Кожно–пластические операции у больных с отморожениями конечностей

Содержание

Отморожение стоп – IIIа – IIIб степень

Кожно–пластические операции у больных  с отморожениями конечностей

Ф.И.О. больного: Пол: мужской Возраст: 38 лет Национальность: русский Профессия: электрообмотчик Место работы: Адрес: Дата поступления в клинику:

Жалобы больного

Больной предъявляет жалобы на постоянную боль ноющего характера в области стоп, усиливающуся при движении, ограничение подвижности пальцев стоп, также больной отмечает отсутствие чувствительности в пальцах стопы. Из сопутствующих жалоб – общее недомогание, периодические головные боли.
 

История развития настоящего заболевания

Из беседы с больным удалось выяснить, что 3.03.98 на улице Красных Зорь он был раздет неизвестными. После этого больной добирался до дому босиком по снегу. После того, как больной добрался до дому, у него появилась припухлость стоп, онемение, резкие жгучие боли.

Больной самолечением не занимался, а сразу же обратился в хирургическое отделение 7-ой городской клинической больницы.

В стационаре больному проводилось следующее лечение: на пораженные участки кожи накладывались компрессы, смазывали йодно-спиртовым раствором, проводилась антибиотикотерапия, внутривенно вводились препараты, названия которых больной не помнит, также проводилось физиолечение (УВЧ- терапия).  В стационаре больному проводились следующие исследования: – рентгенодиагностика – лабораторные исследования ( анализ крови, мочи)

Костно-мышечная система

Скелет сформирован правильно. Наблюдается небольшая припухлость в фаланговых суставах, остальные суставы обычной формы. Суставы безболезненны объем движений в них не снижен. Соотношение длины туловища и конечностей правильное. Изгибы позвоночника физиологические. Мышцы развиты согласно возрасту и полу, симметрично с обеих сторон. Тонус мышц не понижен, болезненность отсутствует.
 

Система органов дыхания

Грудная клетка правильной формы. Эпигастральный угол прямой (90°). Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. При пальпации грудная клетка умеренно резистентная, безболезненна. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту, дыхание ритмичное.

Голосовое движение одинаково проводится с обеих сторон. При перкуссии – ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Высота стояния верхушек спереди 3 см, сзади – находится на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см. Подвижность нижнего края легкого по средней подмышечной линии – 6см.

Границы легких: При аускультации определяется жесткое дыхание.

Система органов кровообращения

Верхушечный толчок определятся в 5-ом межреберьи на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, умеренной высоты и силы, нерезистентный. Область сердца не изменена. Видна незначительная пульсация сосудов шеи. Пульс – 84 уд / мин., симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения.

Сосудистая стенка эластичная. Границы сердца при перкуссии: Сосудистый пучок – во II межреберьи не выходит за пределы грудины. Сердечно-печеночный угол прямой. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, чистые. Шум трения перикарда не выслушивается. Система органов пищеварения.

Язык влажный, часть коренных зубов поражена кариесом. Живот правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Пупок сформирован правильно. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа, безболезненного, подвижного, диаметр 2 см., без урчаний. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде тяжа, диаметр 2.5 см, безболезненная, подвижная, урчащая. Печень не выступает из под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9 / 8.

5 / 9.5 см. Полость рта: зубы санированы. Миндалины не выходят за края небных дужек. Аппетит хороший. Стул ежедневный, оформленный.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание регулярное, без затруднений. Суточный диурез 1500 мл. Частота мочеиспускания днем – 3 раза, ночью – 1 раз.Симптом Пастернацкого отрицательный. Нервная система и органы чувств. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Память хорошая. Контактен, доброжелателен. Интеллект не страдает.

Сон спокойный. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Обоняние, осязание, слух не нарушены. Дермографизм красный. Эндокринная система. Потоотделение умеренное, волосы негустые, пигментация кожи не нарушена. Общее развитие соответствует возрасту, телосложение пропорциональное.

Щитовидная железа нормальных размеров.

Местный статус

Патологический процесс локализуется на обеих стопах. Пальцы стоп отечны, уплотнены, движения их ограничены. Кожная чувствительность снижена.

Пальпируются подколенные лимфатические узлы (они незначительно увеличены, d = 1см, плотные, безболезненные, с окружающими органами и кожей не спаяны, надлежащие ткани без изменений). Кожа стоп имеет цианотичную окраску, шелушится, местная кожная температура резко снижена.

