Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение

Содержание

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – заболевание, при котором воспаление стенок нижнего отдела пищевода возникает как результат регулярного рефлюкса (обратного движения) желудочного или дуоденального содержимого в пищевод.

ГЭРБ проявляется изжогой, отрыжкой с кислым или горьковатым привкусом, болью и затруднением проглатывания пищи, диспепсией, болями за грудиной и другими симптомами, усиливающимися после приема пищи и физических нагрузок. Диагностика ГЭРБ включает ФГДС, внутрипищеводную рН-метрию, манометрию, рентгенографию пищевода и желудка.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может быть медикаментозным или оперативным.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит) – морфологические изменения и симптомокомплекс, развивающиеся вследствие заброса содержимого желудка и 12-перстной кишки в пищевод.

ГЭРБ одна из самых распространенных патологий пищеварительной системы, имеющих склонность к развитию многочисленных осложнений.

Высокая степень распространения, тяжелая клиника, заметно ухудшающая качество жизни пациентов, склонность к развитию опасных для жизни осложнений и частое нетипичное клиническое течение делают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь одной из самых актуальных проблем современной гастроэнтерологии. Постоянный рост заболеваемости требует тщательного изучения механизмов развития ГЭРБ, улучшения методов ранней диагностики и разработки эффективных мер патогенетического лечения.

Одним из значимых осложнений ГЭРБ является формирование пищевода Барретта – перерождение слизистой пищевода, являющееся предраковым состоянием (многократно повышает вероятность развития рака пищевода).

Для раннего выявления изменений слизистой по типу болезни Барретта всем пациентам, страдающим хронической изжогой, рекомендовано эндоскопическое исследование (гастроскопия) с проведением биопсии слизистой пищевода.

Основным фактором развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является недостаточность нижнего сфинктера пищевода. У здоровых людей это мышечное циркулярное образование в обычном состоянии держит в сомкнутом состоянии отверстие между пищеводом и желудком и препятствует обратному движению пищевого комка (рефлюксу).

В случае недостаточности сфинктера отверстие открыто и при сокращении желудка происходит обратный заброс его содержимого в пищевод. Агрессивная желудочная среда вызывает раздражение стенок пищевода и патологические нарушения в слизистой вплоть до ее глубокого изъязвления.

У здоровых людей рефлюкс может возникать при наклоне туловища, физических упражнениях, ночью.

Субъективно рефлюкс ощущается как возникновение изжоги – жжения за грудиной – и отрыжки. Если изжога проявляется регулярно (более 2 раз в неделю), это наводит на мысль о ГЭРБ и требует медицинского обследования.

Хронический рефлюкс, имеющий место на протяжении длительного времени, ведет к хроническому эзофагиту, а позднее изменению морфологического строения слизистой нижнего отдела пищевода и формированию пищевода Барретта.

Факторами, способствующими развитию ГЭРБ, являются: нарушения моторных функций верхних отделов пищеварительного тракта, гиперацидотические состояния, пониженная защитная функция слизистой оболочки пищевода.

Чаще всего при ГЭРБ отмечается нарушение двух предусмотренных природой механизмов защиты пищевода от агрессивной среды желудка: эзофагеального клиренса (способности пищевода эвакуировать содержимое в желудок) и резистентности слизистой стенки пищевода.

Увеличивают вероятность развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни стрессы, курение, ожирение, частые беременности, диафрагмальная грыжа, медикаменты (бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергетики, нитраты).

Симптомы ГЭРБ

Типичная клиническая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни характеризуется изжогой, которая усиливается при наклоне, физической нагрузке, после обильной пищи и лежа, отрыжкой с кислым или горьким привкусом.

Может сопровождаться тошнотой и рвотой.

В зависимости от тяжести течения отмечают дисфагию – расстройство глотания, которое может быть как первичной (в результате нарушения моторики), так и следствием развития стриктур (сужений) пищевода.

Нередко встречается ГЭРБ с нетипичными клиническими проявлениями: боль в груди (как правило, после еды, усиливающаяся при наклоне), тяжесть в животе после приема пищи, гиперсаливация (повышенное слюнотечение) во сне, неприятный запах изо рта, охриплость.

Косвенными признаками, указывающими на возможную гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, являются частые пневмонии и бронхоспазмы, идиопатический легочный фиброз, склонность к ларингитам, средним отитам, повреждения эмали зубов, рак гортани. Особую опасность в плане развития тяжелых осложнений представляет ГЭРБ, протекающая без выраженной симптоматики.

Осложнения

Наиболее частым (в 30-45% случаев) осложнением ГЭРБ является развитие рефлюкс-эзофагита – воспаления слизистой оболочки нижних отделов пищевода, возникающего в результате регулярного раздражения стенок желудочным содержимым.

В случае возникновения язвенно-эрозивных повреждений слизистой и их последующего заживления оставшиеся рубцы могут приводить к стриктурам – сужениям просвета пищевода.

Снижение проходимости пищевода проявляется развивающейся дисфагией, сочетанной с изжогой и отрыжкой.

