Использование препарата Варфарин в хирургической практике

Содержание

Варфарин

Использование препарата Варфарин в хирургической практике

extra_toc

Варфарин – антикоагулянт непрямого действия группы кумаринов, конкурентный антагонист витамина К. Как известно, многие факторы свертывающей системы крови синтезируются в печени, причем в большинстве случаев их биосинтез происходит без участия жирорастворимого витамина К.

От наличия витамина К1 зависит синтез всего четырех факторов свертывания (протромбина, факторов VII, IX и X), а также двух антикоагулянтных белков (протеинов С и S). Витамин К служит ключевым кофактором
в реакции карбоксилирования указанных факторов свертывания или антикоагуляции, в результате которой они превращаются в активные белки.

Установлено, что в печени витамин К присутствует по меньшей мере в трех различных формах. Сам по себе витамин К1 (хинон) не обладает биологической активностью. Активным он становится лишь после восстановления в форму гидрохинона, которое происходит в микросомах печени под действием хинонредуктазы.

В процессе карбоксилирования зависимых от витамина К белков витамин К-гидрохинон превращается в витамин К-эпоксид, который под действием эпоксидредуктазы вновь превращается в витамин К-хинон. Таким образом, три известные формы витамина К последовательно превращаются одна в другую, образуя цикл витамина К.

Непрямые антикоагулянты, в частности варфарин, нарушают функционирование цикла витамина К, подавляя активность витамина К-эпоксидредуктазы и, возможно, хинонредуктазы. При этом не происходит образования активной формы витамина К1 и в итоге снижается синтез зависимых от витамина К факторов свертывания.

Фармакокинетика

После приема внутрь варфарин быстро и полностью всасывается в пищеварительном тракте. Максимальная концентрация препарата в плазме крови у здоровых лиц обнаруживаются через 60–90 мин. Период полувыведения колеблется от 36 до 44 ч, а длительность антикоагулянтного действия — 4–5 дней.

Варфарин почти полностью связывается с белками плазмы крови, и лишь 1–3% свободного варфарина оказывают влияние на превращения витамина К в печени.

Варфарин представляет собой рацемическую смесь, содержащую примерно равные количества двух оптически активных изомеров — R- и S-формы.

Эти изомеры варфарина различаются по активности, путям элиминации и продолжительности периода полувыведения. Так, S-варфарин в 4–5 раз активнее его R-изомера. Лекарственные препараты, вступающие во взаимодействие с варфарином, по-разному реагируют с каждым из его изомеров.

В то время как R-варфарин экскретируется в основном почками в малоизмененном виде, его S-изомер после окисления в печени выводится с желчью. Изомеры варфарина имеют различные периоды полувыведения: R-варфарин — 54 ч, S-варфарин — 32 ч.

Показания

Лечение и профилактика тромбоза и эмболии кровеносных сосудов: острый венозный тромбоз и эмболия легочной артерии; послеоперационный тромбоз; повторный инфаркт миокарда; в качестве дополнительного средства при проведении хирургического или медикаментозного (тромболитического) лечения тромбоза, а также при электрической кардиоверсии мерцательной аритмии; рецидивирующий венозный тромбоз; повторная эмболия легочной артерии; протезирование клапанов сердца и сосудов (возможна комбинация с ацетилсалициловой кислотой); тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий; вторичная профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.

Режим дозирования

Варфарин назначается 1 раз/сутки в одно и тоже время. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.Перед началом терапии определяют MHO. В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 недель.Продолжительность лечения зависит от клинического состояния пациента; лечение можно отменять сразу.

Начальная доза для пациентов, которые ранее не применяли варфарин, составляет 5 мг/сутки (2 таблетки) в течение первых 4-х дней. На 5-й день лечения определяется MHO и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 2,5-7,5 мг/ (1-3 таблетки).

Для пациентов, которые ранее применяли варфарин, рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2-х дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем.

Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами.

Более высокие показатели MHO от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда.

Данные о применении варфарина у детей ограничены. Начальная доза обычно составляет 0,2 мг/кг/сут при нормальной функции печени и 0,1 мг/кг/сут при нарушении функции печени.

Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями MHO. Рекомендуемые уровни MHO такие же, как и у взрослых. Решение о назначении варфарина у детей должен принимать опытный специалист. Лечение следует проводить под наблюдением опытного специалиста – педиатра. Дозы подбираются в соответствии с приведенной ниже таблицей. 

День 1

Дни со 2 по 4 при значении МНО Действия
При МНО от 1,0 до 1,3 ударная доза составляет 0,2 мг/кг массы тела
от 1,0 до 1,3Повторить ударную дозу
от 1,4 до 3,050% от ударной дозы
от 3,1 до 3,525% от ударной дозы
> 3,5Прекратить введение препарата до достижения МНО 3,5Прекратить введение препарата до достижения МНО 4,0;— за 3 дня до операции при MHO от 3,.0 до 4,0;— за 2 дня до операции при MHO от 2,0 до 3,0.Следует определить MHO вечером перед операцией и ввести 0,5-1,0 мг витамина К1 перорально или в/в, при МНО> 1,8.Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции. Следует продолжать п/к введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом варфарина.Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций, и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций.

