Место Трентала (пентоксифиллина) в программе лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий конечностей и различных сосудистых осложнений

Содержание

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

Место Трентала (пентоксифиллина) в программе  лечения хронических облитерирующих заболеваний  артерий конечностей и различных  сосудистых осложнений

Учебное пособие для студентов и врачей

Л.Н. Иванов, А.П. Медведев, Е.В. Юрасова, С.В. Немирова

Н. Новгород, 2013

ISBN 978-5-7032-0898-4

С позиции системного подхода рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза ХОЗАНК. Описан опыт использования современных методов обследования больных ХОЗАНК.

Сведения по наиболее современным достижениям в области лучевой диагностики ХОЗАНК, особенно по ультразвуковым методам (которые наиболее доступны в клинической практике и достаточно информативны), будут способствовать своевременному выявлению заболевания и выбору рациональных способов лечения.

При изложении лучевой семиотики авторы старались иллюстрировать основные ангиоморфологические изменения наиболее распространенных сосудистых заболеваний. Рассмотрены особенности клинического течения различных нозологических форм заболевания, принципы и методы хирургического и эндоваскулярного лечения.

Для врачей ангиохирургов, хирургов, врачей лучевой диагностики, клинических ординаторов, студентов.

Оглавление

  • Введение
  • Глава I. Методы обследования при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей
    • Клиническое обследование
    • Инструментальные методы исследования
  • Глава II.

    Нозологические формы хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей

    • Атеросклероз терминального отдела брюшной аорты и периферических артерий
    • Диабетическая ангиопатия
    • Облитерирующий тромбангиит
    • Неспецифический стенозирующий аортоартериит
  • Заключение
  • Список рекомендуемой литературы
  • Тестовые задания
  • Ответы к тестам

Клиническое обследование

Ранние стадии ХОЗАНК протекают бессимптомно. Первые клинические признаки ишемии нижних конечностей — чувство онемения, зябкость, снижение чувствительности дистальных отделов стоп. Позднее присоединяется перемежающаяся хромота (ПХ) — классический, основной симптом заболеваний периферических артерий.

Перемежающаяся хромота — синдром преходящей хронической ишемии конечности, который проявляется дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности при физической нагрузке. Термин «перемежающаяся хромота» происходит от латинского claudcatio.

Локализация болей может быть различной. Наиболее часто эти симптомы возникают в голени (низкая перемежающаяся хромота), но могут наблюдаться в бедрах или ягодицах (высокая перемежающаяся хромота).

Характер перемежающейся хромоты определяется уровнем и протяженностью поражения артериального русла.

Выявление перемежающейся хромоты затрудняется при некоторых сопутствующих заболеваниях (застойная сердечная недостаточность, тяжелая стенокардия, деструктивные заболевания легких, поражение опорно-двигательного аппарата, плохое физическое состояние), ограничивающих выполнение больным физических нагрузок. При некоторых формах заболеваний периферических артерий (диабетическая ангиопатия, облитерирующий тромбангиит) степень выраженности перемежающейся хромоты может не соответствовать тяжести поражения артериального русла.

При прогрессировании заболевания на фоне распространенного поражения артериального русла степень перемежающейся хромоты нарастает и появляются боли в нижних конечностях в покое.

Ишемическая боль покоя чаще локализуется в области трофических нарушений, усиливается в приподнятом положении и уменьшается при опускании конечности. Характерно усиление болей в ночное время.

Тяжесть ишемии нижних конечностей зависит от уровня, протяженности, степени поражения артериального русла и состояния коллатерального кровообращения.

При клиническом обследовании больного важно собрать подробный анамнез. Необходимо выявить факторы риска (сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение и др.).

В дополнение к анамнестическим данным, которые могут помочь в дифференциальной диагностике острой и хронической ишемии конечностей, следует уточнить характер развития заболевания (постепенное нарастание клиники или внезапное возникновение болей).

При осмотре обращают внимание на изменение цвета кожных покровов нижних конечностей. Бледность кожных покровов обусловлена недостаточным капиллярным кровотоком спастического происхождения. При атонии капилляров кожа приобретает багрово-цианотичную окраску.

Разница в температуре стоп, мышечная атрофия, выпадение волос, утолщение и замедление роста ногтевых пластинок указывают на недостаточность кровообращения нижних конечностей.

Прогрессирование ишемии нижних конечностей ведет к декомпенсации кровообращения и появлению трофических нарушений. Клинически это проявляется возникновением в пораженной конечности трофических язв или гангрены пальцев (стопы).

 Образование болезненных трофических язв чаще происходит на дорсальной и боковых поверхностях пальцев, на тыле стопы, по переднелатеральной поверхности голени.

