Левофлоксацин в лечении больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя

Млу туберкулез: мультирезистентный туберкулез, множественная лекарственная устойчивость

Левофлоксацин в лечении больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя

Лекарственная устойчивость – это устойчивость возбудителя заболевания, микобактерии, к воздействию противотуберкулезных лекарств. МЛУ туберкулез  (МЛУ ТБ) считается одной из самых тяжелых форм заболевания. При отсутствии выраженного эффекта от лечения заболевание продолжает прогрессировать, и прогноз для пациента неутешительный.

Виды множественной лекарственной устойчивости при туберкулезе

В зависимости от спектра средств, к которым нечувствителен возбудитель заболевания, выделяют несколько основных видов лекарственной устойчивости.

Лекарственная устойчивость к препаратам называется множественной (МЛУ ТБ), если возбудитель имеет резистентность к двум основным группам противотуберкулезных средств. В частности, об МЛУ говорят, если лечение комбинацией рифампицина и изониазида не дает положительного эффекта. Чувствительность микобактерий к любым другим лекарствам не учитывается

Больший спектр средств охватывает широкая устойчивость (ШЛУ). Такая форма резистентности предполагает нечувствительность микобактерий к следующим лекарствам:

  1. Изониазиду;
  2. Рифампицину;
  3. Канамицин;
  4. Фторхинолон;
  5. Амикацин;
  6. Капреомицин.

Широкий спектр устойчивости связан с неэффективностью 4-5 средств из перечисленных. В некоторых случаях микобактерии не погибают под воздействием всех препаратов, которые используются при лечении патологии. Прогноз для таких пациентов значительно хуже из-за быстрого ухудшения течения заболевания.

В зависимости от срока появления лекарственно устойчивого туберкулеза (МЛУ ТБ) выявляют:

  1. Первичную форму;
  2. Вторичную форму.

Первичная форма заболевания возникает у пациентов, которые только начали получать противотуберкулезную терапию. Штамм возбудителя, вызвавший их заболевание, изначально устойчив к тому средству, которое используется в терапии.

Вторичная форма заболевания характеризуется развитием резистентности у тех больных, которые раньше уже использовали противотуберкулезные препараты. Механизмы ее формирования связаны с неадекватно назначенной терапией или неправильным приемом лекарств.

Причины возникновения резистентности

Непосредственной причиной возникновения лекарственно устойчивого туберкулеза (МЛУ и ШЛУ ТБ) являются мутации в геноме возбудителя. При перестройке генетического материала микобактерий изменяется состав белков, которые синтезирует их клетка.

Вследствие этого процесса лекарства, которые влияют на определенные компоненты бактериальной клетки, уже не могут подавлять ее жизнедеятельность.

Препараты не мешают микобактериям размножаться, что приводит к прогрессированию заболевания и ухудшению состояния пациента.

Важно! Вызвать устойчивый туберкулез могут определенные клинические причины, связанные с порядком назначения терапии.

К ним относятся:

  1. Позднее обращение пациента к врачу и несвоевременное назначение лечения;
  2. Выявление первичной устойчивости бактерии к препарату, назначенному в начале терапии;
  3. Неправильный подбор препаратов без учета особенностей конкретного пациента;
  4. Неполноценное предыдущее лечение – неполное проведение курса приема противотуберкулезных препаратов.

Нарушения в подборе терапии для пациента способствуют тому, что бактерия мутирует (изменяется). При этом в организме пациента выявляется в первую очередь мутантный штамм микроорганизма, так как он устойчив к терапии и не уничтожается ранее назначенными препаратами.

Процесс лекарственно устойчивого туберкулеза могут запустить также лечение противотуберкулезным средством плохого качества. Препараты доставляются в бактериальные клетки, но не уничтожают их полностью. Из-за такого воздействия возбудитель быстро приспосабливается к влиянию лекарства. После формирования резистентности даже хорошие препараты не смогут вызвать правильного эффекта от терапии.

