Кандидозные инфекции в хирургической практике

Содержание

Современные проблемы диагностики и лечения грибковых инфекций мочевыводящих путей

Кандидозные инфекции в хирургической практике

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) относят к числу наиболее распространенных заболеваний в урологической практике. Согласно статистическим данным, ИМП являются причиной более 7 млн. обращений к врачам амбулаторной практики в США ежегодно.

На долю ИМП приходится более 40% от всех нозокомиальных инфекций, и в большинстве случаев они являются катетер–ассоциированными [2,3].

Осложненные ИМП возникают у пациентов с обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, при наличии инородных тел (дренажей) в мочевых путях и тяжелых сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, нейтропения).

Нозокомиальные ИМП могут вызывать не только облигатные, но и оппортунистические возбудители со сравнительно невысоким потенциалом патогенности, особенно у пациентов с иммунодефицитами.

За последние десятилетия в этиологической структуре нозокомиальных ИМП отмечается возрастание роли грибковой инфекции [2]. По данным исследований, проведенных Richards M.J. с соавт. (1998), у больных блоков интенсивной терапии хирургических отделений, ИМП в 95–97% случаев возникали при наличии постоянного уретрального катетера, при этом у 31% больных в моче выявляли грибковую инфекцию.

Особенно отчетливо тенденция увеличения числа системных инфекций, вызванных грибковыми патогенами, прослеживается у больных, перенесших трансплантацию органов, страдающих гемобластозами, ВИЧ–инфекцией, а также нейтропенией.

В значительной степени это связано с внедрением в клиническую практику антимикробных препаратов широкого спектра действия, применением аппаратов для искусственной вентиляции легких, внутривенных и уретральных катетеров у больных в отделениях интенсивной терапии [1–3]. Предрасполагающие к развитию грибковых ИМП факторы представлены в таблице 1.

Необходимо отметить, что у больных с нейтропенией системные микозы встречаются чаще и являются главной причиной ухудшения общего состояния и летальных исходов в 40–60% случаев [5].

Этиологическая структура грибковых ИМП

По данным Sobel J.D. с соавт. (1999), наиболее частыми грибковыми патогенами в моче являются грибы рода Candida. Среди видов Candida наиболее частым возбудителем инфекционных заболеваний является Candida albicans (более 50% случаев) [2,3,6].

В последнее время наблюдается тенденция увеличения частоты и других представителей рода Candida: C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei и др. Это связано с широким и нерациональным использованием препаратов азолов первой генерации, в основном флуконазола, широко применяющегося для лечения кандидоза различных локализаций.

Среди иммунных механизмов ключевое значение в защите от грибковых патогенов рода Candida принадлежит Т–клеточному звену иммунитета [7]. Именно с этим фактом связывают широкое распространение кандидоза мочевыводящих путей у больных с нейтропенией, гемобластозами и ВИЧ–инфекцией, а также после трансплантации органов.

Также известны случаи выявления в моче Cryptococcus neoformans, разновидностей Aspergillus и возбудителей эндемичных микозов.

Выявление в моче Cryptococcus neoformans и Aspergillus, чаще всего свидетельствует не об изолированном поражении мочевыводящих путей, а о диссеминированном микозе с поражением почек, и характерно для больных с выраженными нарушениями иммунитета, в основном при ВИЧ–инфекции, гемобластозах, после трансплантации органов [11,12].

Диагностика грибковых ИМП

Кандидурией называется выявление в моче Candida spp. в титре > 103 КОЕ/мл в двух последовательных образцах мочи с интервалом не менее 24 часов [2,10]. Сама по себе кандидурия не является признаком поражения мочевыводящих путей.

В большинстве случаев кандидурия не сопровождается какими–либо симптомами и связана с восходящей колонизацией мочевых путей по дренажу (уретральные катетеры, цистостомические дренажи, стенты, нефростомические дренажи) или у женщин из контаминированной вульвовагинальной области. Данное состояние не требует применения системных противогрибковых препаратов.

Однако в ряде случаев кандидурия может быть первым клиническим проявлением системного кандидоза с поражением почек [2,3,9].

Кандидозом мочевыводящих путей считается сочетание кандидурии с симптомами поражения мочевыводящих путей. В основном это дизурические расстройства, но также может наблюдаться и гематурия.

Необходимо отметить, что такие состояния возникают достаточно редко.

Цистоскопическая картина при этом будет соответствовать очаговому или распространенному кандидозному поражению в виде мягких, белесоватых, приподнятых над поверхностью участков на фоне воспалительно–измененной слизистой.

Кандидоз мочевыводящих путей, а тем более системный кандидоз, нуждаются в обязательном применении противогрибковых препаратов. Поэтому при выявлении кандидурии необходима комплексная диагностика, направленная на исключение кандидоза мочевыводящих путей [2,3]. Методы диагностики кандидоза мочевыводящих путей обобщены в таблице 2.

