Нестероидный противовоспалительный препарат Кеторол в терапии болевых синдромов

Содержание

Нестероидные противовоспалительные препараты для лечения суставов

Нестероидный противовоспалительный препарат Кеторол в терапии болевых синдромов

Нестероидные противовоспалительные препараты для лечения суставов являются частью комплексной терапии. Они полностью не избавляют пациента от артрозов и других патологий, но хорошо справляются с устранением болезненных симптомов.

При обострении суставных заболеваний большая часть физиотерапевтических процедур противопоказана. Методы народной медицины тоже не обладают нужной эффективностью, а иногда могут нанести ощутимый вред. НПВС же способны значительно уменьшить или купировать патологический процесс.

Показания к применению

Нестероидные противовоспалительные препараты при болях в суставах эффективны при наличии таких заболеваний, как:

  • Синдромы Райтера и Бехтерева;
  • Ревматические болезни;
  • Артрозы;
  • Аутоимунный, ревматоидный, псориатический, инфекционный и другие артриты;
  • Остеохондрозы;
  • Первичные неоплазии и метастазы;
  • Ревматическая артропатия.

В этих случаях применение нестероидных противовоспалительных медикаментов только устраняет симптоматику суставных патологий, но не влияет на патогенез.

Остановить деградацию суставов прием НПВП не сможет. Также мази и уколы на основе нестероидных препаратов применяются при заболеваниях опорно-двигательной системы не ревматоидной этиологии (растяжениях, ушибах, тендовагинитах, миозитах).

Виды НПВС при болях в суставах

Все НПВС делятся на 3 группы, в основе которых лежит избирательность воздействия:

  • Неселективные ингибиторы ЦОГ и ЦОГ1;
  • Неселективные препараты, угнетающие ЦОГ1, ЦОГ2;
  • Селективные лекарства нового поколения, влияющие на ЦОГ2.

В первый кластер входят:

  • Кетапрофен (действующее вещество Ketoprofen, производное пропионовой кислоты);
  • Диклофенак (действующее вещество Diclophenacum, синтетическое производное фенилуксусной кислоты);
  • Напроксен (активное действующее вещество Naproxen, производное пропионовой кислоты);
  • Индометацин (активное вещество Indometacin, производное индолуксусной кислоты);
  • Пироксикам (действующее вещество Piroxicamum группы оксикамов);
  • Аспирин (действующее вещество Acetylsalicylic acid).

К второй группе относится Лорноксикам (Lornoxicam).

В третью группу выделяются:

  • Этодолак (активный компонент Etodolac, производное индолоуксусной кислоты);
  • Целекоксиб (Celecoxibum группы коксидов);
  • Мелоксикам (Meloxicam, класс оксикамов);
  • Рофекоксиб (Rofecoxib);
  • Нимесулид (Nimesulide).

Наряду с Ибупрофеном Ацетилсалициловая кислота в основном применяются для снижения высокой температуры, а Кеторол— для снижения интенсивности болевого синдрома. В лечении воспалений они малоэффективны и назначаются только в качестве купирующей симптоматику симптоматической терапии (для обезболивания и снижения жара).

Нестероидные препараты выполняют следующие функции:

  1. Противовоспалительную. Подавляют воспаление в экссудативной, и частично пролиферативной фазах. В этом случае наибольшей эффективностью обладают Индометацин и Диклофенак. Следом идут ацетилсалициловая кислота, Пироксикам и Ибупрофен. Наименьшей противовоспалительной активностью отличаются Кеторолак и Метамизол.
  2. Болеутоляющую. Эффективно снимают боль Кетапрофен, Метамизол, Кеторолак, Диклофенак. Их используют не только при мышечных патологиях, но и при зубной, головной боли, почечных коликах (благодаря отсутствию спазмогенного эффекта). В сравнении с морфинами, относящимися к группе наркотичеких анальгетиков, вышеуказанные медикаменты не угнетают функции дыхательного центра и не вызывают привыкания.
  3. Жаропонижающую. Все НПВП эффективно снимают лихорадку.
  4. Антиагрегационную. Препятствующая тромбообразованию функция наиболее выражена у Аспирина ( за счет ингибиции синтезирования тромбоксана).
  5. Иммуносупрессивную. Нестероидные противовоспалительные препараты ухудшают проницаемость капиллярных стенок, за счет чего обеспечивается искусственное угнетение иммунитета. Эффект носит вторичный характер и редко используется в терапевтических схемах из-за наличия медикаментов с более продвинутым механизмом имуносупрессии.

Механизм действия НПВС

Эффективность нпвс, мазей и гелей для суставов обуславливается схемой развития воспаления. Прогрессирующее заболевание сопровождают сильные боли, жар, отечность и общее ухудшение состояния пациента.

Синтез простагландинов (непосредственных участников воспалительного процесса) находится в прямой зависимости от напрямую зависит от изоформ фермента ЦОГ( циклооксигеназы).

Именно на них направлено фармакологическое ингибирование НПВП.

Нестероидные противовоспалительные препараты для лечения суставов различаются как эффективностью, так и количеством побочных эффектов.

Связано это с механизмом их воздействия на различные виды простогландинсинтазы (ЦОГ). Неселективные препараты угнетают оба вида ЦОГ. Но фермент ЦОГ-1 защищают и стабилизируют pH слизистой желудка, и улучшают жизнеспособность тромбоцитов, предупреждая развитие кровотечений. Длительное применение неселективных средств негативно сказывается на состоянии желудочно- кишечного тракта.

Нестероидные противовоспалительные препараты нового поколения для суставов ингибируют только ЦОГ-2, которая вырабатывается только при наличии отклонений от нормальных показателей на фоне остальных нейромедиаторов.

При отсутствии воспалений фермент этого типа не обнаруживается или присутствует в тканях в минимальном количестве. Способность селективных НПВП выборочно подавлять активность именно ЦОГ-2 и дает им возможность воздействовать на непосредственный очаг патологии.

Благодаря избирательным свойствам новые препараты отличаются необходимой эффективностью при меньшем риске развития побочных эффектов.

Часто у пациентов возникает вопрос, что эффективнее и безопаснее: НПВП или терапия с использованием гормональных препаратов. Оба типа медикаментов имеют много схожих свойств и сильнодействующие составы.

