Лизиноприл – гидрофильный ингибитор ангиотензинпревращающего фермента длительного действия: особенности клинической фармакологии и диапазон клинического применения

Содержание

Некоторые особенности клинического применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

Лизиноприл – гидрофильный ингибитор  ангиотензинпревращающего фермента длительного  действия: особенности клинической фармакологии  и диапазон клинического применения

Некоторые особенности клинического применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

В.А. МОРОЗ, д. м. н. Национальный фармацевтический Университет

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) широко используются в настоящее время для лечения самых разных заболеваний. В частности, с конца прошлого века иАПФ являются «золотым стандартом в терапии сердечно-сосудистых заболеваний» (материалы XIII Всемирного конгресса кардиологов, 1998).

В то же время эффективность при конкретном заболевании и в отношении определенного больного, а также профиль безопасности курсового приема данных препаратов зависит от учета некоторых их особенностей.

Именно они обуславливают, с одной стороны, поиск все новых иАПФ, которые бы претендовали на универсальность использования в клинике, а с другой, появление различных обобщающих рекомендаций по практическому использованию. В последнем случае нивелируется индивидуализация лечения, которая может иметь важное значение в конкретных клинических ситуациях.

Это тем более существенно, что некоторые механизмы влияния иАПФ остаются еще не до конца выясненными и продолжающийся опыт их использования увеличивает сумму знаний как в области нормальной физиологии различных органов и систем, так и в области патогенеза заболеваний [1–3].

Механизм действия иАПФ

Современные взгляды на роль системы ренин-ангиотензин-альдостерона в регуляции гомеостаза воды и натрия, которая рассматривается как ведущая в патогенезе артериальной гипертензии (АГ) сформировались в конце 50-х годов прошлого века.

Позже они уточнялись данными механизма трансформации ангиотензина при участии соответствующего фермента (АПФ). Впервые вещества с активностью иАПФ были получены из яда змей, а затем их стали получать химическим путем. Серьезным достижением стало создание в 1975 г.

фирмой «Squibb» первого перорального иАПФ — каптоприла.

Во многом общий механизм действия препаратов данной группы удобно рассмотреть на примере Эналаприла (Васотек, Берлиприл, Эднит, Энап, Ренитек, Энаприл, Энвас), возможно, наиболее изученного пролонгированного иАПФ в клинике. На рынке Украины он представлен более чем тридцатью наименованиями.

Эналаприл, после поступления в организм и гидролиза в эналаприлат, ингибирует АПФ — пептидил дипептидазу, которая катализирует конверсию ангиотензина І в сосудосуживающую форму — ангиотензин II. Фермент также стимулирует выработку альдостерона надпочечниками.

Игибирование этих двух процессов приводит к снижению общей вазопрессорной активности и определяет эффект эналаприла при АГ и сердечной недостаточности (см. рис.).

Рис. Основные звенья фармакологического действия ингибиторов АПФ

АПФ по своей природе идентичен кининазе — ферменту, который вызывает деградацию брадикинина и который присутствует в клеточных мембранах многих органов, оказывая как внутри-, так и внеклеточное действие.

В частности, показано его наличие в головном мозге, почках, надпочечниках, слюнных железах, гипофизе, половых железах, тонком кишечнике и т. п. где образуются так называемые «локальные ренин-ангиотензиновые системы» (ЛРАС). Они поддерживают гомеостаз кровообращения и водно-солевого баланса.

Например, наличие ЛРАС в правом предсердии определяет действие иАПФ на центральное венозное давление, используемое в лечении ряда врожденных пороков сердца [4, 5].

Биодоступность эналаприла составляет около 40 %. После приема внутрь препарат обнаруживается в крови через 1 ч с максимумом концентрации через 6 ч (рамиприл — 1–2,5 ч, каптоприл — 1 ч). T 1 / 2 составляет 4 часа. В крови эналаприл на 50 % связывается с белками (каптоприл — на 25–30 %, метаболиты рамиприла — 56–73 %), экскретируется с мочой.

Выведение замедляется при снижении клубочковой фильтрации. У больных с АГ и сердечной недостаточностью фармакокинетика эналаприла существенно не меняется, что позитивно отличает его от каптоприла, у которого T 1 / 2 при этом увеличивается до 21– 32 часов.

В то же время активный метаболит эналаприла — лизиноприл — в этих условиях может действовать более длительное время. Эналаприл назначают при АГ и сердечной недостаточности в дозе 5– 10 мг 2 раза в день (лизиноприл — 10 мг однократно, периндоприл — 8 мг однократно, рамиприл — 5 мг два раза в день).

Во избежание развития чрезмерной гипотензии при приеме первой дозы лечение начинают с приема 2,5 мг препарата. Аналогично, в половинной дозе, используются и другие упомянутые иАПФ [1, 4].

Классификация иАПФ

Существует несколько классификаций иАПФ. Их знание имеет важное значение для рационального использования препаратов данной группы на практике, а также для учета межлекарственных взаимодействий. Отличия фармакодинамики иАПФ проявляются длительностью и эффективностью действия, наличием и выраженностью побочных явлений и т. п.

Сейчас наиболее широко используется химическая классификация иАПФ на:

  1. Препараты, содержащие сульфгидрильную группу;
  2. Препараты, содержащие карбоксиалкиальную группу;
  3. Препараты, содержащие фосфинильную группу и др. (табл. 1).

Таблица 1. Классификация ингибиторов АПФ по химической структуре

Превращение
в активный метаболит

лизиноприл, либензаприл, церонаприл

Первый класс — липофильные иАПФ, обладающие фармакологической активностью, но подвергающиеся в печени дальнейшим превращениям. Выводятся почечной экскрецией. Второй класс — пролекарства, которые становятся активными после гидролиза в печени и других органах и тканях.

Их активная форма — диацидные метаболиты — выводятся различными путями, сообразно подразделению на подклассы. Третий класс — гидрофильные препараты, не метаболизирующиеся в организме.

Циркулируют в крови вне связи с белками плазмы и выводятся почками в неизмененном виде [6].

