Гастроэнтерологические аспекты муковисцидоза

Муковисцидоз (кистозный фиброз)

Гастроэнтерологические аспекты муковисцидоза

Муковисцидоз – это системное наследственное заболевание, при котором возникает мутация белка, участвующего в транспорте ионов хлора через мембрану клеток, вследствие чего возникают нарушения в работе желез внешней секреции.

Эти железы секретируют слизь и пот.

Слизь, вырабатываемая железами внешней секреции, играет очень большую роль, это вещество необходимо для увлажнения и защиты отдельных органов от высыхания и заражения вредными бактериями, что является механическим барьером.

При муковисцидозе слизь становится густой и липкой, она накапливается в выводных протоках бронхов, поджелудочной железе и закупоривает их. Это приводит к размножению бактерий, так как исчезает очистительная функция.

Данное заболевание еще называют кистозным фиброзом (КФ) из-за развития кист на месте протоков и желез. Муковисцидоз поражает в основном такие органы как легкие, поджелудочная железа, кишечник, придаточные пазухи носа.

Муковисцидоз впервые стал известен в медицинском сообществе с 1930 года, как ведущая причина смертности среди населения Кавказа.

Вообще до середины 60-ых годов считалось, что это заболевание характерно для жителей Кавказских районов, но по данным статистики 1 из 25 европейцев также являются носителями гена заболевания.

Всемирная Организация Здравоохранения пришла к выводу, что в странах Европейского союза имеется соотношение 1 к 2000-3000 младенцев, которые являются больными муковисцидозом.

Первое описание муковисцидоза сделала американский врач Дороти Андерсен в 1938 году, которая во время вскрытия детей, умерших в раннем детстве, обнаружила характерные изменения в легких и поджелудочной железе.

Следует отметить что, что данное наследственное заболевания не сопровождается отставаниями в развитии или умственной неполноценностью. Среди самых известных людей, у которых было данное заболевания, является знаменитый французский певец  Gregory Lemarchal  (1983-2007).

Певец, не доживший до своего 24-летия всего 2 недели, но успевший выпустить более 5 альбомов и завоевать множество престижных музыкальных премий, покоривший своим голосом огромное количество людей.

В его честь в июне 2007 года была официально зарегистрирована Ассоциация против муковисцидоза имени певца – «Association Gregory Lemarchal».

Причины муковисцидоза

Муковисцидоз – заболевание, обусловленное дефектом одного гена, который контролирует движение солей в организме. Ген муковисцидоза расположен в 7 паре хромосом, и для развития заболевания необходимо, чтоб ребенок получил данный ген от обоих родителей.

Дети, рожденные только с одной парой хромосом муковисцидоза, являются носителями. Данные люди не имеют признаков заболевания, но могут передавать этот ген по наследству. Американские ученные подсчитали, что в настоящее время среди населения США примерно 12 миллионов человек являются носителями.

В России таких данных нет, но можно провести аналогию с американскими исследованиями и сделать вывод, что примерно каждый 9 человек является носителем данного гена, без клинических проявлений. Если два носителя КФ захотят иметь ребенка то статистически 1 из 4 возможных детей, будет иметь муковисцидоз.

Симптомы муковисцидоза

Признаки и симптомы муковисцидоза могут варьироваться от незначительных проявлений до выраженной клинической картины. Иногда могут проявляться только несколько симптомов, через некоторое время могут проявиться и другие или усилиться уже имеющиеся.

Первое что родители могут заметить, это соленый вкус кожи, когда они целуют своего ребенка. Или длительное отсутствие дефекации у ребенка. Большинство других признаков начинают появляться значительно позже, и будут зависеть от того, как ген КФ повлияет на дыхательную, пищеварительную и репродуктивную систему организма. 

Скопление густого секрета в просвете бронхов

Поражение бронхолегочной системы характеризуется скоплением густой вязкой мокроты в просвете бронхов, что вызывает их рефлекторное сокращение. Скопление слизи создает благоприятные условия для размножения условно-патогенной флоры. Инфекция также блокирует дыхательные пути, тем самым вызывая кашель.

Больные с кистозным фиброзом, как правило, подвержены инфекциям, которые устойчивы ко многим известным антибиотикам, поэтому избавиться от возбудителя бывает очень сложно. В результате может развиваться пневмония или бронхоэктатическая болезнь. Очень часто инфекциям подвергаются и верхние дыхательные пути с развитием синуситов и фронтитов.

