Место петлевых диуретиков в современных стандартах лечения ХСН

Содержание

Журнал «Артериальная гипертензия» 5(25) 2012

Место петлевых диуретиков в современных стандартах лечения ХСН

Петлевые диуретики (ПД) являются одним из необходимых компонентов лечебной тактики у многих больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В соответствии с обновленными в 2012 г.

европейскими и отечественными рекомендациями ПД широко применяются: 1) для планового лечения пациентов с ХСН со сниженной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ); 2) лечения декомпенсации ХСН; 3) контроля отечного синдрома у больных ХСН с сохранной фракцией выброса ЛЖ.

Несмотря на повсеместное использование диуретиков у разных категорий больных с ХСН, особенности тактики диуретической терапии нередко оказываются субоптимальными, что определяет актуальность регулярного рассмотрения практических вопросов такого лечения.

В настоящей работе нами представлены некоторые аспекты применения ПД при ХСН, рассмотрены побочные эффекты ПД, отдельно обсуждаются преимущества одного из представителей этой группы диуретиков — торасемида (в виде формы с немедленным высвобождением) в лечении ХСН.

Применение ПД у больных с ХСН: практические аспекты

У лиц с ХСН со сниженной систолической функцией ЛЖ (фракция выброса ≤ 45 %) диуретики используются для уменьшения отечного синдрома и проявлений легочного застоя. В крупном руководстве под редакцией E. Braunwald, 2012 (Mann D.L. Braunwald’s Heart Disease. 2012. Chapt 28. P.

543-577) указывается, что «хотя дигиталис и низкие дозы ингибиторов АПФ умеренно увеличивают экскрецию натрия, лишь небольшая часть лиц с ХСН, имеющих перегрузку объемом, может поддерживать нормальный натриевый баланс без добавления диуретика.

Диуретики при ХСН в течение нескольких дней от начала лечения снижают венозный возврат и легочный застой, уменьшают периферические отеки. При более продолжительном применении они улучшают переносимость физической нагрузки. Несмотря на то что ретроспективный анализ (DomanskiM.

etal., 2006) показал, что применение диуретиков при ХСН ассоциировано с ухудшением прогноза (возможно, что те, кто требовал их применения, просто имели более тяжелое состояние?), более крупный метаанализ (FarisR.

etal., CochraneDatabase, 2006) отметил, что постоянное применение ди­уретиков при ХСН значимо снижало смертность (на 76 %, р = 0,02) и риск декомпенсаций ХСН (на 93 %, р = 0,01).

При ХСН соотношение «польза — риск» для диуретиков весьма высокое, их применение является стандартом. Влияние ПД на прогноз при ХСН в крупных рандомизированных клинических исследованиях не изучалось».

ПД показаны для длительного применения лицам с признаками задержки жидкости в организме. Они также широко применяются для лечения больных с декомпенсацией ХСН (обычно внутривенно).

Среди диуретиков в лечении пациентов с ХСН доминируют ПД (фуросемид — для хронического приема у пожилых, обычно 20–40 мг/сут или даже менее 20 мг/сут, в случае необходимости до 80 мг/сут и более; торасемид — обычно 5–10 мг/сут, при необходимости 20–40 мг/сут и более).

В процессе лечения диуретиками обычно требуется умеренное ограничение приема жидкости; непременным условием успеха диуретической терапии является отчетливое ограничение употребления поваренной соли; важны контроль массы тела, водного баланса, ведение дневника.

При интенсивной диуретической терапии (у больного с декомпенсацией ХСН) темп потери массы тела больного не должен превышать 1 кг/сут. После устранения отеков доза диуретика должна быть снижена до той минимальной, которая будет препятствовать возобновлению отечного синдрома.

В случае резистентного отечного синдрома возможны (при условии тщательного врачебного контроля за состоянием больного, уровнем АД, концентрациями электролитов крови):

— в стационаре — внутривенное инфузионное введение ПД (в т.ч. длительностью более 1 суток), возможно в дозе, которая в 2–2,5 раза выше ранее применявшейся пероральной;

— добавление к ПД тиазидового диуретика (например, гидрохлортиазида 25–50 мг/сут).

Осложненияпри применении диуретиков

Больным с ХСН, получающим лечение диуретиками, требуется регулярное наблюдение с целью своевременного выявления возможных осложнений диуретической терапии. Среди таких осложнений наиболее значимыми являются электролитные и метаболические нарушения, гиповолемия, усиление азотемии.

Периодичность наблюдения за больным устанавливается с учетом индивидуальных особенностей, включая: 1) тяжесть ХСН; 2) состояние функции почек; 3) использование сопутствующих лекарственных препаратов (в особенности ингибиторов АПФ/cартанов и антагонистов альдостерона); 4) наличие в анамнезе электролитных нарушений; 5) необходимость в более интенсивной диуретической терапии.

Электролитные и метаболические нарушения. Лечение ПД может приводить к развитию гипокалиемии, которая, в свою очередь, ассоциирована с риском возникновения нарушений ритма сердца.

Усилению потерь калия при применении ПД могут также способствовать: 1) повышенные при ХСН циркулирующие уровни альдостерона; 2) существенное увеличение содержания ионов натрия в просвете дистальных канальцев нефрона, возникающее при использовании высоких доз ПД; 3) высокий уровень потребления натрия (поваренной соли) с пищей.