При кандидозной инфекции верхних мочевых путей основные симптомы схожи с таковыми при бактериальном поражении. Восходящая инфекция почти всегда наблюдается при нарушениях уродинамики, наиболее часто – у пациентов с сахарным диабетом и мочекаменной болезнью [3].

Среди осложнений пиелонефрита при кандидозной инфекции наиболее важным следует считать возникновение обструкции верхних мочевых путей грибковым конгломератом (безоаром), при этом наблюдается клиническая картина почечной колики. В исходе острого и хронического пиелонефрита возможно присоединение некротического папиллита. Кандидемия редко является следствием кандидурии и, как правило, развивается вследствие обструкции мочевыводящих путей [3,9].

Резистентность к антимикробным препаратам широкого спектра действия, повышение температуры тела более 38°С, септический шок, а также острая дыхательная или почечная недостаточность являются основными клиническими проявлениями кандидемии и острого диссеминированного кандидоза [1,3].

Точная диагностика инвазивного кандидоза остается довольно сложной проблемой. Обязательной ее составляющей должно быть выявление факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза.

Целью лабораторной диагностики должно быть определение вида возбудителя и его чувствительности к антимикотическим препаратам, для этого производятся многократные посевы крови и материала из очагов поражения на специальные питательные среды.

Таким образом, у большинства больных выявление грибов Candida в моче в титре 103 КОЕ/мл является бессимптомным или малосимптомным проявлением колонизации мочевыводящих путей.

С другой стороны, кандидозная инфекция мочевыводящих путей может сопровождаться наличием рентгенологически подтвержденных безоаров.

У больных с обструктивной уропатией кандидурия может быть источником последующей диссеминации или маркером острой гематогенной диссеминации [3].

Терапия ИМП

Лечение бессимптомной кандидурии у катетеризированных больных без нейтропении не имеет никакой практической ценности. Известно, что С. albicans обладает хорошей чувствительностью к флуконазолу, тогда как C. krusei зачастую к нему резистентна, а у C. glabrata может определяться дозозависимый эффект при применении флуконазола [1,2].

Терапия флуконазолом быстро устраняет кандидурию примерно у 50% больных, но при этом достаточно часто возникают рецидивы, а также возможно развитие селекции резистентных штаммов грибов рода Candida.

Микробиологические результаты у больных, перенесших лечение и без него, были сопоставимы.

У больных с кандидурией замена дренажа приводит к устранению кандидурии лишь в 20% случаев; тем не менее удаление катетера может привести к исчезновению кандидурии почти у 40% больных [2,3,9].

Внутрипузырное введение раствора амфотерицина B долгое время было стандартом терапии при фунгурии. Однако результаты исследований Gubbins P.O. с соавт.

(1999) демонстрируют, что и внутрипузырное введение амфотерицина B и пероральная терапия флуконазолом в равной степени эффективны для купирования фунгурии.

Внутрипузырное введение амфотерицина B, как оказалось, действует более быстро, однако эффект системной терапии флуконазолом часто сохраняется дольше, чем после инстилляции амфотерицина B.

Кроме того, пероральная терапия более удобна и экономически приемлема. Эффект от пероральной терапии флуконазолом наступает отсроченно, но сохраняется более длительно, чем после внутрипузырного введения раствора амфотерицина B. По данным Jacobs L.G. с соавт.

(1996), у пожилых пациентов уровень смертности, связанной со всеми причинами, после проведенного курса лечения фунгурии был выше среди больных, получавших лечение в виде инстилляций в мочевой пузырь амфотерицина В, чем среди тех, кто получал пероральную терапию флуконазолом (41% к 22% соответственно). Таким образом, местная терапия может быть связана с более низкими показателями выживаемости. Внутрипузырное введение раствора амфотерицина B (50–200 г/мл) показано лишь в редких случаях, исключительно в качестве диагностического, локализационного теста [8].

Кандидурия может быть первым, единственным микробиологическим проявлением диссеминированного кандидоза. В случае диагностики диссеминированного кандидоза в настоящее время рекомендуется применение таких препаратов, как амфотерицин B, флуконазол, или каспофунгин [9].

Противогрибковые препараты в обязательном порядке должны применяться у больных с высоким риском диссеминированного кандидоза: с нейтропенией, у младенцев с дефицитом веса, у больных с почечными аллотрансплантатами, а также у больных после урологических операций.

Курс противогрибковой терапии должен продолжаться не менее 7–14 дней.

При отсутствии почечной недостаточности эффективно пероральное применение флуцитозина в дозе 25 мг/кг 4 раза в сутки, особенно у больных с кандидозом мочевыводящих путей, вызванным разновидностями кандид, отличными от Candida albicans.

Однако его назначение может привести к формированию резистентности патогенных штаммов Candida. Флуконазол при этом должен применяться в дозе 200 мг/сут. в течение 7–14 дней, а амфотерицин B деоксихолат – в дозе от 0,3 до 1,0 мг/кг/сут. в течение 17 дней.