Специальное обследование периферической сосудистой системы включает в себя определение пульсации лучевых, локтевых, плечевых, сонных артерий, брюшной аорты, подвздошных, бедренных, подколенных, задних большеберцовых артерий и артерий тыла стопы.

Специфическим признаком, указывающим на окклюзирующее поражение артерий нижних конечностей, является ослабление или отсутствие пульса на них.

Пульсация должна оцениваться симметрично на обеих конечностях, а полученные цифры следует анализировать с учетом жалоб и данных физикального осмотра для определения стороны и доминирующего поражения.

У некоторых здоровых лиц пульсация тыльной артерии стопы может не определяться в связи с ее анатомической особенностью (так называемый рассыпной тип строения). Следует сравнивать пульсацию на стопах с пульсацией лучевых артерий.

Аускультация брюшной аорты, подвздошных, бедренных артерий — важный этап клинического обследования. Возникновение систолического шума в проекции артерий связано с турбулентностью кровотока и его наличие позволяет выявить стенозирующее поражение артерий.

Однако отсутствие систолического шума не исключает поражение сосудистого русла: он может не выслушиваться у больных с субтотальным стенозом и стенозом менее 50%.

Чрезмерный нажим стетоскопом в проекции артерии может привести к ее сдавлению, появлению систолического шума и получению ложноположительного результата.

 Ключевой момент при аускультации — выслушивание других магистральных сосудов (сонных, почечных, висцеральных), так как при клинической манифестации ишемии только нижних конечностей нередко диагностируются асимптомные сочетанные поражения.

Обязательно определяют и сравнивают артериальное давление на обеих верхних конечностях.

На основе вышеуказанных клинических проявлений была создана классификация ХОЗАНК. В предложенной классификации основным клиническим критерием, определяющим степень ишемии нижних конечностей у больных ХОЗАНК, служит дистанция безболевой ходьбы (ДБХ).

Классификация тяжести хронической ишемии нижних конечностей по Фонтейну — А.В. Покровскому (1976):

  • I степень — боль в нижних конечностях проявляется при большой физической нагрузке, ДБХ — более 1 км;
  • IIА степень — боли в конечности возникают при прохождении (обычным шагом) более чем 200 м;
  • IIБ степень — боли в конечности возникают при прохождении (обычным шагом) менее чем 200 м;
  • III степень — боли в конечности возникают в покое или при прохождении менее 25 м;
  • IV степень — боли носят постоянный характер, имеются язвенно-некротические изменения тканей.

Классификация А.В. Покровского применяется в оценке клинического статуса пациента в лечебно-диагностической работе, при описании научных исследований и проведении медико-социальной экспертизы. Она сопоставима с наиболее известными зарубежными классификациями.

В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно сбора анамнеза и физикального обследования. Для более детальной диагностики характера и уровня патологического процесса, выявления асимптомных поражений и компенсированной ишемии нижних конечностей используются дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования.

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковая допплерография, выполняемая совместно с ультразвуковым сканированием, является стандартом неинвазивного обследования и методом скрининга в диагностике ХОЗАНК.

Источник: https://medread.ru/hronicheskie-obliteriruyushhie-zabolevaniya-arterij-nizhnih-konechnostej/

Патогенетическая терапия хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей | Медичний часопис

Место Трентала (пентоксифиллина) в программе  лечения хронических облитерирующих заболеваний  артерий конечностей и различных  сосудистых осложнений

Беляева Ольга Александровна — заслуженный врач Украины, доктор медицинских наук,
профессор кафедры общей и неотложной хирургии Национальной медицинской академии последипломного
образования имени П.Л.

Шупика, Киев
Крыжевский Вадим Витальевич — заслуженный врач Украины, доктор медицинских наук, заведующий
кафедрой общей и неотложной хирургии Национальной медицинской академии последипломного
образования имени П.Л.

Шупика, Киев

Патология периферического кровоснабжения. Актуальность проблемы

Наряду с проблемой сердечно-сосудистых заболеваний в последние годы прослеживается повышенный интерес к ангио­логии, обусловленный распространенностью среди населения заболеваний с нарушением периферического крово­обращения (Геник С.М. и соавт., 2002).

В частности хроническую артериальную недостаточность диагностируют у 2–3% населения, а облитерирующие заболевания нижних конечностей — у 0,4% населения в возрасте 30–40 лет, у 1% — 41 года–50 лет, у 2–3% — 51 года–60 лет и у 5–7% — старше 60 лет (Кобза І.І., 1997; Багрій М.М., 2007).

