Лечение травматических дефектов кожи и мягких тканей

Повреждения мягких тканей лица

Лечение травматических дефектов кожи и мягких тканей

сентября 8, 2014

Среди повреждений мягких тканей лица выделяют повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта и повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ссадины и раны).

Повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта

Ушиб – это повреждение тканевых структур (подкожно-жировая клетчатка, мышцы, сосуды) без нарушения целостности кожи.

При этом происходит кровоизлияние, образуется поверхностная или глубокая гематома и появляется выраженный посттравматический отек тканей.

Возможны два варианта кровоподтеков:

• гематома, при которой кровь выходит в межтканевое пространство с образованием полости;

• имбибиция ткани и ее пропитывание кровью без образования полости.

Поверхностные гематомы возникают при повреждении сосудов, располагающихся в подкожно-жировой клетчатке, глубокие – в толще мышечной ткани, в глубоких клетчаточных пространствах, под надкостницей костей лицевого скелета.

Характер, цвет и время рассасывания гематомы зависят от ее локализации, глубины разможжения ткани и размеров повреждения.

В результате распада эритроцитов в зоне гематомы образуются гемосидерин и гематоидин, обусловливающие изменения ее окраски (вначале в зеленый, а затем в желтый цвет). По изменению цвета гематомы можно судить о давности травмы, что имеет значение в судебно-медицинской экспертизе.

Свежая гематома, проявляясь через кожу, имеет багрово-синий или синий цвет («синяк»). На 3-4 день она становится зеленоватой, на 5-6 сутки – желтеет. Полностью рассасывается к 14-16 дню.

Исходы гематом:

• полное рассасывание,

• нагноение гематомы,

• гематома длительное время не рассасывается, а инкапсулируется, проявляясь в виде безболезненного узла, либо в процессе рубцевания может деформировать ткани

Лечение: в первые двое суток после ушиба показан холод, наложение давящей повязки, а при наличии полости гематомы – ее эвакуация. В последующем – тепловые процедуры (УВЧ, диадинамические токи), а также электромагнитотерапия и лучи низко интенсивного лазера.

При нагноении гематомы – хирургическая обработка гнойного очага.

Повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ссадины и раны)

Ссадина – нарушение целостности поверхностных слоев кожи.

За счет разможжения мелких сосудов, подкожно-жировой клетчатки, развития в дальнейшем фибринозного воспаления ссадина покрывается коркой (струпом).

В связи с большим количеством рыхлой подкожно-жировой клетчатки в области травматического воздействия быстро возникает выраженный отек (особенно в области щек и губ).

Лечение: наложение швов не показано.

Кожа должна быть обработана антисептическим средством (3% -ным раствором перекиси водорода либо 0,5%-ным раствором иодопирона, 0,1%-ным раствором иодинола, 0,05-0,1%-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата), а поврежденная поверхность – 1%-ным раствором бриллиантового зеленого или 5%-ной настойкой йода.

Хороший эффект дает неоднократная (с перерывами в 5-7 минут) обработка ссадины раствором перманганата калия (1:10). Заживление ссадин происходит под корочкой (струпом); ее снимать нельзя, в противном случае раневая поверхность будет мацерироваться вследствие выделения из нее плазмы и лимфы.

Рана – повреждение мягких тканей с нарушением целостности покровов тела (кожи и слизистой) и возможным повреждением подлежащих тканей.

Признаки раны:

• кровотечение,

• инфицирование,

• зияние краев раны,

• боль,

• нарушение функций.

В зависимости от глубины раневого канала они могут быть поверхностными и глубокими. При поверхностной ране повреждаются кожа и подкожно-жировая клетчатка, при глубоких – мышцы, сосуды, нервы, протоки слюнных желез.

Раны лица могут быть проникающими в полости рта и носа, в верхнечелюстную пазуху. Они могут сочетаться с повреждением других органов (ЛОР-органы, глаза, мозговой череп).

Различают ушибленные, резаные, колотые, колото-резаные, рубленные, укушенные раны. Ушибленные раны чаще возникают в результате воздействия тупых предметов.