Побочное действие

Очень часто (>1/10) – кровоточивость.Часто (>1/100, 1/1 000, 1/10 000, 20,0 или сильное кровотечение

Назначить витамин К в дозах 10 мг путем медленной внутривенной инфузии. Переливание концентратов факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы, или цельной крови. При необходимости повторное введение витамина К каждые 12 часов.  

После проведения лечения необходимо длительное наблюдение за пациентом, учитывая то, что T1/2 варфарина составляет 20-60 ч.

Лекарственное взаимодействие

Не рекомендуется начинать или прекращать прием других лекарственных средств, изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом.При одновременном назначении необходимо также учитывать эффекты от прекращения индуцирования и/или ингибирования действия варфарина другими лекарственными средствами.

Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме варфарина с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство НПВС (за исключением ингибиторов ЦОГ-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах.

Также следует избегать сочетанного применения варфарина с препаратами, обладающими выраженным ингибирующим действием на изоферменты системы цитохрома Р450 (в т.ч. циметидин, хлорамфеникол), при приеме которых в течение несколько дней увеличивается опасность кровотечения. В подобных случаях циметидин можно заменить, например, ранитидином или фамотидином.

Эффект варфарина может усиливаться при одновременном применении со следующими лекарственными препаратами: ацетилсалициловая кислота, аллопуринол, амиодарон, азапропазон, азитромицин, альфа- и бета-интерферон, амитриптилин, безафибрат, витамин А, витамин Е, глибенкламид, глюкагон, гемфиброзил, гепарин, грепафлоксацин, даназол, декстропропоксифен, диазоксид, дигоксин, дизопирамид, дисульфирам, зафирлукаст, индометацин, ифосфамид, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, кодеин, левамизол, ловастатин, метолазон, метотрексат, метронидазол, миконазол (в т. ч. в форме геля для полости рта), налидиксовая кислота, норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенбутазон, парацетамол (особенно после 1-2 недель постоянного приема), пароксетин, пироксикам, прогуанил, пропафенон, пропранолол, противогриппозная вакцина, рокситромицин, сертралин, симвастатин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм, сульфафеназол, сульфинпиразон, сулиндак, стероидные гормоны (анаболические и/или андрогенные), тамоксифен, тегафур, тестостерон, тетрациклины, тиениловая кислота, толметин, трастузумаб, троглитазон, фенитоин, фенилбутазон, фенофибрат, фепразон, флуконазол, флуоксетин, фторурацил, флувастатин, флувоксамин, флутамид, хинин, хинидин, хлоралгидрат, хлорамфеникол, целекоксиб, цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим, циметидин, ципрофлоксацин, циклофосфамид, эритромицин, этопозид, этанол.Препараты некоторых лекарственных растений (официнальных или неофицинальных) также могут как усиливать эффект варфарина: например, гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шалфей (Salvia miltiorrhiza); так и уменьшать: например, женьшень (Panax ginseng), зверобой (Hypericum perforatum).Нельзя одновременно принимать варфарин и любые препараты зверобоя, при этом следует учитывать, что эффект индуцирования действия варфарина может сохраняться в течение еще 2 недель после прекращения приема препаратов зверобоя. В том случае, если пациент принимает препараты зверобоя, следует измерить MHO и прекратить прием. Мониторирование MHO должно быть тщательным, т.к. его уровень может повыситься при отмене зверобоя. После этого можно назначать варфарин.Также усиливать действие варфарина может хинин, содержащийся в тонизирующих напитках.Варфарин может усиливать действие пероральных гипогликемических средств производных сульфонилмочевины.Эффект варфарина может ослабляться при одновременном применении с азатиоприном, аминоглутетимидом барбитуратами, вальпроевой кислотой, витамином С, витамином К, глутетимидом, гризеофульвином, диклоксациллином, дизопирамидом, карбамазепином, колестирамином, коэнзимом Q10, меркаптопурином, месалазином, миансерином, митотаном, нафциллином, примидоном, ретиноидами, ритонавиром, рифампицином, рофекоксибом, спиронолактоном, сукральфатом, тразодоном, феназоном, хлордиазепоксидом, хлорталидоном, циклоспорином.Применение диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации факторов свертываемости, что уменьшает действие антикоагулянтов. В случае сочетанного применения варфарина с другими препаратами, указанными в приведенном ниже списке, необходимо проводить контроль MHO в начале и в конце лечения, и, по возможности, через 2-3 недели от начала терапии.

Пища, богатая витамином К, ослабляет действие варфарина; уменьшение абсорбции витамина К, вызванное диареей или приемом слабительных средств, потенцирует действие варфарина. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах, поэтому при лечении варфарином, следует с осторожностью употреблять в пищу следующие продукты: зелень амаранта, авокадо, капуста брокколи, брюссельская капуста, кочанная капуста, масло канола, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат.

См. также Руководящие принципы: Антитромботическая терапия (ICSI) 2011

Источник: https://cardiolog.org/lekarstva/anticoaguljanty-neprjamye/varfarin.html

Что делать при передозировке Варфарином?