Таким образом, неадекватная терапия может способствовать формированию резистентных микроорганизмов. У больных с лихорадкой неясного генеза при наличии бессимптомной кандидурии показано проведение противогрибковой терапии в связи с возможным скрытым диссеминированным кандидозом [9].

В связи с тем, что кандидурия часто развивается на фоне мочекаменной болезни, пиелонефрита, антибиотикотерапии инфекционных заболеваний мочевыводящей системы и сопровождается явлениями дизурии, рационально проведение лечебно–профилактических мероприятий с использованием препаратов, обладающих комплексным антисептическим, литолитическим, диуретическим и противовоспалительным действием. В этом отношении перспективным представляется использование фитотерапии и растительных препаратов.

Заключение

Несмотря на увеличение частоты выявления грибковых патогенов в моче, а также важную роль системной инфекции в структуре заболеваемости и смертности больных столь сложной категории, возможности адекватной диагностики и своевременного выбора метода лечения в большинстве стационаров явно ограничены.

Широкое и нерациональное применение антимикотиков в лечении грибковых инфекции приводит к появлению и распространению резистентных штаммов. В связи с этим проблема диагностики и лечения инфекций мочевыводящих путей, проблема выбора оптимального препарата, безусловно, требует пристального внимания специалистов и продолжения поиска новых стратегий ее решения.

Источник: http://medafarm.ru/page/stati-doktoru/urologiya/sovremennye-problemy-diagnostiki-i-lecheniya-gribkovykh-infektsii-moche

Хирургическая инфекция – это… Классификация, профилактика и лечение

Кандидозные инфекции в хирургической практике

Хирургическая инфекция – это комплекс заболеваний, проявляющихся вследствие проникновения патологически опасных бактерий в ткани после проведенной операции. Для подобных явлений характерно возникновение очага воспаления и реакций организма на посторонние микроорганизмы.

Традиционно современная медицина использует антибактериальную терапию в качестве лечения и профилактики хирургической инфекции.

Тем не менее бывают ситуации, когда без хирургического вмешательства не обойтись, поскольку многие заболевания сопровождаются гнойно-септическими осложнениями.

Классификация хирургической инфекции

Послеоперационный патологический процесс, имеющий инфекционную природу развития, разделяют на острый и хронический. К первой категории относят:

  • гнойные;
  • гнилостные;
  • анаэробные;
  • специфические (такие как бактерии столбняка, сибирской язвы и дифтерии) инфекции.

Вторая категория – это:

  • неспецифические;
  • специфические (такие как микобактерии туберкулеза, бактерии сифилиса, актиномикоза и т.д.).

Для хирургических заболеваний, сопровождающихся гнойными процессами, имеется несколько классификаций.

Кроме того, хирургические инфекции – это патологии, которые разделяются по этиологическим признакам, а именно:

По источнику инфицирования:

По виду возбудителя инфекции:

  • стафилококковая;
  • стрептококковая;
  • пневмококковая;
  • колибациллярная;
  • гонококковая;
  • анаэробная неспорообразующая;
  • клостридиальная анаэробная;
  • смешанного типа.

По виду происхождения бывают хирургические инфекции:

  • внутрибольничные;
  • внебольничные.

По виду патологии:

  • заболевания инфекционно-хирургического генеза;
  • осложнения заболеваний инфекционно-хирургического генеза;
  • послеоперационные инфекционные осложнения;
  • осложнения инфекционного характера при закрытых и открытых травмах.

По клинике течения:

  • в острой форме;
  • в хронической.

По месту локализации различные виды хирургической инфекции могут поразить:

  • кожу и подкожную клетчатку;
  • мозг и его оболочки;
  • структуру шеи;
  • грудную клетку, плевральную полость, легкие;
  • комплекс органов средостения;
  • брюшину и органы брюшной полости;
  • органы малого таза;
  • кости и суставы.

Основные возбудители

Хирургическая инфекция – это, прежде всего, возбудители, вызывающие специфическое и неспецифическое течение. Несмотря на большое разнообразие заболеваний, обусловленных инфекционным патогенезом, у них много общего.

Неспецифическая инфекция

Чаще всего возникает при попадании в ткани организма некоторых разновидностей возбудителей. При этом ответные реакции организма, несмотря на отличия возбудителя, будут схожи, т.е. неспецифичны.

На практике такие реакции называют гнойно-воспалительным процессом. Они могут быть вызваны грамположительными и грамотрицательными, аэробными и анаэробными бактериями и патогенными грибами.