По продолжительности антигипертензивного эффекта ингибиторы АПФ разделяют на три группы:

  1. Короткого действия — их необходимо назначать 2–3 раза в сутки (каптоприл).
  2. Со средней продолжительностью действия — назначать не менее 2 раз в сутки (эналаприл, рамиприл).
  3. Длительного действия — в большинстве случаев обеспечивают круглосуточный контроль за уровнем АД при приеме 1 раз в сутки (лизиноприл, периндоприл).

Клиническое использование иАПФ

Наиболее популярное и чаще всего используемое показание для назначения иАПФ — артериальная гипертензия различного происхождения. В этой роли препараты используются с момента своего появления (каптоприл).

Существенными достоинствами, которые выделяют иАПФ среди других антигипертензивных средств, является их эффективность при высокоренинных гипертензиях, вызываемых атеросклеротическими стенозами почечных артерий. По оценкам исследователей, эта причина может лежать в основе стойкого повышения АД у 5–22 % больных различных возрастных групп.

В то же время иАПФ сохраняют гипотензивный эффект и в отношении низкоренинных гипертензий. В целом снижение АД под влиянием монотерапии иАПФ происходит, по разным данным, у 40–80 % больных АГ. Помимо этого, клинико-экспериментально подтвержден их выраженный эффект при левожелудочковой гипертрофии.

Он проявлялся у пациентов независимо от выраженности гипотензивного действия. Кроме того, улучшение податливости миокарда и уменьшение степени происходило при гипертрофии любого генеза [3, 4, 7].

Еще одним уникальным качеством при лечении АГ является доказанный многочисленными контролируемыми испытаниями профилактический эффект иАПФ. Он проявляется в снижении количества и тяжести ее осложнений. В частности, отмечено уменьшение количества инсультов приблизительно на 30 % и инфарктов миокарда — на 20 %.

В этой связи, помимо упомянутых, еще одним аспектом использования является профилактика осложнений ИБС. Позитивные эффекты иАПФ на органы-мишени при различных заболеваниях объясняют их влиянием на обмен брадикинина, активатор регуляции NO-системы.

В то же время, у ряда пациентов при обострениях хронической ИБС, не удается достигнуть улучшения, что обуславливает ограниченное применение иАПФ при стенокардии. Тем не менее, хроническая ИБС на фоне АГ и сердечной недостаточности после инфаркта миокарда является показанием для длительного лечения иАПФ.

Положительный эффект лечения сказывается на изменении свойств миокарда и (в меньшей степени) улучшении коронарного кровотока [2, 7]. По данным литературы, оптимальными при лечении ИБС являются подходы к дозированию ИАПФ, представленные в таблице 3.

Таблица 3. Оптимальные дозы ингибиторов АПФ для лечения ИБС

В последнее десятилетие подтвержден положительный эффект иАПФ на больных с хронической сердечной недостаточностью.

При длительном приеме препаратов этой группы достоверно возрастало время до первого негативного побочного эффекта (смерть + госпитализация + обострение ХСН + инфаркт миокарда) и снижалась потребность в мочегонных препаратах.

Существенно уменьшались клинические проявления, улучшалось качество жизни и прогноз таких пациентов. Стоит отметить, что иАПФ можно использовать совместно с сердечными гликозидами, что также является важным достоинством [8].

В эксперименте иАПФ тормозили развитие атеросклероза и его клинических проявлений (нарушения мозгового, коронарного и периферического кровообращения), что показано у больных с гомозиготными дислипопротеинемиями, у которых имелось троекратное увеличение риска инфаркта миокарда. В отличие от β-блокаторов иАПФ не оказывали неблагоприятного действия на липидный и углеводный обмен, вызывали увеличение экскреции мочевой кислоты [3, 9].

Специфическое поражение почек при сахарном диабете ( диабетическая нефропатия ) все в большей степени связывают с расстройствами органной гемодинамики, прежде всего констрикцией эфферентных сосудов, что приводит к повышению давления в капиллярах петель клубочков и гиперфильтрации. Процесс прогрессирует и происходит развитие гломерулосклероза.

иАПФ устраняет эфферентную вазоконстрикцию, уменьшает гиперфильтрацию и микроальбуминурию. Эффект сохраняется и при возникновении у больных специфической вторичной гипертензии. В последнее время показан позитивный эффект иАПФ и при гломерулосклерозе иных видов.

Помимо этого, продемонстрирован позитивный эффект сходного поражения печени при сахарном диабете [3, 6].

Имеются основания для эффективного применения иАПФ при легочной гипертонии у пациентов с врожденными пороками сердца. особенно после операции на сердце с коррекцией внутрисердечной гемодинамики, а также при синдроме Рейно, нефритах, склеродермии, мигрени.

Сравнительно новым показанием к использованию иАПФ является стеноз базилярной артерии. который — как показывают предварительные оценки — определяет 27 % фатальных инсультов.

Показан позитивный эффект в более 70 % случаев, который в 58 % заканчивался восстановлением просвета сосуда [2, 10].

К важным позитивным качествам иАПФ при их клиническом применении следует отнести и то, что в отличие от других гипотензивных препаратов они не противопоказаны при астме, различных депрессиях, диабете и атеросклерозе периферических сосудов и т. п. В подавляющем большинстве случаев они хорошо сочетаются с большинством широко употребляемых ЛС, а также могут использоваться с другими гипотензивными средствами — диуретиками, β-блокаторами и антагонистами кальциевых каналов.

Все препараты данной группы являются рецептурными и при появлении любых побочных эффектов необходима консультация врача. Хотя в целом стоит отметить, что при использовании иАПФ они сравнительно редки.

В то же время из-за того, что все препараты данной группы способны вызывать внутриутробные дефекты, они строго противопоказаны при беременности. а также при кормлении грудью.

Следует помнить об этом предостережении при использовании иАПФ у женщин детородного возраста.

В табл. 4 представлены показания, возможные побочные эффекты и примерная стоимость лечения некоторыми ингибиторами АПФ

Таблица 4. Показания, возможные побочные эффекты и примерная стоимость лечения некоторыми ингибиторами АПФ

Возможные побочные действия

Условные обозначения: СД — сахарный диабет, ОИМ — острый инфаркт миокарда, ОНМК — острая недостаточность мозгового кровообращения,
ТЭЛА — тромбэмболия легочной артерии.