Продолжительное воспаление стенки пищевода может привести к образованию язвы – дефекта, повреждающего стенку вплоть до подслизистых слоев. Язва пищевода часто способствует возникновению кровотечения.

Длительно существующий гастрэзофагеальный рефлюкс и хронический эзофагит ведут к замене нормального для нижних отделов пищевода эпителия на желудочный или кишечный. Такое перерождение называют болезнью Баррета.

Это предраковое состояние, которое у 2-5% пациентов развивается в аденокарциному пищевода – злокачественную эпителиальную опухоль.

Основным диагностическим методом для выявления ГЭРБ и определения степени тяжести и морфологических изменений в стенке пищевода является эзофагогастродуоденоскопия. Она проводится после консультации эндоскописта. Во время этого исследования также берут биоптатическую пробу для изучения гистологической картины состояния слизистой и диагностирования пищевода Барретта.

При рентгенографии пищевода можно выявить язву пищевода, наличие стриктур, диафрагмальной грыжи. В половине случаев можно отметить рефлюкс. Давление нижнего сфинктера пищевода определяют с помощью манометрии.

Характерной для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является положительная проба Бернштейна (при введении в пищевод 0,1% раствора соляной кислоты появляется чувство жжения), а также быстрое стухание клинических симптомов при приеме антацидный средств (щелочной тест). Моторная функция пищевода исследуется с помощью электромиографии.

Зачастую пациенты отмечают кашель, охриплость голоса. Необходима консультация отоларинголога для выявления воспаления гортани и глотки. Для уточнения, что причиной ларингита и фарингита является рефлюкс, назначают прием антацидов. После этого признаки воспаления стихают.

Лечение ГЭРБ

Немедикамедикаментозные терапевтические меры при гастроэзофагеальной болезни:

  • нормализация массы тела, соблюдение режима питания (небольшими порциями каждые 3-4 часа, прием пищи не позднее, чем за 3 часа до сна), отказ от продуктов, способствующих расслаблению пищеводного сфинктера (жирная ища, шоколад, специи, кофе, апельсины, томатный сок, лук, мята, алкогольсодержащие напитки), увеличение количества животного белка в рационе, отказ от горячей пищи и алкоголя;
  • необходимо избегать тугой одежды, пережимающей туловище;
  • рекомендован сон на кровати с приподнятым на 15 сантиметров изголовьем;
  • отказ от курения;
  • необходимо избегать продолжительной работы в наклонном состоянии, тяжелых физических нагрузок;
  • лекарственные средства, негативно влияющие на моторику пищевода (нитраты, антихолинергетики, бета-адреноблокаторы, прогестерон, антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов), а также нестероидные противовоспалительные средства, токсически действующие на слизистую оболочку пищевода, противопоказаны.

Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проводит гастроэнтеролог.

Терапия занимает от 5 до 8 недель (иногда курс лечения достигает продолжительности до 26 недель), проводится с применением следующих групп препаратов: антациды (алюминия фосфат, алюминия гидроксид, магния карбонат, магния оксид), Н2-гистаминовые блокаторы (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонной помпы (омепразол, ребепразол, эзомепразол).

В случаях, если консервативная терапия ГЭРБ не дает эффекта (порядка 5-10% случаев), либо при развитии осложнений или диафрагмальной грыжи проводят оперативное лечение.

Хирургические вмешательства при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: эндоскопическая пликация гастроэзофагиального соединения (накладываются швы на кардии), радиочастотная абляция пищевода (повреждение мускульного слоя кардии и гастроэзофагеального соединения, с целью рубцевания и уменьшения рефлюкса), гастрокардиопексия и лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Профилактика и прогноз ГЭРБ

Профилактикой развития ГЭРБ является ведение здорового образа жизни, исключающего факторы риска, способствующие возникновению заболевания (отказ от курения, злоупотребления алкоголем, жирной и острой пищей, переедания, подъема тяжестей, продолжительного нахождения в наклонном состоянии и др.). Также способствуют профилактике своевременные меры по выявлению нарушений моторики верхних отделов пищеварительного тракта и лечение грыжи диафрагмы.

При своевременном выявлении и соблюдении рекомендаций по образу жизни (немедикаментозные меры лечения ГЭРБ) прогноз благоприятный. В случае продолжительного часто рецидивирующего течения с регулярными рефлюксами, развития осложнений, формирования пищевода Барретта прогноз заметно ухудшается.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/gastroesophageal-reflux

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции пищевода и желудка, характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного (соляная кислота), или дуоденального (из 12-перстной кишки — желчь), или смешанного (желчь + кислота) содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода (его нижней трети) с развитием в нем функциональных нарушений и/или изменений с целостности или структуре слизистой оболочки органа (пищевод Барретта). 

Распространенность ГЭРБ в России составляет 18-46%.

Формы ГЭРБ

Выделяют 2 формы ГЭРБ:

  1. эрозивный эзофагит (с формированием дефектов слизистой оболочки пищевода)
  2. неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) (с формированием поверхностного воспаления).