Наиболее распространенные возбудители, которые вызывают неспецифические хирургические инфекции, – это:

  • Staphilicoccus aureus (Стафилококки) – часто встречаемый микроорганизм, провоцирующий развитие гнойно-воспалительных процессов. Существует в трех разновидностях: золотистый, эпидермальный, сапрофитический. Первая разновидность является самой опасной и относится к патогенным микроорганизмам. Эпидермальный, сапрофитический относятся к непатогенным возбудителям, однако в последние годы их все чаще обнаруживают при гнойно-воспалительных заболеваниях.
  • Pseudomonas aeruginosa (Синегнойная палочка) – в норме определяется на кожных покровах и редко сама вызывает гнойные воспаления, однако легко присоединяется к появившейся патологической микрофлоре. При ее попадании в очаг инфекции воспалительный процесс затягивается, поскольку Pseudomonas aeruginosa устойчива ко многим антибиотикам.
  • Eisherichia coli (Кишечная палочка) вызывает гнойно-воспалительные патологии тканей брюшной полости (аппендицит, холецистит, перитонит, абсцессы и т. д.).
  • Enterococcus (Энтерококки) – грамположительные кокки, присутствующие в составе микрофлоры пищеварительной системы. При наличии подходящих условий вызывают гнойные процессы.
  • Enterobacter (энтреробактерии) – так же, как и энтерококки, обитают в кишечной системе. Могут спровоцировать гнойно-воспалительный патологический процесс.
  • Streptococcus (Стрептококки) – существует около 20 видов данного микроорганизма. При инфицировании вызывают тяжелую интоксикацию и затяжной воспалительный процесс.
  • Proteus vulgaris (Протей) – грамотрицательные палочки, в норме находящиеся во рту и кишечнике человека. Являются опасной внутрибольничной хирургической инфекцией. При подходящих условиях и в тандеме с другими патогенными возбудителями провоцируют развитие тяжелого гнойного воспаления. Устойчивы ко многим антибиотикам.
  • Pneumococcus (Пневмококки) – присутствует в микрофлоре верхних дыхательных путей и носоглотке. Способствует развитию пневмококкового перитонита, абсцесса легкого и головного мозга.
  • Бактерии, относящиеся к группе неферментирующих. Представляют целую группу разнородных аэробных и анаэробных хирургических инфекций. Имеют невысокую патогенность, однако при подходящих условиях провоцируют гнилостные воспаления.

Гнойные заболевания могут быть вызваны одним возбудителем (моноинфекция) или сразу несколькими разновидностями инфекций (микст-инфекция), образующими микробную ассоциацию.

Случаи, когда воспалительный процесс вызван несколькими возбудителями, существующими в одинаковой среде обитания (например, аэробные), называют полиинфекцией. Если в воспалительном процессе участвуют микроорганизмы разных групп, то это смешанная инфекция.

Специфическая хирургическая инфекция

В первом случае патологический процесс вызывается определенными микроорганизмами и приводит к появлению очагов воспаления, характерных только для данных бактерий. Сюда относятся: грибковые бактерии, актиномицеты, спирохеты, коринобактерии дифтерии, бактерии сибирской язвы.

Патогенез

Развитие хирургических инфекционных заболеваний определяется тремя основными факторами:

  1. Вид патогенного микроорганизма и его свойства.
  2. Место проникновения бактерий (входные ворота).
  3. Реакция организма на проникновение инфекции.

Определение свойств патогенного микроорганизма предполагает обнаружение его вирулентности (патогенности), которая оценивается по минимальной дозе бактерий, провоцирующих развитие инфекции. Эти характеристики зависят от их инвазивности (способности преодолевать защитные барьеры и проникать в ткани) и токсигенности (способности вырабатывать токсины, повреждающие ткани организма).

Свойства патогенных микроорганизмов

Безусловно, в зависимости от разновидности штамма и присутствия других патогенных микроорганизмов, патогенные свойства возбудителя могут различаться. Поэтому моноинфекции протекают значительно легче и проще поддаются лечению.

Хирургические инфекции в значительной степени утяжеляются, если к ним присоединяются вторичные заболевания, которые зачастую способствуют повышению активности первичного возбудителя. Немаловажен и количественный фактор: чем больше патогенных микроорганизмов проникло в ткани, тем выше вероятность возникновения гнойно-воспалительного заболевания.

Входные ворота

Первый этап начала инфекционного процесса – проникновение возбудителя в ткани. Такое явление называется инфицированием и может быть экзогенным (патогенные микроорганизмы проникают в ткани извне, образуя при этом первичный очаг инфекции) и эндогенным (активация уже присутствующих в организме микробов, которые ранее не представляли угрозы).

Кожа и слизистые оболочки организма являются барьером для инфекции. В случаях повреждения их целостности или нарушения местных защитных механизмов организма появляются оптимальные условия для попадания патогенной микрофлоры. Входными воротами могут стать протоки потовых, сальных или молочных желез.

Однако подобное внедрение не всегда провоцирует инфекционный процесс, поскольку в большинстве случаев бактерии гибнут в результате действия иммунитета. Поэтому вероятность развития патогенного процесса зависит от места общей хирургической инфекции и наличия благоприятных условий.

Состояние иммунной системы

Общее состояние организма зачастую играет важную роль. При небольшом попадании инфекции со слабыми патогенными показателями, при хороших защитных реакциях организма, патологический процесс может быстро подавляться или не развиваться вовсе.

