Клиническое наблюдение лимфангиолейомиоматоза у женщины 34 лет

Содержание

Лимфангиолейомиоматоз. Симптомы, диагностика, лечение

Клиническое наблюдение лимфангиолейомиоматоза  у женщины 34 лет

Лимфангиолейомиоматоз является редким доброкачественным расстройством, которое происходит в результате вторжения в легкие (в основном), в лимфатические протоки или в почки гладкомышечно-подобных клеток (ЛАМ-клетки), которые обладают особенностями неоплазии.

В данной статье мы в основном будет разбирать легочный лимфангиолейомиоматоз. Так вот, в результате такого вторжения клеток в легкие, у пациента могут развиться кистозные разрушения легких с прогрессирующим развитием легочной дисфункции.

Лимфангиолейомиоматоз обычно развивается у женщин в пременопаузе, что наводит на мысль о том, что участие женских гормонов в патогенезе заболевания может играть определенную роль.

Лимфангиолейомиоматоз также происходит с повышенной частотой у больных с клубневым склерозом, аутосомно-доминантным заболевание связанным с мутациями в гене TSC1 или в гене TSC2.

Лимфангиолейомиоматоз. Причины

Этиология лимфангиолейомиоматоза неизвестна. Однако, тот факт, что состояние возникает в первую очередь у женщин в пременопаузе и то, что это состояние усугубляется при высоких уровнях эстрогена, свидетельствует о определенной роли гормонов в развитии и течении болезни. Связь с мутациями гена TSC также предполагает генетическую составляющую болезни.

Лимфангиолейомиоматоз. Патофизиология

Лимфангиолейомиоматоз.

Распространение лимфангиолейомиоматозных клеток может нарушить функциональность бронхиол, что в свою очередь может привести к обструкции дыхательных путей, развитию воздушных ловушек, образованию булл, дыхательной недостаточности и к пневмотораксу.

В некоторых случаях, лимфангиолейомиоматозные клетки также могут попасть в лимфатическую систему, в этом случае они могут заблокировать лимфатические сосуды, что в свою очередь может привести к развитию лимфангиолейомиом, хилоторакса и асцита.

Чрезмерная протеолитическая активность, которая относится к дисбалансу в системе эластаза / альфа-1-антитрипсин или в системе металлопротеиназ и их ингибиторов (тканевые ингибиторы металлопротеиназ), может играть важную роль в деструкции легких и в образовании кист.

Также очень важно отметить то, что животные модели показали, что эстроген может способствовать метастазированию TSC2-дефицитных клеток с помощью лимфатических сосудов.

Лимфангиолейомиоматоз. Симптомы и проявления

Общие симптомы лимфангиолейомиоматоза включают в себя:

Менее распространенные симптомы включают (при проникновении клеток в легкие и в другие системы):

  • Пневмоторакс, пневмоперитонеум
  • Хилоторакс, асцит
  • Лимфедема

Обострения лимфангиолейомиоматоза могут происходить во время беременности и менструации, а также при экзогенном применении эстрогенов. Лимфангиолейомиоматоз также может присутствовать у примерно 30-40% пациентов с туберозным склерозом.

Физическое обследование

Менее распространенные проявления (при физическом обследовании) включают в себя:

  • Потрескивания при дыхании
  • Хрипота
  • Плевральной выпот
  • Пневмоторакс
  • Асцит

Лимфангиолейомиоматоз. Диагностика

Лабораторные исследования

Уровни фактора роста-D сосудов эндотелия (VEGF-D) выше определенного порога, это часто наблюдается у лиц с лимфангиолейомиоматозом, но не при других кистозных заболеваниях легких.

Таким образом, серологические тесты на определение уровней VEGF-D могут быть полезными для диагностики этого заболевания.

Более высокие уровни VEGF-D, как правило, связаны с проникновением клеток в лимфатические каналы.

Визуализация

Рентгенограммы при лимфангиолейомиоматозе могут быть нормальными. Ретикулярный или ретикулонодулярный интерстициальный инфильтрат с сохранившимися легочными объемами является наиболее часто наблюдаемой аномалией. Плевральный выпот может присутствовать. Пациенты могут развить пневмоторакс.