Но НПВС благодаря наличию своей противовоспалительной системы воспринимаются организмом как чужеродная компонента. Глюкортикостероиды— это искусственно синтезированные аналоги гормонов, вырабатываемых надпочечниками.

Благодаря негормональной природе НПВП отличаются более слабыми побочными эффектами в сравнении с гормональными медикаментами.

Все нпвс при болях в суставах должны назначаться только квалифицированным специалистом и применятся под обязательным контролем динамики заболевания. Обо всех негативных изменениях самочувствия необходимо незамедлительно информировать лечащего врача.

Важным условием является подбор минимально эффективной дозы и срока терапии. Чтобы уменьшить негативное воздействие на пищеварительный тракт медикаменты перорального типа принимаются после приема пищи и запиваются большим объёмом чистой воды.

Следует учитывать, что применение гелей и мазей благодаря отсуутствию всасывания в кровоток сводит вероятность побочек практически к нулю.

Формы выпуска НПВП

Нестероидные препараты для лечения суставов имеют различные формы, поэтому большинству пациентов с различными диагнозами и степенями их интенсивности не составит труда подобрать оптимальную схему лечения:

  • Таблетированная форма;
  • Суппозитории;
  • Пластыри;
  • Кремы, гели, мази;
  • Ампулы для инъекций.

Каждая форма имеет свои преимущества, недостатки и показания к назначению. Иногда в терапии участвует сразу несколько форм (к примеру, таблетки, уколы и мази).

Уколы назначаются при диагностировании острых стадий болезни, чтобы как можно быстрее устранить боль и воспаление и не допустить появления новых очагов. Курс может составлять от 3 до 10 дней по 2 внутривенные или внутримышечные инъекции в сутки. Среди преимуществ инъекций стоит выделить:

  • Эффективность;
  • Скорость воздействия;
  • Небольшой риск повреждения слизистой ЖКТ.

Таблетки назначаются после инъекционного курса для закрепления положительных результатов терапии. Их можно принимать более длительный период. Из недостатков важно отметить:

  • Высокий риск язв, эрозий, гастритов и других травмированный ЖКТ;
  • Эффект наступает не сразу, так как активному веществу необходимо время на всасывание и попадание в кровеносную систему.

Крема и мази, как правило, назначаются в дополнение к основной терапии. К их преимуществам относят:

  • Непосредственное воздействие на очаг поражения;
  • Усиление воздействия других форм;
  • Простоту применения;
  • Безопасность для ЖКТ;
  • Выраженный анальгетический эффект;
  • Меньшее количество побочных эффектов и противопоказаний.

При этом мази требуют время на впитывание, действуют непродолжительный период и не могут применяться в качестве основного вида терапии. Пластыри обладают более продолжительным сроком действия. В остальном их механизм их работы схож с мягкими формами.

Суппозитории являются альтернативой таблеткам и уколам и могут назначаться в старшем детском возрасте. Способ введения – ректальный. Они, как и уколы, моментально всасываются в кровь, не травмируют желудок, почки и печень. Основной недостаток — строгие правила хранения и небольшой срок годности.

Противопоказания и побочные эффекты

Важное правило — самостоятельно выбирать нестероидный противовоспалительный препарат при болях в суставах категорически запрещено!

Средства могут оказывать дополнительное неблагоприятное действие: способствовать угнетению иммунной системы, разжижать кровь. При наличии определенных патологий неправильно подобранный состав может спровоцировать появление желудочных перфораций, почечную недостаточность.

К противопоказаниям применения нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения суставов относятся:

  • Негативная чувствительность к активному веществу и другим компонентам;
  • Период беременности и грудного кормления;
  • Эрозии желудка;
  • Осложнения в работе почек и печени;
  • Повышенное давление;
  • Цитопения;
  • Детский возраст;
  • Анемия.

Побочные эффекты проявляются в виде:

  • Отеков;
  • Скачков АД;
  • Нарушений функционирования пищеварительной системы;
  • Аллергических проявлений;
  • Нарушений работы почек;
  • Носовых кровотечений

Несмотря на обширный список побочных явлений, без нпвс при болях в суставах часто не обойтись. Чтобы минимизировать риск появления негативных явлений необходимо строго соблюдать следующие рекомендации:

  • Не превышать рекомендованной дозировки;
  • Если в анамнезе есть операции на ЖКТ, использовать ректальную форму;
  • Во избежание аллергических реакций втирать мазь только в пораженные зоны;
  • Исключить употребление алкоголя, крепкого чая и кофе, маринованных продуктов, солений, напитков с газами;
  • Не курить;
  • Дополнительно принимать средства с обволакивающим эффектом(Альмагель);
  • Не совмещать разные виды НПВП.

Также необходимо контролировать некоторые показатели — раз в 3 недели сдавать анализ на креатинин, анализы крови и кала ( на скрытую кровь)

Не реже , чем раз в квартал проходить обследование на уровень ферментов печени.

Список препаратов и популярных аналогов

Список современных НПВП достаточно обширен, поэтому больной часто сталкивается с вопросом, купить препарат или аналог ( к примеру, Диклофенак или Вольтарен, Метиндол или Индометацин).

Провизоры в большинстве случаев рекомендуют дорогостоящие лекарства. В реальности состав оригиналов и дженериков практически идентичен.

Разные названия обуславливаются различными компаниями-производителями.

В таблетках

  • «Индометацин» («Индобене», «Индоколлир», «Эльметацин», «Метиндол»);
  • «Этодолак» («Нобедолак», «Этодин», «Этол форте»);
  • «Диклофенак» («Зеродол», «Диклотол», «Аэртал», «Ацеклофенак»);
  • «Пироксикам» («Пироксифер», «Хотеним», «Федин-20»);
  • «Мелоксикам» («Амелотекс», «Артрозан», « Мовасин», « Мирлокс», «Мовалис»)
  • «Апроксен» («Апрол», «Апронакс», «Напробене»).

Мягкие формы (гели, мази)

  • На основе ибупрофена — «Долгит», «Нурофен»;
  • На основе индометацина — «Индовазин;
  • На основе кетапрофена — «Фастум», «Кетонал»;
  • На основе диклофенака — «Дикловит» , «Диклак», «Вольтарен»;
  • На основе пироксикама —«Финалгель».