Общая защитная реакция определяется неспецифической реактивностью (зависит от индивидуальной устойчивости, генетических факторов, насыщенности тканей необходимыми микроэлементами) и общим состоянием иммунитета.

Специфические механизмы

У каждого организма имеется способность вырабатывать собственные антибактериальные вещества, защищающие его от воздействия проникших возбудителей.

Иммунная защита обеспечивается за счет выработки антител гуморального и клеточного типа.

Эти вещества в организме начинают вырабатываться вследствие воздействия токсинов и ферментов возбудителей, а также их продуктов обмена и продуктов распада собственных тканей.

Что снижает защиту

В некоторых случаях организм, подвергающийся атаке патогенных бактерий, может иметь некоторые функциональные нарушения, характерные для сопутствующих патологий. Это приводит к невозможности реализации вех защитных реакций, что создает благоприятные условия для развития инфекции.

К факторам, влияющим на вероятность развития инфекционного заболевания, относятся:

  • Пол пациента. Женский организм обладает более выраженными защитными реакциями, поэтому более устойчив к инфекционным заболеваниям.
  • Возрастная группа. От инфекционных заболеваний чаще страдают дети и люди старшего возраста.
  • Хроническая переутомляемость.
  • Плохое питание и недостаток витаминов. Дефицит питательных веществ значительно ослабляет общее состояние иммунитета.
  • Анемия. Данное заболевание значительно ослабляет защитные свойства организма, при этом при инфекционных заболеваниях анемия может стремительно развиться на фоне болезни.
  • Гипоглобулинемия, гиповолемия и ряд других патологий. Способствуют развитию инфекции.

Благоприятствуют развитию заболевания и многие другие состояния организма, при которых происходят нарушения кровотока (например, заболевания сердечно-сосудистой системы), иммудефицитные заболевания (например, сахарный диабет).

Течение патогенного процесса

Инфекционный процесс делят на этапы: инкубации, разгара и выздоровления. При каждом из этих периодов происходят различные процессы как в очаге воспаления, так и в организме в целом. Изменения, происходящие во время инфекционного процесса, разделяют на защитные (сопротивление организма) и патологические (разрушительные действия инфекции).

Начальной точкой инкубационного этапа считается момент проникновения патогенной среды в организм, однако клинические проявления этого процесса могут появиться лишь через некоторое время (в среднем составляет около 6 часов).

Этап разгара инфекции – это период от окончания инкубационного этапа до полного излечения. Проявляется со свойственной картиной для характерного возбудителя в комплексе с защитной способностью организма.

Реконвалесценция (выздоровление) происходит после оказания соответствующей антибактериальной помощи при хирургической инфекции. В результате адекватно проведенной терапии активность инфекционного процесса затихает, организм восстанавливается, ликвидируя последствия и повреждения, спровоцированные заболеванием.

Симптомы

Общая симптоматика при хирургической инфекции проявляется в зависимости от длительности течения заболевания и его стадии. Инкубационный период чаще всего протекает бессимптомно, лишь некоторые инфекционные заболевания могут проявиться головной болью, слабостью и т.п.

В период разгара инфекции клинические проявления проявляются в виде синдрома эндогенной интоксикации, поскольку обусловлены воздействием микробных токсинов и продуктов распада тканей организма. Признаки этого процесса проявляются в виде: недомогания, вялости, разбитости, бессонницы, головной боли, повышения температуры тела и т.п.

Клиническая картина проявляющейся симптоматики более выражена в гнойно-некротической стадии, чем серозно-инфильтративной. Кроме того, симптоматика зависит от тяжести интоксикации.

Источник: http://fb.ru/article/381557/hirurgicheskaya-infektsiya---eto-klassifikatsiya-profilaktika-i-lechenie

Грибковые инфекции в практике врача

Кандидозные инфекции в хирургической практике

Мыслович Лилианна, врач-физиотерапевт, лазеротерапевт, клинический тренер компании UMETEX-aestetics.

Онихомикоз

Возбудители онихомикозов в процентах по частоте встречаемости в посеве [3]:

стопы:

  1. дерматомицеты рода Trichophyton — 76,9–91,3%;
  2. Candida albicans — 0,7–8,3%;
  3. плесени недерматомицетные — 8–14% (Scopulariopsis, Scytalidium, Acremonium, Fusarium);
  4. прочие — 0,5%.

кисти:

  1. дерматомицеты — 36,4%;
  2. Candida spp. — 44,5%;
  3. плесени — 16,5%;
  4. прочие — 0,4%.

Также нужно учитывать, что инфицированность часто носит смешанный характер (в процентах от наблюдаемых случаев):

  1. два вида дерматомицетов — 38,1%;
  2. дерматомицет + дрожжи — 13,5%;
  3. дерматомицет + плесень — 12,3%;
  4. дрожжи + плесень — 11,2%;
  5. сочетание трех и более видов грибов — 8–10%.

