Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у полиморбидного пациента: особенности терапии

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у полиморбидного пациента: особенности терапии

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — заболевание дистальной части пищевода, обусловленное патологическим забросом (рефлюксом) в пищевод агрессивного содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

Симптомы ГЭРБ выявляются у 8–40% жителей развитых стран (в Восточной Европе у 40–60 %). У большинства больных при обследовании диагностируется эндоскопически негативная форма ГЭРБ.

Пищевод Барретта развивается у 15–20 % пациентов с эзофагитом, при этом аденокарцинома верифицируется у 0,5 % больных с пищеводом Барретта в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6 % в год — при дисплазии высокой степени.

ГЭРБ с одинаковой частотой встречается среди мужчин и женщин, однако, у мужчин эзофагит встречается в 2 раза чаще, а пищевод Барретта в 10 раз чаще.

Основным механизмом развития ГЭРБ считается нарушение двигательной активности пищевода и желудка.

У пациентов с ГЭРБ отмечается уменьшение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, ослабление способности пищевода быстро эвакуировать обратно в желудок попавшее в него кислое содержимое (гастроэзофагеальный рефлюкс) и снижение резистентности слизистой пищевода к этому содержимому.

Кислое содержимое желудка способствует развитию воспаления слизистой оболочки пищевода (эзофагит).

При длительном контакте на месте воспаления развиваются эрозии и язвы, приводящие в ряде случаев к рубцовым изменениям или кровотечениям, а также происходит клеточная метаплазия — предраковое изменение строения слизистой оболочки — пищевод Барретта. Желчные кислоты, ферменты, бикарбонаты, входящие в состав содержимого двенадцатиперстной кишки, также оказывают мощное повреждающее воздействие на слизистую пищевода. При забросе этих веществ в желудок (дуоденогастральный рефлюкс) может наблюдаться их дальнейшее продвижение в пищевод.

Выделяют следующие клинические формы ГЭРБ:

  • Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ), в т.ч. и эндоскопически негативная форма — 60–65 % случаев заболевания;
  • Эрозивный рефлюкс-эзофагит или эрозивная ГЭРБ — 30–35 % случаев заболевания;
  • Пищевод Барретта.

Степени тяжести рефлюкс-эзофагита

I ст.Одиночное, эрозивное или экссудативное поражение, овальное или линейное, расположенное только на одной продольной складке.
II ст.Множественные эрозивные или экссудативные поражения, занимающие более одной продольной складки, сливающиеся или не сливающиеся между собой и не носящие циркулярного (кольцевидного) характера, т.е. не занимающие всю окружность пищевода.
III ст.Эрозивные или экссудативные поражения носящие циркулярный (кольцевидный) характер, т.е. занимающие всю окружность пищевода.
IV ст.Хронические поражения: язвы, стриктуры или короткий пищевод в изолированном виде или в комбинации с поражениями характерными для I-III степеней эзофагита.
V ст.Эпителий Барретта в изолированном виде или в комбинации с поражениями характерными для I-III степеней эзофагита.

Клиническими проявлениями ГЭРБ являются изжога (более 75 % больных, 2 или более дней в неделю), отрыжка кислым воздухом или съеденной пищей, тошнота, рвота, неприятный кислый или горький привкус во рту по утрам, избыточная саливация во время сна, нарушение глотания.

Иногда пациенты предъявляют жалобы на жгучие боли, дискомфорт в подложечной области или за нижней третью грудины, иррадиирующие в межлопаточную область, шею, левую половину грудной клетки, которые бывает трудно отличить от проявлений стенокардии. Симптомы чаще появляются после еды (особенно после кислой, жирной пищи, алкоголя, газированных напитков), связаны с изменением положения тела, возникают при наклоне вперед, в положении лежа, после физической нагрузки.

Больных могут беспокоить внепищеводные проявления ГЭРБ: тяжесть и боль в эпигастрии, боли и ощущение кома в горле, охриплость голоса, контактные язвы и гранулемы ых складок, папилломатоз гортани, синусит, длительный кашель, разрушение зубной эмали, гингивиты, избыточное слюнотечение, удушье, боль в нижней челюсти, транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости, латеральные шейные боли.

Выраженность клинической симптоматики и продолжительность заболевания не всегда коррелируют со степенью рефлюкса и эзофагита.

К осложнениям ГЭРБ относятся пептическая стриктура пищевода, язва пищевода, пишеводное кровотечение, пищевод Барретта (появление желудочного и/или тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода), аденокарцинома пищевода.

Диагностика

ФЭГДС позволяет оценить состояние слизистой оболочки пищевода, уточнить степень рефлюкс-эзофагита, выявить наличие осложнений, выполнить забор биоптатов у больных с изъязвлением, стенозом, пищеводом Барретта или при подозрении на эзофагит нерефлюксной этиологии. У больных с пищеводом Барретта рекомендуется проводить четырехквадрантную биопсию (биоптаты забирают из 4 точек по окружности пищевода через каждые 2 см от пищеводно-желудочного перехода до зубчатой линии).

Хромоэндоскопическое исследование с метиленовым синим, толуидиновым синим, индиго кармином, раствором Люголя выявляет метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода.