Кожа дистальных фаланг пальцев темно-серой окраски, сухая. Ногтевые пластинки деформированы. Пульс на артериях стопы ослаблен.

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

1. Анализ крови: Нb – 127 г/л Эр – 4,1 Т/л Лейкоциты – 5,5 Г/л СОЭ – 12 мм/ч 2. Анализ мочи: Цвет – соломенно-желтый Реакция – нейтральная Уд. вес – 1010 Прозрачность – прозрачный Белок, сахар – “отрицательно” 3. Рентгенография стоп.

Прогноз

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.
 

Эпикриз

находится на стационарном лечении в 7-ой городской клинической больнице с 2 марта 1998 года по поводу отморожения пальцев стоп. Диагноз: отморожение стоп IIIа – IIIб степени.

Больной поступил с жалобами на постоянную боль ноющего характера в области стоп, усиливающуюся при движении,а также потерю чувствительности в области стоп.

В ходе консервативного лечения (смазывание очага йодно-спиртовым раствором, антибиотикотерапия, физиолечение) процесс локализовался, отечность уменьшилась, но наметилась тенденция сухой гангрены дистальных фаланг пальцев стопы.

В ходе пребывания в стационаре были проведены следующие исследования: 1. Анализ крови: Нb – 127 г/л Эр – 4,1 Т/л Лейкоциты – 5,5 Г/л СОЭ – 12 мм/ч 2. Анализ мочи: Цвет – соломенно-желтый Реакция – нейтральная Уд. вес – 1010 Прозрачность – прозрачный Белок, сахар – “отрицательно” 3. Рентгенография стоп.

Список использованной литературы. 1. “Общая хирургия” В. И. Стручков, Ю.В. Стручков. М., “Медицина” ,1988 2. “Пропедевтика внутренних болезней” В.Х.Василенко. М.,”Медицина” , 1989 3. “Лекарственные средства” М.Д.Машковский.

4. “Травматология и ортопедия” Г.С.Юмашев.

Источник: http://www.surgerycom.net/history/sur/otmorojenie.htm

Отморожения

Кожно–пластические операции у больных  с отморожениями конечностей

Отморожение – повреждение тканей, развивающееся при воздействии холода.

Причиной отморожения может стать мороз, непосредственный контакт с предметом, охлажденным до сверхнизкой температуры (контактные отморожения) и длительное периодическое охлаждение в условиях высокой влажности воздуха («траншейная стопа», ознобление).

Отморожения имеют скрытый (малосимптомный) период и реактивный период, наступающий после согревания. Симптомы реактивного периода зависят от степени отморожения Отморожение III и IV степени приводит к развитию гангрены и самопроизвольному отторжению пальцев.

Лечение отморожения проводится сосудистыми препаратами (пентоксифиллин, никотиновая кислота, спазмолитики), антибиотиками, физиопроцедурами; купирование болевого синдрома осуществляется путем новокаиновых блокад.

Отморожение – повреждение тканей, развивающееся при воздействии холода. Причиной отморожения может стать мороз, непосредственный контакт с предметом, охлажденным до сверхнизкой температуры (контактные отморожения) и длительное периодическое охлаждение в условиях высокой влажности воздуха («траншейная стопа», ознобление).

В России частота отморожений составляет около 1% от всех травм, за исключением некоторых регионов Крайнего Севера, где она повышается до 6-10%.

Наиболее часто отморожениям подвергаются стопы, на втором месте находятся кисти рук, на третьем – выступающие части лица (нос, ушные раковины, щеки).

Факторами, способствующими развитию отморожения, является сильный ветер, высокая влажность воздуха, снижение местного и общего иммунитета (в результате болезни, травмы, авитаминоза, недоедания и т.д.), алкогольное опьянение, тесная одежда и обувь, вызывающие нарушение кровообращения.

Причины

Воздействие низких температур вызывает стойкий спазм сосудов. Скорость кровотока уменьшается, вязкость крови увеличивается. Форменные элементы «забивают» мелкие сосуды, образуются тромбы.

Таким образом, патологические изменения при отморожении возникают не только в результате непосредственного воздействия холода, но и вследствие реакции со стороны сосудов. Местные расстройства кровообращения провоцируют нарушения со стороны вегетативной нервной системы, регулирующей деятельность всех внутренних органов.

