Критерии диагностики стадийности гипертонической болезни и стенокардии: теория и практика

Диагностические критерии болевого синдрома при типичной стенокардии

Критерии диагностики стадийности  гипертонической болезни и стенокардии:  теория и практика

(Комитетэкспертов В03,1959)

1. Характер болисжимающий или давящий.

2. Локализация болиза грудиной или в предсердечной областипо левому краю грудины.

3. Возникновениеболи на высоте физической нагрузки.

4. Длительностьболи не превышает 10 мин.

5. Быстрый и полныйэффект после приема нитроглицерина.

К критериям, помогающимусомниться в ангинозной причине

боли, относятся[Уайт П.Д., 1960]:

1. Острый, режущийили колющий характер боли.

2. Пульсирующаяболь.

3. Кратковременная,в течение нескольких секунд, боль.

4. Боль оченьдлительная, в течение 30 мин и более, еслипри этом нет коронарного тромбоза илипродолжительных напряжений, таких какфизическая нагрузка, возбуждение илитахикардия.

5. Появлениедискомфорта во время еды или в покоепри положении сидя, но не при физическихусилиях и не в положении лежа на спине.

6. Уменьшение болив груди при физических усилиях.

7. Появление болипри умеренных движениях рук, особеннопри подъеме одной руки, без возникновениянеприятных ощущений во время быстройходьбы.

8. Появление илиусиление боли в груди при глубокомдыхании.

9. Резко повышеннаячувствительность кожи над зоной боли.

10. Множество другихсимптомов, сопровождающих боль.

Проявления атипичной стенокардии

1.Эквиваленты боли (одышка,арumмuя, покашливание, дuскомфорm в обласmuсердца u т.д.)

2.Изменение локализации боли (лопаmка,плечо, предплечье, кисть, нижняя челюсmь,шея, надчревная обласmь u т.д.)

3.Увеличение продолжительности боли(повышение АД увеличение ЧСС, эмоциональноенапряжение, варuанmная сmенокардuя).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ СТЕНОКАРДИИ

1Регистрация ЭКГв покое

Диагностическоезначение невелико. Нет специфическихпризнаков ишемии миокарда.

2.Регистрация ЭКГво время приступастенокардии.

Депрессиясегмента ST на 2 мми более илиподъем сегмента ST.

3.Длительное мониторирование ЭКГ.

Позволяетопределить частоту возникновения ишемиимиокарда, ее продолжительность, причиныпоявления, зарегистрировать эпизодыбез болевой ишемии миокарда.

4. Проба с физическойнагрузкой.

ВЭМ или тредмuл.

5.Чрезпищеводнаяэлектрическая стимуляция предсердий(ЧПЭС).

6. Фармакологическиепробы.

Пробы сдuпuрuдамолом, uзопретеренолом; реже скалuем, обзuданом, нuтроглuцерuном,эргометрuном.

7.Радионуклидныеметоды.

Сцuнтuграфuяс Таллuем-201и радuонуклuдная вентрuкулографuя.

8.Нагрузочная эхография(стресс-эхография).

9.Коронарнаяангиография.

Изменения экг при функциональных пробах

Сначала,как правило, отмечается косовосходящееснижение сегмента SТ,затем ­горизонтальное, а после этого(обычно в восстановительном периоде) –может наблюдаться косони сходящаядепрессия сегмента SТ.Кроме этого, признаки ише­мии миокардамогут проявляться в виде подъема сегментаSТ(трансмуральная ишемия) или инверсииволны «U».

Эхокардиограммав М-режиме во время выполнения больнымфизической нагрузки.

А– в покое, Б– нагрузка 300 кг м/мин 1-я минута, В – 300 кгм/мин 2-я минута – снизилась амплитудасистолического движения миокарда заднейстенки ЛЖ, Г – 300 кг м/мин 3-я минута -появились смещение сегмента SТи ангинозная боль, Д – нагрузка прекращена,восстановилось нормальное сокращениемиокарда задней стенки. Нарушениесокращения миокарда предшествуетпоявлению смещения сегмента SТи ангинозной боли.

