Как оценить почечную функцию в клинической практике?

Клиническая оценка функции почек

Как оценить почечную функцию в клинической практике?

при почечной недостаточности частично или полностью утрачивается способность почек образовывать и (или) выделять мочу, и, как следствие, развиваются серьезные нарушения водно-солевого, кислотно-щелочного и осмотического гомеостаза организма, которые приводят к вторичному повреждению всех систем организма.

Почки являются основным органом выделения (экскреции) конечных продуктов азотистого обмена, и органом, охраняющим постоянство физико-химических условий, осмотического давления и щелочно-кислотного равновесия в организме. Эта основная роль почек не может быть заменима никакими другими экстраренальными системами выделения. Выпадение или резкое нарушение функций общих почек у человека при некоторых патологических состояниях ведет к смертельному исходу в результате уремии. Почки, выделяя продукты обмена всех органов и тканей, связаны своей экскреторной работой со всем организмом, но особенно выступает связь почек с основными органами эктраренального выделения: желудочно-кишечным трактом, печенью, кожей (потовыми железами) и органами дыхания.

Для диагностики заболеваний почек используют как основные методы обследования больного: анамнез, осмотр больного, пальпацию и аускультацию почек, так и многообразные специальные методы исследования морфологии и функции почек, среди которых к обязательным относятся лабораторные анализы мочи. Из основных методов специальных навыков требуют аускультация почечных артерий и пальпация почек.

Расспрос позволяет получить ценные сведения, ориентирующие в характере заболевания, что помогает рационально планировать поэтапное использование других адекватных методов исследования.

С помощью расспроса устанавливают индивидуальные особенности больного, наследственности, характер окружающей больного среды, в т.ч. социальной. Неоценима роль расспроса в распознавании доклинической и начальной стадии заболеваний.

Некоторые ранние проявления болезни могут быть установлены только с помощью умело собранного анамнеза.

Осмотр дает возможность получить многообразную информацию о больном и о характере болезни, оценить тяжесть состояния, вынужденность положения больного, выражение лица, окраску кожи, телосложение и конституцию, состояние питания и выявить целый ряд патологических признаков.

ПАЛЬПАЦИЯ ПОЧЕК

Пальпация почек производится бимануальным методом. Положение больного — лежа со слегка приподнятой головой. Находясь, справа от больного, врач располагает ладонь левой руки на пояснице больного (кончики пальцев руки должны касаться m. erector spinae), ладонь правой руки — на передней брюшной стенке (кончики пальцев должны быть направлены к краю реберной дуги). Больному предлагают расслабить мышцы живота и сделать глубокий вдох. Во время вдоха правую руку следует постепенно погружать вглубь живота, а левой рукой оказывать давление на область поясницы. Во время вдоха происходит некоторое смещение почки вниз, в результате чего ее удается пальпировать и оценить ее форму, величину, характер поверхности, болезненность, плотность, смещаемость. Если состояние больного позволяет, желательно произвести пальпацию почек в положении больного стоя. При этом пациент должен стоять лицом или вполоборота к врачу, сидящему на стуле. Мышцы брюшного пресса должны быть расслаблены, а туловище слегка наклонено вперед. В норме почка имеет плотную (но не твердую) консистенцию, гладкую поверхность.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультацию живота проводят в проекции сосудов почек с обеих сторон. Выявление систолического шума в области почек свидетельствует о возможном поражении почечных артерий (врождённый или приобретённый стеноз почечной артерии) или аорты в данном участке (артериит, атеросклероз с образованием бляшек в местах отхождения почечной артерии).

АНАЛИЗ МОЧИ

Цвет мочи в норме желтый. (А) Потемнение при стоянии наблюдается при некоторых заболеваниях (например, при порфирии) и при воздействии определенных лекарств (например, метилдофа). (Б) Моча красно-оранжевого цвета может при гематурии, гемоглобинурии, миоглобинурии и при назначении некоторых лекарств (например, фенотазинов).

Химический состав мочи. Индикаторные диагностические полоски используют для качественного химического анализа мочи. (А) В нормальной моче кровь обычно отсутствует. Неизмененные эритроциты, гемоглобин (Hb) и миоглобин обуславливают положительный результат тестирования.

(Б) Экскреция глюкозы с мочой в норме обычно не превышает 0,3 г/сутки. (В) Кетоновые тела появляются в моче здоровых людей только при голодании. Реактив нитропруссид натрия определяет присутствие ацетоацетона, но не -гидроксибутирата.

(Г) Экскреция белка с мочой в норме не превышает 150 мг/сутки. Индикаторные диагностические полоски выявляют только альбумины. Иммуноглобулины (Ig) или легкие полипептидные цепи этим способом не определяют, для их оценки необходимо осаждение кислотой.

Количественный анализ осуществляют иммуноферментным методом или иммунодиффузией. (Д) Билирубин в моче в норме не определяется. При повышении уровня билирубина в крови происходит фильтрация водорастворимого билирубина и появление его в моче.

