленные нарушения усугубляют моторные нарушения, замыкая патогенетический «порочный круг».

Важно!!! Прогноз при функциональных нарушениях неоднозначен. Возможна их эволюцию в органическую патологию. Так, заболевания, сопровождающиеся гастроэзофагальным рефлюксом могут эволюционировать в гастроэзофагальную рефлюксную болезнь, функциональная диспепсия — в гастрит, а синдром раздраженного кишечника — в колит.

Таким образом, отношение к функциональным заболеваниям должно быть достаточно серьезным, а меры лечения — адекватными.

Когда ставят диагноз функциональные нарушения ЖКТ

Перед тем как поставить диагноз функциональные нарушения необходимо исключить всю возможную органическую патологию. Лишь после этого можно с уверенностью говорить о функциональном характере заболевания. Жалобы при функциональных нарушениях многообразна. Жалобы должны присутствовать 12 месяцев и более — не обязательно непрерывно!..

Важно!!! Следует отметить «симптомы тревоги», при наличии которых функциональное нарушение маловероятно.

К «симптомам тревоги» относятся:

• Подъемы температуры• Резкое похудание• Дисфагия• Рвота кровью• Кровь в кале• Низкий гемоглобин (анемия)• Высокий уровень лейкоцитов (лейкоцитоз)

• Увеличение СОЭ

Важно!!! Если отмечается хотя бы один из «симптомов тревоги» требуется серьезное обследование для выявления причины.

Так как функциональные нарушения практически всегда связаны с теми или иными нарушениями со стороны нервной системы, при обследовании таких пациентов всегда следует проводить консультации невропатолога, психолога, психоневролога.

Классификация функциональных нарушений органов пищеварения

Последняя классификация функциональных нарушений органов пищеварения у детей в нашей стране была принята в 2004 г на XI Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва) в рамках «Рабочего протокола диагностики и лечения функциональных нарушений органов пищеварения у детей». Основой для данной классификации послужила классификация, предложенная педиатрической группой экспертов, работавших в рамках проекта «Римские критерии II».

Рабочая классификация функциональных заболеваний органов пищеварения у детей
(XI Конгресс детских гастроэнтерологов России, Москва, 2004)

I. Функциональные расстройства, проявляющиеся рвотой

1.1. Регургитация (МКБ-10, XVIII, R11).1.2. Руминация (МКБ-10, XVIII, R19).1.3. Циклическая (функциональная) рвота (МКБ-10, XVIII, R11).

1.4. Аэрофагия (МКБ-10, F45.3).

II. Функциональные расстройства, проявляющиеся абдоминальной болью

2.1. Функциональная диспепсия (МКБ-10, К30).2.2. Синдром раздраженной кишки (МКБ-10, К58).2.3. Функциональная абдоминальная боль, кишечная колика (МКБ-10, R10.4).

2.4. Абдоминальная мигрень (МКБ-10, G43.820).

III. Функциональные расстройства дефекации

3.1. Функциональная диарея (МКБ-10, XI, К59).
3.2. Функциональный запор (МКБ-10, XI, К59).3.3. Функциональная задержка стула.

3.4. Функциональный энкопрез (МКБ-10, XI, К59).

IV. Функциональные расстройства билиарного тракта

4.1. Дискинезия желчного пузыря (МКБ-10, XI, К82) и дистония сфинктера Одди (МКБ-10, XI, К83).

V. Сочетанные функциональные заболевания

Смотри еще:

Нарушения моторики (дискинезия) желчного пузыря и нарушения тонуса (дистония) сфинктера Одди

Функциональная диарея, функционального запора, функциональный энкопрез

Гастроэзофагальный рефлюкс, регургитация или срыгивание, пилороспазм, руминация, циклическая рвота, аэрофагия

Источник: http://diagnoster.ru/bolezni/f-bolezni/funktsionalnyie-narusheniya/funktsionalnyie-narusheniya-zhkt/

Синдром раздраженного кишечника: общее представление, диагностические критерии (Римские критерии ІІІ) и принципы лечения

Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Римские критерии II

Синдром раздраженного кишечника (СРК) на сегодняшний день является не до конца изученной функциональной патологией желудочно-кишечного тракта. Именно поэтому статьи и исследования, посвященные проблеме СРК, пользуются неизменным интересом врачей многих специальностей.