Использование препарата Варфарин в хирургической практике

Варфарин – лекарственный препарат из группы антикоагулянтов (средств для разжижения крови) непрямого действия. Он применяется для комплексного лечения инфаркта миокарда, тромбоза и эмболии артерий, патологий сердечных клапанов и других заболеваний сердца и сосудов с повышенным риском тромбообразования.

Средство обладает практически 100 % абсорбцией, поэтому во время лечения необходимо соблюдать назначенный режим дозирования.

Передозировка Варфарином в большинстве случаев приводит к обильному кровотечению (включая скрытые кровотечения желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов), а наиболее серьезными последствиями являются острый инфаркт миокарда и геморрагический инсульт – патологии с высоким риском летального исхода.

Кому можно принимать Варфарин?

Действующее вещество Варфарина – варфарин натрия – является антикоагулянтом и угнетает свертывающее звено гемостаза.

Эффект от применения Варфарина объясняется ингибирующей способностью активного компонента: варфарин натрия блокирует продуцирование факторов, зависимых от синтеза витамина K в печени, и снижает их концентрацию в плазменных составляющих крови.

Препарат замедляет свертываемость крови, разрушает уже имеющиеся тромбы (кровяные сгустки) и обеспечивает профилактику агрегации тромбоцитов, являющуюся основным патогенетическим механизмом тромбообразования.

Лечение Варфарином показано при следующих заболеваниях и патологиях:

  • вторичный инфаркт миокарда (включая состояния после перенесенного инфаркта);
  • повреждение тканей головного мозга в результате острой гипоксии, вызванной нарушением мозгового кровообращения (ишемический инсульт);
  • венозный тромбоз;
  • эмболия (закупорка) легочной артерии;
  • транзиторные церебральные ишемические атаки (приступы острого нарушения кровообращения в сосудах головного мозга, которые не приводят к необратимым изменениям и последствиям);
  • поражение клапанов сердца (включая состояния после протезирования);
  • мерцательная аритмия по типу фибрилляции предсердий (частота импульсов доходит до 350-700 ударов в минуту);
  • воспаление внутренней оболочки сердца с поражением клапанного аппарата и кровеносных сосудов (эндокардит).

С профилактической целью Варфарин может использоваться в хирургической практике для профилактики послеоперационной тромбоэмболии и тромбозов вен и артерий.

Связь варфарина натрия с белковыми компонентами плазмы достигает 99 %. Из организма выводится с мочой и желчью, поэтому лечение препаратом противопоказано при тяжелых заболеваниях почечной и печеночной системы, сопровождающихся их дисфункцией различной степени.

Противопоказания

Риск развития системных побочных эффектов и усиления патологических симптомов при передозировке выше, если у больного есть противопоказания к применению данного препарата.

Прием Варфарина в любых лекарственных формах противопоказан при острых кровотечениях (включая пациентов с повышенным риском кровоизлияний и геморрагических расстройств), а также остром ДВС-синдроме (синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания), при котором в сосудах образуются множественные кровяные сгустки.

Абсолютными ограничениями для применения препарата являются:

  • патологическое снижение тромбоцитов в периферической крови, проявляющееся повышенной склонностью к кровотечениям (тромбоцитопения);
  • варикозная болезнь вен пищевода;
  • пункция субарахноидального пространства спинного мозга (люмбальная пункция);
  • язва двенадцатиперстной кишки или желудка;
  • внутричерепные кровоизлияния;
  • гипертония, имеющая злокачественное течение (стабильное повышение давления до 180/20 и выше).

Обратите внимание! Перед назначением Варфарина больным эндокардитом, необходимо выяснить причину воспаления: при бактериальных инфекциях эндокарда применение препарата противопоказано.

Когда наступает передозировка?

Принимать Варфарин необходимо в строгом соответствии с инструкцией и назначениями лечащего врача, так как препарат взаимодействует со многими химическими веществами и лекарствами, а также компонентами, содержащимися в продуктах питания. Стандартная терапия проводится по следующей схеме:

  • 1 таблетка в день в одно и то же время;
  • длительность лечения – не менее 1-2 месяцев.

Если препарат назначается больному впервые, начальная дозировка составляет 5 мг.

В зависимости от показателей протромбинового времени (лабораторных показателей, определяющих внешний путь свертывания крови), начиная с пятого дня лечения, суточная дозировка корректируется и может составлять от 1 до 3 таблеток. Больным с повышенным риском тромбоэмболии при необходимости операционной терапии Варфарин назначают за 2-3 дня до предстоящей операции.

При остром тромбозе препарат целесообразно назначать одновременно с гепарином или ацетилсалициловой кислотой. Коррекция режима дозирования при такой схеме лечения проводится на пятый день.

Важно! Передозировка Варфарином может наступить даже при единовременном приеме 7,5-10 мг, особенно если в организме есть другие возможные источники кровотечения (например, мочекаменная болезнь). Выраженные симптомы передозировки появляются при внутреннем применении 4 и более таблеток Варфарина.

Опасные признаки и симптомы

Самый главный признак передозировки любыми антикоагулянтами – множественные кровотечения (сюда входят, в том числе, носовые кровотечения, кровоточивость десен, длительное заживление ран и порезов и т.д.).

