Кардиоселективные β-адреноблокаторы (бисопролол) при лечении ХСН в практике врача первичного звена здравоохранения

Содержание

Нужен ли отдых сердцу? | Журнал

Кардиоселективные β-адреноблокаторы (бисопролол) при лечении ХСН в практике врача первичного звена здравоохранения
Статті

Статья подготовлена и размещена при поддержке ООО «Тева Украина»

От частоты сердечных сокращений (чсс) зависит не только работа сердечно-сосудистой системы, но и общее состояние здоровья и даже продолжительность жизни. Повышение ЧСС особенно сказывается на продолжительности жизни пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца [2]. Как «успокоить» сердце и нормализовать его ритм?

Индикатор продолжительности жизни

Американские ученые обнаружили обратную математическую зависимость продолжительности жизни от ЧСС у млекопитающих. Согласно их наблюдениям прослеживается почти линейная зависимость массы сердца от массы тела (ЧСС составляла 0,5–0,6% массы тела).

Эта же аллометрическая зависимость существует между массой сердца и соотношением ЧСС/продолжительность жизни. Можно предположить наличие подобной зависимости и у остальных представителей животного мира.

Так, у галапагосских черепах средняя продолжительность жизни составляет 177 лет, а сердце сокращается с частотой 6 уд./мин. Крысы живут не более 5 лет, но при этом ЧСС у них составляет 240 уд./мин.

Однако суммарная ЧСС за прожитую жизнь и у тех, и у других находится в одном количественном диапазоне: 5,6·108 у черепах и 6,3·108 у крыс [1, 2]. Из этого может следовать, что чем чаще бьется сердце, тем выше уровень метаболизма и меньше продолжительность жизни.

Общеизвестно, что у человека средняя ЧСС в покое составляет 60–70 уд./мин, а средняя продолжительность жизни — 80 лет.

В 3-х эпидемиологических исследованиях с участием более 30 тыс.

человек (Framingam Heart Study; National Health Examination Survey Multifactor Primary prevention Trial in Goteborg, Sweden; Chicago Heart Association, Western Electric and peoples Gas Company epidemiological studies) было выявлено, что ЧСС имеет самостоятельное знчение как фактор, влияющий на продолжительность жизни, и одновременно является независимым фактором риска развития и осложненного течения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [2].

Для стабилизации работы сердца

В ходе исследований выявлена почти линейная зависимость между снижением ЧСС и уменьшением количества сердечнососудистых катастроф: снижение ЧСС на каждые 10 уд./мин способствует снижению уровня летальности на 15–20% [2].

К препаратам первой линии, которые способствуют снижению артериального давления (АД) и значительному уменьшению риска сердечно-сосудистых осложнений относятся: диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция длительного действия, антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ, β-адреноблокаторы [8]. Последние (β-адреноблокаторы) владеют гипотензивными, антиаритмическими и антиишемическими свойствами [5]. Антиаритмическое действие β-адреноблокаторов, основанное на их способности уменьшать адренергическое влияние на сердце, приводит к:

уменьшению ЧСС (отрицательный хронотропный эффект) [5];

снижению автоматизма синусового узла, АВ-соединения и системы Гиса — Пуркинье (отрицательный батмотропный эффект) [5];

сокращению длительности потенциала действия и рефрактерного периода в системе Гиса — Пуркинье (укорачивается интервал Q–T) [5];

замедлению проводимости в АВ-соединении и увеличению продолжительности эффективного рефрактерного периода АВ-соединения, удлинению интервала РQ (отрицательный дромотропный эффект) [5].

За 50 лет клинического применения β-адреноблокаторы продемонстрировали свою эффективность в профилактике осложнений и фармакотерапии ССЗ: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности [3].

Препараты из группы β-адреноблокаторов отличаются по наличию или отсутствию кардиоселективности, внутренней симпатической активности, мембраностабилизирующим, вазодилятирующим свойствам, растворимости в липидах и воде, влиянию на агрегацию тромбоцитов, а также по продолжительности действия.

Влияние на β2-адренорецепторы определяет значительную часть побочных эффектов и противопоказаний к их применению (бронхоспазм, сужение периферических сосудов). Особенностью кардиоселективных β-адреноблокаторов по сравнению с неселективными является большое сродство к .β1-рецепторам сердца, чем к β2-адренорецепторам.

Поэтому эти препараты оказывают менее выраженное влияние на гладкую мускулатуру бронхов и периферических артерий при использовании их в невысоких и средних дозах [5].

Следует учитывать, что степень кардиоселективности неодинакова у различных β-блокаторов: индекс β1/ β2, характеризующий степень кардиоселективности, составляет для неселективного пропранолола 2,1, для метопролола — 79, для карведилола — 7,3, для бисопролола — 103 и для небиволола — 293 [6].

Так, бисопролол входит в «Перечень ВООЗ основных лекарственных средств» здравоохранения [4]. Бисопролол используют для лечения пациентов с артериальной гипертензией, стабильной стенокардией и хронической сердечной недостаточностью.

Благодаря пролонгированному действию (период полувыведения — 10–12 ч, длительность терапевтического эффекта — 24 ч) бисопролол можно принимать 1 раз в сутки [7].