(Е) При максимально кислой реакции рН мочи может составлять менее 5,0, а при максимально щелочной реакции – более 7,5.

Концентрацию и разведение мочи определяют либо с помощью удельного веса (в норме 1000 – 1025), либо осмолярности (в норме 50 – 1000 мосм на 1 кг мочи). Многие факторы влияют на концентрацию и разведение мочи.

Мочевой осадок форменных элементов получают центрифугированием мочи при 2000 об/мин в течении 10 минут. Осадок, полученный из 12 мл мочи взбалтывают в 1 мл надосадочной жидкости и подвергают микроскопическому исследованию.

(А) при кислой реакции мочи можно выявить кристаллы цистина и мочевой кислоты; в щелочной моче могут присутствовать кристаллы фосфата кальция и оксалата кальция.

(Б) При различных заболеваниях в моче обнаруживают клетки: эритроциты, лейкоциты и клетки эпителия (переходного или плоского почечных канальцев). (В) В моче могут быть обнаружены бактерии, лучше всего они выявляются при окрашивании осадка по Граму.

(Г) Цилиндры – цилиндрические элементы, образующиеся при различных патологических состояниях , связанных с медленным внутрипочечным током мочи или с выраженной протеинурией.

Цилиндр – это свернувшийся белок, образующийся в просвете почечного канальца и включающий в состав своего матрикса любое содержимое просвета канальцев. Цилиндры обозначают по наличию элементов, имеющихся в их составе: эритроцитарный, лейкоцитарный, содержащий клетки почечных канальцев, зернистый, гиалиновый, восковидный.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяют по количеству ультрафильтрата плазмы, образующегося из крови в течение определенного периода времени (в норме СКФ составляет 115 – 125 мл/мин). В большинстве случаев при заболеваниях почек СКФ является точным показателем суммарной функции почек.

Способность к концентрации мочи определяют измерением осмолярности мочи через 18 – 24 часа после прекращения потребления жидкости и повторно после введения 5 ЕД вазопрессина. При таких условиях у 90% здоровых людей осмолярность мочи достигает 900 мосм/кг (удельный вес 1023).

Способность к разведению мочи определяют измерением осмолярности мочи и ее объема через 5 часов после водной нагрузки в расчете 20 мл на 1 кг массы тела. У здоровых людей осмолярность мочи достигает 100 мосм/кг (удельный вес 1003), а объем мочи превышает 80% водной нагрузки.

Способность почек к образованию кислой мочи. рН мочи при голодании в норме ниже 5,5. Способность к образованию кислой мочи оценивают при введении 100 мг хлорида аммония на 1 кг массы тела с целью уменьшения концентрации бикарбоната плазмы ниже 20 мэкв/л. При этих условиях моча в норме закисляется, то есть рН мочи падает ниже 5,5.

МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Обзорная рентгенография, томография, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ) – информативные неинвазивные методы, позволяющие определить размер почек, наличие обструкции, камней или объемных образований. Для оценки внутрипочечной морфологии выполняют внутривенную урографию и артериографию.

БИОПСИЯ ПОЧКИ

Показания к проведению биопсии почки: острая почечная недостаточность (ОПН) неизвестной этиологии или атипичного течения, замедленное восстановление после эпизода ОПН и плохо функционирующий или разрушающийся почечный аллотрансплантант. Иногда биопсия почки может быть показана в случаях нефротического синдрома, сахарного диабета и для определения прогрессирования волчаночного нефрита.

Противопоказания к проведению биопсии почки: повышение диастолического артериального давления более 100 мм. рт. ст., инфицирование в области предполагаемого места биопсии и нарушение свертывания крови.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1175

Оценка почечной функции в медицинской практике | Советы доктора

Как оценить почечную функцию в клинической практике?

Очень важным является определение экскреторной функции почек для правильной постановки диагноза в  клинической практике, а также  в  научно-исследовательских работах.

После того, как ввели рутинное определение экскреторной почечной функции и такого термина, как  «хронические заболевания почек», возрос интерес к  методикам определения и измерения функции почек.  В некоторых странах даже пытаются проводить скрининговые тесты для выявления нарушений работы почек.

Это делается для того, чтобы снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний. Достаточно сложно измерить  работу почек прямыми методиками, поэтому наиболее часто используются, так называемые, косвенные способы.

  Из этих способов можно выделить специализированные математические  формулы, в основу которых поставлен  возраст и пол больного,  уровень креатинина в сыворотке крови, а также определение креатинина в плазме.

Сегодня мы рассмотрим  специфичные и более рутинные методы исследования почечной функции по скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Почки – это орган, который обеспечивает поддержание постоянства внутренней среды организма. Осуществляется эта функция посредством нормальной СКФ, которая является показателем работы почек интегративного характера.

Определяется СКФ объём плазмы крови, очищенный за единицу времени  от идеального вещества. Под идеальным веществом понимается субстанция, которая выводится почками, не секретируется ими и не реабсорбируется в почечных канальцах.

  Таким веществом принято считать креатинин в моче и плазме крови.