Кровотечения являются результатом нарушения свертывающей функции, а их риск выше у пациентов пожилого возраста, а также больных с острой почечной недостаточностью, вынужденных проходить гемодиализ (искусственное внепочечное очищение крови).

Одновременный прием других антикоагулянтов, а также препаратов, использующихся для профилактики тромбообразования, также является негативным фактором, способным стать причиной повышенного разжижения крови.

Умеренный риск кровотечений (около 17,2 %) наблюдается у больных, которым Варфарин назначается на фоне лечения нестероидными противовоспалительными препаратами.

Клиническими признаками передозировки также могут быть:

  • выпадение волос;
  • повышение активности печеночных ферментов (выявляется в результате лабораторной диагностики);
  • кожные высыпания;
  • диарея (включая профузный понос);
  • множественные гематомы и кровоподтеки на теле при отсутствии предшествующих факторов травмирования (падений, ушибов);
  • меноррагии у женщин (обильные менструации, которые длятся 7 дней и более).

У женщин также могут наблюдаться межменструальные кровотечения, не связанные с патологиями женской репродуктивной системы и гормональным фоном. При обращении к гинекологу с подобной проблемой необходимо обязательно сообщить врачу о том, что больная проходит лечение Варфарином или другими лекарственными препаратами.

Когда нужно обратиться за медицинской помощью?

Существуют симптомы, при которых медицинская помощь должна быть оказана незамедлительно. Если больной своевременно не обратится к врачу, может открыться обильное кровотечение, что является жизнеугрожающим состоянием и может повлечь смерть человека. К таким симптомам относятся:

  • кровавая рвота;
  • дегтеобразный черный стул (опасный признак скрытого желудочно-кишечного кровотечения);
  • окрашивание мочи в розовые, красные, буро-коричневые или бордовые оттенки;
  • кровохарканье, сопровождающееся резким сухим кашлем;
  • обширный отечный синдром;
  • патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (нарушение сердечного ритма, скачки давления);
  • зрительные патологии (помутнение зрения, мелькание мушек перед глазами);
  • сильная боль в области грудной клетки или в животе;
  • нарушение двигательной координации.

Важно! Даже при отсутствии других видимых симптомов передозировки обратиться к врачу необходимо в том случае, если кровотечение из раны или пореза не проходит в течение 10 минут.

Первая помощь и лечение

При любых симптомах передозировки или отравления необходимо прекратить прием антикоагулянтов и провести инфузионное вливание витамина K.

Это антидот Варфарина, который стимулирует синтезирование K-зависимых факторов свертывания крови в печени и восстанавливает свертывающую способность. Вводить его необходимо в дозировке 5-10 мг (синтетический аналог витамина K – препарат Викасол).

При сохранении патологических показателей МНО (протромбинового времени) проводится повторное капельное вливание через 12 часов.

При массивных, обильных или прорывных кровотечениях проводится переливание крови или свежезамороженной плазмы. Дополнительно также проводится терапия возникших осложнений и коррекция имеющихся симптомов. При нарушении дыхательной функции пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких и проводят интубацию трахеи.



Источник: http://otravleniya.info/lekarstvami/peredozirovka-varfarinom.html

ВАРФАРИН

Использование препарата Варфарин в хирургической практике
Антикоагулянт непрямого действия

Форма выпуска, состав и упаковка

Таблетки белого или белого с желтоватым оттенком цвета, двояковыпуклые, с крестообразной риской.

1 таб.
варфарин натрия2.5 мг

Вспомогательные вещества: кальция гидрофосфата дигидрат – 65.5 мг, целлюлоза микрокристаллическая – 60 мг, кремния диоксид коллоидный – 1 мг, коповидон – 6 мг, кроскармеллоза натрия – 4 мг, магния стеарат – 1 мг.

10 шт. – упаковки ячейковые контурные (3) – пачки картонные.10 шт. – упаковки ячейковые контурные (5) – пачки картонные.10 шт. – упаковки ячейковые контурные (10) – пачки картонные.20 шт. – упаковки ячейковые контурные (5) – пачки картонные.30 шт.

– упаковки ячейковые контурные (1) – пачки картонные.30 шт. – упаковки ячейковые контурные (2) – пачки картонные.30 шт. – упаковки ячейковые контурные (3) – пачки картонные.30 шт. – упаковки ячейковые контурные (4) – пачки картонные.

30 шт.

– упаковки ячейковые контурные (5) – пачки картонные.

Фармакологическое действие

Антикоагулянт непрямого действия. Подавляет в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X) и белков С и S в печени.

Оптимальное антикоагулянтное действие наблюдается на 3-5 день от начала применения и прекращается через 3-5 дней после приема последней дозы.

Фармакокинетика

Всасывание и распределение

После приема внутрь варфарин полностью абсорбируется из ЖКТ. Связывание с белками плазмы крови – 97-99%. Терапевтическая концентрация в плазме – 1-5 мкг/мл (0.003-0.015 ммоль/л). Проникает через плацентарный барьер, но не секретируется с грудным молоком.