Гистологическими признаками рефлюкс-эзофагита являются отек, воспалительная лимфоплазматическая инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя, вакуольная дистрофия, окантоз, десквамация и складчатость эпителия, гиперкератоз, утолщение базального слоя, венозный застой, микрогематомы. При пищеводе Барретта выявляются метапластические изменения эпителия в виде желудочной и кишечной метаплазии. Микроскопические изменения позволяют верифицировать диагноз ГЭРБ при отсутствии макроскопических признаков заболевания.

Рентгенологическое исследование пищевода с барием выявляет анатомические нарушения пищевода и желудка, способствующие развитию ГЭРБ (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), эзофагит, язвы и стриктуры пищевода, нарушения пропульсивной активности пищевода.

24-часовая внутрипищеводная рН-метрия (наиболее чувствительный метод выявления ГЭРБ) обнаруживает удлинение общего времени снижения рН ниже 4,0 (более 5 % в течение суток), увеличение длительности эпизода рефлюкса (более 5 минут), числа рефлюксов в сутки при вертикальном и горизонтальном положении тела.

Внутрипищеводная манометрия выявляет снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (менее 10 мм рт. ст.), увеличение количества транзиторных расслаблений сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, снижение амплитуды перистальтических волн стенки пищевода.

При проведении желудочно-пищеводной сцинтиграфии отмечаются нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с опухолью пищевода, ахалазией кардии, эзофагитами, не связанными с воздействием кислотного фактора, язвенной болезнью, ишемической болезнью сердца, желчнокаменной болезнью, бронхолегочной патологией.

При наличии внепищеводных проявлений ГЭРБ с целью дифференциальной диагностики проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки, электрокардиографию, велоэргометрию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фармакологические тесты (тест Бернштейна с перфузией соляной кислоты, тест с ингибитором протонной помпы, щелочной тест с всасывающимися антацидами).

Лечение

Лечебные мероприятия при ГЭРБ направлены на уменьшение выраженности рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, защиту слизистой оболочки пищевода, купирование клинических проявлений заболевания, исчезновение воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, эпителизацию эрозий, предотвращение и устранение осложнений, рецидивов заболевания.

Показаниями к лечению в стационарных условиях служат осложненное течение ГЭРБ, неэффективность амбулаторной медикаментозной терапии, необходимость эндоскопического или хирургического лечения.

Рекомендуется вариант диеты с соблюдением принципов механического, химического и термического щажения, ограничивающий или исключающий продукты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера и замедляющие перистальтическую активность желудка. К ним относятся продукты с большим количеством тугоплавких животных жиров, жареные блюда, напитки, содержащие кофеин, газированные напитки.

Необходимо обучение пациента общим мерам, направленным на изменение стиля жизни. Их соблюдение способствует уменьшению заброса желудочного содержимого в пищевод. Они включают:

  • нормализацию массы тела при ее избытке,
  • прекращение курения и потребления алкоголя,
  • сон на кровати, головной конец которой приподнят не менее чем на 10-15 см,
  • прием пищи небольшими порциями, регулярно,
  • не лежать и не наклоняться вперед после еды в течение 1,5 часов,
  • последний прием пищи не позднее, чем за 2–3 часов до сна,
  • избегать ношения тесной одежды, тугих поясов, корсетов,
  • исключение нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса,
  • избегать приема лекарственных препаратов, понижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, нитриты, миогенные спазмолитики, теофиллин, антидепрессанты, простагландины, ?- и ?-адреноблокаторы), повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин и др. НПВП, хинидин, доксициклин).

Лекарственная терапия базируется на назначении антисекреторных препаратов, уменьшающих повреждающее воздействие кислого желудочного рефлюктата на слизистую оболочку пищевода. Подбор антисекреторных препаратов осуществляется исключительно индивидуально в зависимости от степени тяжести ГЭРБ, возраста больного, других особенностей. Широко используется симптоматическая лекарственная терапия.

Если у пациента верифицируется пищевод Барретта с отсутствием дисплазии эпителия пищевода или с дисплазией низкой степени, то проводится длительное (в течение нескольких лет) лечение наиболее сильными антисекреторными препаратами, даже в удвоенной их дозе под контролем динамики клинических симптомов и заживления эрозий пищевода. При сохранении дисплазии эпителия низкой степени после курса лечения рекомендуется постоянная медикаментозная терапия.

При дисплазии эпителия пищевода высокой степени, имеющей высокий риск малигнизации, возможно эндоскопическое лечение (лазерная или фотодинамическая деструкция, коагуляция аргоновой плазмой, мультиполярная электрокоагуляция, термодеструкция, локальная эндоскопическая резекция участков метаплазированной слизистой оболочки пищевода), сопровождающееся монотерапией ингибиторами протонного насоса или в комбинации с прокинетиками.

Лицам, инфицированным пилорическим геликобактером показано проведение эрадикационной терапии.

Показаниями к оперативному лечению ГЭРБ являются отсутствие результатов от адекватного консервативного лечения в течение 6 мес, осложнения ГЭРБ (пептические стриктуры пищевода, повторные кровотечения), пищевод Барретта с наличием дисплазии эпителия высокой степени, частые аспирационные пневмонии, сочетание ГЭРБ с бронхиальной астмой, рефрактерной к адекватной антирефлюксной терапии, желание больного.