У лиц среднего возраста заболевание чаще диагностируют у мужчин, а в дальнейшем статистические гендерные различия постепенно стираются.

Социально-экономическую значимость проблемы можно объяснить большой распространенностью патологии в общем и высокой инвалидизацией лиц трудоспособного возраста: ежегодно заболевания приводят к ампутации конечностей 35 тыс. пациентов (Оболенский В.Н. и соавт., 2010).

Чаще всего причина ампутации — прогрессирование ишемического синдрома и гнойно-некротические процессы (Геник С.М. и соавт., 2002).

Дальнейший прогноз выживаемости для таких пациентов неблагоприятный: через 2 года после ампутации ниже колена умирают 30% пациентов, 15% — среди тех, кому ампутацию проводили выше колена и 15% — из тех, кому делали контралатеральную ампутацию (Кобза І.І., 1997).

Наиболее значимыми проблемами среди хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей принято считать облитерирующий атеросклероз и синдром диабетической стопы.

Также патологией, связанной с нарушением проводимости сосудов, являются облитерирующий эндартериит, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), гигантоклеточный артериит и узелковый периартериит. Сегодня нельзя выделить точные причины указанных заболеваний, что несколько ограничивает терапевтические и профилактические возможности.

Правильнее обращать внимание на патогенетическую природу заболеваний и основные факторы риска, зная которые можно разработать рациональные лечебные подходы, первичные и вторичные превентивные меры.

Факторы риска хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей

К основным факторам риска облитерирующих заболеваний периферических артерий можно отнести:

  • курение;
  • сахарный диабет;
  • артериальную гипертензию;
  • высокие уровни холестерина и липопротеидов низкой плотности;
  • изменения агрегатного состояния крови при некоторых патологических состояниях или неблагоприятных факторах внешней среды.

Согласно результатам ряда эпидемио­логических исследований большинство пациентов с перемежающейся хромотой (важного клинического болевого синдрома при атеросклеротическом поражении нижних конечностей) являются курильщиками (Fowkes F.G. et al., 1992; Ingolfsson I.O. et al.

, 1994). Связь между сахарным диабетом и заболеваниями артерий нижних конечностей в общем и облитерирующими заболеваниями в частности достаточно противоречива, однако установлено влияние указанной эндокринной патологии на степень риска развития (Fowkes F.G. et al.

, 1992; Літвінова Н.Ю. та співавт., 2011).

Уровень артериального давления ассоциирован со степенью ишемии при заболеваниях артерий нижних конечностей и клиническими проявлениями заболевания, однако связь между артериальной гипертензией и перемежающейся хромотой установить не удалось.

Важными факторами, влияющими на течение хронических облитерирующих заболеваний нижних конечностей, являются уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности. При этом связь между ожирением, злоупотреблением алкоголем и уровнем гомоцистеина в плазме крови достаточно спорна (Літвінова Н.Ю. та співавт.

, 2011). Факторами риска, коррекция которых способствует уменьшению вероятности развития заболеваний артерий нижних конечностей, являются малоподвижный образ жизни и нерациональное питание.

Курение повышает риск развития заболевания в 3 раза, сахарный диабет и артериальная гипертензия в анамнезе — в 2–4 и 2,5 раза соответственно. Кроме того, наличие хронических воспалительных процессов повышает этот риск в 2 раза (Оболенский В.Н. и соавт., 2010).

Перенесенные заболевания печени и желчевыводящих путей, операции, а также неблагоприятные факторы внешней среды, производственные вредности способны вызывать изменения сосудов.

Симптомы хронических облитерирующих заболеваний нижних конечностей

В начале заболевания эти симптомы носят бессимп­томный характер с дальнейшим присоединением ощущения онемения и зябкости стоп, нарушением чувствительности пальцев ног — ее снижением, бледностью кожных покровов, уменьшением оволосения, медленным ростом ногтей, атрофией мышц и возникновением основного (характерного) синдрома — перемежающейся хромоты (боли в мышцах голени при физических нагрузках). В зависимости от степени ишемии пациент способен безболезненно преодолевать различную дистанцию. Различают четыре стадии хронического расстройства кровоснабжения нижних конечностей (классификация по А.В. Покровскому, 1976 г.):

  • I стадия — боль в нижних конечностях возникает при большой физической нагрузке (при ходьбе >1 км);
  • ІІа стадия — боль в нижних конечностях связана с ходьбой обычным шагом на расстояние >200 м;
  • ІІб стадия — боль в нижних конечностях возникает при прохождении обычным шагом

Источник: https://www.umj.com.ua/article/100402/patogeneticheskaya-terapiya-hronicheskih-obliteriruyushhih-zabolevanij-arterij-nizhnih-konechnostej

Заболевания сосудов и артерий нижних конечностей

Место Трентала (пентоксифиллина) в программе  лечения хронических облитерирующих заболеваний  артерий конечностей и различных  сосудистых осложнений

Их механизм фактически одинаков: сначала сосуд меняет свою форму или структуру, а затем перестает функционировать в здоровом режиме, оказывая негативное влияние на состояние близлежащих тканей.