Креатинин

Это субстанция, приближающаяся по своим свойствам к идеальному веществу. С её помощью можно достаточно точно

определять СКФ. Креатинин возникает в плазме крови в связи с метаболизмом креатинина и фосфокреатинина, находящихся в мускулатуре скелета. Когда человек здоров, уровень креатинина в его плазме крови остаётся постоянным.

Его колебания в течение суток могут колебаться в пределах лишь 8%. Выделение креатинина  происходит через почки. Он фильтруется в клубочка, не реабсорбируется. До 15%  его секретируется почечными канальцами.

При нарушении выделения креатинина происходит   выведение вещества через пищеварительный тракт.

Креатининовый клиренс (КК)

Проанализировать СКФ можно при помощи  КК. Для расчёта этого показателя используется содержание креатинина в моче за нужный промежуток времени  и в плазме крови. Рассчитывается КК по формуле: КК= (объём мочи*количество креатинина)/креатинин в плазме крови

Иногда по КК  СКФ может быть завышена из-за того, что происходит секреция его в почечных канальцах. Этим методом можно пользоваться до наступления почечной недостаточности. Основной проблемой при определении КК является необходимость собирать мочу более чем за суточный период.

Это, конечно, неудобно и  часто случаются погрешности в технике сбора мочи.

Кроме того,  колебания значений  в течение суток могут достигать 25%, то есть возможно повышение креатинина и его снижения  на четверть от суточной нормы, что  не очень информативно и из-за чего данный метод стал использоваться намного меньше, чем несколько лет назад.

Мочевина

Менее надёжным показателем скорости клубочковой фильтрации является мочевина плазмы крови, так как её содержание   меняется в большинстве случаев по причинам, которые никоим образом не связаны с СКФ. Одним из таких внепочечных факторов является диета с большим содержанием белка, также  сильное кровотечение из ЖКТ станет причиной подъёма уровня мочевины в плазме крови.

Помимо всего этого терапия кортикостероидными гормонами, повреждение тканей оказывают влияние на этот показатель.

Нужно отметить, что диета с низким содержанием белка и болезни печение могут привести к снижению мочевины в крови.  Мочевина может реабсорбироваться в почечных канальцах в количестве до 50%.

Однако  при наступлении почечной недостаточности процент реабсорбции  значительно ниже.

Клиренс креатинина и содержание мочевины

Клиренс инулинаДва этих показателя могут указать более точно и стабильно на возможные проблемы с работой почек, в частности СКФ. Это возможно в связи с процессами реабсорбции мочевины и креатинина. В почечных канальцах они друг друга уравновешивают. Используется эта методика очень широко у больных, которые находятся на гемодиализе, для определения остаточной функции почек.

К сожалению, без введения дополнительной субстанции в организм человека при определении СКФ не обходится, так как мочевина и креатинин не полностью отвечают требованиям идеального вещества.

Этой дополнительной экзогенной субстанцией стал инулин. Инулин является изомером фруктозы и обнаружен он в Иерусалимских артишоках, цикории и  георгинах.

  Впервые  инулин стал использоваться по назначению только в 1951 году.

Использование данного метода значительно ограничено в связи с необходимостью высокотехнологичного получения вещества, что долго и затратно.

При  проведении процедуры инулин вводят  болюсно, после чего инфузионно доводят его концентрацию в плазме крови  до устойчивых значений. Затем  собирают мочу и проводят её анализ на содержание в ней инулина.

Вместо инулина на сегодняшний день используется более дешёвый препарат под названием полифруктозан.

Нужно отметить, что инулиновый и полифруктозановый тесты используются в серьёзных исследовательских работах чаще, чем в клинической практике.

Метод радиоизотопного анализа

В конце 60-х годов 20 столетия большое распространение получили радиоактивные изотопы, которые  стали
использоваться для определения СКФ. Точность использования инулина и радионуклидов сопоставимы и имеет  преимущества над использованием креатинина в этих целях.

Недостатком же методики является его сложность и необходимость наличия специализированных условий и оборудования. При этом  он достаточно дорогой и не может быть применим во время беременности. Радионуклиды  принимаются однократно. СКФ определяется по скорости выведения их с мочой.

  Вещество выводится в две фазы. Данные этих фаз обрабатываются и вычисляется СКФ. Таким образом, осуществляется методика под названием двойной пул. Если анализируются и обрабатываются данные только терминальной элиминационной фазы, говорят о  единичном пуле.

Преимущество единичного пула состоит в меньшем числе образцов плазмы.

Используя радиоизотопный метод, необходимо помнить, что  терминальная фаза элиминации  намного длиннее при  почечной недостаточности (ПН). У больных ПН средней степени тяжести производят забор образцов крови в течение 5 часов после  поглощения препарата. Ежели ПН  выраженная, сбор крови может затянуться и на сутки.

Радиоконтрастные  вещества

Известны эти вещества были уже в 60-х годах прошедшего века, однако использование их не было широким, так как  в них было очень большое количество свободного йода.