Атеросклеротическийстеноз основного ствола левой коронарнойартерии. Стенозирующая бляшка (стрелка)в области устья артерии. Резко суженныйпросвет той же артерии на поперечномсрезе (1).

Ангиограмма левойкоронарной артерии. Стрелкой отмеченстеноз основного ствола.

Ангиограммаправой коронарной артерии. Протяженноедиффузное поражение. На границепроксимального и среднего отделовартерия суживается до 70% (а); у местаотхождения правожелудочковой ветви походу артерии (б) сужение достигает90-95%; в среднем и дистальном от делахартерия сужена на 60-75%, имеет неровныеконтуры.

Ангиограммалевой коронарной артерии. Локальныйэксцентрический стеноз в среднем отделепередней межжелудочковой ветви (а).Протяженность стеноза 5 мм, степеньсужения – 90-95%.

Автоматизированныйкомпьютерный количественный анализангиограмм (ОСА).

Программа позволяетбыстро оценить протяженность и степеньсужения, рассчитать референсный диаметрартерии, площадь атеросклеротическойбляшки, гидродинамическое сопротивлениев месте стеноза.

Ангиограммыбольного спонтанной стенокардией.

А – исходная

Б – во время приступастенокардии. Регистрируется спонтанновозникший спазм в проксимальном отделепередней Нисходящей коронарной артерии.Стрелкой показано место спазма артерии.

ЭКГтого же больного: А – исходная,

Б- во время ангинозного приступарегистрируется подъем сегмента ST вотведениях V3-V4,

В – после купированияангинозного приступа.

Основные показанияк проведению коронароангиографии:

1) Подготовка кбаллонной коронарной ангиопластикеили коронарному шунтированию пристабильной или нестабильной стенокардии,не поддающихся медикаментозному лечению;

2) Диагностика ИБСпри противоречивых результатахнагрузочных проб;

3) Резко положительныерезультаты нагрузочных проб (высокийриск осложнений) независимо от выраженностижалоб.

Патофизиологическиемеханизмы острого коронарного синдрома

Повреждение бляшкиможет сопровождаться образованиемразличных по величине тромбов. Клиническиепроявления зависят от локализацииповрежденной атеросклеротическойбляшки в коронарной артерии и от калибраартерии.

Источник: https://StudFiles.net/preview/1565103/page:3/

История болезни по кардиологии – ИБС, нестабильная стенокардия

Критерии диагностики стадийности  гипертонической болезни и стенокардии:  теория и практика

Подробности

Клинический диагноз:

ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb.

Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.

Осложнение

ОСН тип I по Killip

Паспортная часть

1. ФИО. Пол мужской

3. Год рождения 1962, возраст 50 лет

4. Постоянное место жительства г. Москва

5. Профессия: водитель

6. Дата поступления 8.04.2012

Жалобы при поступлении

На «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке (прохождение 500 метров или подъем на второй этаж) а также после курения, продолжающиеся не более 15 минут и купирующиеся самостоятельно во время отдыха, на головокружение, головные боли.

Anamnesis morbi

В течение 2 лет отмечает «жгучие» боли за грудиной при ходьбе на большие расстояния, проходящие через несколько минут приостановке. В течение года отмечает повышение АД до 190/110 мм.рт.ст, обычно бессимптомное, редко – сопровождается головной болью, носовыми кровотечениями, головокружением. Отеки отсутствуют.

Пациент курит в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день. Антигипертензивных препаратов регулярно не принимал, до настоящей госпитализации по поводу своего состояния к врачам не обращался.

Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда после курения стал отмечать внезапное ухудшение самочувствия. Изменился характер загрудинных болей: они усилились и появилась с иррадиация в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли. Госпитализирован в клинику для проведения лечебно-диагностических мероприятий, подбора терапии.

Anamnesis vitae

Родился в Москве 11.10.1962. Женат, имеет двоих детей.

Работа: водитель.

Питание нерегулярное, несбалансированное.

Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день.

Перенесенные заболевания:

В 1981 году перенес открытую операцию аппендэктомию.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Страховой полис №6433782.