Таким образом, завоевавшие доверие медиков и пациентов иАПФ, прочно вошли в современную клиническую практику. Препараты данной группы уменьшают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у больных с АГ, существенно улучшают качество жизни пациентов с другими заболеваниями.

Важные дополнительные характеристики иАПФ — хорошая переносимость, органопротективные свойства и антиатеросклеротические эффекты.

В то же время максимум положительного эффекта медикаментозной терапии неотделим от предупреждения их возможных побочных эффектов, что необходимо учитывать в повседневной работе провизора.

1. Mancia G. De Backer G. Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / / J. Hypertens.— 2007.— V.25.— P. 1105–1187

2. Rosendorff C. Black H. R. Cannon C. P. et al. Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease: A scientific statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention / / Circulation.— 2007.— V.115.— P. 2761–2788

Источник: http://healthyorgans.ru/serdechno-sosudistaya-sistema/lechenie-serdtsa/14615-nekotorye-osobennosti-klinicheskogo-primeneniya-ingibitorov-angiotenzinprevrashchayushchego-fermenta

Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском и коморбидными состояниями. Линотор® | Медичний часопис

Лизиноприл – гидрофильный ингибитор  ангиотензинпревращающего фермента длительного  действия: особенности клинической фармакологии  и диапазон клинического применения

Резюме. Статья содержит обзор современных представлений о медикаментозной тактике ведения пациентов с высоким кардиоваскулярным риском в рамках концепции гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы как патофизиологической основы сердечно-сосудистого континуума.

Рассмотрены базовые принципы фармакологической блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в клинической практике с акцентом на особенностях гидрофильного ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла и преимуществах его применения у больных с коморбидными состояниями.

В настоящее время общепризнанной стратегией лечения больных с артериальной гипертензией (АГ) является не столько достижение контролируемого артериального давления (АД), сколько предупреждение и/или максимально возможное отдаление во времени поражения органов-­мишеней.

Следствием такого поражения является развитие сердечно-сосудистых осложнений и тяжелых клинических состояний — прогрессирующего атеросклероза, аритмии, инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта, хронической сердечной недостаточности (ХСН), хронической почечной недостаточности (ХПН).

Согласно последним Рекомендациям Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского кардиологического общества (European Society of Hypertension/European Society of Cardio­logy — ESH/ESC) 2007 г. и их пересмотру 2009 г.

, современные подходы к ведению пациентов с АГ базируются на стратификации индивидуального кардиоваскулярного риска пациента и формировании медикаментозной тактики ведения больного с учетом уровня АД, факторов риска, субклинического поражения органов-­мишеней и ассоциированных клинических состояний — сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек (Mancia G. et al., 2007; 2009).

В докладе ESH по итогам семинара, проведенного в сентябре 2009 г.

и посвященного анализу существующих клинических и экономических барьеров на пути к широкому внедрению во врачебную практику превентивной терапии, отмечено, что фундаментальной основой современных клинических подходов, в особенности на уровне первичного звена, должны стать тщательная оценка кардиоваскулярного риска пациента и определение конечных клинических целей. Особый акцент сделан на повышении качества стратификации индивидуального риска пациента и применении всего арсенала средств, соответствующих как степени риска, так и достижению индивидуальных целей для каждого больного (Zannad F. et al., 2012).

Органопротекторный аспект клинических протоколов лечения пациентов с АГ, формирующихся с позиций доказательной медицины, базируется на концепции сердечно-сосудистого континуума.

Эта концепция, предложенная V. Dzau и E. Braunwald в 1991 г., на сегодняшний день является общепризнанной в понимании развития важнейших сердечно-сосудистых заболеваний и обосновании превентивной медикаментозной терапии.

Патофизиологический каскад сердечно-сосудистого континуума

Концепция сердечно-сосудистого континуума отражает прогрессирующую цепь патогенетических событий, развитие которых происходит на протяжении десятков лет жизни человека.

Пусковым звеном сердечно-сосудистого контину­ума является ряд специфических состояний — факторов кардиоваскулярного риска, к которым относят АГ, сахарный диабет (СД), дислипидемию, абдоминальное ожирение, курение (Dzau V., Braunwald E., 1991).

Ключевыми этапами развития сердечно-­сосудистого континуума являются активация нейрогормональных систем, дисфункция эндотелия и ремоделирование органов (Dzau V. et al., 2006).

Непрерывная цепь взаимосвязанных функциональных и структурных изменений в различных органах и системах в рамках сердечно-сосудистого континуума предполагает наличие общих патофизиологических процессов, среди которых важнейшим является активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая по сути является матрицей сердечно-сосудистого континуума. Активация этого нейрогуморального комплекса играет ключевую роль в патогенезе АГ, ее осложнений и метаболических нарушений на всех этапах сердечно-сосудистого континуума (Кобалава Ж.Д., 2008).

Фокусирование клинических усилий на модификации факторов риска, являющихся ранними компонентами сердечно-сосудистого континуума, предоставляет возможность затормозить прогрессирующее развитие сердечно-сосудистых заболеваний на ранних этапах, поскольку в более поздних стадиях (атеросклероз, ИМ и сердечная недостаточность (СН)) достижение обратного развития в органах-мишенях или замедление прогрессирования заболевания является труднодостижимой задачей (Cheung B.M., 2006).

Активация РААС как предиктор прогрессирующего течения сердечно-сосудистых заболеваний

C момента открытия ренина в 1898 г. в историю изучения РААС вписан целый ряд ярких и в некотором роде драматических страниц — признание прессорной роли ренина мировой научной общественностью в 1934 г., открытие ангиотензиногена, ангиотензина I, ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и, наконец, главного эффектора системы — ангиотензина II (Atlas S.A., 2007).

Современные представления о РААС значительно расширены за счет открытия новых компонентов системы и путей их активации. В классическом определении РААС является пептидергической системой с эндокринными характеристиками (Atlas S.A., 2007).

