Ингибиторы ангиогенеза в терапии диабетического макулярного отека

Содержание

Диабетический макулярный отек

Ингибиторы ангиогенеза в терапии диабетического макулярного отека

диабетическая ретинопатия является одной из ведущих причин слепоты у лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах.

Макулярный отек является одной из основных причин снижения зрения у больных сахарным диабетом (СД). Риск возникновения отека макулы выше у пациентов с СД 2-го типа. С увеличением тяжести диабетической ретинопатии частота макулярного отека возрастает, достигая 70 % при пролиферативной стадии данного осложнения.

Развитию диабетической макулопатии (ДМ) способствуют микроокклюзия капилляров (наиболее раннее проявление) и гиперпроницаемость капилляров, связанная с прорывом внутреннего гематоретинального барьера (стенки капилляров сетчатки), иногда в сочетании с нарушением наружного гематоретинального барьера (пигментного эпителия сетчатки).

При наличии диабетического макулярного отека, как правило, наблюдаются следующие морфологические изменения: утолщение сетчатки, кистозные изменения, субфовеолярная отслойка нейроэпителия, витреоретинальные тракции, эпиретинальный фиброз, макулярные разрывы. Макулярный отек может быть фокальным и диффузным.

Фокальный отек развивается вследствие локальной диффузии из микроаневризм или измененных сосудов, а диффузный отек – в результате гиперпроницаемости всей перимакулярной капиллярной сети. M.L. Laursen et al.

считают отек макулы диффузным, если утолщение сетчатки достигает площади 2 или более диаметров диска и распространяется на центр макулы, и фокальным, если он не захватывает центр макулы и не превышает 2 диаметров диска. Фокальный отек часто сопровождается кольцевидным отложением «твердых» липидных экссудатов.

Диффузный отек при длительном существовании может приводить к кистозным изменениям сетчатки с формированием прозрачных микрокист. Кистозный макулярный отек часто сопровождается значительным снижением остроты зрения и может приводить к таким осложнениям, как дистрофия пигментного эпителия сетчатки, ламеллярное макулярное отверстие, эпиретинальная мембрана.

В ходе многоцентрового клинического исследования по изучению раннего лечения диабетической ретинопатии – Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) – был предложен термин «клинически значимый макулярный отек», определяемый по наличию любого из трех критериев: 1) утолщение сетчатки в пределах до 500 мкм (1/3 диска зрительного нерва) от анатомического центра макулы; 2) формирование «твердых» экссудатов в области макулы или в пределах 500 мкм от ее центра в сочетании с макулярным отеком; 3) наличие утолщения сетчатки площадью, равной площади диска зрительного нерва, в зоне от 500 до 1500 мкм от анатомического центра макулы.

Диагностика: стандартное офтальмологическое обследование (включающее визометрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию с помощью асферической линзы высокой диоптрийности или контактной линзы Гольдмана), стереоскопическое фотографирование стандартных полей сетчатки (дает объективную информацию о состоянии глазного дна и позволяет сохранять эти сведения и обмениваться ими), оптическая когерентная томография – ОКТ (дает возможность оценить толщину сетчатки в микрометрах, объем – в кубических миллиметрах и ее структуру, что определяет дальнейшую тактику ведения больного); гейдельбергская ретинальная томография (также позволяет выявлять макулярный отек и проводить количественную оценку толщины сетчатки – индекс отека, однако не может предоставлять данные по оценке ретинальной структуры), флюоресцентная ангиография (удается выявить самые ранние признаки ДМ, ее результаты важны при выборе тактики лечения).

Лечение. Единственным общепринятым методом лечения диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека, эффективность которого доказана многоцентровыми исследованиями, является лазерная фотокоагуляция сетчатки. Необходимо поддержание уровня глюкозы крови и артериального давления в пределах допустимых значений.

В последнее время появляются свидетельства нейропротекторного действия блокаторов ангиотензиновых рецепторов при диабетической ретинопатии. Гипергликемия, сопутствующая СД, активирует протеинкиназу С (PKC), -изоформа которой участвует в регуляции проницаемости эндотелия сосудов и выработке фактора роста эндотелия сосудов.

Препарат Ruboxistaurin (Arxxant, Eli Lilly and Company) является специфическим ингибитором PKC-1 и PKC-2. Представлены данные о возможностях препарата замедлять прогрессирование макулярного отека при диабете и снижать число больных, нуждающихся в лазерном лечении.

Весьма эффективно воздействовать на макулярный отек и улучшать остроту зрения, особенно в случае резистентности к лазерному лечению позволяет интравитреальное введение стероидов. Проводятся исследования в отношении бионедеградирующего имплантата, внедряемого в стекловидное тело, – Retisert (Bausch and Lomb, Rochester).

Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) признан одним из ключевых в прогрессировании диабетической ретинопатии. Локальное введение ингибиторов VEGF посредством интравитреальных инъекций позволяет доставлять препарат к месту его непосредственного воздействия и тем самым минимизировать число системных побочных реакций.