Симптомы

Выделяют пищеводные и внепищеводные проявления ГЭРБ.

Пищеводные проявления:

  • изжога
  • отрыжка
  • срыгивание
  • болезненное и затрудненное прохождение пищи
  • ощущение кома в горле при глотании
  • боль в нижней челюсти
  • жжение языка
  • боль в грудной клетке (спазм пищевода)

Особенно тяжелы эти симптомы в ночное время.

Внепищеводные проявления:

  • бронхолегочный синдром: кашель,частые бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, легочный фиброз
  • оториноларингологический синдром (ЛОР-маска): першение в горле, осиплость или даже потеря голоса, грубый лающий кашель, хронического ринита (насморк), рецидивирующих отитов, оталгии, может являться патологической ГЭР.
  • стоматологический синдром в виде поражения зубов вследствие повреждения зубной эмали агрессивным желудочным содержимым (кариес, стоматит и пр.)
  • кардиальный синдром: боли за грудиной, по ходу пищевода, создающие впечатление коронарных болей, нарушение ритма сердца
  • анемический синдром: снижение гемоглобина возникает вследствие хронического кровотечения из эрозий или язв пищевода.

Диагностика ГЭРБ

I этап. Диагностика ранних стадий ГЭРБ основывается прежде всего на жалобах пациента.

II этап. Эндоскопическое исследование (фиброгастродуоденоскопия) является одним из основных методов диагностики ГЭРБ, т.к. позволяет определить состояние слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, провести уточняющие методики (хромоскопию, биопсию и пр.).

III этап включает в себя узкоспециализированные методы:

  • исследование кислотности: внутрипищеводная суточная рН-метрия и или рН-импедансометрия
  • исследования давления нижнепищеводного сфинктера: пищеводная манометрия, рентгенологическое исследование пищевода и желудка
  • комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов
  • регистрация электрокардиограммы и другие методы по показаниям. 

Перед проведением зондовых методов (ЭГДС, рН-метрия) необходимо исследовать анализы крови на гепатит, ВИЧ, сифилис. По показаниям (для диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ) следует провести консультации специалистов: оториноларинголога, пульмонолога, кардиолога.

Прогноз

Проведения длительной основной (не менее 4-8 недель) и поддерживающей (6-12 месяцев) терапии обеспечивает благоприятный прогноз.

При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока. Исследования, проведенные во многих странах мира, показали, что более чем у 80% пациентов, не получающих адекватного поддерживающего лечения, рецидив развивается в течение ближайших 26 недель, а в течение года вероятность возвращения симптомов составляет 90-98%.

При отсутствии лечения могут развиться опасные осложнения ГЭРБ: тяжелое воспаление пищевода, пищевод Барретта, рак – аденокарцинома пищевода (АКП).

Профилактика и рекомендации

Рекомендации по диете и изменению образа жизни заключаются в следующем:

  1. часто и дробно питаться
  2. употреблять продукты, обладающие щелочной реакцией (молоко, сметана, творог, паровые омлеты, отварное мясо)
  3. избегать обильного приема пищи и не есть на ночь; после приема пищи избегать наклонов вперед и не ложиться; ограничить потребление продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на него (животные жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые, ржаной хлеб, газированные напитки)
  4. не носить тесную одежду и тугой пояс
  5. отказаться от курения, так как никотин ослабляет тонус нижнего пищеводного сфинктера
  6. не допускать развития упорных запоров, чтобы избежать дополнительного повышения внутрибрюшного давления при натуживании
  7. по возможности ограничить прием лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, седативные, транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, β-адреноблокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты)
  8. спать с приподнятым головным концом кровати
  9. избегать длительных наклонов
  10. избегать выполнения гимнастических упражнений, связанных с напряжением мышц брюшного пресса.

Излечим ли пищевод Барретта?

При проведении адекватного основного и поддерживающего курсов лечения, соблюдения рекомендаций по диете и образу жизни, клетки слизистая пищевода могут полностью восстановиться.

Не вредно ли принимать ингибиторы протонной помпы длительно (месяцы, годы)?

Именно проведение длительно поддерживающей терапии лежит в основе успешного лечения.

Что делать, если во время беременности мучает изжога?

Наличие изжоги при беременности — это еще не ГЭРБ.

Патологический заброс кислоты, лежащий в основе изжоги, при беременности имеет многофакторный характер (повышение внутрибрюшного давления, обусловленного развитием плода, гормональные перестройки, прибавка массы тела и пр.).

В ряде случаев этот период надо перетерпеть, либо по рекомендации врача начать прием безопасных при беременности препаратов альгиновой кислоты, а в III триместре возможно назначение ингибиторов протонной помпы.

Нужно ли всегда соблюдать рекомендации по изменению образа жизни?

Для уменьшение риска рецидивов — это постоянный режим.

Может ли часто развивающийся кариес быть результатом ГЭРБ?

Да, действительно, существует стоматологическая маска ГЭРБ, что требует подтверждения инструментальными методами обследования и совместного лечения пациента у стоматолога и гастроэнтеролога.