Синдром раздраженного кишечника (СРК), как и функциональный метеоризм, функциональный запор, функциональную диарею и неспецифическое функциональное расстройство кишечника (Римский консенсус, 1999г, 2006г), считают клиническим состояниям, относящимися к функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт связаны с нарушением дефекации (изменением частоты дефекации и изменением консистенции кала).

Распространенность синдрома раздраженного кишечника (СРК) в большинстве стран мира составляет около 20%. Большинство больных находится в возрасте от 20 до 50 лет. Женщины страдают чаще, чем мужчины.

Заболевание СРК наносит большой экономический ущерб обществу как по прямым показателям затрат на медицинское обслуживание и лечение, так и по непрямым показателям, включающим компенсацию временной нетрудоспособности. У больных с синдромом раздраженного кишечника нарушается трудовая деятельность, сон, сексуальная активность, пациенты не могут полноценно отдыхать, путешествовать.

Истинная природа синдрома раздраженного кишечника остается до конца не ясной. Различные аспекты, касающиеся его сущности, уже много лет изучают гастроэнтерологи, физиологи, психологи, социологи, нейробиологи.

В основе развития синдрома раздраженного кишечника (СРК) лежат нарушения двигательной активности кишечника и висцеральная гиперчувствительность, проявляющиеся кишечными симптомами заболевания – абдоминальной болью и нарушением дефекации.

Дополнительной сложностью при синдроме раздраженного кишечника представляется тот факт, что далеко не всегда удается определить пусковой момент, повлекший за собой нарушение функции кишки.

В развитии синдрома раздраженного кишечника большое значение имеет состояние высшей нервной деятельности и тип личности больного (напомним, что личностные особенности могут быть обусловлены генетически или формироваться под влиянием окружающей среды).

Психотравмирующие события могут быть перенесены в детстве (например, потеря одного из родителей) или незадолго до начала заболевания (развод, утрата близкого человека).

Возможен хронический социальный стресс, который больной испытывает в настоящее время (тяжелая болезнь кого-то из близких, основания для развода и др.).

Отдельно выделяют постинфекционную форму синдрома раздраженного кишечника, которая наблюдается у больных, перенесших острую кишечную инфекцию и впоследствии страдающих симптомами СРК. Формированию постинфекционного синдрома раздраженного кишечника (СРК) больше подвержены женщины с психоневротическими чертами, имеющие длительный эпизод острого заболевания, особенно проявляющегося диареей.

Drossman D.A. определил синдром раздраженного кишечника (СРК) как психосоматическое заболевание, в основе которого лежат расстройства нервной регуляции моторики тонкой и толстой кишки.

Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии ІІІ)

Критерии диагностики синдрома раздраженного кишечника (СРК), которые рекомендованы Римским консенсусом (2006), представлены в таблице 1.

Таблица 1. Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии ІІІ, 2006 г.)

С1. Диагностические критерии* синдрома раздраженного кишечника

Рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт** на протяжении по меньшей мере 3 дней в месяц за последние 3 месяца, которые сопровождаются 2 или более признаками:

  1. Улучшение после дефекации
  2. Начало заболевания сопровождается изменением частоты дефекации
  3. Начало заболевания сопровождается изменением консистенции кала

* Критерии должны наблюдаться на протяжении последних 3 месяцев и по меньшей мере за 6 месяцев до установления диагноза.
** Дискомфорт означает неприятное ощущение, которое нельзя описать как боль.

Абдоминальная боль является ведущим симптомом заболевания и имеет место у всех больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Боль может заметно варьировать по интенсивности и частоте. Большинство больных определяют боль как умеренную – то есть такую, которая обращает на себя внимание, но не изменяет образ жизни. Чаще боль локализована в левой или правой подвздошной областях.

Боль при синдроме раздраженного кишечника сопровождается изменением частоты дефекации и изменением консистенции кала. Часто наблюдается также вздутие кишечника и метеоризм. Боль обычно уменьшается или исчезает после дефекации. При пальпации живота наблюдается чувствительность и болезненность участков толстой кишки.

Дополнительные диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (СРК) также важны для постановки диагноза:

  • нарушение частоты дефекации: ≤ 3 дефекаций в неделю или > 3 дефекаций за день;
  • нарушение консистенции и формы кала;
  • натуживание при дефекации;
  • императивные позывы;
  • ощущение неполного опорожнения кишечника;
  • выделение слизи с калом;
  • вздутие живота.

