Ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита в фокусе гастроэнтеролога

Содержание

Хронический панкреатит клинические рекомендации

Ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита в фокусе гастроэнтеролога

Наиболее опасным из патологических процессов, которые возникают в поджелудочной железе, является хронический панкреатит, формирующийся в течение продолжительного времени.

Он влияет на функционирование смежных органов, а также провоцирует опасные осложнения.

Это длительная воспалительная болезнь поджелудочной, которая проявляется необратимыми изменениями, вызывающими болевые ощущения либо стойкое ухудшение функции.

Существуют рекомендации при хроническом панкреатите относительно клинического лечения и диетического питания, оценки работы рассматриваемого органа, лекарственного купирования и профилактических мер.

Рекомендации при хроническом панкреатите

Назначением данных клинических рекомендаций является разработка практических правил по обследованию и терапии хронического панкреатита для специалистов, основываясь на строгом лекарственном подходе.

Рассматриваемое заболевание нуждается в следовании специальному питанию, осуществлению лекарственного лечения, а в некоторых ситуациях и в оперативном вмешательстве.

Так как хроническая форма панкреатита имеет различные причины и отличается степенью отравления, терапия патологии предусматривает немедленный вызов скорой и направление пациента в стационар для дальнейшего обследования.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится с учетом приступов абдоминальных болевых ощущений, проявлений недостаточности функции внешней секреции поджелудочной у больного, постоянно употребляющего спиртное.

В противовес острому панкреатиту, при хроническом нечасто отмечается увеличение содержания ферментов в кровотоке либо урине, потому когда подобное происходит, возможно высказать предположение об образовании псевдокисты либо панкреатического асцита.

Выбор способов визуализации основывается на доступности методики, присутствии необходимых навыков у специалистов и инвазивности способа диагностики.

  • Рентгенография. В 1/3 ситуаций данная процедура помогает выявить кальцификацию поджелудочной либо конкременты внутри протоки. Это даст возможность исключить необходимость последующей диагностики в целях подтверждения заболевания. Степень достоверности доказательств — 4. Уровень убедительности рекомендаций — С.
  • Трансабдоминальное УЗИ. Данная диагностическая мера обладает недостаточной чувствительностью и специфичностью. Нечасто дает сведения, которые достаточны для выявления патологии. Ее главным предназначением станет исключение прочих факторов болевых ощущений в брюшной полости. Степень убедительности рекомендаций — А.
  • КТ с введением контрастного вещества. На сегодняшний день считается способом выбора для начальной диагностики заболевания. Самая действенная методика установления расположения конкрементов поджелудочной. Степень убедительности рекомендаций — B.
  • Эндоскопическое УЗИ. Способ отличается минимальной инвазивностью. Используется в лечебных целях. Считается самым проверенным методом визуализации перемен в паренхиме и протоках ПЖ на начальном этапе хронической формы панкреатита.
  • ЭРХПГ. Высокая вероятность обнаружения рассматриваемого заболевания.

Тактика ведения

Тактика ведения пациента с такой патологией основана на следующих составляющих:

  • Установление диагноза хронического панкреатита;
  • Попытка выявления происхождения болезни;
  • Установление стадии;
  • Диагностика панкреатита;
  • Выработка терапевтической схемы;
  • Прогноз, отталкиваясь от сложившейся ситуации и избранной лечебной схемы.

Консервативное лечение

Консервативная терапия больных с рассматриваемым заболеванием нацелена на купирование симптоматики и предупреждение появления неблагоприятных последствий, выделяются следующие задачи:

  • отказ от применения алкогольных напитков и табакокурения;
  • выявление провоцирующих факторов болевых ощущений в брюшной полости и уменьшение их интенсивности;
  • терапия недостаточности функции внешней секреции поджелудочной;
  • обнаружение и терапия эндокринной недостаточности на начальных этапах до формирования неблагоприятных последствий;
  • нутритивная поддержка.

Изменение поведения

Полное исключение от приема алкогольных напитков рекомендовано для уменьшения частоты опасных последствий и летального исхода.

Крайне трудно выделить роль табакокурения при чрезмерном потреблении алкогольных напитков как провоцирующего фактора, который влияет на протекание хронического панкреатита, так как оно нередко сопутствует чрезмерному потреблению алкоголя.

Однако, отказ от приема спиртного не во всех случаях притормаживает прогрессирование патологического процесса.

В такой ситуации, больным с рассматриваемым заболеванием рекомендовано отказаться от курения. Степень убедительности рекомендаций C.

Купирование боли в животе

Часто болевые ощущения вызывают псевдокисты, стеноз 12-перстной кишки, выраженная обструкция протоков.

В той ситуации, когда клиническая диагностика подтвердит наличие неприятной патологии и обоснует взаимосвязь с абдоминальнами болями, на начальной стадии терапии требуется применять эндоскопические и хирургические лечебные способы.

Обычно, такие случаи обсуждают коллегиально специалисты различного профиля для разработки оптимальной схемы лечения.