Субстрат системы — ангио­тензиноген — образуется в печени и под воздействием ренина, образующегося в клетках юкстагломерулярного аппарата почек, расщепляется в циркулирующем русле крови до декапептида ангиотензиногена I.

Последний под воздействием АПФ (металлопротеиназы, содержащейся в большом количестве на поверхности эндотелиальных клеток легочного сосудистого русла) трансформируется в октапептид ангиотензин II (Paul М. et al., 2006; Atlas S.A., 2007).

Ангиотензин II, являющийся основным эффекторным гормоном РААС, впоследствии воздействует на специфические ангиотензиновые рецепторы и вызывает различные физиологические и патофизио­логические эффекты.

Наиболее изученными из них являются эффекты, связанные с активацией АТ1-рецепторов к ангиотензину II, — кардиоваскулярные (вазоконстрикция, повышение АД, гипертрофия сосудистой стенки и миокарда, повышение сократимости миокарда), почечные (канальцевая реабсорбция натрия, подавление синтеза ренина), симпатоадреналовые (активация симпатоадреналовой системы, стимуляция секреции альдостерона в коре надпочечников) (Carey R.M., Siragy H.M., 2003; Paul М. et al., 2006; Atlas S.A., 2007).

АТ1-рецепторы также опосредуют эффекты ангиотензина II в отношении клеточного роста, пролиферации, воспалительного ответа и оксидативного стресса (Atlas S.A., 2007). Эти рецепторы, являющиеся типичными представителями семейства G-белок-сопряженных рецепторов (G-protein-coupled receptors), широко представлены на мембранах большинства клеток в органах-мишенях.

Представления о РААС, сформированные в течение десятилетий, претерпели существенные изменения в связи с последними открытиями ученых, которые значительно усложнили прежнее видение системы: открыты различные рецепторы к ангиотензину II (АТ1, АТ2, АТ3, АТ4) и различные пути их активации, выявлен укороченный пептид — гептапептид ангиотензин (1–7), расценивающийся в настоящее время как эндогенный иАПФ с эффектами, противоположными ангиотензину II, определены альтернативные пути активации ангиотензина II, в том числе химазный (Atlas S.A., 2007; Santos R.A. et al., 2008).

Ключевым моментом трансформации прежних представлений о системе стало введение концепции локальной, или тканевой, РААС и тканевого синтеза ангиотензина II в связи с выявлением ренина, типичного «почечного энзима», в «нетипичных» органах — миокарде, периферических сосудах, мозгу, жировой ткани, надпочечниках, коже (Phillips M.I., 1999; Carey R.M., Siragy H.M., 2003).

Скептическое отношение многих ученых к данной концепции было преодолено достижениями в двух областях — молекулярной биологии и молекулярной генетике (Paul M. et al., 2006).

Выделение компонентов РААС из циркулирующей крови и различных тканей позволило сформировать концепцию о РААС как о двухкомпонентной системе, состоящей из циркулирующего и тканевого (паракринного/аутокринного) звеньев (Phillips M.I., 1999; Atlas S.A., 2007).

Циркулирующее звено РААС как система «быстрого реагирования» обеспечивает кратковременный контроль сердечно-сосудистого и почечного гомеостаза, например компенсаторные реакции при возникновении гипертензивного криза, острой СН за счет кратковременных эффектов — вазоконстрикции, повышения АД, задержки жидкости, активации гликогенолиза и т.д. (Журавлева Л.В., Лопина Н.А., 2011).

Локальная (тканевая) РААС, представленная в органах-мишенях (сердце, почках, мозгу, сосудах) — это система длительного регулирования, обеспечивающая тоническое медленное действие на структуру и функции органов (Журавлева Л.В., Лопина Н.А., 2011).

Помимо АГ, долгосрочные эффекты повышенной продукции ренина, ангиотензина II и симпатического гипертонуса включают развитие дислипидемии, нарушений сердечного ритма, гиперкоагуляции, эндотелиальной дисфункции, инсулинорезистентности, увеличение массы тела (Кобалава Ж.Д., 2008).

Именно тканевое звено РААС ответственно за развитие органных поражений. Компоненты локальной РААС вовлечены в процессы клеточного роста, пролиферации, апоптоза, перекисного окисления липидов, секреции гормонов, а также обладают провоспалительными и профибротическими свойствами (Журавлева Л.В., Лопина Н.А., 2011).

Гиперактивация РААС в органах-­мишенях стимулирует процессы, получившие название ремоделирования органов и тканей. Гипертрофия, пролиферация гладкомышечных клеток периферических сосудов сопровождаются развитием атеросклероза. В мозгу это приводит к ускорению атеросклеротического поражения сосудов и развитию инсульта (Журавлева Л.В., Лопина Н.А., 2011).

Пролиферативные процессы в миокарде сопровождаются развитием фиброза миокарда и гибелью кардиомиоцитов (некроз и/или апоптоз), ремоделированием сердца с развитием симптомов ХСН (Atlas S.A., 2007).

В почках хроническая активация локальной РААС сопровождается дисфункцией эндотелия клубочковых капилляров и нарушением проницаемости их стенки, уменьшением площади фильтрационной поверхности, прогрессирующим снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и развитием ХПН (Carey R.M., Siragy H.M., 2003; Paul M. et al., 2006; Atlas S.A., 2007).

В печени гиперактивация тканевой РААС вызывает развитие и прогрессирование фиброза (Bataller R. et al., 2000; Warner F.J. et al., 2007; Pereira R.M. et al., 2009).

Таким образом, возникновение АГ и ее прогрессирование, сосудистое и органное ремоделирование с развитием необратимых системных повреждений и терминальных клинических состояний непосредственно связаны с гиперактивацией циркулирующего и тканевого звеньев РААС (Dzau V.J. et al., 2006).

Исследования в отношении «нетипичных» эффектов ангиотензина II в последнее время приобретают особенно интенсивный характер.

Значительное количество полученных данных свидетельствуют о существовании множественных органных РААС с самыми различными физиологическими функциями.