Многие эксперты указывают, что у лиц с ХСН, получающих терапию ПД, наиболее приемлемыми уровнями калия в сыворотке крови являются значения от 4,0 до 5,0 мэкв/л (с учетом того, что такие больные одновременно нередко получают и другие препараты, которые могут оказывать проаритмические эффекты при наличии гипокалиемии, а именно дигоксин, противоаритмические препараты III класса, реже — ингибиторы фосфодиэстеразы, бета-адренергические агонисты). Предупредить развитие гипокалиемии в определенной степени может одновременное использование антагониста альдостерона. При сочетанном использовании ПД с антагонистом альдостерона (а также, что обычно при ХСН, с ингибитором АПФ/сартаном) дополнительного использования калиевых добавок обычно не требуется (за исключением лиц, ранее имевших эпизоды жизнеопасных желудочковых аритмий, связанных с гипокалиемией).

Использование ПД может также быть ассоциировано с другими электролитными и метаболическими нарушениями, включая гипонатриемию, гипомагниемию, метаболический алкалоз.

Гипонатриемия может развиваться у больных с ХСН при очень высоких уровнях гиперактивности ренин-ангиотензиновой системы; она также возможна при проведении активной диуретической терапии (в случаях значительного диуреза). Обычным методом контроля гипонатриемии является более строгое ограничение приема жидкости.

Применение ПД также может быть ассоциировано с гипомагниемией, которая может усиливать мышечную слабость и способствовать развитию аритмий. В случаях появления симптомов гипомагниемии (судороги мышц, аритмии) могут использоваться добавки магния.

Некоторые эксперты рекомендуют рутинное использование магниевых добавок у всех лиц, которые получают высокие дозы ПД, однако влияние такой тактики на клинические проявления и прогноз у больных с ХСН остается неясным. При сочетанном использовании ПД с тиазидовыми диуретиками возможно развитие гипергликемии и/или гиперлипидемии.

Обычно степень выраженности именно этих метаболических изменений и их клиническая значимость невелики; уровни глюкозы и липидов крови при этом удается сравнительно легко конт­ролировать мерами, предусмотренными в стандартных рекомендациях. В случае возникновения метаболического алкалоза могут быть использованы такие подходы, как уменьшение дозы ПД, добавки калия хлорида, кратковременное применение ацетазоламида.

Гиповолемия, гипотензия и азотемия. Использование чрезмерно высоких доз ПД может приводить к снижению артериального давления, ухудшению переносимости физических нагрузок, усилению общей слабости, а также к снижению функции почек. Симптомы, связанные с развитием гипотензии (обусловленной гиповолемией), обычно могут устраняться при уменьшении дозы ПД.

В большинстве случаев применение диуретика ассоциировано с бессимптомными гипотензией и/или небольшой азотемией. В этих случаях снижения дозы ПД (особенно при сохранении значимого отечного синдрома) обычно не требуется.

У некоторых больных с ХСН для контроля задержки жидкости будут необходимы такие дозы ПД, при использовании которых концентрации креатинина крови будут удерживаться повышенными.

Нейрогуморальная активация. ПД могут усиливать активацию нейрогуморальных систем (симпатической, ренин-ангиотензиновой).

При отсутствии приема больным с ХСН препаратов, блокирующих нейрогуморальную гиперактивность (ингибиторов АПФ/сартанов и b-адреноблокаторов), это может приводить к ускорению прогрессирования сердечно-сосудистых нарушений.

В связи с этим использование ПД у лиц с ХСН рекомендуется обычно в сочетании с указанными нейрогуморальными блокаторами.

Ототоксичность может проявляться ощущением шума или звона в ушах (tinnitus), тугоухостью и глухотой. Тугоухость и глухота обычно (но не обязательно!) имеют транзиторный характер. Более часто ототоксические эффекты проявляются в случаях быстрого внутривенного введения ПД, они менее часты при пероральном его приеме. Среди ПД наиболее ототоксичной является этакриновая кислота.

Торасемид с немедленным высвобождением при ХСН

В течение последних нескольких лет в отечественной периодической и монографической литературе было опубликовано немало работ, в которых подробно обсуждались фармакологические и клинические особенности торасемида — представителя группы ПД, обладающего в сравнении с фуросемидом рядом ценных характеристик.

Не ставя целью дублирование этого материала, в настоящем сообщении мы лишь кратко перечислим эти свойства (табл.

1–3), подчеркнув, что многие из них при ХСН были присущи форме торасемида с немедленным высвобождением (это, впрочем, не позволяет отрицать подобные эффекты и для пролонгированной формы торасемида).

Примечательно, что в уже упоминавшемся нами недавнем крупном кардиологическом руководстве E. Braunwald (2012) место торасемида при ХСН оценивается весьма высоко. В частности, указывается, что «фармакокинетика торасемида явно лучше, чем фуросемида.

Торасемид ввиду значительно более высокой биодоступности, чем у фуросемида, будет явно более эффективен при тяжелой ХСН и при наличии «правожелудочковых симптомов» (rightsidedHF), что, несомненно, заставляет его предпочесть, даже несмотря на более высокую стоимость».

Суммируя представленную в настоящем сообщении информацию, можно говорить о прочной позиции ПД в лечении больных ХСН (в особенности при сниженной систолической функции ЛЖ).

Среди ПД рядом выигрышных и важных в практическом отношении преимуществ отличается торасемид.

С учетом этого более широкое использование торасемида (возможно, в виде формы с немедленным высвобождением) при ХСН представляется вполне оправданным.