Однако этот способ является инвазивным и требует проведения достаточно регулярных повторных инъекций, что увеличивает риск развития местных осложнений: эндофтальмита, гемофтальма, катаракты, отслойки сетчатки.

Проводится интенсивная клиническая разработка трех ингибиторов VEGF: ранибизумаб (луцентис, Novartis Pharma), афлиберцепт (regeneron, Pharmaceuticals/Sanofi-Aventis), пегаптаниб натрия (mакуген, Pfizer). Мощным блокатором ангиогенеза, который блокирует все изоформы VEGF является Афлиберцепт («VEGF-ловушка») – рекомбинантный химерный белок. Некоторыми офтальмологами применяется препарат Бевацизумаб, который содержит рекомбинантные моноклональные IgG1-антитела, селективно связывающиеся и ингибирующие активность VEGF.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=2111

Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек

Ингибиторы ангиогенеза в терапии диабетического макулярного отека

  • диабетическая ретинопатия
  • диабетический макулярный отек
  • диагностика
  • лечение
  • профилактика

ГКС – глюкокортикостероиды

ДЗН – диск зрительного нерва

ДМО – диабетический макулярный отек

ДР – диабетическая ретинопатия

ИРМА – интраретинальные микрососудистые аномалии

МКБ 10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра

ОКТ – оптическая когерентная томография

ПДР – пролиферативная диабетическая ретинопатия

ФАГ – флюоресцентная ангиография

ETDRS – Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

VEGF – Vascular Endothelial Growth Factor

1.1 Определение

Диабетическая ретинопатия (ДР) – специфичное позднее микрососудистое осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии.

Диабетический макулярный отек (ДМО) – утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения внутреннего гематоретинального барьера и несоответствия между выходом жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия.

1.2 Этиология и патогенез

В основе патогенеза ДР лежит ишемия, развивающаяся из-за окклюзии капилляров сетчатки. Причиной нарушения перфузии сетчатки является поражение эндотелия сосудов (эндотелиальный стресс), возникающее вследствие резкого усиления ретинального кровотока в условиях гипергликемии и приводящее к образованию тромбов в капиллярном русле.

Открытие шунтов (интраретинальных микрососудистых аномалий, ИРМА) в ответ на значительное снижение кровоснабжения лишь усугубляет ситуацию, поскольку перераспределяет кровоток в обход неперфузируемой сетчатки. Повреждение эндотелия, усиление агрегации тромбоцитов и активация факторов коагуляции способствует окклюзии капилляров.

Важная роль в этом процессе принадлежит свободным радикалам, которые оказывают повреждающее действие на эндотелиальные клетки.

Увеличение площади ишемии приводит к повышению экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF (vascular endothelial growth factor). Увеличение выработки VEGF выше критического уровня способствует развитию основных клинических проявлений диабетического поражения сетчатки – макулярному отеку и неоваскуляризации.

Воздействуя на эндотелиальные белки плотных межклеточных контактов, VEGF вызывает увеличение сосудистой проницаемости. Это в свою очередь усиливает экссудацию и накопление экстрацеллюлярной жидкости и белков в ткани сетчатки.

Жидкость, которая проходит через стенку капилляров, в норме должна реабсорбироваться пигментным эпителием (наружный гематоретинальный барьер) и соседними капиллярами сетчатки.

Когда диффузия превышает потенциальные возможности пигментного эпителия и капилляров к реабсорбции жидкостей, возникают клинические признаки макулярного отека.

Процесс ангиогенеза – это упорядоченная последовательность сложных биохимических процессов:

  • активация эндотелиальных клеток и изменение их формы;
  • перицеллюлярная секреция протеаз и деградация матрикса;
  • миграция эндотелиальных клеток;
  • пролиферация и инвазия внеклеточного матрикса тяжами продвигающихся вперед эндотелиальных клеток;
  • дифференцировка тяжей клеток в имеющие просвет сосуды, которые формируют капиллярные петли и аркады при отсутствии базальной мембраны.

Изменения в экстрацеллюлярном матриксе, обеспечивающие миграцию эндотелиальных клеток, повышенная экспрессия VEGF, разрушение контактов между эндотелиальными клетками способствуют появлению новообразованных сосудов, которые растут по задней поверхности стекловидного тела.

Стенка новообразованного сосуда неполноценна, что приводит к выходу за его пределы как компонентов плазмы, так и цельной крови. Это стимулирует разрастание соединительной ткани в зонах неоваскуляризации.

Поскольку соединительная ткань всегда стремится к сокращению, а адгезия фиброваскулярного конгломерата к задней поверхности стекловидного тела очень плотная, то развивается отслойка стекловидного тела.

Как правило, в этот момент происходит разрыв новообразованного сосуда с развитием преретинальных (перед поверхностью сетчатки) или витреальных (в полость стекловидного тела) кровоизлияний. Рецидивирующие кровоизлияния и происходящее вследствие этого рубцевание задних отделов стекловидного тела ведут к образованию патологических витреоретинальных сращений, которые могут вызвать тракционную отслойку сетчатки.