В результате развиваются воспалительные изменения в удаленных от места отморожения органах (дыхательных путях, костях, периферических нервах и желудочно-кишечном тракте).

Клинические проявления определяются степенью и периодом отморожения. Скрытый (дореактивный) период отморожения развивается в первые часы после травмы и сопровождается скудной клинической симптоматикой. Возможны незначительные боли, покалывание, нарушение чувствительности. Кожа в области отморожения холодная, бледная.

После согревания тканей начинается реактивный период отморожения, проявления которого зависят от степени повреждения тканей и вызываемых основной патологией осложнений.

Выделяют четыре степени отморожения.

  • При отморожении I степени в реактивном периоде появляется умеренный отек. Пораженный участок становится цианотичным или приобретает мраморную окраску. Пациента беспокоят жгучие боли, парестезии и кожный зуд. Все признаки отморожения самостоятельно исчезают в течение 5-7 дней. В последующем нередко сохраняется повышенная чувствительность области поражения к действию холода.
  • Отморожение II степени сопровождается некрозом поверхностных слоев кожи. После отогревания пораженный участок становится синюшным, резко отечным. На 1-3 сутки в области отморожения появляются пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. При вскрытии пузырей обнажается болезненная рана, самостоятельно заживающая через 2-4 недели.
  • При отморожении III степени некроз распространяется на все слои кожи. В дореактивном периоде пораженные участки холодные, бледные. После согревания место поражения становится резко отечным, на его поверхности возникают пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. При вскрытии пузырей обнажаются раны с безболезненным или малоболезненным дном.
  • Отморожение IV степени сопровождается некрозом кожи и подлежащих тканей: подкожной клетчатки, костей и мышц. Как правило, участки глубокого поражения тканей сочетаются с участками отморожения I-III степени. Участки отморожения IV степени бледные, холодные, иногда незначительно отечные. Чувствительность отсутствует.

При отморожении III и IV степени развивается сухая или влажная гангрена.

Для сухой гангрены характерно постепенное высыхание тканей и мумификация. Область глубокого отморожения становится темно-синей. На второй неделе образуется демаркационная борозда, отделяющая некроз от «живых» тканей.

Самопроизвольное отторжение пальцев обычно происходит через 4-5 недель после отморожения. При обширных отморожениях с некрозом стоп и кистей отторжение начинается в более поздние сроки, особенно – в случаях, когда демарационная линия расположена в области диафизов костей. После отторжения рана заполняется грануляциями и заживает с образованием рубца.

Влажная гангрена при отморожениях протекает более неблагоприятно, сопровождается резким отеком мягких тканей и образованием большого количества пузырей с кровянистым содержимым.

Продукты распада тканей всасываются в кровь из зоны поражения и вызывают выраженную интоксикацию. Велика вероятность развития местных (флегмона, остеомиелит, артрит) и общих (сепсис) инфекционных осложнений.

Влажная гангрена при отморожениях часто осложняется анаэробной инфекцией.

Возникает при периодическом охлаждении (обычно при температуре выше 0) и высокой влажности воздуха. На периферических участках тела (кисти, стопы, выступающие части лица) появляются плотные синюшно-багровые припухлости. Чувствительность пораженных участков снижается.

Пациента беспокоит зуд, распирающие или жгучие боли. Затем кожа в области ознобления становится грубой и покрывается трещинами. При поражении кистей уменьшается физическая сила, больной теряет способность выполнять тонкие операции.

В дальнейшем возможно эрозирование или развитие дерматита.

Траншейная стопа

Развивается при умеренном, но длительном и непрерывном воздействии влажного холода. Вначале развиваются нарушения чувствительности в области большого пальца, постепенно распространяющиеся на всю стопу. Конечность становится отечной. При многократных охлаждениях и согреваниях возможна влажная гангрена.

Первая помощь

Пострадавшего нужно перенести в теплое помещение, согреть, дать чай, кофе или горячую пищу. Участки отморожения нельзя интенсивно растирать или быстро согревать. При растираниях возникают множественные микротравмы кожи.

Слишком быстрое согревание приводит к тому, что нормальный уровень обменных процессов восстанавливается быстрее, чем кровоснабжение пораженных участков. В результате возможно развитие некроза в лишенных питания тканях.

Наилучший результат достигается при согревании «изнутри» – накладывании теплоизолирующих ватно-марлевых повязок на область отморожения.