С тех времён проблема решена и радиоконтрастные вещества могут использоваться в медицине очень широко без опаски и оглядки на  радиоактивные свойства. Используются сейчас  йофаламат, йохексол, сиатризоат меглумина.

Препаратом выбора является йохексол и его производные. Его клиренс сопоставим с клиренсом инулина.

Цистатин С

Эндогенным маркёром СКФ считается цистатин С. Он входит в семейство цистатин-протеазных ингибиторов. Фильтрация его через клубочки почек проходит без всяких препятствий и задержек. Применяется цистатин не всегда, так как достаточно высокая вариабельность его содержания в сыворотке  крови, а также он имеет склонность повышаться при опухолевых процессах.

На данный момент роль цистатина ещё не достаточно определена, но он может использоваться как экспресс-тест для выявление ПН на ранних стадиях.
Помимо использования  различных препаратов для определения СКФ используются  в помощь этим методам и разработанные формулы.  К ним относятся:

  • Уравнение Cockcroft и Goult;
  • Формула «4–v MDRD» и «6–v MDRD»;

Использование в диагностике  почечной патологии новейших методов  приводит к  возможности раннего и эффективного  назначения лечебных мероприятий, что способствует своевременному купированию процесса и меньшей вероятности развития осложнений.

  • Анастасия
  • Распечатать

Источник: https://sovdok.ru/?p=2665

Динамика функции почек и реальная клиническая практика лечения больных постинфарктным кардиосклерозом

Как оценить почечную функцию в клинической практике?

Цель. Оценить эффективность лечения пациентов с постинфарктным кардиосклерозом в реальной клинической практике в зависимости от динамики показателей, характеризующих функцию почек.Материал и методы.

Проанализировано 68 амбулаторных карт (43 мужчин и 25 женщин, средний возраст 68,8±10,1 лет, средняя продолжительность наблюдения – 8,1 ± 5,0 лет). Оценена динамика факторов риска, эхокардиографических показателей, креатининемии и расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ).Результаты.

В ходе лечения, проводившегося в соответствии с общепринятными рекомендациями, достигнуто снижение АД, у 44% больных достигшего целевых величин, достоверное уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ).

У 18% пациентов рСКФ исходно составляла < 60 мл/мин/1,73 м2; в данной группе функция почек на фоне лечения также оставалась стабильной.

Заключение. Рациональная фармакотерапия больных, перенесших острый инфаркт миокарда, позволяет стабилизировать фильтрационную функцию почек.

Сердечно-сосудистые заболевания, в частности ишеми­ческая болезнь сердца (ИБС), являются ведущей причиной смертности в большинстве стран мира, в т. ч. и в Российской Федерации. За последние 10 лет в нашей стране заболевае­мость болезнями системы кровообращения увеличилась более чем на 50 %.

В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы значительное место по-прежнему занимает постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) – одна из самых частых причин хронической сердечной недостаточности (ХСН), во многом обуславливающей ухудшение отдаленного прогноза этой категории больных.

Заболеваемость повторным инфар­ктом миокарда в Республике Коми составляет 42,0/100 тыс. населения, в среднем по Российской Федерации – 20,1/100 тыс. населения [1]. Наличие у больного ПИКС в сочетании с нарушением функции почек может рассматриваться в ряду особенно прогностически неблагоприятных ситуаций в т. ч.

и потому, что при этом темп прогрессирования поражения сердца, как правило, становится более быстрым, а примене­ние многих фармакотерапевтических стратегий лимитируется ростом риска нежелательных явлений [2].

Необходимо иметь в виду, что основная цель лечения пациентов с постинфарк­тным кардиосклерозом – снижение риска развития сердечно­сосудистых осложнений – может быть достигнута благодаря управлению основными факторами риска, при этом особенно важно избегать дальнейшего ухудшения фильтрационной функции почек [3, 4].

Группы препаратов, увеличиваюших продолжительность жизни больных ПИКС, четко определены, и алгоритмы их применения отражены в современных клинических рекомен­дациях профессиональных медицинских обществ [2, 5].

Тем не менее тактика ведения полиморбидных пациентов, имеющих сочетание ПИКС с хронической болезнью почек, нуждается в дальнейшей оптимизации.

В связи с этим целью настоящего исследования стала оценка эффективности проводимой меди­каментозной терапии пациентов с ПИКС в зависимости от наличия у них признаков почечного поражения.

Материал и методы

Методом случайного отбора были проанализированы амбу­латорные карты больных, наблюдавшихся в МБУЗ “Городская поликлиника № 3” Сыктывкара с диагнозом ПИКС.

Изучался анамнез заболевания, в динамике оценивались результаты лабо­раторного и инструментального исследования, клинический статус, регистрировалось артериальное давление (АД) в начале наблюдения и на момент последнего обращения пациента. Всего проанализировано 68 амбулаторных карт, в т. ч.

43 мужчин и 25 женщин, средний возраст больных составил 68,8 ± 10,1 года, средняя продолжительность наблюдения – 8,1 ± 5,0 лет.

Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле R.