Благодаря своей кардиоселективности бисопролол в терапевтических дозах (2,5–10 мг/сут) не провоцирует бронхоспазм и не нарушает дыхательную функцию у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

Кроме того, он не ухудшает функцию почек и внутрипочечную гемодинамику, не влияет на углеводный обмен и не повышает содержание холестерина и липопротеидов в плазме крови [9].

Указанные особенности бисопролола делают возможным его широкое применение в кардиологической практике; его длительное действие и высокая биодоступность (90%) обеспечивают стабильность эффекта [7].

Возможность применения бисопролола 1 раз в сутки независимо от приема пищи может повысить приверженность пациентов к лечению, особенно у лиц с сочетанной патологией, вынужденных принимать несколько препаратов в течение дня.

Необходимо помнить, что, несмотря на достаточно высокую кардиоселективность, бисопролол противопоказан пациентам с тяжелой формой бронхиальной астмы, больным с тяжелыми хроническими обструктивными заболеваниями легких, выраженными нарушениями проводимости (синоатриальная блокада или атриовентрикулярная блокада II и III степени) и синдромом Рейно. Брадикардия также является ограничением к применению бисопролола [7]. Полный перечень противопоказаний указан в инструкции по медицинскому применению.

Бисопролол-Ратиофарм

На фармрынке представлено множество генериков бисопролола, что благоприятным образом отражается на его цене. Препарат Бисопролол-ратиофарм производится в Германии на заводе Меркле ГмбХ.

Согласно результатам исследования, проведенного в мае 2015 г. в Германии (133 брендов в области технологий, автомобилей, потребительских товаров и фармацевтики, опрошено 16 500 респондентов), Ратиофарм признан брендом № 1 [12]. Примерно 1600 из 3100 сотрудников Teva Германия осуществляют контроль качества.

С 2010 г. Ратиофарм является частью глобальной фармацевтической компании Teva Pharmaceutical Industries Ltd. [10].

За 50 лет клинического применения β-адреноблокаторы продемонстрировали свою эффективность в профилактике осложнений и фармакотерапии ССЗ: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности

Литература

1. Levine H.J. Rest heart rate and life expectancy // J Am Coll Cardiol. — 1997; 30: 1104–6.

2. Кулешова Э.В. Частота сердечных сокращений как фактор риска у больных ишемической болезнью сердца // Вестник аритмологии. — 1999; 13: 75–83.

3. Шилов А.М., Князева С.А., Дулаева М.С. Кардиоселективные .-адреноблокаторы (бисопролол) при лечении ХСН в практике врача первичного звена здравоохранения // РМЖ — 2015; 10:565.

4. WHO Model List of EssentialMedicines. World Health Organization (October 2013) WHO Medicines web site 18th list (April 2013) (Final Amendments — October 2013). — Р. 21–22.

5. Шилов А.М., Мельник М.В., Авшалумов А.Ш. Бетаадреноблокаторы III поколения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний // Лечащий врач. — 02/10.

6. Stephan Jacob, MD; Erik J. Henriksen, PhD. Metabolic Properties of Vasodilating . Blockers: Management Considerations for Hypertensive Diabetic Patients and Patients With the Metabolic Syndrome // The Journal of Clinical Hypertension. — 2004; Vol. VI NO. XII December

7. Инструкция по медицинскому применению препарата Бисопролол-ратиофарм.

8. Клінічні рекомендації з артеріальної гіпертензії Європейського товариства гіпертензії (ESH) та Європейського товариства кардіологів (ESC) 2013 року // Артериальная гипертензия. — 2013; 4 (30).

9. Сыркин А.Л., Добровольский А.В. Место бисопролола в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы.

10. http://www.teva.de/

11. Борисов С.Н., Мелехов А.В. Применение Бисопролола в кардиологии // Новости медицины и фармации. Кардиология. — 2009; (305).

12. Meaningsful brands 2015 der Havas Media

Інформація про лікарські засоби. Повна інформація про застосування препаратів  та повний перелік побічних реакцій містяться в інструкціях для медичного застосування.

Інформація призначена для професійної діяльності медичних і фармацевтичних працівників, для розповсюдження на спеціалізованих семінарах, конференціях, симпозіумах з медичної тематики або для розміщення у спеціалізованих видання, призначених для медичних установ і лікарів.

Р.П. №UA/1728/01/01. Інструкція для медичного застосування препарату Бісопролол-Ратіофарм, таблетки, 5 мг

Р.П. №UA/1728/01/02. Інструкція для медичного застосування препарату Бісопролол-Ратіофарм, таблетки, 10 мг

“Фармацевт Практик” №12′ 2015

Поділіться цим з друзями!

  • Tweet
  • Share 0
  • +1
  • Pinterest 0
  • Email
  • ontakte

Источник: http://fp.com.ua/articles/nuzhen-li-otdyih-serdtsu/

Бета-блокаторы: список препаратов

Кардиоселективные β-адреноблокаторы (бисопролол) при лечении ХСН в практике врача первичного звена здравоохранения

Важную роль в регуляции функций организма имеют катехоламины: адреналин и норадреналин. Они выделяются в кровь и действуют на особые чувствительные нервные окончания – адренорецепторы. Последние делятся на две большие группы: альфа- и бета-адренорецепторы. Бета-адренорецепторы располагаются во многих органах и тканях и делятся на две подгруппы.