Кашель, свистящее дыхание, периодическое повышение температуры, астматические приступы будут возникать практически постоянно.

В пищеварительной системе густой секрет поджелудочной железы, содержащий огромное количество ферментов, помогающих нам переваривать пищу, не попадает в тонкий кишечник, где ферменты должны активироваться.

В результате в кишечнике не усваиваются белки, жиры и углеводы.  Это может вызывать постоянный, жидкий стул.

Обильное газообразование вследствие внутрикишечного брожения, приводящего к вздутию и болевому синдрому в животе.

Дети, рожденные с муковисцидозом, не набирают должным образом вес и плохо растут.

С возрастом патологические изменения в пищеварительной системе начинают ухудшаться, и развивается: панкреатит – состояние, при котором поджелудочная железа воспаляется, вызывая болевой синдром, заболевания печени, диабет и камни желчного пузыря.

Репродуктивная система, как мужчин, так и женщин, страдает в значительной степени. Мужчины с муковисцидозом становятся бесплодными в результате отсутствия протоков, по которым сперматозоид попадает из яичек в половой член. У женщин возникают трудности с зачатием в результате повышенной вязкости слизи в полости матки.

Возникают так же и системные изменения в организме. Вследствие повышенного выделения с потом солей из организма происходит развитие дисбаланса минерального состава жидкостей, в частности в крови.

Так как выход солей из организма происходит с водой в составе пота, может развиться обезвоживание, что повлечет учащенное сердцебиение, усталость, снижение артериального давления.

  Нарушается минеральный обмен в костях, что приводит к остеопорозу и хрупкости костей.

Постановка диагноза муковисцидоз

Диагностировать наличие муковисцидоза можно несколькими способами. Важным аспектом является правильно собранный анамнез жизни, заболевания, которые характерны для семьи. Прослеживались ли у родственников признаки, характерные для муковисцидоза, и в какой степени.

Генетический метод может быть использован в любой возрастной группы и с высокой точностью определит наличие или отсутствие гена. Материал для генетического анализа может быть взят любой, так как исследованию подвергается ДНК.

В большинстве случаев используется ПЦР диагностика и кариотипирование, позволяющие достаточно точно установить диагноз.

Тест на иммунореактивный трипсин. Тест довольно точной, но используется у детей только первого месяца жизни.

Методика теста позволяет определить уровень трипсина в крови ребенка, если он повышен в 5 – 10 раз, то диагноз можно предположить, но не поставить с точностью.

Так как данный уровень фермента может повышаться у детей с синдромом Эдвардса, глубоко недоношенных детей и детей, которые были рождены с асфиксией в родах. 

Потовый тест определяет концентрацию ионов натрия и хлора в поте человека с предполагаемым диагнозом муковисцидоз.

Пилокарпин с помощью слабого тока методом ионофореза вводится в кожу исследуемого, под действием которого начинает вырабатываться пот. Его собирают и измеряют концентрацию ионов.

Дети с отсутствием мутации белка, отвечающего за транспорт ионов хлора, имеют концентрацию не более 40 ммоль/л.

Важную роль в постановке диагноза играют дополнительные методы диагностических тестов.

При муковисцидозе  возникают патогномоничные изменения  рентгенологической картины легких (деформация легочного рисунка в виде кистозных изменений бронхиального дерева, эмфизематозное расширение легочной ткани и инфильтративные изменения).

При эндоскопическом исследовании бронхов определяется обильное скопления высоковязкой слизи, расширение и истончение бронхиальной стенки, уменьшения и расширение просвета, и признаки хронического бронхита.

Спирографические исследования указывают на нарушения дыхания по обструктивно-рестриктивному типу. Нарушения работы поджелудочной железы будут проявляться признаками не усвоения жиров и частой рвотой. Дуоденальное зондирование с забором секрета поджелудочной железы покажет отсутствие ферментов в активной фазе.

Лечение муковисцидоза

Муковисцидоз нельзя вылечить раз и навсегда. Тем не менее, симптоматическое лечение значительно продвинулось за последние годы.