Классификация синдрома раздраженного кишечника в зависимости от кишечных проявлений

В зависимости от ведущего клинического симптома, кишечных проявлений и согласно Бристольской шкале форм кала выделяют различные клинические варианты синдрома раздраженного кишечника. Для удобства они представлены в таблице (табл. 2).

Таблица 2. Классификация СРК в зависимости от кишечных проявлений (Римские критерии ІІІ, 2006 г.)

  1. СРК с запором, IBS with constipation (IBS-C) (твердый/комковатый калa ≥ 25% и жидкий/водянистый калb < 25%c)
  2. СРК с диареей, IBS with diarrhea (IBS-D) (жидкий/водянистый калb ≥ 25% и твердый/комковатый калa < 25%c)
  3. СРК смешанный, IBS mixed (IBS-M) (твердый/комковатый калa ≥ 25% и жидкий/водянистый калb ≥ 25%c)
  4. Неспецифичный СРК, unsubtyped IBS (изменения консистенции кала неспецифичные и недостаточные для того, чтобы классифицировать их как другие варианты)

Примечания:
а 1-2 тип согласно Бристольской шкале форм кала.
b 6-7 тип согласно Бристольской шкале форм кала.
с При условии отсутствия приема антидиарейных или слабительных средств.

Бристольская шкала форм кала (табл.3) 1 и 2 тип идентифицирует как запор, а 6 и 7 тип определяет как диарею.

Таблица 3. Бристольская шкала форм кала

ТипХарактеристика
1Отдельные твердые комки подобно орехам (пассаж затруднен)
2Кал в форме колбаски, но комковатый
3Кал в форме колбаски с трещинами на поверхности
4Гладкий и мягкий кал в форме колбаски или змеи
5Мягкие шарики с ровными краями
6Рыхлые частицы с неровными краями
7Жидкий неоформленный кал

Внимание! При подозрении на синдром раздраженного кишечника, следует обратить пристальное внимание на наличие таких симптомов как лихорадка, гастроинтестинальные кровотечения, необъяснимое похудание, начало заболевания в пожилом возрасте, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ и др. Все они не свойственны функциональным заболеваниям кишечника, поэтому их обнаружение делает диагноз СРК маловероятным.

Вместе с тем, следует учитывать, что не менее чем у трети больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) имеют место признаки сочетанных функциональных нарушений ЖКТ. Кроме того, у больных с функциональной патологией часто имеются негастроэнтерологические симптомы: снижение настроения, тревога, нарушение сна, сердцебиение, боли в спине, боли внизу живота и др.

Таким образом, диагноз СРК является «диагнозом исключения»: иначе говоря, он может быть поставлен после тщательного обследования больного, которое позволяет исключить наличие у пациента органических заболеваний ЖКТ.

Решающее значение в обследовании больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) имеют данные сигмоскопии или колоноскопии для исключения воспалительных заболеваний кишечника, опухоли и др. Показаны и исследование кала для определения скрытой крови, лейкоцитов, паразитов; клинический и биохимический анализы крови; ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Ключевым моментом диагностики синдрома раздраженного кишечника является так называемая лекарственная диагностика – проведение первичного курса лечения с последующей оценкой состояния пациента.

Лечение функциональных заболеваний кишечника на примере синдрома раздраженного кишечника

Лечение функциональных заболеваний кишечника в целом (и синдрома раздраженного кишечника в частности) основано на хорошем взаимопонимании врача и больного. Даже элементарное, на доступном уровне, объяснение причин возникновения болезненных симптомов позволяет уменьшить беспокойство пациента, связанное с их проявлением.

Медикаментозная терапия больных с синдромом раздраженного кишечника зависит от ведущего клинического симптома и кишечных проявлений СРК (табл.4).

Таблица 4. Возможные лечебные средства в зависимости от ведущего симптома СРК (Римские критерии ІІІ, 2006 г.)

СимптомПрепаратДоза
ДиареяЛоперамид– 2-4 мг/день
Алосетрон1– 0,5-1,0 мг 2р/ день (женщинам, при тяжелом течении СРК)
ЗапорПсиллиум (Plantago ovatа)– 5 г 1-4 р/день
Лактулоза– 10-20 мл 1-2 р/день
Макрогол– 10-20 г/сутки
Тегасерод– 6 мг 2р/день (женщинам)
Абдоминальная боль-Миотропные спазмолитики (мебеверина гидрохлорид, пинаверия бромид, альверина цитрат, отилония бромид)– 1-4 р/день
– Антидепрессанты– начинать с небольших доз, затем необходима коррекция дозы
– Анксиолитики

Если в клинической картине синдрома раздраженного кишечника (СРК) превалирует диарейный синдром, лечебный эффект оказывает лоперамид (имодиум) в невысоких дозах (2-4 мг в сутки).