При активации β1-адренорецепторов увеличивается частота и сила сердечных сокращений, расширяются коронарные артерии, улучшается проводимость и автоматизм сердца, усиливается распад гликогена в печени и образование энергии.

При возбуждении β2-адренорецепторов происходит расслабление стенок сосудов, мускулатуры бронхов, снижается тонус матки при беременности, усиливается выделение инсулина и распад жира. Таким образом, стимуляция бета-адренорецепторов с помощью катехоламинов приводит к мобилизации всех сил организма для активной жизнедеятельности.

Бета-адреноблокаторы (БАБ) – группа лекарственных веществ, связывающих бета-адренорецепторы и препятствующих действию на них катехоламинов. Эти препараты широко применяются в кардиологии.

Механизм действия

БАБ уменьшают частоту и силу сердечных сокращений, снижают артериальное давление. В результате уменьшается потребление кислорода сердечной мышцей.

Удлиняется диастола – период отдыха, расслабления сердечной мышцы, во время которого происходит наполнение коронарных сосудов кровью. Улучшению коронарной перфузии (кровоснабжения миокарда) способствует и снижение внутрисердечного диастолического давления.

Происходит перераспределение кровотока от нормально кровоснабжаемых участков к ишемизированным, вследствие этого улучшается переносимость физических нагрузок.

БАБ обладают антиаритмическим действием. Они подавляют кардиотоксическое и аритмогенное действие катехоламинов, а также препятствуют накоплению в клетках сердца ионов кальция, ухудшающих энергетический обмен в миокарде.

Классификация

БАБ – обширная группа лекарственных средств. Они могут быть классифицированы по многим признакам.
Кардиоселективность – способность препарата блокировать лишь β1-адренорецепторы, не влияя на β2-адренорецепторы, которые находятся в стенке бронхов, сосудов, матки.

Чем выше селективность БАБ, тем безопаснее его применять при сопутствующих болезнях дыхательных путей и периферических сосудов, а также при сахарном диабете. Однако селективность – понятие относительное.

При назначении препарата в больших дозах степень избирательности снижается.

Некоторым БАБ присуща внутренняя симпатомиметическая активность: способность в некоторой степени стимулировать бета-адренорецепторы. По сравнению с обычными БАБ, такие препараты меньше замедляют ритм сердца и силу его сокращений, реже приводят к развитию синдрома отмены, меньше отрицательно влияют на липидный обмен.

Некоторые БАБ способны дополнительно расширять сосуды, то есть имеют вазодилатирующие свойства. Этот механизм реализуется с помощью выраженной внутренней симпатомиметической активности, блокады альфа-адренорецепторов или прямого действия на сосудистые стенки.

Продолжительность действия чаще всего зависит от особенностей химического строения БАБ. Липофильные средства (пропранолол) действуют несколько часов и быстро выводятся из организма.

Гидрофильные препараты (атенолол) эффективны в течение более длительного времени, могут назначаться реже. В настоящее время созданы и липофильные вещества длительного действия (метопролол ретард).

Кроме того, существуют БАБ с очень малой продолжительностью действия – до 30 минут (эсмолол).

Перечень

1. Некардиоселективные БАБ:

А. Без внутренней симпатомиметической активности:

  • пропранолол (анаприлин, обзидан);
  • надолол (коргард);
  • соталол (сотагексал, тензол);
  • тимолол (блокарден);
  • нипрадилол;
  • флестролол.

Б. С внутренней симпатомиметической активностью:

  • окспренолол (тразикор);
  • пиндолол (вискен);
  • алпренолол (аптин);
  • пенбутолол (бетапрессин, леватол) ;
  • бопиндолол (сандонорм);
  • буциндолол;
  • дилевалол;
  • картеолол;
  • лабеталол.

2. Кардиоселективные БАБ:

А. Без внутренней симпатомиметической активности:

  • метопролол (беталок, беталок зок, корвитол, метозок, метокард, метокор, сердол, эгилок);
  • атенолол (бетакард, тенормин);
  • бетаксолол (бетак, локрен, керлон);
  • эсмолол (бревиблок);
  • бисопролол (арител, бидоп, биол, бипрол, бисогамма, бисомор, конкор, корбис, кординорм, коронал, нипертен, тирез);
  • карведилол (акридилол, багодилол, ведикардол, дилатренд, карведигамма, карвенал, кориол, рекардиум, таллитон);
  • небиволол (бинелол, небиватор, небикор, небилан, небилет, небилонг, невотенз, од-неб).

Б. С внутренней симпатомиметической активностью:

  • ацебуталол (ацекор, сектраль);
  • талинолол (корданум);
  • целипролол;
  • эпанолол (вазакор).