Признаки появления заболевания

Развитие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) невозможно определить по внешним симптомам заболевания. Мультирезистентный туберкулез (МЛУ и ШЛУ ТБ) имеет те же симптомы, что и обычные формы. Для него характерны одышка, кашель, лихорадка, потеря веса и характерный внешний вид больного.

Чтобы определить наличие резистентности к лечению, необходимо оценивать состояние пациента в динамике. Определить МЛУ можно по характерным признакам в анализах больного:

  1. Выявление микобактерий в мокроте после 3 месяцев терапии противотуберкулезными препаратами;
  2. Быстрое ухудшение состояния пациента на фоне лечения;
  3. Ухудшение рентгенологической картины туберкулезных очагов – увеличение размеров, появление новых образований в ткани легкого.

Первым признаком лекарственно устойчивого туберкулеза  является отсутствие ответа на терапию препаратами первого ряда – рифампицином и изониазидом.

При ухудшении состояния пациента проводится специфическое исследование – выделяется микобактерия из мокроты и тестируется ее чувствительность к антибиотикам.

Этот метод позволяет точно определить выраженность резистентности и подобрать те лекарства, которые будут эффективно устранить туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью.

Принципы лечения

Лечение пациентов, у которых выявлен устойчивый туберкулез, предполагает использование нескольких терапевтических схем.

В связи с ускорением появления резистентных к лечению бактерий Всемирная организация здравоохранения в 2017 году дополнила подходы к антибиотикотерапии понятиями ДОСТУП, НАБЛЮДЕНИЕ и РЕЗЕРВ — с рекомендациями относительно условий назначения препаратов каждой категории.

К препаратам первого ряда при устойчивой к лечению форме  туберкулеза относятся пиразинамид и этамбутол. Лекарства назначаются в максимальных дозировках, чтобы быстро достигнуть терапевтического эффекта.

При неэффективности лекарств первого ряда назначаются средства второго ряда – резервные препараты, которые вводятся парентерально (внутривенно). К ним относятся:

  1. Амикацин;
  2. Канамицин;
  3. Левофлоксацин;
  4. Капреомицин;
  5. Теризидон;
  6. Циклосерин;
  7. Протионамид;
  8. Этионамид;
  9. Бетаквилин.

Предварительно проводится тест на антибиотикочувствительность, чтобы точно определить эффективное средство. В некоторых случаях используются комбинации из препаратов. Чаще всего назначаются канамицин или капреомицин, которые сочетаются с лекарствами из группы фторхинолонов (офлоксацин, левофлоксацин).

Третья терапевтическая схема включает лекарства для особых клинических ситуаций. К ним относятся:

  1. Кларитромицин;
  2. Амоксиклав;
  3. Имипенем;
  4. Линезолид;
  5. Меропенем.

Препараты данного ряда назначаются в крайних случаях, когда у больного выявляется множественная лекарственная устойчивость к средствам из первых двух схем. Их использование допустимо, когда имеется риск для жизни пациента.

Профилактика резистентной инфекции

Главным методом профилактики, позволяющим предотвратить устойчивый туберкулез, является предотвращение проникновения палочки Коха в организм. Для этого нужно:

  1. Избегать контактов с людьми, зараженных активной формой заболевания;
  2. Вовремя проходить профилактические осмотры;
  3. Вести здоровый образ жизни;
  4. Избегать переохлаждений, вовремя лечить простудные заболевания и ОРВИ;
  5. Прививаться от туберкулезной инфекции.

Важное значение имеет профилактика множественной устойчивости у тех пациентов, у которых уже диагностировано инфицирование микобактериями. Основным способом борьбы с лекарственно устойчивым туберкулезом является своевременная диагностика и раннее начало терапии заболевания. Пациенты должны:

  1. Пить лекарства, назначенные врачом-фтизиатром, по графику;
  2. Не пропускать приемы лекарства;
  3. Проходить полный курс терапии при туберкулезе, не бросать лечение сразу же после исчезновения симптомов;
  4. Своевременно посещать врача в ходе терапии, сообщать ему об ухудшениях состояния, прогрессировании клинических проявлений заболевания.