При интенсивных болевых ощущениях рекомендовано эпизодическое либо курсовое использование ненаркотических анальгетических средств: парацетамол 1000 мг трижды в сутки.

Продолжительность постоянного лечения парацетамолом – не больше 3 месяцев с наблюдением за самочувствием пациента, показателей крови. Убедительность рекомендаций — C.

Лечение экзокринной недостаточности ПЖ

Нарушение усваиваемости жиров и белков проявляется лишь при ухудшении работы поджелудочной железы больше чем на 90%.

Оперативное вмешательство на данном органе способно спровоцировать формирование внешнесекреторной недостаточности и осуществления заместительного ферментного лечения.

Надлежащая и вовремя проведенная терапия дает возможность предотвратить появление опасных последствий и уменьшить смертность при нарушенном питании.

Назначением заместительного лечения станет улучшение возможности больному употреблять, обрабатывать и усваивать определенный объем основных пищевых компонентов.

Лабораторные признаки для осуществления подобной терапии:

  • стеаторея;
  • понос в хронической форме;
  • нутритивная недостаточность;
  • панкреонекроз, тяжелая форма хронического панкреатита;
  • перенесенная операция на поджелудочной с нарушенным прохождением пищи;
  • состояние после оперативного вмешательства на данном органе с проявлениями внешнесекреторной недостаточности.

Назначение заместительного ферментного лечения поджелудочной железы рекомендовано больным с хроническим панкреатитом и недостаточностью внешнесекреторной функции, так как она помогает улучшить переработку и всасывание жиров.

Степень убедительности рекомендаций — A.

Лечение эндокринной недостаточности ПЖ

Диетическое питание при панкреатогенном сахарном диабете нуждается в коррекции мальабсорбции. Дробное питание используется в профилактических мерах гипогликемии.

Если назначено лечение инсулином целевое содержание глюкозы соответствует таковому при сахарном диабете 1 типа.

Нужно приучать больного профилактике гипогликемии в тяжелой форме, делать акцент на отказе от приема алкогольных напитков, увеличивать физическую активность, соблюдать дробное питание.

При терапии сахарного диабета при хроническом панкреатите рекомендовано наблюдать за содержанием глюкозы в кровотоке в целях предупреждения неблагоприятных последствий. Убедительность рекомендаций -В.

Хирургическое лечение

При сложном протекании патологического процесса, в некоторых ситуациях с некупирующимися болевыми ощущениями в брюшной полости назначается эндоскопическая либо хирургическая терапия.

Решение принимается врачами, которые специализируются на лечении болезней поджелудочной железы.

При обычном протекании патологии инвазивное вмешательство нацелено на коррекцию изменений в протоках данного органа, воспаления паренхимы.

Решение об осуществлении операции должно быть взвешенным с учетом всех рисков проявления неблагоприятных последствий.

Требуется исключить прочие факторы болей в ЖКТ. Такое лечение будет необходимым если отсутствует надлежащее купирование дискомфорта на протяжении 3 месяцев консервативной терапии, а также при значительном ухудшении качества жизни.

Эндоскопическое лечение

Исследования по оценке воздействия эндоскопической терапии на работу поджелудочной железы у больных отсутствуют.

Лечение псевдокист не назначается в независимости их габаритов. Дренирование бывает целесообразнее оперативного вмешательства, так как обладает лучшим профилем польза/риск.

Степень убедительности рекомендаций — A.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактические меры хронического панкреатита базируются на экстраполяции данных исследований, в соответствии с результатами которых возможно высказать предположение, что исключение потребления алкогольных напитков и курения является причиной, уменьшающей вероятность прогрессии рассматриваемого заболевания.

Рекомендации о диетических профилактических мерах, обоснованности отказа от кофе, шоколадных изделий, различных жиров на данный момент не имеют под собой почвы.

Вполне вероятно, что более весомыми провоцирующими факторами обострения хронического панкреатита будут ожирение, переедание и гипокинезия после еды, постоянная нехватка антиоксидантов в пищевой продукции.

Однако, следует помнить о том, что часть пациентов скрупулезно придерживаются жесткого диетического питания в профилактических целях повторной атаки болезни.

В результате этого они могут довести себя до нутритивной недостаточности. Исходя из изложенного, отталкиваясь от результатов различных исследований рекомендуются такие мероприятия по изменению образа жизни для предотвращения рассматриваемого заболевания:

  • членораздельное питание (до 6 раз в сутки, небольшими порциями с равномерным распределением жирной пищи), недопущение переедания;
  • прием различных продуктов с низкой концентрацией жиров и холестерина (нерафинированные жиры растительного происхождения ограничиваются лишь у тех пациентов, у кого присутствует чрезмерный вес);
  • составление меню с необходимым объемом пищевых волокон, которые содержатся в зерновых, овощах и фруктах;
  • соблюдение баланса между съеденной пищевой продукцией и физическими нагрузками (в целях стабилизации массы тела для достижения оптимального веса с учетом возрастных показателей).