Инъекции

  • «Диклофенак»;
  • «Теноксикам»;
  • «Лорноксикам»;
  • «Мовалис».

Препараты нового поколения

  • «Мовалис»;
  • «Аркоксия»;
  • «Целекоксиб»;
  • «Целебрекс»;
  • «Нимесулид»
  • «Найз».

Дешевые аналоги применяемого ранее без осложнений медикамента часто провоцируют аллергические реакции, так как в состав добавляются различные вспомогательные вещества. Поэтому перед покупкой необходимо тщательно изучать инструкцию по приему.

Обратите внимание на лекарства с пролонгированным действием. Они обеспечивают положительный эффект даже при одноразовом суточном приеме.

Источник: https://Sustavi.guru/nesteroidnye-protivovospalitelnye-preparaty-dlya-lecheniya-sustavov.html

Атипичная лицевая боль: в фокусе болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава

Нестероидный противовоспалительный препарат Кеторол в терапии болевых синдромов

Проблема лечения болевого синдрома лица, в частности непароксизмальных его форм, достаточно часто обсуждаемая тема в литературе, посвященной нейростоматологии, что еще раз подчеркивает ее актуальность.

Это продиктовано тем, что данный симптом характеризуется порой достаточной стойкостью и длительностью болевого синдрома, что влечет за собой развитие психоэмоциональных расстройств, если учитывать тот факт, что поражается в основном трудоспособная часть населения, и как следствие — снижение качества жизни [1].

Когда возникают проблемы в этой области, пациенты растеряны, поскольку они не уверены, должны ли они обратиться к терапевту, неврологу или стоматологу. С другой стороны, стоматологи также не обладают глубокими знаниями о биопсихосоциальном подходе к лечению боли в шее и головных болей, испытывают сомнения относительно лечения «незубной» боли и ограничены в выписке препаратов.

Следовательно, как отмечает Галс с коллегами, такие пациенты оказываются с ярлыком «трудных», потому что есть некоторые специалисты, которые чувствуют в себе уверенность помочь им самостоятельно, тогда как реально такие пациенты нуждаются в мультипрофессиональной команде.

Недавнее исследование помощи больным с орофациальными болями в Великобритании показало, что из 101 опрошенного пациента из 7 лечебных учреждений, которые прошли по три специалиста, лишь 24% считают свое лечение эффективным.

Это подтверждается аналогичным исследованием в немецких медицинских стоматологических университетах в 2004 году (слабый ответ на терапию в 34% случаев, исследование с участием 34 242 пациентов), что показывает, что пациенты были не только недостаточно отобраны до направления, но также многие из них до сих пор лечились без учета принятых рекомендаций в стоматологических школах. Большинство лечились лишь одним методом, хотя 30% имели психологические осложнения. Только 11% были направлены к психиатрам или психологам, 9% для терапии боли и 7% для неврологической оценки, в то время как к челюстно-лицевым хирургам направили 30%. Понимание ведущего патофизиологического механизма боли (ноцицептивная, нейропатическая, дисфункциональная) очень важно для правильного выбора тактики ее медикаментозного лечения [2]. Абсолютно доказанной является полезность возможно скорейшего обезболивания пациента. Чем раньше начато лечение и быстрее достигнут значимый анальгетический эффект, тем меньше вероятность хронизации боли и лучше общий прогноз [3]. Для лечения болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) наиболее часто применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, антиконвульсанты, антидепрессанты, местные анестетики, препараты витаминов группы В. НПВП, миорелаксанты наиболее эффективны при ноцицептивной боли, а антиконвульсанты, антидепрессанты, местные анестетики, препараты витаминов группы В — при нейропатической. Общепризнанным при ноцицептивных болях является обезболивание с помощью НПВП. Препараты этой группы способны влиять на болевую импульсацию на всех уровнях афферентной передачи — от периферических ноцицепторов до таламических центров мозга [4]. Основной механизм действия НПВП заключается в нарушении продукции простагландинов благодаря ингибированию ключевого фермента их синтеза — циклооксигеназы (ЦОГ). В конце ХХ в. были открыты различные изоформы ЦОГ, что дало толчок к пониманию механизмов развития лечебного и побочного эффектов НПВП. Стало известно, что в патологических условиях активация ЦОГ второго типа (ЦОГ-2) определяет продукцию провоспалительных и проалгогенных простагландинов. Синтезированные при участии ЦОГ-2 в очаге повреждения тканей простагландины повышают чувствительность ноцицепторов к различным стимулам, переводя ноцицепторы в состояние, когда они легко возбуждаются при различном воздействии. НПВП, блокируя образование простагландинов в очаге повреждения тканей, прекращают или ослабляют болевую импульсацию из него. Исследования последних лет показали, что в отличие от других органов в центральной нервной системе ЦОГ-2 синтезируется в постоянном режиме. Предполагается, что ЦОГ-2 нервной системы также принимает участие в проведении болевого стимула. Например, наблюдается экспрессия ЦОГ-2 в спинном мозге после развития периферической гипералгезии. НПВП оказывают эффект и на супраспинальном уровне. Они влияют на таламические центры болевой чувствительности, блокируя синтез простагландинов в таламусе. Реализация всех этих механизмов приводит к достаточно высокой эффективности НПВП при ноцицептивной и смешанной боли, но к незначительному уменьшению интенсивности нейропатической боли [5]. ЦОГ-1 в большей степени отвечает за наработку нормального физиологического пула простагландинов, которые осуществляют гастропротекторную и ряд других важных физиологических функций в организме. Понимание различной роли изоформ ЦОГ в воспалении и генезе нежелательных лекарственных реакций представителей группы НПВП привело к созданию и внедрению в клиническую практику наряду с классическими относительно селективных и высокоселективных ЦОГ-2 ингибиторов. Эти препараты имеют меньшую гастроэнтерологическую токсичность. В связи с этим достаточно интересным и актуальным является применение препарата Кеторол®. Этот НПВП, являясь производным пирролизин-карбоксиловой кислоты, обладает достаточно сбалансированным эффектом в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2 [6]. Кеторол® — один из наиболее мощных анальгетиков в группе НПВП. Выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие препарата Кеторол® определяется его фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Он мощно ингибирует ЦОГ-2 и ЦОГ-1, тормозит образование интерлейкина-6 и синтез индуцибельного оксида азота [9].