Мультирезистентный туберкулез – это форма заболевания, которая имеет очень плохой прогноз для жизни и здоровья. Летальность при развитии лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза увеличивается в несколько раз. Поэтому пациентам необходимо знать, что такое резистентность и как ее избежать.

Если лечение врачей не помогает полностью избавиться от туберкулеза. Таблеток приходится пить все больше. К туберкулезу присоединились осложнения от антибиотиков, а результата нет. Узнайте, как наши читатели победили туберкулез… Читать статью >>

Поспелова Ирина

Источник: https://stoptubik.ru/lechenie/mlu-pri-tuberkuleze/

Туберкулез МЛУ: множественная лекарственная устойчивость, симптомы и лечение

Левофлоксацин в лечении больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя

Способность бактерий туберкулеза быстро развивать устойчивость к лекарственным препаратам – одна из причин широкого распространения инфекции, снижения эффективности и удорожания лечения.

Когда у пациента диагностируется лекарственно-устойчивый туберкулез, то это означает, что лечение предстоит долгое, затратное и без гарантий эффективности. Чаще эта форма выявляется у пациентов с длительным анамнезом заболевания. Но иногда туберкулез, устойчивый к препаратам, диагностируется у здоровых, ранее не лечившихся людей.

Это случается при инфицировании их возбудителем, получившем устойчивость в организме больного «со стажем». Создается довольно тяжелая ситуация – организм молодой и сильный, а справиться с инфекцией не может – лекарства не помогают, и процесс прогрессирует.

Почему туберкулезная палочка приобретает устойчивость?

Лекарственно-устойчивый туберкулез формируется тогда, когда из-за спонтанных мутаций появляются бактерии, нечувствительные к лекарству, или когда не удается поддерживать необходимую концентрацию препарата в крови. В результате гибнут не все возбудители, менее чувствительные выживают. Если применяется несколько антибиотиков, то устойчивые бактерии могут быть уничтожены ими.

При монотерапии или при неправильно подобранной схеме выжившие палочки размножаются, и их потомки наследуют свойство резистентности к данному лекарству. Невосприимчивость туберкулезной палочки закрепляется генетически. Так формируется лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза.

Формированию устойчивости способствуют некоторые клинические ситуации. Знание этих условий необходимо для предотвращения перехода заболевания в устойчивую форму:

  • недостаточная продолжительность курса лечения;
  • пропуски в приеме препаратов;
  • использование дозы лекарства, ниже рекомендованной;
  • использование некачественных лекарственных средств;
  • назначение сочетаний химиопрепаратов без проверки чувствительности к ним (если один из препаратов неэффективен, вероятность формирования резистентности к другому велика);
  • назначение нерациональных схем;
  • использование противотуберкулезных антибиотиков с широким спектром антимикробной активности (фторхинолонов) для лечения других бактериальных инфекций (например, пневмонии) с нераспознанным туберкулезом;
  • перекрестная резистентность – если появляется резистентность к одному химиопрепарату может возникнуть резистентность и к другому из того же класса.

Стоит помнить, что одна из основных причин развития лекарственно-устойчивого туберкулеза – недостаточная приверженность терапии.

Больные, достигая положительных результатов терапии, часто перестают адекватно оценивать серьезность ситуации и начинают пропускать прием лекарств, а то и вовсе бросают лечение.

Если к этому моменту не наступило выздоровление, через некоторое время заболевание снова начинает прогрессировать, но уже в виде устойчивой формы туберкулеза.

Есть и другие причины формирования устойчивости (врачебные ошибки, недочеты в организации лечебного процесса, отсутствие лекарств).

Особую значимость в появлении лекарственно устойчивого туберкулеза имеет заболеваемость в местах лишения свободы. В появлении и распространении форм туберкулеза, устойчивого к лечению, среди лиц из МЛС участвуют следующие факторы:

  • высокая скученность зараженных людей;
  • пребывание социально неадаптированных лиц с высоким уровнем заболеваемости совместно с относительно благополучными заключенными;
  • недостаточное обеспечение медикаментами;
  • отсутствие преемственности в лечении (некоторая часть туберкулезных больных не обращаются в диспансеры после освобождения и не лечится).