Лоперамид связывается с опиатными рецепторами стенки кишечника, в результате происходит ингибирование высвобождения ацетилхолина и простагландинов, что приводит к снижению пропульсивной моторики кишечника и замедлению транзита его содержимого.

За счет замедления пассажа содержимого по кишечнику, повышается всасывание воды и электролитов. Кроме того, лоперамид повышает тонус анального сфинктера, нормализует проницаемость стенки кишечника.

Наиболее известный представитель антагонистов 5НТ3-рецепторов – алосетрон. Препарат достоверно улучшает качество жизни больных, страдающих синдромом раздраженного кишечника (СРК) с преобладанием диареи, но в связи с возможным развитием ишемического колита как побочного эффекта, в настоящее время препарат может быть назначен только женщинам с трудно купируемой диареей.

При доминировании в клинической картине синдрома раздраженного кишечника запоров, имеют значение диетические рекомендации, в частности обогащение рациона питания пищевыми волокнами (балластными веществами).

С этой целью рекомендуются такие продукты как хлеб из муки грубого помола, пшеничные отруби, овощи, фрукты.

Кроме того, в курсовом лечении больным СРК целесообразно назначать средства, увеличивающие объем содержимого кишечника (препараты Plantago ovatа) или средства, обладающие осмотическими свойствами (лактулоза).

Для купирования абдоминальной боли патогенетически обосновано и назначение релаксантов гладких мышц. Расслабление гладкомышечных клеток кишечной стенки способствуют снижению ее тонуса, улучшению кровообращения, а также уменьшению внутрипросветного давления в кишечнике и восстановлению пассажа кишечного содержимого.

В качестве релаксантов гладкой мускулатуры для устранения абдоминальной боли и дискомфорта при СРК используют миотропные спазмолитики – пинавериум бромид, мебеварин, альверина цитрат, отилония бромид. Последний в терапии синдрома раздраженного кишечника завоевывает все большую популярность.

Механизм действия отилония бромида связан с регуляцией уровня внутриклеточного Са++: он препятствует входу ионов кальция в клетку из внеклеточного пространства и блокирует его мобилизацию из депо.

Благодаря этому, возбудимость гладкомышечных миоцитов заметно снижается.

Кроме того, отилония бромид блокирует тахикининовые и мускариновые рецепторы, снижая повышенную висцеральную (органную) чувствительность при синдроме раздраженного кишечника.

Согласно проведенным исследованиям, отилония бромид практически не абсорбируется после приема внутрь (то есть действует местно в кишечнике) и не имеет системных побочных эффектов.

Более того: в прямых сравнительных исследованиях с другими спазмолитиками, отилония бромид демонстрировал более высокую эффективность и лучшую переносимость (подробнее об этом – в статье «Возможности применения отилония бромида у больных с синдромом раздраженного кишечника» http://www.medstrana.com/articles/1498).

Таким образом, отилония бромид, представленный на украинском рынке оригинальным препаратом Спазмомен производства компании Берлин-Хеми, заслуженно завоевал признание врачей, осуществляющих комплексное лечение больных с синдромом раздраженного кишечника.

Особое место в терапии больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) занимает и коррекция имеющихся психопатологических нарушений и вегетативных дисфункций. Поэтому при лечении синдрома раздраженного кишечника нередко приходится проводить консультации с психиатрами и невропатологами для подбора адекватной психотропной терапии.

Таким образом, при ведении больных с синдромом раздраженного кишечника лечебная тактика должна быть направлена на коррекцию психоневрологического статуса, исправление нарушений двигательной активности кишечника и уменьшение висцеральной гиперчувствительности. Такой комплексный подход к лечению СРК позволит уменьшить клинические проявления заболевания и повысить качество жизни больных.

В.В. Черненко
кандидат медицинских наук

Источник: https://medstrana.com/articles/2285

Consilium Medicum №8.2 2017 – Современные подходы к лечению перекреста функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта

Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Римские критерии II

 А.А.Самсонов1, Е.Г.Лобанова1, О.М.Михеева2, А.В.Яшина1, А.Г.Аксельрод1 Номера страниц в выпуске:17-26 Для цитированияСкрыть список А.А.Самсонов1, Е.Г.Лобанова1, О.М.Михеева2, А.В.Яшина1, А.Г.Аксельрод1. Современные подходы к лечению перекреста функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Consilium Medicum. 2017; 8.