Ушибленные раны имеют неровные разможженные края. Форма их может быть различной. При повреждении сосудов часто на дне раны возникают гематомы. В ушибленных ранах часто бывают инородные тела (стекло, металл, дерево, земля, мелкие камни и пр.), что имеет существенное значение в судебно-медицинской экспертизе повреждений челюстно-лицевой области.

При ударе тупым твердым предметом с неровной поверхностью возникает ушиблено-рваная рана.

Резаные раны могут быть нанесены острыми предметами (опасной бритвой, лезвием безопасной бритвы, ножом, осколками стекла). К резаным ранам относят и операционные раны. Для них характерны острые, гладкие края, которые хорошо сближаются, указывая на форму разреза. Резаные раны имеют наиболее благоприятные условия для заживления.

Колотые раны образуются в результате воздействия шила, гвоздя, иглы, спицы, шампура и прочих колющих предметов. Колотые раны имеют входное отверстие, сквозные колотые – входное и выходное.

Для этих ран характерна значительная глубина при небольшом входном отверстии. В случае повреждения и сокращения мышц могут образовываться карманы, по размеру превышающие наружную рану.

При обработке этих ран необходимо тщательное обследование.

Колото-резаные раны представляют собой сочетанное повреждение, характерное для колотой и резаной ран. Они образуются вследствие воздействия предметов с острым концом и режущим краем (нож, ножницы).

В такой ране различают основной и дополнительный раневые каналы. Основной разрез на коже по ширине соответствует клинку на уровне его погружения в ткани, дополнительный – возникает при извлечении клинка из раны.

Рубленные раны отличаются обширностью повреждений и рядом особенностей, зависящих от остроты рубящего оружия, его веса и силы, с которой наносится травма. К рубящим орудиям относят топоры, тяпки и пр.

Если их лезвие острое, то рана, нанесенная ими, похожа на резаную. Затупленные края оружия разрывают ткани и вызывают кровоподтеки (разможжения) краев.

Рубленые раны нередко сочетаются с повреждениями костей лицевого скелета.

Укушенные раны возникают при повреждении мягких тканей зубами человека или животных. Они склонны к нагноению, так как всегда сильно загрязнены патогенной микрофлорой. Края их неровные, часто имеются дефекты мягких тканей.

При укусах животными может произойти заражение бешенством (собака, кот, лиса и пр.) или сапом (лошадь).

Источник: http://stom-portal.ru/khirurgiya/povrezhdeniya-myagkikh-tkanej-litsa.html

Закрытие обширных дефектов мягких тканей стопы и нижних конечностей

Лечение травматических дефектов кожи и мягких тканей

Закрытие обширных дефектов мягких тканей стопы является сложной задачей для хирурга.

Задача, стоящая перед хирургом заключается в восстановлении качественного мягкотканного футляра, свойственного данной области или в восстановлении глубоких структур, отвечающих за специфические функции.

Восстановление опороспосособности стопы при дефектах тканей подошвенной поверхности является сложной и актуальной задачей.

Если при дефектах небольших и средних размеров возможно применение местных и регионарных лоскутов, то при обширных дефектах приходится создавать заново мягкие ткани, способные выдерживать много кратные механические нагрузки, подобно утраченным тканям.

При обширных дефектах мягких тканей подошвенной поверхности стопы тяжело страдает опорная и локомоторные функции.

Сложность реконструкции данной области обусловлена уникальным анатомическим строением мягких тканей, способных выдерживать многократные механические нагрузки.

Особенности стопы

В отличие от других участков тела на опорной стороне стопы необходимо воссоздать покров таких мягких тканей, которые способны выносить большое давление.

Этому требованию не удовлетворяют пересадки ни расщепленной кожи, ни ткани брюшной стенки, ни голени, поскольку строение кожи и жировой клетчатки указанных областей существенно отличается от кожи подошвенной поверхности.

Лучшим пластическим материалом являются оставшиеся участки неповрежденной кожи подошвы, которую используют в виде различных лоскутов.

В то же время существуют определенные требования к донорским зонам микрохирургических лоскутов, которые ограничивают их применение в детском возрасте:- Приемлемый косметический и функциональный дефицит- Длинная сосудистая ножка с диаметром сосуда не менее 2 мм

– Реконструктивный потенциал – свойства кожного покрова, толщина и тканевой состав лоскута и способности к трехмерному ремоделированию.

