Новые подходы к активному выявлению больных туберкулезом

Содержание

4.4. Социальная профилактика туберкулеза

Новые подходы к активному выявлению больных туберкулезом

Туберкулез относитсяк социально обусловленным и социальнозависимым заболеваниям, и борьба сданной инфекцией является деломгосударственной важности. В основуНациональной программы борьбы стуберкулезом в стране положены принципыпрофилактической направленности,государственного характера, бесплатностии доступности медицинской помощи.

Социальнаяпрофилактика включает в себя комплексмероприятий универсального характерапо предупреждению не только туберкулеза,но и других болезней.

Совместно с органамизаконодательной и исполнительнойвласти, различными ведомствами иобщественными организациями органыуправления здравоохранением участвуютв реализации мероприятий по предотвращениюраспространения туберкулеза срединаселения, в особенности среди детей исоциальных групп риска, разъясняя путипередачи инфекции, пропагандируяздоровый образ жизни, отказ от вредныхпривычек, рациональное питание и т.д.Профилактические меры должны быть направлены и на улучшение экологическойобстановки, повышение материальногоблагосостояния, общей культуры исоциальной грамотности населения.Осуществление этих мер зависит от общейсоциально-экономической ситуации встране, политического устройствагосударства и его идеологии.

Социальнаяпрофилактика включает в себяорганизациюи проведение профилактических мероприятий,направленных также на устранениефакторов социального риска, создающихпредпосылки для распространениятуберкулезной инфекции.

Социальнаяпрофилактика базируется на директивныхдокументах, гарантирующих государственноефинансирование всего спектрамедико-социальных мероприятий, необходимыхдля профилактики туберкулеза.

Меры социальнойпрофилактики туберкулеза среди населения осуществляются во всех лечебно-профилактическихучреждениях, учебных заведениях,предприятиях, учреждениях и создаютусловия для укрепления здоровья иутверждения приоритета здорового образажизни.

Социальнаяпрофилактика влияет на все звеньяэпидемического процесса, оказываетсущественное влияние на проводимыепрофилактические меры другого уровняи определяя их эффективность.

Глава 5. Диспансерное наблюдение контингентов противотуберкулезных учреждений

Основой диспансерногометода является организация постоянного,непрерывного и активного наблюденияза больными туберкулезом, а также заздоровыми лицами, имеющими тесныйконтакт с бактериовыделителями.

Контингенты противотуберкулезныхучреждений представляют собой неоднороднуюгруппу по клиническому составу,эпидемической опасности, применяемымлечебным и профилактическим мероприятиям,а также прогнозу и исходу болезни.

Поэтому необходим дифференцированныйподход к диспансерному наблюдению ираспределению на различные группыпациентов, состоящих на учете.

5.1. Определение основных терминов

1.Активностьтуберкулезного процесса.Активными считаются туберкулезныеизменения, которые требуют проведениялечебных мероприятий и подтверждаются:

– обнаружением вбиологическом материале возбудителязаболевания – микобактерий туберкулеза;

– выявлениемспецифических морфологических измененийв биопсийном или резекционном материале;

– наличием характерныхдля туберкулеза клинико-лабораторных,а также структурных изменений в органахи тканях (визуализирующихся при лучевыхи эндоскопических методах диагностики).

Решающее значениев установлении активности процесса вслучаях туберкулезасомнительнойактивности принадлежит:

– обнаружению МБТс использованием культурального метода;

– обнаружениюактивных туберкулезных морфологическихи структурных изменений в органах итканях;

– появлению динамикиклинико-лабораторных данных, в том числепод влиянием пробной терапиипротивотуберкулезными препаратами(ПТП). Подтвердить активность туберкулезногопроцесса позволяют также результатыинструментальных, цитологических ииммунологических исследований (в томчисле, на фоне провокационных проб стуберкулином).

2. Бактериовыделениеэто явление, при котором больнойтуберкулезом (бактериовыделитель)выделяет в окружающую среду возбудительтуберкулезной инфекции.

При обнаруженииМБТ в биологическом материале (мокроте,промывных водах бронхов, промывныхводах желудка (у детей до 3-х лет), моче,отделяемом свищей) больных с вновьвыявленным туберкулезом или состоящихна учете противотуберкулезном диспансереставят на учет, как бактериовыделителей.Выделение МБТ должно быть подтверждено:

1) микроскопическими/или культуральным методом исследования,даже однократно, при наличииклинико-рентгенологических данных,свидетельствующих о явной активноституберкулезного процесса, а также убольных с туберкулезом сомнительнойактивности;

2) двукратнокультуральным методом при наличиинеактивного туберкулезного процессав легких или бронхах (без клиническихи рентгенологических симптомовтуберкулеза);

3) двукратнокультуральным методом при отсутствииявных клинико-рентгенологическихпризнаков активного туберкулеза органовдыхания, но при наличии в семье случаевпервичного инфицирования или заболеваниятуберкулезом контактных лиц.