Лечение

При поступлении в отделение травматологии пациента с отморожением согревают. В артерию поврежденной конечности вводят смесь растворов новокаина, эуфиллина и никотиновой кислоты.

Назначают препараты для восстановления кровообращения и улучшения микроциркуляции: пентоксифиллин, спазмолитики, витамины и ганглиоблокаторы, при тяжелых поражениях – кортикостероиды. Внутривенно и внутриартериально вводят подогретые до 38 градусов растворы реополиглюкина, глюкозы, новокаина и солевые растворы.

Пациенту с отморожением назначают антибиотики широкого спектра действия и антикоагулянты (гепарин на протяжении 5-7 дней). Выполняют футлярную новокаиновую блокаду.

Для уменьшения стимуляции восстановительных процессов, уменьшения отечности и болевого синдрома проводят физиолечение (магнитотерапия, ультразвук, лазерное облучение, диатермия, УВЧ). Пузыри прокалывают, не удаляя.

На область отморожения накладывают спирт-хлоргексидиновые и спирт-фурацилиновые влажно-высыхающие повязки, при нагноении – повязки с антибактериальными мазями. При значительном отеке травматологи выполняют фасциотомию для устранения сдавления тканей и улучшения кровоснабжения области отморожения.

При сохранении выраженного отека и формировании участков некроза на 3-6 сутки проводят некрэктомию и некротомию.

После формирования демаркационной линии определяют объем хирургического вмешательства. Как правило, под поврежденной кожей в зоне демаркации сохраняются жизнеспособные мягкие ткани, поэтому при сухом некрозе обычно выбирают выжидательную тактику лечения, позволяющую сохранить больше тканей.

При влажном некрозе существует большая вероятность развития инфекционных осложнений с распространением процесса «вверх» по здоровым тканям, поэтому выжидательная тактика в таких случаях неприменима. Оперативное лечение при отморожениях IV степени заключается в удалении омертвевших участков.

Выполняется ампутация некротизированных пальцев, кистей или стоп.

В отдаленном периоде после отморожений на протяжении длительного времени сохраняется повышенная чувствительность к холоду, нарушения питания и тонуса сосудов в области участка поражения. Возможно развитие болезни Рейно или облитерирующего эндартериита.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/traumatology/frostbite

Пересадка кожи — кожная пластика, дермопластика

Кожно–пластические операции у больных  с отморожениями конечностей
Термин «кожная пластика» (синонимы: пересадка или трансплантация кожи, дермопластика) объединяет хирургические операции, общей целью которых является восстановление кожного покрова, утраченного либо поврежденного вследствие заболеваний или травмирующих воздействий.

Кожа осуществляет множество функций: защитную (барьерную), рецепторную, обменную и терморегуляторную; кроме того, она имеет большое эстетическое значение. Дермальный слой легко повреждается под действием многих внешних факторов (физических, химических и биологических).

При ряде заболеваний внутренних органов или системных нарушениях кожа также вовлекается в патологический процесс. Хотя ее регенераторные способности высоки, во многих случаях они оказываются недостаточными, и тогда для восстановления дефектов требуется оперативное вмешательство.

Ниже рассмотрены наиболее часто встречающиеся ситуации, при которых производится пересадка кожи.

Ожоги

У комбустиологов (специалистов по лечению термических повреждений) имеется большой опыт кожных трансплантаций.

Ожоги, особенно глубокие и обширные, практически всегда лечатся с применением дермопластики, поскольку потеря значительной части кожного покрова без его адекватного восстановления обычно ведет к летальному исходу.

После купирования критического состояния и заживления ран пациенту нередко производятся повторные операции по устранению массивных рубцов и контрактур (спаек, ограничивающих объем движений) для улучшения функционального и эстетического результата лечения.

Раны

При различных механических воздействиях на тело может произойти потеря значительных объемов мягких тканей, включая кожные покровы. Такие раны почти всегда заживают вторичным натяжением – с образованием грубых и больших по площади рубцов. Трансплантация кожи позволяет ускорить выздоровление и оптимизировать исход для пациента.

Пролежни

У тяжелых лежачих больных при погрешностях ухода (несвоевременном переворачивании тела, возникновении складок на постельном белье, попадании на него крошек, постоянной влажности и др.

) в местах длительного сдавливания легко появляются некротические изменения тканей – пролежни.