Первичная профилактика ГЭРБ не разработана. Критерием успешной вторичной профилактики является уменьшение числа обострений заболевания, отсутствие прогрессирования, снижение степени тяжести рефлюкс-эзофагита и предупреждение развития осложнений.

К мероприятиям вторичной профилактики ГЭРБ следует отнести борьбу с излишним весом и курением, исключение диетических погрешностей, ограничение приема ряда лекарственных препаратов, неблагоприятно влияющих на тонус нижнего пищеводного сфинктера или раздражающих слизистую оболочку пищевода, соблюдение режима труда и отдыха, правильный выбор одежды, проведение поддерживающей терапии.

Подтверждение эндоскопической ремиссии обязательно для эрозивного рефлюкс-эзофагита, в случае полного устранения клинических симптомов НЭРБ эндоскопическое исследование можно не проводить. Пациенты подлежат динамическому диспансерному наблюдению с проведением комплексного инструментального обследования при возникновении обострения заболевания.

В случае выявления пищевода Барретта следует ежегодно выполнять ФЭГДС с забором биоптатов.

При выявлении дисплазии эпителия пищевода низкой степени показано контрольное гистологическое исследование через 3 и 6 месяцев, в дальнейшем эндоскопические и гистологические исследования проводятся ежегодно при условии отсутствия отрицательной динамики. Если у пациента обнаружена дисплазия высокой степени, то рекомендуется выполнять эндоскопическое и морфологическое исследования каждые 3 месяца.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. При отсутствии осложнений заболевание не влияет на продолжительность жизни, хотя и нарушает ее качество в фазу обострения.

Без проведения поддерживающего лечения вероятность рецидива эрозивного эзофагита в течение года составляет 80–90 %, достаточно высок риск развития рака (аденокарциномы) пищевода.

При тяжелых осложненных рефлюкс-эзофагитах (у 10–15 % больных) развившиеся осложнения определяют прогноз течения заболевания.

Источник: http://amedaklinik.com/zabolevaniya-pishchevoda/gastroezofagealnaya-reflyuksnaya-bolezn

Эффективность и безопасность антисекреторной терапии у пожилых пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у полиморбидного пациента: особенности терапии

Среди всех гастроэнтерологических заболеваний гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из наиболее распространенных [1, 2]. Эпидемиологическими исследованиями установлен значительный уровень ассоциации ГЭРБ с возрастом [3, 4].

Главные сложности терапии пожилых пациентов — низкий комплаенс, высокий уровень полиморбидности и связанный с ним потенциальный риск развития побочных эффектов, обусловленный межлекарственным взаимодействием.

Наряду с этим для большинства пациентов данной возрастной группы характерно снижение когнитивных процессов, в силу этого они не считают свою симптоматику тревожной, поздно обращаются за медицинской помощью и даже при выраженных симптомах занимаются самолечением [5], что создает трудности в вопросах курации, коррекции образа жизни и диеты.

Тогда как отсутствие своевременной терапии сопровождается развитием осложнений, приводящих как к прогрессированию болезни, так и представляющих угрозу для жизни [6, 7].

В качестве дополнительных мер, препятствующих обострению заболевания, следует отметить: приподнятый головной конец кровати, регулярный прием пищи, отказ от курения. Пациентам с избыточным весом и ожирением необходима коррекция веса.

Из лекарственных средств для лечения ГЭРБ у пожилых используют ингибиторы протонной помпы (ИПП), антациды, альгинаты, прокинетики.

Базисными средствами признаны ИПП, обладающие многофакторностью действия, высокой эффективностью и безопасностью.

Препараты из этой группы значительно превосходят все остальные препараты как по темпам заживления эрозий, так и по эффективности контроля симптомов [8, 9].

Учитывая широкий диапазон имеющихся лекарственных средств (омепразол, пантопразол, рабепразол и другие), обладающих одинаковым механизмом действия, обеспечивающим сходство их клинических эффектов, для практического врача представляет значительные трудности выбор конкретного препарата из нескольких альтернативных. В то же время в силу различий в метаболизме, степени абсорбции, биодоступности, времени начала антисекреторного эффекта, результативность отдельных представителей этого класса значительно отличается [10].

Кроме того, дополнительные трудности в вопросах выбора антисекреторной терапии связаны со снижением клинической эффективности препаратов этой группы. Так как больные пожилого и старческого возраста в своем большинстве имеют наряду с ГЭРБ другие сопутствующие заболевания, по поводу которых они вынуждены принимать медикаментозные препараты из различных групп [11, 12].

В силу инволютивных процессов уменьшается инактивация данных лекарственных средств в печени и замедляется их выведение, что способствует росту концентрации и продолжительности их действия [13].

В связи с этим приобретает большое значение межлекарственное взаимодействие, обуславливающее риск развития побочных эффектов, который у пациентов старше 60 лет в 5–7 раз выше, чем у молодых [14].

Наименьшим профилем лекарственного взаимодействия, в силу самой низкой аффинности к цитохрому Р450, обладает пантопразол [15].

Поэтому пантопразол является препаратом выбора у пациентов, получающих одновременно несколько лекарственных препаратов из разных групп [16].