Источникомбактериовыделения в последних двухслучаях может быть туберкулезныйэндобронхит, прорыв казеозноголимфатического узла в просвет бронхаили распад небольшого очага, трудноопределяемого рентгенологическимметодом.

Однократноеобнаружение МБТ при повторных исследованияху лиц без явных активных туберкулезныхизменений в легких или бронхах недостаточнодля взятия их на эпидемический учет.

Сцелью установления источникабактериовыделения и доказательстваналичия активного туберкулеза такиепациенты подлежат более детальномуклинико-рентгенологическому (в томчисле компьютерно-томографическому),инструментальному и лабораторномуобследованию.

При неблагоприятнойэпидемической обстановке в очагетуберкулезной инфекции (в том числе при наличии детей и подростков),обнаружении новых случаев инфицированияили заболевания контактов, а также вслучаях, когда больные представляютэпидемическую опасность по месту ихработы (в учреждениях для детей иподростков, общественного питания,коммунальных учреждениях и др.), контактные должны наблюдаться в диспансере (по“0” группе диспансерного учета). Им,возможно, будет назначена тест-терапия3 противотуберкулезными препаратами до получения результатов комплексногообследования, в том числе многократногоповторного бактериологическогообследования.

Больные, имеющиеположительный результат исследованияна туберкулез только методом полимеразнойцепной реакции (ПЦР), или только выделяющиеL-формы, не берутся на учет какбактериовыделители.

Снятиебольных сбациллярного учета осуществляетсяпосле успешно проведенного курсахимиотерапии и перевода больного внеактивную группу диспансерногонаблюдения.

Больные с хроническимиформами туберкулеза (фиброзно-кавернозным, цирротическим, хроническим диссеминированным туберкулезом) должнынаходиться на эпидемическом учете вкачестве бактериовыделителей в течениегода с момента последнего лабораторноподтвержденного факта бактериовыделения.

Взятие больных научет как бактериовыделителей, снятиеих с этого учета решает ВКК.

3. Очагтуберкулезной инфекции (ОТИ)– это место проживания или работыбольного туберкулезом с бактериовыделением.

4. Контакты лица, постояннопроживающие (проживавшие) или контактирующие (контактировавшие) сбактериовыделителем или сельскохозяйственнымиживотными, больными туберкулезом.

5урсхимиотерапии (КХ) –длительное и непрерывное комбинированноелечение ПТП, рассчитанное на излечениепроцесса. Режим и длительность курсахимиотерапии определяется клиническимикатегориями больных.

6.

Излечениебольного туберкулезомэто стойкое заживление туберкулезногопроцесса (в результате завершения курсахимиотерапии) с прекращениембактериовыделения (подтвержденноебактериоскопически и культурально) всочетании со стойкой нормализациейклинико-лабораторных проявленийзаболевания и полном исчезновениипатологических структурных измененийорганов и тканей (или формированииостаточных изменений). Прекращениебактериовыделения и нормализацияструктурных изменений в органах и тканях должны быть подтверждены двумяотрицательными результатамибактериологического исследования,двумя рентгенограммами или инымилучевыми методами визуализации (приэкстрапульмональной локализациитуберкулезного процесса), выполненнымис промежутком в 2 месяца.

7. Спонтанноеизлечение– случайвыявления самоизлеченных форм туберкулезау взрослых или детей, не принимавшихПТП.

8. Завершенноелечениетермин, обозначающий, что больной сотрицательными результатом исследованиямокроты на МБТ перед началом химиотерапиизавершил полный курс лечения безбактериологического подтверждения.

9.

Остаточные(посттуберкулезные) изменения– неактивныеструктурные изменения в органах итканях, которые сохраняются послестойкого заживления туберкулезногопроцесса, подтвержденного дифференцированнымисроками наблюдения, или выявляются улиц со спонтанно излеченным туберкулезнымпроцессом.Остаточныеизменения после перенесенного илиспонтанного излеченного туберкулезапо распространенности делятся на двегруппы: малые и большие.

К малым остаточнымизменениям (МОИ) относятся:

– малые остаточныеизменения первичного генеза – единичные(не более 5) компоненты первичногокомплекса (очаг Гона и кальцинированныелимфатические узлы) размером менее 1см;

– единичные (до 5)интенсивные четко очерченные очагиразмером менее 1 см;

– ограниченныйфиброз в пределах одного сегмента;

– запаянные синусы,междолевые шварты, плевродиафрагмальныеи плевромедистинальные сращения,плевроапикальные и плеврокостальныенаслоения шириной до 1 см (с кальцинациейплевры или без нее) – одно- или двусторонние;

– изменения послерезекции сегмента или доли легкого приотсутствии больших послеоперационныхизменений в легочной ткани и плевре.