1.3 Эпидемиология

Диабетические поражения сетчатки (пролиферативная ретинопатия и макулярный отек) являются основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах и третьей по частоте причиной снижения зрения у лиц старше 65 лет (после возрастной макулярной дегенерации и глаукомы). В целом, при длительности сахарного диабета более 15 лет, примерно 2% пациентов являются слепыми и 10% – слабовидящими [24, 25, 26].

1.4 Кодирование по МКБ 10

H36.0* Диабетическая ретинопатия (E10-E14+ с общим четвертым знаком .3)

1.5 Классификация

Классификация ДР, предложенная Kohner E. и Porta M. (1991 г.) [26] [30], выделяет три стадии заболевания:

  1. непролиферативная ДР;
  2. препролиферативная ДР;
  3. пролиферативная ДР.

Осложненные формы ПДР включают развитие рубеоза радужки и вторичной неоваскулярной глаукомы, организовавшегося гемофтальма, тракционного синдрома и/или тракционной отслойки сетчатки вследствие образования витреоретинальных фиброглиальных шварт.

Таблица 1 – Классификация и клинические проявления диабетической ретинопатии ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1991) [20]

Уровень по ETDRSСтадия ретинопатииОфтальмоскопическая картина
Непролиферативная диабетическая ретинопатия
10нет ретинопатииМикроаневризмы и другие изменения отсутствуют.Может быть расширение венул сетчатки.
14-35начальнаяНезначительное количество микроаневризм и микрогеморрагий.Могут выявляться “твердые” и “мягкие” экссудаты
43умереннаяОдин из признаков:- умеренное количество микроаневризм и геморрагий;- умеренно выраженные интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА) в одном квадранте.
47выраженнаяОба признака 43 уровня или один из признаков:- множественные микроаневризмы и микрогеморрагии в двух-трех квадрантах;- множественные зоны ИРМА в одном-трех квадрантах;- четкообразность венул хотя бы в одном квадранте
53тяжелаяСочетание двух-трех признаков 47 уровня или один из признаков:- множественные микроаневризмы и микрогеморрагии во всех квадрантах;- выраженные ИРМА хотя бы в одном квадранте;- четкообразность венул в двух и более квадрантах.
Пролиферативная диабетическая ретинопатия
61начальнаяОдин из признаков:- фиброз на диске зрительного нерва (ДЗН) или сетчатке без неоваскуляризации.- неоваскуляризация сетчатки меньше половины площади ДЗН;
65выраженнаяОдин из признаков:- неоваскуляризация сетчатки более половины площади ДЗН;- неоваскуляризация ДЗН менее трети его площади;- неоваскуляризация сетчатки менее половины площади ДЗН без неоваскуляризации ДЗН, но при наличии преретинальной или витреальной геморрагии площадью менее 1,5 ДЗН.
71тяжелая (высокого риска 1)Один из признаков:- преретинальная или витреальная геморрагия площадью более 1,5 ДЗН,- преретинальная или витреальная геморрагия площадью менее 1,5 ДЗН в сочетание с неоваскуляризацией сетчатки более половины площади ДЗН;- преретинальная или витреальная геморрагия площадью менее 1,5 ДЗН в сочетании с неоваскуляризация ДЗН менее трети его площади;- неоваскуляризация ДЗН более трети его площади.
75тяжелая (высокого риска 2)Неоваскуляризация ДЗН более трети его площади и преретинальная или витреальная геморрагия площадью более 1,5 ДЗН.
81-85далеко зашедшаяОдин и более признаков:- невозможно оценить площадь неоваскуляризации;- глазное дно офтальмоскопируется частично или не офтальмоскопируется в заднем полюсе;- преретинальная или витреальная геморрагия в заднем полюсе площадью более 4 ДЗН;- ретиношизис в макулярной зоне.
90градация невозможнаГлазное дно не офтальмоскопируется даже фрагментарно

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/sakharnyj-diabet-diabeticheskaya-retinopatiya-diabeticheskij-makulyarnyj-otek_14252/

Анти-VEGF препараты в лечении диабетического макулярного отека

Ингибиторы ангиогенеза в терапии диабетического макулярного отека

1Коненков В.И., 1Климонтов В.В., 2Черных В.В., 1Тян Н.В.

1ФГБУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии, Новосибирск

(директор – академик РАМН В.И. Коненков)

2Новосибирский филиал ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова, Новосибирск

(директор – проф. В.В. Черных)

Диабетический макулярный отек (ДМО) является одной из основных причин снижения остроты зрения у больных сахарным диабетом. Интравитреальное введение ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов (анти-VEGF терапия) предложено в качестве нового метода лечения ДМО. В данном обзоре мы обобщили результаты рандомизированных клинических исследований ингибиторов VEGF у больных с ДМО.