Эта группа людей служит постоянным источником устойчивых штаммов возбудителя. В результате, излечение вновь заразившихся больных становится все более проблематичным, растет уровень заболеваемости, количество тяжелых форм и летальных исходов.

Важно! Заражение человека микобактерией, устойчивой к препаратам, ведет к заболеванию первично резистентным туберкулезом, который даже при выявлении на ранних стадиях очень плохо поддается лечению.

Виды лекарственно устойчивого туберкулеза и их терапия

Туберкулезная палочка может приобретать резистентность к нескольким химиопрепаратам. Чем более устойчива палочка, тем сложнее подобрать схему лечения. В зависимости от того, к каким препаратам возбудитель нечувствителен, выделяется 3 формы лекарственно-устойчивого туберкулеза:

  1. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Эта форма диагностируется при устойчивости микобактерии к двум самым сильным противотуберкулезным химиопрепаратам первой линии – Изониазиду и Рифампицину, независимо от наличия или отсутствия устойчивости к другим препаратам этой группы.
  2. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ). Она диагностируется при устойчивости к Изониазиду, Рифампицину и другим препаратам – любому из фторхинолонов и любому из инъекционных антибиотиков третьей линии (Канамицину, Амикацину или Капреомицину).
  3. Абсолютно устойчивый туберкулез. Этот термин не является официально признанным медицинским сообществом, но он хорошо отражает ситуацию – микобактерия резистентна ко всем химиопрепаратам, тестирование на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) к которым проводилось.

Кроме этого, различают первичную, когда больной изначально инфицирован устойчивой бактерией, и приобретенную устойчивость, появившуюся минимум после месяца лечения, монорезистентность (к одному из препаратов) и полирезистентность (к нескольким лекарственным средствам). Выделение туберкулеза МЛУ производится для стандартизации стратегий лечения этих больных.

Клинически эта форма болезни в момент постановки диагноза ничем не отличается, разница – в ответе на лечение. Заподозрить лекарственно-устойчивый туберкулез можно при отсутствии эффекта от терапии в течение 4–6 месяцев, при прогрессировании процесса на фоне приема лекарств, при продолжающемся бактериовыделении свыше 4 месяцев.

В идеале, тестирование на лекарственную чувствительность должно проводиться всем больным при установлении диагноза, по крайней мере, к основным химиопрепаратам. Организационно это не всегда возможно, поэтому определение чувствительности должно проводиться как минимум больным из групп риска:

  • больным, ранее получавшим лечение по поводу туберкулеза;
  • ВИЧ-инфицированным;
  • работникам медицинских учреждений;
  • пациентам, бывшим в контакте с больными устойчивыми формами или с умершим от МЛУ-ТБ;
  • больным, продолжающим выделять микобактерию после 4 месяцев лечения;
  • освободившиеся из МЛС.

Лечение больных с МЛУ–ТБ проводится в соответствии со стандартными схемами. В разработке стратегии лечения должны учитываться не только аспекты подбора препаратов и режима дозирования.

Важно! Для успешного лечения необходимо уделять внимание мотивации больных к соблюдению режима приема лекарств и выдерживанию необходимой продолжительности курса.

Основные принципы терапии лекарственно устойчивого туберкулеза:

  • назначается одновременно 5 химиопрепаратов с доказанной чувствительностью к выделенному штамму, а при эмпирическом лечении или при тяжелых формах поражения – и более пяти препаратов;
  • применяют максимальные дозы;
  • инъекционные антибиотики продолжают вводить еще 6 месяцев после прекращения бактериовыделения;
  • после получения отрицательного посева мокроты лечение продолжается еще 18 месяцев, общая продолжительность составляет около 2 лет;
  • прием лекарств производится под контролем медицинского персонала 6 дней в неделю 2–3 раза (в зависимости от схемы) в день;
  • обязательно получение информированного согласия на лечение;
  • учет этих больных в единой базе данных.