Они отличаются плохим заживлением и склонностью к дальнейшему распространению, поэтому для их успешного лечения нередко применяется пересадка кожи.

Трофические и нейротрофические язвы образуются в областях, страдающих от кислородного голодания и нарушения иннервации при следующих состояниях:

  • венозный застой в голенях при варикозной болезни;
  • ангиопатия стоп при сахарном диабете;
  • облитерирующий атеросклероз или эндартериит конечностей;
  • травмы периферических нервов.

Адекватная терапия подобных патологий является сложной задачей, поскольку происходит на фоне общего снижения защитных сил организма и местного нарушения тканевого обмена. Закрытие язвенных дефектов кожными лоскутами – оптимальный способ их хирургической коррекции.

Поверхностные опухоли

Удаление меланомы (опухоли, состоящей из пигментных клеток) и некоторых других злокачественных новообразований кожи «по протоколу» требует широкого иссечения (удаления) окружающих мягких тканей для уменьшения вероятности «пропуска» раковых клеток. После онкологических операций остаются обширные дефекты, требующие пластического замещения.

Татуировки

Выведение татуировок не всегда удается осуществить с помощью щадящих процедур (например, лазерной шлифовки).

При расположении красящего вещества в глубоких слоях кожи удаление рисунка, ставшего ненужным его обладателю, бывает возможным только вместе с участком дермы.

Образующуюся раневую поверхность, особенно при расположении на открытых участках тела, закрывают пересаженным кожным лоскутом или местными тканями.

Виды дермопластики

Применяемые виды кожной пластики имеют несколько классификаций, наиболее значимая из которых – хирургическая, подразделяющая все пересадки на связанные и свободные.

Несвободная (связанная) кожная пластика

При данной разновидности трансплантации пересаживаемый кожный лоскут сохраняет механическую связь со своим исходным местом (ложем); пластика может быть местной и отдаленной.

 

Местная пластика – перемещение прилежащих к ране кожных лоскутов, на которых для облегчения манипуляций (сближения краев без излишнего натяжения) могут быть произведены дополнительные (послабляющие и формирующие) разрезы.

 Отдаленная связанная пластика требует выкраивания лоскута на другом участке тела. Пример: для лечения обширной раны кисти в области живота или груди создается лоскут в виде мостика, под который подводится и подшивается травмированная конечность. Когда участок кожи «прихватывается» на новом месте, его «ножки» отсекаются, обе раны зашиваются и долечиваются до полного заживления. Имеется несколько разновидностей подобной методики: итальянский и индийский способы, филатовский лоскут и многие другие; на практике возможно сочетание различных вариантов. 

Преимущества связанной пластики: хорошая приживаемость кожных лоскутов.

Недостатки: местная пересадка ограничена при наличии обширных дефектов; отдаленная пластика требует многоэтапных операций, что занимает большое время и приносит значительный дискомфорт пациенту.

Свободная кожная пластика

При свободной пластике берется донорский фрагмент кожи с другого участка тела, который полностью отсекается и сразу же помещается на новое место.

При закрытии косметически и функционально значимых областей (лицо, кисть, гениталии, районы крупных суставов) используется полнослойный лоскут (на всю толщину кожи), в большинстве других ситуаций – расщепленный (включающий только эпидермис и тонкий поверхностный слой дермы).

Участок может быть цельным (его нередко надсекают во многих местах для лучшей растяжимости – метод «сита» или «сетки») или представлять собой множество мелких фрагментов («марок»), уложенных с определенным интервалом. Для забора расщепленного лоскута существуют специальные приборы (дерматомы), которые позволяют точно регулировать толщину взятого фрагмента.

Поскольку при этом ростковый слой кожи сохраняется и отсутствует необходимость в специальном закрытии донорской поверхности – дерма постепенно самопроизвольно восстанавливается; после чего на этом месте допустим повторный забор материала. 

Преимущества свободной пластики: хороший косметический результат, возможность закрытия больших дефектов.

Недостатки: могут возникнуть сложности с приживлением фрагменте на новом месте, взятие полнослойного лоскута создает проблемы с закрытием донорского участка. 

Кожная пластика – хирургическая методика, направленная на получение функционального и эстетического результата при лечении многих внешних дефектов путем пересадки дермальных фрагментов.