3. БАБ с вазодилатирующими свойствами:

А. Некардиоселективные:

  • амозулалол;
  • буциндолол;
  • дилевалол;
  • лабетолол;
  • медроксалол;
  • нипрадилол;
  • пиндолол.

Б. Кардиоселективные:

  • карведилол;
  • небиволол;
  • целипролол.

4. БАБ длительного действия:

А. Некардиоселективные:

  • бопиндолол;
  • надолол;
  • пенбутолол;
  • соталол.

Б. Кардиоселективные:

  • атенолол;
  • бетаксолол;
  • бисопролол;
  • эпанолол.

5. БАБ сверхкороткого действия, кардиоселективные:

Стенокардия напряжения

Во многих случаях БАБ являются одними из ведущих средств для лечения стенокардии напряжения и предотвращения приступов. В отличие от нитратов, эти средства не вызывают толерантности (лекарственной устойчивости) при длительном использовании.

БАБ способны кумулироваться (накапливаться) в организме, что позволяет через некоторое время уменьшить дозировку препарата. Кроме того, эти средства защищают саму сердечную мышцу, улучшая прогноз за счет снижения риска повторного инфаркта миокарда.

Антиангинальная активность всех БАБ примерно одинакова. Их выбор основывается на длительности эффекта, выраженности побочных эффектов, стоимости и других факторах.

Начинают лечение с небольшой дозы, постепенно ее увеличивая до эффективной.

Дозировка подбирается таким образом, чтобы частота сокращений сердца в покое была не ниже 50 в минуту, а уровень систолического артериального давления – не менее 100 мм рт. ст.

После наступления лечебного эффекта (прекращение приступов стенокардии, улучшение переносимости физической нагрузки) дозу постепенно снижают до минимально эффективной.

Длительное использование высоких доз БАБ нецелесообразно, так как при этом значительно повышается риск развития побочных эффектов. При недостаточной эффективности этих средств лучше комбинировать их с другими группами препаратов.

БАБ нельзя резко отменять, так как при этом может возникнуть синдром отмены.

БАБ особенно показаны, если стенокардия напряжения сочетается с синусовой тахикардией, артериальной гипертензией, глаукомой, запорами и желудочно-пищеводным рефлюксом.

Инфаркт миокарда

Раннее использование БАБ при инфаркте миокарда способствует ограничению зоны некроза сердечной мышцы. При этом снижается смертность, уменьшается риск повторного инфаркта миокарда и остановки сердца.

Такой эффект оказывают БАБ без внутренней симпатомиметической активности, предпочтительнее использовать кардиоселективные средства. Особенно они полезны при сочетании инфаркта миокарда с артериальной гипертензией, синусовой тахикардией, постинфарктной стенокардией и тахисистолической формой фибрилляции предсердий.

БАБ можно назначать сразу при поступлении больного в стационар всем больным при отсутствии противопоказаний. При отсутствии побочных эффектов лечение ими продолжается не менее года после перенесенного инфаркта миокарда.

Хроническая сердечная недостаточность

Применение БАБ при сердечной недостаточности изучается. Считается, что их можно применять при сочетании сердечной недостаточности (особенно диастолической) и стенокардии напряжения.

Нарушения ритма, артериальная гипертензия, тахисистолическая форма фибрилляции предсердий в комбинации с хронической сердечной недостаточностью также являются основаниями для назначения этой группы препаратов.

Гипертоническая болезнь

БАБ показаны в лечении гипертонической болезни, осложнившейся гипертрофией левого желудочка. Они широко применяются также у молодых пациентов, ведущих активный образ жизни. Эта группа препаратов назначается при сочетании артериальной гипертензии со стенокардией напряжения или нарушениями ритма сердца, а также после перенесенного инфаркта миокарда.

Нарушения сердечного ритма

БАБ применяются при таких нарушениях сердечного ритма, как фибрилляция и трепетание предсердий, суправентрикулярные аритмии, плохо переносимая синусовая тахикардия. Они могут назначаться и при желудочковых нарушениях ритма, но их эффективность в этом случае обычно менее выражена. БАБ в сочетании с препаратами калия используются для лечения аритмий, вызванных гликозидной интоксикацией.

Сердечно-сосудистая система

БАБ угнетают способность синусового узла вырабатывать импульсы, вызывающие сокращения сердца, и вызывают синусовую брадикардию – замедление пульса до значений менее 50 в минуту. Этот побочный эффект значительно менее выражен у БАБ с внутренней симпатомиметической активностью.

Препараты этой группы могут вызвать атриовентрикулярную блокаду разной степени. Они снижают и силу сердечных сокращений. Последний побочный эффект менее выражен у БАБ с вазодилатирующими свойствами. БАБ снижают артериальное давление.

Медикаменты этой группы вызывают спазм периферических сосудов. Может появиться похолодание конечностей, ухудшается течение синдрома Рейно. Этих побочных эффектов почти лишены препараты с вазодилатирующими свойствами.

БАБ уменьшают почечный кровоток (кроме надолола). Из-за ухудшения периферического кровообращения при лечении этими средствами иногда возникает выраженная общая слабость.