При выполнении компьютерной омографии, специалисты могут выявить следующие аспекты:

  • Диффузные тонкостенные кисты – определяющий аспект наличия лимфангиолейомиоматоза
  • Лимфаденопатии
  • Плевральной выпот
  • Пневмоторакс
  • Альвеолярные кровоизлияния или интерстициальные поражения
  • Перикардиальный выпот
  • Мультифокальную многоузловую гиперплазию пневмоцитов (MMPH) можно увидеть у пациентов с туберозным склерозом

Лимфангиолейомиоматоз. Лечение

Общие методы лечения пациентов с лимфангиолейомиоматозом включает в себя следующие аспекты:

  • Плевральный выпот — врач может направить пациента на химический плевродез, хирургическую облитерацию плевральной полости
  • Асцит – парацентез, правильная диета
  • Заболевания дыхательных путей и гипоксемия – бронхорасширители могут быть полезными, также очень важны дополнительный кислород, легочная реабилитация и полный отказ от курения
  • Стандартная вакцинация от респираторных инфекций
  • Остеопороз – стандартное наблюдение и лечение, женщинам важно избегать экзогенного введения эстрогена
  • Трансплантация легких

Также возможно назначение врачами следующих гормональных препаратов:

  • Медроксипрогестерон
  • Агонист гонадотропин-рилизинг гормона
  • Тамоксифен (в последнее время не рекомендуется)

Новые экспериментальные методы лечения включают в себя:

  • Рапамицин – сжимает ангиомийолипомы и улучшает функцию легких (такой ответ происходит не у всех пациентов)
  • Доксициклин – антиангиогенные, матричные эффекты и эффекты антибиотика
  • Ингибиторы ароматазы – антиэстрогенный эффект

Хирургическое вмешательство

Для рецидивирующего пневмоторакса или плеврального выпота может потребоваться хирургическое вмешательство. Трансплантация легких может понадобиться для пациентов находящихся в терминальной стадии болезни легких.

Лимфангиолейомиоматоз. Осложнения

  • Пневмоторакс
  • Кровохарканье
  • Хилоторакс
  • Асцит
  • Хилурия
  • Гематурия
  • Перикардиальный выпот
  • Пневмоперитонеум
  • Лимфедема
  • Дыхательная недостаточность
  • Остеопороз
  • Менингиома

Лимфангиолейомиоматоз. Прогноз

71% пациентов с лимфангиолейомиоматозом способны жить еще 10 и более лет после начала заболевания. Само заболевание развивается медленно и оно, как правило, без лечения заканчивается развитием легочной недостаточности и смертью. Спрогнозировать полное восстановление очень тяжело, поскольку это заболевание встречается очень редко.

Лимфангиолейомиоматоз

Клиническое наблюдение лимфангиолейомиоматоза  у женщины 34 лет

Лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ) – это редкое полсистемное заболевание возникающее спорадически или в сочетании с туберозным склерозом и иногда считающееся его атипической формой (с французского forme fruste).

Эпидемиология

Встречается исключительно у женщин детородного возраста [7]. Распространенность составляет около 1:400,000 [4].

Клиническая картина

Заболевание проявляется прогрессирующей отдышкой при физической нагрузке и рецидивирующим спонтанным пневмотораксом (встречается в примерно в 80% случаев) [8].

Патология

Заболевание характеризуется расширением лимфатических сосудов и интерстициальной пролиферацией атипичных (лимфагиомиоматозных) гладкомышечных клеток что приводит к обстструкции венул, лимфатических сосудов и мелких дыхательных путей.

В грудной клетке пролиферация при лимфангиолейомиоматозе протекает в две фазы.

Ранняя фаза характеризуется пролиферацией незрелых лимфагиомиоматозных клеток (миофибробластоподобные клетки веретеновидной формы с малыми ядрами и эпителиоидоподобные полигональные клетки с крупными ядрами и прозрачной цитоплазмой, оба вида имеющют гладкомышечный фенотип), которые выстилают стенки альвеол (Рис 1) [9] , бронхиол, плевру и сосуды, включая лимфатические. В поздней фазе формируются кистозные пространства с выраженной пролиферацией гладкомышечных клеток в легких [10,11].