История №1

Пациента К., 25 лет, беспокоил сухой кашель, преимущественно в ночное время, постоянное першение в горле, в связи с чем он обратился к ЛОРу в Клинику ЭКСПЕРТ. При осмотре было высказано предположение о возможность заброса кислоты как причинного фактора кашля (ЛОР-маска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни). Пациент был направлен к гастроэнтерологу Клиники ЭКСПЕРТ. 

При проведении эндоскопического обследования диагноз был подтвержден.

Пациенту были даны рекомендации по диете и изменению образа жизни, способствующему подавлению патологических забросов кислоты и назначено лечение совместно с ЛОР процедурами.

В результате проведенного комплексного индивидуально разработанного лечения жалобы были купированы. Пациент продолжает поддерживающую терапию и наблюдение гастроэнтеролога и ЛОРА.

История №2

Пациент 56 лет наблюдается у кардиолога Клиники ЭКСПЕРТ по поводу ИБС, стенокардии. В последнее время отмечал усиление жжения за грудиной, не связанной с физической или эмоциональной нагрузкой, но связанной с приемом пищи.

Пациенту было проведено комплексное обследование для исключения прогрессирования кардиологического заболевания. Данных за отрицательную динамику получено не было и пациент был направлен к гастроэнтерологу для уточнения характера загрудинных болей.

После соответствующей подготовки пациенту было проведено эндоскопическое обследование пищевода, желудка и 12-перстной кишки, при котором была установлена причина загрудинных болей, обусловленных раздражением пищевода рефлюксом (забросом) соляной кислоты из желудка.

Пациенту было назначено комплексное лечение, согласованное с гастроэнтерологом и кардиологом. В настоящее время жалоб он не предъявляет и продолжает наблюдение и лечение в Клинике ЭКСПЕРТ.

Врачи, лечащие заболевание

Источник: https://expert-clinica.ru/diseases/gastroezofagealnaya-reflyuksnaya-bolezn-gerb

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – диагностика, лечение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое, склонное к рецидивированию, заболевание, проявляющееся спонтанным, регулярно повторяющимся забросом кислого желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод, приводящим к поражению его нижних отделов.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является распространенной патологией, она поражает все слои населения. Эпидемиологические исследования показывают, что 10% населения США в течение дня постоянно испытывает изжогу, а треть американцев имеет непостоянную симптоматику. Многие люди продолжают принимать антациды как способ самолечения ГЭРБ.

При изучении группы пациентов с умеренными проявлениями эзофагита было выяснено, что у 23% из них болезнь прогрессировала до более тяжелых форм, у 31% состояние улучшилось, а 46% спонтанно выздоровели и больше не имели эпизодов эзофагита.

Эти данные свидетельствуют о том, что часто бывает доброкачественное течение ГЭРБ у пациентов с минимальной симптоматикой, которые редко посещают врача. Медицинские рекомендации касаются только группы больных с выраженной симптоматикой и рецидивирующим течением.

При этом учитывают возможность прогрессирования болезни до осложнений у отдельных лиц с минимальными проявлениями или даже асимптомной ГЭРБ. Однако для подтверждения доброкачественности течения заболевания у людей с минимальной симптоматикой необходимы дальнейшие проспективные исследования.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

ГЭРБ может иметь различные проявления. Когда пациенты узнают о своей болезни, и она начинает усложнять им жизнь, они обращаются к врачу. Очень важным является достижение контроля над симптоматикой, а применение соответствующего лечения требует установления точного диагноза.

Кроме обычных симптомов изжоги и отрыжки, пациенты могут страдать вследствие болезненного повреждения слизистой пищевода или иных проявлений ГЭРБ.

Гистологические проявления ГЭРБ обычно ограничиваются изменениями слизистой и заключаются в воспалительной инфильтрации плоского эпителия, утолщении слоя базальных клеток и шелушении поверхностных эпителиальных клеток. Глубокие язвы пищевода и его перфорация являются нетипичными явлениями.

Воспалительные изменения могут постепенно трансформироваться в пептическое сужение пищевода. Специфическая антирефлюксная терапия, похоже, не влияет на последствия этих осложнений, связанных с ГЭРБ. Однако есть сообщения об уменьшении потребности в повторной дилатации пищевода у лиц, которые лечились ингибиторами (блокаторами) протонной помпы (ИПП).

Метапластический колоннообразный эпителий Барретта, который имеет потенциальную способность малигнизироваться, считают осложнением ГЭРБ. Эпителий Барретта возникает у 10-15% пациентов с хроническим течением ГЭРБ.

Риск малигнизации у лиц с эпителием Барретта может быть в 30-40 раз выше, чем в общей популяции, хотя эти данные противоречивы. Пептические стриктуры пищевода часто появляются одновременно с возникновением эпителия Барретта.