Органы дыхания

БАБ вызывают спазм бронхов из-за сопутствующей блокады β2-адренорецепторов. Это побочное действие менее выражено у кардиоселективных средств. Однако их дозы, эффективные в отношении стенокардии или гипертензии, часто достаточно высоки, при этом кардиоселективность значительно уменьшается.
Применение высоких доз БАБ может спровоцировать апноэ, или временную остановку дыхания.

БАБ ухудшают течение аллергических реакций на укусы насекомых, лекарственные и пищевые аллергены.

Нервная система

Пропранолол, метопролол и другие липофильные БАБ проникают из крови в клетки головного мозга через гематоэнцефалический барьер. Поэтому они могут вызывать головную боль, нарушения сна, головокружение, ухудшение памяти и депрессию. В тяжелых случаях возникают галлюцинации, судороги, кома. Эти побочные эффекты значительно менее выражены у гидрофильных БАБ, в частности, атенолола.

Лечение БАБ может сопровождаться нарушением нервно-мышечной проводимости. Это приводит к появлению мышечной слабости, снижению выносливости и быстрой утомляемости.

Обмен веществ

Неселективные БАБ подавляют выработку инсулина в поджелудочной железе. С другой стороны, эти препараты тормозят мобилизацию глюкозы из печени, способствуя развитию затяжной гипогликемии у больных с сахарным диабетом. Гипогликемия способствует выделению в кровь адреналина, действующего на альфа-адренорецепторы. Это ведет к значительному подъему артериального давления.

Поэтому, при необходимости назначения БАБ больным с сопутствующим сахарным диабетом, нужно отдать предпочтение кардиоселективным препаратам или заменить их на антагонисты кальция или средства других групп.

Многие БАБ, особенно неселективные, уменьшают содержание в крови «хорошего» холестерина (альфа-липопротеинов высокой плотности) и повышают уровень «плохого» (триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности). Этого недостатка лишены препараты с β1-внутренней симпатомиметической и α-блокирующей активностью (карведилол, лабетолол, пиндолол, дилевалол, целипролол).

Другие побочные эффекты

Лечение БАБ в некоторых случаях сопровождается сексуальной дисфункцией: нарушением эрекции и потерей полового влечения. Механизм такого эффекта неясен.

БАБ могут вызвать изменения кожи: сыпь, зуд, эритему, симптомы псориаза. В редких случаях регистрируется выпадение волос и стоматит.

Одним из серьезных побочных эффектов является угнетение кроветворения с развитием агранулоцитоза и тромбоцитопенической пурпуры.

Синдром отмены

Если БАБ применяются длительно в высокой дозировке, то внезапное прекращение лечения может спровоцировать так называемый синдром отмены.

Он проявляется учащением приступов стенокардии, возникновением желудочковых нарушений ритма, развитием инфаркта миокарда. В более легких случаях синдром отмены сопровождается тахикардией и повышением артериального давления.

Синдром отмены проявляется обычно спустя несколько дней после прекращения приема БАБ.

Чтобы избежать развития синдрома отмены, нужно соблюдать следующие правила:

  • отменять БАБ медленно, в течение двух недель, постепенно уменьшая дозировку на один прием;
  • во время и после отмены БАБ необходимо ограничить физические нагрузки, при необходимости увеличить дозировку нитратов и других антиангинальных средств, а также лекарств, снижающих артериальное давление.

Противопоказания

БАБ абсолютно противопоказаны в следующих ситуациях:

  • отек легких и кардиогенный шок;
  • тяжелая сердечная недостаточность;
  • бронхиальная астма;
  • синдром слабости синусового узла;
  • атриовентрикулярная блокада II – III степени;
  • уровень систолического артериального давления 100 мм рт. ст. и ниже;
  • частота сердечных сокращений менее 50 в минуту;
  • плохо контролируемый инсулинзависимый сахарный диабет.

Относительное противопоказание к назначению БАБ – синдром Рейно и атеросклероз периферических артерий с развитием перемежающейся хромоты.

Источник: https://doctor-cardiologist.ru/beta-blokatory-spisok-preparatov

Аспекты применения бета-адреноблокаторов

Кардиоселективные β-адреноблокаторы (бисопролол) при лечении ХСН в практике врача первичного звена здравоохранения

Бета-адреноблокаторы (БАБ) относятся к числу препаратов, которые используются по кардиологическим показаниям наиболее широко.

Необходимость назначения БАБ при ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) показана в крупных исследованиях и на сегодняшний день не вызывает сомнений. БАБ так же эффективны при некоторых видах нарушений ритма сердца, а отдельные препараты этой группы — в профилактике приступов мигрени.

Клинико-фармакологическая характеристика БАБ

Среди БАБ принято выделять три поколения.

К I поколению относятся неселективные β1-, β2-адреноблокаторы, которые наряду с отрицательными ино-, хроно- и дромотропными эффектами, обладают способностью повышать тонус гладкой мускулатуры, что существенно ограничивает их использование, особенно у пациентов старших возрастных групп с обструктивными поражениями периферических артерий и бронхообструктивным синдромом.

Пропранолол благодаря высокой жирорастворимости хорошо проходит в ткань головного мозга и является высоко эффективным средством профилактики приступов мигрени. Тимолол применяют в офтальмологической практике (лечение глаукомы). Соталол используется в качестве антиаритмика III класса.