К большимостаточным изменениям (БОИ) относятся:

– множественные(более 5) компоненты первичного комплекса(очаг Гона и кальцинированные лимфатическиеузлы) размером менее 1 см;

– единичные имножественные компоненты первичногокомплекса (очаг Гона и кальцинированныелимфатические узлы) размером 1 см иболее;

– единичные имножественные интенсивные, четкоочерченные очаги размером 1 см и более;

– распространенныйфиброз (более 1 сегмента);

– цирротическиеизменения любой протяженности;

– санированныеполости;

– фиброторакс;

– плевропневмосклерозс бронхоэктазами;

– массивныеплевральные наслоения шириной более 1см (с кальцинацией плевры или без нее);

– изменения послерезекции сегмента доли легкого приналичии больших послеоперационныхизменений в легочной ткани;

– изменения послепульмонэктомии, торакопластики,плевроэктомии, кавернотомии,экстраплеврального пневмолиза и т.п.;

– сочетание двухи более признаков, характерных для малыхостаточных изменений.

10. Впервые выявленный больной (новый случай) случай заболевания туберкулезомбольного, который никогда ранее непринимал ПТП или принимал их менее 4-хнедель.

11. Рецидив случайзаболевания туберкулезом больного, укоторого в прошлом врач констатировал излечение от туберкулеза. Больной,начавший лечение в связи с рецидивомтуберкулеза является повторнолеченным.

12. Безуспешноелечение илинеудача в лечении – сохранениебактериовыделения у больного туберкулезомв течение 5 месяцев и более после началахимиотерапии, а также повторное егопоявление или прогрессированиетуберкулезного заболевания в процессекурса химиотерапии.

13.Прерванноелечение– случай прерывания курса химиотерапиина срок 2 и более месяца (в любой периодот начала лечения) и его последующеговозобновления.

14. Хроническийслучайтермин,означающий, что у больного не наступилопрекращение бактериовыделения послезавершения под контролем медицинскогоперсонала полного курса повторноголечения.

В более широком понимании –это случай, когда у больного не наступилоизлечение туберкулезного процесса,несмотря на длительное (до 2-х лет)контролируемое лечение.

В таких случаяхнаблюдается либо формирование хроническихформ туберкулеза (фиброзно-кавернозной, цирротической, хронической эмпиемы),либо волнообразное или прогрессирующеетечение заболевания, обозначаемое какхронически прогрессирующее течение(без формирования грубых рентгенологическихизменений в легочной ткани, характерныхдля хронических форм).

15. Летальныйисход –термин, обозначающий случай смерти больного,лечащегося от туберкулеза, независимоот ее причины.

16. Выписан вдругое учреждение – термин,обозначающий больного, который переведенв другую область или в ИТУ, и результатылечения которого неизвестны.

17.Отягощающиефакторынеблагоприятные факторы и условия,способствующие инфицированию, заболеваниютуберкулезом и осложняющие течениеболезни.

Источник: https://StudFiles.net/preview/3887657/page:24/

Национальная стратегия борьбы с туберкулезом в России

Новые подходы к активному выявлению больных туберкулезом

Уменьшение социального и экономического бремени туберкулеза возможно при условии принятия единой национальной программы, направленной на совершенствование системы профилактики и медицинской помощи, разработку эффективных, научно обоснованных технологий борьбы с туберкулезом и адекватных современных мер по медико-социальной реабилитации после лечения.

Российское здравоохранение отличается от сис­тем охраны здоровья других стран мира долголет­ними традициями противотуберкулезной работы.

Поэтому не все принципы и разделы международ­ной стратегии DOTS [Directly Observed Therapy, Short Course — краткосрочное лечение под меди­цинским контролем (1995)] и стратегии «Остановить туберкулез» (2006) полностью применимы в России.

Предлагаемая ВОЗ стратегия не является инновационной в борьбе с туберкулезом. Решая проблему ограничения распространения этого заболевания в современных эпидемиологических условиях, специалисты ВОЗ использовали богатый опыт советской фтизиатрии.

Приказом министра здравоохранения СССР №747 «О мерах усиления борьбы с туберкулезом» (1972) медицинские работники общелечебной сети в обязательном порядке привлекались для контро­ля за лечением больных туберкулезом на амбулаторном этапе.

В методических указаниях по орга­низации амбулаторного лечения больных туберку­лезом легких было отмечено, что при контролируе­мом лечении бацилловыделители должны госпита­лизироваться и могут переводиться на амбулаторное лечение не ранее чем через 6 мес после начала лечения и получения двух отрицательных посевов.
Организованная в то время и сохранившаяся до настоящего времени лабораторная база медицин­ских учреждений позволяет проводить исследования патологического материала при помощи простой и люминесцентной бактериоскопии, а также методом флотации, что повышает эффективность обнаружения возбудителя туберкулеза.

В Российской Федерации международная стратегия стартовала в 1994 г. в Томской области. В 2003 году, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, работали 26 территорий России, охватывающих 25% всего населения страны.

Внедрение основных принципов стратегии в субъектах Российской Федерации сопровождалось рядом организационно-методических мероприятий, обеспечением лечеб­ных учреждений лабораторным оборудованием, противотуберкулезными препаратами.