В одном из исследований обнаружили эпителий Барретта у 44% больных со стриктурой вследствие рефлюкса. Кроме того, до 25% пациентов с эпителием Барретта имеют проксимальные стриктуры пищевода.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) помогают провокационные тесты, определение pH, сцинтиграфия, биопсия и пищеводная манометрия. Рентгенография и эзофагогастроскопия позволяют определить, есть ли повреждение слизистой. Наличие повреждения слизистой не может, однако, совершенно точно доказать, что причиной симптоматики у больного является рефлюкс.

С другой стороны, нормальные данные биопсии не исключают возможности ГЭРБ. Многие люди с типичной симптоматикой ГЭРБ и патологическим появлением кислого содержимого в пищеводе не имеют признаков эзофагита.

Поэтому чрезвычайно важным компонентом оценки являются диагностические пробы для установления причинной связи между появлением кислого содержимого в пищеводе и клинической симптоматикой.

Провокационный тест  Бернштейна на чувствительность слизистой к кислоте, подтверждающий связь симптоматики с действием кислоты, эффективен на 80%. Он состоит в орошении пищевода 0,1N раствором соляной кислоты и солевым раствором (плацебо).

Тест считают положительным при воспроизведении симптоматики больного на случай орошения кислотой. Чувствительность теста возрастает при выраженных формах эзофагита, однако в случае метаплазии пищевода она уменьшается. Другой сложностью являются различия между методиками.

Например, увеличение продолжительности орошения повышает чувствительность, но снижает специфичность.

Другие провокационные тесты вызывают рефлюкс во время бариевой эзофагографии или при стандартном тесте кислотного рефлюкса. Эти тесты являются важными, но по крайней мере у 20% здоровых дают ложно положительный результат. Также есть сцинтиграфическое определение рефлюкса.

Распространенным методом является применение интрагастральной порции меченого технеция, после чего провоцируют рефлюкс описанными способами. Чувствительность этого метода колеблется от 14% до 90%.

Последние исследования показали, что сцинтиграфия по сравнению с 24-часовым мониторингом рН менее чувствительна (36%) и дает положительные результаты только у 50% больных эзофагитом.

Длительное амбулаторное внутрипищеводное рН-мониторирование выявляет избыточный рефлюкс в сочетании с соответствующей клиникой или без нее. Воспроизводимость амбулаторного определения рН составляет 84-93%.

Поскольку у 23-29% пациентов с доказанным эзофагитом результаты рН-метрии являются нормальными, а при одновременном мониторировании пищеводного рН двумя параллельными трубками серьезность рефлюкса оказалась разной, то это породило сомнения, можно ли считать рН-метрию “золотым стандартом” при ГЭРБ.

Чувствительность и специфичность метода трудно оценить без дополнительного стандарта, который бы дал возможность сравнить его данные с результатами амбулаторного мониторирования.

Хотя определение рН осуществляют обычно в течение 24 часов, выяснилось, что и короткие периоды мониторирования у отдельных лиц могут обеспечить адекватную информацию.

У пациентов с симптомами, типичными для ГЭРБ, и доказанным эзофагитом нет особой пользы от определения рН.

Зато у больных с атипичными симптомами рефлюкса, особенно с болями неясного происхождения в грудной клетке и без признаков эзофагита, у людей с легочными симптомами или хроническим охрипшим голосом амбулаторная рН-метрия помогает определить причины.

Выявление признаков рефлюкса при мониторировании рН дает ценную прогностическую информацию, поскольку рефлюкс только в горизонтальном положении или одновременно в горизонтальном и вертикальном положении предусматривает большую резистентность к лечению, чем рефлюкс, который возникает только в вертикальном положении больного.

Дополнительное применение рН-мониторирования заключается в оценке состояния лиц, имеющих резистентную симптоматику, несмотря на начатое лечение. У некоторых из этих пациентов даже интенсивное торможение кислото-образующей функции желудка не уменьшает патологического заброса кислого содержимого в пищевод.

Исследование моторики пищевода может дать ценную диагностическую и прогностическую информацию. Манометрическая локализация нижнего пищеводного сфинктера (НПС) облегчает точность определения пищеводного рН.

Таким образом, часто возникает необходимость интубации катетером для осуществления полной манометрии.

Выявление высокого процента патологической сократимости и / или наличие пониженного тонуса НПС не только свидетельствует о тяжести ГЭРБ, но и предусматривает большие трудности при длительном лечении.

Роль дисфункции перистальтики при ГЭРБ остается невыясненной, однако в последних исследованиях обнаружили, что 50% пациентов с различными формами эзофагита имели определенное нарушение пищеводной перистальтики.

Транзиторная релаксация НПС может быть главным механизмом ГЭРБ, однако ее редко обнаруживают во время диагностической манометрии.

Пищеводная манометрия, подтверждая наличие эффективной пищеводной перистальтики, может быть полезной, когда стоит вопрос об антирефлюксной хирургии.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Краеугольным камнем лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является ознакомление больного с ее природой и факторами, которые могут провоцировать рефлюкс. Всем пациентам с ГЭРБ врачи рекомендуют изменение образа жизни для улучшения симптоматики.

Многие физиологические исследования показали, что подъем изголовья кровати, уменьшение потребления жира, прекращение курения и отказ от лежания в течение 3-х часов после приема пищи уменьшает заброс кислого содержимого в пищевод.