По Российской классификации различают три вида онихомикозов:

  • нормотрофический — при такой форме толщина ногтевой пластины сохраняется нормальной, изменения есть в окраске ногтя (полосы и пятна);
  • гипертрофический — изменения цвета ногтя, с потерей блеска, с утолщением и деформацией, с частичным краевым разрушением;
  • онихолитический (атрофический) — поражение ногтевой пластинки с явлениями атрофии ногтя и отторжением его от ложа.

По локализации поражения следует выделять формы онихомикоза:

  • дистальный (поражение свободного края);
  • латеральный (поражение боковых частей);
  • проксимальный (поражение заднего валика);
  • тотальный (сплошное поражение всей поверхности) [1,2] .

Поражение ногтевой пластинки чаще всего начинается со свободного края, неся нормотрофический характер.

К редким формам микозов можно отнести бороздчатое поражение при дистально-латеральной локализации. При этой форме в толще ногтя, от бокового края, появляются поперечные желтовато-коричневые борозды, идущие к середине ногтя или к другому краю. Борозды – это ходы, прокладываемые дерматофитами в толще ногтя.

При отсутствии должного лечения онихомикоза ногтевых пластин повышается вероятность поражения кожи, а также генерализации грибковой инфекции, когда процесс распространяется на покровные ткани крупных складок, ягодиц, конечностей лица и шеи. Чаще всего генерализация процесса наблюдается при хронических органных патологиях, связанных с нарушением периферического кровоснабжения.

Диагностика заболевания онихомикоза

Клинический диагноз микотического поражения ногтей подтверждается обнаружением возбудителя в очаге поражения. Достоверным методом исследования сохраняется метод микроскопии собранного материала с патологического очага, с предварительной его обработкой щелочью (чаще это 10% КОН или NaOH) [3,4].

Большей достоверностью обладает метод посева мазка на питательной среде, он позволяет более четко идентифицировать микромицет по биологическому виду. Крупным недостатком метода можно считать лишь долгое ожидание результата: колонии материала обычно растут 7–10 дней.

Дифференциальный диагноз

Чаще всего в посевах обнаруживается возбудитель онихомикоза Trichophyton rubrum (до 80% случаев). Поражение, вызванное этим грибом (рубромикоз), следует дифференцировать от других видов микозов.

В лидерах, при сравнении клинической картины, находится: эпидермофитии стоп, возбудитель Trichophyton mentagrophytes var. Interdigitale. Клиническая картина поражения: дает белую поверхностную форму.

Далее следуют: трихофитии ногтей, клиническая картина сопровождается поражением гладкой или кожи волосистой части головы. Кандидозные онихии локализуются исключительно на руках, по проксимальному типу, с деформацией ногтевой пластины, но без ее гипертрофии.

Онихобактериоз бывает чаще представлен псевдомонадной онихией, вызываемой синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa) Клиническая картина поражения: ноготь отстает от ложа, приобретает ярко-зеленый цвет.

Присоединение черного цвета свидетельствует о присоединении протея [2, 3].

Еще одной патологией роста ногтя, которой приходится интересоваться при дифференцировки диагноза – ониходистрофия.

Этиология данной патологии неинфекционного характера, часто это процесс, сопровождающий такие основные заболевания, как псориаз, красный плоский лишай, акродерматит энтеропатический и другие системные патологии, а также как осложнение после длительного ношения наращенных ногтей.

Стандартные методы лечения онихомикозов

  1. Наружное применение антимикотических и фунгицидных средств.
  2. Системное применение антимикотических средств.
  3. Аппаратные методы:
    • Механическое удаление гиперкератозных масс с помощью аппаратного педикюра.
    • Гальванические ванны с антимикотическими средствами.
    • Уфо-терапия[5]:

Нюансы лечения:

  1. При лечении с применением системных антимикотиков поражения ногтей по нормотрофическому типу аппаратных чисток ногтя обычно не требуется.
  2. Гипертрофический тип поражения требует предварения лечения обязательными аппаратными чистками.

Выбор терапии:

  • Наружняя терапия: лаки, кремы, спреи, растворы, мази.
  • Системная терапия: аллиамины, азолы.

Трудности в лечении:

Зона ложа ногтевой пластины труднодоступна для местных препаратов, используемых для лечения грибка ногтей. Низкая биодоступность препаратов – высокая токсичность препаратов.

Лазерная терапия – один из новых методов лечения

Новую эру в лечении онихомикозов открыло лазерное излучение. Новый подход опирается на теорию селективного фототермолиза Рокса Андерсона.

Специфическая монохроматичность лазерного излучения дает возможность выборочного поглощения строго определенной группой хромофоров.

Это позволяет при действии одной длины волны (при лечении онихомикозов и ониходистрофий выбрана: 1064 нм) нагреть структуры грибков до фатальных значений температуры, при этом не нагревая остальные структурные элементы собственно покровных тканей.