Начиная с 2003 г. все регионы Российской Фе­дерации осуществляют химиотерапию туберкулеза под контролем медицинских работников, исполь­зуя стандартные режимы лечения в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ № 109 от 21.03.03 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федера­ции».

С 2004 г. в соответствии с приказом Министер­ства здравоохранения Российской Федерации № 50 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза» монито­рингом туберкулеза охвачено 37 территорий Рос­сии (45% населения). Руководители пилотных про­ектов ВОЗ в России указывают на высокую эффек­тивность внедрения DOTS-стратегии.

До начала апробации рекомендаций ВОЗ в территориях со­хранялась общероссийская тенденция с увеличени­ем резервуара инфекции. С внедрением стратегии ВОЗ в ряде областей число больных, снятых с бациллярного учета, стало изменяться в сторону уве­личения за счет повышения эффективности лече­ния и организации своевременного снятия больных с бациллярного учета.

Более выраженные изменения произошли в территориях с длительными сроками применения ре­комендаций ВОЗ.

Тем не менее эффективность лечения больных туберкулезом оставалась субоптимальной и выяв­ление туберкулеза легких с бактериовыделением в территориях, работающих в соответствии с реко­мендациями ВОЗ, составила 33% в 2003 г. и 33,6% в 2007 г.

В шести территориях (Владимирской, Томской, Орловской, Ивановской областях, Республиках Ингушетия и Чувашия) доля выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением превышает 50%.

Территории, работающие в соответствии с реко­мендациями ВОЗ в течение 10 лет и более, пока­зывают высокие показатели выявления больных с бактериовыделением, определяемым методом мик­роскопии, в том числе в учреждениях общей лечебной сети. Низкая эффективность метода прямой бактериоскопии была обусловлена несоблюдением методики ее проведения.

Благодаря комплексу ме­роприятий (обучение персонала и больных методи­ке забора мокроты, обучение лаборантов проведению исследования мокроты, оснащение лабораторий современным оборудованием) эффективность выявления бактериовыделителей в общей лечебной сети значительно повысилась и составила по ито­гам 2007 г. от 55 до 60%.

Среди больных, зарегистрированных в 2002 г. в пилотных территориях, по показателю прекращения бактериовыделения методом микроскопии из­лечения удалось достичь лишь в 66,7% случаев, умерли 9,2%, прервали лечение 7,2% больных. Разброс показателей превышал 48%.

К концу 2007 года эффективность лечения не превышала 58,3% среди лиц, взятых на лечение в предыдущем году.

Таким образом, несмотря на в целом успешное применение рекомендаций ВОЗ, в Российской Федерации сохраняются как трудности выявления туберкулеза, особенно в общей лечебной сети, так и низкая эффективность лечения этого заболевания при высокой смертности больных.

Необходим но­вый подход к организации медицинской помощи больным туберкулезом на основе принципа ком­плексной оценки ситуации.

Требуется принятие кардинальных организационных мер для снижения заболеваемости, инва­лидности и смертности от туберкулеза, включая улучшение качества его диагностики, лечения и профилактики.

Следует подчеркнуть, что еще в 2003 г. М. Danzon, директор Европейского регионального бюро ВОЗ, отмечал, что выявление новых случаев туберкулеза с применением DOTS в Европейском регио­не составляет лишь 10,1%, а не 70%, предусматриваемых Глобальным планом ВОЗ по борьбе с туберкулезом.

Среди 22 стран с высокой заболеваемостью туберкулезом лишь в 6 отмечен прогресс внедрения DOTS, а в 9 этот метод не используется. По мнению ведущих специалистов ВОЗ, програм­ма DOTS гибко учитывает особенности каждой страны и подходит для стран с ограниченными ресурсами.

Специалисты ВОЗ считают, что DOTS способствует быстрому снижению распространения туберкулеза и снижению развития туберкулеза с лекарственной устойчивостью.

Однако многочисленные факторы свидетельствуют о противоположном. Растет распространение полирезистентных форм туберкулеза.

В странах СНГ отмечается угрожающий рост заболеваемости туберкулезом с множественной вторичной и первичной лекарственной устойчивостью.

Необходимо учитывать и тот факт, что расширение стратегии ВОЗ произошло на фоне измене­ний в законодательной и нормативной базе, касающейся противотуберкулезной службы.

Так, федеральный закон №131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (2003) дал право органам местного самоуправления передать на уровень субъекта Российской Федерации специализированные учреждения здравоохранения, в том числе и противотуберкулезные. Главы администраций муниципальных образований передают функции по лечению больных туберкулезом субъекту Российской Федерации.

Изменение приказом Минздрава РФ №109 «О совершенствовании противотуберкулезных меро­приятий в Российской Федерации» (2003 г.) тактики диспансерной работы, сокращение групп и сроков диспансерного наблюдения ухудшили результаты лечения и привели к росту числа рецидивов.

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России №627 «Об утверждении единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения» (2005 г.) туберкулезные санатории и клиники научно-исследовательских институтов не входят в номенклатуру медицинских учреждений, что лишает сотрудников этих учреждений социальных и финансовых льгот.