Devereux (1986) [9]: ММЛЖ = 1,04 х[(КДР + ЗСЛЖ+МЖП)3-КДР3]-13,6; индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) рассчитан по формуле: ММЛЖ/площадь повер­хности тела (г/м2), индекс относительной толщины стенок ЛЖ (ОТСЛЖ, мм) – по формуле: толщина ЗСЛЖ + МЖП/ КДРЛЖ. Для определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) использована формула, полученная в исследовании MDRD [14].

Формирование базы данных исследования осуществлено в формате Microsoft Excel. Статистическая обработка данных про­изведена с использованием программы BIOSTAT. Применялись стандартные параметры описательной статистики. Проверка статистической гипотезы о нормальности распределения осуществлена с использованием критерия Шапиро-Уилка.

Количественные величины представлены в виде среднего ариф­метического значения ± стандартное отклонение. Сравнение величин с интервальной шкалой измерения, представленных в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение, осуществлено с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок.

В отдельных случаях (при непара­метрическом распределении значений переменной определяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова) для описания количественных переменных использована медиана (25;75 процентиль).

Сравнение количественных величин, представ­ленных в виде медианы (25; 75 процентиль), осуществлено с использованием U-теста Манна-Уитни (для двух независимых выборок), при сравнении результатов до и после лечения – теста Уилкоксона и метода знаков. Дискретные величины представлены в виде частот (процент наблюдений к общему числу обследованных).

Для сравнения дискретных величин в независимых группах использован критерий Пирсона χ2 для частотной таблицы 2 х 2 с введением поправки на непрерывность (по Йетсу). Уровень статистической значимости принимали равным р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Общая характеристика обследованных пациентов пред­ставлена в табл. 1. Как видно, в структуре обследованных пациентов с ПИКС преобладали мужчины.

Средний возраст мужчин, включенных в исследование, составил 68,8 ± 8,5 лет, женщин — 69,4 ± 8,0 лет, достоверного различия отмечено не было.

У 58 (85,3 %) констатировано наличие артериальной гипертензии, у 30 (44,0%) — цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ).

Таблица 1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование.

Целенаправленно оценивались распространенность хро­нической болезни почек (ХБП) среди пациентов с ПИКС и динамика показателей, характеризующих почечную функцию в процессе наблюдения. У 66 (97,0%) пациентов был определен сывороточный уровень креатинина.

Среднее значение рас­четной СКФ в начале наблюдения составило 81,9 ±18,5 мл/ мин/1,73 м2, в конце исследования — 83,7 ± 16 мл/мин/1,73 м2 (р > 0,05).

В начале наблюдения значения расчетной СКФ, рассмотренные в пределах нормы (≥90 мл/мин/1,73 м2), были зарегистрированы у 21 (31,8 %) больного (среднее значение расчетной СКФ в данной группе — 108,3 ± 17,5 мл/мин/1,73 м2, средний возраст представителей данной группы – 65,6 ± 8,0 лет).

Умеренное снижение расчетной СКФ (60—89 мл/ мин/1,73 м2) было выявлено у 28 (42,4 %) пациентов, среднее значение расчетной СКФ у них составило 74,2 ± 18,6 мл/ мин/1,73 м2; средний возраст — 67,5 ± 8,3 года. Значительное снижение расчетной СКФ (< 60 мл/мин/1,73 м2) констати­ровано у 12 (18,0 %) больных, среднее значение расчетной СКФ у них составило 50,5 ± 18,4 мл/мин/1,73 м2; средний возраст пациентов, относившихся к данной группе, — 80,3 ± 16,5 лет.

Отдельно была проанализирована группа пациентов, имевших на момент обследования или в анамнезе хрони­ческие заболевания почек (ХБП). СКФ, рассчитанная по формуле MDRD, у них составила в среднем 76,7 ± 8,5 мл/ мин/1,73 м2. Для 5 из них констатировано наличие ХБП I стадии, у 1 — II, у 1 — III стадии.

Как видно, хроническими заболеваниями почек, подтвержденными соответствующими данными в медицинской документации, страдала относитель­но небольшая часть пациентов и, следовательно, только их наличием не следует объяснять факт выявления сниженной расчетной СКФ в целом по группе обследованных больных ПИКС.

Частота назначения и дозы лекарственных препаратов, применявшихся больными ПИСК, представлены в табл. 2.

Обращала на себя внимание высокая (> 80 %) частота назна­чения бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ (в струк­туре назначений этого класса препаратов более 80 % занимал эналаприл), а также антитромбоцитарных препаратов.

Менее четверти пациентов получали блокаторы кальциевых каналов (по частоте назначения лидировал амлодипин), почти треть — диуретики (преимущественно тиазидные), более чем 60 % пациентов назначались статины.

Таблица 2. Частота назначения и доза лекарственных препаратов в начале наблюдения.

Динамика клинических и лабораторных показателей у пациентов с ПИКС представлена в табл. 3. В течение периода наблюдения зарегистрировано достоверное снижение как си­столического, так и диастолического АД; динамика последнего оказалась статистически достоверной. Для 44 % пациентов констатировано достижение целевого АД.