Длина волны 1064 нм находится в зоне «оптической прозрачности» (рис.1) и наиболее благоприятна для работы. Меланин, содержащийся в структурах эпидермиса, остается интактным. Селективно поглощается хромофорами дерматомицетов и не дерматомицетов, что делает ее самой оптимальной в применении лечения ногтей.

Рис.1 График зависимости поглощения гемоглобином, водой, меланином лазерного излучения от величины длины лазерного излучения.

Показания к применению лазерного излучения:

  • неэффективность местной терапии;
  • невозможность применения системных антимикотических препаратов;
  • грибковые поражения при диабетической стопе;
  • дистально–латеральная форма онихомикоза;
  • поверхностно–белая;
  • проксимальная;
  • тотальная;
  • поражение более 2–3 ногтей;
  • ониходистрофии;
  • подошвенные бородавки;
  • паронихии с вросшей ногтевой пластиной.

Основные физические характеристики лазерного излучения, влияющие на эффективность воздействия:

  1. Длина волны.
  2. Доза облученности (Плотность потока мощности)
  3. Размер оптического пятна.
  4. Длительность импульса, частота следования импульса.

Как это работает:

Длина волны на 1064 нм, поглощается хромофорами грибов в случае Trichophyton rubrum (ксантомегнин). Тепловое накопление денатурирует белок мицелия и спор, паразитирующих на биоткани хозяина. Митохондрии хозяина поглощают лазерную энергию, активизируя процессы иммунного ответа, трофики локального участка тканей.

Такие принципы работы используются многими лазерными системами (табл.1).

Таблица 1. Сводная таблица с техническими параметрами наиболее распространенных в применении, с целью лечения онихомикозов и ониходистрофий, лазерных аппаратов.

Мы обращаем внимание на аппарат производства компании CynoSure (США) PinPoint Foot Lazer. Выделяет его среди собратьев уникальная технология моделирования лазерного излучения pulse stacking – «пачка» импульсов.

Данная технология позволяет более селективно воздействовать только на грибок, без повреждения ногтевой пластины, безболезненно, без периода реабилитации.

Суть заключается в строго регламентированной работе лазерного импульса определенной мощности, сформированным в «пачку», состоящую из микроимпульсов и микропауз, с заложенной частотой следования этих «пачек» (рис.2).

Рис.2 Схематическая демонстрация профиля импульса обычного неодимового лазера, длиной волны 1064 нм и профиля импульса PinPoint.

Преимущества нового метода лазеротерапии онихомикозов у дерматологов, микологов уже не вызывают сомнений, подтверждение получено клинической практикой. Большая группа пациентов уже пролечена и имеет свои положительные результаты и отзывы о новой методике аппарата PinPoint.

Данный аппарат имеет сертификат FDA (США), в России, в Москве он находится на клиническом испытании в ООО «Научно Исследовательский Центр «Клиника дерматологии» на Дмитровском шоссе, д.27, кор.1 (здание гостиницы «Молодежная», 20 эт.). Специалисты имеют возможность посмотреть в работе этот аппарат, направить пациентов на лечение.

Задать вопросы специалистам микологам и записать на прием пациента можно по тел. (495) 638 58 58.

Процедура занимает несколько минут, в протоколе лечения заложена определенная курсовость от 2 до 8 сеансов, в зависимости от формы и стадии поражения.

Рис.3 Манипула PinPoint , демонстрация в работе манипулы и результатов воздействия (А. – ноготь под воздействием на 1 сеансе, Б. – ноготь под воздействием на 3 сеансе)

Большим преимуществом технологии pulse stacking является возможность лечить трудноподдающиеся медикаментозному лечению онихомикозы и получившие широкую распространенность, как осложнение наращенных ногтей ониходистрофий.

Стимуляция микроциркуляции лазерным излучением, с применением новой технологии модулирования импульса, приводит к ускорению процессов неоваскулогенеза, к восстановлению трофики ногтевого ложа и, как следствие к репаративным и регенеративным процессам самой ткани ногтя.

Именно лазерное излучение на сегодняшний день является патогенетически обоснованным методом эффективной терапии нарушения роста и самовосстановления тканей и их структурных элементов.

Это и обосновывает все возрастающий интерес к воздействию этим физиофактором с целью лечения и профилактики многих заболеваний внутренних органов, систем органов и кожи с придатками, как одного из самых крупных и масштабных органов человеческого тела.

Использованная литература:

  1. Кашкин П. Н., Шеклаков Н. Д. Руководство по медицинской микологии. М., 1978. 328 с.
  2. Клиническая дерматовенерология. Руководство для врачей в 2 т. /Под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова
  3. Лещенко В. М. Лабораторная диагностика грибковых заболеваний. М., 1982. 142 с. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. 1, 720 с. Т. 2, 928 с.
  4. Руководство по лабораторной диагностике онихомикозов / Под ред. А. Ю. Сергеева. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. 154
  5. Короткий Н. Г., Тихомиров А. А., Сидоренко О. А. Современная наружная и физиотерапия дерматозов / Под ред. проф. Н. Г. Короткого. 2-е изд. М.: Экзамен, 2007. 704 с.