Приказ Минздравсоцразвития России №633 «Об организации медицинской помощи» (2005 г.) не предусматривает ни муниципальный, ни федеральный уровень оказания специализированной фтизи­атрической помощи.

Это привело к ликвидации туберкулезных кабинетов в районах ряда субъектов Российской Федерации и существенно снизило доступность противотуберкулезной помощи.

Нарушилось взаимодействие противотуберкулез­ной службы с органами санитарно-эпидемиологического надзора, в частности при проведении дезинфекционных мероприятий в очагах туберкулеза.

Все вышеизложенное привело к ухудшению ка­чества оказания помощи больным туберкулезом, что требует оперативных предложений по стратегическому плану борьбы с туберкулезом, основанных на сложившихся организационных проблемах и приоритетах развития противотуберкулезной помощи.

В ходе реализации Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболевания­ми социального характера» (2002—2006 годы) наметилась тенденция к снижению роста показателей, характеризующих состояние здоровья населения по таким заболеваниям, как сахарный диабет, ту­беркулез, ВИЧ-инфекция, инфекции, передаваемые половым путем, и злокачественные новообразования.

Действующая Федеральная целевая программа (утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 11.12.

06 №1706-р) предусматривает необходимость комплексного решения проблемы туберкулеза, которая обусловлена такими причинами, как сложность и многообразие методов профилактики, диагностики, лечения и реа­билитации при туберкулезе, что предполагает раз­работку и осуществление комплекса мероприятий, многоуровневую координацию деятельности органов государственной власти различных уровней и негосударственных организаций.

В связи с выделенными приоритетами сформированы и начали реализовываться следующие ме­роприятия подпрограммы «Туберкулез»:

  • строительство и реконструкция лечебно-профилактических учреждений, оказывающих противотуберкулезную помощь населению;
  • разработка и совершенствование высокодостоверных методов и систем диагностики туберкулеза;
  • разработка комплексных программ по повы­шению резистентности к заболеванию туберкулезом детского населения;
  • разработка программы организационных мероприятий по повышению эффективности лечения туберкулеза;
  • разработка комплексных программ медицинской и социальной реабилитации больных туберкулезом;
  • разработка санитарных нормативов и мер ин­фекционного контроля за распространением туберкулеза;
  • предоставление профильными научно-исследовательскими институтами систематической организационно-методической и консультационной помощи субъектам Российской Федерации;
  • создание действенной системы государствен­ного мониторинга лечения и лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, основанной на персональном учете больных;
  • обеспечение снабжения лечебно-профилакти­ческих учреждений системы здравоохранения и учреждений, подведомственных Федеральной службе исполнения наказаний, противотуберкулезными препаратами;
  • совершенствование лабораторной диагности­ки туберкулеза;
  • внедрение современных методов диагностики, лечения и реабилитации больных туберкулезом в учреждениях системы здравоохранения и учреждениях, подведомственных Федеральной службе ис­полнения наказаний.

Эти предложения легли в основу фундамента будущей стратегии борьбы с туберкулезом, регламентированной концепцией Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» (2007—2011 годы) и ее основными положениями.

На территории Российской Федерации действуют другие программы и проекты, направленные на борьбу с туберкулезом: программа Глобального фонда «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к туберкулезу», проект в рамках реализации займа Всемирного банка, проекты и программы с международным участием на уровне субъектов Российской Федерации.

Однако деятельность в рамках этих проектов и программ не подчинена единой общегосударственной стратегии борьбы с туберкулезом.

Нередко проводимые в субъектах Российской Федерации мероприятия противоречат приоритетам государственной политики в данной сфере, дублируют друг друга, вызывают отрицательное к ним и их результатам отношение специалистов.

Поэтому становится необходимой единая стратегия противотуберкулезных мероприятий на территории Российской Федерации. Генеральной целью стратегии остается ограничение распространения туберкулеза на территории Российской Федерации.

Задачи стратегии

  • Обеспечить доступную и качественную медицинскую помощь больным туберкулезом;
  • Сократить социальное и экономическое бремя туберкулеза;
  • Снизить влияние на эпидемиологическую си­туацию по туберкулезу таких факторов, как ВИЧ-инфекция, лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза;
  • Создать условия для внедрения современных технологий профилактики, диагностики и лечения туберкулеза, а также для организации противотубер­кулезной помощи населению Российской Федерации.

Основные компоненты стратегии

  • Совершенствование организации лечебно-профилактических мероприятий с учетом потребности населения в противотуберкулезной помощи;
  • Совершенствование медицинских технологий диагностики и лечения туберкулеза;
  • Проведение научных исследований и исполь­зование их результатов в изучении потребностей населения в противотуберкулезной медицинской помощи и профилактике с учетом факторов риска;
  • Повышение уровня гигиенических знаний и умений населения в вопросах профилактики тубер­кулеза, формирование устойчивой мотивации к здоровому образу жизни;
  • Совершенствование методов повышения ква­лификации медицинского и иного персонала про­тивотуберкулезных учреждений;
  • Совершенствование системы мониторинга ту­беркулеза и эпидемиологического прогнозирования.