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/34769

Диуретики при гипертонии и сердечной недостаточности – их роль и обзор эффективных препаратов

Место петлевых диуретиков в современных стандартах лечения ХСН

Лечение артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности включает комплекс препаратов для улучшения питания сердечной мышцы, ингибиторов кальциевых и натриевых каналов, блокаторов рецепторов, чувствительных к ангиотензину и диуретиков.

Мочегонные препараты помогают вывести из организма избыток жидкости и солей, снизить нагрузку на сосуды и предупредить образование венозного застоя.

Принимать лекарства данной группы можно только под контролем врача, так как возможны серьезные побочные эффекты и осложнения.

Диуретики при гипертонии и сердечной недостаточности

Роль диуретиков в лечении гипертонии

Повышение кровяного давления может быть вызвано различными факторами. Некоторые из них могут вызвать сердечные отеки, которые будут усугублять течение артериальной гипертензии.

Также вода может накапливаться и задерживаться в подкожно-жировой клетчатке из-за погрешностей в питании, обильного потребления соленых блюд и приправ, пристрастия к спиртным напиткам и табачным изделиям, а также при сопутствующих заболеваниях.

Патологические отеки могут быть вызваны нарушениями в работе почек, эндокринных органов, при портальной гипертензии и др.

Отеки негативно влияют на работу сердца, способствует отложению солей в суставах и увеличивают нагрузку на сосуды и капилляры. Применение мочегонных средств обеспечивает выраженный терапевтический эффект, а именно:

  • выводит избыток жидкости из тканей и органов, устраняет отечность;
  • препятствует отложению солей;
  • снижает нагрузку на сердце и сосуды;
  • понижает артериальное давление.

Роль диуретиков

Лекарства из группы диуретиков должен подбирать лечащий врач. Принимать их нужно строго по рекомендованной схеме, не меняя назначенного режима дозирования.

Роль мочегонных препаратов в лечении сердечной недостаточности

При сердечной недостаточности кровоснабжение органов нарушается из-за патологий в работе сердца. Чтобы восстановить нормальную циркуляцию крови, уменьшить давление на сердечную мышцу и восстановить нормальное функционирование органа, врачи часто включает в схему лечения мочегонные препараты.

Важно! Почти 80 % пациентов с острой или хронической сердечной недостаточностью страдают отеками конечностей и асцитом.

В тяжелых случаях возможна водянка внутренних органов, поэтому игнорировать назначения врача по приему диуретиков нельзя.

При незначительных отеках больному назначаются препараты растительного происхождения, но при отсутствии эффекта от подобной терапии возможно применение сильнодействующих мочегонных лекарств.

Классификация препаратов

Все диуретики делятся на три группы по степени выраженности лечебного эффекта и фармакологическим свойствам. Врачи различают их по механизму воздействия и продолжительности терапевтического эффекта.

Группа диуретиковВыраженность лечебного эффектаОписаниеКакие препараты входят?
Тиазиды (включая тиазидоподобные диуретики)Средняя (около 40-60 %)Обладают накопительным эффектом, поэтому действие наблюдается через несколько дней после начала лечения. Относятся к группе диуретиков со средней эффективностью, но при этом обладают минимальным списком побочных эффектов«Гипотиазид»«Индапамид»
Петлевые диуретикиВысокая (более 90 %)Препараты данной группы эффективно выводят воду из организма, а также минеральные соли (включая ионы калия и магния – основных минералов, необходимых для здоровой работы сердца). Обладают высоким риском развития побочных действий, при бесконтрольном применении могут быть опасны для здоровья«Фуросемид» «Лазикс» «Этакриновая кислота» «Торасемид»«Диувер»
Препараты, задерживающие калий в организмеНизкая (менее 30 %)Наиболее безопасная группа препаратов мочегонного действия со слабо выраженным эффектом. Редко назначается в качестве основного лекарственного средства, но может использоваться для усиления эффективности основной терапии«Верошпирон»«Спиронолактон»
Растительные препараты и сборыНизкая (менее 30-40 %)Средства на основе растительных компонентов, позволяющие мягко устранить слабо выраженные отеки. Могут выпускаться в форме таблеток и капсул или фитосбора для заваривания«Бруснивер»«Канефрон»

Важно! Возможность использования любого лекарства, относящегося к группе мочегонных препаратов, должна определяться исключительно лечащим врачом. При нарушении режима дозирования возможно обезвоживание организма и летальный исход, поэтому самостоятельное лечение подобными средствами не допускается (исключение составляют травяные сборы).

Классификация диуретиков

Диуретики при повышенном давлении

При артериальной гипертензии больному часто назначаются лекарства из группы тиазидов. Их применение позволяет снизить риск инфарктов и инсультов, а также гипертонического криза почти на 40%, поэтому назначение данных препаратов вполне оправдано. Учитывая высокую вероятность негативных последствий при неправильном использовании, важно внимательно изучать инструкцию перед началом приема.

«Гипотиазид»

Это препарат на основе гидрохлоротиазида. Средство выпускается в форме таблеток, содержащих 25 мг и 100 мг действующего вещества.

Максимальная концентрация гидрохлоротиазида в плазме крови достигается через 4 часа после приема, а лечебный эффект становится заметным через 2 часа после приема первой таблетки.

«Гипотиазид» обладает умеренным гипотензивным действием, выводит избыток жидкости и соли из организма. При нормальных показателях артериального давления гипотензивный эффект от лечения препаратом отсутствует.

Препарат Гипотиазид выводит избыток жидкости и соли из организма

Препарат может применяться для лечения различных форм гипертонии, например:

  • вторичной;
  • реноваскулярной;
  • эссенциальной;
  • портальной.