Количество больных туберкулезом во всем мире постоянно увеличивается, в том числе и из-за роста числа больных, инфицированных устойчивыми штаммами. Кроме того, заболеваемость туберкулезом имеет довольно выраженный социальный характер.

Ему подвержены в большей степени как раз именно те люди, лечение которых сложнее контролировать.

Знание этих фактов, понимание механизмов развития устойчивости и строгое следование рекомендациям, разработанным научным сообществом – инструменты, дающие надежду на обретение контроля над этой болезнью.

Статья помогла вам?

Дайте нам об этом знать – поставьте оценку

Загрузка…

Источник: http://OPnevmonii.ru/tuberkulez/vidy-05/mnozhestvennaya-lekarstvennaya-ustojchivost-tuberkuleza.html

Использование левофлоксацина как препарата выбора при туберкулёзе лёгких с множественной медикаментозной резистентностью возбудителя | Советы доктора

Левофлоксацин в лечении больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя

Россия является страной, которая внесена  в списки ВОЗ, как страна неблагополучная по туберкулёзу. В России предполагается 80% новых случаев возникновения туберкулёза из возможных в мире.

В России  1,7% страдающих туберкулёзом  от общего числа заболевших в мире.  Заболеваемость туберкулёзом в нашей стране составляет 73 человека на 100 тысяч населения.

Необходимо отметить, что летальность от туберкулёза в 2011 году составила 20270 человек.

Эффективность лечения

Эффективность лечения заболевания недостаточно высока, несмотря на то, что в 2009 году она составила 87% у пациентов с впервые выявленным туберкулёзом и открытым бактерионосительством (бактериовыделением).  В России такая эффективность составила всего 56% в том же году.

Причиной такой ситуации в стране стало накопление большого числа тубинфицированных с множественной устойчивостью к лекарственным препаратам. Критерием множественной устойчивости является неэффективность в лечении как минимум двух противотуберкулёзных препаратов – изониазида и рифампицина.

На 2010 год по информации ВОЗ в мире насчитывалось около 650 тысяч пациентов с устойчивыми к лечению микобактериями. В Индии и Китае таких пациентов насчитывается до 45% от общего числа. После этих стран в списке  стоит Россия. У нас  число устойчивых микобактерий составляет 11%.

Возникают такие формы туберкулёза в связи с неправильным и неадекватным его лечением,  недостаточным контролем за  патологией, которая передаётся воздушно-капельным путём. Таким образом, лекарственно-устойчивый туберкулёз (ЛУТ) является полностью ятрогенным заболеванием, вызванным неправильным лечением обычной тубинфекции.

Около 70 мира определили минимум по одному случаю возникновения ЛУТ, причём устойчивость микобактерии довольно широкая. Она включает в себя не только резистентность к изониазиду и рифампицину, но и к фторхинолонам, аминогликозиду и полипептидам.

Лечение пациентов с ЛУТ  длительное и составляет на данном этапе  почти 24 месяца. Одновременно идёт лечение пяти препаратами против туберкулёза, входящие в группу резерва. Они уступают по эффективности и активности основным и превосходят их по токсическим воздействиям на организм.   Обязательным условием комбинированной терапии является присутствие фторхинолонового препарата.

Как же происходит лечение

Схема лечения  такова:

  1. Использование противотуберкулёзных препаратов выбора, к которым чувствительность микобактерии туберкулёза всё ещё сохранена – изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид. Эти препараты обладают наибольшей эффективностью и наименьшей токсичностью. При возникновении резистентности к изониазиду и рифампицину производят их исключение из списка;
  2. Применение аминогликозидов, которые являются высокобактерицидными – канамицин, амикацин. Используются они парентерально и в максимальных дозировках;
  3.  Фторхинолоны – препараты второго ряда. Они безопасны, эффективны, стоимость их невысока. Все эти качества делают препараты данной группы незаменимыми в терапии ЛУТ;
  4. Другие препараты резерва – ПАСК, циклосерин, этионамид4
  5. Чтобы усилить эффект применяют линезолид, кларитромицин, имепенем, амоксициллина клавуланат.