Источник: http://tuberkulez-forever.com/nacionalnaya-strategiya-borby-s-tuberkulezom-v-rossii.html

Меры профилактики туберкулеза

Новые подходы к активному выявлению больных туберкулезом

Профилактика туберкулеза является основным фактором предупреждения одного из самых опасных и распространенных в мире инфекционных заболеваний человека и животных. Болезнь чаще поражает легкие. Значительно реже – другие органы и системы.

Микобактерии туберкулеза передаются от больного воздушно-капельным путем: во время кашля, чихания, разговора. При снижении иммунитета и воздействии факторов окружающей среды может развиться болезнь.

Знание симптомов туберкулеза, его клинических форм, специфики лечения и методов профилактики помогут излечиться и избежать заболевания.

Туберкулез является большой социально-медицинской проблемой. Комплекс мероприятий по его профилактике направлен на источник распространения инфекции, пути ее передачи и восприимчивый контингент.

Рис. 1. Материальные лишения, нищета, голод и пьянство способствуют заболеванию туберкулезом.

Рис. 2. Проблема бедности в глобальном масштабе осмысленна человечеством сравнительно недавно.

Мероприятия социальной направленности в борьбе с туберкулезом

Мероприятия социальной направленности направлены на снижение факторов социального риска. Они включают в себя:

  • повышение материально-бытового уровня населения;
  • устранение такого явления, как бедность;
  • улучшение экологической обстановки;
  • повышение уровня культуры и социальной грамотности.

На выполнение этих условий оказывает влияние социально-экономическая ситуация в стране, ее политическое устройство и идеология.

Профилактика туберкулеза направлена снижение уровня социально-экономического бремени человека!

Медицинские профилактические мероприятия

Целью медицинских профилактических мероприятий является уменьшение риска инфицирования туберкулезной инфекцией здорового контингента. Ее основные направления:

  • Противоэпидемические мероприятия в местах проживания больного.
  • Своевременное выявление больных (на ранних этапах развития заболевания).
  • Адекватное лечение.
  • Борьба с внутрибольничным распространением инфекции и перерывами в лечении.
  • Проведение вакцинации и химиопрофилактики.

Рис. 3. Своевременное выявление больных — одно из основных направлений профилактики туберкулеза.

Противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции

При выявлении больного туберкулезом участковый врач фтизиатр составляет план оздоровления очага инфекции. Определяется план лечения больного. Обследуются все члены его семьи и проводится химиопрофилактика. Семья больного снабжается дезинфицирующими растворами.

Профилактика заражения туберкулезом в семье больного включает в себя проведение следующих мероприятий:

  • выделение отдельной посуды для больного, ее индивидуальное хранение и специальная обработка;
  • выделение отдельных полотенец и постельного белья;
  • пользование специальной плевательницей;
  • проведение текущей дезинфекции (ежедневная влажная уборка помещения);
  • проведение заключительной дезинфекции. Она проводится силами санитарно-эпидемиологической службы в случаях госпитализации больного или в случае его смерти.

Обеззараживание предметов и вещей, которые находятся в пользовании больного

  • Дезинфекция мокроты и плевательницами 5% раствором хлорамина.
  • Плевательница кипятится в 2% растворе бикарбоната натрия. Время кипячения составляет не менее 20 мин. Либо плевательница погружается на 6 часов в 5% раствор хлорамина, с последующей обработкой теплой водой.
  • Посуда кипятится не менее 20 мин. в воде или в 2% растворе соды.
  • Белье замачивается в стиральном порошке и кипятиться не менее 20 мин.

Рис. 4. На фото препараты для дезинфекции поверхностей, белья, посуды.

Профилактика туберкулеза направлена на предупреждение заражения лиц, контактирующих с больными!

Своевременное выявление больных туберкулезом

Своевременное выявление туберкулеза позволит излечить больного в кратчайшие сроки с минимальным ущербом для здоровья больного. Несвоевременное выявление заболевания, когда поражены обширные участки органа с наличием очагов деструкции и массивным бацилловыделением, излечить тяжело, а подчас и невозможно. Такие больные являются особо опасными для окружающего их населения.

Задачи по выявлению больных туберкулезом возложены на врачей общей лечебной сети.

Выявлять заболевание предписано при профилактических осмотрах, у больных, обратившихся за медицинской помощью в поликлинику и у больных, находящихся на стационарном лечении по поводу других заболеваний.

Врачи общей лечебной сети обязаны знать симптомы туберкулеза, правильно опрашивать и осматривать больных, обследовать с применением лучевых методов диагностики, микробиологических и бронхологических.

Массовые флюорографические осмотры взрослого и подросткового населения используются в РФ для раннего, своевременного выявления туберкулеза.