Выявлены прямые воздействия ангиотензина II на клеточном уровне, влияющие на клеточный рост и клеточную дифференцировку. Вместе с тем ангиотензин II может выступать и в роли медиатора апоптоза (Paul М. et al., 2006).

Эти универсальные паракринные и ауто­кринные эффекты ангиотензина II могут играть важнейшую роль в деятельности многих органов и систем и опосредовать важные физиологические и патофизиологические реакции.

Обобщение этих данных приобретает возрастающую значимость в изучении физиологии органов, а также в формировании новых взглядов на возможность применения этих данных в патофизиологии и клинической медицине (Paul М.

et al., 2006).

Клинические аспекты сердечно-сосудистого континуума

Применение антигипертензивных лекарственных препаратов и статинов в современных схемах лечения подтверждает клиническую целесообразность концепции сердечно-сосудистого континуума с возможностью предупреждения эскалации сердечно-сосудистых заболеваний и снижения риска развития таких фатальных и нефатальных осложнений, как ИМ и мозговой инсульт, путем эффективной медикаментозной коррекции факторов риска и блокады РААС (Cheung B.M., 2006).

Как указано выше, стратегия индивидуального риска является основой современной медикаментозной и немедикаментозной терапии АГ, в фокусе которой — конкретный пациент с индивидуальным комплексом фоновых состояний, генетических детерминант, факторов риска и приобретенных заболеваний.

Стратификация кардиоваскулярного риска, разработанная ESH и включенная в национальные руководства по лечению АГ большинства стран Европы, предлагает скрининговое применение доступных и легко воспроизводимых биомаркеров в качестве инструментов оценки кардиоваскулярного риска, которые с наибольшей вероятностью отражают степень нейрогуморальной активации у конкретного пациента.

В соответствии с Рекомендациями ESH/ESC 2007 г. и их пересмотром 2009 г., наибольшего внимания при выборе медикаментозной тактики ведения требуют пациенты с высоким и очень высоким кардиоваскулярным риском. К ним относятся пациенты с:

  • уровнем систолического АД ≥180 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥110 мм рт. cт.; уровнем систолического АД >160 мм рт. ст. при диастолическом АД

Источник: https://www.umj.com.ua/article/60106/blokada-renin-angiotenzin-aldosteronovoj-sistemy-u-pacientov-s-vysokim-kardiovaskulyarnym-riskom-i-komorbidnymi-sostoyaniyami-linotor

Ингибиторы АПФ. Механизм действие и классификация. Показание, противопоказание и побочные эффекты. – Без гипертонии

Лизиноприл – гидрофильный ингибитор  ангиотензинпревращающего фермента длительного  действия: особенности клинической фармакологии  и диапазон клинического применения

Ингибиторы АПФ, или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — это группа препаратов, уменьшающие концентрацию ангиотензина II в крови и тканях, а также повышают содержание брадикинина, благодаря чему понижается тонус сосудов и артериальное давление.

Они применяются для лечения как легкой, так и тяжелой гипертензии и особенно эффективны у больных с высокой активностью ренина, а также у тех кто применяет диуретики, поскольку диуретики повышают уровень ренина и активность системы ренин-ангиотензин в крови.

История открытия

В 1967 году было установлено, что ангиотензин I превращается в ангиотензин II при прохождении через малый круг кровообращения, а еще через год удалось показать, что брадикинин также почти полностью исчезает при первом же прохождении через малый круг. K.K. Ng и J.

Vane предположили, что карбоксипептидаза, инактивирующая брадикинин, и фермент превращающий ангиотензин I в ангиотензин II в легких — АПФ, идентичны. Предположение стало доказанным фактом, когда 1968 году было показано, что дипептидил-карбоксипептидаза, превращающая А-I в А-II, способна инактивировать брадикинин.

Тут в дело вступает яд бразильской змеи, вызывающий жесткий спазм кишки. Ferreira доказал, что змеиный яд усиливает действие брадикинина, разрушая фермент, ингибирующий брадикинин. Следующий шаг сделал Bakhl в 1968 году — он удостоверил, что змеиный яд способен разрушать — АПФ. Эти сведения вызвали интерес двух исследователей D. Caushman и  M.

Ondetti, проведя многочисленные испытания они выделили из змеиного яда очищенное вещество, ингибирующее АПФ, — пептид состоящий из девяти аминокислотных радикалов. Введенный внутривенно, он оказывал, как и ожидалось, энергичное антигипертензивное действие. В 1975 году под руководством D. Caushman и  M.

Ondetti был синтезирован каптоприл, который стал первым представителем большой группы лекарственных препаратов, известной под названием ингибиторы АПФ.

Ингибиторы АПФ механизм действия

Механизм действия ингибиторов АПФ обусловлен главным эффектом, вызываемым этими препаратами (подразумеваемым в их названии), а именно — способностью тормозить активность ключевого фермента ренин-ангиотензиновой системы АПФ. Угнетение активности АПФ приводит к ряду последствий, которые и обеспечивают гипотензивное действие этих препаратов:

  • торможению вазоконстрикторных и натрийзадерживающих эффектов ангиотензина II за счет уменьшения его образования из ангиотензина I;
  • торможению инактивации брадикинина и способствованию проявлению его положительных сосудорасширяющих и натрийуретических свойств;
  • увеличению синтеза мощных сосудорасширяющих факторов: оксида азота (II) и простациклина;
  • увеличению синтеза ангиотензина, обладающего вазодилатирующей и натрийуретической активностью;
  • угнетению образования ангиотензина III, катехоламинов, вазопрессина, альдостерона и эндотелина-1.

Механизм действия ингибиторов АПФ

Классификация ингибиторов АПФ

В зависимости от химического строения, ингибиторы АПФ делятся на четыре основные группы:

  • сульфгидрильная(Каптоприл, Беназеприл);
  • карбоксильная(Квинаприл, Лизиноприл, Периндоприл, Рамиприл, Эналаприл);
  • фосфатная(Фозиноприл);
  • гидроксамовая(Идраприл).