Роль НПВП в терапии острых болевых синдромов в области лица скелетно-мышечного генеза

Эффективное лечение миофасциального болевого синдрома (МФБС) является непростой задачей, стоящей перед врачом, и требует изыскания новых терапевтических возможностей.

Нестероидные противовоспалительные препараты являются препаратами «первого ряда» для лечения воспалительных заболеваний костно-мышечной системы и занимают не последнее место в терапии болевых синдромов любой локализации.

Благодаря своему механизму действия НПВП лучшим образом зарекомендовали себя при обострении болевых синдромов слабой и умеренной интенсивности.

В последние годы арсенал НПВП значительно увеличился, появились новые перспективные лекарства, имеющие широкий фармакологический профиль и удачно сочетающие скорость наступления обез­боливающего эффекта и безопасность. Это существенно расширяет терапевтические возможности врача, позволяет подобрать адекватное лечение с оптимальным соотношением пользы и риска и максимально его индивидуализировать на догоспитальном этапе [7].

Одним из наиболее эффективных обезболивающих препаратов является Кеторол®, основным действующим веществом которого является кеторолак. Он неселективно ингибирует ферменты ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и частично липооксигеназу [8].

Мощный противовоспалительный и анальгетический эффекты препарата Кеторол® связаны с тем, что он обладает как периферическим, так и центральным механизмом действия, потому применяется даже при выраженном болевом синдроме.

В периферических тканях Кеторол® подавляет синтез простагландинов, стабилизирует лизосомальные мембраны, обладает отчетливой антибрадикининовой активностью.

Целью настоящей работы (рандомизированного открытого сравнительного исследования) является сравнительная оценка эффективности и скорости наступления обезболивающего эффекта препаратов Кеторол®, Диклофенак и Вольтарен у больных в период экзацербации болевого синдрома в области ВНЧС.

Материал и методы исследования

В исследовании приняли участие 42 пациента (35 женщин и 6 мужчин), страдающих цервикокраниалгией. Длительность заболевания составила 2,3 года. Средний возраст 35,5 ± 3,7 года. Пациенты методом простой рандомиации были разделены на три группы.

1-я группа (14 человек) применяла Вольтарен 75 мг/3 мл 2 раза в день в/м, 2-я группа (14 человек) получала терапию препаратом Кеторол® 60 мг/2 мл 2 раза в день в/м, 3-я группа (14 человек) использовала в терапии Диклофенак 75 мг/3 мл 2 раза в день также в/м.

Параллельно с выбранными препаратами применялась врачами седативная терапия, а также антидепрессанты. Гастропротективную функцию выполнял омепрозол 20 мг 2 раза в день. Критерием включения были:

  • МБСЛ с интенсивностью не менее 6 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ);
  • отрицательный тест на беременность у женщин детородного возраста;
  • возраст от 18 лет и старше.

Критериями исключения были:

  • неадекватное поведение пациента;
  • непереносимость НПВП;
  • язвенная болезнь с наличием симптомов диспепсии;
  • наличие у больных вторичной или злокачественной АГ (артериальная гипертония 3-й степени, III стадии);
  • тяжелые нарушения ритма сердца, требующие дополнительной анти­аритмической терапии;
  • тяжелые бронхообструктивные заболевания;
  • декомпенсированный сахарный диабет;
  • индивидуальная непереносимость исследуемых препаратов.

Максимальный срок назначения препаратов — 5 дней.

Использовался клинико-неврологический анализ, ВАШ, где средняя интенсивность боли по ВАШ 5,86, также оценка наступления эффективности препаратов через определенные интервалы времени оценивалась больным лично, параллельно проводился анализ побочных явлений терапии. Также регистрировалась интенсивность болевого синдрома по ВАШ, степень ее уменьшения по 10-балльной шкале.

Результаты

Снижение интенсивности боли в 1-й группе отмечалось к 25-й минуте (ВАШ 4,70 ± 1,94) после приема первой дозы препарата, во 2-й группе — к 15-й минуте (ВАШ 5,20 ± 1,96), в 3-й группе к 40-й минуте (ВАШ 4,5 ± 1,90). Динамика болевого синдрома отражена на рис.

Больным также предлагалось оценить обезболивающее действие препаратов по шкале субъективных впечатлений (табл.).

Выявлено снижение интенсивности болевого синдрома через 5 дней терапии в исследуемых группах (р < 0,001). По окончаниии исследования средние значения оценки боли по ВАШ составили в 1-й группе — 3,7 ± 0,4, во 2-й группе — 1,5 ± 0,2, в 3-й группе — 4,0 ± 0,3 балла.

Среди всех участников исследования у 3 (21%) пациентов 1-й, 1 (7%) во 2-й и 5 (35%) пациентов в 3-й группе отмечались нежелательные лекарственные реакции (НЛР) в период лечения, что проявлялось болью в эпигастральной области (2 пациента), изжогой (3 пациента), ощущением горечи во рту (4 пациента).

Все нежелательные явления разрешились выздоровлением пациентов в большинстве случаев на момент завершения ими программы исследования. Анализ вышеизложенных НЛР показал, что на догоспитальном этапе больные принимали НПВП по рекомендации фармацевта, опирались на собственный и не только опыт.

Применение лекарственных средств для лечения нежелательных явлений не потребовалось.

Обсуждение и заключение

Таким образом, Кеторол® является препаратом выбора для лечения болевого синдрома в области ВНЧС в период обострения. Он превосходит Диклофенак и Вольтарен по скорости наступления обезболивающего эффекта, что связано с фармакокинетическими особенностями препарата и быстрой всасываемостью [3, 4].

Полученные показатели динамики анальгетической активности согласуются с данными литературы, которые показывают более быстрое наступление обезболивающего действия препарата Кеторол® по сравнению с Диклофенаком при дисфункции ВНЧС.

Эффект препарата Кеторол® отмечен даже при небольшой длительности его применения и достоверно не различается в зависимости от доминирования в клинической картине артропатического или миогенного болевого синдрома в орофациальной области и может быть объяснен универсальностью анальгетического действия.

Препарат не уступает по анальгетической активности самым эффективным НПВП, позволяет также быстро купировать болевой синдром в области ВНЧС, что является его несомненным преимуществом перед другими препаратами.