В ходе лечения необходимо преследовать следующие цели: предотвращение и контроль инфекционных заболеваний легких, своевременная санация бронхиального дерева от густой слизи, предотвращение развития патологии пищеварительного тракта, обеспечение достаточного и сбалансированного питания, и сведение к минимуму риска дегидратации организма. Для достижения наилучшего эффекта от терапии необходимо наблюдение несколькими специалистами: пульмонологом, гастроэнтерологом, физиотерапевтом и диетологом.

Для удаления слизи из бронхиального дерева придумали несколько эффективных способов. Первое – это физические упражнения, направленные на улучшение общего кровообращения.

Больным рекомендованы активные занятия спортом (фитнесс, легкая атлетика, танцы) но не в коем случае не профессиональные. Дыхательная гимнастика в определенном положении – головой вниз – помогает дренировать бронхи под действием силы тяжести и дыхательных вибраций.

Ритмичные, контролируемые удары кулаком в область груди так же способствует более легкому отхождению мокроты.

Медикаментозное лечение включает в себя несколько групп препаратов, направленных на все звенья симптомокомплекса при муковисцидозе. Муколитики – препараты способствующие разжижению мокроты. Один из самых известных и эффективных препаратов является «АЦЦ» или Ацетилцистеин.

Антибактериальные препараты являются основным средством борьбы с легочной инфекцией.

При данной патологии используются различные группы (цефалоспорины 2 – 3 поколения, респираторные фторхиналоны). Прием препаратов внутрь используется для лечения легких инфекций.

Ингаляционные антибиотики могут быть использованы для предотвращения или контроля инфекций, вызванных бактериями Pseudomonas.

Противовоспалительные препараты могут помочь уменьшить отек дыхательных путей в связи с длительно протекающей инфекцией.

Бронходилятаторы влияют на просвет бронхов и помогают расслабить бронхиальные мышцы. Данная группа препаратов часто используется ингаляционно.

При развитии более тяжёлой степени может понадобиться проведение кислородотерапии. Данное лечение осуществляется при помощи масочного кислорода.

Самым радикальным методом лечения муковисцидоза является пересадка легких от умершего донора.

Кислородотерапия у больного с муковисцидозом

При недостаточной функции поджелудочной железы может потребоваться назначение ферментных препаратов таких как «Креон». Это препарат, содержащий ферменты в определенной дозировке и помогающий компенсировать недостаток собственных ферментов.

Препарат Аталурен или PTC124 при муковисцидозе

PTC Therapeutics – новое низко молекулярное вещество, используемое при лечении пациентов с муковисцидозом, гемофилией, миодистрофией Дюшена.

Препарат Аталурен или PTC124 находитя сейчас в 3 фазе клинических исследований. В 2010 году закончен набор пациентов 6 лет и старше в 48 недельное исследование, целью которого является подтверждение улучшения функции легких при его применении.

PTC Therapeutics используют при лечении пациентов с муковисцидозом, гемофилией, миодистрофией Дюшена, имеющих нонсенс-мутации. В испытании Фазы 1 при однократном приеме препарата на здоровых добровольцах было продемонстрировано, что оно безопасно, принимается орально и хорошо переносится.

Испытание Фазы 2 на пациентах МВ, проведенное в США и Израиле, продемонстрировало безопасность и улучшение биологических показателей (cff.org).

Kalydeco™ получил одобрение FDA 31 января 2012 года для людей с муковисцидозом в возрасте 6 лет и старше с G551D мутацией КФ.

Прогноз при муковисцидозе

Прогноз при данной патологии очень не благоприятный. Функция легких часто начинает снижаться еще в раннем детстве.  С течением времени повреждения легких могут вызвать серьезные проблемы с дыханием.  Дыхательная недостаточность является наиболее частой причиной смерти у людей с муковисцидозом.

Своевременно начатое лечение улучшает прогноз. При правильном образе жизни и соблюдении всех врачебных рекомендаций люди с кистозным фиброзом доживают в среднем до 50 лет.

Врач терапевт Жумагазиев Е.Н.

Источник: https://medicalj.ru/diseases/congenital-anomaly/634-mukoviscidoz

Муковисцидоз

Гастроэнтерологические аспекты муковисцидоза

Название заболевания происходит от латинских слов mucus «слизь» и viscidus «вязкий».