В качестве дополнительного лекарственного средства «Гипотиазид» может входить в состав комбинированной терапии сердечной недостаточности застойного типа.

Лекарство обычно принимается однократно в дозировке 25-50 мг. Максимальная суточная доза не должна превышать 100 мг.

Важно! Лечение «Гипотиазидом» противопоказано при сниженном количестве натрия и калия в организме, болезни Аддисона, тяжелых формах сахарного диабета и почечной дисфункции. Детям, не достигшим трехлетнего возраста, препарат не назначается.

«Индапамид»

Индапамид обладает выраженным диуретическим и гипотензивным действием

«Индапамид» обладает выраженным диуретическим и гипотензивным действием и назначается при первичной или вторичной гипертонии. Препарат нужно принимать 1 раз в день в утренние часы, запивая водой. Разовая дозировка составляет 2,5 мг.

Длительность лечения составляет от 4 до 8 недель.

Если за это время не удается добиться лечебного эффекта, рекомендуется изменение схемы лечения и включение в нее более сильных препаратов от гипертонии, которые не относятся к группе мочегонных лекарств.

Гипертония на фоне сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность любого типа почти всегда сопровождается отеками, вызывающими скачки давления. Для выведения излишков жидкости из подкожно-жировой клетчатки врачи назначают петлевые диуретики.

«Фуросемид»

Фуросемид — один из наиболее эффективных препаратов для лечения гипертонии и сердечной недостаточности

Один из наиболее эффективных препаратов для лечения гипертонии и сердечной недостаточности, вызванной скоплением воды в органах и тканях.

Средство принимается однократно в дозировке 20-40 мг в утреннее время (на пустой желудок). При необходимости «Фуросемид» может назначаться детям из расчета 1-2 мг на килограмм веса.

Максимальная дозировка (в расчете на 1 кг веса) у детей не должна превышать 6 мг.

Обратите внимание! В составе «Фуросемида» одним из вспомогательных ингредиентов является молочный сахар, поэтому эти таблетки противопоказаны при лактазной недостаточности или непереносимости лактозы.

«Лазикс»

«Лазикс» является структурным аналогом «Фуросемида» с аналогичным действующим веществом, но действует немного быстрее. Выраженный лечебный эффект наступает в течение 1 часа после приема препарата. Биодоступность действующего вещества составляет около 64 %. Максимальный гипотензивный эффект достигается при внутривенном введении.

Выраженный лечебный эффект Лазикса наступает в течение 1 часа после приема

При гипертонии, осложненной сердечной недостаточностью применение «Лазикса»:

  • расширяет вены;
  • снижает нагрузку на сердечную мышцу;
  • снижает давление в левом желудочке;
  • уменьшает нагрузку на легочную артерию.

«Лазикс» принимает внутрь на пустой желудок в дозировке от 20 до 80 мг. Точную дозу подберет врач с учетом возрасте пациента, его веса, сопутствующих заболеваний и тяжести отечного синдрома.

При внутривенном вливании разовая дозировка обычно составляет 20-40 мг. Вливать препарат нужно медленно (не менее 1-2 минут).

Важно! «Лазикс» нельзя назначать при печеночной коме, гломерулонефрите, патологиях в функционировании почечной системы и нарушении электролитного баланса.

«Диувер»

Действующим веществом «Диувера» является торасемид. Средство считается более эффективным по сравнению с «Фуросемидом», так как лечебный эффект при его использовании наступает быстрее.

Еще одно отличие от аналогов – сниженный риск развития гипокалиемии, поэтому препараты на основе торасемида становятся препаратами выбора при застойной сердечной недостаточности и возникающей на ее фоне гипертонии.

Препарат Диувер

Для коррекции артериального давления «Диувер» назначается в разовой дозе 2,5-5 мг. Лицам пожилого возраста снижение дозы не требуется. Пациентам младше 18 лет «Диувер» не назначается.

При необходимости «Диувер» можно заменить структурными аналогами на основе торасемида. К ним относятся:

  • «Тригрим»;
  • «Торасемид»;
  • «Бритомар».

Важно! Эффективность этих лекарств примерно одинаковая, но возможны различные противопоказания и побочные эффекты, поэтому замена назначенного препарата без консультации с врачом не допускается.

«Спиронолактон»

«Спиронолактон» обладает калийсберегающим и мочегонным эффектом и назначается при любых формах артериальной гипертензии. Суточная доза препарата составляет 100-200 мг в сутки (при расчете учитывается тяжесть отечного синдрома и степени гипертонии). Детям лекарство назначается в суточной дозе 3 мг на 1 кг веса.

Спиронолактон обладает калийсберегающим и мочегонным эффектом

Важно! «Спиронолактон» может нарушать гормональный фон и вызывать нарушения потенции у мужчин и сбои менструального цикла у женщин, поэтому при любых эндокринных патологиях перед началом лечения требуется консультация эндокринолога.

Аналоги препарата:

  • «Спиронол»;
  • «Спиронаксан»;
  • «Верошпирон»;
  • «Альдактон»;
  • «Урактон».

Во время лечения препаратами данной группы нельзя принимать витаминно-минеральные комплексы или добавки, содержащие калий.

Растительные диуретики

Одним из самых безопасных и действенных мочегонных препаратов растительного происхождения является травяной сбор «Бруснивер». Классический состав «Бруснивера» выглядит следующим образом:

  • брусничный лист;
  • череда;
  • плоды шиповника;
  • зверобой.

В состав усиленно формулы «Бруснивер-Т» добавлены листья толокнянки, обладающие антисептическим, противомикробным и противовоспалительным действием.