С учетом полученных экспериментальных данных можно рекомендовать Кеторол® и в качестве монотерапии в виде короткого курса (2–3 дня) на догоспитальном этапе, а также позволит с учетом профиля безопасности продолжить лечение в условиях стационара, что и было продемонстрировано, с параллельным применением комбинированной терапии и физиотерапевтических процедур. Купирование болевого синдрома ведет к улучшению физического, психоэмоционального и социального статуса больных, значительно повышая их качество жизни. Таким образом, мощное противовоспалительное, обезболивающее действие препарата Кеторол® позволяет рекомендовать препарат как средство первой помощи в период экзацербации болевого феномена в области ВНЧС.

Литература

  1. Данилов А. Б. Биопсихосоциальная модель и хроническая боль // Российский журнал боли. 2010. № 1, 926, с. 3–7.
  2. Шавловская О. А. Нестероидный противовоспалительный препарат Кеторол в терапии болевых синдромов // РМЖ. 2013, № 21.
  3. Вознесенская Т. Г. Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А. М. Вейна. М.: Медпресс, 1999. С. 217–280.
  4. Верткин А. Л., Прохорович Е. А., Горулева Е. А. и др. Эффективность и безопасность применения Кеторола для купирования болевого синдрома на догоспитальном этапе // Неотложная терапия. 2004. № 1–2, с. 16–17.
  5. Ерохин А. И., Воронкова В. В., Кузин А. В. Эффективность Кеторола при болевом синдроме на амбулаторном стоматологическом приеме. URL: http://www.ketorol.ru.
  6. Joanna M. Zakrzewska. Multi-dimensionality of chronic pain of the oral cavity and face. Лекция, 2013.
  7. Насонов Е. Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). М.: Анко, 2000.
  8. Брагина Г. И., Виноградова Л. А. и др. Болевой синдром в поликлинической практике: Кеторол // Вестник семейной медицины. 2006, № 2, с. 44–47.
  9. Тамкаева М. А, Коцелапова Э. Ю., Сугаипов А. А., Шамуилова М. М. Эффективность Кеторолака для купирования острых болевых синдромом.//Острые и неотложные состояния в практике врача. 2013. № 6, с. 12–16.

М. Н. Шаров*, 1, доктор медицинских наук, професор
О. Н. Фищенко*, кандидат медицинских наук
В. А. Куприянова** Д. И. Нахрапов*

Е. А. Шестель***,

кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
** ГКБ № 50 ДЗМ, Москва
*** ГБУ РО ОКДЦ, Ростов-на-Дону

1 6112286@mail.ru

Источник: https://www.lvrach.ru/2015/05/15436220/

Кеторол – Ketorolac, показания к применению, описание, свойства. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – Кеторол

Нестероидный противовоспалительный препарат Кеторол в терапии болевых синдромов

Производитель: Dr. Reddys Laboratories Ltd. (Д-р Реддис Лабораторис Лтд.) Индия

Код АТС: M01AD15

МНН:
Ketorolac

Фарм группа:
Антивосполительные и противоревматические препараты

Форма выпуска:
Твердые фармацевтические формы.

Пилюли.

Показания к применению:Корешковый синдром.

Болевой синдром.

Описание, свойства, характеристики препората:

Любая пилюля, покрытая оболочкой содержит: действующее вещество – кеторолака трометамин 10 мг; вспомогательные вещества – микрокристаллическая целлюлоза 132 мг, пептизированный крахмал маисовый 30 мг, крахмал маисовый 12.5 мг, кремния двуокись коллоидная 1 мг, магния стеарат 1.5 мг.

Фармакологические характеристики:

Фармакодинамика. кеторолак, являясь нестероидным антивосполительным препаратом, оказывает болеутоляющее, жаропонижающее и антивосполительное действие.

Механизм действия на биохимическом уровне – подавление фермента циклооксигеназы приемущественно в периферических тканях, следствием чего является торможение биосинтеза простагландинов – модуляторов болевой чувствительности, теплорегуляции и воспаления.

Кеторолак представляет собой рацемическую смесь [-]S и [+)Р энантиомеров, при всем этом обезболивающее действие обосновано [-]S формой.

Препарат не оказывает влияние на опиоидные сенсоры, не подавляет дыхания, не подавляет моторику кишечного тракта, не обладает седативным и анксиолитическим действием, не вызывает фармацевтической зависимости. Кеторолак подавляет агрегацию тромбоцитов и наращивает время кровотечения. Функциональное состояние тромбоцитов восстанавливается через 24-48 часов после отмены препарата.

Фармакокинетика. Биодоступность кеторолака после приема вовнутрь составляет от 80% до 100%. Предельная концентрация в плазме достигается в течение 30-60 минут. Фармакокинетика кеторолака в критериях предназначения среднетерапевтических доз представляет собой линейную функцию.

Сбалансированная концентрация препарата в плазме на 50% превосходит аналогичный показатель, определяемый после однократного приема. Более 99% препарата связывается с белками плазмы крови, в итоге кажущийся объем рассредотачивания составляет наименее 0.3 л/кг.
Кеторолак метаболизируется приемущественно с образованием конъюгированных форм глюкуроновой кислоты, которые выводятся через почки.

Метаболиты не владеют аналгезирующей активностью. Период полувыведения препарата составляет в среднем 5 часов.

Показания к применению:

Недолговременное лечение болевого синдрома средней и сильной интенсивности, приемущественно, при травмах, в послеоперационном периоде, при корешковом синдроме, мышечных болях.

Метод применения и дозы:

Длительность курса применения кеторолака не должна превосходить 7 дней, не рекомендуется долгий прием, также прием вовнутрь в дозе более 40 мг в день.Взрослые: 10 мг каждые 4 либо 6 часов по мере требования.

Суммарная дневная доза при переходе с парентерального введения препарата на прием вовнутрь 90 мг (60 мг для старых пациентов, пациентов с почечной дефицитностью, пациентов, вес которых наименее 50 кг), часть дозы, назначенной вовнутрь при комбинированном введении, не должна превосходить 40 мг в день конфигурации формы введения.

Старые пациенты: рекомендуется удлинять интервалы меж приемами препарата, т. е. 6-8 часов. Клиентам старше 65 лет рекомендуется назначать дозу препарата, подобающую нижней границе терапевтической.