Муковисцидоз — это системное наследственное заболевание, при котором поражаются все органы, которые выделяют слизь: бронхолегочная система, поджелудочная железа, печень, потовые железы, слюнные железы, железы кишечника, половые железы.

Муковисцидоз является одним из наиболее распространенных наследственных заболеваний, однако на протяжении долгих лет лечению детей с этим диагнозом не уделялось достаточного внимания.

Только в конце ХХ века в России начали создаваться Российские и региональные центры по борьбе с муковисцидозом. Основу терапевтической помощи больным составляет грамотно подобранная пожизненная лекарственная терапия, регулярные профилактические осмотры и стационарное лечение в период обострений.

Причины заболевания

Причиной патологических изменений при муковисцидозе является мутация гена трансмембранного регулятора муковисцидоза.

Этот белок регулирует транспорт электролитов (главным образом хлора) через мембрану клеток, выстилающих выводные протоки экзокринных желез.

Мутация приводит к нарушению структуры и функции синтезируемого белка, в результате чего секрет, выделяемый этими железами, становится чрезмерно густым и вязким.

Диагностика муковисцидоза

При подозрении на муковисцидоз участковый педиатр направит вас в Российский или региональный центр по борьбе с муковисцидозом.

Для постановки диагноза заболевания необходимо наличие четырёх основных критериев: хронический бронхолёгочный процесс и кишечный синдром, случаи муковисцидоза в семье, положительные результаты потового теста. Потовая проба основана на определении концентрации хлоридов пота.

У ребенка, больного муковисцидозом, этот показатель обычно выше нормы. Однако следует знать, что отрицательный результат не может исключить заболевание на 100%.

Если вашему ребенку поставлен диагноз, врач направит вашу семью на генетический анализ. Это важно не только для подтверждения диагноза, но и для дородовой диагностики при последующих беременностях.

Что можете сделать вы

Если вы заметили у своего ребенка какие-то из перечисленных симптомов, постарайтесь как можно скорее посоветоваться с педиатром. Чем раньше будет поставлен диагноз и начата грамотная терапия, тем легче будет состояние вашего малыша.
Очень важную роль в лечении детей с муковисцидозом играют родители.

На плечи мамы и папы ложится большая ответственность по уходу за больным ребенком. Ведь терапия этого заболевания пожизненная и требует скрупулезного выполнения всех рекомендаций врача.

Только родители, находясь с ребенком каждую минуту, могут оценить изменение состояния малыша и вовремя обратиться за медицинской помощью.

Первыми признаками начинающегося обострения являются: вялость, снижение аппетита, повышение температуры тела, усиление кашля, изменение цвета и количества мокроты, выраженные нарушения стула (частый, жирный, неоформленный, зловонный), появление болей в животе. Обострения заболевания, как правило, требуют госпитализации в стационар.

Чем поможет врач

В зависимости от тяжести состояния лечение может проводиться в специализированном отделении больницы, в дневных стационарах или на дому.

Терапия муковисцидоза носит комплексный характер и направлена на разжижение и удаление вязкой мокроты из бронхов, борьбу с инфекционными заболеваниями легких, замещение недостающих ферментов поджелудочной железы, коррекцию поливитаминной недостаточности, разжижение желчи.

Важное место в терапии бронхо-легочной формы муковисцидоза занимает кинезотерапия (специальный комплекс упражнений и дыхательной гимнастики, направленных на удаление мокроты). Занятия должны быть ежедневными и пожизненными.

Профилактика

Если в вашей семье имеются случаи муковисцидоза, то при планировании беременности вам обязательно следует обратиться к медицинскому генетику. В настоящее время стала возможной дородовая диагностика муковисцидоза у плода. Именно поэтому при возникновении каждой новой беременности необходимо сразу же (не позднее 8 недели беременности) обратиться в центр дородовой диагностики.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Источник: https://health.mail.ru/disease/mukovistcidoz/

Причины и механизм развития муковисцидоза

В развитии муковисцидоза ведущими являются три основных момента: поражение желез внешней секреции, изменения со стороны соединительной ткани, водно-электролитные нарушения.

Причиной муковисцидоза служит генная мутация, в результате которой нарушается строение и функции белка МВТР (трансмембранного регулятора муковисцидоза), участвующего в водно-электролитном обмене эпителия, выстилающего бронхопульмональную систему, поджелудочную железу, печень, желудочно-кишечный тракт, органы репродуктивной системы.