Метаболизм и выведение

Представляет собой рацемическое соединение, при этом в организме человека L-изомер обладает большей активностью, чем правовращающий. Препарат метаболизируется в печени с образованием неактивных и слабоактивных метаболитов, которые реабсорбируются из желчи, при этом L-изомер метаболизируется быстрее. T1/2 рацемического варфарина – 40 ч. Выводится почками.

Показания

Лечение и профилактика тромбоза и тромбоэмболии сосудов:

— острый венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии;

— послеоперационный тромбоз;

— повторный инфаркт миокарда;

— в качестве дополнительного лекарственного средства при проведении хирургического или тромболитического лечения тромбоза, а также при электрической кардиоверсии мерцательной аритмии;

— рецидивирующий венозный тромбоз;

— повторная тромбоэмболия легочной артерии;

— протезирование клапанов сердца и сосудов (возможна комбинация с ацетилсалициловой кислотой (АСК);

— тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий;

— вторичная профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.

Дозировка

Препарат принимают внутрь, 1 раз/сут, в одно и то же время.

Начальная доза – 2.5-5 мг/сут. Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально в зависимости от результатов определения протромбинового времени или МНО. Протромбиновое время должно быть увеличено в 2-4 раза от исходного, а МНО должно достигать 2.2-4.4 в зависимости от заболевания, опасности тромбоза, риска развития кровотечений и индивидуальных особенностей пациента.

При определении МНО следует учитывать индекс чувствительности тромбопластина и использовать этот показатель в качестве поправочного коэффициента (1.22 – при использовании отечественного тромбопластина из мозга кролика “Неопласт” и 1.2 – при использовании тромбопластина фирмы “Рош Диагностика”).

Перед предстоящим хирургическим вмешательством (при высоком риске тромбоэмболических осложнений) лечение начинают за 2-3 дня до операции.

В случае острого тромбоза лечение проводят в комбинации с гепарином до того момента, пока полностью не проявится эффект от пероральной антикоагулянтной терапии (не ранее чем на 3-5 сут лечения).

При протезировании клапанов сердца, остром венозном тромбозе вен или тромбоэмболии (на начальных этапах), тромбозе левого желудочка и для профилактики ишемии миокарда нужно стремиться к эффективному действию, отмечающемуся при МНО – 2.8-4.0.

В случае мерцания предсердий и при проведении поддерживающей терапии при тромбозе вен и тромбоэмболии добиваются умеренного противосвертывающего эффекта (МНО 2-3).

При совместном применении варфарина с АСК показатель МНО должен находиться в пределах 2-2.5.

Пациентам пожилого возраста и ослабленным больным препарат обычно назначают в более низких дозах.

Продолжительность лечения зависит от состояния больного. Лечение можно отменять сразу.

Со стороны системы кроветворения: часто – кровоточивость.

Со стороны пищеварительной системы: редко – диарея, повышение активности печеночных трансаминаз.

Со стороны кожи и подкожных тканей: редко – экзема, некроз кожи, васкулиты, выпадение волос.

Передозировка

Симптомы: кровоточивость, кровотечения.

Лечение: в случае если протромбиновое время составляет более чем 5% и нет других возможных источников кровотечения (нефроуролитиаз и др.), коррекция режима дозирования не требуется.

При незначительных кровотечениях необходимо снизить дозу препарата или прекратить лечение на короткий срок. В случае развития тяжелого кровотечения – витамин К до восстановления коагулянтной активности.

При угрожающих кровотечениях – переливание концентратов факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы, цельной крови.

Лекарственное взаимодействие

НПВП, дипиридамол, вальпроевая кислота, ингибиторы цитохрома Р450 (циметидин, хлорамфеникол) повышают риск развития кровотечений. Следует избегать сочетанного применения этих лекарственных средств и варфарина (циметидин можно заменить на ранитиднн или фамотидин). При необходимости лечения хлорамфениколом антикоагулянтную терапию следует временно прекратить.

Диуретики могут снижать действие антикоагулянтов (в случае выраженного гиповолемического действия, которое может привести к увеличению концентрации факторов свертывания крови).

Действие варфарина ослабляют барбитураты, витамин К, глутетимид, гризеофульвин, диклоксациллин, карбамазепин, миансерин, парацетамол, ретиноиды, рифампицин, сукральфат, феназон, колестирамин.

Действие варфарина усиливают аллопуринол, амиодарон, анаболические стероиды (алкилированные в положении С17), АСК и другие НПВП, гепарин, глибенкдамид, глюкагон, даназол, диазоксид, дизопирамнд, дисульфирам, изониазид, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, левамизол, метронидазол, миконазол, налидиксовая кислота, нилутамид, омепразол, пароксетин, прогуанил, пероральные гипогликемические лекарственные средства – производные сульфаниламидов, симвастатин, сульфаниламиды, тамоксифен, тироксин, хинин, хинидин, флувоксамин, флуконазол, фторурацил, хинолоны, хлоралгидрат, хлорамфеникол, цефалоспорины, циметидин, эритромицин, этакриновая кислота, этанол. В случае сочетанного применения варфарина с вышеперечисленными препаратами необходимо проводить контроль МНО в начале и в конце лечения и по возможности через 2-3 недели от начала терапии.