В целях действенной первичной профилактики хронического панкреатита оптимальным было бы проведение тотального диспансерного контроля населения для своевременного обнаружения рассматриваемого заболевания желчевыводящих протоков, гиперлипидемии.

Однако, на сегодняшний день, на планете данная идея не имеет практической реализации, так как она требует значительных материальных вложений.

Обоснованность подобной тактики способна подтвердить фармакоэкономическая диагностика.

Однако проведение подобных исследований из-за относительно невысоких показателей заболеваемости хроническим панкреатитом следует маловероятно.

Клинические рекомендации 2017 года относительно лечения хронического панкреатита регулируют и пытаются найти общую терапевтическую схему, подобрать единый лабораторный и диетический подход.

Данные предписания являются всесторонним практическим руководством по устранению рассматриваемого заболевания.

Такие рекомендации – следствие критической оценки уже имеющихся доказательств с учетом медицинской практики.

Источник: https://jeludokbolit.ru/pankreatit/xronicheskij-pankreatit-klinicheskie-rekomendacii.html

Клинические рекомендации при хроническом панкреатите

Ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита в фокусе гастроэнтеролога

Поджелудочная железа – орган, который синтезирует гормоны, участвующие в обменных процессах, например, инсулин, и ферменты, задействованные в пищеварительном процессе.

В документах с клиническими рекомендациями указано, что болезни, поражающие поджелудочную, развиваются в связи с нездоровым образом жизни, злоупотреблением спиртным, неправильным питанием, реже могут быть вызваны травмой внутреннего органа или являться следствием патологии развития.

Распространенным воспалительным заболеванием является хронический панкреатит. Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни включают врачебный опыт отечественной и зарубежной панкреатологии.

Национальные клинические рекомендации описывают панкреатит как длительное заболевание поджелудочной железы воспалительного характера. Согласно описанию, болезнь вызывает необратимые морфологические изменения, ведущие к снижению функции органа. Хронический панкреатит перетекает в острый, если человек не обращает внимания на основные признаки, свидетельствующие о развитии заболевания.

По статистике, приведенной в клинических рекомендациях, обострение панкреатита в 15-20% случаев заканчивается летальным исходом. К гибели могут привести и вторичные осложнения, инфекционные заболевания, развивающиеся вследствие обострения.

Этиология

В рекомендациях указано, что панкреатит возникает вследствие различных факторов. На развитие заболевания оказывают влияние неправильный образ жизни, например, злоупотребление алкоголем, жирной пищей, курение. Это токсический или метаболический панкреатит.

Другие варианты хронической болезни:

  • Идиопатический, который характеризуется болевыми ощущениями в начале заболевания и быстрым развитием недостаточности ферментов, участвующих в пищеварении.
  • Наследственный, развивающийся при наличии мутации n34s, CFTR, SPINK. Это гены, ответственные за регуляцию секреторной функции поджелудочной, проявление других заболеваний, например, муковисцидоза.
  • Аутоиммунный, появляющийся на фоне других заболеваний. Характеризуется повышением уровня IgG 4 в сыворотке крови.
  • Рецидивирующий, острый панкреатит.
  • Обструктивный, развивающийся из-за травм, стеноза сфинктера Одди, опухолей, кист двенадцатиперстной кишки.

Согласно рекомендациям, за предрасположенность к болезни отвечают пол, наследственность и другие факторы.

Распространенность и кодирование по МКБ-10

Факторы, способствующие панкреатиту:

  • употребление алкоголем и табакокурение;
  • повреждение поджелудочной в результате травмы живота, хирургического вмешательства, диагностических процедур;
  • неконтролируемый долговременный прием медикаментов, оказывающих пагубное воздействие на поджелудочную железу;
  • пищевые отравления;
  • генетическая предрасположенность или наследственность;
  • неправильное питание.

Чаще всего встречается хронический панкреатит, вызванный употреблением алкоголя и табакокурением.

Хронический панкреатит вылечить полностью не удастся. В течение данного заболевания поджелудочная железа разрушается постепенно, медленно.

Примерно в каждом 4 случае причину панкреатита установить не удается.

Классификация

В клинических рекомендациях согласно МКБ-10 выделяют три вида панкреатита:

  • хронический алкогольной этиологии;
  • другие хронические панкреатиты, связанные с вышеописанными факторами, например, гормональной недостаточностью, наследственностью, аутоиммунными болезнями, другими заболеваниями кишечника;
  • ложная киста поджелудочной железы.

По характеру болезни различают панкреатит:

  • редко рецидивирующий;
  • часто рецидивирующий;
  • с симптоматикой, которая присутствует постоянно.

Острый панкреатит связан с осложненным течением заболевания. В рекомендациях указано, что обострение чаще всего связано с:

  • нарушением оттока желчи;
  • воспалительными процессами;
  • другими патологиями, например, злокачественными или доброкачественными образованиями, холециститом, паранефритом, постоперационным периодом.

Основной симптом, по которому диагностируют панкреатит, – наличие болей в эпигастральной области.