Знание анатомических особенностей конечности имеет решающее значение для эффективного лечения самых тяжелых повреждений. На голени мышечный массив распределен неравномерно.

Переднемедиальная поверхность большеберцовой кости покрыта лишь кожно-фасциальным слоем с тонкой прослойкой подкожной жировой клетчатки. Кожа и подлежащие мягкие ткани подошвенной поверхности стопы обеспечивают опорную функцию.

При этом костные структуры, связочный аппарат, сухожилия и сосудисто-нервные пучки прикрыты малым количеством мышц и небольшим массивом мягких тканей.

Особенность кровоснабжения и минимальная подвижность кожных покровов голени и стопы в большинстве случаев при повреждениях кожных покровов и мягких тканей не позволяет закрыть рану путем перемещения краев после их иммобилизации.

Несмотря на значительный прогресс в развитии пластической и реконструктивной хирургии, достигнутые успехи в изучении донорских зон, поиск новых методов лечения дефектов мягких тканей при сочетанных повреждениях голени и стопы остается актуальным Каждый из методов кожной пластики обладает определенными преимуществами и недостатками, которые необходимо учитывать при планировании операции.

Свободная пластика расщепленным или полнослойным кожным трансплантатом применяется на функционально малоактивных участках конечности, на поверхностных, хорошо кровоснабжаемых гранулирующих раневых дефектах. Показаниями к данному виду лечения являются повреждения без обнажения функциональных структур.

Однако мягкие ткани, укрытые расщепленным или полнослойным кожным трансплантатом, имеют низкую механическую выносливость, кожный покров склонен к рубцеванию. Данный вид пластики не обеспечивает полноценного замещения раневых дефектов области голеностопного сустава и подошвы стопы.

Наиболее простым и оптимальным способом для укрытия дефектов мягких тканей является кожная пластика местными тканями. Метод эффективен при закрытии небольших по площади (до 30-40 см2) дефектов кожного покрова.

Однако дефицит ресурса кожи и подлежащих мягких тканей, недостаточные условия кровоснабжения тканей дистальных отделов нижней конечности ограничивают использование местных тканей для кожной пластики.

Применение Филатовского стебля при замещении мягких тканей дистальных отделов нижней конечности требует многочисленных этапов с продолжительностью лечения от 6 до 8 месяцев.

При многократном перемещении стебельчатого лоскута происходит уменьшение его площади на 30-50% от первоначального размера.

Внедрение сложных кожных трансплантатов и лоскутов с осевым типом кровоснабжения изменило представление о возможности оперативного лечения сочетанных травм с дефектами мягких тканей.

Лоскуты с осевым кровотоком

Лоскуты с осевым кровотоком получают кровоснабжение из крупного питающего сосудистого пучка – артерии и сопутствующих вен. Отличаются от вышеперечисленных традиционных методов лечения надежным автономным питанием.

В отличие от лоскутов с неосевым типом кровоснабжения, соотношение длины и ширины осевого лоскута на отдельных участках тела, составляет более чем 8 : 1. Данные лоскуты несут дополнительный источник кровоснабжения к плохо васкуляризированной реципиентной области.

Что является необходимым для плохо кровоснабжаемых тканей дистальных отделов нижней конечности, особенно когда дном раны являются обнаженная кость, хрящ, сухожилие, нерв Данный вид пластики исключает образование рубцов между лоскутом и подлежащими тканями.

Это создает возможность проведения реконструктивных операций на глубже лежащих структурах, после заживления ран. Хорошее питание тканей за счет осевых кровеносных сосудов обеспечивает высокую сопротивляемость к инфекции. Это определяет возможность применения данного метода у больных с инфицированными ранами.

Кожные лоскуты с осевым типом кровоснабжения обладают хорошей выносливостью при механической нагрузке. Данные лоскуты могут быть использованы практически в любых областях человеческого тела. Однако их применение целесообразно там, где традиционные методы пластической хирургии малоэффективны. Исходя из этого, показаниями пластики осевыми лоскутами являются дефекты мягких тканей дистальных отделов нижней конечностей.

“Проблемы” тканевых комплексов

Наличие проблем, связанных со свободной пересадкой тканевых комплексов с применением микрохирургической техники, побудило хирургов к использованию несвободной пластики тканей на постоянной сосудистой ножке.