Кроме того, надо исключить из рациона шоколад, мяту и, вероятно, лук и чеснок, которые повышают пищеводный рефлюкс.

  • Антациды и антирефлюксные препараты.

Применение антацидов и альгиновой кислоты является составной частью лечения ГЭРБ. Эти препараты повышают рН рефлюксного содержания и, следовательно, деактивируют пепсин.

Врач информирует пациента, что данные медикаменты, которые продают без врачебного рецепта, являются необходимым компонентом терапии ГЭРБ, объясняет их механизм действия и правильное применение.

Антациды и альгиновая кислота значительно эффективнее плацебо для облегчения симптоматики, вызванной пищей, которая приводит к изжоге. Помимо того, комбинированное лечение антацидами и альгиновой кислотой превышает эффективность применения только антацидов.

Хотя и не проведено специальных исследований эффективности одновременного назначения антацидов и коррекции образа жизни, однако данные двух долгосрочных исследований дают основания связывать значительное облегчение симптоматики более чем в 20% именно с таким лечением.

  • Подавление кислотообразования.

На фармацевтическом рынке США есть 4 антагониста Н 2 рецепторов (АН 2 Р): циметидина гидрохлорид, ранитидина гидрохлорид, фамотидина гидрохлорид и низатидин. Эти препараты предназначены, прежде всего, для лечения кислотно-пептических расстройств, в том числе и ГЭРБ.

Несмотря на общую положительную оценку этих лекарств, контролируемые исследования их эффективности давали довольно разные результаты.

Продолжительность лечения и определение критериев улучшения и выздоровления были разными, но, в общем, когда применяли стандартные дозы АН 2 Р (дозы, которые являются эквивалентными 155 мг ранитидина несколько раз в день), то свобода симптоматики наступало у 32-82% пациентов (в среднем 60%).

Эндоскопически подтвержденное заживление эзофагита было у 0-82% больных (в среднем 48%). Пациенты, у которых не было улучшения от стандартных дозировок АН 2 Р, как выяснилось, имеют значительно более высокую концентрацию кислоты в желудке. Такая ситуация требует интенсивной фармакотерапии для подавления кислотообразования.

Есть данные, что высокие дозы АН 2 Р и учащенность их применения повышает эффективность лечения ГЭРБ. Многие последние исследования обосновали применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) как эффективного медикаментозного лечения для контроля симптомов ГЭРБ и заживления эзофагита.

Даже такие минимальные дозы омепразола в 20 мг в день, являются более эффективными для лечения ГЭРБ, чем плацебо или стандартные дозировки АН 2 Р.

При таком режиме достигают улучшения симптоматики в течение 4-8-недельного периода в среднем в 83% случаев (колебания 71-96 %) и заживления эзофагита – в 78% (колебания 62-94%). Чем более выраженным является эзофагит, тем ниже частота выздоровления.

Это указывает на целесообразность применения высоких доз омепразола. Однако установлено, что отдельные пациенты продолжают выделять кислоту и иметь рефлюкс даже при приеме 40 мг 2 раза в день.

Применяются дозирования: циметидин – 810-1600 мг в день; ранитидин – 310-600 мг; низатидин – 610 мг; фамотидин – 45 мг. Все препараты назначают от двух до четырех раз в день. Омепразол назначают по 20-60 мг в день.

Наибольший интерес к применению ИПП обусловлен их способностью вызывать глубокое угнетение секреции кислоты в желудке. Это, в свою очередь, должно провоцировать опасные эффекты на слизистой желудка при длительном их использовании.

Однако опыт применения ИПП в течение последнего десятилетия показывает, что у пациентов, получавших омепразол, не зафиксировано ни одного случая рака желудка.

Только в 2 случаях наблюдали MEN-синдром (включая неоплазию желудка), который, как считают, не был связан с использованием ИПП.

medlibera.ru

Источник: http://medlibera.ru/abdominalnaya-khirurgiya-gastroenterologiya/gastroezofagealnaya-reflyuksnaya-bolezn-gerb-diagnostika-lechenie

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит, неэрозивная рефлюксная болезнь, эзофагит)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение

Симптомы гастроэзофагеальной болезни:

  1. Изжога (чувство жжения, неприятные ощущения за грудиной): ее интенсивность возрастает в положении лежа, при наклонах вперед, переедании, после активной физической нагрузки.
  2. Дисфагия (нарушение глотания — затруднение или болезненность при проглатывании пищи, поперхивания, попадание пищи в нос, дыхательные пути (гортань, трахею)).
  3. Тошнота, рвота (появляются, как правило, после приема пищи). Рвотные массы содержат в себе непереваренные продукты, съеденные незадолго до приступа рвоты.
  4. Вздутие живота, быстрое насыщение пищей.
  5. Отрыжка кислым, горьким.