Источник: https://www.1nep.ru/articles/200378/

Лечение больных с хирургической инфекцией

Кандидозные инфекции в хирургической практике

Лечение больных с хирургической инфекцией должно быть своевременным, целеустремленным и состоять из местных и общих мероприятий.

Местное лечение зависит от фазы воспалительного процесса. В фазе инфильтрации назначаются тепловые процедуры, компрессы с  полуспиртовыми растворами, 20% демиксидом с антибиотиками, новокаиновые блокады с антибиотиками, иммобилизация. В сомнительных случаях для определения наличия гноя пользуются симптомами флуктуации, размягчения и диагностической пункцией.

В фазе нагноения:

  • — Своевременное вскрытие гнойника на всю ширину и глубину с иссечением некротических тканей.

    Обязательное направление гноя на бактериологическое исследование;

  • — Адекватное дренирование с применением активной и пассивной аспирации содержания гнойника;
  • — Промывание ран и полостей водными растворами антисептиков;
  • — Предоставление функционально выгодного положения пораженной области или конечности (гипсовые лонгеты, шина Белера).

Общее лечение включает антибиотикотерапию, дезинтоксикационную, симптоматическую, физиотерапевтическую терапию и иммунокорекцию.

Антибиотикотерапия

Назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины третьего-четвертого поколения, аминогликозиды, макролиды и т.д.) в/в, в/м в достаточной концентрации не менее чем на 7-10 суток; при идентификации микроорганизма замена антибиотиков по чувствительности. В тяжелых случаях назначают несколько антибиотиков. Одновременно назначается противогрибковая терапия.

Дополняют антибиотикотерапию местным введением их эндолимфатически или лимфотропно (в зону максимального расположения лимфатических капилляров в межпальцевые промежутки стопы или кисти). Перед назначением антибиотика необходимо провести пробу на чувствительность организма к нему.

Дезинтокационная терапия

Состоит из:

1) Инфузии глюкозо-солевых растворов, раствора Зингера, реосорбилакта, манитола, сорбитола;
2) Методов экстракорпоральной детоксикации:

  •              а) плазмаферез (удаление токсичной плазмы крови из организма и замена её на   донорскую свежемороженную плазму);
  •              б) УФО крови;
  •              в) надвенное лазерное облучение крови;
  •             г) лимфосорбция, дренирование грудного лимфатического протока;
  •              д) гемодиализ;
  •              е) перитонеальный диализ.

Физиотерапия

В стадии инфильтрации воспаления назначается УВЧ, УФО, электрофозер с антибиотиком, новокаином, димедролом. После вскрытия гнойника назначают электрофорез с ферментными препаратами (трипсин, химотрипсин), йодистым калием, антибиотиком; лазеротерапия; УВЧ. После очищения раны для рассасывания инфильтрации – СВЧ-терапия, парафиновые аппликации.

Симптоматическое лечение

Направлено на восстановление нарушенных функций организма и заключается в назначении кардиотропных, мочегонных препаратов; препаратов, улучшающих микроциркуляцию в тканях (пентоксифиллин, гепарин, ацетилсалициловую кислоту), поливитаминов, противовоспалительных нестероидных и десенсибилизирующих препаратов (лоратадин, диазолин), препаратов, повышающих регенерацию тканей (актовегин, ретаболил).

Иммунокорекция

Проводится за счёт назначения:

  • — Стафилококкового иммуноглобулина;
  • — Нормального иммуноглобулина человека;
  • — УФО крови, лазерного облучения крови;
  • — Левамизола, эхиноцеи, полиоксидония;
  • — Активной иммунизации стафилококковым анатоксином.

Роль среднего медицинского персонала при лечении больных с хирургической инфекцией чрезвычайно велика. Они ответственны за соблюдение правил асептики при проведении лечебных мероприятий, осуществляют уход за тяжелобольными, должны вовремя распознать нагноение раны или начало воспалительного процесса.

Фельдшер должен проводить санитарно-просветительскую работу среди населения, учить его правилам оказания первой помощи при микротравмах и открытых повреждениях. Фельдшер проводит также туалет раны, ее первичную хирургическую обработку.

Фельдшеру разрешается вскрывать поверхностно расположенные гнойники, проводить их лечение в зависимости от фазы раневого процесса. Обнаружив осложнения заболевания, фельдшер должен своевременно направить больного на консультацию к хирургу.

Важным фактором предотвращения развития хирургической инфекции является строгое выполнение санитарно-гигиенического и противоэпидемиологического режима как в отделениях гнойной хирургии, так и во всех лечебных учреждениях.

Источник: http://infection-net.ru/lechenie/lechenie-bolnyih-s-hirurgicheskoy-infektsiey

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.