Сами элементы системы кровообращения могут утрачивать свою природную эластичность, существенно расширяться и сужаться, все чаще подвергаясь механическим травмам.

Во внутренней их части формируются атеросклеротические бляшки, препятствующие току венозной и артериальной крови и провоцирующие некроз.

В течение последних десятилетий медики всего мира отмечают тенденцию роста числа пациентов с разнообразными хроническими заболеваниями сосудов нижних конечностей. Они затрагивают порядка 3-7% молодых и 10-25% пожилых людей.

На этапе своего зарождения и первичного развития, сосудистые патологии ног нередко протекают бессимптомно. Без адекватного лечения многие из них могут сопровождаться тяжелыми последствиями, вплоть до утраты конечности или смерти.

 

Ввиду глобального распространения сосудистых патологий нижних конечностей, некоторые люди относят их к понятию нормы, поскольку нарушения, связанные с ними, отмечаются у каждого второго взрослого пациента.

Но это не говорит о том, что данные заболевания не нуждаются в лечении.

Пренебрежение их терапией может увенчаться крайне серьезными осложнениями, поэтому при обнаружении тревожных симптомов важно обратиться к врачу для дифференциальной диагностики и подбора верной тактики лечения.

В медицинской практике такие заболевания подразделяются на несколько групп:

Облитерирующий атеросклероз (ОАСНК) – хронический дегенеративно-обменный процесс, связанный с уплотнением артериальных стенок на фоне избыточных отложений липидов и холестерина.

Данные вещества, в свою очередь, становятся катализаторами для образования атеросклеротических бляшек, способных постепенно сужать просветы сосудов и приводить к их абсолютному перекрытию, сопряженному с нарушением питания и жизнеспособности тканей.

Атеросклероз является одной из ведущих причин инвалидности и смертности во всем мире. Его характерные признаки:

Облитерирующий эндартериит – стремительно прогрессирующее заболеваний артерий ног, связанное с постепенным сужением просвета сосудов и омертвением тканей, лишенных кровоснабжения. Природа патологии досконально не изучена, однако медики считают ключевой причиной воспалительный процесс, связанный с преобладанием аутоиммунных антител в сосуде.

Признаки болезни:

  • быстрая утомляемость конечностей при ходьбе,
  • резкое охлаждение конечностей без объективных поводов,
  • отечность,
  • формирование язв.

Острая артериальная непроходимость – болезнь, возникающая вследствие аномального повышения свертываемости крови (гиперкоагуляции), а также на фоне воспалительного или атеросклеротического процесса, ведущего к видоизменению сосудистых стенок и внезапному прекращению кровотока. Данная патология часто становится причиной синдрома острой артериальной ишемии.

Выражается преимущественно в артериальном спазме как пораженной, так и здоровой ноги.

Варикозное расширение вен – распространенное заболевание, характеризующееся дегенеративными изменениями поверхностных вен, при котором отмечается утрата их эластичности, растяжение, стремительный рост и образование дополнительных узлов.

Симптоматика этой патологии довольно специфична:

  • застойная отечность ног,
  • судороги,
  • изменение пигментации кожи,
  • чувство тяжести,
  • болезненность и усталость,
  • под кожным покровом появляются характерные бугристые узлы, часто сопровождаемые зудом и жжением.

Этой патологии сопутствуют столь агрессивные осложнения, как острый тромбофлебит и интенсивное кровотечение.

Тромбоз поверхностной венозной системы – синдром, который часто проистекает из варикозного расширения вен со смежным присоединением инфекционного процесса.

Признаки:

  • резкая гиперемия и острые боли в конечности,
  • возникновение инфильтратов, локализованных по ходу пораженной вены.

Венозный тромбоз – процесс образования тромба, связанный с дисфункциями коагуляции и тока крови, воспалением или нарушением целостности венозной стенки.

Признаки:

  • стремительно растущий отек конечности,
  • выраженная гиперемия и гипертермия,
  • режущая боль,
  • посинение кожи в месте поражения,
  • артериальные спазмы.

Аневризма – диффузное или мешковидное выпячивание части артерии, связанное с расширением просвета кровеносного сосуда и снижением его тонуса (чрезмерного растяжения или истончения стенки).