«Бруснивер» можно заваривать и пить как обычный чай или готовить из него настой. Для этого нужно один пакетик положить в чашку и залить 100 мл воды, после чего накрыть крышкой и оставить наставиться. Через 30 минут средство готово к употреблению. Полученное количество настоя необходимо разделить на три приема за день (рекомендуется подогревать до температуры 30°).

Бруснивер

Длительность лечения составляет 2-3 недели. При необходимости курс можно повторить, сделав десятидневный перерыв.

Еще один безопасный препарат для выведения лишней жидкости из организма – «Канефрон». Он состоит из листьев розмарина, любистока и золототысячника. Препарат не только устраняет отеки, но и способствует расслаблению гладких мышечных волокон и уменьшению спазмов, купирует воспалительные процессы мочеполовой системы и дезинфицирует мочеиспускательный канал.

Режим дозирования выглядит следующим образом:

  • взрослым – 2 драже или 50 капель раствора 3 раза в день;
  • детям старше 6 лет – 1 драже или 25 капель раствора 3 раза в день.

Детям младше 6 лет препарат дается в форме раствора в дозировке 15 капель 3 раза в день. Капли для внутреннего применения предварительно необходимо развести водой, так как они содержат этиловый спирт.

«Канефрон» практически не имеет противопоказаний за исключением язвенной болезни в стадии обострения. Младенцам до 1 года средство также не назначается.

Канефрон в форме таблеток

В чем опасность диуретиков?

Любые мочегонные лекарства можно принимать только под строгим контролем врача, который при необходимости сможет скорректировать схему приема и продолжительность лечения.

Во время приема диуретиков и организма вымывается не только жидкость.

Но и полезные ионы магния и калия, поэтому подобная терапия должна сопровождаться дополнительным приемом препаратов, содержащих эти элементы (например, «Панангин» или «Аспаркам»). Исключение составляют калийсберегающие лекарства.

Важно следить также за соблюдением дозировок. Передозировка может привести к быстрому обезвоживанию и острой сердечной недостаточности, которая в половине случаев заканчивается смертью больного.

Это надо запомнить! При случайном превышении рекомендуемой дозы мочегонных лекарств необходимо провести регидратационную терапию солевыми растворами. Можно использовать готовый порошок «Регидрон», который нужно развести в воде согласно инструкции. Если подобных препаратов дома нет, солевой раствор можно приготовить самостоятельно (2 ложки соли на пол-литра воды).

Диуретики – эффективное дополнение к антигипертензивной терапии, но злоупотреблять ими не стоит. Препараты данной группы подходят для экстренной помощи при сильно выраженном отечном синдроме и должны использоваться короткими курсами под постоянным контролем специалиста.

Источник: https://med-explorer.ru/serdechno-sosudistaya-sistema/preparaty-i-lechenie/diuretiki-pri-gipertonii-i-serdechnoj-nedostatochnosti.html

Диуретики при ХСН: виды и особенности действия

Место петлевых диуретиков в современных стандартах лечения ХСН

Диуретики при ХСН (хронической сердечной недостаточности) – одно из важных средств в лечении этой патологии. Любой мочегонный препарат обладает как положительными, так и отрицательными свойствами. Из-за этого назначать его должен только специалист.

Общие сведения о диуретиках

Диуретики действуют быстро, и поэтому пользуются заслуженной популярностью. Любой представитель этой группы выводит избыточное количество натрия и воды из организма, препятствует обратному ее всасыванию. В результате уменьшается нагрузка на магистральные сосуды и сердце.

Большинство диуретиков выводит многие электролиты (Mg, Ca, Cl, K). Это проявляется побочными эффектами при длительном применении.

Препараты существенно различаются по силе своего действия, механизму, влиянию на кислотно-основное равновесие, быстроте наступления эффекта и его длительности.

Мочегонные средства при сердечной недостаточности важны и необходимы. Они усиливают действие других гипотензивных лекарств.

За счет улучшения кровоснабжения в организме уменьшаются симптомы нарастающего венозного застоя, снижается риск отека легких.

Наиболее узнаваемый и популярный представитель диуретиков – это лазикс (фуросемид). Он незаменим в терапии как острых, так и хронических состояний.

Классификация диуретиков

Мочегонные средства применяют при сердечной недостаточности и в других ситуациях. Они подразделяются на несколько больших групп. В практическом здравоохранении применяется вариант классификации по механизму действия.

Врачи назначают такие диуретики:

  • петлевые;
  • калийсберегающие;
  • осмотические;
  • антагонисты альдостероновых рецепторов;
  • ингибиторы карбоангидразы.

Эта классификация не учитывает мочегонные травы. Приводятся только синтетические действующие вещества. Различные растительные сборы широко используют многие пациенты, но фитопрепараты не рекомендуют как средство скорой помощи.

Петлевые диуретики

Наиболее мощным, но не слишком продолжительным эффектом при отечности любого происхождения обладают петлевые диуретики. Медикаменты этой группы значительно замедляют действие белка, выполняющего транспорт ионов сквозь клеточные мембраны канальцев.

В результате петлевые диуретики быстро выводят не только жидкости, но и важные для человека ионы. Особенно плохо такой эффект может сказаться на состоянии больных с ХСН, так как для сердечной мышцы очень важна необходимая концентрация калия.

При дефиците этого элемента иногда возникает аритмия.

У некоторых пациентов возможно усиление почечного кровотока, что не всегда хорошо при ХСН, но скорость фильтрации через клубочки не изменяется. При длительном приеме может наблюдаться стимуляция симпатической нервной системы и усиление симптомов гипертонии.