Результаты свидетельствуют, что все изученные ингибиторы (ранибизумаб, бевацизумаб, пегаптаниб и афлиберцепт) уменьшают толщину сетчатки и повышают остроту зрения у пациентов с ДМО при использовании как в виде монотерапии, так и в комбинации с лазерным лечением.

В будущих исследованиях необходимо определить оптимальную длительность анти-VEGF терапии и предикторы ее эффективности при ДМО.

Ключевые слова: диабетический макулярный отек; фактор роста сосудистого эндотелия; ранибизумаб; бевацизумаб; пегаптаниб; афлиберцепт

Anti-VEGF agents in the treatment of diabetic macular edema

1Konenkov V.I., 1Klimontov V.V., 2Chernykh V.V., 1Tjan N.V.

1Research Institute of Clinical and Experimental Lymphology, Novosibirsk, Russia;

2Novosibirsk Branch of FSBI «The Acad. S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Complex», Novosibirsk, Russia

Diabetic macular edema (DME) is a common complication associated with the loss of visual acuity in diabetic patients. Intravitreal injections of vascular endothelium growth factor (VEGF) inhibitors (anti-VEGF therapy) have been proposed recently as a new treatment option for patients with DME.

In this review we summarized results of randomized clinical trials of VEGF inhibitors in DME patients. The results indicate that all studied inhibitors (ranibizumab, bevacizumab, pegaptanib and aflibersept) reduce the retinal thickness and improve of visual acuity in DME when are used as a monotherapy or in combination with the laser treatment.

Optimal course duration and effectiveness predictors of anti-VEGF therapy in DME should be elucidate in the future studies.

Key words: diabetic macular edema; vascular endothelium growth factor; ranibizumab; bevacizumab; pegaptanib; afliberсept

DOI: 10.14341/DM2013478-84

Обоснование применения анти-VEGF терапии при ДМО

Семейство VEGF у человека включает факторы VEGF-A, -B, -C, -D, а также плацентарный фактор роста (PlGF). В настоящее время наиболее изучен VEGF-A, экспрессируемый во многих стромальных и паренхиматозных клетках и циркулирующий в кровотоке. У больных СД с различной выраженностью ангиопатий зафиксировано повышение уровня VEGF-А в плазме крови и в моче [5–8].

Вследствие гематоретинального барьера содержание VEGF в сетчатке зависит главным образом от локального образования фактора. Продуцентами VEGF в сетчатке являются клетки пигментного эпителия, астроциты, клетки Мюллера, эндотелиоциты, перициты и ганглионарные клетки [9].

Действуя ауто- и паракринным путем, VEGF избирательно стимулирует пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток и их предшественников, увеличивает сосудистую проницаемость, способствует вазодилатации через усиление продукции оксида азота (NO).

В последние годы показано, что VEGF обеспечивает выживание и структурную целостность ретинального пигментного эпителия [10], оказывает антинейродегенеративный эффект и препятствует апоптозу ретинальных клеток в условиях ишемии-реперфузии [11].

Молекулярные изоформы VEGF (VEGF121, VEGF145,VEGF165, VEGF189, VEGF206) являются продуктами одного гена, образующимися в результате альтернативного сплайсинга мРНК.

В гене VEGF выявлены полиморфные позиции -634, +936, -2578; обнаружены взаимосвязи вариантов нуклеотидов в этих позициях с риском развития диабетической ретинопатии (ДР) в разных этнических группах [12–15].

По нашим данным [16, 17], для больных СД 2 типа (СД2) свойственны комбинации гомозиготных вариантов VEGF 2578CC, 936CC, генов интерлейкинов и матриксных металлопротеиназ: IL4 590СС, IL6 174GG, IL10 592СC и 1082АА, TNFА 238GG, 308GG и 863СC, MMP-2 1306CC иММР-9 1562СС.

Особенности генотипа определяют нестабильный баланс ангиогенных и антиангиогенных факторов и могут являться одной из причин сложных нарушений регуляции ангиогенеза при СД [18].

В настоящее время гиперпродукции VEGF отводят ведущую роль в повышении проницаемости ретинальных сосудов, развитии отека макулы и неоваскуляризации сетчатки при СД [19–21].

Мощным триггером повышения синтеза VEGF и его рецепторов при ДР является гипоксия или ишемия сетчатки.

Кроме того, продукцию VEGF в ретинальных клетках запускают гипергликемия и связанные с ней биохимические аномалии: накопление поздних продуктов гликирования [22], стресс эндоплазматического ретикулума [23], окислительный стресс [24].

Более 10 лет назад на экспериментальных моделях СД было показано, что нейтрализация VEGF способна блокировать повышение проницаемости гематоретинального барьера [25].

Это послужило поводом для разработки ингибиторов VEGF, пригодных для внутриглазного введения, и проведения клинических исследований их эффективности в лечении ДМО.

Различия между ингибиторами VEGF касаются технологии получения, структуры и специфичности в отношении различных изоформ регулятора (табл. 1).