Эпиданамнез: в контакте с инфекционными больными не был, в районы с неблагополучной эпидемиологической ситуацией не выезжал.

Наследственность

Мать болеет гипертонической болезнью. Отец умер от ИБС в 46 лет.

Status praesens

Общий осмотр 22.11.2010

Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.

Кожа и видимые слизистые розовые, кожа сухая. Отеков нет.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы безболезненны, вены не расширены.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Температура тела 36.6оС.

Рост 168см, вес 73кг, ИМТ=25,4. Окружность живота 87см.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.

Топографическая перкуссия легких.

Топографические ориентирыПравое лёгкоеЛевое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзадиОстистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига5 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линияVI ребро
Срединно-ключичная линияVI ребро
Передняя подмышечная линияVII реброVII ребро
Средняя подмышечная линияVIII реброVIII ребро
Задняя подмышечная линияIX реброIX ребро
Лопаточная линияX реброX ребро
Околопозвоночная линияОстистый отросток XI груд. позвонкаОстистый отросток XI груд. позвонка

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — VI межреберье по правому краю грудины,

левая — III межреберье по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье.

Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены. Первый тон ослаблен, расщепления или раздвоения нет.

Акцента второго тона на аорте или легочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.

Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения, АД 135/90 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Границы печени по Курлову

ЛинииВерхняя границаНижняя граница
Правая срединно-ключичная линияVI реброНа уровне края рёберной дуги
Передняя срединная линияНа 2 см выше пупка
Левая рёберная дугаЛевая срединно-ключичная линия

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.

План обследования:ЭКГЭхо-КГОбщий анализ кровиБиохимический анализ кровиКлинический анализ мочи

На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.

Индекс Соколова-Лайона=13мм

RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)

(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)

Корнельский вольтажный индекс=12мм

RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.

(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)

Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Эхо-КГ (19.11.10)

Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)

Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)

Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)

КСР 3.1 (N=2.5-3.8см)

Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)

Нарушений локальной сократимости нет.

Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)

Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)

Аортальный клапан створки уплотнены

Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)

Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.

Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)

Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N

Источник: http://fundamed.ru/ib-s/171-istoriya-bolezni

Современная диагностика стадийности гипертонической болезни и стенокардии

Критерии диагностики стадийности  гипертонической болезни и стенокардии:  теория и практика

Более половины пациентов, госпитализируемых в стационары общетерапевтического и кардиологического профилей, имеют ту или иную форму коронарной болезни сердца (КБС), чаще на фоне гипертонической болезни (ГБ). Распространенность ГБ среди взрослого населения РФ составляет более 40%. Среди российских пациентов с КБС преобладают больные стенокардией II и III функционального классов (ФК).

В.В. ВАСИЛЕНКО, доцент кафедры терапии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук (Москва)

Человеку столько же лет, сколько его артериям.

Томас Сиденгам (1624—1689)

Распространенность гипертонии — свыше 40%

Более половины пациентов, госпитализируемых в стационары общетерапевтического и кардиологического профилей, имеют ту или иную форму коронарной болезни сердца (КБС), чаще на фоне гипертонической болезни (ГБ). Распространенность ГБ среди взрослого населения РФ составляет более 40%. Среди российских пациентов с КБС преобладают больные стенокардией II и III функционального классов (ФК).

В связи с внедрением в оценку работы учреждений здравоохранения принципов фармакоэкономического анализа и медико-экономических стандартов оказания помощи больным важную роль в повседневной врачебной практике стала играть правильная постановка клинического диагноза и обоснованное назначение лекарственного лечения.

Мы провели анализ «медицинских карт стационарного больного» пациентов, по­ступавших на лечение в кардиологическое и терапевтическое отделения одной из клинических больниц г. Москвы в течение 9 месяцев (с июля 2008-го по март 2009 года).

Ни в одной истории болезни не был указан диагноз «КБС: стенокардия напряжения I ФК» и «Гипертоническая болезнь I ст.».

Это закономерно: пациенты с ранними стадиями стабильной КБС и ГБ не предъявляют каких-либо жалоб при выполнении повседневной деятельности, считают себя относительно здоровыми и к врачу не обращаются.