При курсовом назначении петлевых диуретиков от отеков, сердечных и прочих, снижается их эффективность. Привыкание связано с компенсаторным усилением синтеза ренина. Кроме того, может нарушиться баланс липопротеидов низкой и высокой плотности.

Петлевые диуретики при ХСН целесообразны как средство скорой помощи. Необходимо чередовать их применение с другими мочегонными или комбинировать с препаратами калия.

Калийсберегающие диуретики

Название этой группы мочегонных средств очень точно характеризует механизм их действия. Калийсберегающие препараты можно использовать длительно, так как концентрация калия существенно не меняется. Существуют медикаменты, воздействующие исключительно на каналы натрия в клетках почек, и препараты – антагонисты альдостерона.

Калийсберегающие лекарства уменьшают трансмембранный транспорт только некоторых ионов. Эти средства повышают в просвете канальцев содержание натрия, снижают потери калия, что очень важно при заболеваниях сердца. Накопление ионов Na происходит в зоне собирательных трубочек, поэтому диуретический (мочегонный эффект) слабый.

Антагонисты альдостерона нейтрализуют чувствительность к названному гормону. Действующие вещества этой группы диуретиков связываются со специфическими рецепторами и способствуют переносу ионов натрия в интерстициальное пространство из просвета канальцев. Калиевая экскреция в этом случае снижается.

Из-за умеренной силы действия калийсберегающие мочегонные при сердечной недостаточности и гипертонии обычно комбинируют с другими лекарствами. Противопоказаны эти препараты как средство от отеков при тяжелой почечной недостаточности и выраженном нарушении кислотно-основного равновесия.

Осмотические диуретики

Самая мощная группа мочегонных средств, наиболее известным представителем которой является Маннит (Маннитол). При попадании в системный кровоток осмотический диуретик резко усиливает приток воды из всех тканей и органов. Отек устраняется путем «высушивания» клеток, кислотно-основное равновесие не нарушается.

Осмотический диуретик используется как средство скорой помощи, если развивается отек мозга или легких, что возможно при длительном течении хронической сердечной патологии. Продолжительное лечение этой группой мочегонных препаратов нецелесообразно.

Ингибиторы карбоангидразы

В практическом здравоохранении РФ используется только ацетазоламид. Механизм его действия заключается во влиянии на одноименный фермент.

В результате уменьшается обратное всасывание ионов натрия и стимулируется экскреция гидрокарбонатов.

Как средство от отеков ингибиторы карбоангидразы вполне эффективны, но необходимо помнить о возможном нарушении кислотно-основного равновесия в сторону метаболического ацидоза (закисление).

Фермент карбоангидраза синтезируется также в оболочках глаза, головном мозге. При его приеме уменьшается отек мозговых тканей, становятся менее выраженными симптомы некоторых душевных расстройств (эпилепсия), снижается давление внутри передней камеры глаза – ослабевает клиническая симптоматика глаукомы.

Диуретики по силе воздействия

Мочегонные препараты, применяемые для лечения сердечной недостаточности, существенно отличаются по продолжительности своего противоотечного эффекта. Пациенту важно знать не столько особенности механизма действия, сколько его продолжительность и время наступления начального эффекта, то есть когда именно количество выделяемой мочи будет увеличиваться.

В комплексном лечении хронической сердечной недостаточности применяются такие диуретики:

  • лазикс;
  • этакриновая кислота;
  • торасемид;
  • фуросемид.

Лазикс и этакриновая кислота действуют быстро, но недолго. Неприятным моментом при длительном их использовании иногда становится нарушение кислотно-основного баланса, а именно снижение концентрации калия. Препараты назначают как средство скорой помощи (начинающийся отек легких) и как самостоятельное лекарство для постоянной терапии ХСН.

Гипотиазид не обладает столь выраженными побочными эффектами, поэтому показан как средство терапии при хронической патологии. Легко сочетается с другими гипотензивными лекарствами.

Препараты слабого действия целесообразно назначать только в тех случаях, когда более мощные средства могут навредить. Обычно применяется их комбинация с другими фармакологическими группами.

Мочегонные травы (полевой хвощ, березовые почки, можжевельник) используют многие пациенты, не доверяющие синтетическим лекарствам. Растение всегда переносится лучше, чем синтезированное средство.

Но для достижения положительного эффекта требуется большой промежуток времени, а при внезапном ухудшении состояния у больного ХСН они просто бесполезны.

Мочегонные травы уместны как дополнение к основной терапии, а не как единственный способ лечения.

Устойчивость к диуретикам

Возможны ситуации, когда мочегонные препараты при сердечной недостаточности перестают действовать, или же эффективность принимаемой дозы существенно снижается. Иногда это связано с особенностью механизма действия, накоплением активного вещества в организме и привыканием к нему. В подобных ситуациях требуется замена лекарства на другое или повышение применяемой дозировки.

Развитие серьезных системных процессов требует особого внимания не только от самого пациента, но и со стороны доктора.

Пребывание человека с ХСН в условиях жаркого климата приводит к обезвоживанию. Сердце с трудом справляется с усиленной нагрузкой, возрастает теплообмен, активизируется потоотделение. Уменьшается объем жидкой части крови и ухудшается кровоток обеих почек. Это состояние легко компенсируется обильным питьем и щадящим образом жизни.

Нарушение диеты, чрезмерное употребление соленых продуктов провоцируют снижение эффективности диуретиков. К таким же последствиям приводит уменьшение суточной нормы жидкости.