В зависимости от способности растворяться в липидах или воде ингибиторы АПФ фармакокинетически делятся на три класса:

  • Класс I — липофильные лекарства: Каптоприл, Алацеприл, Фентиаприл.
  • Класс II — липофильные пролекарства.
  • Подкласс IIА — препараты, активные метаболиты которых выделяются преимущественно почками: Беназеприл, Квинаприл, Периндоприл, Цилазаприл, Эналаприл.
  • Подкласс IIБ — препараты, активным метаболитам которых присущи сразу два пути элиминации — через почки с мочой, а также через печень с желчью и пищеварительный канал с калом: Моэксиприл, Рамиприл, Спираприл, Трандолаприл, Фозиноприл.
  • Класс III — гидрофильные лекарства: лизиноприл, либензаприл, церонаприл.

Липофильность — очень важное свойство лечебных средств, характеризует их способность проникать в ткань через липидную мембрану и угнетать активность АПФ непосредственно в органах мишенях (почки, миокард, эндотелий сосудов).

Препараты второго поколения отличаются от первого целым рядом особенностей: большей активностью, меньшей частотой появления нежелательных эффектов и отсутствием в химической структуре сульфгидрильных групп, способствующий автоимунизации.

Каптоприл — препаратом 1-го класса с нефропротекторный действием, однако он короткодействующий (6-8 ч.), Поэтому его назначают 3-4 раза в сутки. Препараты 2-го класса имеют более длительный период полувыведения (18-24 ч.) их назначат 1-2 раза в сутки.

Однако все они являются пролекарством, поступают в организм в неактивном состоянии, нуждаются в метаболической активации в печени. Препараты 3-го класса являются активными метаболитами препаратов 2-го класса, которые действуют в течение 24 часов и обеспечивают мягкий, стабильный антигипертензивный эффект.

Ингибиторы АПФ показание к назначению:

  • Артериальная гипертензия;
  • Сердечная недостаточность;
  • Почечная патология;
  • Перенесшие инфаркт миокарда;
  • Высокий коронарный риск;
  • Профилактика повторных инсультов.

При лечении артериальной гипертензии предпочтение следует отдать ингибиторам АПФ в таких случаях:

  • Сопутствующая сердечная недостаточность;
  • Бессимптомное нарушение систолической функции левого желудочка;
  • Сопутствующий сахарный диабет;
  • Гипертрофия левого желудочка;
  • Ишемическая болезнь сердца;
  • Атеросклероз сонных артерий;
  • Наличие микроальбуминурия;
  • Хроническая болезнь почек(гипертензивная или диабетическая нефропатия).

Ингибиторов АПФ противопоказание

Среди противопоказаний к применению ингибиторов АПФ выделяют абсолютные противопоказания:

  • склонность к ангионевротическому отеку;
  • периоды беременности и лактации;
  • двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки;
  • тяжелая хроническая почечная недостаточность;
  • выраженная гиперкалиемия;
  • гипертрофическая кардиомиопатия с выраженной обструкцией выносящего пути левого желудочка;
  • гемодинамически весомый стеноз аортального или митрального клапана;
  • констриктивный перикардит;
  • хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации;
  • порфирия;
  • лейкопения;
  • тяжелая анемия.

Относительные противопоказания:

  • умеренная хроническая почечная недостаточность;
  • умеренная гиперкалиемия;
  • цирроз печени или хронически активный гепатит;
  • хроническое легочное сердце в стадии компенсации;
  • тяжелые обструктивные заболевания легких;
  • падагрическая почка;
  • состояние после трансплантации почки;
  • комбинация данного препарата с индометацином, калийзадерживающими диуретиками, фенотиазинами, рифампицином, аллопуринолом и солями лития.

Какие существуют побочные эффекты ингибиторов АПФ?

  • сухой кашель;
  • головная боль, головокружение и общая слабость;
  • артериальная гипотензия;
  • инфекции верхних дыхательных путей;
  • повышение концентрации калия в крови;
  • повышение содержания креатинина в крови;
  • протеинурия;
  • токсическое и имунопатологическое действие на почки;
  • аллергические реакции;
  • нейтропения, анемия и тромбоцитопения;
  • изменение в органах пищеварения(проявляющиеся искажением вкуса, тошнотой, рвотой, афтозными высыпаниями на слизистой оболочке рта, нарушениями функции печени);
  • парадоксальное повышение артериального давления при одностороннем стенозе почечной артерии.

Ингибиторам АПФ свойственен эффект «первой дозы» — избыточное снижение артериального давления, с угрозой впадения в коллапс, возникновением головокружения, возможностью обморока в первые 2-4 часа после приема полной дозы препарата. Это особенно опасно для больных ИБС и дисциркуляторной церебральной недостаточностью. Поэтому и каптоприл, и ингибиторы типа эналаприла назначают первоначально в значительно уменьшенной дозе 1/4-1/2 таблетки. Исключением является периндоприл, который не вызывает гипотензию первой дозы.

Какой ингибитор АПФ лучше?

Среди ингибиторов АПФ наиболее лучшими качествами обладает препарат Престариум. Данный препарат в дозе 4-8 мг при приеме 1 раз в сутки обеспечивает эффективное дозозависимое снижение артериального давления уже с первых недель лечения.

Престариум стабильно контролирует артериальное давление на протяжении суток при однократном приеме.

Среди всех ингибиторов АПФ Престариум имеет самый высокий коэффициент Т/P(соотношение конечной эффективности препарата к максимальной), что подтверждено FDA(Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) И Консенсусом Европейского Общества кардиологов.

Благодаря этому, Престариум обеспечивает истинный контроль артериального давления на протяжении 24-часов и надежно защищает от подъема АД в наиболее «опасное» утреннее время, когда риск таких осложнений как инфаркт или инсульт особенно высок.

По соотношению «Цена — Качество» следует отметить препарат Берлиприл как один из высококачественных генериков при лечении ингибиторами АПФ.