Заболевание проявляет себя в:

  • слабости конечности,
  • периодических болях, склонных к самостоятельному утиханию,
  • онемении, пульсации, холодности пораженного участка,
  • формировании опухолевидного новообразования под кожей.

Сосудистая сетка (телеангиэктазия) – аномальное разрастание подкожных капилляров,  сопровождаемое локальным скоплением тонких капиллярных линий синего, красного или фиолетового оттенка, напоминающих по форме паутину, звездочку или хаотичную сетку.  Протекает безболезненно и не несет в себе потенциального риска для здоровья и жизни больного. Поддается щадящему хирургическому и аппаратному лечению. В подавляющем большинстве случаев приносит пациенту чисто эстетический дискомфорт.

Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей

Место Трентала (пентоксифиллина) в программе  лечения хронических облитерирующих заболеваний  артерий конечностей и различных  сосудистых осложнений

Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей

Облитерирующие заболевания сосудов конечностей – это группа заболеваний, которые характеризуются поражением артерий с ишемическим синдромом и прогрессирующим течением. Этими заболеваниями страдают люди разного возраста и пола.

Так, атеросклерозом, как правило, болеют мужчины и женщины старше сорока лет, а эндартериитом – мужчины молодого возраста. Диабетическая ангиопатия поражает мелкие артериолы у лиц, страдающих сахарным диабетом. При этих заболеваниях нарушается качество жизни, рано или поздно они приводят к инвалидности.

Когда это случится и случится ли вообще, зависит от того, будет ли пациент осведомлен об этих заболеваниях и вовремя ли обратится за консультацией к ангиохирургу.

Понятие «ишемический синдром» в клинике облитерирующих заболеваний сосудов

Ишемический синдром развивается в случае закупорки крупной артерии атеросклеротической бляшкой, сужения просвета мелких артериол из-за утолщения внутренней оболочки (интимы) сосудов. Возникает боль в конечности во время ходьбы на определенное расстояние.

Пациент воспринимает эту боль как удар хлыстом, он вынужден на некоторое время остановиться и отдохнуть. Так при ишемии I степени так называемая «перемежающая хромота» возникает при ходьбе через 500м, при второй – 200м, а третья  степень характеризуется возникновением боли через 10 – 15м.

При четвертой же степени ишемии боль постоянная, происходит  некроз тканей конечности и развивается гангрена.

Причины облитерирующих заболеваний

Облитерирующий атеросклероз развивается вследствие нарушения липидного обмена и  отложения атеросклеротических бляшек на внутренней оболочке магистральных артерий. Облитерирующий эндартериит возникает вследствие частого переохлаждения, никотиновой и алкогольной интоксикации.

Поражается интима артериол, ухудшается кровоток и питание тканей конечности, что в итоге приводит к их некрозу.

Диабетическая ангиопатия является следствием воздействия на внутреннюю оболочку мелких артериальных сосудов токсических продуктов недоокисления углеводов при  некомпенсированном сахарном диабете.

Классификация облитерирующих заболеваний

Наиболее часто встречаются следующие облитерирующие заболевания конечностей:

Симптомы облитерирующих заболеваний

Облитерирующий атеросклероз чаще встречается у людей старше сорока лет. Атеросклеротические бляшки откладываются на интиме крупных артерий.

Вследствие ухудшения кровотока  конечностей развивается ишемический синдром, конечности становятся бледными, холодными на ощупь, снижается волосяной покров, исчезает или снижается пульсация на крупных артериях.

Часто беспокоит боль в животе, у мужчин возможна эректильная дисфункция. В случае прогрессирования заболевания развивается гангрена конечности.

Облитерирующий эндартериит поражает чаще мужчин молодого возраста. Вначале появляется быстрая утомляемость при ходьбе, слабость, ознобы.

В следующей стадии развития заболевания возникает нарушение чувствительности в стопах, боль в икроножных мышцах, ишемический синдром; стопы становятся холодными на ощупь, пульс на артериях стопы еле прощупывается.

В последующем боль становится постоянной, человек не может опустить ноги, увеличиваются отеки, начинаются трофические расстройства: развивается некроз и гангрена.

Диабетическая ангиопатия отмечается у лиц, страдающих сахарным диабетом, после пятидесяти лет. Симметрично поражаются мелкие и средние артерии конечностей, а иногда и капилляры. При диабетической ангиопатии стопы становятся холодными, ногти тусклыми, волосяной покров снижен. Некроз развивается достаточно медленно.