Диагностика

Как уже упоминалось выше, лимфангиолейомиоматоз это полисистемное заболевание поражающее различные системы и органы.

Костно-мышечная система

Заболевание проявлеяется мультифокальным остеолизом с отсутсвующей или слабовыраженной периостальной реакцией [12,13].

Грудная клетка

Множественные тонкостенные кисты по всей легочной паренхиме, с однородным распределением. Встречаются практически во всех случаях заболевания. Кисты малых размеров обычно не видны при традиционной рентгенографии, но симулируют грубую деформацию интерстиция.

  • рентгенография / общие
    • хилоторакс: скопление хилуса в плевральной полости (плевральный выпот)
    • признаки гиповентиляции
    • двусторонние диффузные ретикуло-нодулярные плотности
    • рецидивирующий пневмоторакс в тяжелых случаях
  • КТ
    • тонкостенные кисты различных размеров окруженные неизмененной легочной паренхимой по всем легких
    • утолщение внутридольковых перегородок
    • может определятся расширение грудного протока
    • кровоизлияния в виде зон повышенной плотности

Брюшная полость и малый таз

  • ангиомиолипомы почек: наиболее частая находка в брюшной полости [2,3]
  • кисты селезенки
  • хилусный асцит
  • лимфангиолейомиомы
  • миомы матки [2]
  • атипичная лимфааденопатия [3]

Дифференциальная диагностика

  • лангергансоклеточный гистиоцитоз
    • как правило у детей, в подростковом или юношеском периоде в сочетании с курением
    • локализуются в средней и верхних долях, преимущественно в ребрено-диафрагмальных углах
    • кисты при ЛГ как правило имеют более иррегулярные контуры
    • имеет более благоприятный прогноз чем ЛАМ
  • лимфоцитарная интерстициальная пневмония: кисты и снижение воздушности по типу матового стекла, узелки, часто сочетается с аутоимуннными заболеваниями

Литература

  1. Aberle DR, Hansell DM, Brown K, Tashkin DP. Lymphangiomyomatosis: CT, chest radiographic, and functional correlations. Radiology. 176 (2): 381-7. doi:10.1148/radiology.176.2.2367651 – Pubmed
  2. Attili AK, Kazerooni EA. Case 116: lymphangioleiomyomatosis. Radiology. 244 (1): 303-8. doi:10.1148/radiol.

    2441040790 – Pubmed

  3. Avila NA, Kelly JA, Chu SC, Dwyer AJ, Moss J. Lymphangioleiomyomatosis: abdominopelvic CT and US findings. Radiology. 216 (1): 147-53. doi:10.1148/radiology.216.1.r00jl42147 – Pubmed
  4. Johnson SR, Cordier JF, Lazor R, Cottin V, Costabel U, Harari S, Reynaud-Gaubert M, Boehler A, Brauner M, Popper H, Bonetti F, Kingswood C.

    European Respiratory Society guidelines for the diagnosis and management of lymphangioleiomyomatosis. The European respiratory journal. 35 (1): 14-26. doi:10.1183/09031936.00076209 – Pubmed

  5. Sundaram B, Gross BH, Martinez FJ, Oh E, Müller NL, Schipper M, Kazerooni EA.

    Accuracy of high-resolution CT in the diagnosis of diffuse lung disease: effect of predominance and distribution of findings. AJR. American journal of roentgenology. 191 (4): 1032-9. doi:10.2214/AJR.07.3177 – Pubmed

  6. Oh YM, Mo EK, Jang SH, Yoo CG, Kim YW, Seo JW, Han SK, Im JG, Shim YS. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis in Korea. Thorax. 54 (7): 618-21.

    Pubmed

  7. Abbott GF, Rosado-de-Christenson ML, Frazier AA, Franks TJ, Pugatch RD, Galvin JR. From the archives of the AFIP: lymphangioleiomyomatosis: radiologic-pathologic correlation. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. 25 (3): 803-28. doi:10.1148/rg.

    253055006 – Pubmed

  8. Pallisa E, Sanz P, Roman A, Majó J, Andreu J, Cáceres J. Lymphangioleiomyomatosis: pulmonary and abdominal findings with pathologic correlation. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. 22 Spec No: S185-98. doi:10.1148/radiographics.22.suppl_1.g02oc13s185 – Pubmed
  9. S. Harari, O. Torre, J.