БАБ II поколения ввиду высокой селективности в отношении β1-адренорецепторов миокарда обладают более благоприятной переносимостью при длительном применении, поэтому эти препараты практически вытеснили средства I поколения из схем терапии сердечно-сосудистых заболеваний.

В качестве препаратов III поколения объединяют БАБ с дополнительным вазодилатирующим эффектом, в основном, благодаря способности дополнительно блокировать α1-адренорецепторы периферических артерий. Основные фармакологические свойства БАБ представлены в табл. 1.

Преимуществом кардиоселективных БАБ является селективность их действия в отношении именно β1-адренорецепторов, локализующихся в миокарде, и минимальное воздействие на β2-адренорецепторы гладких мышц бронхов и артерий среднего калибра.

Такие препараты наиболее предпочтительны к использованию у большинства кардиологических пациентов, поскольку они лучше переносятся больными и обладают наибольшей доказательной базой в плане эффективности при лечении ИБС и ХСН.

Самым селективным в отношении β1-адренорецепторов миокарда из широко применяемых БАБ является бисопролол.

Важно помнить о наличии или отсутствии у БАБ внутренней симпатомиметической активности (ВСА), поскольку при наличии таковой пульс-урежающее действие препарата выражено слабо или отсутствует вовсе, что нежелательно при лечении кардиологических больных, поскольку урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС), по сути, является тем путем, которым идет реализация всех благоприятных эффектов БАБ. Оптимальным считается снижение ЧСС до 50-60 уд/мин, что говорит о достаточной медикаментозной блокаде β1-адренорецепторов.

Результаты клинических исследований подтверждают перечисленные выше утверждения. Так, наибольшее увеличение продолжительности жизни больных ХСН наблюдалось при использовании кардиоселективных БАБ без ВСА (метопролол, бисопролол, небиволол). Метопролол обладает наиболее широким диапазоном дозирования, что дает возможность постепенного длительного титрования дозы.

Место БАБ в терапии

Кардиоселективные БАБ:

  • Стенокардия напряжения.
  • Острый ИМ.
  • Вторичная профилактика ИМ.
  • Артериальная гипертензия.
  • Тахиаритмии.
  • Гипертрофическая кардиомиопатия.

Прежде всего, кардиоселективные БАБ без ВСА используются для профилактики развития приступов стенокардии, т. е. для длительного лечения ИБС. В основе антиишемического действия лежит способность снижать работу сердца и параллельно улучшать питание миокарда. Стойкий антиишемический эффект наблюдается через несколько недель регулярного приема БАБ.

В случае отсутствия должного антиишемического эффекта БАБ комбинируют с другими антиишемическими средствами – органическими моно- или динитратами в ретардированных лекарственных формах, а также с блокаторами кальциевых каналов (БКК) дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин и др.). Обе эти комбинации являются удачными, т. к. позволяют уменьшить побочное действие.

При остром инфаркте миокарда (ИМ) препараты группы БАБ способны уменьшить боль, ограничить ишемическое повреждение, предотвратить развитие жизнеугрожающих аритмий, поэтому они показаны всем больным с острым ИМ, не имеющим противопоказаний, особенно при повышении артериального давления (АД) и тахикардии, и в отсутствии признаков выраженной сердечной недостаточности.

Для вторичной профилактики ИМ кардиоселективные БАБ без ВСА назначаются на неопределенно длительный срок (пожизненно) ввиду их доказанной способности снижать смертность у этой категории больных (особенно риск внезапной смерти).

При лечении АГ препараты группы БАБ целесообразно использовать при наличии сопутствующей ИБС, тахикардии, некоторых тахиаритмий, повышенного тонуса симпатоадреналовой системы [стрессы).

БАБ оказывают антиаритмическое действие (II класс антиаритмиков), которое связано со способностью блокировать влияние адренергической системы на сердце. Основными электрофизиологическими эффектами являются угнетение функции синусового узла, замедление синоатриального и атриовентрикулярного проведения.

Действие БАБ при наджелудочковых и желудочковых нарушениях ритма наиболее заметно проявляется в том случае, если эти нарушения ритма вызваны повышением симпатической активности (острый ИМ, стресс, гипертиреоз).

В основном, БАБ используются при наджелудочковых тахиаритмиях (синусовая тахикардия, наджелудочковая экстрасистолия, фибрилляции предсердий (контроль ЧСС), тахикардии при гипертиреозе. БАБ уменьшают риск развития фатальных желудочковых аритмий у пациентов после ИМ.

БАБ являются неотъемлемой частью терапии ХСН (снижение смертности, повышение качества жизни) и используются у всех пациентов, у которых нет абсолютных противопоказаний к ним. Обычно их назначают в комбинации с ингибиторами АПФ во избежание рефлекторного повышения периферического сосудистого сопротивления.

При ХСН используют только БАБ с доказанной эффективностью при этой патологии, дозу препарата начинают титровать индивидуально до максимально возможной. При условии правильно подобранной дозы БАБ снижают нагрузку на миокард, обеспечивают оптимальный уровень сердечного выброса и профилактику тахиаритмий (в т. ч. фатальных).