Таблица 3. Динамика клинических и лабораторных показателей у пациентов с ПИКС.

* р < 0,05.

Изменение уровня сывороточных концентраций глюкозы, холестерина и креатинина за период наблюдения оказалось статистически незначимым; вместе с тем отмечен незначи­тельный рост расчетной СКФ. В ходе наблюдения за пациен­тами было зарегистрировано снижение ИММЛЖ.

В начале исследования среди обследованных пациентов преобладал эксцентрический тип гипертрофии ЛЖ.

За период наблюдения состоялось уменьшение доли больных с концентрической и эксцентрической гипертрофией ЛЖ, у части пациентов вос­становилась нормальная геометрия ЛЖ, фракция выброса ЛЖ не изменилась.

Таким образом, снижение расчетной СКФ как маркер высокого риска дальнейшего ухудшения функции почек нередко встречается среди больных ПИКС и с учетом низ­кой частоты диагностированных ХБП у обследованных пациентов в большей степени является следствием действия интегральных сердечно-сосудистых и почечных факторов риска, например артериальной гипертензии. [4, 12, 16, 17] Тем не менее соответствующая общепринятым стандартам рациональная фармакотерапия, позволяющая, в частности, добиваться снижения АД и коррекции гипертрофии ЛЖ, не приводит к дальнейшему ухудшению почечной функции, что обосновывает необходимость мультидисциплинарного подхода к определению тактики ведения больных ПИКС.

Работа выполнена в Коми филиале Кировской ГМА Министерства здравоохранения Российской Федерации.

  1. Кудинова, М.Ю. Статистический ежегодник Республики Коми. Сыктывкар, 2011.
  2. MERIT-HF Study Group. Effects of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomized International Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet. 1999; 353: 2001-2007.

  3. Голицын С.П., Грацианский Н.А., Комаров А.Л. и др. Национальные рекомендации ВНОКпо диагностике и лечению больных ОИМс подъемом сегмента ST на ЭКГ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007; 8: 25-50.
  4. Casale P.N. Devereux R.B., Milner M.

    Value of echocardiographic measurement of left ventriculsr mass in predicting cardiovascular morbid events in hypertensive men. Ann. Intern. Med. 1986;105(2): 173-178.

  5. Dzau V., Braunwald E.

    Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement. Am. Heart. J. 1991; 121: 44-63.

Курочкина О.Н. – доцент кафедры внутренних болезней №2 Коми филиал ГБОУ ВПО “Кировской государственной медицинской академии Миздравсоцразвития России”, к.м.н.
E-mail: olga_kgma@mail.ru;Ерушева Е.В.

– студентка 6 курса Коми филиал ГБОУ ВПО “Кировской государственной медицинской академии Миздравсоцразвития России”.Курочкина Н.А. – Коми филиал ГБОУ ВПО “Кировской государственной медицинской академии Миздравсоцразвития России”.

Вундервальд Д.С.

– врач отделения функциональной диагностики городской больницы №2 г. Ярославля

Источник: https://lib.medvestnik.ru/articles/Dinamika-funkcii-pochek-i-realnaya-klinicheskaya-praktika-lecheniya-bolnyh-postinfarktnym-kardiosklerozom.html

Функциональные исследования почек. Оценка клубочковой фильтрации. Оценка канальцевой реабсорбции. Изменения суточного диуреза

Как оценить почечную функцию в клинической практике?

Изучение функции почек начинается с проведения исследования общего анализа мочи.

Общий анализ мочи:

Цвет:в норме имеет все оттенки желтого цвета.

Прозрачность.В норме моча прозрачная, помутнение могут вызывать форменные элементы крови, эпителий, слизь, липиды, соли. Глюкоза и белки плазмы крови помутнения мочи не вызывают.

Относительная плотностьутренней мочи в норме более 1018. На величину относительной плотности влияют присутствие белка (3-4 г/л повышает на 0,001) и глюкозы (2,7 г/л повышает на 0,001). Для более точной оценки концентрационной способности почек используется проба Зимницкого.

Реакция мочи — слабо кислая.

Белок — в норме не выявляется, либо выявляется в следовых количествах (до 0,033 г/л, или 10–30 мг в сутки).

Микроскопия осадка

Лейкоциты.В осадке нормальной мочи попадаются лишь единичные лейкоциты. Выделение большого количества их с мочой (8—10 и больше в поле зрения при большом увеличении) является патологией (лейкоцитурия).

Эритроциты.
Нахождение при микроскопическом исследовании мочевого осадка одного эритроцита на несколько полей зрения является нормой, если в каждом поле зрения 1 и более – это гематурия.

Микрогематурией считается обнаружение эритроцитов только при микроскопии осадка мочи, макрогематурия сопровождается видимым невооруженным глазом изменением цвета мочи.

При констатировании у больного макро- или микрогематурии следует, прежде всего, решить вопрос о том, является она почечной или внепочечной (примешивается к моче в мочевыводящих путях). Этот вопрос решается на основании следующих данных:

  1. Цвет крови при почечной гематурии обычно буровато-красный, а при внепочечной — ярко-красный.