2: 17-26 Цель обзора – отразить современные представления о патогенезе, клинических проявлениях и лечении функциональных заболеваний (ФЗ) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и их сочетании.

ФЗ ЖКТ – группа расстройств пищеварительной системы, характеризующихся изменением висцеральной чувствительности, моторики ЖКТ, ослаблением защитной функции слизистой оболочки, при которых симптомы не связаны с наличием структурных нарушений.

Основной причиной развития расстройства принято считать нарушение координации между центральной нервной системой и автономной нервной системой кишечника (gut-brain interaction). Наиболее распространенные ФЗ ЖКТ – функциональная диспепсия (ФД) и синдром раздраженного кишечника (СРК).

Согласно Римским критериям IV пересмотра, одной из проблем в лечении ФЗ ЖКТ является развитие синдрома перекреста. Наиболее часто (в 42–87% случаев) наблюдается перекрест СРК и ФД. ФЗ ЖКТ оказывают существенное воздействие на психологический статус и качество жизни пациента, в связи с чем особенное значение имеет эффективная терапия проявлений заболевания.

Применение лекарственных средств симптоматического действия – спазмолитических препаратов, препаратов, купирующих запор/диарею, прокинетиков и растительных экстрактов – оказывает временный эффект и не всегда приводит к улучшению состояния пациентов.

В качестве новых средств терапии целесообразно рассматривать комплексные препараты патогенетического действия для решения проблемы ФЗ ЖКТ, в частности СРК, ФД и их сочетания у одного пациента. ФЗ ЖКТ – полиэтиологическое заболевание, терапия которого представляет определенную сложность.

Использование препарата Колофорт с доказанным действием на разные звенья патогенеза ФЗ ЖКТ позволяет эффективно купировать симптомы СРК и синдрома перекреста, обладает хорошей переносимостью, обеспечивает высокий уровень приверженности пациентов назначенной терапии.
Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия, функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта, синдром перекреста.
Для цитирования: Самсонов А.А., Лобанова Е.Г., Михеева О.М. и др. Современные подходы к лечению перекреста функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.2. Гастроэнтерология): 17–26. DOI: 10.26442/2075-1753_19.8.2.17-26

Review Modern approaches to the treatment of the functional gastrointestinal disorder 

and overlap syndrome

A.A.Samsonov1, E.G.Lobanova1, O.M.Mikheeva2, A.V.Yashina1, A.G.Axelrod1

1A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation. 127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1; 2A.S.Loginov Moscow Clinical Science-Research Center of the Department of Health of Moscow. 111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