Таблица 1. Ингибиторы VEGF

ПрепаратТорговое названиеРазработчикХарактеристикаСпецифичность связывания
РанибизумабLucentisGenentechФрагмент рекомбинантных гуманизированных антител к VEGF-AСвязывает все изоформы VEGF-A
БевацизумабAvastinGenentechРекомбинантные гуманизированные антитела к VEGF-AСвязывает все изоформы VEGF-A
ПегаптанибMacugenEyetech Pharmaceutical/PfizerПегилированный аптамер РНКСвязывает VEGF165
АфлиберцептVEGF Trap-EyeRegeneron Pharmaceutical/ Sanofi-AventisРекомбинантный белок, напоминающий антитело, получен путем слияния надмембранной части рецептора VEGF (в качестве антиген-связывающего фрагмента, Fab) и IgG (в качестве Fc-фрагмента)Связывает VEGF-A, VEGF-B и PlGF
БевасиранибOPKOМалая интерферирующая РНКИнгибирует транскрипцию генов VEGF

Механизм действия анти-VEGF препаратов реализуется через непосредственное связывание с фактором роста (ранибизумаб, бевацизумаб, пегаптаниб), ингибирование экспрессии гена VEGF (бевасираниб) или его рецептора (афлиберцепт). В настоящее время клинические исследования II–III фазы при ДМО прошли ранибизумаб, бевацизумаб, пегаптаниб и афлиберцепт.

Ранибизумаб

Данный ингибитор VEGF был специально разработан для применения в офтальмологии. В 2006 г. препарат разрешен Food and Drug Administration (FDA) для лечения неоваскулярной (влажной) возрастной дегенерации макулы. В настоящее время является единственным анти-VEGF препаратом, зарегистрированным для лечения ДМО в России.

Эффективность ранибизумаба в лечении макулярного отека доказана в серии рандомизированных многоцентровых исследований, выполненных по стандартам GCP. В исследовании II фазы RESOLVE (Safety and efficacy of ranibizumab in diabetic macular edema) изучалась эффективность и безопасность интравитреальных инъекций ранибизумаба у 151 больного с ДМО.

Протокол исследования предусматривал ежемесячные введения ранибизумаба в начальной дозе 0,3 или 0,5 мг или имитации интравитреальных инъекций (плацебо). Эффективность лечения оценивалась по изменению максимальной корректированной остроты зрения и толщины сетчатки в макулярной зоне по данным оптической когерентной томографии.

Протокол исследования предусматривал 3 ежемесячные инъекции, после чего лечение могло быть остановлено или продолжено в зависимости от достигнутого результата. Через месяц после первой инъекции, в зависимости от динамики толщины сетчатки, доза препарата могла быть увеличена до 0,6 или 1 мг.

В среднем было выполнено 10,2 инъекции ранибицумаба и 8,9 плацебо-инъекций. Исследование показало высокую эффективность ранибизумаба в лечении ДМО. Улучшение остроты зрения на фоне введения препарата отмечалось через месяц после первой инъекции, эффект усиливался при продолжении терапии.

Спустя 12 месяцев лечения в группе ранибизумаба острота зрения улучшилась в среднем на 10,3 буквы, в группе плацебо наблюдалось ухудшение показателя (-1,4 буквы, р

Источник: https://moidiabet.ru/articles/anti-vegf-preparati-v-lechenii-diabeticheskogo-makuljarnogo-oteka

Макулярный отек

Ингибиторы ангиогенеза в терапии диабетического макулярного отека

Отек макулы заключается в накоплении жидкости и белковых фракций в самой центральной зоне сетчатки, что приводит к ее утолщению, дезорганизации слоев сетчатой оболочки глаза, как следствие снижению центрального зрения.

Это общая характеристика многих заболеваний и состояний глаза, к числу которых относятся: диабетическая ретинопатия, возрастные заболевания, закупорка сосудов сетчатки, хронические воспаления и послеоперационные осложнения.

Кистозный макулярный отек формируется при нарушениях в гематоофтальмическом барьере, который в норме препятствует накоплению жидкости в сетчатки. Воспалительные процессы, а так же повышенная проницаемость сосудистой стенки играют ведущую роль в патогенезе.

Различные процессы, включающие острую или хроническую ишемию в тканях глаза, высвобождение факторов воспаления и ангиогенеза взаимодействуют сложным образом приводя к развитию отека макулы.

Макулярный отек сетчатки может вызывать различные изменения зрения в зависимости от ряда факторов:

  • Выраженность отека
  • Протяженность отека (локальный или диффузный)
  • Вовлеченность фовеа
  • Нарушение гематоофтальмического барьера и наличия интраретинальных кист
  • Наличие признаков и выраженности ишемии сетчатки
  • Наличие или отсутствие тракций стекловидного тела
  • Увеличение толщины сетчатки
  • Длительность существования отека макулярной зоны

Макулярный отек. Классификация в зависимости от патогенеза

  1. Кистозный макулярный отек (КМО) – жидкость скапливается в интраретинальных полостях в наружном ядерном слое сетчатки макулы. Обычно является терминальной формой многих процессов.