При применении лекарственных средств (например, слабительных), которые могут повысить риск развития кровотечений из-за снижения нормальной коагуляции (ингибирование факторов свертывания крови или ферментов печени), стратегия антикоагулянтной терапии должна определяться возможностью проведения лабораторного контроля. Если возможен частый лабораторный контроль, то при необходимости терапии подобными лекарственными средствами дозу варфарина можно уменьшить на 5-10%. Если проведение лабораторного контроля затруднено, то в случае необходимости назначения указанных лекарственных средств варфарин следует отменить.

Особые указания

Перед началом терапии определяют показатель МНО (соответственно протромбиновому времени с учетом коэффициента чувствительности тромбопластина). В дальнейшем проводят регулярный (каждые 2-4-8 недели) лабораторный контроль.

В период лечения необходимо воздерживаться от употребления этанола (риск развития гипопротромбинемии и кровотечений).

Беременность и лактация

Препарат не следует назначать беременным женщинам в связи с выявленным тератогенным действием, развитием кровотечений у плода и гибелью плода.

Варфарин выводится с грудным молоком в незначительном количестве и практически не оказывает влияния на свертываемость крови у ребенка, поэтому препарат можно применять в период лактации, однако желательно воздержаться от кормления грудью в первые 3 дня терапии варфарином.

При нарушениях функции почек

Противопоказано применение препарата у пациентов с тяжелыми заболеваниями почек и почечной недостаточностью.

При нарушениях функции печени

Противопоказано применение препарата у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени.

Применение в пожилом возрасте

Пациентам пожилого возраста препарат обычно назначают в более низких дозах.

Условия отпуска из аптек

Препарат отпускается по рецепту.

Условия и сроки хранения

Препарат следует хранить в недоступном для детей, сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25°С. Срок годности – 3 года.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Источник: https://health.mail.ru/drug/warfarin/

Отмена варфарина перед операцией схема

Использование препарата Варфарин в хирургической практике

У пациентов, которым к моменту выполнения операции необходимо нормализовать MHO, варфарин следует отменить за 5 дней до планирующегося вмешательства. В зависимости от причин, по которым проводилась антикоагулянтная терапия, может потребоваться назначение поддерживающей терапии другими антитромботическими средствами.

Наиболее частым основанием для назначения такой терапии является наличие механического протеза клапана сердца и недавно перенесенный эпизод ГВТ или ТЭЛА.

Этим пациентам на время отмены варфарина следует назначить НМГ в полной дозе; при этом последняя доза препарата должна быть назначена не позднее чем за 24 ч до вмешательства, а возобновление введения НМГ должно произойти не позднее чем черезч после операции (в зависимости от соотношения рисков геморрагических и тромботических осложнений).

Прием варфарина следует возобновить через 24 ч после вмешательства, при этом риск кровотечения смягчается отсроченным наступлением его эффекта.

Читатель должен знать, что НМГ (как и многие другие препараты), хотя он и не одобрен официально для проведения такой поддерживающей терапии на период временной отмены варфарина, все же используется в таких случаях.

Разные специалисты имеют разный уровень доверия к НМГ, применяемому с вышеуказанной целью.

Наибольшую осторожность следует проявлять при выборе между амбулаторной поддерживающей терапией НМГ и инфузией НФГ в стационарных условиях у больных с механическим клапанным протезом в митральной позиции (так как относительно низкий градиент давления между ЛП и ЛЖ в диастолу увеличивает риск развития тромбоза в большей степени, чем при наличии такого же протеза в аортальной позиции). Роль поддерживающей терапии НМГ на период вынужденной отмены варфарина обсуждается в недавно опубликованном руководстве АССР.

В тех случаях, когда пациент нуждается в срочном хирургическом вмешательстве, рекомендуется назначение витамина К внутрь или внутривенно в небольших дозах (2,5-5 мг).

Применение свежезамороженной плазмы и других подобных препаратов позволяет достичь более быстрой (хотя и временной) реверсии антикоагулянтного эффекта варфарина и может сочетаться с введением витамина К.

Относительно небольшие хирургические вмешательства (такие как стоматологические манипуляции или дерматологические процедуры), как правило, не требуют прекращения приема варфарина. Обычно в таких случаях любое кровотечение поддается остановке путем использования локальных гемостатических средств.

Каковы некоторые (наиболее частые) взаимодействия лекарственных средств с варфарином? В связи со сложным метаболизмом и относительно узким диапазоном терапевтического действия варфарина взаимодействие с ним лекарственных средств встречается довольно часто и имеет большое клиническое значение. Большинство взаимодействий наблюдается на уровне цитохрома Р-450, хотя возможны и другие механизмы.

Для взаимодействий, перечисленных в графе вероятных и высоковероятных, имеется достаточно клинических данных, доказывающих, что под действием этих средств следует ожидать изменения MHO, требующего коррекции дозы варфарина на 25-50% с целью результирующего изменения MHO или нуждающегося в частом мониторинге величины MHO для определения необходимости изменения суточной дозы варфарина.

Пищевые продукты и добавки также могут влиять на MHO. Известно, что оно повышается при употреблении таких продуктов, как рыбий жир, манго, грейпфрутовый и клюквенный сок и, наоборот, понижается при поглощении пищи, богатой витамином К, при энтеральном питании, употреблении соевого молока, женьшеня и морских водорослей.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций:

Материалы подготовлены и размещены посетителями сайта. Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.