Несвободная пластика осевыми лоскутами на основе медиальной или латеральной головки икроножной мышцы, передней большеберцовой мышцы, камбаловидной мышцы часто используется при дефектах в области коленного сустава, верхней или средней трети голени.

Мышечное брюшко лоскутов с покрывающей его кожей, благодаря своим значительным размерам, может закрыть обширный раневой дефект.Дистальная треть голени и стопа являются наиболее сложной областью нижней конечности для реконструктивных вмешательств.

Наиболее приемлемыми лоскутами в данной области является суральный лоскут на ретроградном кровотоке, тыльный лоскут стопы, кожно-фасциальный медиальный подошвенный лоскут.

Также применяются лоскуты на основе камбаловидной мышцы, длинного разгибателя большого пальца стопы, короткого разгибателя пальцев стопы, короткой малоберцовой мышцы.По результатам сравнительного анализа многих авторов, свободной пересадки комплекса тканей и несвободной пластики осевыми лоскутами и других способов восстановления

кожного покрова видно, что микрохирургическая трансплантация сложных кожных лоскутов является всего лишь одним из методов пластической хирургии, а не единственным способом достижения цели.

Разные способы кожной пластики не могут полностью заменить друг друга

На сегодняшний день показания к оперативному вмешательству одним из перечисленных методов относительны и требуют дальнейшей разработки.Оценка результатов васкуляризированной кожной пластики при сочетанных повреждениях дистальных отделов нижней конечности представляет собой трудную задачу.

Все авторы по-разному подходят к этому вопросу, поэтому нет единого мнения при выборе критериев оценки.

Оценку результатов лечения проводили по жизнеспособности лоскута и степени его приживления, количеству этапов кожной пластики, цвету и толщине пересаженного лоскута, степени восстановления чувствительности.

Возрастающее число больных с сочетанными повреждениями дистальных отделов нижней конечности, сложность и длительность их лечения, большая частота инфекционных осложнений и остеомиелита, неразработанность показаний и противопоказаний к реконструктивным вмешательствам, отсутствие дифференциального подхода в зависимости от локализации и распространенности дефекта, замедленная консолидация кости и образование ложных суставов, высокий показатель инвалидности определяют актуальность данного исследования и показывают необходимость поиска новых решений этой проблемы.

Поделитесь ссылкой с друзьями!

Источник: https://filatovskaya.ru/stati-otdeleniya-mikrokhirurgii-i-sosudistoj-khirurgii/850-zakrytie-obshirnykh-defektov-myagkikh-tkanej-stopy-i-nizhnikh-konechnostej.html

Травматические дефекты кожных покровов и мягких тканей и их лечение | Советы доктора

Лечение травматических дефектов кожи и мягких тканей

Главным способом устранения кожных дефектов и дефектов мягких тканей является дерматомная кожная  пластика. Специалистов, которые занимаются пересадкой кожи, называют комбустиологи. На сегодняшний день данная методика доведена до совершенства. Эта область имеет ряд своих индивидуальных особенностей.

Состояние области хирургии по  устранению дефектов кожи и мягких тканей на сегодняшний день

Очень много операций по пересадке кожных покровов проводится в НИИ им. Склифосовского. Часто пациенты, имеющие дефекты кожи и мягких тканей,  практически сразу поступают в ожоговое отделение, зачастую минуя травматологию.

Наиболее часто врачи сталкиваются с поражениями нижних и верхних конечностей, и в преобладающем большинстве случаев эти травмы связаны с бытовым фактором. Нередко травматизация кожи и мягких тканей сочетана с открытыми или закрытыми переломами.

Как правило, свободная пересадка кожи производится на уже гранулирующие раны (14-75 суток), и крайне редко в первые часы после травматизации.

Как проходит пересадка кожи?

Подготовка раны к операции, или, по-другому, к пластическому закрытию, проходит путь многократных стерильных перевязок пропитанных лекарственными средствами. Для санации раневого ложа применяются лекарственные средства, а так же хирургическое иссечение нежизнеспособных тканей.