Поскольку при его приеме отсутствует лекарственное взаимодействие с карбамазепином, дигоксином, глибенкламидом, метопрололом, нифедипином, варфарином, диазепамом, диклофенаком, L-тироксином, напроксеном, пироксикамом, теофиллином.

Препарат хорошо переносится, незначительные побочные эффекты зафиксированы только у 1,1% пациентов. Даже увеличение дозы при тяжелом течении ГЭРБ не приводит к увеличению частоты побочных эффектов, что особенно важно у лиц пожилого возраста [17].

Рекомендации по предпочтительному выбору конкретной схемы лечения у пожилых имеют достаточно общий характер, что обосновывает целесо­образность проведения клинических испытаний.

Материалы и методы исследования

Цель: сравнительная оценка результативности и безопасности терапии омепразолом и пантопразолом у пациентов с ГЭРБ в возрастном аспекте.

Проведено открытое когортное проспективное контролируемое исследование, в котором было обследовано 90 пациентов с ГЭРБ, отвечавших следующим критериям включения:

  • возраст старше 18 лет;
  • подписанное информированное согласие;
  • для женщин детородного возраста адекватная контрацепция;
  • отсутствие приема Н2-блокаторов, ИПП, прокинетиков в течение 10 дней до начала исследования.

К критериям исключения относились:

  • терминальная фаза любого заболевания;
  • обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • злокачественное новообразование любой локализации;
  • осложненное течение рефлюксной болезни (пищевод Барретта, стеноз пищевода);
  • повышенная чувствительность или невосприимчивость к терапии омепразолом в анамнезе;
  • низкая комплаентность;
  • беременность.

Все пациенты разделялись на две возрастные группы, равные по количеству: основная группа — лица в возрасте 60–86 лет (из них 56,4% мужчин, 43,6% женщин), группа сравнения — 25–59 лет (85,5% и 14,5% соответственно) (табл. 1).

Средний возраст пожилых составил 70,12 ± 2,9 года, пациентов до 60 лет 44,88 ± 2,2 года соответственно. Клиническая характеристика исследуемых пациентов приведена в табл. 2.

Из сопутствующих заболеваний преобладали: артериальная гипертензия (70,9% у пожилых и 40,0% у молодых), ишемическая болезнь сердца (ИБС) (61,8% и 7,3% соответственно), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (39,1% и 20,5%), хронический панкреатит (55,4% и 28,0%), язвенная болезнь (29,0% и 23,7%).

60,0% пожилых и 61,8% больных молодого и зрелого возраста страдали неэрозивной формой рефлюксной болезни, остальные эрозивной рефлюксной болезнью со степенью эзофагита А-В (Лос-Анджелесская классификация в Монреальской модификации). В основной группе 18,2% с эзофагитом степенью А, 21,8% степенью В, в группе сравнения 18,2% и 20,0% соответственно.

Диагноз ГЭРБ определялся на основании клинической картины, данных эндоскопического исследования и суточной рН-метрии в соответствии со Стандартом специализированной медицинской помощи при гастро­эзофагеальной рефлюксной болезни, утвержденным Приказом МЗиСР РФ № 722н от 09.11.2012 г.

и Стандартами «Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori» [15]. Самочувствие пациентов оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), где 0 мм расценивалось как плохое самочувствие, 100 мм как отличное самочувствие. Далее пациенты группировались случайным образом на две группы.

Пациенты первой подгруппы получали омепразол в суточной дозе 40 мг, второй подгруппы — пантопразол в дозе 80 мг.

Результаты исследования

Все пациенты медикаментозную терапию переносили хорошо, побочных эффектов, непереносимости не зарегистрировано. В группе пациентов пожилого и старческого возраста наилучшие клинические и эндоскопические результаты получены у лиц, получавших пантопразол (табл. 3).

На фоне терапии все основные клинические симптомы, кроме отрыжки, уровень которой был статистически значимо ниже, чем в группе омепразола (р < 0,05), были купированы.

Уменьшение основных симптомов заболевания сопровождалось улучшением качества жизни по шкале ВАШ (в группе омепразола 3,5 ± 0,155, в группе пантопразола 4,0 ± 0,00, р < 0,05), что тем самым демонстрировало удовлетворенность пациента от проводимой терапии и стимулировало к продолжению лечения.

При сравнении сроков эпителизации эрозий в пищеводе по исследуемым подгруппам выявлено преимущество пантопразола через 4 недели от начала терапии (р < 0,05).

В группе, состоящей из пациентов моложе 60 лет, статистически значимых отличий между подгруппами пантопразола и омепразола по результатам исследования не обнаружено, омепразол и пантопразол были одинаково эффективны.

Обсуждение результатов исследования

Выбор наиболее оптимального антисекреторного препарата у пожилых пациентов с ГЭРБ представляет достаточно сложную задачу.

Для проведения индивидуализированной лекарственной терапии необходим дифференцированный подход с учетом наличия возможных факторов прогрессирования заболевания: формы ГЭРБ (эрозивная, неэрозивная), наличия ГПОД, сопутствующих заболеваний, вредных привычек, приема медикаментов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера или обладающих ульцерогенным действием.