Материалы для размещения принимаются на указанный почтовый адрес. Администрация сайта сохраняет за собой право на изменение любой из присланных и размещенных статей, в том числе полное удаление с проекта.

Источник: http://medicalplanet.su/cardiology/otmena_varfarina.html

Периоперационное ведение пациентов, получающих варфарин (фрагменты консенсуса Экспертов Американского Колледжа Кардиологов по периоперационному ведению пациентов, получающих антикоагулянты 2017г.)

1. Отмена варфарина перед вмешательством

  • Не следует отменять АВК перед процедурами, проведение которых ассоциируется с клинически незначимыми кровотечениями, либо риск кровотечений низкий при условии, что у пациента нет каких-либо состояний, повышающих риск кровотечения.
  • АВК необходимо отменить перед вмешательством с умеренным или высоким риском кровотечения, либо перед вмешательством с неясным риском кровотечения, если у пациента имеются факторы риска геморрагических осложнений.
  • Для промежуточных категорий пациентов вопрос об отмене АВК следует решать индивидуально совместно с хирургом.

Классификация многих инвазивных вмешательств по степени риска кровотечения представлена в онлайн-приложении к обсуждаемым рекомендациям (http://jaccjacc.acc.org/Clinical_Document/PMAC_Online_Appendix.pdf

Всем пациентам за 5-7 дней до вмешательства нужно определить МНО: для тех, кому не планируется отмена АВК это нужно для выявления МНО>3,0, а для планирующих отмену пациентов – чтобы определить, за сколько дней до вмешательства отменять препарат.

Таблица 1. Как отменять АВК перед инвазивной процедурой.

Таблица 2. Тактика назначения «терапии моста» у пациентов с неклапанной ФП, получающих АВК.

Начинать введение парентеральных АКГ можно при снижении МНО ниже терапевтического диапазона (для неклапанной ФП – менее 2,0). Терапевтический уровень антикоагуляции следует поддерживать до операции.

НФГ отменяют за 4-6 часов до операции, с целью оценки резидуальной антикоагуляции определяют АЧТВ. Если АЧТВ повышено, следует отложить вмешательство и измерять АЧТВ каждые 2 часа до нормализации.

НМГ отменяют как минимум за 24 часа до операции (или еще раньше при нарушении почечной функции), остаточный уровень антикоагуляции может быть определен по уровню анти-Ха активности.

3. Возобновление терапии варфарином после операции

В большинстве ситуаций при условии полного гемостаза в зоне вмешательства АВК могут быть возобновлены через 24 часа после процедуры в поддерживающей дозе. Нагрузочную дозу варфарина назначать не следует. Если пациент характеризуется высоким риском кровотечений, гепарин параллельно с АВК в этой ситуации не назначается.

Если у больного нет высокого риска геморрагических осложнений, а вероятность ишемических событий, напротив, умеренная или высокая, следует рассмотреть назначение парентеральных антикоагулянтов в послеоперационном периоде параллельно с варфарином до достижения целевого МНО. В случае параллельного назначения АВК и парентеральных АКГ необходимо обязательное регулярное определение МНО.

При достижении МНО значений ≥2 НФГ/НМГ должны быть отменены.

John U. Doherty, Ty J. Gluckman, William J. Hucker, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology, Volume 69, Issue 7, Pages.

Материал подготовлен сотрудником отдела клинических проблем атеротромбоза Института Клинической Кардиологии им. А.Л.Мясникова к.м.н. Шахматовой О.О.

Дата публикации – 27.12.2017

Уважаемый посетитель NOAT.RU!

Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.

Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению.

Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения.

Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.

Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.

Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.

Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.

Источник: http://www.noat.ru/Go/ViewPage/id=187

Как прекратить использование варфарина перед плановой хирургической операцией

В приведенном ниже тексте довольно схематически описываются варианты возможных действий врачей, которые основываются на учете ряда факторов, связанных с течением заболевания у конкретного пациента. Принятие решения об отмене варфарина, отмене с применением других антикоагулянтов, сохранении приема требует от врача высокой компетенции.

Поэтому цель статьи не участие пациента в процессе принятия решения, а в понимании им необходимости описанных мероприятий.

Профессионалам, случайно заглянувшим на эту страницу и ищущим информацию по данной тематике, рекомендуем ознакомиться с подробным руководством: ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation

Любая хирургическая операция сопровождается кровотечением. Объем кровотечения зависит от вида и техники выполнения операции, а так же от состояния системы свертывания крови оперируемого пациента.

Варфарин – одно из наиболее часто используемых средств профилактики тромбозов у тех, кто склонен к образованию тромбов (страдает фибрилляцией предсердий, имеет искусственный клапан сердца, болен тромбофлебитом вен нижних конечностей и т.д.).

Применение варфарина спасает жизнь путем уменьшения свертываемости крови, однако создает угрозу для жизни в случае необходимости хирургической операции.

Пониженная свертываемость крови в этом случае оборачивается вероятностью тяжелого и даже смертельного кровотечения.