Начинать лечение ХСН с помощью БАБ следует при соблюдении следующих условий:

  • пациент стабилен, нет обострения ХСН;
  • пациент уже получает ингибитор АПФ (если нет противопоказаний к ним);
  • у пациента нет видимых отеков и других признаков задержки жидкости в организме (в противном случае требуется коррекция диуретиками).

При гипертрофической кардиомиопатии БАБ позволяют добиться нормального диастолического расслабления и уменьшения градиента давления в левом желудочке, поэтому их назначение приводит к улучшению состояния большинства больных.

При лечении этого заболевания наиболее часто используется пропранолол, однако ввиду неселективности его действия часто наблюдаются побочные эффекты, характерные для неселективных БАБ.

Из селективных БАБ применяют атенолол и метопролол.

Карведилол и небиволол обладают дополнительными вазодилатирующими свойствами. Карведилол не обладает кардиоселективностью, однако блокирует α1-адренорецепторы периферических артерий, снижая тем самым их тонус. Это позволяет использовать препарат у пациентов с выраженной АГ в сочетании с ХСН.

Небиволол усиливает синтез оксида азота (NO), который способен расширять сосуды, что похоже на эффект органических нитратов. При ХСН эффективность небиволола показана у пациентов старше 70 лет. Небиволол можно использовать у пациентов с АГ в сочетании со стенокардией и ХСН, что позволяет снизить до минимума необходимость назначения нитратов.

БАБ можно комбинировать почти со всеми другими сердечно-сосудистыми средствами, в частности, с нитратами, дигидропиридиновыми БКК, ингибиторами АПФ, сартанами, тиазидами и им подобными диуретиками.

Нежелательно комбинировать БАБ с препаратами, замедляющими атриовентрикулярную проводимость (верапамил, дилтиазем, дигоксин и др.), хотя следует помнить, что замедление атриовентрикулярного проведения является дозозависимым.

Липофильные БАБ, прежде всего пропранолол, эффективны в профилактике приступов мигрени. Гидрофильные БАБ имеют больший период полувыведения, не проходят через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, не вызывают центральных побочных эффектов (головокружение, депрессия).

Предостережения и осложнения терапии БАБ

Перед началом приема БАБ пациент должен быть четко проинформирован, что любое самостоятельное изменение дозы препарата или прекращение его приема может привести к развитию выраженного синдрома отмены с развитием перебоев в работе сердца, повышением АД, возвратом приступов стенокардии (в зависимости от изначального показания к назначению). Наиболее опасна резкая отмена БАБ у больных ХСН.

К абсолютным противопоказаниям к назначению любых БАБ относятся выраженная синусовая брадикардия (менее 50 уд/мин), атриовентрикулярная блокада II–III ст., синдром слабости синусового узла. Наиболее серьезным ограничением к использованию БАБ является бронхиальная астма, поскольку даже кардиоселективные БАБ могут парциально повышать тонус бронхов.

Серьезные ограничения могут возникнуть при использовании БАБ у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом. Во всех случаях при подборе препарата пациентам с бронхобструктивным синдромом выбор должен падать на кардиоселективные БАБ, терапию следует осуществлять под инструментальным контролем функции внешнего дыхания.

При наличии нарушений периферического кровотока (например, при атеросклеротическом поражении) предпочтение отдают кардиоселективным БАБ, поскольку блокада β2рецепторов ведет к уменьшению периферического кровотока.

Наличие сахарного диабета (СД) 2 типа или дислипидемии сегодня не является ограничением к использованию БАБ, особенно кардиоселективных. Следует соблюдать осторожность только при назначении БАБ пациентам с СД 1 типа (риск снижения чувствительности к гипогликемии), а также при декомпенсации СД.

При использовании БАБ и улиц пожилого возраста следует учитывать риск развития запоров, у многих пациентов на фоне БАБ повышает проницаемость сосудистой сети носовой полости, что проявляется чувством заложенности носа и ринореей (течения жидкости из носа) неинфекционной природы.

Опасения по поводу возможности развития импотенции у молодых лиц при лечении АГ с помощью БАБ, которые высказывались в период широкого внедрения этих препаратов в повседневную практику, оказались преувеличенными.

Следует помнить, первопричиной импотенции часто является нелеченная АГ, а антигипертензивные препараты, в т. ч. БАБ, способствуют восстановлению либидо и должной потенции параллельно с достижением целевых уровней АД.

Г.Н. Кобыляну, Н.С. Манякина, Д.А. Максимкин

2010 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/aspekty-primeneniya-beta-adrenoblokatorov/

Хроническая сердечная недостаточность – лечение адреноблокаторами

Кардиоселективные β-адреноблокаторы (бисопролол) при лечении ХСН в практике врача первичного звена здравоохранения

Проблема развития хронической сердечной недостаточности до сих пор остаётся актуальной во всём мире. Сегодня мы остановимся на важнейших контрольных точках лечения данного заболевания, которые помогают снизить летальности и повысить качество жизни пациентов.