Особенности применения:

Предназначение клиентам с нарушенной функцией печени: назначается с осторожностью. Во время приема кеторолака может быть увеличение уровня ферментов печени. При наличии многофункциональных отклонений со стороны печени на фоне приема кеторолака может быть развитие более тяжеленной патологии.

При выявлении признаков патологии печени лечение следует закончить.Клиентам с почечной дефицитностью либо болезнями почек в анамнезе: кеторолак назначается, соблюдая осторожность.

Предназначение старым клиентам: так как у пациентов данной возрастной группы почаще развиваются побочные реакции, следует использовать наименьшую эффективную дозу (дневная терапевтическая доза менее 60 мг для пациентов старше 65 лет).Беременность и лактация: эффективность и безопасность не установлены.

Еда: сбавляет скорость, но не оказывает влияние на объем всасывание кеторолака.Воздействие на характеристики лабораторных исследовательских работ: может быть повышение времени кровотечения при исследовании характеристик свертываемости.

Потому что у значимой части нездоровых при предназначении кеторолака развиваются побочные эффекты со стороны центральной нервной системы (сонливость, головокружение, боль в голове) рекомендуется избегать выполнения работ, требующих особенного внимания и резвой реакции.

Предупреждения и меры предосторожностиПеред введением кеторолака следует убрать гиповолемию и гипопротеинемию, также вернуть водно-электролитный баланс.

Задержка в организме воды, натрия хлорида, олигурия, увеличение концентрации азота мочевины и креатинина в плазме наблюдались при проведении клинических исследовательских работ, в связи с чем следует с осторожностью назначать кеторолак клиентам с сердечной дефицитностью, артериальной гипертензией либо патологическими состояниями со похожими проявлениями.

Так как кеторолак влияет на агрегацию тромбоцитов, применение у пациентов с патологией системы свертывания крови должно кропотливо контролироваться. С последней осторожностью назначается кеторолак сразу с антикоагулянтами.

Побочные действия:

Более нередко появляются желудочно-кишечные расстройства, посреди которых более чем у 10% нездоровых отмечены тошнота, боли в области желудка и кишечного тракта, диспепсия; часто бывает понос (7%). Со стороны центральной нервной системы свойственны нарушения в виде мигрени (17%), сонливости (6%), головокружения (7%). В 4% случаев развиваются отеки.

Несколько пореже, но более чем у 1% нездоровых развиваются гипертензия, кожный зуд, сыпь, стоматит, рвота, запоры, метеоризм, чувство тяжести в области животика, потливость и геморрагическая сыпь.

Наименее чем у 1% нездоровых вероятны понижение веса тела, лихорадка, астения; сердцебиение, бледнота кожных покровов, обмороки; кожная сыпь; гастрит, кровотечения из прямой кишки, утрата либо увеличение аппетита, отрыжка; носовые кровотечения, анемия, эозинофилия, тремор, нарушения сна, галлюцинации, эйфория, экстрапирамидные синдромы, парестезии, депрессия, стрессовость, жажда, сухость слизистой рта, нарушения зрения, ухудшение внимания, гиперкинезы, ступор; одышка, отек легких, ринит, кашель; гематурия, протеинурия, олигурия, задержка мочи, полиурия, учащение мочеиспускания.

Отмечены случаи реакций гиперчувствительности (в виде анафилаксии, анафилактоидной реакции, отека горла, отека языка); гипотензии и приливов крови к коже; синдром Лайелла, синдром Стивенса-Джонсона, эксфолиативный дерматит, макуло- папулезная сыпь, крапивница; образование язв в слизистой желудка, желудочно-кишечные кровотечения, перфорация стен органов желудочно-кишечного тракта, мелена, острый панкреатит; послеоперационные раневые кровотечения, тромбоцитопения, лейкопения; гепатит, печеночная дефицитность, холестатическая желтуха; судороги, психозы, асептический менингит; бронхоспазм, острая почечная дефицитность, боли а области почек, гематурия и азотемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, гемолитический уремический синдром.

Для предупреждения вероятных побочных эффектов следует стремиться использовать малые действенные дозы препарата, точно соблюдать установленные дозы и режимы введения, учесть состояние хворого (возраст, функцию почек, состояние желудочно-кишечного тракта, водно-электролитного обмена и системы гемостаза), также вероятные фармацевтические взаимодействия при комбинированной терапии.

Взаимодействие с другими фармацевтическими средствами:

Кеторолак некординально понижает степень связывания с белками варфарина.В исследовательских работах in vitro показано воздействие терапевтических доз салицилатов на степень связывания кеторолака с белками плазмы в сторону понижения от 99.2% до 97.5%.

При сочетании с фуросемидом может быть ослабление его мочегонного действия примерно на 20%.Пробенецид уменьшает плазменный клиренс и объем рассредотачивания кеторолака увеличивает его концентрацию в плазме крови и наращивает период его полувыведения.

На фоне применения кеторолака может быть уменьшение клиренса метотрексата и лития и усиление токсичности этих веществ.Отмечено вероятное взаимодействие кеторолака и недеполяризующих миорелаксантов, приводящее к развитию апноэ.

Не исключено, что одновременное применение с ингибиторами АПФ может повысить риск нарушения функции почек.Описаны редчайшие случаи развития конвульсивных приступов при сочетании кеторолака с противосудорожными препаратами (фенитоин, карбамазепин).

Может быть появление галлюцинаций на фоне одновременного приема кеторолака и психостимулирующих препаратов (флюоксетин, тиотиксен, алпразолам).

Противопоказания:

Астма, полный или частичный синдром нозальных полипов, бронхоспазм, ангионевротический отек в анамнезе.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения, также наличие в анамнезе язвы либо желудочно-кишечного кровотечения, наличие или подозрение на желудочно-кишечное либо внутричерепное кровотечение.

Нарушение свертывания крови в анамнезе, состояния с высочайшим риском кровотечений, геморрагический диатез, коагулопатии, геморрагический инфаркт, терапия гепарином в низких дозах. Оперативные вмешательства с высочайшим риском кровотечения или риском неполной его остановки.

Умеренная и томная почечная дефицитность (креатинин плазмы более 50 мг/л), риск почечной дефицитности, гиповолемия, дегидратация.Беременность, родовой период и период кормления грудью.Завышенная чувствительность к кеторолаку, аспирину, другим НПВС либо хоть какому компоненту препарата.