    Moss. Lymphangioleiomyomatosis: what do we know and what are we looking for?. European Respiratory Review. 20 (119): 034. doi:10.1183/09059180.00011010 – Pubmed

  10. Krymskaya VP. Smooth muscle- cells in pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Proceedings of the American Thoracic Society. 5 (1): 119-26. doi:10.1513/pats.

    200705-061VS – Pubmed

  11. Goncharova EA, Goncharov DA, Spaits M, Noonan DJ, Talovskaya E, Eszterhas A, Krymskaya VP. Abnormal growth of smooth muscle- cells in lymphangioleiomyomatosis: Role for tumor suppressor TSC2. American journal of respiratory cell and molecular biology. 34 (5): 561-72. doi:10.1165/rcmb.

    2005-0300OC – Pubmed

  12. Satria MN, Pacheco-Rodriguez G, Moss J. Pulmonary lymphangiomatosis. Lymphatic research and biology. 9 (4): 191-3. doi:10.1089/lrb.2011.0023 – Pubmed
  13. Tran D, Fallat ME, Buchino JJ. Lymphangiomatosis: a case report. Southern medical journal. 98 (6): 669-71. doi:10.1097/01.SMJ.0000145308.72031.3E – Pubmed

Наблюдения

  • Лимфангиолейомиоматоз осложненный cпонтанным пневмотораксом

Источник: https://radiographia.info/article/limfangioleyomiomatoz

Причины лимфангиолейомиоматоза

Этиология болезни не установлена. Предполагается наличие аномальной реакции гладкомышечных клеток на выброс женских половых гормонов, в первую очередь – эстрогена.

Эта теория подтверждается активацией патологического процесса в предменструальный период, обострением при беременности и на фоне приёма оральных контрацептивов, стабилизацией в менопаузе.

Сочетание лейомиоматоза лёгких с фиброматозом матки также свидетельствует в пользу гормональной основы данной патологии. Лимфангиолейомиоматоз может иметь генетические причины или возникать на фоне нарушений функций иммунитета.

Патогенез

Специалисты полагают, что существует ряд дефектных генов, кодирующих патологический ответ клеток гладкой мускулатуры на уровень эстрогена в крови.

В результате эстрогены стимулируют пролиферацию атипичных гладкомышечных (лейомиоматозных) клеток и обеспечивают их миграцию в другие органы.

При лейомиоматозе такие клетки приобретают способность к инвазивному росту и метастазированию, разрастание волокон гладкой мускулатуры напоминает опухолевый процесс. Инвазия атипичных клеток в лимфатическую систему вызывает лимфаденопатию.

https://www.youtube.com/watch?v=8kgxTEnlAUo

В лёгком скопления активно размножающихся лейомиоматозных клеток локализуются вокруг бронхиол, артериол и венул, в плевре. Просвет бронхиол постепенно сужается. Нарушается их проходимость, что приводит к образованию мелких кист. Разрыв субплеврально расположенных кист провоцирует пневмоторакс.

Из-за кистозной трансформации альвеолярной ткани нарушается газообмен, развивается дыхательная недостаточность. Сдавление лейомиоматозными волокнами стенок мелких кровеносных сосудов приводит к лёгочной гипертензии с последующим формированием лёгочного сердца. Прорастание плевры и лимфатических сосудов потенцирует хилоторакс.

Лейомиоматозные узлы, расположенные в области лимфатических сосудов брюшной полости и малого таза, становятся причиной хилёзного асцита.

Различают лимфангиолейомиоматоз, ассоциированный с туберозным склерозом, и самостоятельный вариант заболевания. Поражаются преимущественно органы дыхания, но патология носит системный характер. В процесс часто вовлекаются органы брюшной полости, малого таза, мозговые оболочки. В зависимости от распространённости различают следующие формы болезни:

  • Очаговую. Характеризуется наличием единичных лейомиоматозных очагов (гамартом). Протекает бессимптомно, обнаруживается при профилактических осмотрах.
  • Диффузную. Выявляются множественные очаги поражения лёгочной и внелёгочной локализации. Заболевание неуклонно прогрессирует, приводит к дыхательной и кардиоваскулярной недостаточности.