Для скорейшего заживления используют такие ферменты как трипсин, коллагеназа, ируксол. Среди углеродных повязок особенной популярностью стали пользоваться повязки «Сорусал» и «Легиус». Они предназначены для адсорбции гнойного отделимого и снятия интоксикации. Эти действия оказывали не только местный.

Но так же и общий эффект на организм пациента, принося ему облегчение.

Уход после операции

При такого рода повреждениях опасно, так же, инфицирование.

Для профилактики и удаления патогенной микрофлоры используются антисептические растворы, такие как: хлоргексидин, повидон-йод, фурацилин, йодовидон, мирамистин, лавасепт, 5% диоксидиновую мазь и т. д.

При таком уходе у пациентов уже после 3-ёх перевязок наблюдалось улучшение, проявляющееся в снижении количества гнойного отделяемого, уменьшении патогенно-бактериальной обсемененности и улучшении качества грануляционной ткани.

Антибактериальная терапия

При недостаточном положительном эффекте пациентам назначался курс антибиотиков. Среди местных антибактериальных средств, предпочтение часто отдается мази с антибиотиком широкого спектра действия. Это сочетание препаратов качественно снижает рост и распространение патогенной флоры.

Так же хорош в действии для того, чтобы  предотвратить  дефекты кожи от воздействия  патогенных микроорганизмов, Метилурацил. Он не только оказывает противовоспалительное действие, но так же увеличивает скорость заживления раневой поверхности. Для обезболивания широко применяется тримекаин.

Максимально вытянуть токсины и гной призван  Полиэтиленоксид.

Другие лекарственные препараты

Если рассматривать поздние стадии выздоровления, то и врачи и  пациенты начинают сталкиваться с такой проблемой, как излишняя грануляция. В таких ситуациях на помощь приходят препараты с содержанием гидрокортизона.
Среди них можно отметить фторокорт.

Они позволяют уплотнить и осесть грануляциям, устранить отек и сгладить грубую зернистость. Бывает, что консервативное устранение гранулем не имеет должного эффекта.

В таких случаях прибегают к хирургическим методам устранения, но это крайне редко, так как консервативное лечение практически всегда дает положительный результат.

Хирургическое лечение

Для того, чтобы определить готовность раневой поверхности к аутодерматопластики комбустиологи пользуются визуальным методом оценки – насколько обширны дефекты кожи и мягких тканей.

Фактически единственным противопоказанием для проведения операции считается повышенная обсемененность раны и наличие в ней  b–гемолитического стрептококка. В 90% случаев пересадку проводили с использованием сплошных аутотрансплантатов.

Но при обширных повреждениях появлялась необходимость прибегать к сетчатым трансплантатам.

Для достижения максимально естественного результата важно правильно определить толщину срезаемого кожного пласта. Каждая область тела так же требует индивидуального подхода в определении данной величины. Например, сустав должен покрывать более плотный кожный покров, так как этого требует его функциональная предназначенность.

И срок их приживление, соответственно, увеличивается  в несколько раз. Более толстые имплантаты подвержены патогенному инфицированию. Во избежание данного постоперационного поражения назначаются асептические повязки с антибиотиками и антисептиками. Очень важно так же делать менее травматичной  сам процесс перевязки.

Так, следуя этой идее, стали пользоваться сетчатой основой пропитанной 5% диоксиновой мазью.

Если рассматривать выздоровление с косметологической точки зрения, то лучшим будет тот эффект, который был достигнут при более ранних операциях. То есть, чем раньше произведено пластическое закрытие, тем косметическая картина будет правдоподобнее. Задача хирурга при подготовке к пересадке, максимально ускорить срок санирования и заживления раны.

Статистика показывает, что полное приживление пересаженной кожи отмечается  примерно в 85% случаев.

Осложнения

Очень важна правильная  полная санация (очистка) раневого ложа. Проведение операции на загрязненной поверхности b–гемолитическим стрептококком заканчивается лизисом (расплавлением) трансплантатов. При ожогах количество лизисов увеличивается в два раза, из-за обширности повреждения.

Так трансплантации кожных покровов должен предшествовать строгий ряд мероприятий. Именно качественная подготовка поможет добиться правильных косметических и функциональных результатов.

  • Анастасия
  • Распечатать

Источник: https://sovdok.ru/?p=3481

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.