Одновременный прием других НПВП (риск суммации побочных эффектов)Возраст до 16 летЗастойная сердечная дефицитностьПрепарат не используют для обезболивания перед и во время хирургических операций.

Кеторолак не применяется для эпидуральных и интратекальных введений.

Передозировка:

Передозировка кеторолака при однократном либо повторном применении обычно проявляется болями в области животика, появлением пептических язв желудка либо эрозивного гастрита, нарушением функции почек, гипервентиляцией, метаболического ацидоза, перечисленные симптомы излечиваются после прекращения приема препарата. В этих случаях рекомендуется промывание желудка, введение адсорбентов (активированный уголь) и проведение симптоматической терапии. Кеторолак не выводится в достаточной степени при помощи диализа.

Условия хранения:

При температуре до 25С. Срок годности: 3 года.

Упаковка:

Упаковка: 10 пилюль в стрипе, 2 стрипа упакованы в картонную коробку с аннотацией по применению.

Источник: http://medic-post.ru/ketorol-ketorolac-pokazaniya-k-primeneniyu-opisanie-svojstva-nesteroidnye-protivovospalitelnye-sredstva-npvs-ketorol/

Кеторол в уколах: от чего помогает, правила применения согласно инструкции

Нестероидный противовоспалительный препарат Кеторол в терапии болевых синдромов

Симптомы физической боли могут настигнуть неожиданно и поражать ненадолго. Когда действие болевого синдрома затягивается, это сигнал о серьезном заболевании, подлежащем экстренному лечению.

Однако, до тех пор, пока врач установит причину изматывающего синдрома, для купирования боли назначают специальный препарат кеторол укол которым уже через 30 минут избавляет от страданий, а обезболивающий эффект продолжается около 5-ти часов.

Основные сведения о медикаменте

Кеторол принадлежит к группе препаратов НПВС (нестероидных противовоспалительных средств), класс производных от пирролизин-карбоксиловой кислоты.

Любая из форм лекарственного средства обладает болеутоляющим, а также противовоспалительным эффектом с признаками умеренного жаропонижающего действия.

Однако после применения инъекций Кеторола, анальгезирующее действие намного сильнее, а наступает быстрее в отличие от других разновидностей медикамента.

  1. Гель. Однородная прозрачная субстанция, применяемая наружно, отличается характерным запахом, упакована в тубы по 30 г.
  2. Таблетки зеленоватого цвета двояковыпуклой формы, упакованы в пачки по 20 штук. Отличительная особенность таблеток Кеторола – присутствие на одной стороне оттиска буквы «S».
  3. Ампулы (стекло) по 1 мл с раствором для внутримышечного, а также внутривенного введения снабжены углублением для разлома и кольцом. Упаковка содержит 10 ампул.

Справка: Кеторол в таблетированной и инъекционной форме используют для снятия болевого синдрома не только средней интенсивности, но также для купирования сильных болей различной природы. Гель назначают для уменьшения болевых ощущений и воспаления в местах нанесения.

Состав лекарственных форм

Действующим компонентом любого вида препарата является вещество кеторолак. Инструкция по применению сообщает, что кеторолак разной степени концентрации присутствует в каждой форме лекарства:

  • грамм геля содержит 20 мг активного вещества, растворенного в смеси очищенной воды, этилового спирта и глицерола с добавлением ароматизатора и вспомогательных субстанций;
  • таблетка содержит 10 мг кеторолака с добавлением кукурузного крахмала, целлюлозы, лактозы и других компонентов;
  • прилагаемая инструкция сообщает, что раствор для уколов содержит 30 мг кеторолака, приготовленного на основе деионизированной воды, этилового спирта, хлорида натрия, других дополнительных веществ.

Уточнение: Кеторол инъекционной формы предпочтительнее назначать для быстрого купирования болевого ощущения, а также при невозможности приема таблеток по причине заболеваний желудка (язва, гастрит, рвотный рефлекс и др.). Инструкция указывает, что Кеторол (ампулы и таблетки) отпускают по рецепту.

Особенности действия лекарства

Основой терапевтического эффекта препарата Кеторол, как представителя линейки НПВС, считается биохимический процесс угнетения особого вещества.

Фермент циклооксигеназа способствует превращению арахидоновой кислоты в компоненты (простагландины), запускающие реакцию воспаления, развития боли, повышения температуры тела.

Кеторолак, блокируя действие циклооксигеназы, останавливает синтез простагландинов, результатом чего становится прекращение процесса воспаления, синдрома боли, повышения температурного показателя.

Благодаря мощному анальгезирующему эффекту, сравнимому с обезболиванием морфином, препарат в первую очередь используют для обезболивания, действия противовоспалительного и жаропонижающего типа вторичны. Согласно инструкции, одним из основных достоинств симптоматического применения Кеторола можно назвать отсутствие следующих последствий:

  • анксиолитического и седативного действия;
  • угнетения дыхания, а также задержки мочи;
  • развития медикаментозной зависимости;
  • нарушения работы сердечно-сосудистого аппарата;
  • воздействия на работу опиатных рецепторов.

Несмотря на пользу, инструкция по применению препарата предупреждает, что уколы Кеторола должны назначаться с осторожностью людям, страдающим патологиями с угрозой кровотечений. Лекарство способствует разжижению крови на фоне снижения активности ее свертывания, но без превышения границы нормы.

Реакция организма

При лечении таблетками активное вещество медикамента быстро всасывается в пищеварительном тракте (30-40 минут). Независимо от способа попадания кеторола в организм, применение лекарственного вещества обеспечивает стопроцентную биодоступность, но парентеральная форма введения (уколы) способствует более полной и быстрой абсорбции входящих компонентов.

Метод внутримышечного введения лекарства демонстрирует быстрое встраивание его в систему кровотока благодаря полному всасыванию действующего вещества из мест инъекций. Скорость наступления обезболивающего эффекта после применения уколов Кеторолом зависит от силы болевого синдрома:

  • слабая боль – препарат подействует через 20-40 минут;
  • средний болевой порог – понадобится 30-60 минут для обезболивания;
  • боли высокой интенсивности утихнут спустя 1-2 часа после укола.