При муковисцидозе изменяются физико-химические свойства секрета экзокринных желез (слизи, слезной жидкости, пота): он становится густым, с повышенным содержанием электролитов и белка, практически не эвакуируется из выводных протоков. Задержка вязкого секрета в протоках вызывает их расширение и формирование мелких кист, в наибольшей степени бронхолегочной и пищеварительной системах.

Электролитные нарушения связаны с высокой концентрацией кальция, натрия и хлора в секретах. Застой слизи приводит к атрофии (усыханию) железистой ткани и прогрессирующему фиброзу (постепенному замещению ткани железы – соединительной тканью), раннему появлению склеротических изменений в органах. Осложняет положение развитие гнойного воспаления в случае вторичного инфицирования.

Поражение бронхолегочной системы при муковисцидозе происходит вследствие затруднения отхождения мокроты (вязкая слизь, нарушение функции мерцательного эпителия), развития мукостаза (застоя слизи) и хронического воспаления. Нарушение проходимости мелких бронхов и бронхиол лежит в основе патологических изменений органов дыхания при муковисцидозе.

Бронхиальные железы со слизисто – гнойным содержимым, увеличиваясь в размерах, выпячиваются и перекрывают просвет бронхов. Формируются мешотчатые, цилиндрические и «каплевидные» бронхоэктазы, образуются эмфизематозные участки легкого, при полной обтурации бронхов мокротой – зоны ателектаза, склеротические изменения ткани легкого (диффузный пневмосклероз).

При муковисцидозе патологические изменения в бронхах и легких осложняются присоединением бактериальной инфекции (золотистого стафилококка, синегнойной палочки), абсцедированием (абсцесс легкого), развитием деструктивных изменений.

Это связано с нарушениями в системе местного иммунитета (снижение уровня антител, интерферона, фагоцитарной активности, изменение функционального состояния эпителия бронхов).

Кроме бронхолегочной системы при муковисцидозе отмечается поражение желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени.

Муковисцидоз характеризуется многообразием проявлений, которые зависят от выраженности изменений в тех или иных органах (железах внешней секреции), наличия осложнений, возраста пациента. Встречаются следующие формы муковисцидоза:

  • легочная (муковисцидоз легких);
  • кишечная;
  • смешанная (поражаются одновременно органы дыхания и пищеварительный тракт);
  • мекониевая непроходимость кишечника;
  • атипичные формы, связанные с изолированными поражениями отдельных желез внешней секреции (цирротическая, отечно – анемическая), а также стертые формы.

Деление муковисцидоза на формы условно, так как при преимущественном поражении респираторного тракта наблюдаются и нарушения органов пищеварения, а при кишечной форме развиваются изменения со стороны бронхолегочной системы.

Главным фактором риска в развитии муковисцидоза является наследственность (передача дефекта белка МВТР – муковисцидозного трансмембранного регулятора). Начальные проявления муковисцидоза наблюдаются обычно в самом раннем периоде жизни ребенка: в 70 % случаев обнаружение происходит в первые 2 года жизни, в более старшем возрасте гораздо реже.

Легочная (респираторная) форма муковисцидоза

Респираторная форма муковисцидоза проявляется в раннем возрасте и характеризуется бледностью кожного покрова, вялостью, слабостью, малой прибавкой в весе при нормальном аппетите, частыми ОРВИ.

У детей наблюдается постоянный приступообразный, коклюшеподобный кашель с густой слизисто – гнойной мокротой, повторные затяжные (всегда двухсторонние) пневмонии и бронхиты, с выраженным обструктивным синдромом. Дыхание жесткое, прослушиваются сухие и влажные хрипы, при обструкции бронхов – сухие свистящие хрипы.

Существует вероятность развития инфекционно-зависимой бронхиальной астмы. Нарушения дыхательной функции могут неуклонно прогрессировать, вызывая частые обострения, нарастание гипоксии, симптомов легочной (одышка в состоянии покоя, цианоз) и сердечной недостаточности (тахикардия, «легочное сердце», отеки).

Возникает деформация грудной клетки (килевидная, бочкообразная или воронкообразная), изменение ногтей в виде часовых стекол и концевых фаланг пальцев по форме барабанных палочек. При длительном течении муковисцидоза у детей обнаруживается воспаление носоглотки: хронический синусит, тонзиллит, полипы и аденоиды.