В арсенале фармакологического лечения имеется достаточное количество хорошо изученных лекарственных средств, в список которых входят  ингибиторы АПФ, мочегонные средства, адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к гормону альдостерону, сердечные гликозиды.

?–Адреноблокаторы не всегда широко используются в медицинской практике, хотя их эффективность и положительное влияние  на продолжительность жизни отмечены во многих исследованиях. Данная ситуация складывается в связи с бытующим мнением о множественных противопоказаниях и побочных эффектах.

Также довольно сложно подобрать первоначальную дозировку.

Разнообразная патоморфология хронической сердечной недостаточности (ХСН) зависит от появления новых причин её развития.

В ранние моменты развития медицины врачи  чаще всего имели дело с пациентами, у которых наблюдались классические проявления болезни, возникавшей после острых коронарных приступов.

В признаки сердечной недостаточности хронического характера вошли систолические дисфункции миокарда левого желудочка.

В 2012 году  Европейским обществом кардиологов были приведены сведения о том, что ни один имеющийся на данный момент препарат не доказал своей эффективности  у пациентов  без нарушения систолической функции. Ни один препарат достоверно не влиял на смертность. Поэтому доказательная медицина подразумевает лишь лечение систолической ХСН.

Для назначения грамотного и эффективного лечения пациентов с ХСН разделяют на клинические сценарии.

Наиболее частыми пациентами в России являются пациенты, которые неправильно лечили артериальную гипертензию и приобрели слабость при физической нагрузке, одышку, тахикардию.

Пастозности и отёчности у них практически не бывает отёков, однако появляется пастозность ног, кашель и аритмии. Таких больных около 80%. При проведении обследования сердца у таких людей находят нарушение систолической функции левого желудочка.

На втором месте находится группа пациентов с длительными проявлениями артериальной гипертензии (АГ), ХСН, проявившимся инфарктом миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения.

Артериальное давление у данной группы лиц снижается самостоятельно и формируются декомпенсаторные механизмы, приводящие  к ухудшению качества жизни и к летальному  исходу.

Лечение здесь должно быть не только с позиций доказательной медицины, но и должны

учитываться индивидуальные особенности проявления заболевания.

Лечение хронической сердечной недостаточности должно  быть направлено и на стабилизацию уровня артериального давления. У подавляющего большинства пациентов верхнее АД находится на уровне 160 мм. рт. ст. и лишь у небольшой толики эти цифры вертятся в пределах 110 мм. рт. ст. Именно поэтому терапия проводится комплексная.

Из вышесказанного следует, что антигипертензивная терапия является неотъемлемой частью лечения ХСН и недопущения формирования и развития диастолической дисфункции.

Адреноблокаторы и положительные результаты их использования

Применение пропранолола и атенолола стало распространятся в 1975 году. На данный момент наиболее популярными и эффективными лекарственными средствами подобной группы  являются: бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол.

Базовая терапия ХСН в современной кардиологии основывается на применение ингибиторов АПФ и ?–блокаторах. Их доказательная база эффективности намного выше других препаратов. Именно устранение патогенетической причины развития ХСН, а не  только отрицательным инотропным эффектом сделало данные  препараты ключевыми в терапии.

По многим практическим наработкам  ?–блокаторы показали себя лучше других препаратов и смертность пациентов после их применения  значительно снизилась. Однако ?–блокаторы непременно должны быть назначены в помощь ингибиторам АПФ и не использоваться как препарат выбора при первичном назначении пациенту антиангинального лечения.

Почему пациенты с ХСН всё же умирают?

В смертельные причины сердечной недостаточности хронического характера  на сегодняшний день не входит систолическая дисфункция. Пациенты умирают внезапно при появлении желудочковых аритмий.

Поэтому для уменьшения риска развития аритмий назначаются в дополнение к ингибиторам АПФ ?–блокаторы, так как первые не обладают данным эффектом и не могу уберечь пациента от внезапной смерти от желудочковых аритмий.

При таком развитии событий немедленно и сразу должен быть назначен ?–блокатор. Однако комбинированная терапия здесь не подойдёт и, в основном, используют действие бисопролола, или препарата «Конкор». Только после этого можно присоединить ингибитор АПФ.

Почему используют Конкор?

Проводилось исследование CIBIS III, В ходе которого преимущество Конкора над обычным эналаприлом было подавляющим. Риск смертности пациентов уменьшился почти на треть.

Другие ?–блокаторы не показаны перед применением ингибиторов АПФ.

Поэтому ещё одним положительным моментом в использовании бисопролола является возможность его применения сразу после постановки диагноза ХСН, а это приводит к уменьшению смертности от аритмических сердечных катастроф.

Множество пациентов всё же не доверяют  данной группе препаратов, что неблагоприятно сказывается на их состоянии и ведёт к необратимым фатальным последствиям.

Как избежать  отрицательного воздействия блокаторов?

В Национальных рекомендациях говорится об осторожном начале терапии. Увеличение дозировки должно быть постепенным и даже медленным. Кроме бисопролола значительный антиаритмический эффект в течении 12 месяцев показывает и карведилол.

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.