Симптомы лимфангиолейомиоматоза

В начальной стадии лимфангиолейомиоматоз протекает скрыто. Изменения в лёгких выявляются случайно при прохождении рентгенологического обследования по другому поводу. Позднее основным клиническим симптомом болезни становится нарастающая одышка.

Вначале она возникает при значительной физической нагрузке – беге, быстрой ходьбе, подъёме по лестнице на 3 этаж и выше. Со временем затруднения дыхания прогрессируют, переносимость физических нагрузок постепенно снижается.

В терминальной стадии одышка беспокоит больного даже в состоянии покоя.

Боли в груди носят непостоянный характер и усиливаются при глубоком дыхании. У части пациентов заболевание проявляется рецидивирующим пневмотораксом. Это состояние характеризуется внезапной резкой интенсивной болью на стороне поражения, удушьем.

Периодически возникает хилоторакс, сопровождающийся нарастанием одышки, чувством тяжести в нижних отделах грудной клетки. Патогномоничной для лёгочного лейомиоматоза является связь кровохарканья, накопления хилёзного выпота или воздуха в плевральных полостях с менструальным циклом.

Усиление одышки, присутствие крови в мокроте, учащение эпизодов хило- и пневмоторакса наблюдается в период беременности и во время приёма эстрогенных препаратов.

Кроме хилоторакса лимфангиолейомиоматоз на поздних стадиях часто осложняется рецидивирующим скоплением хилуса в перикарде и хилёзным асцитом. Беременность и роды утяжеляют течение патологического процесса.

У ряда больных выявляются ангиомиолипомы почек, иногда – менингиомы. Рост опухоли мозговых оболочек вызывает повышение внутричерепного давления и сдавление головного мозга.

На фоне кистозной трансформации лёгких постепенно формируется хроническое лёгочное сердце, прогрессирует недостаточность дыхания и кровообращения.

Лечение лимфангиолейомиоматоза

Этиотропная терапия заболевания не разработана. Проводятся перспективные экспериментальные исследования действия ингибиторов ферментов регуляции клеточного роста. Быстрое прогрессирование патологии является показанием к применению прогестерона.

При лёгочно-сердечной недостаточности назначаются ингаляционные бронхолитики, оксигенотерапия, кардиотропные средства. Лечение пневмоторакса на фоне лёгочного лейомиоматоза проводится торакальным хирургом. Осуществляется химический плевродез. При рецидивирующем скоплении воздуха в полости плевры выполняется плеврэктомия.

В последней стадии патологического процесса возможна трансплантация одного или обоих лёгких.

Прогноз и профилактика

Очаговая форма болезни не представляет опасности для пациента и не влияет на качество его жизни. Диффузная патология постепенно приводит к респираторно-сердечной недостаточности и инвалидизации больного.

Лимфангиомиоматоз на фоне туберозного склероза протекает благоприятнее, чем спорадический. Прогноз для жизни во многом зависит от выполнения пациентом врачебных рекомендаций и своевременной медицинской коррекции осложнений. Первичной профилактики заболевания не существует.

Больным рекомендуется воздержаться от беременности и приёма эстрогенов. Нежелательно пользоваться воздушным транспортом, поскольку авиаперелёты могут провоцировать рецидивы пневмоторакса. В целях профилактики хилоторакса назначается диета с пониженным содержанием жиров.

Пациентам необходимо отказаться от курения, проходить вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/lymphangioleiomyomatosis

Диагностика лимфангиолейомиоматоза легких на снимках КТ и МРТ грудной клетки

Клиническое наблюдение лимфангиолейомиоматоза  у женщины 34 лет

  • Морфологические изменения напоминают изменения при туберозном склерозе (в 1% случаев).
  • Лимфангиолейомиоматоз встречается очень редко
  • Лимфангиолейомиоматоз  – это деструкция легочной паренхимы вследствие пролиферации атипичных мы­шечных клеток с образованием кист.