Туберкулинодиагностика — основной метод выявления инфицированных туберкулезными палочками, лиц с повышенным риском заболевания и больных туберкулезом детей.

Для проведения туберкулинодиагностики применяется реакция Манту (проба Манту). Она является единственным методом раннего выявления туберкулеза у детей.

Своевременное выявление заболевания и адекватное лечение приводит к тому, что больные быстро становятся незаразными и окончательно излечиваются в установленные сроки.

Рис. 5. Реакция Манту (проба Манту) является единственным методом раннего выявления туберкулеза у детей.

Рис. 6. Для выявления заболевания в массовом порядке используются передвижные (справа) и стационарные (слева) флюорографические установки

Бактериоскопическое исследование

Анализ на туберкулез методом прямой бактериоскопии является наиболее простым и быстрым способом обнаружения микобактерий в исследуемом материале. Выявить наличие возбудителя можно в течение 1-го часа.

При использовании этого метода обнаружение микобактерий возможно только при условии их содержания не менее 10 тыс. микробных тел в 1 мл материала. Поэтому отрицательный результат еще не служит основанием для исключения диагноза туберкулеза.

К тому же на результативность анализа влияет качество диагностического материала.

Рис. 7. Для выявления микобактерий туберкулеза в мокроте и другом биологическом материале используется методика выявления возбудителя в мазке — прямая бактериоскопия (слева) и люминесцентная микроскопия (справа). (слева прямая бактериоскопия) и при посевах материала на питательные среды.

Культуральный метод

Анализ на туберкулез методом посева биологического материала (культуральный метод) более чувствителен, чем микроскопия мазка. МБТ выявляются, если в исследуемом материале их несколько сотен. Время получения ответа от 3-х недель до 3-х месяцев. До этого срока химиотерапия назначается «вслепую».

Рис. 8. Для выявления микобактерий туберкулеза в мокроте и другом биологическом материале используется методика выявления возбудителя при посевах материала на питательные среды. На фото слава виден рост колоний микобактерий на яичной среде Лёвенштейна-Йенсена. На фото колонии микобактерий.

Профилактика туберкулеза направлена на раннее, своевременное выявление больных!

Адекватное лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза на современном этапе является важным компонентом в борьбе за предупреждение распространение инфекции. Снижение числа бацилловыделителей поможет снизить число инфицированных и предупредить появление новых случаев заболевания.

Стратегия лечебного процесса заключается в максимально быстром подавлении популяции микобактерий и регрессии патологических изменений, вызванных инфекцией.

Основными принципами антимикробной терапии являются:

Своевременность начала антимикробной терапии. Это позволит прекратить бацилловыделение у больного на ранних сроках лечения и восстановить пораженный орган без ущерба для организма в целом.

Лечение туберкулеза должно быть длительным, до полного клинического излечения. Если больной выявлен с запущенной формой заболевания, то лечение будет длиться до стабилизации инфекционного процесса.

Лечение заболевания должно быть комплексным с учетом возраста больного и сопутствующей патологии:

  • воздействие на инфекцию;
  • воздействие на больной организм в целом (иммунный статус) и на происходящие в нем патологические процессы (патогенетическое лечение);
  • снижение уровня и ликвидация проявлений симптомов заболевания;
  • местное лечение,
  • применение хирургических методов лечения.

Прием противотуберкулезных препаратов должен быть регулярным. Даже небольшие перерывы приводят к развитию лекарственной устойчивости. Прием противотуберкулезных препаратов должен проходить под контролем медицинского персонала.

Адекватное лечение туберкулеза — важная мера профилактики туберкулеза!

Рис. 9. Прием лекарственных препаратов под контролем медицинского персонала.

Подробно читай статью «Все о лечении туберкулеза».

Специфическая профилактика туберкулеза

Противотуберкулезная вакцинация является главным компонентом в борьбе с детским туберкулезом в РФ. 64 страны мира в настоящее время сделали вакцинацию обязательным компонентом в работе по предупреждению развития туберкулеза.

Впервые в 1919 году французский ученый А. Кальметт и Ш. Герен создали штамм BCG, который использовали для вакцинации людей. В 1921 году был вакцинирован первый ребенок.

  • Готовиться вакцина из штамма живых и ослабленных микобактерий туберкулеза, которая практически утратила свое повреждающее свойство.
  • Вакцина вводится внутрикожно в верхнюю треть плеча и заставляет организм вырабатывать антитела.
  • Действие вакцины ослабевает к 4-у году.
  • Первую вакцинацию проводят в роддоме на 3 – 7 сутки от рождения ребенка.

Если по каким-либо причинам вакцину в роддоме не ввели, вакцинирование будет осуществлено в поликлинике. Вторую вакцинацию проводят детям 7-и лет (первоклассникам).