При подготовке к хирургическом у лечению пациента, принимающего варфарин, хирург и анестезиолог решают сложную задачу такого изменения степени свертывания крови пациента, чтобы не дать развиться тромбозу, но и не получить серьезного кровотечения во время операции.

Коротко о принятии решения:

При низком риске крвотечения

Небольшие операции, например в стоматологии, могут выполняться без прекращения использования варфарина.

При высоком риске кровотечения учитывается риск тромбоза:

При низком риске тромботических осложнений

  • прекратить варфарин за 5 дней до операции,
  • возобновить прием варфарина после операции, как только станет возможен прием пероральных лекарственных средств

При высоком риске тромботических осложнений

  • остановить прием варфарина за 4 дня до операции и начать введение низкомолекулярного гепарина в терапевтических дозах,
  • остановить применение низкомолекулярного гепарина зачасов до операции,
  • возобновить применение низкомолекулярного гепарина через 6 часов после операции (оценив степень достижения остановки послеоперационного кровотечения),
  • возобновить прием варфарина, как только станет возможен прием пероральных лекарственных средств,
  • прекратить применение низкомолекулярного гепарина, когда МНО достигнет 2,0

Подробная схема отмены варфарина

— начать нефракционированный гепарин в полной дозе при пребывании пациента в стационаре и низкомолекулярный гепарин при амбулаторном режиме

— продолжить до дня -1

Прекратить низкомолекулярный гепарин за 12 часов до операции и нефракционированный гепарин за 6 часов до операции

Начать варфарин, как только станет возможен пероральный прием лекарств в предоперационной поддерживающей дозе

Как только достигнут гемостаз, обычно через 6 часов после операции:

— возобновить применение низкомолекулярного или нефракционированного гепарина

— возобновить варфарин, как только станет возможен пероральный прием лекарств в предоперационной поддерживающей дозе

Оценка риска тромботических осложнений

Фибрилляция предсердий и/или кардиомиопатия

Без инсульта или системных тромбоэмболий в последние 12 месяцев

С инсультом или системными тромбоэмболиями в последние 12 месяцев

Биологический протез клапана сердца

Более чем 3 месяца после установки

В первые 3 месяца после установки

Механические протезы клапанов сердца

Более чем три месяца от события, состояние гиперкоагуляции не подтверждено

В первые три месяца после события или при повторных венозных тромбозах

Системные артериальные эмболии

Два фактора низкого риска = высокий риск

Лечащий хирург может изменить приведенную схему, согласуясь со своим опытом и индивидуальными особенностями пациента.

Источник: http://dveri-legion.ru/otmena-varfarina-pered-operaciej-shema/

Как прекратить использование варфарина перед плановой хирургической операцией

Использование препарата Варфарин в хирургической практике

В приведенном ниже тексте довольно схематически описываются варианты возможных действий врачей, которые основываются на учете ряда факторов, связанных с течением заболевания у конкретного пациента. Принятие решения об отмене варфарина, отмене с применением других антикоагулянтов, сохранении приема требует от врача высокой компетенции.

Поэтому цель статьи не участие пациента в процессе принятия решения, а в понимании им необходимости описанных мероприятий.

Профессионалам, случайно заглянувшим на эту страницу и ищущим информацию по данной тематике, рекомендуем ознакомиться с подробным руководством: ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation

Любая хирургическая операция сопровождается кровотечением. Объем кровотечения зависит от вида и техники выполнения операции, а  так же от состояния системы свертывания крови оперируемого пациента. 

Варфарин – одно из наиболее часто используемых средств профилактики тромбозов у тех, кто склонен к образованию тромбов (страдает фибрилляцией предсердий, имеет искусственный клапан сердца, болен тромбофлебитом вен нижних конечностей и т.д.).

Применение варфарина спасает жизнь путем уменьшения свертываемости крови, однако создает угрозу для жизни в случае необходимости хирургической операции.

Пониженная свертываемость крови в этом случае оборачивается вероятностью тяжелого и даже смертельного кровотечения. 

При подготовке к хирургическом у лечению пациента, принимающего варфарин, хирург и анестезиолог решают сложную задачу такого изменения степени свертывания крови пациента, чтобы не дать развиться тромбозу, но и не получить серьезного кровотечения во время операции.

Коротко о принятии решения:

При низком риске крвотечения

Небольшие операции, например в стоматологии, могут выполняться без прекращения использования варфарина.

При высоком риске кровотечения учитывается риск тромбоза:

При низком риске тромботических осложнений

  • прекратить варфарин за 5 дней до операции,
  • возобновить прием варфарина после операции, как только станет возможен прием пероральных лекарственных средств

При высоком риске тромботических осложнений

  • остановить прием варфарина за 4 дня до операции и начать введение низкомолекулярного гепарина в терапевтических дозах,
  • остановить применение низкомолекулярного гепарина за 12-18 часов до операции,
  • возобновить применение низкомолекулярного гепарина через 6 часов после операции (оценив степень достижения остановки послеоперационного кровотечения),
  • возобновить прием варфарина, как только станет возможен прием пероральных лекарственных средств,
  • прекратить применение низкомолекулярного гепарина, когда МНО достигнет 2,0
Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.