При значительных нарушениях функции внешнего дыхания наблюдается сдвиг в кислотно-щелочном равновесии в сторону ацидоза

Если легочная симптоматика сочетается с внелегочными проявлениями, то говорят о смешанной форме муковисцидоза. Она характеризуется тяжелым течением, встречается чаще других, сочетает в себе легочные и кишечные симптомы заболевания. С первых дней жизни наблюдаются тяжелые повторные пневмонии и бронхиты затяжного характера, постоянный кашель, расстройство пищеварения.

Критерием тяжести течения муковисцидоза принято считать характер и степень поражения респираторного тракта. В связи с этим критерием при муковисцидозе выделяют четыре стадии поражения дыхательной системы:

  • I стадия характеризуется непостоянными функциональными изменениями: сухим кашлем без мокроты, незначительной или умеренной одышкой при физической нагрузке.
  • II стадия связана с развитием хронического бронхита и проявляется кашлем с отделением мокроты, умеренной одышкой, усиливающейся при напряжении, деформацией фаланг пальцев рук, влажными хрипами, выслушивающимися на фоне жесткого дыхания.
  • III стадия сопряжена с прогрессированием поражений бронхопульмональной системы и развитием осложнений (ограниченного пневмосклероза и диффузного пневмофиброза, кист, бронхоэктазов, выраженной дыхательной и сердечной недостаточности по правожелудочковому типу («лёгочное сердце»).
  • IV стадия характеризуется тяжелой сердечно – легочной недостаточностью, приводящей к летальному исходу.

Течение муковисцидоза может усугубляться осложнениями:

  • со стороны респираторного тракта – синуситом, плевритом, кровохарканьем и легочным кровотечением, пневмотораксом, «легочным сердцем», деструкцией легких, эмпиемой плевры и др.
  • в случае кишечной формы – сахарным диабетом, желудочным кровотечением, циррозом печени, синдромом целиакии, кишечной непроходимостью, выпадением прямой кишки, отечным синдромом, вторичным пиелонефритом и мочекаменной болезнью на фоне нарушений обмена и т.д.

Прогноз и профилактика муковисцидоза

Прогноз муковисцидоза крайне серьезен и определяется тяжестью заболевания (в особенности, легочного синдрома), временем появления первых симптомов, своевременностью диагностики, адекватностью лечения.

Наблюдается большой процент летальных исходов (особенно у больных детей 1-го года жизни). Чем раньше у ребенка диагностирован муковисцидоз, начата целенаправленная терапия, тем вероятнее благоприятное течение.

За последние годы средняя продолжительность жизни пациентов, страдающих муковисцидозом, увеличилась и в развитых странах составляет 40 лет.

Большое значение имеют вопросы планирования семьи, медико-генетическое консультирование пар, в которых есть больные муковисцидозом, диспансеризация больных этим тяжелым недугом.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/viscidosis

Муковисцидоз – Портал о скорой помощи и медицине

Гастроэнтерологические аспекты муковисцидоза

Муковисцидоз — наследственное заболевание, в основе кото­рого лежит патология экзокринных желез (преимущественно ор­ганов дыхания и ЖКТ).

Муковисцидоз является одним из наиболее часто встречающих­ся наследственных заболеваний: популяционная частота болезни в европейских странах составляет 1 случай на 3 000 новорожден­ных, в России — 1 случай на 4 900 детей (по данным ВОЗ, 2004).

Этиология и патогенез

Заболевание имеет аутосомно-рецессивный тип наследования и обусловлено мутацией гена МВТР (му-ковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости), расположенного в длинном плече 7-й хромосомы. На сегодняшний день известно более 1 200 мутаций гена МВТР. Среди них наибо­лее частой является мутация F508del (около 60 % всех обследован­ных хромосом в мире).

Продукт гена МВТР является трансмембранным белком, регули­рующим проницаемость хлорных каналов эпителиальных клеток.

Изменение структуры трансмембранного белка при муковисцидо-зе приводит к извращению функции хлорных каналов, накоплению ионов хлора и натрия внутри клетки, развитию дегидратации сек­ретов с повышением их вязкости.