Эффективность лечения ЛУТ намного ниже, чем эффективность

лечения туберкулёза чувствительного к лекарственным препаратам.

И фторхинолонов для лечения ЛУТ  используется в основном левофлоксацин, однако моксифлоксацин тоже может применяться при ЛУТ, но только в случае обширной устойчивости микобактерии к лекарственным веществам.

Фторхинолоны назначаются в виде непрерывной терапии в течение 20-24 месяцев.

Левофлоксацин – фтизиатрический препарат

Это синтетическое вещество представляет собой фторированный карбоксихинолон. Спектр его действия широк. Он тормозит активность топоизомеразы и ДНК-гиразы, которые помогают бактерии проводить репликацию, транскрипцию рекомбинацию и репарацию молекулы ДНК.

Действие препарат оказывает бактерицидное, то есть бактерия туберкулёза погибает. Резистентность к левофлоксацину формируется, но достаточно медленно и редко.  Если проводить лечение пневмонии, которая на самом деле является туберкулёзом, устойчивость микобактерии развивается за 14 дней.

Между фторхинолонами  и левофлоксацином присутствует феномен  перекрёстной резистентности, однако  те микроорганизмы, которые устойчивы к иным фторхинолонам, могут быть чувствительны к левофлоксацину. Активность препарата против туберкулёза намного выше активности офлоксацина.

При ЛУТ к фторхинолонам  риск летального исхода заболевания увеличивается в несколько раз.

Левофлоксацин обладает 99% биодоступностью при приёме внутрь и легко всасывается из ЖКТ. Максимальная концентрация будет достигаться за 1-2 часа.

Фармакокинетика левофлоксацина

Концентрация постоянного характера достигается в крови за 48 часов при приёме препарата в дозе 500-750 мг в сут. для взрослого человека 60 кг. В тканях организма распределяется широко, проникая в лёгкие, в концентрации в 3-5 раз превышающей концентрацию в плазме.

Не трансформируется в моче и плазме в офлоксацин и не метаболизируется в печени. Выводится же из организма  через почки, и значительно меньше с калом.  Период полувыведения левофлоксацина составляет 6-8 часов.

Воздействия левофлоксацина на организм

Применение левофлоксацина не желательно до 18-тилетнего возраста. В исследованиях на животных было доказано артропатическое  действие на суставы молодых особей и способность приводить к остеохондрозу.

Переносится препарат достаточно хорошо. Редки диспепсические явления и поражение ЦНС в виде головной боли, головокружения, слабости, сонливости и т.д.

Относительным противопоказанием для использования препарата может служить почечная недостаточность, так как левофлоксацин выводится по большей части почками.

При длительном применении левофлоксацина не стоит подвергаться воздействию прямых солнечных лучей.

Приём препарата осуществляется на протяжении 18-24 месяцев вне зависимости от приёма пищи по 750-100 мг 1 раз в сутки для взрослого человека с массой тела в 60 кг как часть комбинированной терапии из 5 противотуберкулёзных лекарственных средств.  Курс лечения  по данной схеме на одного человека составляет  от 13500 до 20500 USD.

Если использовать дженерические препараты стоимость лечения может значительно снизиться.

Таким образом, левофлоксацин является одним  из важнейших лекарственных препаратов для лечения ЛУТ.

  • Анастасия
  • Распечатать

Категория: Пульмонология

:

левофлоксацин при пневмонии

Левофлоксацин при бронхите

Левофлоксацин при ангине, бронхите, гайморите и пневмонии

Отзывы про антибактериальные препараты для системного назначения(atx-j01) левофлоксацин

Как лечить туберкулез легких в домашних условиях: рекомендации

Источник: http://doctor-medic.ru/pulmonologija/54268

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.