Пожилым пациентам без факторов риска может быть рекомендован любой препарат из группы ИПП. В случае эрозивной формы ГЭРБ у курильщиков, имеющих ГПОД, а также при сочетании ГЭРБ с ИБС, ХОБЛ при регулярном приеме нитратов, бета-блокаторов, антагонистов кальция, НПВС патогенетически обоснованным является назначение препаратом первого выбора пантопразола.

Литература

  1. Ливзан М. А., Денисова О. А. Особенности курации больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью пожилого и старческого возраста // Лечащий Врач. 2015. № 8. С. 36–40.
  2. Ляпин В. А., Казаковцев В. П., Семенова Н. В. Особенности заболеваемости населения крупного промышленного города // Современные проблемы науки и образования. 2014. № 2. Режим доступа URL: www.science-education.ru/116–12869 (дата обращения: 15.12.2014).
  3. Ерофеев Ю. В., Ляпин В. А., Нескин Т. А. Особенности формирования здоровья населения крупного промышленного центра Западной Сибири // Сибирь-Восток. 2005. № 9. С. 4–8.
  4. Развитие человеческого потенциала Сибири: проблемы социального воспроизводства регионального сообщества: монография/Отв. ред Я. А. Лещенко, науч. ред. О. А. Кармадонов. Иркутск: Изд-во Оттиск, 2013. 514 с.
  5. Quigley E. M. Факторы, определяющие успех терапии симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Am J Gastroenterol. 2003. Vol. 98 (suppl. 3). Р. 24–30.
  6. Кайбышева В. О., Трухманов А. С., Ивашкин В. Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы // РЖГГК. 2011. Т. 21, № 4. С. 4–13.
  7. Яковенко Э. П. и др. Ингибиторы протонной помпы: новые возможности индивидуального подбора терапии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Лечащий Врач. 2012. № 6.
  8. Самсонов А. А., Одинцова А. Н. Антацидные препараты в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РМЖ. 2012. № 35. С. 1697–1701.
  9. Galmiche J. P. et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial // JAMA. 2011. Vol. 305. Р.1969–1977.
  10. Машарова А. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых // Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии. 2011. № 1. С. 6–7.
  11. Лазебник Л. Б., Конев Ю. В., Ефремов Л. И. Полиморбидность в гериатрической практике: колличественная и качественная оценка // Клиническая геронтология. 2012. Т. 18, № 1–2. С. 36–42.
  12. Мальцев С. Н. О негативных особенностях лечения пожилых пациентов // Клиническая геронтология. 2012. Т. 18, № 7–8. С. 14–17.
  13. Онучина Е. и др. Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых // Врач. 2015. № 6. С. 54–58.
  14. Thong B., Tan T. Epidemiology and risk factors for drug allergy // Br. J. Clin. Pharmacol. 2011. Vol. 71, № 5. P. 684–500.
  15. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Вестник практического врача. Спецвыпуск. 2013. № 3. С. 6–9.
  16. Бушнева И. Г., Шатихин А. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: особенности течения у пациентов пожилого и старческого возраста // Биомедицина. 2011. № 4. C. 65–67.
  17. Ших Е. В., Сычев Д. А. Безопасность пантопразола с позиций лекарственного взаимодействия // РЖГГК. 2012. Т. 22, № 5. С. 4–12.

О. А. Денисова1
М. А. Ливзан,
доктор медицинских наук, профессор
А. П. Денисов, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО ОмГМУ МЗ РФ, Омск

1 olgad571@mail.ru

Источник: https://www.lvrach.ru/2016/08/15436531/

Симптомы ГЭРБ

Типичная клиническая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни характеризуется изжогой, которая усиливается при наклоне, физической нагрузке, после обильной пищи и лежа, отрыжкой с кислым или горьким привкусом.

Может сопровождаться тошнотой и рвотой.

В зависимости от тяжести течения отмечают дисфагию – расстройство глотания, которое может быть как первичной (в результате нарушения моторики), так и следствием развития стриктур (сужений) пищевода.

Нередко встречается ГЭРБ с нетипичными клиническими проявлениями: боль в груди (как правило, после еды, усиливающаяся при наклоне), тяжесть в животе после приема пищи, гиперсаливация (повышенное слюнотечение) во сне, неприятный запах изо рта, охриплость.

Косвенными признаками, указывающими на возможную гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, являются частые пневмонии и бронхоспазмы, идиопатический легочный фиброз, склонность к ларингитам, средним отитам, повреждения эмали зубов, рак гортани. Особую опасность в плане развития тяжелых осложнений представляет ГЭРБ, протекающая без выраженной симптоматики.

Осложнения

Наиболее частым (в 30-45% случаев) осложнением ГЭРБ является развитие рефлюкс-эзофагита – воспаления слизистой оболочки нижних отделов пищевода, возникающего в результате регулярного раздражения стенок желудочным содержимым.

В случае возникновения язвенно-эрозивных повреждений слизистой и их последующего заживления оставшиеся рубцы могут приводить к стриктурам – сужениям просвета пищевода.

Снижение проходимости пищевода проявляется развивающейся дисфагией, сочетанной с изжогой и отрыжкой.

Продолжительное воспаление стенки пищевода может привести к образованию язвы – дефекта, повреждающего стенку вплоть до подслизистых слоев. Язва пищевода часто способствует возникновению кровотечения.