  2. Диабетический отек макулы (ДМО) – возникает из-за нарушения проницаемости хориокапилляров сосудистой оболочки.
  3. Отек макулярной области, вызванный возрастной макулярной дегенерацией.

Кистозный макулярный отек (КМО)

Характеризуется накоплением в слоях сетчатой оболочки глаза транссудата.  Основной причиной считается нарушение гематоофтальмического барьера. Сетчатка глаза питается путем разницы градиента осмотического давления между ней и сосудистой оболочкой.

После возникает дисбаланс и происходит задержка жидкости. Витреомакулярные тракции (натяжения между сетчаткой и стекловидным телом) являются общим фактором развития отека.

Они приводят к высвобождению воспалительных факторов, таких как VEGF и тромбоцитарный фактор роста.

В зависимости от этиологии подобные нарушения могут, как само разрешиться в течение нескольких месяцев, так и потребовать лечения. Хронический макулярный отек (более 6 месяцев) приводит к безвозвратному повреждению фоторецепторов сетчатки с фиброзным перерождением.

Не офтальмологическими причинами могут послужить: увеит, циклит, иридоциклит, синдром Бехчета, токсоплазмоз, ВИЧ-инфекция и цитомегаловирусная инфекция.

 Макулярный отек может быть вызван факоэмульсификацией катаракты (Синдром Ирвина –Гассе). Сосудистыми причинами служат тромбозы центральной вены сетчатки или ее ветвей.

Другие причины КМО: идиопатические телеангиэктазии сетчатки и пигментный ретинит.

Диабетический макулярный отек (ДМО)

ДМО возникает при наличие диабета глаза, может развиваться, как при пролиферативной диабетической ретинопатии, так и на непролиферативной стадии заболевания.  В контексте диабетического макулярного отека крайне важно его распространение, клинически значимый макулярный отек требует медикаментозного лечения.

Диабетическое поражение микрососудистого русла приводит к нарушению проницаемости микрокапилляров.  Основным механизмом является повышенная продукция факторов роста эндотелия сосудов (VEGF), а так же наличие изменений витреоретинального интерфейса.

Стойкая гипергликемия приводит к утолщению базальной мембраны сосудов, образованию свободных радикалов и гибели фоторецепторов. Эти изменения в конечном итоге приводят к расширению сосудов, повышению давления в капиллярах и формированию микроаневризм.

Макулярный отек при диабете является основной причиной потери зрения. Последние исследования показали, что ДМО представляет собой воспалительное заболевание.

Возрастная макулярная дегенерация с развитием отека сетчатки

Макулярный отек развивается только у пациентов с влажной макулодистрофией сетчатки. Заболевание характеризуется ростом новых не нормальных сосудов, эти сосуды склонны к просачиванию. Более подробно о причинах развития отека макулы вы можете прочитать в соответствующей статье.

Макулярный отек сетчатки. Симптомы

Безболезненное, постепенное затуманивание центрального зрения

Образование скотомы (черного пятна в поле зрения)

Снижение зрения на 50 и более процентов

Искажения объектов целиком или только их участков

У некоторых больных развивается сине-желтый дальтонизм

Может развиваться потеря контрастной чувствительности

Макулярный отек сетчатки. Инструментальная диагностика

В подавляющем большинстве случаев наличие отека макулы определяется при комплексном офтальмологическом обследовании сетчатки. Квалифицированный врач определит изменения глазного дна, а так же выявит причины возникновения отека. Однако, для выбора тактики лечения и оценки прогноза течения макулярного отека этого может оказаться не достаточно.

Тест Амслера – простой тест, который помогает оценить наличие искажений (метаморфопсий) и скотом (дефектов центрального зрении). Тест может использоваться в домашних условиях самостоятельно для оценки динамики.

Оптическая когерентная томография является золотым стандартом в диагностики макулярного отека. Помогает оценить высоту, распространенность, повреждение сетчатки, а так же наличие экссудатов.  Оптическая когерентная томография необходима, как для подтверждения диагноза, так и для дифференциальной диагностики и динамического наблюдения.

Флюоресцентная ангиографии позволяет обнаружить и оценить протяженность ишемии сетчатки при макулярном отеке. Исследование крайне полезно при тромбозе центральной вены сетчатки.  В настоящее время в клиническую практику внедрены методы автофлюоресценции позволяющие добиться схожего диагностического эффекта неинвазивными методами.

Макулярный отек. Лечение

Кистозный макулярный отек. Лечение

  • Местное или системное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), например, индоколлир, неванак, диклоф и др.
  • Кортикостероидные препараты применяются в виде интравитреальных инъекций.
  • Лазерная коагуляция сетчатки приводит к централизации кровотока и улучшению кровоснабжения центральных отделов сетчатки.
  • Интравитреальное введение препаратов ингибирующих факторы роста эндотелия сосудов. В нашей стране самыми распространенными являются Авастин и Луцентис.
  • Хирургическое лечение макулярного отека (витрэктомия) снижает количество воспалительных медиаторов в стекловидном теле, однако, доказательная база остается скудной.