Биотрансформация кеторолака (более 50% введенной дозы) происходит в печени с образованием не анальгезирующих метаболитов. Неактивные вещества выводятся почками (91%), а также кишечником (6%) в течение 5 часов, причем у молодых пациентов быстрее, чем у пожилых людей. При некоторых заболеваниях почек период полувыведения метаболитов может растянуться на 13 часов и более.

Важно: инструкция предупреждает, что любой формой медикаментозного средства нельзя пользоваться долго, поскольку активное вещество пагубно влияет на слизистую оболочку желудка, изъязвляя ее. Кроме того, следы Кеторола обнаруживаются в грудном молоке спустя 2 часа даже после приема одной таблетки.

Когда назначают уколы

Применение Кеторола является симптоматической терапией, внутримышечно препарат назначают для кратковременного купирования болевого синдрома и воспаления во время послеоперационного периода. Уколы минимально эффективными дозами актуальны при следующих проблемах:

  • симптомах артритов, связанных с воспалением суставов;
  • признаках артрозов, вызванных дегенеративно-дистрофическими разрушениями суставных хрящей;
  • миалгии (мышечная боль) и невралгии (ущемление нервных корешков), как следствия воспалительного процесса.

Благодаря быстрому обезболивающему эффекту, внутримышечное введение Кеторола способствует уменьшению болевых ощущений и отека при ревматической патологии, после ушиба либо травмы. Курсы инъекций назначают для облегчения онкологических болей, таблетками устраняют зубную, головную, менструальную боль, но хронический болевой синдром Кеторолом не лечат.

Правила применения лекарственного средства

Как сообщает инструкция к препарату, таблетку Кеторола положено проглатывать целиком, а запивать достаточным количеством воды. Измельчать таблетки, а также разжевывать, не следует, но принимать можно независимо от приема пищи с учетом особенностей дозировки:

  • однократный прием – один раз в сутки по одной таблетке Кеторола, содержащей 10 мг активного вещества;
  • повторный прием – максимум 4 раза в сутки, ориентируясь на степень выраженности болевого синдрома.

Важно: не следует превышать максимальную суточную дозу кратковременного курса, равного 5 дням. Несоблюдение правил инструкции повышает угрозу развития побочных эффектов, опасных осложнений после лечения нестероидным противовоспалительным средством.

Раствор в ампулах

Инструкция указывает, что ампулы с раствором Кеторола полностью готовы к использованию, назначает их применение врач в определенной дозировке, превышать которую запрещено.

Для купирования болевых ощущений обычно показаны внутримышечные инъекции в ягодичную область, реже – бедро либо плечо.

Если врач не определил индивидуальную дозировку, то для однократного введения можно использовать от 1 до 3 ампул с учетом тяжести болевого ощущения.

Дозировка раствора Кеторол для уколов, как средства НПВС, рассчитана на возрастную группу до 65 лет.

Если пациент с инъекций переходит на таблетки, следует внимательно отнестись к суммарной суточной дозе:

Для пациентов в возрастной группе до 65 летсуточная дозировка не должна быть больше 90 мг
Для пациентов старше 65 летдозу уменьшают до 10-15 мг с введением каждые 4-6 часов

При купировании болевого синдрома раствором Кеторола пользуются одноразовыми шприцами небольшого объема для глубокого, но медленного введения препарата в мышцу. Для процесса внутривенного введения понадобится не меньше 15 секунд.

Информация: содержимое ампулы можно добавить в капельницу к другим лечебным растворам, совместимым с кеторолаком. Продолжительность непрерывного курса лечения уколами, которые обходятся дешевле, чем таблетки, не должна превысить 5 дней. Если боль не проходит, придется отправляться к врачу за углубленной диагностикой для выявления причины болезненных ощущений.

Когда уколы противопоказаны

Применение инъекций Кеторола не назначают при гиперчувствительности к любому компоненту лекарственного раствора. Инструкция предупреждает, что уколы противопоказаны:

  • при заболеваниях бронхо-легочной системы, сопровождаемых отеком слизистых оболочек, бронхоспазмом;
  • при эрозивно-язвенных поражениях слизистых органов желудочно-кишечного тракта, тяжелых заболеваниях печени и почек;
  • при нарушениях кроветворения, высоком риске развития кровотечений, в том числе послеоперационных;
  • при обезвоживании организма, гемофилии, полипозе;
  • при симптомах геморрагического инсульта с кровоизлиянием в мозг.

Лекарственным средством в таблетках либо ампулах не снимают боли у женщин беременных или кормящих, не применяют для обезболивания родового процесса. Инструкция информирует, что Кеторолом не лечат детей до 16 лет, не совмещают с приемом других видов НПВС. Внимание: появление побочных эффектов указывает на немедленную отмену болеутоляющих уколов.

Угроза побочных действий

Чаще всего от нежелательных проявлений лечения НПВС, даже в уколах, страдает желудочно-кишечный тракт. Лечение Кеторолом может спровоцировать диарею, симптомы гастралгии, реже пациенты жалуются на запоры, рвоту, метеоризм, существует вероятность развития очаговых изъязвлений.

По отзывам пациентов, препарат в уколах отличается стабильным действием, но у некоторых после приема болеутоляющего средства появляется тошнота с изжогой. Иногда пациенты жалуются на головокружение, сопровождаемое головной болью, но симптомы исчезают после окончания курса.

Нечасто ответом на введение Кеторола со стороны органов дыхания становится развитие бронхоспазма, появление ринита, отеков гортани, даже легких. Нельзя исключать вероятность появления звона в ушах, ухудшения слуха и зрения. Сердечно-сосудистая система может отреагировать на инъекционное применение Кеторола повышением давления.

Важно: инструкция предупреждает, что злоупотребление раствором Кеторол может обернуться отеками и воспалениями, анемичным состоянием, даже развитием психоза, появлением галлюцинаций.

Залогом безопасной терапии любым видом лекарства, содержащего кеторолак должно стать точное следование предписанию врача, запрет на самолечение.

Кроме того, перед использованием медикамента важно внимательно ознакомиться с прилагаемой к Кеторолу инструкцией, где подробно указаны особенности действия каждой формы выпуска.

Следует обратить внимание на нюансы взаимодействия активного вещества с различными препаратами, чтобы избавляясь от боли, не навредить своему здоровью.

Источник: https://privivkainfo.ru/preparaty/ketorol-ukoly-instrukciya-po-primeneniyu.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.