Реже возникают следующие симптомы (так называемые атипичные симптомы):

  • боль за грудиной, усиливающаяся при глотании. Боли возникают в положении лежа. Возникновение болевого синдрома связано с воспалением и постоянным травмированием стенки пищевода агрессивным желудочным содержимым;
  • ощущение инородного тела (“комка”) за грудиной;
  • кашель, боль в горле;
  • неприятный запах изо рта;
  • гиперсаливация (повышенное слюноотделение);
  • осиплость.

Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

  • поражения зубов (кариес (разрушение тканей зуба), повышение чувствительности эмали зубов);
  • рефлюксный ларингит (воспаление гортани);
  • рефлюксный фарингит (воспаление глотки);
  • синуситы (воспаление придаточных пазух носа).

Кроме того, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может протекать по типу ишемической болезни сердца (заболевание, связанное с нарушением кровоснабжения сердечной мышцы).

Боль в данном случае может появляться слева от грудины, имитируя “сердечную” боль, однако прием нитратов (группа сосудорасширяющих препаратов) не оказывает влияния на интенсивность болевого синдрома (она не становится меньше).

Кроме того, отсутствие связи возникновения боли с физической нагрузкой, психоэмоциональным стрессом свидетельствует в пользу рефлюкс-эзофагита.

Также возможно течение болезни по типу бронхиальной астмы (заболевание дыхательных путей, связанное с возникновением спазма (резкого сужения) бронхов и приводящее к возникновению удушья (чувства нехватки воздуха)).

Тогда на первый план выходят следующие симптомы:

  • одышка; кашель;
  • удушье; “чувство нехватки воздуха”.

Рассчитать стоимость лечения
Формы

Выделяют 2 формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

  1. ГЭРБ с эзофагитом (воспалением пищевода). При исследовании пищевода обнаруживаются характерные воспалительные изменения его стенки, связанные с ее повреждением агрессивным желудочным содержимым. Могут наблюдаться эрозии (поверхностные повреждения) и язвы (глубокие повреждения) стенок пищевода, его сужения, предраковые состояния и рак пищевода (злокачественная опухоль).
  2. ГЭРБ без эзофагита (или неэрозивная рефлюксная болезнь). При этом заболевании, несмотря на неоднократные забросы желудочного содержимого, патологические (ненормальные) изменения стенки пищевода отсутствуют. Заболевание выявляют примерно в половине случаев.

Существует несколько степеней болезни в зависимости от наличия, характера и глубины поражения стенок пищевода:

  • 0 степень — признаки эзофагита отсутствуют;
  • 1 степень — единичные эрозии стенки пищевода, которые не сливаются между собой и занимают меньше 10% окружности пищевода в его дистальной (нижней) части;
  • 2 степень — эрозии множественные, сливаются между собой, занимают до 50% нижней части окружности пищевода;
  • 3 степень — множественные эрозии, которые сливаются между собой, с формированием язв, поражен практически весь дистальный отдел пищевода;
  • 4 степень — помимо выраженного воспаления стенок пищевода с формированием эрозий и язв, развиваются осложнения, такие как: стриктуры (сужение) пищевода, прободные язвы (язвы, проникающие через все слои стенки пищевода), рак пищевода (злокачественная опухоль).

Для эрозивных форм (при которых возникают эрозии и язвы пищевода) гастроэзофагеальной рефлюксной болезни используется Лос-Анжелесская классификация:

  • степень А — возникает один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ни один из которых не распространяется более чем на 2 складки слизистой оболочки;
  • степень В — один или несколько дефектов слизистой оболочки длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более чем на 2 складки слизистой оболочки;
  • степень С — дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 2 складки слизистой оболочки или более, в совокупности они занимают менее 75 % окружности пищевода;
  • степень D — дефекты слизистой оболочки пищевода, занимающие как минимум 75% окружности пищевода.

Осложнения

Наиболее частым (в 30-45% случаев) осложнением ГЭРБ является развитие рефлюкс-эзофагита — воспаления слизистой оболочки нижних отделов пищевода, возникающего в результате регулярного раздражения стенок желудочным содержимым.

В случае возникновения язвенно-эрозивных повреждений слизистой и их последующего заживления оставшиеся рубцы могут приводить к стриктурам — сужениям просвета пищевода.

Снижение проходимости пищевода проявляется развивающейся дисфагией, сочетанной с изжогой и отрыжкой.

Продолжительное воспаление стенки пищевода может привести к образованию язвы — дефекта, повреждающего стенку вплоть до подслизистых слоев. Язва пищевода часто способствует возникновению кровотечения.

Длительно существующий гастрэзофагеальный рефлюкс и хронический эзофагит ведут к замене нормального для нижних отделов пищевода эпителия на желудочный или кишечный. Такое перерождение называют болезнью Баррета. Это предраковое состояние, которое у 2-5% пациентов развивается в аденокарциному пищевода — злокачественную эпителиальную опухоль.

Лечение заболевания

Используется сочетание разных подходов к лечению эзофагеальной рефлюксной болезни для обеспечения отличного результата.