Методы обследования при облитерирующих заболеваниях

Для определения поражения артерий конечностей выполняют следующие исследования:

  •  функциональные пробы,
  •  ультразвуковую допплерографию,
  •  дуплексное ультразвуковое сканирование,
  •  компьютерную аксиальную томографию,
  •  магнитно-резонансную ангиографию,
  •  контрастную ангиографию,
  •  инфракрасную термографию.

Лечение облитерирующих заболеваний

Для успешного лечения облитерирующих заболеваний необходимо избегать переохлаждения, исключить употребление алкоголя и табакокурение, провести коррекцию обмена жиров и углеводов.

Выбор лечения зависит от характера и распространенности поражения артерий, степени ишемии, скорости прогрессирования заболевания и общего состояния пациента.
Вначале проводят консервативное лечение.

Применяют такие группы лекарственных препаратов:

  •  ангиопротекторы для улучшения (Актовегин, L-лизина эсцинат),
  •  дезагреганты (Тиклопидин, Пентоксифиллин),
  •  аналоги простагландина Е1  при конечной ишемии (Вазопростан),
  •  спазмолитики периферические миотропные для снятия спазма капилляров (натрия нитропруссид),
  •  альфа-адреноблокаторы для торможения передачи импульсов (ницерголин),
  •  метаболики и антиоксиданты для улучшения питания тканей (Тиотриазолин, Актовегин),
  •  антиатеросклеротические препараты для коррекции уровня холестерина (никотиновая кислота, Клофибрат).

Используют физиотерапевтическое и санаторно–курортное лечение:

  •  ультразвуковую терапию,
  •  диадинамические токи,
  •  электрофорез спазмолитиков, ганглиоблокаторов и седативных средств,
  •  низкочастотную магнитотерапию,
  •  ВЧ – терапию на воротниковую зону,
  •  грязевые озокеритовые и парафиновые аппликации,
  •  бальнеолечение:  двух – или четырехкамерные ванны с контрастными температурами, сероводородные и скипидарные ванны,
  •  рефлексотерапию,
  •  Шубоши – терапию.

Оперативное лечение облитерирующих заболеваний проводится только при неэффективности консервативного после всестороннего обследования. Используют следующие виды операций:

  •  шунтирование,
  •  протезирование,
  •  эндартерэктомию,
  •  симпатэктомию.

Только своевременно обратившись к ангиохирургу,  пациент может рассчитывать на успешное лечение, снижение активности процесса, улучшение качества жизни и сохранение конечности.

Автор Максименко Н.Н.

Источник: https://klinika23.ru/sosudistaya-hirurgiya/obliteriruyushchie-zabolevaniya-sosudov-nizhnih-konechnostey

Международный неврологический журнал 3 (41) 2011

Место Трентала (пентоксифиллина) в программе  лечения хронических облитерирующих заболеваний  артерий конечностей и различных  сосудистых осложнений

Пентоксифиллин в настоящее время является наиболее популярным препаратом при лечении больных с различными сосудистыми заболеваниями и вторичными сосудистыми синдромами, развивающимися при многих других, несосудистых болезнях. Именно этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что он так долго используется в клинической практике и рамки его применения продолжают расширяться.

Оригинальный пентоксифиллин (Трентал®) был синтезирован в Германии компанией Hoechst и с 1972 г. по настоящее время используется в клинической практике. Пентоксифиллин — производное метил­ксантина, которое улучшает реологические свойства крови, вызывая различные изменения в клетках крови и в эндотелии.

Было показано, что он улучшает пластические свойства эритроцитов за счет повышения в них АТФ. Позднее также были получены данные, указывающие на то, что наряду с повышением эластичности эритроцитов важную роль для снижения вязкости крови и повышения ее текучих свойств имеют лейкоциты.

Их активация приводит к снижению деформируемости, хемотаксису, уменьшению адгезии, дегрануляции и выделению эндоперекисей, снижению продукции фактора некроза опухоли альфа (ФНО-a), чувствительности лейкоцитов к интерлейкину, подавлению активности Т- и В-лимфоцитов, снижению активности естественных киллеров.

В результате повреждения клеток эндотелия происходит стимуляция адгезивных свойств лейкоцитов и возрастает продукция медиаторов воспалительной реакции (цитокинов) [1, 2].

Пентоксифиллин вызывает дозозависимое повышение концентрации цАМФ в мононуклеарах и полиморфонуклеарах. Считается, что этот эффект обусловлен подавлением активности фосфодиэстеразы.

Усиление адгезии полиморфноядерных клеток происходит благодаря стимулирующему действию ФНО-a. Есть данные, что он оказывает прямое токсическое влияние на клетки эндотелия, которое блокируется пентоксифиллином.