Диабетический макулярный отек. Лечение

  • Лазерная коагуляция сетчатки является золотым стандартом, приводит к централизации кровотока и препятствует прогрессированию заболевания.
  • Интравитреальное введение Кеналога часто применяется в лечении ДМО.
  • Интравитреальное введение анти-VGEF положительно влияет, как на собственные измененные сосуды, так и на новообразованные при пролиферативной стадии диабета глаза.  Выполняются интравитреальные инъекции Авастина и Луцентиса.
  • Витрэктомия, как хирургическое лечение диабетического макулярного отека часто показано при пролиферативной стадии диабетического поражения сетчатки.

Макулярный отек при ВМД. Лечение

  • Интравитреальное введение анти-VGEF препаратов, приводит к запустению новообразованных сосудов и восстановлению архитектоники сетчатки.

Макулярный отек сетчатки. Профилактика

Периоперационное применение НПВП позволяет снизить риск развития послеоперационного макулярного отека до 0.01%.

Контроль уровня сахара крови и гликозилированного гемоглобина, артериального давления и уровня холестерина в крови при сахарном диабете препятствует развитию ретинопатии и диабетического макулярного отека.

Пациенты с сухой формой макулодистрофии должны выполнять самоконтроль с помощью сетки Амслера, а так же каждые 6 месяцев проходить полную диагностику у офтальмолога.

Оптическая когерентная томография сетчатки глаза2000 р.
Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза при макулярном отеке18500 р.
Интравитреальное введение кортикостероидов при макулярном отеке18500 р.
Интравитреальное введение пролонгированного кортикостероида (Озурдекс) при макулярном отеке 70000 р.

Источник: http://retinacenter.ru/disease/retina/makulyarnyiy-otek/

Результаты сравнительного анализа антиангиогенной и лазерной терапии диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом 2 типа

Ингибиторы ангиогенеза в терапии диабетического макулярного отека

И. В. Воробьева, Д. А. Меркушенкова, Е. В. Парфенова, П. А. Макаревич, В. И. Алехнович

https://doi.org/10.18008/1816-5095-2013-2-44-49

  • Аннотация
  • Об авторах
  • Список литературы

Цель. Сравнить результаты изолированной лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС) и интравитреального введения ингибитора ангиогенеза (ИВВИА) в лечении диабетического макулярного отека (ДМО) у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа с учетом динамики патогенетически значимого фактора роста эндотелия сосудов (VEGF A) в слезной жидкости (СЖ).

Методы. Оценивали изменение остроты зрения, толщины и светочувствительности сетчатки, содержание VEGF A в СЖ в динамике после ЛКС и ИВВИА ранибизумаба.

Результаты. Через 1 месяц после лечения основной эффект ЛКС был связан с уменьшением толщины сетчатки, тогда как ИВВИА — с увеличением остроты зрения. Уровень VEGF A в СЖ значимо снижался после лечения только в группе ИВВИА.

Заключение. При ДМО лазеркоагуляция сетчатки приводит к стойкому уменьшению толщины сетчатки при незначительном улучшении ее функционального состояния и снижении уровня VEGF A в СЖ. ИВВИА значительно улучшает функциональное и морфологическое состояние сетчатки на фоне снижения VEGF A в СЖ, однако эффект инъекции временный.

И. В. Воробьева
ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России Россия

Кафедра офтальмологии

Д. А. Меркушенкова

ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России Россия

Кафедра офтальмологии

Е. В. Парфенова

ФГБОУ ВПО МГУ им. М. В. Ломоносова Россия

Кафедра биохимии и молекулярной медицины

П. А. Макаревич

ФГБОУ ВПО МГУ им. М. В. Ломоносова Россия

Кафедра биохимии и молекулярной медицины

В. И. Алехнович

ФГБОУ ВПО МГТУ им. Н. Э. Баумана Россия

Кафедра фундаментальных наук (ФН-4)

1. Балашевич Л. И. Глазные проявления диабета. СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2004. 453 с.

2. Нероев В. В. Современные аспекты лечения диабетического макулярного отека // Рос. офтальмол. журнал. 2012. № 1. С. 27‑30.

3. Шадричев Ф. Е. Диабетическая ретинопатия // Современная оптометрия. 2008. № 4. С. 36‑42.

4. Шадричев Ф. Е., Шкляров Е. Б., Григорьева Н. Н. Использование анти-VEGF терапии в лечении диабетического макулярного отека // Офтальмол. ведомости. 2011. № 4. С. 83‑92.

5. ETDRS Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1 // Arch Ophthalmol. 1985. V. 103. P. 1796‑806.

6. Mitchell P. on behalf of the Restore study group. Ranibizumab alone or adjunctive to laser vs. laser monotherapy in diabetic macular edema: twelve-month results of the RESTORE study // AAO. 2010. PA026.