  • Болеют исключительно женщины в репродук­тивном периоде
  • Этиология лимфангиолейомиоматоза не установлена
  • Распределение больных по полу и возрасту дает основание предполагать роль гормональных факторов (эстрогены)
  • Пролиферация гладкомышечных клеток вокруг лимфатических и крове­носных сосудов и бронхов, вызывающая деструкцию легочной паренхи­мы с образованием кист.
  • На ранней стадии заболевания лимфангиолейомиоматоза рентгенологическая картина часто нор­мальная, иногда выявляют отдельные кисты
  •  В дальнейшем по мере про­грессирования кистозных изменений появляется неправильный сетчатый рисунок
  • Объем легочной ткани не уменьшается
  • Обычно происходит выпотевание в плевральную полость небольшого количества хилезной жидкости.
  • В начале заболевания выявляют тонкостенные кисты примерно одина­кового размера, разбросанные по всему легочному полю
  •  Кисты пере­межаются с нормальной легочной тканью
  •  На более поздних стадиях количество кист и их размеры увеличиваются (от 2 мм до более 10 мм), и в конце концов происходит полное кистозное перерождение легочной паренхимы
  •  Хилезный выпот в плевральную полость выявляют у 60% больных с лимфангиолейомиоматозом
  • У 50% больных выявляют медиастинальную лимфаденопатию.
  • Диссеминированные, равномерно разбросанные тонкостенные кисты в интактной легочной паренхиме в сочетании с выпотом в плевральную полость у молодых женщин.

Типичные симптомы:

  • Неспецифические симптомы лимфангиолейомиоматоза, такие как одышка, поэтому заболевание ча­сто диагностируют спустя несколько лет после его начала
  • Спонтанный пневмоторакс
  •  Хилезный выпот в плевральную полость
  •  Кровохарканье вследствие легочных геморрагий.

Лимфангиолейомиома­тоз у женщины 45 лет, диагности­рованный во время буллэктомии, выполненной по поводу рециди­вирующего пневмоторакса,

а На обзорной рентгенограмме грудной клетки патологические изменения отсутствуют,

b При КТ визуализируются дву­сторонние изолированные мелкие кисты, равномерно разбросанные по всей ткани легких, которая в остальном не изменена. Кисты тонкостен­ные. Выпота в плевральную полость и лимфаденопатии нет.

Два случая лимфангиолейомиоматоза с разной рентгено­логической картиной,

 а Пациентка 52 лет. На рентгено­грамме в основном отмечаются эмфиземоподобные изменения, значительное обеднение сосуди­стого рисунка и низкое стояние уплощенных куполов диафрагмы,

b Пациентка 29 лет. Выраженные интерстициальные изменения в сочетании с равномерно рас­пределенными по всем легочным сегментам мелкими кистами, образующими сетчатый рисунок.

Тактика лечения  лимфангиолейомиоматоза

  • Удаление яичников и заместительная терапия прогестероном
  •  Плевро­дез
  • Трансплантация легкого.

Течение и прогноз

  • Прогрессирование дыхательной недостаточности
  • 5-летняя выживае­мость составляет примерно 50%.

Что хотел бы знать лечащий врач

  • Диагноз и дифференциальный диагноз
  • Данные КТ высокого разреше­ния вместе с клинической картиной имеют диагностическое значение.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с лимфангиолеомиоматозом

 Гистиоцитоз Х

 – Часто неравномерные кистозные изменения с центролобулярным поражением легочной па­ренхимы

– Отсутствуют изменения в нижней части легочных полей

– Выпот в плевральную полость отсутствует

– Курение в анамнезе

 Панлобулярная эмфизема легких

 – Отсутствуют стенки кист

– Выпот в плевральную полость отсутствует

 Мужчины и женщины болеют одинаково часто

 Лимфоцитарный интерстициальный пневмонит

 – Диффузные затемнения в виде «матового стекла» в сочетании с тонкостенными кистами, которые расположены в основном субплеврально

– Центролобулярные узелковые затемнения и кон­солидацииистиоцитоз

Полезные советы и предостережения

  • Нормальная картина при КТ не исключает лимфангиолейомиоматоз
  • Диаг­ноз подтверждают путем биопсии.

Источник: http://mritest.ru/article/Grudnaja_kletka-osno/Allergicheskie_reakc/Limfangiolejomiomato

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.