ФНО-a участвует также в процессах развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови путем стимуляции эндотелиальной продукции прокоагуляционного тканевого фактора и снижения уровня эндотелиального тромбомодулина, что приводит к снижению активации протеина С.

Образование и разрушение сгустков крови представляет собой динамический процесс, включающий взаимодействие стенки поврежденного сосуда, тромбоцитов, системы свертывания крови, фибринолиза, кининовой системы, напряжение сдвига, возникающее в кровотоке, и развитие воспалительной реакции, которая осуществляется при участии большого числа медиаторов.

Улучшение состояний, связанных с повышенной свертываемостью крови, предполагает также снижение агрегации и адгезии тромбоцитов, повышение уровня активатора плазминогена и плазмина, повышение уровня антитромбина III, снижение фибриногена, уровня a2-антиплазмина, снижение уровня a1-антитрипсина и снижение a2-макроглобулина.

В эти процессы активно вмешивается пентоксифиллин [1, 2].

Комплексные фармакологические эффекты пентоксифиллина способствуют также заживлению ран.

На этот процесс влияют изменения в соединительной ткани, сопровождающиеся повышением активности коллагеназ, фибробластов, снижение продукции коллагена, фибронектина и гликозаминогликанов.

На эффективность лечения пентоксифиллином негативно влияет курение, что связано с угнетением его метаболизма, проявляющимся снижением плазменной концентрации препарата на 20 %.

При проведении клинических испытаний пентоксифиллина его эффективность оценивали главным образом по динамике безболевой ходьбы или максимально переносимой ходьбы, а также по данным исследования микроциркуляции и по разным показателям, отражающим функциональное состояние клеток крови.

Внедрение пентоксифиллина в клиническую практику привело к качественному изменению приоритетов в консервативной терапии заболеваний периферических сосудов, в частности к отказу от использования миотропных спазмолитиков (папаверин, дротаверин) и переходу на реологически активные препараты, основной задачей которых является улучшение микроциркуляции [3–5]. Иначе говоря, по своему вкладу в повышение эффективности лечения больных, страдающих периферическими ангиопатиями, пентоксифиллин оказал огромное влияние и его широкое применение в клинической практике более чем оправданно даже в настоящее время, а клинический опыт позволил выбрать оптимальную дозировку данного препарата — 800–1200 мг в сутки.

В табл. 1 представлены результаты лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) в нескольких клинических исследованиях с оценкой полученного эффекта по динамике дистанции безболевой ходьбы, в основном с помощью тредмил-теста. Большинство больных имели артериальную недостаточность стадии 2б.

При анализе представленных в табл. 1 данных прежде всего обращает на себя внимание достаточно четкая зависимость между наблюдаемым эффектом и продолжительностью лечения. Особенно это заметно при длительности лечения 12 и более недель (24–40–48–52 недели).

Используя пентоксифиллин у 40 больных в стадии перемежающейся хромоты в течение 3 месяцев в дозе 1200 мг в сутки, мы получили положительный эффект, проявившийся уже через несколько дней, у 67,5 % больных [3, 4].

Прежде всего это проявлялось увеличением дистанции безболевой ходьбы, причем через 1 месяц она возросла в среднем в 1,7 раза (по сравнению с исходным уровнем), через 2 месяца — в 2,5 раза и через 3 месяца — в 2,9 раза.

Иначе говоря, имела место постоянная положительная динамика, нарастающая на протяжении всего курса лечения.

Эффективность пентоксифиллина у больных с нарушениями периферического кровообращения различного генеза была показана в большом количестве клинических испытаний [3, 10, 13–16]. Пентоксифиллин является наиболее хорошо изученным лекарственным средством при перемежающейся хромоте. До недавнего времени это был единственный препарат, одобренный FDA для лечения этого заболевания.

Практическим выводом, следующим из приведенных данных, является рекомендация проведения лечения пентоксифиллином длительными курсами — не меньше 3 месяцев.

Благодаря хорошей переносимости препарата и отсутствию синдрома отмены (характерного для спазмолитиков) продолжительность его применения может достигать года и больше.

Медленное развитие терапевтического эффекта пентоксифиллина связывают с высвобождением серотонина, который постоянно разрушается, из тромбоцитов.

В табл. 1 приведены данные, демонстрирующие высокую эффективность применения пентоксифиллина в высоких дозах (2400 мг) в течение короткого времени (10 дней) при 3-й стадии хронической артериальной недостаточности.

В современных рекомендациях (TASC II) наряду с препаратами для симптоматического лечения включены также препараты для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий.