Диагностика

Болевые ощущения при хроническом панкреатите – первичный признак заболевания. Важны такие факторы, как локализация и характер боли. Врач заподозрит хроническую болезнь, поражающую поджелудочную железу, если болевые ощущения:

  • отдают в спину;
  • ослабевают, когда человек занимает сидячее положение или наклоняется вперед.

В некоторых случаях боль может рецидивировать, перемежаться с безболевыми периодами, но может быть и постоянной. Так проявляется воспаление из-за злоупотребления алкоголем. В рекомендациях указано, что алкогольный панкреатит могут сопровождать приступы тошноты, метеоризм. Со временем возможно развитие нечувствительности к глюкозе, то есть диабета.

В зависимости от стадии патологии симптоматика будет отличаться. В рекомендациях отмечено, что для преклинического периода боль почти не характерна. На поздних стадиях у человека начнется эндокринная недостаточность, которая приведет к атрофированию поджелудочной железы.

Промедление с установкой точного диагноза может иметь трагические последствия. Поэтому при возникновении подозрений надо проконсультироваться с врачом срочно. Самому диагноз поставить нельзя.

При выборе методов диагностики играют роль:

  • доступность исследования;
  • навык или опыт проведения подобных процедур у медицинского персонала;
  • степень инвазивности.

В рекомендациях изложен порядок обследования человека с подозрением на хроническое заболевание поджелудочной.

Жалобы, сбор анамнеза и обследование

Во время диагностики врач учитывает жалобы на наличие и характер болей в области живота. При сборе анамнеза важны наличие других заболеваний (хронических, наследственных, аутоиммунных), образ жизни, который ведет человек, количество употребляемого спиртного, степень развития гипогликемии, возможные операции на желудочно-кишечном тракте, травмы.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Врачи прибегают к следующим методам инструментальной диагностики, указанным в клинических рекомендациях:

  • рентгенография эпигастральной области, которая выявляет кальцификацию органа;
  • УЗИ – процедура может выявить панкреатит на поздних стадиях;
  • компьютерная томография, на основании данных которой можно судить о степени атрофии железы;
  • магнитный резонанс – современный точный метод исследования внутренних органов, который позволяет выявить панкреонекроз, опухоли железы.

Инструментальные методы, перечисленные в рекомендациях, позволяют исследовать физические характеристики, например, размер и контур поджелудочной, плотность ткани. Во время исследования обращают внимание на двенадцатиперстную кишку, состояние протоков (поджелудочного и желчного), селезеночную вену.

При панкреатите во всех этих органах происходят изменения, например, поджелудочная увеличивается, наблюдается расширение протоков, развивается тромбоз селезеночной вены.

Инструментальные исследования – не единственные методы диагностики. Рекомендации предписывают назначить человеку анализы крови (общий и биохимический), чтобы отследить возможное развитие гипогликемии.

При подозрении на воспаление железы рекомендации советуют проведение копрологических исследований. Цель анализов — определение содержания жира в кале. Оно повышается вследствие нарушения усвоения жиров и белков.

Функции печени у лиц, злоупотребляющих спиртным и питающихся неправильно, нарушены, поэтому человеку дополнительно могут назначить анализ на печеночные ферменты.

Тактика лечения

Клинические рекомендации по лечению панкреатита включают медикаментозную терапию, коррекцию образа жизни, в особенности питания. В редких случаях может быть показано оперативное вмешательство, резекция поджелудочной железы, но врачи в большинстве случаев пробуют обойтись замещающей ферментной терапией.

Хронический панкреатит у детей и взрослых можно лечить в амбулаторных условиях, если заболевание протекает легко. Согласно клиническим рекомендациям, лечение в стационаре показано во время обострения панкреатита. цель – купировать болевой синдром, предупредить осложнения и добиться стойкой ремиссии.

Медикаментозная терапия

Рекомендации при хроническом панкреатите предписывают сочетать лекарственную терапию с диетой и придерживаться дробного питания. Если острая стадия миновала, в меню можно включать жиры, но в остальных случаях жирную пищу надо исключить, отдавая предпочтение белковым, углеводным блюдам.

При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы врачи назначают заместительную ферментную терапию, ориентируясь на изменение уровня копрологической эластазы – энзима, который содержится в кале.

Сниженная эластаза свидетельствует о воспалительных процессах, протекающих в поджелудочной железе. Целью заместительной терапии является купирование стеатореи и нормализация функции поджелудочной железы.

Панкреатит может быть вызван длительным приемом медикаментов, например, калия и витамина D, поэтому лечение включает мониторинг лекарственных средств, прописанных человеку в связи с наличием других заболеваний.

Открытые и эндоскопические операции

Согласно рекомендациям, показанием к хирургическому вмешательству или отказу от него могут служить стадии заболевания и сопутствующая симптоматика. Оперативное вмешательство проводят, если у человека наблюдают признаки развивающегося осложнения, если обострение не получается вылечить традиционными методами.

Проведение эндоскопических процедур назначается, если медикаментозная терапия не дает результатов, боль купировать не удается, и воспалительный процесс сопровождается стремительным ухудшением состояния.