Ото­браны 110 досье, содержащих одновременно диагнозы «КБС: стенокардия напряжения II ФК» и «Гипертоническая болезнь 2 ст.» как наиболее часто встречающиеся и представляющие определенные трудности в дифференцировании от синдромов, проявляющихся сходной клинической картиной.

Для верификации диагноза «Гипертоническая болезнь 2 ст.» использовали «Проект рекомендаций экспертов ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертензии» (2007).

Согласно указанным Рекомендациям, вывод о наличии/отсутствии поражения органов-мишеней обычно делается на основании результатов ЭКГ покоя и реже — ЭхоКГ, т.е. решающим фактором при постановке диагноза «Гипертоническая болезнь 2 ст.» оказывается выявление признаков поражения миокарда.

Были проанализированы медицинские досье на предмет обоснованности постановки диагноза ГБ 2 ст. исходя из наличия признаков гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Нас интересовали данные ЭКГ покоя: признак Соколова—Лайона, а при наличии блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) — критерий Розенбаума (SIII>15 мм); а также результаты ЭхоКГ.

Полученные ЭКГ-данные представлены в табл.1.

Формулировка «признаки ГЛЖ» нередко встречается в расшифровках ЭКГ. Именно на этом заключении зачастую строится все обоснование диагноза второй стадии ГБ.

В отечественных пособиях и руководствах по электрокардиографии, в монографиях, посвященных гипертонической болезни, подробно описаны эти диагностические признаки.

Предлагается выделять 5 типов ЭКГ при гипертонической болезни, причем от I к V типу выраженность ГЛЖ усугубляется.

В официальных документах не отразились

Однако все вышеперечисленные признаки ГЛЖ не нашли места в официальных документах по диагностике ГБ, поэтому они могут быть использованы лишь в качестве дополнения к основным критериям ГЛЖ, указанным в национальных Рекомендациях, и ни в коем случае не подменяют их.

При наличии блокады передней ветви ЛНПГ стандартные вольтажные критерии ГЛЖ неприменимы. Наши данные свидетельствуют, что и при наличии блокады ЛНПГ диагностика ГЛЖ базируется преимущественно на качественных изменениях элементов ЭКГ, в то время как критерий Розенбаума игнорируется.

Наибольшая специфичность (90%) и чувствительность (90%) в выявлении ГЛЖ присущи эхокардиографическому методу. При М-сканировании признаками гипертрофии служит утолщение задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) до величины, превышающей 11 мм.

Используя расчетные формулы, вычисляют индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), который в норме у мужчин не превышает 125 г/м2, у женщин — 110 г/м2. Согласно Рекомендациям, ЭКГ входит в перечень обязательных инструментальных исследований, в то время как ЭхоКГ относится к разряду исследований, рекомендуемых дополнительно.

В городских стационарах ЭхоКГ не является рутинным методом обследования пациентов с ГБ, а если исследование и проводится, то интерпретация результатов оставляет больше вопросов, чем ответов.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что диагностика стадии ГБ в большинстве случаев основывается не на критериях, указанных в национальных и международных рекомендациях, а на субъективной оценке результатов ЭКГ и ЭхоКГ. Такой подход ведет не только к гипердиагностике, но и далее к неоправданному назначению лекарств, обычно их комбинаций.

Основные факторы, провоцирующиеболь

Сходная ситуация наблюдается и в диагностике стабильной формы КБС. Современные критерии диагностики и методы лечения стенокардии напряжения изложены в Российских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии (второй пересмотр, 2008).

Они определяют стенокардию как «клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область».

К основным факторам, провоцирующим боль в груди, отнесены: физическая нагрузка (быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей); повышение АД; холод; обильный прием пищи; эмоциональный стресс.

В настоящее время предпочтительно использовать критерии стенокардии, разработанные американским сообществом кардиологов, устанавливаемые во время беседы с больным.