Уважаемые посетители нашего сайта, если вы делали ту или иную операцию (процедуру) или пользовались каким-либо средством, оставьте пожалуйста ваш отзыв. Он может быть очень полезен нашим читателям!

Источник: http://justabeauty.ru/stati-po-plasticheskoj-hirurgii/dermoplastika-kozhnaya-plastika-peresadka-kozhi.html

Реконструкция туловища и конечностей

Кожно–пластические операции у больных  с отморожениями конечностей

  • Закрытие обширного дефекта кожи спины

С обширными дефектами прокровных тканей туловища и конечностей в повседневной работе приходится сталкиваться редко. Вместе с тем, они представляют достаточно серьезную проблему для пластического хирурга.

  Для того, чтобы закрыть рану можно использовать разные способы. Можно пойти по пути наименьшего сопротивления и “стянуть” края раны “через коленку”. Но в итоге швы могут разойтись и мы получим обширную раневую поверхность, которая будет очень долго заживать: 
  Можно закрыть рану кожным трансплантатом. Эта методика работает уже давно, ее применяют практически все хирурги. Однако, в области туловища достаточно трудно обеспечить главное условие приживления кожи – плотное и неподвижное соприкосновение всей площади трансплантата с дном раны. Даже дыхательные движения приводят к смещению и нарушению питания пересаженной кожи, что может стать причиной некроза: 
 Поэтому я в подобных ситуациях предпочитаю использовать различные лоскуты на питающей сосудистой ножке. Такие операции технически сложнее, но позволяют добиваться быстрого заживления без критических осложнений (например, полных некрозов я не видел ни разу). 

Виды дефектов покровных тканей грудной и брюшной стенки*

*Здесь и далее описан собственный опыт лечения пациентов с обширными дефектами туловища и конечностей.

В связи с чем, представленные классификации могут быть неполными и отличаться от таковых у более опытных коллег.

Я также не претендую на какую-либо научную новизну, поскольку использовал только известные и отработанные методики. Материалы опубликованы в виде статей:

  • Васильев, Ю.С. Реконструкция грудной и брюшной стенки после удаления местнораспространенных злокачественных новообразований / Ю.С.Васильев, С.А.Васильев, В.А.Привалов // Хирург. – 2010. – №4. – С.4-10.
  • Карпов, И.А. Реконструктивная хирургия нижних конечностей: особенности послеоперационного периода и иммунный статус / И.А.Карпов, Ю.С.Васильев // Вестн. новых мед. технологий. – 2009. – Т.15, №2. – С.254-256.
Итак, с какими же видами дефектов грудной и брюшной стенки мне приходилось сталкиваться:
1. Дефекты кожи с обнажением мышц. Несмотря на обширность, может быть закрыт без применения сложных методик пластики. Даже при расхождении швов все равно заживет.2. Дефекты покровных тканей с обнажением опорных структур. Более сложная ситуация. Обнаженные кости требуют закрытия только кожно-мышечными лоскутами.3. Дефекты покровных тканей и опорных структур с обнажением внутренних органов. Самая ответственная ситуация. Требуется восстановление каркасной функции грудной или брюшной стенки. 

Варианты закрытия дефектов туловища в зависмости от локализации

Несмотря на разнообразие дефектов в зависимости от глубины и локализации, я использовал всего три разновидности лоскутов: торакодорзальный лоскут на питающей ножке, TRAM-лоскут на питающей ножке и различные модификации местной пластики.  

При локализации дефекта в области передне-боковой поверхности грудной клетки использовался кожно-мышечный торакодорзальный лоскут на сосудистой питающей ножке, сформированный по традиционной методике. В случае сквозных дефектов под лоскут устанавливалась полипропиленовая сетка для улучшения каркасной функции грудной стенки.

В случаях невозможности или нецелесообразности использования ТДЛ, выполналось закрытие дефекта TRAM-лоскутом на питающей ножке (нижний ряд снимков).

При локализации дефекта в подмышечной области  также использовался кожно-мышечный торакодорзальный лоскут на сосудистой питающей ножке, сформированный по принципу V-Y кожной пластики, но с включением широчайшей мышцы спины.
Для закрытия обширных дефектов задней поверхности грудной клетки, лопаточной области также можно использовать торакодорзальный лоскут в комбиниации с пластикой местными ткаными. Ниже проиллюстрирован интересный клинический случай, с демострацией которого я даже выступал на международной конференции по пластической хирургии в Берлине.