7. Mitchell P., Bandello F., Schmidt-Erfurth U., et al. Ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema (RESTORE study) // Ophthalmology. 2011. V. 118. P. 615‑625.

8. Aiello L. P., Edwards A. R., Beck R. W., et al. DRCR Net. Factors associated with improvement and worsening of visual acuity 2 years after focal / grid photocoagulation for diabetic macular edema // Ophthalmology. 2010. V. 117. P. 946‑53.

Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А., Парфенова Е.В., Макаревич П.А., Алехнович В.И. Результаты сравнительного анализа антиангиогенной и лазерной терапии диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом 2 типа. Офтальмология. 2013;10(2):44-49. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2013-2-44-49

For citation:

Vorobieva I.V., Parfenova E.V., Merkushenkova D.A., Makarevich P.I., Alekhnovich V.I. The results of comparative analysis of angiogenic and laser therapy for diabetic macular edema in diabetes type 2. Ophthalmology in Russia. 2013;10(2):44-49. (In Russ.) https://doi.org/10.18008/1816-5095-2013-2-44-49

429

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License. ISSN 1816-5095 (Print)ISSN 2500-0845 (Online)

И. В. Воробьева, Д. А. Меркушенкова, Е. В. Парфенова, П. А. Макаревич, В. И. Алехнович

https://doi.org/10.18008/1816-5095-2013-2-44-49

  • Аннотация
  • Об авторах
  • Список литературы

Цель. Сравнить результаты изолированной лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС) и интравитреального введения ингибитора ангиогенеза (ИВВИА) в лечении диабетического макулярного отека (ДМО) у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа с учетом динамики патогенетически значимого фактора роста эндотелия сосудов (VEGF A) в слезной жидкости (СЖ).

Методы. Оценивали изменение остроты зрения, толщины и светочувствительности сетчатки, содержание VEGF A в СЖ в динамике после ЛКС и ИВВИА ранибизумаба.

Результаты. Через 1 месяц после лечения основной эффект ЛКС был связан с уменьшением толщины сетчатки, тогда как ИВВИА — с увеличением остроты зрения. Уровень VEGF A в СЖ значимо снижался после лечения только в группе ИВВИА.

Заключение. При ДМО лазеркоагуляция сетчатки приводит к стойкому уменьшению толщины сетчатки при незначительном улучшении ее функционального состояния и снижении уровня VEGF A в СЖ. ИВВИА значительно улучшает функциональное и морфологическое состояние сетчатки на фоне снижения VEGF A в СЖ, однако эффект инъекции временный.

И. В. Воробьева
ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России Россия

Кафедра офтальмологии

Д. А. Меркушенкова

ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России Россия

Кафедра офтальмологии

Е. В. Парфенова

ФГБОУ ВПО МГУ им. М. В. Ломоносова Россия

Кафедра биохимии и молекулярной медицины

П. А. Макаревич

ФГБОУ ВПО МГУ им. М. В. Ломоносова Россия

Кафедра биохимии и молекулярной медицины

В. И. Алехнович

ФГБОУ ВПО МГТУ им. Н. Э. Баумана Россия

Кафедра фундаментальных наук (ФН-4)

1. Балашевич Л. И. Глазные проявления диабета. СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2004. 453 с.

2. Нероев В. В. Современные аспекты лечения диабетического макулярного отека // Рос. офтальмол. журнал. 2012. № 1. С. 27‑30.

3. Шадричев Ф. Е. Диабетическая ретинопатия // Современная оптометрия. 2008. № 4. С. 36‑42.

4. Шадричев Ф. Е., Шкляров Е. Б., Григорьева Н. Н. Использование анти-VEGF терапии в лечении диабетического макулярного отека // Офтальмол. ведомости. 2011. № 4. С. 83‑92.

5. ETDRS Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1 // Arch Ophthalmol. 1985. V. 103. P. 1796‑806.

6. Mitchell P. on behalf of the Restore study group. Ranibizumab alone or adjunctive to laser vs. laser monotherapy in diabetic macular edema: twelve-month results of the RESTORE study // AAO. 2010. PA026.

7. Mitchell P., Bandello F., Schmidt-Erfurth U., et al. Ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema (RESTORE study) // Ophthalmology. 2011. V. 118. P. 615‑625.

8. Aiello L. P., Edwards A. R., Beck R. W., et al. DRCR Net. Factors associated with improvement and worsening of visual acuity 2 years after focal / grid photocoagulation for diabetic macular edema // Ophthalmology. 2010. V. 117. P. 946‑53.

Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А., Парфенова Е.В., Макаревич П.А., Алехнович В.И. Результаты сравнительного анализа антиангиогенной и лазерной терапии диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом 2 типа. Офтальмология. 2013;10(2):44-49. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2013-2-44-49

Page 3

Том 10, № 2 (2013)

https://doi.org/10.18008/1816-5095-2013-2
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License. ISSN 1816-5095 (Print)ISSN 2500-0845 (Online)

Источник: https://www.ophthalmojournal.com/opht/article/view/77?locale=ru_RU

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.