o.miheeva@mknc.ru

Abstract

Aim – to analyze the modern view on pathogenesis, clinical symptoms and therapy of functional gastrointestinal diseases (FGID) and overlap syndrome. FGID include a number of separate gastrointestinal disorders, characterized by alterations in motility, visceral sensation, and mucus function, that are not associated with structural alterations. The pathogenesis of FGID seems to imply disturbance in brain–gut interactions. The most common functional disorders are irritable bowel syndrome (IBS) and functional dyspepsia (FD). As defined by Rome IV criteria overlap syndrome is one of the modern problem in therapy of FGID. The estimated prevalence of IBS and FD overlap is 42–87%. Since FGID has a huge impact on patient’s psychological condition and the quality of life it is important to treat symptoms of FGID effectively. Symptomatic treatment (antispasmodics, laxative, prokinetics, herbal extracts) has either short-term effect or low impact on patient's improvement. Thus pathogenetic therapy should be the therapy of choice for FGID and overlap syndrome treatment. The aim of FGID therapy is to reduce symptoms effectively, to avoid the symptom recurrence and overlap syndrome. Kolofort with pathogenetic action is safe and effective in FGID treatment and provide high level of patient’s compliance. 
Key words: irritable bowel syndrome, functional dyspepsia, functional gastrointestinal diseases, overlap syndrome.
For citation: Samsonov A.A., Lobanova E.G., Mikheeva O.M. et al. Modern approaches to the treatment of the functional gastrointestinal disorder and overlap syndrome. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.2. Gastroenterology): 17–26. DOI: 10.26442/2075-1753_19.8.2.17-26 Функциональные заболевания (ФЗ) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – группа расстройств пищеварительной системы, характеризующихся изменением висцеральной чувствительности, моторики ЖКТ, ослаблением защитной функции слизистой оболочки, при которых симптомы не связаны с наличием структурных нарушений. ФЗ ЖКТ распространены среди 15–20% населения и отличаются высокой стоимостью диагностических процедур, необходимых для дифференциального диагноза ФЗ ЖКТ и органической патологии пищеварительного тракта [1, 2]. В США прямые затраты на диагностику и терапию данной группы заболеваний составляют от 1,7 до 10 млрд дол., а непрямые затраты превышают 20 млрд дол. ежегодно [3]. Римские критерии функциональных расстройств ЖКТ IV пересмотра (РК-IV) определяют ФЗ ЖКТ как нарушение взаимодействия между головным мозгом и ЖКТ (disorders of gut-brain interaction) [4]. Немалый вклад в патогенез вносят генетические, психосоциальные и средовые факторы [5–7]. ФЗ ЖКТ возникают в молодом возрасте и, как правило, не влияют на продолжительность жизни больного, развитие воспалительных и неопластических осложнений, но оказывают существенное воздействие на психологический статус и качество жизни пациента [8]. По данным исследований, около 69% респондентов с ФЗ ЖКТ отмечают усиление тревожности, снижение работоспособности и социальную дезадаптацию. По совокупности показателей качество жизни каждого пациента снижается на 25–30% [9]. Основными ФЗ ЖКТ являются функциональная диспепсия (ФД) и синдром раздраженного кишечника (СРК). СРК – наиболее распространенное заболевание из группы функциональных расстройств пищеварительной системы. СРК ежегодно заболевают около 1% населения мира, и ежегодно СРК диагностируется у 3,5 млн человек. Распространенность в Европе и Северной Америке оценивается в 10–15%. Пик заболеваемости приходится на долю взрослого населения в возрасте от 24 до 50 лет. СРК в 1,5–2 раза чаще встречается у женщин [10]. Данное заболевание ощутимо снижает качество жизни пациентов, особенно если учесть частое его сочетание с другими функциональными расстройствами пищеварительной системы, например с ФД. К факторам риска развития СРК относят женский пол, стресс, личностные психологические особенности (тревожность, посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия), инфекционный гастроэнтерит в анамнезе [11]. Согласно РК-IV, диагноз СРК считается вероятным при наличии абдоминальной боли, связанной с актом дефекации, повторяющейся более 1 раза в неделю в течение 3 мес и сопровождающейся изменением формы и частоты стула. Общая продолжительность указанных жалоб должна составлять не менее 6 мес [12]. Классификация заболевания в зависимости от нарушений стула включает 4 вида (типа) СРК – с преобладанием запоров (СРК-З), с преобладанием диареи (СРК-Д), смешанный (СРК-С) и неспецифический (СРК-Н). В клинической практике часто наблюдаются гетерогенность симптомов и смена видов СРК по мере течения болезни [13]. Как и все патологические состояния группы ФЗ ЖКТ, СРК – полиэтиологическое заболевание. Основной причиной развития расстройства принято считать нарушение координации между центральной нервной системой (ЦНС) и автономной нервной системой кишечника, обусловленное хроническим воздействием факторов внешней среды, стрессов при генетической предрасположенности пациента к этому расстройству. Считается, что СРК во многих случаях является своеобразной формой невроза, при которой ведущими клиническими симптомами становятся кишечные расстройства. Повышение сократительной активности мышечного слоя стенки кишечника – спастическая активность – является основной причиной возникновения болей в животе при СРК, и она связана с висцеральной гиперчувствительностью рецепторного аппарата. В основе гиперсенситивности при СРК лежат дисфункционально-дисрегуляторные нарушения, которые наблюдаются в корковых и подкорковых центрах, вегетативной нервной системе, периферическом нейрорецепторном аппарате кишечника с системой нейротрансмиттеров и биологически активных веществ. Определенное значение в патогенезе уделяется воспалению и нарушению иммунных процессов в кишечнике [14, 15]. В частности, установлена роль мастоцитов, энтероэндокринных клеток и дисбаланса ряда цитокинов, включая фактор некроза опухоли α (ФНО-α), гистамин, серотонин, интерлейкин (ИЛ)-1β, ИЛ-6, ИЛ-10, что проявляется персистирующим субклиническим воспалением [16]. Медиаторы воспаления, вырабатываемые тучными клетками (гистамин, протеазы и серотонин) и Т-клетками (цитокины), влияют на энтеральную нервную систему и ЦНС, активность гладкомышечных клеток кишечника, что, в свою очередь, приводит к нарушениям моторики, кишечного транзита, болевому и диспепсическому синдромам [17]. Важную роль в регуляции моторики и болевой чувствительности в кишечнике играет увеличение количества серотониновых 5-НТ-рецепторов и серотонинсодержащих энтерохромаффинных клеток. Комплексный патогенез СРК представлен на рис. 1 [18]. В РК-IV официальное признание получил синдром перекреста функциональных нарушений (overlap syndrome), характеризующийся наличием у пациента одновременно нескольких ФЗ ЖКТ [10]. В большинстве случаев (42–87%) встречается сочетание СРК и ФД [19]. Согласно РК-IV, ФД характеризуется ощущением переполнения после еды и ранним насыщением; наличием боли и причиняющего беспокойство чувства жжения в эпигастральной области, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев при их общей продолжительности не менее полугода [20]. Существует 2 клинических варианта ФД – синдром боли в эпигастрии и постпрандиальный дистресс-синдром. Проявления последнего – дискомфорт в животе, вздутие, тошнота – наиболее часто дополняют клиническую картину СРК. Поочередное доминирование симптомов каждого заболевания у пациента – характерная особенность синдрома перекреста [21]. Лечение больных с ФЗ ЖКТ включает общие мероприятия по нормализации образа жизни и питания, применение лекарственных препаратов и психотерапевтических методов лечения. Медикаментозная терапия СРК строится, с одной стороны, на универсальном подходе (купирование болевого синдрома как ведущего симптома при всех типах СРК), с другой – на дифференцированном лечении разных вариантов синдрома – в зависимости от типа нарушений стула. В этом плане рекомендации, содержащиеся в РК-IV, также практически не отличаются от предыдущих. В качестве средств медикаментозной терапии СРК используются спазмолитические средства, препараты, купирующие диарею/запор, прокинетики, антидепрессанты, агонисты 5-НТ4-рецепторов, агонисты опиоидных рецепторов [8]. Большая часть препаратов относится к лекарственным средствам с симптоматическим действием. Клинические проявления СРК сохраняются по окончании терапии у 60% пациентов [22].