  2. Наличие в моче сгустков крови чаще всего говорит о том, что кровь происходит из мочевого пузыря или из лоханок.

  3. Наличие в мочевом осадке выщелоченных, т.е. лишенных гемоглобина, эритроцитов наблюдается чаще при почечной гематурии.

  4. Если при незначительном количестве эритроцитов (10—20 в поле зрения) количество белка в моче превышает 1 г/л, то гематурия, по всей вероятности, почечная. Наоборот, когда при значительном количестве эритроцитов (50—100 и более в поле зрения) концентрация белка ниже 1 г/л и в осадке отсутствуют цилиндры, гематурию следует признать внепочечной.

  5. Несомненным доказательством почечного характера гематурии является наличие в мочевом осадке эритроцитарных цилиндров. Так как цилиндры представляют собой слепки просветов мочевых канальцев, наличие их с несомненностью говорит о том, что эритроциты происходят из почек.

Наконец, при решении вопроса о происхождении эритроцитов следует учитывать и другие симптомы заболевания почек или мочевыводящих путей.

Почечная гематурия встречается:

        1. При остром гломерулонефрите.

        2. При обострении хронического гломерулонефрита.

        3. При застойных почках у больных с недостаточностью сердца.

        4. При инфаркте почки (характерным является возникновение внезапной гематурии, обычно макроскопической, одновременно с болью в области почки).

        5. При злокачественном новообразовании почки

        6. При кистозном перерождении почек.

        7. При туберкулезе почки.

        8. При заболеваниях, характеризующихся кровоточивостью (гемофилия, эссенциальная тромбопения, острый лейкоз и др.). Как правило, при этом наблюдаются кровотечения и из других органов.

        9. При тяжелых острых инфекционных заболеваниях (оспа, скарлатина, тифы, малярия, сепсис) вследствие токсического повреждения сосудов почек.

        10. При травматических повреждениях почек.

Эпителиальные клетки — в норме в небольшом количестве клетки плоского эпителия, это эпителий, выстилающий уретру.

Цилиндры — могут встречаться единичные гиалиновые цилиндры.

Проба Нечипоренко —  количественная оценка числа лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров в моче.

Бактериологическое исследование мочи — При обычном сборе не исключено попадание микроорганизмов с кожных покровов и начальной части уретры.

Трехстаканная проба

Эта проба была предложена для уточнения локализации источника гематурии и лейкоцитурии (почки или мочевыводящие пути). Считают, что при поражении уретры патологический осадок (лейкоциты, эритроциты) появляются в первой порции мочи.

Для поражения почек, чашечно-лоханочной системы или мочеточников характерно появление патологического осадка во всех трех порциях мочи.

При локализации патологического процесса в пришеечной части мочевого пузыря или у мужчин в предстательной железе гематурия или лейкоцитурия обнаруживается, главным образом, в третьей порции мочи.

Хотя трехстаканная проба проста и не обременительна для больного, ее результаты имеют лишь относительное значение для дифференциальной диагностики ренальной и постренальной гематурии и лейкоцитурии.

Например, в некоторых случаях при поражении мочевого пузыря (постоянно кровоточащая опухоль и др.

) гематурия может выявляться во всех трех порциях мочи, а при поражении мочеиспускательного канала — не в первой, а в третьей порции (терминальная гематурия) и т. д.

Оценка клубочковой фильтрации

по клиренсу инулина признается «золотым стандартом» для определения почечной функции. Но метод этот друдоёмкий и технически не всегда выполнимый, поэтому в клинической практике наиболее часто используется метод определения СКФ по клиренсу эндогенного креатинина, который называют пробой Реберга-Тареева.

Есть разные вариации этого метода: исследование проводится в течение 1, 2, 6 часов, либо в течение суток (все это время производится сбор мочи). Наиболее достоверный результат получается при исследовании суточной мочи.

Расчет СКФ проводится по формуле:

C=(U×Vмин)/P,

где C — клиренс вещества (мл/мин), U — концентрация исследуемого вещества в моче, Р — концентрация того же вещества в крови, Vмин— минутный диурез (мл/мин).

СКФ в норме составляет 80-120 мл/мин. Повышается в физиологических условиях при беременности, а также при других состояниях, сопровождающихся увеличением почечного кровотока (при повышении сердечного выброса – гипертиреоз, анемия и др.) Снижение возможно при поражении клубочков, а также при снижении кровотока через почки (гиповолемия, застойная сердечная недостаточность и др.)

Оценка канальцевой реабсорбции

КР=(СКФ — Vмин)/СКФ×100%,

где КР — канальцевая реабсорбция; СКФ — скорость клубочковой фи­льтрации; Vмин– минутный диурез.

В норме канальцевая реабсорбция составляет 98- 99%, однако при большой водной нагрузке даже у здоро­вых людей может уменьшаться до 94-92%. Снижение канальцевой реабсорбции рано наступает при пиелонефрите, гидронефрозе, поликистозе. В то же время при заболеваниях почек с преимущественным поражением клубочков канальцевая реабсорбция уменьшается позже, чем клубочковая фильтрация.