Источник: https://bezgipertonii.ru/ingibitory-apf/

Ингибиторы АПФ – список препаратов, механизм действия и противопоказания

Лизиноприл – гидрофильный ингибитор  ангиотензинпревращающего фермента длительного  действия: особенности клинической фармакологии  и диапазон клинического применения

Гипертония является распространенной болезнью сердечно-сосудистой системы. Часто повышение давления провоцирует биологически неактивный ангиотензин I. Чтобы предотвратить его влияние, в схему терапии должны входить препараты, которые угнетают действие гормона. Такими средствами являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) – группа природных и синтетических химических соединений, использование которых помогло достигнуть больших успехов в лечении пациентов с сердечно-сосудистыми патологиями.

Используются АПФ уже больше 40 лет. Самым первым препаратом был каптоприл. Далее синтезировали лизиноприл и эналаприл, на смену которым пришли ингибиторы нового поколения.

В кардиологии АПФ препараты используются в качестве главных средств, оказывающих сосудосуживающее действие.

Польза ингибиторов состоит в длительном блокировании гормона ангиотензин II – основного фактора, который оказывает воздействие на повышение АД. Кроме того, средства ангиотензинпревращающего фермента предупреждают распад брадикинина, способствуют снижению резистентности эфферентных артериол, осуществляют выброс оксида азота, увеличивают сосудорасширяющий простагландин I2 (простациклин).

В фармакологической группе препаратов АПФ лекарства с неоднократным приемом (Эналаприл) считаются устаревшими, т.к. они не обеспечивают необходимый комплаенс.

Но при этом Эналаприл остается самым популярным средством, который демонстрирует отличную эффективность при лечении гипертонии.

Кроме того, нет подтвержденных данных о том, что блокаторы АПФ последнего поколения (Периндоприл, Фозиноприл, Рамиприл, Зофеноприл, Лизиноприл) имеют больше преимуществ перед ингибиторами, выпущенными 40 лет назад.

Сосудорасширяющие мощные средства ангиотензинпревращающего фермента в кардиологии часто используются для лечения артериальной гипертензии. Сравнительная характеристика и перечень ингибиторов АПФ, которые являются самыми популярными среди пациентов:

  • Кардиопротектор непрямого действия быстро снижает АД (диастолическое, систолическое) и уменьшает нагрузку на сердце.
  • Действует до 6 часов, выводится почками.
  • Редко может вызвать ухудшение зрения.
  • Цена – 200 рублей.
  • Средство короткого срока действия.
  • Хорошо стабилизирует давление, но препарат требует многократного приема. Дозировку устанавливать может лишь врач.
  • Обладает антиоксидантной активностью.
  • Редко может спровоцировать тахикардию.
  • Цена – 250 рублей.
  • Лекарственный препарат обладает долгим сроком воздействия.
  • Работает самостоятельно, ему не надо метаболизироваться в печени. Выводится через почки.
  • Лекарство подходит всем пациентам, даже тем, кто страдает ожирением.
  • Можно использовать пациентам с хроническими болезнями почек.
  • Может вызвать головную боль, атаксию, сонливость, тремор.
  • Стоимость препарата – 200 рублей.
  • Способствуют снижению давления.
  • Обладает вазодилатирующей активностью. Приводит к снижению брадикинина.
  • Противопоказан для кормящих и беременных женщин.
  • Редко может вызывать рвоту, тошноту, диарею.
  • Стоимость лекарства в пределах 100 рублей.
  • Замедляет метаболизм брадикинина. Объем циркулирующей крови не меняется.
  • Эффект достигается через три часа. Препарат, как правило, не вызывает привыкание.
  • С осторожностью средство надо принимать больным с хроническими заболеваниями почек.
  • Цена – 500 рублей.
  • Кардиопротектор вырабатывает рамиприлат.
  • Уменьшает общее сосудистое периферическое сопротивление.
  • Противопоказано использование при наличии значимого гемодинамически артериального стеноза.
  • Стоимость средства – 350 рублей.
  • Способствует снижению давления.
  • Устраняет сопротивление в легочных сосудах.
  • Редко препарат может вызывать вестибулярные нарушения и потерю вкуса.
  • Цена – в среднем 200 рублей.
  • Помогает формироваться в организме активному метаболиту.
  • Максимальная эффективность достигается уже через 3 часа после использования.
  • Редко может спровоцировать диарею, тошноту, сухость во рту.
  • Средняя стоимость лекарства в России примерно 430 рублей.
  • При долгом использовании снижает выраженность гипертрофии миокарда.
  • Передозировка может вызвать резкую гипотензию и ангионевротический отек.
  • Цена – 500 рублей.
  • Влияет на ренин-ангиотензиновую систему.
  • Значительно уменьшает нагрузку на сердце.
  • Редко может вызвать аллергические реакции.
  • Цена – 360 рублей.

Сульфгидрильная группа

При помощи специфичных реагентов сульфгидрильные группы ферментов вызывают полное или частичное торможение активности разных ферментов. Средства данной группы являются антагонистами кальция. Список самых известных средств сульфгидрильной группы ферментов:

  • Беназеприл (препарат Потензин);
  • Каптоприл (средства Эпситрон, Капотен, Алкадил);
  • Зофеноприл (препарат Зокардис).

Функциональная одновалентная карбоксильная группа положительно влияет на жизнь больных с гипертонией. Как правило, дикарбоксилат-содержащие препараты используют всего раз за день. Нельзя применять такие средства при ишемической болезни сердца, сахарном диабете, почечной недостаточности. Перечень самых известных дикарбоксилат-содержащих препаратов:

  • Периндоприл (Престариум);
  • Эналаприл (Энап, Эдит, Энам, Рениприл, Берлиприл, Ренитек);
  • Лизиноприл (Диротон, Лизинотон);
  • Рамиприл (Тритаце, Хартил, Амприлан);
  • Спираприл (Квадроприл);
  • Квинаприл;
  • Трандолаприл;
  • Цилазаприл.

Фосфонат-содержащие препараты

Фосфинильная группа связывается с ионом цинка в активном центре АПФ, при этом ингибируя его активность. Используются такие средства для лечения почечной недостаточности и гипертонии.

Фосфонат-содержащие препараты АПФ, как правило, считаются средствами нового поколения. Они обладают высокой способностью проникать в ткани, поэтому давление стабилизируется на длительный период.