Осложнения и прогноз болезни

Частое осложнение хронического панкреатита – псевдокисты поджелудочной железы, возникающие вследствие панкреонекроза на месте отмершей ткани. Новообразования могут сдавливать кровеносные сосуды, питающие внутренние органы, проявляться болью вверху живота. Из-за отека и фиброза поджелудочной у человека может начаться желтуха, потому что увеличившийся орган сдавливает желчный проток.

Другие осложнения, указанные в рекомендациях:

  • тромбоз селезеночной вены;
  • язвы и непроходимость двенадцатиперстной кишки;
  • онкологические заболевания.

В рекомендациях сказано, что риск развития аденокарциномы увеличивается в связи с длительностью хронического панкреатита, и зависит от возраста человека.

Реабилитация и профилактика

Самым действенным методом профилактики воспаления поджелудочной железы является диетическое дробное питание. Человеку с панкреатитом следует полностью отказаться от алкоголя и курения. Врачи рекомендуют изменить образ жизни, больше бывать на свежем воздухе, совершать пешие прогулки, заниматься спортом.

В период реабилитации назначают строгую диету и лечебную гимнастику, которая помогает восстановить работоспособность.

Источник: https://podzhelud.ru/pankreatit/klinicheskie-rekomendacii-pri-hronicheskoj-forme

Стадии

В медицинской практике наиболее употребительной является классификация панкреатита, основанная на степени тяжести повреждения органа. Согласно этому принципу выделяется 3 стадии процесса.

При 1 стадии заболевания не наблюдается выраженных признаков нарушения внутренней и внешней секреторной функции. Проявления патологии возникают периодически на фоне употребления вредной пищи. Продолжительность этой стадии панкреатита может составлять более года.

При 2 стадии течения панкреатита симптоматика сохраняется постоянно. При этом могут наблюдаться проявления снижения секреторной функции.

В медицинской практике наиболее употребительной является классификация панкреатита, основанная на степени тяжести повреждения органа, согласно этому принципу выделяется 3 стадии процесса.

При 3 стадии развития панкреатита наблюдается критическое поражение тканей поджелудочной железы. Нарушается внутри- и внешнесекреторная функция органа. Нередко на этой стадии патологического процесса возникают тяжелые осложнения.

Как выглядит поджелудочная железа при хроническом панкреатите

При панкреатите, протекающем в хронической форме, патологические изменения в структуре органа нарастают постепенно. Частые рецидивы воспаления приводят к отмиранию участков тканей железы. В период ремиссии наблюдается заращивание пораженных областей фиброзом.

Соединительная ткань не только не способна выполнять функцию здоровых клеток поджелудочной железы, но и приводит к деформации оставшихся здоровых участков. Поражаются все ткани этого органа, в т. ч. островковый эпителий сосудов, протоки, ацинусы, нервы и т. д.

При панкреатите, протекающем в хронической форме, патологические изменения в структуре органа нарастают постепенно, частые рецидивы воспаления приводят к отмиранию участков тканей железы.

Из-за того что ферменты, вырабатывающиеся поджелудочной железой, не могут быть выведены из органа из-за обструкции путей, формируются псевдокисти, не имеющие внутри эпителиальной выстилки. Внутри относительно недавно образованных образований такого типа нередко выявляются пораженные некрозом ткани с небольшой примесью крови.

В особо тяжелых случаях может происходить поражение таких псевдокист патогенной микрофлорой.

При разрезе поджелудочной железы по ходу протоков нередко обнаруживается много мелких кистозных образований, заполненных гнойным содержимым. Постепенно функциональность паренхимы и железистой ткани снижается.

Классификация

Патология может носить первичный и вторичный характер. В зависимости от этиологии выделяется панкреатит:

  • инфекционный;
  • алкогольный;
  • дисметаболический и т. д.

Панкреатит может носить первичный и вторичный характер, по течению быть болевым, латентным и сочетанным, разделяться по морфологическим признакам на виды.

По течению он бывает болевым, латентным и сочетанным. По морфологическим признакам выделяются следующие виды:

  • атрофический;
  • кистозный;
  • фиброзный и т. д.

В зависимости от сохранности секреторной и экскреторной функции панкреатит может быть как без таких нарушений, так и с внутри-, и внешнесекреторной недостаточностью вне обострения.

Панкреатит с эндо- и с экзокринной недостаточностью имеет неблагоприятное течение.

Причины

Главными причинами развития хронической формы течения панкреатита являются злоупотребление алкоголем и прогрессирование желчнокаменной болезни. Из-за систематического употребления спиртных напитков наблюдается интоксикация организма продуктами распада.

Главными причинами развития хронической формы течения панкреатита являются злоупотребление алкоголем и прогрессирование желчнокаменной болезни.

Развитие желчнокаменной болезни не только отражается на возможности нормального оттока желчи, но и способствует присоединению инфекции, которая может распространиться на ткани поджелудочной железы, спровоцировав их воспалительное поражение.