В редких случаях нарушается нейрогуморальная регуляция кислотно-основного равновесия. Тогда требуется вмешательство эндокринолога – простое увеличение дозы препарата не помогает.

Диуретики при сердечной недостаточности – эффективное средство. Но принимать их можно только под контролем врача! В противном случае они могут быть опасны.

Источник: https://nefrologinfo.ru/lechenie/diuretiki-pri-hsn.html

Терапия » Место петлевых диуретиков в лечении хронической сердечной недостаточности

Место петлевых диуретиков в современных стандартах лечения ХСН

С.Н. Толпыгина

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины», отдел профилактической фармакотерапии, г. Москва

В статье отражены современные представления о месте петлевых диуретиков в лечении хронической сердечной недостаточности. Приведена теоретическая и доказательная база для применения торасемида в лечении сердечной недостаточности и его более широкого использования.

Полный текст статьи доступен
в “Библиотеке Врача”

  1. McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D. et al. ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur.

    Heart J. 2012,33:1787–847.

  2. Heidenreich P.A., Albert N.M., Aller L.A. et al. American Heart Association Advocacy Coordinating Committee; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Clinical Cardiology; Council on Epidemiology and Prevention; Stroke Council.

    Forecasting the impact of heart failure in the United State: a policy statement from the American Heart Association. Cirс. Heart Fail. 2013;6(3):606–9.

  3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической и острой сердечной недостаточности. М., 2013
  4. Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Мареев В.Ю. и др.

    Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-ОХСН. Сердечная недостаточность. 2004; 5(1):4–7.

  5. Бойцов С.А., Лукьянов М.М., Якушин C.С., Марцевич С.Ю. и др.

    Амбулаторно-поликлинический регистр РЕКВАЗА: данные проспективного наблюдения, оценка риска и исходы у больных кардиоваскулярными заболеваниями. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2015;14(1):53–62.

  6. Посненкова О.М., Киселев А.Р., Коротин А.С. и др.

    Публичный отчет о качестве медицинской помощи больным со стабильной ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью в 2013 году: данные регистра ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности по г. Саратову. ISSN 2313-0318, Кардио-ИТ 2014; 1: 0402 1/9 DOI: 10.15275/cardioit.2014.0402

  7. Панов А.В., Абесадзе И.Т., Алугишвили М.З. и др.

    Регистр больных, перенесших операцию АКШ при ИБС стабильного течения (программа РИКОШЕТ). Артериальная гипертензия. 2014;20(6):568–77.

  8. Шальнова С.А., Оганов Р.Г., Стэг Ф.Г., Форд Й. от имени участников регистра CLARIFY. Ишемическая болезнь сердца. Современная реальность по данным всемирного регистра CLARIFY Кардиология. 2013;8:28–33.
  9. Francis G.S.

    Neurohormonal control of heart failure. Clev. Clin. J. Med. 2011;78 (Suppl. 1):75–9.

  10. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure. N. Engl. J. Med. 1991;325:293–302.
  11. Cohn J.N., Johnson G., Ziesche S., Cobb F., Francis G., Tristani F., Smith R., Dunkman W.B., Loeb H., Wong M.

    et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N. Engl. J. Med. 1991;32:303–10.

  12. Con J.N., Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N. Engl. J. Med. 2001;345:1667–75.
  13. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Мареев Ю.В.

    , Овчинников А.Г., Беленков Ю.Н., Васюк Ю.А., Галявич А.С., Гарганеева А.А., Гиляревский С.Р., Глезер М.Г., Драпкина О.М., Козиолова Н.А., Коц Я.И., Лопатин Ю.М., Мартынов А.И., Моисеев В.С., Ревишвили А.Ш., Ситникова М.Ю., Скибицкий В.В., Соколов Е.И., Сторожаков Г.И., Фомин И.В., Чесникова А.И., Шляхто Е.В.

    Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (4-й пересмотр). Сердечная недостаточность. 2013;7:379-472.

  14. Pitt B., Zannad F., Remme W.J., Cody R., Castaigne A., Perez A., Palensky J., Wittes J.The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with sever heart failure: Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N. Engl. J. Med.

    1999;341:709–17.

  15. Girerd N., Collier T., Pocock S., Krum H., McMurray J.J., Swedberg K., Van Veldhuisen D.J., Vincent J., Pitt B., Zannad F. Clinical benefits of eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms when initiated shortly after hospital discharge: analysis from the EMPHASIS-HF trial. Eur. Heart J. 2015;36(34):2310–7.
  16. Rossignol P., Ménard J., Fay R.

    , Gustafsson F., Pitt B., Zannad F. Eplerenone survival benefits in heart failure patients post-myocardial infarction are independent from its diuretic and potassium-sparing effects. Insights from an EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) substudy. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;58(19):1958–66.

  17. Pitt B., Remme W., Zannad F., Neaton J.

    , Martinez F., Roniker B., Bittman R., Hurley S., Kleiman J., Gatlin M. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2003;348:1309–21.

  18. Cosin J., Diez J., on behalf of the TORIC investigators. Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study. Eur. J. Heart Failure. 2002;4:507–13.

  19. Мареев В.Ю., Выгодин В.А., Беленков Ю.Н. Диуретическая терапия эффективными дозами пероральных диуретиков торасемида (Диувер) и фуросемида в лечении больных с обострением хронической сердечной недостаточности (ДУЭЛЬ-ХСН). Сердечная недостаточность. 2011;1:3–10.
  20. Struthers A.D., MacDonald T.M. Review of aldosterone- and angiotensin II-induced target organ damage and prevention.