Нарушение оттока густого секре­та по выводным протокам желез способствует их полной обструк­ции, атрофии ацинусов с формированием кист и пролиферации соединительной ткани.

Затруднение эвакуации секретов создает условия для активации и персистирования условно-патогенной и патогенной микрофлоры с развитием хронического воспаления (преимущественно поражаются дыхательная и пищеварительная системы). Обострения бронхолегочного процесса при муковисцидо-зе чаще обусловлены персистированием синегнойной палочки, зо­лотистого стафилококка, гемофильной палочки, энтеробактерий.

Клиническая картина

У большинства детей заболевание дебю­тирует в первые 6 мес жизни и проявляется рецидивирующими легочным и кишечным синдромами.

Пневмония является начальным проявлением легочного синд­рома при муковисцидозе и характеризуется затяжным рецидиви­рующим тяжелым течением, нередким абсцедированием и ранним развитием бронхоэктазов. Для заболевания типичен длительный, мучительный, приступообразный, коклюшеподобный, малопродук­тивный кашель с гнойной вязкой мокротой с неприятным гнило­стным запахом.

При осмотре отмечаются деформации грудной клетки (килевид-ная, воронкообразнаяи др.

), признаки хронической гипоксии (де­формация дистальных фаланг пальцев рук и ног в виде «барабан­ных палочек», ногтей — в виде «часовых стекол») и дыхательная недостаточность.

Для муковисцидоза характерна пестрота перку­торной и аускультативной картин в легких (пневмонические оча­ги чередуются с участками эмфиземы, ателектазами и пневмоскле-розом).

Кишечный синдром характеризуется частым обильным жид­ким или кашицеобразным, зловонным жирным блестящим стулом светлого или серого цвета.

При густой замазкообразной конси­стенции кала у некоторых детей наблюдаются запоры, выпадение прямой кишки.

У 10— 15 % новорожденных с муковисцидозом ки­шечный синдром проявляется клиникой частичной или полной кишечной непроходимости (мекониевый илеус). Летальный исход при таком варианте течения заболевания наблюдается в 25 % слу­чаев.

У всех детей с муковисцидозом наблюдаются отставание в фи­зическом и психомоторном развитии, дефицитные состояния (ане­мия, рахит, гипотрофия, полигиповитаминоз).

В зависимости от преобладающего клинического синдрома вы­деляют преимущественно легочную (5 — 20 % случаев), преимуще­ственно кишечную (5%) и смешанную (75 — 80%) формы заболе­вания.

Диагностика

Муковисцидоз включен в перечень наследствен­ных заболеваний, подлежащих обязательному неонатальному скринингу. Протокол скрининга включает четыре этапа:

  • 1) определение иммунореактивного трипсина в высушенном пятне крови новорожденного;
  • 2) при положительном первичном тесте на 3 — 4-й неделе жиз­ни повторный тест на иммунореактивный трипсин, позволяющий
    исключить здоровых детей;
  • 3) при положительном результате повторного теста на иммуно­реактивный трипсин потовый тест (исследование концентраций натрия и хлора в потовой жидкости). Повышение концентрации натрия и хлора более 40 ммоль/л у детей в возрасте до 1-го года и более 60 ммоль/л — у детей старше 1-го года характерно для
    муковисцидоза. У детей первых месяцев жизни с экземой, дер­матитом предпочтительнее использование ногтевого теста (ха­рактерно повышение концентрации натрия в ткани ногтей выше 80 ммоль/кг);
  • 4) ДНК-диагностика (выявление мутантного гена МВТР). Всем детям с муковисцидозом проводится бактериологическое исследование слизи из носоглотки и мокроты с определением чув­ствительности выделенной флоры к антибиотикам.

По результатам спирографии выявляются снижение резервных возможностей аппарата внешнего дыхания, стойкая дыхательная недостаточность, нарушение бронхиальной проходимости.

При рентгенологическом исследовании легких определяются пневмо­нические очаги, участки ателектазов (субсегментарных, сегментар­ных, лобарных), эмфиземы, уменьшение в объеме отдельных сег­ментов легких (пневмосклероз), создающие характерную пеструю картину.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы проявля­ется стеатореей (большое количество нейтрального жира в кале), а также снижением содержания эластазы-1 в кале (определяется методом иммуноферментного анализа).