Согласно этим критериям, диагноз типичной стенокардии напряжения можно установить лишь в том случае, когда выявляются три ее признака: наличие характерных болей (или чувства дискомфорта) в грудной клетке, связь появления этих болей с физической или эмоциональной нагрузкой, исчезновение болей после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина.

Присутствие только двух из трех перечисленных признаков рассматривается как атипичная стенокардия, а присутствие лишь одного признака вообще не дает оснований установить диагноз стенокардии.

Несмотря на то что во многих случаях диагноз заболевания может быть поставлен на основании жалоб, нужно учитывать и то, что пациент не всегда точно излагает свои ощущения и врачу не всегда удается собрать полный анамнез.

Эпидемиологические исследования сердечно-сосудистой патологии, выполненные в течение двух по­следних десятилетий, убедительно доказали, что сбор анамнеза у больного, страдающего стенокардией, может быть стандартизирован. Опросник не позволит упустить важнейшие вопросы, которые нужно задать больному стенокардией.

Наибольшую известность и признание ВОЗ получил опросник, предложенный Rose. Специальные исследования показали высокую чувствительность стандартизированного опросника Роуза, которая достигает 91,4%.

Результаты опроса

С целью выявления типичной стенокардии напряжения у госпитализированных больных мы также использовали стандартный опросник Роуза.

Пациентам с зафиксированным в медицинской карте диагнозом стенокардии напряжения II ФК предлагалось самостоятельно ответить на ряд несложных вопросов, характеризующих их неприятные ощущения в грудной клетке.

Далее их ответы сравнивали с эталоном, предложенным Роузом для диагностики стенокардии напряжения. Результаты опроса представлены в табл. 2.

В ⅔ случаев ответы пациентов не соответствовали классическим проявлениям стенокардии по одному или нескольким пунктам. Такой результат свидетельствует, скорее всего, о недостаточности или отсутствии дифференциально-диагностического поиска при кардиалгическом синдроме.

Поражает факт, что ряд пациентов ответил отрицательно на первый, ключевой вопрос анкеты о наличии боли или дискомфорта в груди. При этом у части этих больных все остальные ответы соответствовали критериям Роуза, если речь шла не о боли, а об ощущении одышки.

Иными словами, в данных клинических ситуациях произошла подмена понятия: одышка (ощущение недостатка воздуха или затруднения дыхания) была расценена как эквивалент боли за грудиной и, как следствие, диагноз возможной сердечной недостаточности замещен диагнозом недостаточности коронарной.

У другой части пациентов никогда не возникали боль или дискомфорт за грудиной, т.е. диагноз стенокардии у них не обоснован, более того, ошибочен.

На основании полученных результатов можно сделать вывод о гипердиагностике стабильной стенокардии напряжения.

При этом пациенты получали постоянную комплексную терапию: ацетилсалициловую кислоту, антиангинальные препараты (β-адреноблокаторы, а чаще — популярные в нашей стране пролонгированные нитраты), часть из них — статины, испытывали психологический дискомфорт от наличия такой «серьезной болезни» и возможных побочных эффектов «жизненно необходимого» лечения.

Таким образом, в диагностике самых распространенных хронических болезней, какими являются ГБ и КБС, имеют место серьезные ошибки. Завышение стадии ГБ и гипердиагностика стабильной стенокардии ведут к полипрагмазии, увеличению стоимости лечения и числа дней, проведенных в стационаре, ухудшают статистические показатели заболеваемости.

Для исправления ситуации представляется целесообразным более четкий, подробный сбор жалоб и анамнеза, проведение полноценной дифференциальной диаг­ностики синдрома боли в груди.

Оценка стадии ГБ должна проводиться по всем параметрам, включенным в национальные Рекомендации: необходимо исследование состояния всех органов-мишеней, а наиболее раннее поражение органа-мишени — ГЛЖ — должно верифицироваться с помощью количественных критериев ЭхоКГ.

Экономическая выгода точной диагностики и, следовательно, обоснованного лечения превысит затраты на проведение полноценной диагностики.

Источник: https://lib.medvestnik.ru/articles/Sovremennaya-diagnostika-stadiinosti-gipertonicheskoi-bolezni-i-stenokardii.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.