Длительно существующий гастрэзофагеальный рефлюкс и хронический эзофагит ведут к замене нормального для нижних отделов пищевода эпителия на желудочный или кишечный. Такое перерождение называют болезнью Баррета.

Это предраковое состояние, которое у 2-5% пациентов развивается в аденокарциному пищевода – злокачественную эпителиальную опухоль.

Основным диагностическим методом для выявления ГЭРБ и определения степени тяжести и морфологических изменений в стенке пищевода является эзофагогастродуоденоскопия. Она проводится после консультации эндоскописта. Во время этого исследования также берут биоптатическую пробу для изучения гистологической картины состояния слизистой и диагностирования пищевода Барретта.

При рентгенографии пищевода можно выявить язву пищевода, наличие стриктур, диафрагмальной грыжи. В половине случаев можно отметить рефлюкс. Давление нижнего сфинктера пищевода определяют с помощью манометрии.

Характерной для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является положительная проба Бернштейна (при введении в пищевод 0,1% раствора соляной кислоты появляется чувство жжения), а также быстрое стухание клинических симптомов при приеме антацидный средств (щелочной тест). Моторная функция пищевода исследуется с помощью электромиографии.

Зачастую пациенты отмечают кашель, охриплость голоса. Необходима консультация отоларинголога для выявления воспаления гортани и глотки. Для уточнения, что причиной ларингита и фарингита является рефлюкс, назначают прием антацидов. После этого признаки воспаления стихают.

Лечение ГЭРБ

Немедикамедикаментозные терапевтические меры при гастроэзофагеальной болезни:

  • нормализация массы тела, соблюдение режима питания (небольшими порциями каждые 3-4 часа, прием пищи не позднее, чем за 3 часа до сна), отказ от продуктов, способствующих расслаблению пищеводного сфинктера (жирная ища, шоколад, специи, кофе, апельсины, томатный сок, лук, мята, алкогольсодержащие напитки), увеличение количества животного белка в рационе, отказ от горячей пищи и алкоголя;
  • необходимо избегать тугой одежды, пережимающей туловище;
  • рекомендован сон на кровати с приподнятым на 15 сантиметров изголовьем;
  • отказ от курения;
  • необходимо избегать продолжительной работы в наклонном состоянии, тяжелых физических нагрузок;
  • лекарственные средства, негативно влияющие на моторику пищевода (нитраты, антихолинергетики, бета-адреноблокаторы, прогестерон, антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов), а также нестероидные противовоспалительные средства, токсически действующие на слизистую оболочку пищевода, противопоказаны.

Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проводит гастроэнтеролог.

Терапия занимает от 5 до 8 недель (иногда курс лечения достигает продолжительности до 26 недель), проводится с применением следующих групп препаратов: антациды (алюминия фосфат, алюминия гидроксид, магния карбонат, магния оксид), Н2-гистаминовые блокаторы (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонной помпы (омепразол, ребепразол, эзомепразол).

В случаях, если консервативная терапия ГЭРБ не дает эффекта (порядка 5-10% случаев), либо при развитии осложнений или диафрагмальной грыжи проводят оперативное лечение.

Хирургические вмешательства при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: эндоскопическая пликация гастроэзофагиального соединения (накладываются швы на кардии), радиочастотная абляция пищевода (повреждение мускульного слоя кардии и гастроэзофагеального соединения, с целью рубцевания и уменьшения рефлюкса), гастрокардиопексия и лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Профилактика и прогноз ГЭРБ

Профилактикой развития ГЭРБ является ведение здорового образа жизни, исключающего факторы риска, способствующие возникновению заболевания (отказ от курения, злоупотребления алкоголем, жирной и острой пищей, переедания, подъема тяжестей, продолжительного нахождения в наклонном состоянии и др.). Также способствуют профилактике своевременные меры по выявлению нарушений моторики верхних отделов пищеварительного тракта и лечение грыжи диафрагмы.

При своевременном выявлении и соблюдении рекомендаций по образу жизни (немедикаментозные меры лечения ГЭРБ) прогноз благоприятный. В случае продолжительного часто рецидивирующего течения с регулярными рефлюксами, развития осложнений, формирования пищевода Барретта прогноз заметно ухудшается.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/gastroesophageal-reflux

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у полиморбидного пациента: особенности терапии

В.О. Кайбышева, А.С. Трухманов, В.Т. Ивашкин

(ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Росздрава»)

Цель обзора. Обсудить факторы, способствующие формированию резистентности при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), и возможные способы ее преодоления.

Основные положения. Лекарственная терапия ГЭРБ сфокусирована на изменении свойств рефлюктата в сторону снижения его объема и агрессивности с помощью таких классов препаратов, как антациды, алгинаты и ингибиторы секреции соляной кислоты.

Однако на сегодняшний день частота клинической неэффективности лечения при ГЭРБ составляет 10-40%. Причинами резистентности к антисекреторной терапии являются недостаточная кислотосупрессия, слабокислый характер рефлюкса, дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс, психологические особенности больных и др.