Патология может развиться и после удаления желчного пузыря из-за прогрессирующей желчнокаменной болезни.

Если человек с молодого возраста злоупотребляет нездоровой пищей, это создает условия для появления потенциальных проблем с органом. Кроме того, выделяются факторы, способствующие развитию панкреатита, протекающего в хронической форме. К ним относятся:

  • избыток кальция в крови;
  • муковисцидоз;
  • заболевания органов ЖКТ;
  • нарушения функции щитовидной железы;
  • пищевые отравления;
  • травмы органов брюшной полости;
  • прием некоторых лекарственных препаратов;
  • инфекции органов ЖКТ;
  • ожирение;
  • нарушения кровообращения;
  • эндокринные заболевания;
  • частое пребывание в стрессовых ситуациях.

Если человек с молодого возраста злоупотребляет нездоровой пищей, это создает условия для появления потенциальных проблем с органом.

Развитие этой патологии может быть обусловлено генетическими аномалиями, передающимися по наследству. Возможен и идиопатический вариант болезни, который развивается без видимых причин.

Симптомы

На ранних стадиях заболевания при наступлении ремиссии никаких признаков патологии не наблюдается. В то же время в период обострения могут присутствовать косвенные симптомы, в т. ч. отрыжка, кратковременные нарушения стула и неприятный запах изо рта, которые могут указывать и на другие заболевания органов ЖКТ.

На панкреатит, протекающий в хронической форме, может указывать появление незначительных болей и тяжести после приема жирной и жареной пищи. Однако уже в данный период на появление проблемы в поджелудочной железе могут указывать эхопризнаки болезни, в т. ч. повышение плотности тканей и очаги формирующихся псевдокист.

По мере прогрессирования панкреатита у больных появляются приступы головокружения, повышается давление.В период обострения панкреатита на 2 и 3 стадии болезни сильная рвота и диарея могут в считанные часы стать причиной обезвоживания.У больных панкреатитом наблюдаются симптомы неприятных ощущений в спине и лопатке, интенсивный болевой синдром, характерные урчащие звуки в животе и т.д.

Источник: https://zheludokok.ru/pankreatit/hronicheskij-pankreatit-klinicheskie-rekomendatsii.html

Хронический панкреатит у взрослых

Ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита в фокусе гастроэнтеролога

поджелудочная железа, хронический панкреатит, сахарный диабет, псевдокиста поджелудочной железы          

Список сокращений

АИП – аутоиммунный панкреатит,

ДИ – доверительный интервал,

ГПП — главный панкреатический проток,

ИМТ – индекс массы тела,

ИПП – ингибиторы протонной помпы,

КТ – компьютерная томография,

МРТ – магнитно-резонансная томография,

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография,

МРХПГ – магнитнорезонансная панкреатохолангиография,

ПЖ — поджелудочная железа,

п/з – поле зрения,

РГА – Российская гастроэнтерологическая ассоциация,

РКИ — рандомизированное контролируемое исследование,

СД — сахарный диабет,

УЗИ – ультразвуковое исследование,

ХП — хронический панкреатит,

ФППЖ — функциональные пробы поджелудочной железы,

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография,

ЭУЗИ — эндоскопическое ультразвуковое исследование,

ЯБ — язвенная болезнь

HBA1с – гликозилированный гемоглобин,

CFTR — cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (ген трансмембранного регулятора кистозного фиброза),

SPINK1 — serine protease inhibitor, Kazal type 1 (панкреатический секреторный ингибитор трипсина)

Термины и определения

Хронический панкреатит — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции

Функциональные пробы поджелудочной железы — методы определения внешне- или внутрисекреторной функции поджелудочной железы

Экзокринная панкреатическая недостаточность — клинический синдром, возникающий при разрушении более 90% активной паренхимы поджелудочной железы

1.1. Определение

Хронический панкреатит — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции [1, 2].

1.2.Этиология и патогенез

Современные представления об этиологии ХП отражает классификация TIGAR-O [3], согласно которой выделяют:

Токсический/метаболический (связанный со злоупотреблением алкоголя; табакокурением; гиперкальциемией; гиперпаратиреоидизмом; хронической почечной недостаточностью; действием медикаментов и токсинов)

Идиопатический

  • раннего начала (боль)
  • позднего начала (боль отсутствует у 50% пациентов; быстрое развитие кальцификации, экзо- и эндокринной недостаточности)
  • тропический:
  • – тропический кальцифицирующий панкреатит
  • – фиброкалькулезный панкреатический диабет

Наследственный

  • аутосомно-доминантный
    • мутации катионического трипсиногена (мутации в кодонах 29 и 122)
  • аутосомно-рецессивный
    • мутации CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator)
    • мутации SPINK1 (serine protease inhibitor, Kazal type 1)
    • мутации катионического трипсиногена (кодоны 16, 22, 23)
    • a1-антитрипсин

Аутоиммунный

  • изолированный АИП
  • АИП, ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями

ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита

  • постнекротический (тяжелый острый панкреатит)
  • рецидивирующий острый панкреатит
  • сосудистые заболевания / ишемический
  • лучевой

Обструктивный

  • стеноз сфинктера Одди
  • обструкция протока (например, опухолью, периампулярными кистами двенадцатиперстной кишки)
  • посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнение эндоскопических процедур: папиллосфинктеротомии, экстракции конкрементов и т.д.)
  • pancreas divisum.