66-летний пациент с диагнозом базальноклеточный рак кожи правой лопаточной области IV стадии. Растил опухоль более 15 лет. Несмотря на обширность поражения, мышцы и кости не поражены. Функция верхней конечности не страдает. 

Проведен курс лучевой терапии, однако добиться выраженной положительной динамики не удалось.

После радикального удаления опухоли образовался обширный дефект кожи и мягких тканей, охватывающий лопаточную область, область надплечья. Дном раны служат обнаженные костные структуры. Абсолютно неблагоприятная ситуация для трансплантации кожи
Первоначальной задачей пластики было надежное закрытие обнаженных костей пояса верхней конечности. Для этого был выкроен и перемещен кверху максимально возможный по площади торакодорзальный лоскут.
Схематичное изображение сосудистой анатомии лоскута.
Линия кожного разреза повторяет контуры широчайшей мышцы спины.
 Этап операции – торакодорзальный кожно-мышечный лоскут отслоен от задней поверхности грудной клетки.
Этап операции – торакодорзальный кожно-мышечный лоскут перемещен кверху. Основная цель операции достигнута. Вместе с тем, вполне предсказуемо образовался остаточный дефект в пояснично-фланковой области.
Для закрытия остаточного дефекта треугольной формы был применен метод ротации. От нижней вершины раны выполнен дугообразный разрез кожи, переходящий на переднюю поверхность брюшной стенки. 
Сформирован кожно-фасциальный лоскут, который ротирован в проекцию дефекта и послойно фиксирован к его краям.
 Вид пациента по окончании операции.
Вид пациента через 8 месяцев после операции. Функция верхней конечности достаточна для выполнения работы по дому.
При наличии дефектов передней поверхности брюшной стенки использовались различные виды местной пластики в сочетании с полипропиленовой сеткой при необходимости. 

Закрытие обширных дефектов покровных тканей верхних и нижних конечностей

Наличие обширных дефектов верхних и нижних конечностей является показанием для применения либо лоскутов на сосудистой ножке, либо свободных реваскуляризированных лоскутов. В случаях поражения области плеча применялся торакодорзальный лоскут на питающей ножке.

При наличии дефектов области верхней трети бедра с успехом применялся кожно-мышечный лоскут на основе нижних эпигастральных сосудов (перевернутый TRAM-лоскут). 

У пациента рецидивная саркома мягких тканей внутренней поверхности правого бедра. Показано оперативное лечение. Решался вопрос об ампутации.
На консилиуме принято решение о попытке сохранения конечности. Запланирована операция в объеме широкого иссечения опухоли мягких тканей правого берда с одномоментной пластикой кожно-мышечным лоскутом на питающей ножке vasae epicastrica inferior. По сути, этот привычный TRAM-лоскут, только наоборот. Кожный фрагмент раполагается в эпигастральной области, а питающая ножка в паховой. 
После удаления опухоли образовался дефект кожи и мягких тканей, занимающий всю медиальную поверхность правого бедра.
На снимке схематично показаны контуры кожной части лоскута и прямой мышцы живота.
Выделение лоскута начинается краниально. Верхние эпигастральные сосуды пересекаются. 
При выделении лоскута важно визуализировать и сохранить перфорантные сосуды, проходящие через передний листок апоневроза прямой мышцы живота.
Кожный фрагмент соединен с мышцей посредством участка апоневроза.
Далее прямая мышца выделяется из сухожильного влагалища на всем протяжении с сохранением питающей ножки – нижних эпигастральных сосудов.
После этого лоскут перемещается в область дефекта и послойно фиксируется к его краям.
Рана на животе ушивается край в край.

Для закрытия дефектов опорной поверхности стопы преимущественно применял свободный реваскуляризируемый лучевой лоскут.

 Несмотря на техническую сложность операции, необходимость наложения микрососудистых анастомозов, данный лоскут обладает целым рядом преимуществ по сравнению со всеми остальными, поскольку не требует коррекций в послеоперационном периоде и позволяет пациентам носить привычную обувь за счет отсутствия избытка мягких тканей.

Таким образом, применение методик пластической реконструктивной хирургии позволяет успешно решать такую сложную проблему как закрытие обширных дефектов области туловища и конечностей. Сохранять качество и продлевать количество жизни пациентов.

Источник: http://www.xn--80adblos2bc5hn.xn--p1ai/bodyrec.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.