Дифференциальная диагностика. Муковисцидоз дифференци­руют с ферментопатиями, хроническими заболеваниями тонкого кишечника и бронхолегочной системы, бронхиальной астмой, кок­люшем, синдромом Швахмана—Дайемонда.

Лечение

Детям с муковисцидозом рекомендуется высококало­рийная диета с увеличением частоты приемов пищи до 5 — 6 раз в день, дополнительное подсаливание пищи (1 — 5 г).

Для детей первых месяцев жизни оптимальной пищей являет­ся материнское молоко. Объем питания детей в возрасте до 4 мес составляет 200 мл/кг в сутки, а с 4 мес (после введения прикор­ма) — 150 мл/кг в сутки.

При смешанном и искусственном вскарм­ливании используются лечебные смеси «Энпит» и «Унипит белко­вый», «Portagen» и «Humana mit MCT» (содержат триглицериды со средней длиной углеводной цепи), «Dietta Plus» и «Liqugen» (гид-ролизаты белка).

Старшим детям в рацион включают высокобелковые продукты (мясо, птицу, рыбу, творог, яйца) не менее 3 раз в день, молоко и молочно-кислые продукты (500 — 800 мл в сутки). Исключаются продукты, богатые клетчаткой и волокнами, тугоплавкие животные жиры, колбасы.

При невозможности компенсировать стеаторею назначают ва­риант диеты с уменьшением квоты жира до 20 — 30 % общей кало­рийности и увеличением квоты белка на 10—15 %.

В случае адекватной заместительной терапии ферментами подже­лудочной железы и компенсации ее экзокриннои недостаточности рекомендуется увеличение количества жиров (добавление в рацион питания сливок, сливочного и растительного масла), высококалорий­ные «перекусы» (бутерброды, печенье с маслом, шоколад и т.д.).

Патогенетическое лечение муковисцидоза включает замести­тельную терапию ферментами панкреатического действия (проли-паза, панцитрат, зимаза, панкреаза, креон). Дозы ферментов под­бираются индивидуально и распределяются по числу приемов пищи.

В целях разжижения мокроты используются амилорид и реком-бинантная человеческая ДНКаза I или ос-ДНКаза (пульмозим), протеолитические ферменты (гиалуронидаза, химотрипсин), пре­параты ацетилцистеина (АЦЦ, флуимуцил, тахиликвин и др.) в виде ингаляций в сочетании с постуральным дренажем бронхиаль­ного дерева, вибрационным массажем грудной клетки и дыхатель­ной гимнастикой (дренажи и массаж проводятся 3 раза в день).

Антибиотики назначаются курсами каждые 2 — 3 мес независи­мо от наличия или отсутствия обострений муковисцидоза (с учетом выделенного возбудителя).

При обострении бронхолегочного про­цесса антибактериальная терапия осуществляется парентерально в течение 2 — 3 недель (цефперазон, дардум, цефобид, цефтазидим, фортум, тазицеф, ципрофлоксацин, ципробай в комбинации с ами-ногликозидами), а в периоде ремиссии — в аэрозолях и внутрь.

В комплексное лечение больных с муковисцидозом обязатель­но включаются витамины и микроэлементы.

При наличии осложнений (поражение печени, почек, сахарный диабет, хроническое легочное сердце и др.) назначается соответ­ствующее патогенетическое лечение (урсодезоксихолевая кисло­та, мембраностабилизирующие средства, инсулин, бронходилата-торы, антагонисты кальция, диуретики и др.).

Показаниями к назначению ГКС (преднизолона) являются: ос­трая инфекция с выраженным бронхообструктивным синдромом, легочный аспергиллез с аллергическими проявлениями, неэффек­тивность терапии при наличии хронической синегнойной инфек­ции, цирроз печени с выраженной активностью процесса, прогрес­сирующая гипотрофия.

Прогноз

Заболевание считается неизлечимым и имеет прогрес­сирующее течение. Больные нуждаются в проведении непрерыв­ной терапии в течение всей жизни.

В настоящее время благодаря совершенствованию диагностики и появлению современных муко-литических препаратов средняя продолжительность жизни паци­ентов с муковисцидозом в Европе составляет около 40 лет, в Рос­сии — 25 — 27 лет (Н.И.Капранов, 2008).

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.