По данным многочисленных исследований, у пациентов с ОААНК применение антиагрегантов (АСК, тиклопидин, клопидогрель) позволяет достоверно снизить относительный риск развития ишемических событий на 23 %.

Согласно данным исследования CAPRIE, клопидогрель на 24 % эффективнее АСК снижал относительный риск развития инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с симптомами ОААНК [6].

Клинически оправданно сочетать пентоксифиллин с клопидогрелем (Плавикс) у пациентов с ОААНК, т.к., с одной стороны, применение пентоксифиллина способствует увеличению дистанции безболевой ходьбы, с другой стороны, клопидогрель снижает риск развития сердечно-сосудистых событий.

Также оправданно и сочетание пентоксифиллина при дозированных физических нагрузках, при которых может повреждаться эндотелий.

Повторяющееся системное повреждение сосудистого эндотелия усиливает атерогенез и может объяснить высокую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с перемежающейся хромотой. Влияние этих повреждающих эффектов можно уменьшить с помощью фармпрепаратов, в частности того же пентоксифиллина.

Что касается его постепенной отмены по завершении курса лечения, то проведенные исследования показали, что более чем у половины больных при этом не отмечено какого-либо существенного ухудшения их состояния.

В настоящее время наряду с пентоксифиллином для лечения больных ОААНК FDA рекомендован цилостазол [7, 8]. Его сравнение с пентоксифиллином показало, что применение последнего в большей степени способствует увеличению дистанции безболевой ходьбы.

При этом качество жизни больных практически не изменялось. Цилостазол чаще вызывал побочные эффекты (головная боль, сердцебиение, желудочно-кишечные расстройства).

С учетом накопленного опыта больным рекомендовано сначала принимать пентоксифиллин, а затем при его хорошей переносимости — цилостазол.

Применение пентоксифиллина  при лечении трофических язв

По данным De Sanctis [9], при лечении 85 пациентов пентоксифиллином в дозе 400 мг 3 раза в сутки заживление язв удалось получить в 88 % случаев и в  44 % — в группе плацебо.

Среднее сокращение площади было 93 % в группе пентоксифиллина и 56 % — в группе плацебо. В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 80 больных с венозными язвами, проведенном Colgan и соавт.

[10], заживление (через 6 месяцев лечения) зарегистрировано у 64 % больных, тогда как в группе плацебо доля излеченных язв составила 34 %.

Механизмы действия пентоксифиллина хорошо согласуются с патофизиологическими процессами, развивающимися у больных с трофическими язвами нижних конечностей. Лечение этих больных малоэффективно и требует длительного времени.

Мы провели 6-месячный курс лечения Тренталом® 400 мг (вместе с местной обработкой язв) 109 больных с трофическими язвами различного генеза [11]. Положительный результат был получен у 84,2 % больных, из них полное заживление у 74,3 %. Среднее время заживления язв — около 3 месяцев (88,3 ± 7,8 дня), примерно одинаковое при артериальном и венозном их генезе.

Несмотря на длительное применение, препарат хорошо переносился больными и сохранял свое лечебное действие на протяжении всего курса лечения.

Скорость заживления язв возрастает при одновременной эластической компрессии.

Пентоксифиллин и сахарный диабет

Пентоксифиллин официально рекомендован для лечения диабетической ангиопатии, нефропатии, трофических нарушений, ретинопатии, однако изучение препарата у больных сахарным диабетом (СД) продолжается.

Клинические исследования показали способность пентоксифиллина снижать гипергликемию.

Обнаружена также способность пентоксифиллина угнетать образование конечных продуктов гликирования, кумуляция которых в организме способствует развитию хронических осложнений СД, в частности атеросклероза, нефропатии, ретинопатии и нейропатии [12].

Заключение

Пентоксифиллин (Трентал®), широко назначаемый в хирургической практике, давно утвердил себя в качестве наиболее распространенного «сосудистого» препарата.

Именно он способствовал радикальной перестройке наших взглядов на суть консервативной терапии, в частности проводимой в условиях амбулаторной практики.

Несмотря на то что пентоксифиллин первоначально был предложен для лечения периферических ангиопатий, расширение показаний к его применению в других областях медицины продолжается и в настоящее время.

При назначении пентоксифиллина необходимо соблюдать следующие рекомендации: для достижения максимальной эффективности и с учетом хорошей переносимости препарат применяется в течение 6 месяцев и более как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Таким образом, пентоксифиллин должен входить в состав комплексной терапии больных, страдающих различными нарушениями кровообращения.

Впервые опубликовано в «Русском медицинском журнале», 2009, Т. 17, № 5
Печатается в сокращении

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/17861

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.