Самые популярные препараты АПФ этой группы:

Природные ингибиторы АПФ

Препараты АПФ природного происхождения были открыты при изучении пептидов, которые содержатся в яде жарараки. Такие средства выступают в качестве своеобразных координаторов, которые ограничивают процессы сильного растяжения клеток.

Давление уменьшается за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления. Природные ингибиторы АПФ, которые поступают в организм с молочными продуктами, называются лактокининами и казокининами.

В небольших количествах они могут содержаться в чесноке, гибискусе, сыворотке.

Ингибиторы АПФ – показания к применению

Средства с ангиотензинпревращающими ферментами используют даже в пластической хирургии.

Но, как правило, чаще их назначают больным для снижения артериального давления и тем пациентам, которые имеют нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы (для лечения артериальной гипертензии).

Самостоятельно использовать лекарства не рекомендуется, поскольку эти средства имеют много побочных эффектов и противопоказаний. Основные показания к применению ингибиторов АПФ:

  • диабетическая нефропатия;
  • дисфункции ЛЖ (левого желудочка) сердца;
  • атеросклероз сонных артерий;
  • перенесенный инфаркт миокарда;
  • сахарный диабет;
  • микроальбуминурия;
  • обструктивное заболевание бронхов;
  • фибрилляция предсердий;
  • высокая активность ренин-ангиотензивной системы;
  • метаболический синдром.

Ингибиторы АПФ при гипертонии

Препараты АПФ блокируют ангиотензин-превращающий фермент. Эти современные лекарства имеют положительные эффекты на здоровье человека, защищая его почки и сердце.

Кроме того, нашли широкое использование ингибиторы АПФ при сахарном диабете. Эти лекарства увеличивают чувствительность клеток к инсулину, улучшают усвоение глюкозы.

Как правило, все средства от гипертонии надо принимать всего раз в день. Перечень препаратов, используемых при гипертонии:

  • Моэксжрил;
  • Лозжоприл (диротон, лизорил);
  • Рамиприл (тритаце);
  • Талинолол (бета-блокатор);
  • Физиноприл;
  • Цилазаприл.

Часто лечение хронической сердечной недостаточности предполагает использование ингибиторов.

Эта группа кардиопротекторов в тканях и плазме крови препятствует превращению неактивного ангиотензина I в активный ангиотензин II, тем самым предупреждая его неблагоприятное влияние на сердце, почки, сосудистое периферическое русло, нейрогуморальный статус. Список кардиозащитных препаратов, которые разрешено принимать при сердечной недостаточности:

  • Эналаприл;
  • Каптоприл;
  • антиангинальное средство Верапамил;
  • Лизиноприл;
  • Трандолаприл.

Ингибиторы АПФ при почечной недостаточности

Долгое время считалось, что ингибиторы плохо влияют на работу почек и поэтому они были противопоказаны даже на начальной стадии почечной недостаточности.

Сегодня данные средства, наоборот, прописывают пациентам для лечения нарушения работы функции почек вместе с диуретиками.

Препараты ангиотензин-превращающего фермента уменьшают протеинурию и улучшают общее состояние почек. Можно принимать следующие ингибиторы АПФ при хпн:

  • Каптоприл;
  • Лизиноприл;
  • Периндоприл;
  • Трандолаприл.

Ингибиторы АПФ – механизм действия

Механизм действия ингибиторов АПФ состоит в уменьшении активности ангиотензин-превращающего фермента, который ускоряет переход биологически неактивного ангиотензина I в активный II, оказывающий вазопрессорный выраженный эффект.

Препараты АПФ сдерживают распад брадикинина, который считается мощным вазодилятатором. Кроме того, эти средства снижают приток крови к сердечной мышце, при этом уменьшая нагрузку, защищают почки от влияния диабета и гипертонии.

Применяя ингибиторы, можно ограничить активность калликреин-кининовой системы.

Прием ингибиторов АПФ

Многих пациентов с гипертонией часто интересует вопрос, как принимать блокаторы АПФ? Использование любых препаратов обязательно необходимо согласовывать с врачом. Как правило, ингибиторы следует принимать за час до еды натощак.

Дозировку, частоту использования, промежуток между приемами должен определить специалист.

Во время лечения с помощью ингибиторов, стоит отказаться от противовоспалительных нестероидных средств (Нурофен), заменителей соли и продуктов, богатых калием.

Ингибиторы АПФ – противопоказания

Перечень относительных противопоказаний приема ингибиторов:

  • артериальная умеренная гипотония;
  • хроническая тяжелая почечная недостаточность;
  • детский возраст;
  • тяжелая анемия.

Абсолютные противопоказания иАПФ:

  • гиперчувствительность;
  • лактация;
  • двусторонний стеноз почечных артерий;
  • выраженная гипотония;
  • аортальный тяжелый стеноз;
  • беременность;
  • выраженная гиперкалиемия;
  • порфирия;
  • лейкопения.

Побочные эффекты ингибиторов АПФ

Во время приема ингибиторов необходимо помнить о развитии побочных метаболических эффектов. Часто может появляться головокружение, ангионевротический отек, сухой кашель, рост калия в крови. Эти осложнения можно полностью ликвидировать, если прекратить прием препарата. Существуют и другие побочные эффекты АПФ:

  • зуд, высыпание;
  • слабость;
  • гепатотоксичность;
  • снижение либидо;
  • фетопатический потенциал;
  • стоматит, лихорадка, учащенное сердцебиение;
  • отек ног, шеи, языка, лица;
  • есть риск падения и переломов;
  • диарея или тяжелая рвота.

Купить ингибиторы можно в специализированном отделе магазина или в любой аптеке Москвы. Цена их может отличаться, исходя из формы выпуска и фирмы производителя. Вот небольшой список препаратов ингибиторов последнего поколения и их примерная стоимость:

Название

Цена в рублях

Каптоприл

250

Эналаприл

200

Спираприл

260

Периндоприл

430

Беназеприл

800

Лизиноприл

200

Трандолаприл

490

Квинаприл

350

Фосиноприл

250

Моэксприл

450

Рамиприл

350

: АПФ препараты

Источник: https://sovets.net/9907-ingibitory-apf.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.