Возможности лечения пациентов, сохраняющих симптомы ГЭРБ на фоне приема стандартной дозы ингибиторов протонной помпы (ИПП), заключаются в Правильном приеме препаратов, удвоении дозы ИПП, применении внутривенных лекарственных форм, комбинации антисекреторных средств из разных групп, добавлении к терапии препаратов, адсорбирующих компоненты желчи, влиянии на психоэмоциональный статус пациентов.

Заключение. Несмотря на значительный прогресс в лечении кислотозависимых заболеваний проблема резистентности значительной части больных ГЭРБ к антисекреторной терапии сохраняется.

Оптимальным подходом к терапии любого заболевания считается воздействие на ключевое звено его патогенеза [41]. В основе обеих форм рефлюксной болезни лежат, в первую очередь, нарушения двигательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и грудного отдела пищевода, обеспечивающие доступ агрессивных субстанций из желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод [18].

Однако в связи с тем, что на современном этапе не существует безопасных лекарственных препаратов, способных эффективно влиять на функционирование НПС, лекарственная терапия сфокусирована на изменении свойств рефлюктата в сторону снижения его объема и агрессивности с помощью таких классов препаратов, как антациды, алгинаты и ингибиторы секреции соляной кислоты [2, 3, 41].

Несмотря на то, что все из перечисленных классов препаратов имеют определенную эффективность в лечении гастроэзофагеалъной рефлюксной болезни (ГЭРБ), ни один из них не является панацеей для больных (см. таблицу) [41].

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — это препараты, подавляющие активность фермента Н+, К+ АТФазы, находящегося на апикальной мембране париетальной клетки и осуществляющего последний этап синтеза соляной кислоты. На сегодняшний день ИПП считаются наиболее эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ [3].

В клинических исследованиях они постоянно демонстрируют наибольшую результативность в лечении эрозивного эзофагита и купировании ГЭРБ-ассоциированных симптомов [13].

Между тем в некоторых публикациях последних лет отмечается, что широкое внедрение тактики интенсивной антисекреторной терапии находится в определенном противоречии с отсутствием явной тенденции к снижению числа больных ГЭРБ и сопутствующих ей осложнений [1]. Только за 7-летний период (1997—2004 гг.

) число пациентов, принимающих ИПП в двойной дозе, увеличилось на 50% [11]. Но даже на этом фоне более половины больных ГЭРБ не удовлетворены результатами лечения [10], а 36% [38] — 42% [27] нуждаются в приеме дополнительных препаратов для контроля над симптомами заболевания (рис. 1).

Общая частота случаев клинической неэффективности лечения больных ГЭРБ, выражающаяся частичным или полным сохранением имеющихся симптомов на фоне приема стандартных доз ИПП, составляет 10-40% [9, 10, 27, 38].

Согласно наблюдениям R. Fass и соавт.

, наиболее распространенной тактикой среди лечащих врачей при резистентности к терапии стандартной дозой ИПП является увеличение ее (обычно не сопровождающееся повышением эффективности) и переход на трех- и более кратный прием препарата. Для врача это более приемлемо, чем проведение дополнительных дорогостоящих исследований с целью выявления истинных причин, лежащих в основе неэффективности лечения [17].

Таким образом, несмотря на наличие в арсенале множества современных антисекреторных средств, пациенты продолжают испытывать тягостные симптомы заболевания, что приводит к самостоятельному увеличению ими дозы препаратов, их нерациональным комбинациям, значительному снижению качества жизни [38].

Кроме субъективной неудовлетворенности больных результатами лечения на фоне приема ИПП с каждым годом растет число осложнений ГЭРБ, таких как язвы, стриктуры, опухоли пищевода 11]. Исследователь кислотозависимых заболеваний G.N.J. Tytgat еще в 2003 г.

отмечал, что 20-летний опыт применения ингибиторов секреции кислоты в желудке не привел к исчезновению цилиндрической метаплазии пищеводного эпителия [1]. Эту точку зрения разделяет Т. Frieling, указывающий на рецидивирование ГЭРБ у 90% больных после отмены ИПП [1, 18]. По данным R. Carlsson и соавт.

, без проведения поддерживающей терапии рецидив клинической симптоматики эрозивного эзофагита наблюдается почти в 92% случаев [9].

Сравнительная эффективность лекарственных препаратов, применяемых для лечения ГЭРБ

Класс препаратов

Позитивные эффекты

Негативные эффекты

Антациды

Быстрое начало действия, эффективное купирование симптомов

Малая продолжительность действия, неэффективность в лечении повреждений слизистой оболочки, нарушение опорожнения кишечника

Н2-блокаторы

Эффективное купирование симптомов, возможность приема по требованию

Тахифилаксия, недостаточная эффективность в отношении заживления слизистой оболочки

ИПП

Выраженная кислотосупрессия, заживление повреждений слизистой оболочки, эффективное купирование симптомов, отсутствие тахифилаксии

У некоторых ИПП отсроченное начало действия, сложная фармакокинетика, необходимость приема пищи для достижения максимального эффекта

Прокинетики

Патофизиологическое лечение

Небольшая эффективность, наличие побочных эффектов

Рис. 1, Препараты, принимаемые пациентами с ГЭРБ (1009 человек) в течение 30 дней по данным «The 2000 Gallup Study of Consumers'Use of Stomach Relief Products»

Первоначальный энтузиазм в отношении возможности лечения ГЭРБ с применением все более мощных антисекреторных препаратов на сегодняшний день уменьшился [5]. А клиническая резистентность значительного процента пациентов к проводимой терапии стала одной из главных проблем среди клиницистов [27, 38].