Терапия абдоминальной боли при СРК

Среди всех проявлений СРК абдоминальная боль является наиболее беспокоящим симптомом и существенно снижает качество жизни более чем у 29% пациентов [23, 24]. К средствам, рекомендованным для терапии боли при ФЗ ЖКТ, относятся спазмолитические препараты – мебеверин, пинаверия бромид, тримебутин. Мебеверин – блокатор натриевых каналов, фенилэтиламиновое производное резерпина, оказывающее расслабляющее действие на гладкую мускулатуру без атропиноподобного эффекта [25]. В многоцентровом рандомизированном сравнительном исследовании с 5-НТ3-антагонистом рамосетроном была показана высокая эффективность препарата в купировании болевого синдрома [26]. Исследования мебеверина с тримебутином выявили сопоставимую эффективность препаратов [27, 28]. По данным метаанализов, учитывающих результаты рандомизированных контролируемых исследований, клиническая эффективность мебеверина в уменьшении абдоминальной боли несущественно отличается от плацебо [29, 30]. Во всех исследованиях прием мебеверина сопровождался хорошей переносимостью; частота нежелательных эффектов не превышала таковую в группе плацебо [31]. Пинаверия бромид – четвертичное аммониевое основание, ингибирующее вход кальция через каналы L-типа в гладких мышцах [32]. Рандомизированное контролируемое исследование пинаверия с участием пациентов с верифицированным, согласно РК-III, диагнозом СРК доказало его эффективность в купировании абдоминальной боли: через 4 нед уменьшение выраженности симптома отметили 62,4% пациентов [33]. Описано положительное влияние терапии пинаверием (в сочетании с симетиконом) на снижение выраженности боли при СРК [34]. По данным некоторых исследований, эффективность пинаверия бромида превосходит действие других препаратов, используемых для терапии СРК. Сравнительное исследование пинаверия и тримебутина показало, что пинаверия бромид более эффективен (р

Источник: http://con-med.ru/magazines/consilium_medicum/239027/239008/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.