Проба Зимницкого дает возможность определить динамику количества отделяемой мочи и ее относительной плотности в течение суток.

В норме (при сохраненной способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи)на протяжении суток отмечаются:

  1. разница между максимальными и минимальными показателями должна составлять не менее 10 единиц (например, от 1006 до 1020 или от 1010 до 1026 и т. д.);

  2. не менее чем двукратное преобладание дневного диуреза над ночным.

  3. В молодом возрасте максимальная относительная плотность, характеризующая способность почек концентрировать мочу, должна быть не ниже 1,025, а у лиц старше 45–50 лет — не ниже 1,018.

  4. Минимальная относительная плотность, у здорового человека должна быть ниже осмотической концентрации безбелковой плазмы, равной 1,010–1,012.

Причинаминарушения концентрационной способности почекявляются:

  1. Уменьшение числа функционирующих нефронов у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН).

  2. Воспалительный отек интерстициальной ткани мозгового слоя почек и утолщение стенок собирательных трубок (например, при хроническом пиелонефрите, тубулоинтерстициальном нефрите и др.

  3. Гемодинамический отек интерстициальной ткани почек, например при застойной недостаточности кровообращения.

  4. Несахарный диабет с угнетением секреции АДГ или взаимодействия АДГ с почечными рецепторами.

  5. Прием осмотических диуретиков(концентрированный раствор глюкозы, мочевина и др.).

Причинами нарушения способности почек к разведению являются:

  1. уменьшение потребления жидкости, погодные условия, способствующие усиленному потоотделению;

  2. патологические состояние, сопровождающиеся снижением почечной перфузии при сохраненной концентрационной способности почек (застойная сердечная недостаточность, начальные стадии острого гломерулонефрита) и др.;

  3. заболевания и синдромы, сопровождающиеся выраженной протеинурией (нефротический синдром);

  4. сахарный диабет, протекающий с выраженной глюкозурией;

  5. токсикоз беременных;

  6. состояния, сопровождающиеся внепочечными потерями воды (лихорадка, ожоговая болезнь, обильная рвота, диарея и.др.).

Изменения суточного диуреза.

У здорового человека в течение суток выводится примерно 70–80% выпитой жидкости. Увеличение диуреза больше 80% выпитой за сутки жидкости у больных с застойной недостаточностью кровообращения может свидетельствовать о начале схождения отеков, а уменьшение ниже 70% — об их нарастании.

Полиурия — это обильное отделение мочи (более 2000 мл за сутки). Полиурия может быть обусловлена многими причинами:

Олигурия – это уменьшение количества выделяемой за сутки мочи (менее 400-500 мл).

Олигурия может быть обусловлена как внепочечными причинами (ограничение потребления жидкости, усиленное потоотделение, профузные поносы, неукротимая рвота, задержка жидкости в организме у больных с сердечной недостаточностью), так и нарушениями функции почек у пациентов с гломерулонефритом, пиелонефритом, уремией и т. п.).

Анурия— это резкое уменьшение (до 100 мл в сутки и меньше) или полное прекращение выделения мочи. Различают два вида анурии.

  1. Секреторная анурия обусловлена выраженным нарушением клубочковой фильтрации, что может наблюдаться при шоке, острой кровопотере, уремии. В первых двух случаях нарушения клубочковой фильтрации связаны преимущественно с резким падением фильтрационного давления в клубочках, в последнем случае с гибелью более 70–80% нефронов.

  2. Экскреторная анурия (ишурия) связана с нарушением отделения мочи по мочевыводящим путям.

Никтурия — это равенство или даже преобладание ночного диуреза над дневным.

Лучевые методы диагностики заболеваний почек

Ультразвуковое исследование почек- описание формы, размера, положения почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.

Экскреторная урография — для определения анатомического и функционального состояния почек, почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и наличия в них конкрементов.

Сущность метода заключается во внутривенном струйном введении рентгеноконтрастного вещества (йодсодержащий концентрированные растворы урографина, йогексола и др.). Препарат вводят внутривенно струйно медленно (в течение 2–3 мин).

Серия рентгенограмм, выполняется традиционно на 7-й, 15-й, 25-й мин от начала введения контраста, при необходимости (замедление выведения, задержка контраста в некоторых отделах МВП) делаются «отсроченные» снимки.

Радиоизотопная ренография

Для проведения радиоизотопной ренографии используют гиппуран меченный 131I, 80% которого при внутривенном введениисекретируетсяв проксимальных отделах канальцев и 20% выводится путемфильтрации.

Пункционная биопсия почек с последующим гистоморфологическим исследованием пунктата с помощью оптической, электронной и иммунофлуоресцентной микроскопии получила в последние годы широкое распространение в связи уникальной информативностью, превышающей все остальные методы исследования.

Источник: https://alexmed.info/2016/05/25/972/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.