  1. Коррекция образа жизни — данные меры направлены на устранении факторов риска развития заболевания. Так пациентам с данным диагнозом следует избегать жирной ищи, газированных напитков, алкоголя, шоколада, так как эти продукты провоцируют рефлюкс желудочного содержимого. Следует избегать переедания и поздних приемов пищи. После трапезы не стоит заниматься активной физической деятельностью, особенно выполнять наклоны вперед. Во время сна головной конец кровати должен быть несколько приподнят. Положительный эффект на течение заболевания оказывает снижение массы тела и прекращение курения.
  2. Медикаментозное лечение — медикаментозная терапия является выоскоэффективным консервативным способом лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В лечении используются антисекреторные препараты, направленные на понижение кислотности желудочного содержимого. Также применяются антацидные вещества, прокинетики, которые усиливают перистальтику желудочно-кишечного тракта, а соответственно и ускоряют эвакуацию содержимого из желудка. Таким образом, снижается вероятность заброса желудочного содержимого в просвет пищевода и степень раздражения его соляной кислотой. Определенная роль в развитии данного заболевания принадлежит и такому микроорганизму как Нelicobacter pylori. Поэтому иррадикация данной инфекции при помощи антибактериальных средств играет не последнюю роль в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
  3. В случаях, если консервативная терапия ГЭРБ не дает эффекта (порядка 5-10% случаев), либо при развитии осложнений или диафрагмальной грыжи проводят оперативное лечение. Хирургические вмешательства при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:
  • эндоскопическая пликация гастроэзофагиального соединения (накладываются швы на кардии);
  • радиочастотная абляция пищевода (повреждение мускульного слоя кардии и гастроэзофагеального соединения, с целью рубцевания и уменьшения рефлюкса);
  • гастрокардиопексия;
  • лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Одной из распространенных операций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является фундопликация. Это оперативное вмешательство заключается в создании манжетки в нижней части пищевода из стенки желудка. Лапароскопическая фундопликация, не требующая выполнения широких разрезов и легко переносящаяся пациентами.

Диагностика заболевания

Единого метода, который с точностью мог бы подтвердить диагноз —гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь, до сих пор не существует. Так что в отношении данного недуга применяется обследование комплексное.

В определении ГЭРБ очень важную роль играет клиническая картина. Собственно она до сих пор считается наиболее доступным и важным методом диагностики этого все больше беспокоящего специалистов и, конечно же, пациентов, недуга.

Использование уже, так называемых, функциональных методов, позволяет установить связь клиники, с выявленными, в результате обследования,патологиями ЖКТ.

Наиболее быстрым и информативным, в этой связи, считается исследование рентгенологическое.Метод этот позволяет оценить изменения структурные, а также визуализировать некоторые функциональные патологии. Выявить, например, нарушения моторики конкретно пищевода или желудка.

К широкому использованию рекомендовано и проведение, так называемого,внутрипищеводного pH-мониторинга.

Благодаря этому методу определяется характер рефлюксов, их временное проявление, а также оценивается режим кислотности и влияние на pH различных факторов.

Еще один метод диагностики — пищеводная манометрия. Используя разные приемы, измеряется давление в отделе пищевода, который называется дистальным.

Широко применяется и метод фиброэзофагогастродуоденоскопии. Благодаря ему возможен забор биоптата, который может указать на осложнения, возникшие на фонеГЭРБ.

Состояние мускулатуры именно стенки пищевода, позволяет определить электромиография, что тоже важно в диагностике ГЭРБ.

Если у пациента проявляются не только симптомы кишечные, то необходимо дифференциальное обследование. Например, при жалобах на боль в груди, обязательны ЭКГ,коронарография, велоэргометрия, дабы исключить опасные сердечные заболевания.

Для ряда случаев показано УЗИ, компьютерно-томографическое исследование, другие современные и не менее эффективные методы диагностики.

Цены

  • 14 Июл 2017

    Кардиологи Израиля разрешили сердечникам есть жирную еду

    Как правило, люди с больным сердцем и сосудами, вынуждены придерживаться строгой диеты, исключающей практически все жиры, богатые холестерином. Однако о…

  • 13 Июл 2017

    Диагностика заболеваний кишечника

    Разработаны новые двухбалонные энтероскопы, позволяющие проводить точную диагностику тонкого кишечника при анемии, полипах, небольших опухолях.

  • 13 Июл 2017

    Новый способ диагностировать рак желудка

    Патологии в функционировании желудка, как правило, выявить очень сложно. Еще сложнее, диагностировать изменения, происходящие в желудке во время самого …

  • 13 Июл 2017

    Лечить гепатит новым методом

    Гепатит С и гепатит В – главные причины развития цирроза печени и рака печени, печеночной недостаточности. Более чем полмиллиарда людей мира инфицирован…

  • 13 Июл 2017

    Генная терапия рака — новый препарат

    Современная медицина совершенствуется каждый день. Так сегодня существует три основных способа лечения опухолей (злокачественных).

Все новости медицины Израиля (5 , в среднем: 5 из 5)

Источник: https://israel-clinics.guru/diseases/gastroezofageal_naja_refl_uksnaja_bolezn_gerb_/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.