Терапия ГЭРБ преследует следующие цели: быстрое купирование симптомов и улучшение качества жизни, заживление эрозий, предотвращение рецидивов и развития осложнении [4, 41].

В соответствии с этим резистентными к ИПП было предложено считать «пациентов с отсутствием полного заживления слизистой оболочки пищевода и/ или удовлетворительного купирования симптомов после проведения полного курса лечения стандартной (один раз в сутки) дозой ИПП» [16].

В качестве этиологических факторов, приводящих к неэффективности применяемых средств у больных ГЭРБ, рассматривается несколько причин. Одни из них являются достаточно распространенными и клинически значимыми, другие существуют как гипотезы, требующие доказательств.

Наиболее распространенной клинически важной причиной является недостаточная приверженность больных к лечению вследствие длительности существующих схем терапии (не менее 4 нед) и высокой стоимости препаратов. Так, согласно данным «The 2000 Gallup Study of Consumers' Use of Stomach Relief Products» [38], только 55% пациентов принимали ИПП в течение 4 нед, а по данным A.F.

Barrison и соавт. в 37% случаев этот срок составил 12 дней в месяц при должном ежедневном приеме [5, 7].

В крупном популяционном исследовании [26] авторы продемонстрировали, что на соблюдение предписанных врачом рекомендаций влияют прежде всего наличие и тяжесть симптомов: пациенты обычно продолжают прием препарата лишь пока испытывают проявления недуга.

Другими факторами, определяющими приверженность к лечению, являются знание основ патогенеза заболевания, сопутствующая терапия, вкус и консистенция принимаемого препарата, побочные эффекты, возраст, социально-экономический статус, мотивация больного [16].

Безусловно, выполнение рекомендаций врача, в том числе по соблюдению диеты, нормализации массы тела, следует считать фундаментом успешной терапии.

Время приема также имеет важное значение для некоторых представителей данной группы препаратов, так как значительно влияет на достижение желаемых результатов [16].

В исследовании по изучению зависимости эффективности омепразола и лансопразола от времени приема было установлено, что назначение препаратов до завтрака позволяло значительно лучше контролировать уровень желудочного рН нежели их прием без последующего употребления пищи [24]. Тем не менее, согласно исследованию A.F. Barrison и соавт.

, более 70% врачей первичного звена предписывают ИПП без связи с приемом пищи или перед сном [7]. По данным N.T. Gunaratnam и соавт., лишь 46% из 100 пациентов с персистирующими симптомами ГЭРБ принимали препарат в оптимальное время [21]. Другое исследование выявило, что только 27% больных принимают ИПП правильно, т. е.

за 30 мин до еды, и всего 9,7% — до первого приема пищи [34]. Еще одним фактором, неблагоприятно влияющим на приверженность к терапии, является возобновление симптомов ГЭРБ после периода полного благополучия на фоне применения ИПП [16].

При отсутствии эффекта от проводимого лечения вышеперечисленные факторы должны быть оценены, в первую очередь, еще до проведения дополнительных исследований [16].

Одной из главных целей в терапии является заживление эрозий. И хотя эрозивный эзофагит в сравнении с неэрозивной формой ГЭРБ (НЭРБ) достаточно хорошо поддается лечению ИПП, тем не менее у части пациентов с эрозивным эзофагитом не удается достичь устранения повреждений слизистой.

Так, согласно нашим данным, через 4 нед терапии с применением ИПП заживление эрозий пищевода наблюдалось в 74% случаев, через 8 нед — в 96% [4]. В другом исследовании при использовании пяти различных ИПП к 8-й неделе лечения эти показатели составили от 81% (омепразол 20 мг однократно утром) до 86% (эзо-мепразол 40 мг однократно утром) [42].

Причем было показано, что чем тяжелее степень эзофагита, тем хуже он поддается лечению (процент больных, резистентных к проводимой терапии, коррелирует с тяжестью заболевания). Так, по наблюдениям Y. Yuan и соавт.

, у 40 и 51% больных с эзофагитом соответственно с С и D степенью по Лос-Анжелесской классификации не удалось достичь заживления эрозий к 4-й неделе лечения, а к 8-й неделе 18 и 27% пациентов сохранили резистентность к проводимой терапии [45].

Согласно правилу Белла [8], для успешного заживления слизистой оболочки пищевода при эрозивном эзофагите необходимо поддерживать рН в пищеводе на уровне выше 4,0 в течение 16—24 ч в сутки [26]. К сожалению, доступные на сегодняшний день препараты не всегда отвечают этим требованиям.

Уровень кислотосупрессии, достигаемый препаратами из группы ИПП, был оценен в исследовании Y. Yuan и соавт. с помощью 24-часовой рН-метрии, когда на фоне 5—8 дневного приема ИПП в стандартной дозе здоровыми добровольцами были обнаружены периоды снижения рН в желудке

Источник: https://kaybysheva.livejournal.com/5792.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.