Алкоголь является причиной 60-70% случаев ХП. Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой ХП возникает в течение 10-15 лет, составляет примерно 60-80 мл/сутки.

Пол, наследственные и другие факторы могут играть базовую роль, и, вследствие этого, термин «токсический панкреатит» не обязательно подразумевает хронический алкоголизм или последствия злоупотребления алкоголем [4].

Курение существенно потенцирует действие алкоголя (мультипликативный эффект), повышая риск развития и также прогрессирования ХП [5]. Результаты наблюдательных исследований свидетельствуют, что значение табакокурения в генезе ХП может быть даже более существенным, нежели чем алкоголя [6].

Паддингтонский алкогольный тест [8] занимает мало времени и сопоставим по чувствительности с AUDIT. Достаточно простым и удобным является опросник CAGE [9].

Курение — независимый фактор риска развития ХП [10] (Уровень убедительности рекомендаций 3 – Уровень убедительности рекомендаций C). Согласно результатам мета-анализа [5], риск развития ХП у курильщиков составил 2,8.

Относительный риск ХП зависит от количества выкуриваемых сигарет – от 2,4 у лиц, выкуривающих менее 1 пачки сигарет в день, до 3, 3 у тех, кто выкуривает 1 пачку и более в день. Очевидно, что риск развития ХП повышается не только с увеличением числа выкуренных сигарет, но и с длительностью анамнеза курения.

Риск развития ХП у лиц, прекративших курить, снижается – 1,4, что определяет важность прекращения курения для предотвращения прогрессирования ХП.

Зависимость между нутритивной недостаточностью, присутствием в диете каких-либо определенных продуктов, а также гипертриглицеридемией, другими гиперлипидемиями и развитием ХП не установлена.

Мутации гена катионического трипсиногена приводят к развитию наследственного панкреатита [11]. У больных наследственным панкреатитом симптомы обычно возникают гораздо раньше (в возрасте до 20 лет), заболевание быстро прогрессирует, на этом фоне повышается риск развития аденокарциномы ПЖ.

У пациентов с идиопатическим ХП выявлены мутации гена регулятора трансмембранной проводимости муковисцидоза (CFTR) [12] и ингибитора трипсина (PSTI или SPINK1) [13]. В смешанной российской популяции мутация N34S в гене SPINK1 встречается достоверно чаще, чем в контроле (14,6 и 2,9%, соответственно; p 5 мм)
Желчные протокиРасширены при увеличении головки ПЖ12-ти перстная кишкаСдавлена при увеличении головки ПЖСелезеночная венаИногда тромбирована, в ряде случаев с увеличением селезенкиДругие признакиУтолщение брюшины и почечной фасции вблизи ПЖ. Атрофия ретроперитонеальной жировой клетчатки

При обострении ХП КТ с внутривенным контрастированием способна подтвердить диагноз, оценить тяжесть обострения и выявить осложнения, также как и при остром панкреатите [41].

  • МСКТ рекомендуется как метод выбора для диагностики ХП, включая выявление панкреонекроза.

Уровень достоверности доказательств 3 – Уровень убедительности рекомендаций С.

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/khronicheskij-pankreatit-u-vzroslykh_14025/

Новые подходы к лечению острого панкреатита

Ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита в фокусе гастроэнтеролога

В нынешнее время обновлены и разработаны новые руководства, которые включают в себя принципы диагностики, лечения и лечебной диеты больных,  страдающих  острым панкреатитом. Рекомендации были выпущены Американским обществом гастроэнтерологов и опубликованы в американском журнале гастроэнтерологии.

Определение патологии

Острый панкреатит – это заболевание, которое относится к группе хирургических болезней  и является наиболее частым среди них.

 Эта патология протекает с развитием тяжелейшей интоксикации эндогенного характера, в которую вовлекаются все органы и их системы без исключения.

Заболевание лидирует и занимает первое место в структуре смертности среди остальных болезней  органов, которые расположены в брюшной полости.

Клинические проявления

Для начала приступа острого панкреатита характерен очень интенсивный болевой синдром, боль распирающая, начинается обычно после еды, чаще всего болевой синдром носит опоясывающий характер.

Также для приступа характерна выраженная рвота, после которой не становится легче, наличие субфебрильной температуры, синюшность кожных покровов, учащение сердцебиения, снижение артериального давления. Язык сухой, покрыт белым налетом; живот слегка поддут.

При пальпации в начале заболевания живот мягкий, может быть небольшое напряжение мышц в эпигастральной области и в углу между ребрами и позвоночником  слева.  В  дальнейшем при присоединении гнойных осложнений и развитии некроза поджелудочной железы появляются положительные симптомы раздражения брюшины.