    Cardiovasc. Rev. 2004;61:663–70.

  21. O’Gara P., Kushner F., Ascheim D., Casey D.E., Chung M.K., de Lemos J.A., Ettinger S.M., Fang J.C., Fesmire F.M., Franklin B.A., Granger C.B., Krumholz H.M., Linderbaum J.A., Morrow D.A., Newby L.K., Ornato J.P., Ou N., Radford M.J., Tamis-Holland J.E., Tommaso C.L., Tracy C.M., Woo Y.J., Zhao D.X.

    ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association. Task force on practice guidelines. Circulation. 2013;127:e362–e425.

  22. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B. et al.

    2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. 2013;62(16):147–239.

  23. Guichard J.L., Clark D. 3rd, Calhoun D.A., Ahmed M.I. Aldosterone receptor antagonists: current perspectives and therapies. Vasc. Health Risk Manag. 2013;9:321–31.

  24. Viengchareun S., Le Menuet D., Martinerie L., Munier M., Pascual-Le Tallec L., Lombes M. The mineralocorticoid receptor: insights into its molecular and (patho) physiological biology. Nucl. Recept Signal. 200730;5:e012.
  25. Aroor A.R., Demarco V.G., Jia G., Sun Z., Nistala R., Meininger G.A., Sowers J.R.

    The role of tissue renin-angiotensin-aldosterone system in the development of endothelial dysfunction and arterial stiffness. Front. Endocrinol. 2013;4:161.

  26. Yamato M., Sasaki T., Honda K., Fukuda M., Akutagawa O., Okamoto M., Hayashi T. Effects of torasemide on left ventricular function and neurohumoral factors in patients with chronic heart failure. Circ. J. 2003;67:384–90.

  27. Goodfriend T.L., Ball D.L., Oelkers W., Bahr V. Torasemide inhibits aldosterone secretion in vitro. Life Sci. 1998;63:PL45–PL50.
  28. Uchida T., Yamanaga K., Nishikawa M., Kido H., Watanabe M. Anti-aldosteronergic effect of torasemide. Eur. J. Pharmacol. 1991;205:145–50.
  29. Uchida T., Yamanaga K., Kido H., Ohtaki Y., Watanabe M. Diuretic and vasodilating actions of torasemide.

    Cardiology. 1994;84 (Suppl. 2):14–7.

  30. Tsutamoto T., Wada A., Maeda K., Mabuchi N., Hayashi M., Tsutsui T., Ohnishi M., Sawaki M., Fujii M., Matsumoto T., Matsui T., Kinoshita M. Effect of spironolactone on plasma brain natriuretic peptide and left ventricular remodeling in patients with congestive heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2001;37:1228–33.
  31. Lopez B., Querejeta R.

    , Gonzalez A., Sánchez E., Larman M., Díez J. Effects of loop diuretics on myocardial fibrosis on chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2004;43:2028–35.

  32. Lopez B., Gonzalez A., Beaumont J., Querejeta R., Larman M., Díez J. Identification of a potential cardiac antifibrotic mechanism of torasemide in patients with chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50:859–67.

  33. Liguori A., Casini A., Di Loreto M., Andreini I., Napoli C. Loop diuretics enhance the secretion of prostacyclin in vitro, in health persons and in patients with chronic heart failure. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1999;55:117–24.
  34. Yu H., Gallagher A.M., Garfin P.M., Printz M.P. Prostacyclin release by rat cardiac fibroblasts: inhibition of collagen expression.

    Hypertension, 1997;30:1047–53.

  35. Kasama S., Toyama T., Hatori T., Sumino H., Kumakura H., Takayama Y., Ichikawa S., Suzuki T., Kurabayashi M. Effects of torasemide on cardiac sympathetic nerve activity and left ventricular remodelling in patients with congestive heart failure. Heart. 2006;92:1434–40.
  36. Muniz P., Fortuno A., Zalba G., Fortuño M.A., Díez J.

    Effects of loop diuretics on angiotensin II-stimulated vascular smooth muscle cell growth. Nephrol. Dial. Transplant. 2001;16 (Suppl. 1):14–7.

  37. Lopez B., Querejeta R., Gonzalez A., Beaumont J., Larman M., Díez J. Impact of treatment on myocardial lysyl oxidase expression and collagen cross-linking in patients with heart failure. Hypertension. 2009;53:236–42.
  38. Yamamoto К., Burnett J.C, Jougasaki M. et al. Superiority of brain natriuretic peptide as a hormonal marker of ventricular systolic and diastolic dysfunction and ventricular hypertrophy. Hypertension. 1996;28:988–94.
  39. Stroupe K.T., Forthofer M.M., Brater D.C., Murray M.D. Healthcare costs of patients with heart failure with torasemide or furosemide. Pharmacoeconomics. 2000;17(5):429–40.
  40. Young M., Plosker G.L. Torasemide: a pharmacoeconomic review of its use in chronic heart failure. Pharmacoeconomics. 2001;19(6):679–703.

Об авторах / Для корреспонденции

Светлана Николаевна Толпыгина, д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела профилактической фармакотерапии ФГБУ «Госудаственный научно-исследовательский центр профилактической медицины».
Адрес: 101990, г. Москва, Петроверигский пер., д. 10. Телефон: (906) 793-92-63. E-mail: stolpygina@gnicpm.ru

Источник: https://therapy-journal.ru/ru/archive/article/35476

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.