В некоторых случаях отмечают локальную синюшность кожи в районе пупка и боковых отделах живота, связанную с тем, что кининовые системы распространяются по забрюшинному пространству. Для пациента характерна вынужденная поза: на боку с приведенными ногами к животу.

Затем, в течение семи дней после начала приступа,  происходит развитие синдрома системного воспалительно ответа с присоединением полиорганной недостаточности. Еще через неделю приходит время для появления местных осложнений.

Диагностика панкреатита и её критерии

Для выставления точного диагноза необходимо оценить имеющиеся клинические симптомы. Если в наличии есть  не все критерии, то часто возможна гипердиагностика заболевания.Диагноз панкреатита выставляется, когда присутствуют в наличии как минимум два из трех критериев, ниже перечисленных:

  1. Характерный интенсивный болевой синдром в животе;
  2. Измененные анализы при панкреатите: увеличение панкреатической альфа-амилазы (или липазы) в сыворотке крови более чем в три раза сверх верхней границы нормы;
  3. Наличие характерных патологических изменений в структуре поджелудочной железы по результатам компьютерной томографии органов, расположенных  в брюшной полости. При этом проведение томографии рекомендуется только в тех случаях, когда диагноз до конца не выяснен или когда у пациента нет клинической положительной динамики от лечения в течение 2-3 суток с момента  госпитализации.

В современное время, за последнее десятилетие, получено много новых знаний об этиологии острого панкреатита, разработаны и изучены новые методы его диагностики и лечения ранних и поздних стадий этого заболевания.

В  разработанных принципах имеют место также и рекомендации по выявлению причины  возникновения заболевания, что включает в себя показание для проведения всем больным ультразвукового исследования органов брюшной полости.

Ведущие принципы разработанных рекомендаций

  • Когда пациент поступает в стационар, следует немедленно, на месте, оценить стабильность или нестабильность геодинамики и при необходимости выполнить реанимационные мероприятия;
  • Всем больным с острым панкреатитом необходимо проводить (под обязательным контролем) агрессивную гидратацию  внутривенным способом, которая должна быть начата максимально возможно раньше по времени. Данная процедура проводится с учетом наличия или отсутствия противопоказаний со стороны сердечно – сосудистой и выделительной  (патология почек) систем и наиболее эффективна в течение первых суток. В дальнейшем польза от такого лечения резко уменьшается;
  • В течение первых 24 часов после поступления в стационар всем пациентам, которым диагностирован острый панкреатит в сочетании с острым холангитом, обязательно показано проведение эндоскопической ретроградной  холангиопанкреатографии (сочетание эндоскопической и рентгенографической методик). Эта манипуляция необходима для того, чтобы выявить и устранить патологию желчевыводящих путей и протока поджелудочной железы;
  • После проведения эндоскопической ретроградной  холангиопанкреатографии, для снижения риска возможного ухудшения состояния и развития еще более тяжелого панкреатита, больному  рекомендуется установление  стента  в проток поджелудочной железы. Также необходимо дополнительное назначение  после проведения данной манипуляции ректальных свечей препаратов, относящихся к группе нестероидных противовоспалительных;
  • Сочетание клинических симптомов и результатов лабораторных исследований, как правило, позволяют выставить диагноз острого панкреатита достаточно легко. Поэтому выполнение компьютерной томографии (или магнитно-резонансной томографии) рекомендуется только в тех случаях, когда диагноз до конца не выяснен или когда у пациента нет клинической положительной динамики от лечения в течение 2-3 суток с момента госпитализации;
  • При развитии у больного  синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности показан его перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии для того, чтобы иметь возможность оказания ему адекватной помощи;
  • Не советуют  применять антибактериальную терапию рутинно, с целью профилактики, при развитии стерильного некроза поджелудочной железы и тяжелой формы острого панкреатита;
  • И, наоборот, в случае развития инфицированного панкреонекроза, применение антибиотиков, которые способны проникнуть в железу, поможет уменьшить смертность и снизить вероятность необходимой хирургической операции;
  • Острый панкреатит у взрослых средней степени тяжести не требует значительного ограничения в питании и дает возможность раннего начала перорального кормления;
  • При развитии тяжелой степени острого панкреатита пациентам должно быть сохранено энтеральное питание с целью профилактики начала инфекционных осложнений. Соответственно, парентеральное питание параллельно не рекомендуют;
  • Не показано  проведение хирургических операций при панкреатите, протекающем без клинической симптоматики, при образовании псевдокист и при внепанкреатических некрозах. При этом размеры и месторасположение этих образований не учитывают;
  • Если пациент стабилен, то даже при наличии инфицированного некроза, его дренирование любым способом (хирургическим либо эндоскопическим) рекомендуется отсрочить на срок до четырех недель для того, чтобы вокруг некроза образовалась капсула из соединительной ткани.
  • Алексей Кусенко
  • Распечатать

Источник: https://pancreatit.info/novyie-podhodyi-k-lecheniyu-ostrogo-pankreatita/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.