  • Полноценный иммунитет формируется в течение года.
  • О создании иммунитета говорит образовавшийся в результате вакцинации рубчик. Он полностью формируется к 9 – 12 месяцу.
  • Если размер рубчика 5 – 8 мм, то индекс защиты от туберкулеза от 93 до 95%.
  • Если рубчик 2 – 4 мм, то индекс защиты снижается до 74%.
  • Если рубчик 10 мм и деформирован, то это говорит, что возникли осложнения при вакцинации и иммунитет не выработался.
  • Частота осложнений от вакцинирования составляет 0,1%. Осложнения проявляются в виде холодных абсцессов, поверхностных язв, БЦЖ-итов (региональный лимфаденит, остит, конъюнктивит), келоидных рубцов. Очень редко развивается генерализованная БЦЖ- инфекция.

Профилактика туберкулеза у детей с применением вакцин предупреждает развитие распространенных форм туберкулеза.

Рис. 10. Проведение вакцинирования в роддоме (слева) в поликлинике (справа).

Туберкулез у детей является довольно опасным заболеванием. Родители должны знать, что отказ от прививки лишает ребенка права на защиту от инфекции!

Подробно читай в статье «Как прививка БЦЖ защищает детей от туберкулеза».

Химиопрофилактика

Химиопрофилактика проводится у лиц, которые подвергаются большой опасности заражения туберкулезом. Химиопрепараты способны уменьшить количество микобактерий в организме человека. Их прием предупреждает развитие заболевания. Обязательной химиопрофилактике в первую очередь подлежат:

  • дети в период первичной туберкулезной инфекции
  • лица, находящиеся в бытовом контакте.

Длительность химиопрофилактики составляет от 3-х до 6-и месяцев.

Борьба с туберкулезом — одна из основных задач Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ)

Туберкулез является заболеванием, которое передается в 95% случаев воздушно-капельным путем. Микобактерии туберкулеза при кашле попадают в окружающую среду и инфицируют окружающих. Подвержены заболеванию люди с ослабленным иммунитетом. Почти в 30 раз вероятность заболеть туберкулезом выше у лиц с ВИЧ-инфекцией.

1/3 больных населения мира инфицировано туберкулезной палочкой. Небольшая доля из них заболевает. По причинам смертности от инфекционных заболеваний туберкулез стоит на втором месте.

В 2014 году туберкулезом около 10 миллионов человек, около 1,5 миллионов умерло.

Благодаря своевременному выявлению и адекватному лечению за период с 2000 по 2013 год спасено 37 миллионов человек, а показатель смертности за этот период снизился на 45%.

Основные задачи ВОЗ по борьбе с туберкулезом:

  • Предоставить больным беспрепятственный доступ к медицинской помощи высоко уровня.
  • Снизить социально-экономические предпосылки развития заболевания.
  • Защитить группы населения, уязвимые к туберкулезу, в том числе лиц с сочетанной патологией — туберкулез и ВИЧ, туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью.
  • Поддержка разработок новых методик лечения заболевания и их эффективное использование.
  • Защита прав человека в области лечения и профилактики туберкулеза.

Профилактика туберкулеза — главная цель национальных программ здравоохранения многих стран мира.

Мероприятия социальной направленности в борьбе с туберкулезом, медицинские профилактические мероприятия, противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции, своевременное выявление больных туберкулезом, адекватное лечение туберкулеза, специфическая профилактика туберкулеза и химиопрофилактика — основные меры профилактики туберкулеза в РФ.

Рис. 11. Ромашка — символ борьбы с туберкулезом в мире.

 

ССЫЛКИ ПО ТЕМЕ

Статьи раздела “Туберкулез”Самое популярное

Источник: http://microbak.ru/infekcionnye-zabolevaniya/tuberkulez/profilaktika.html

Дефекты профилактики и выявления туберкулёза у детей и подростков на амбулаторном этапе

Новые подходы к активному выявлению больных туберкулезом

В представленном материале (за восьмилетний период наблюдения, на примере историй болезни 261 ребёнка и 141 под­ростка с впервые выявленным туберкулёзом лёгких) авторы показали дефекты в работе как общей лечебной сети, так и фтизиатрической службы на амбулаторном этапе у больных данной группы, которые способствовали развитию туберку­лёза. Улучшение работы в районах по раннему выявлению туберкулёза и в группах повышенного риска (IV и VI группы диспансерного учёта) будет способствовать снижению заболеваемости туберкулёзом детского и подросткового населения Саратовской области.

Е. Я. АЛЕКСАНДРОВА, Т. И. МОРОЗОВА, Я. Я. ДОКТОРОВА

Цель работы — изучение наиболее частых де­фектов в работе врачей по раннему выявлению и профилактике туберкулёза, которые способству­ют развитию туберкулёза у детей и подростков. У 84,1% детей и 80,4% подростков было установ­лено наличие туберкулёзной инфекции, а у 15,9% детей и 19,6% подростков выявлены локальные изменения туберкулёзной природы.

Средний по­казатель «активной диагностики» туберкулёза у детей и подростков в Саратовской области пре­вышал данные показатели по РФ в 2007 г. (дети — 79,9%, подростки — 75,1%) [1]. Среди клиниче­ских форм туберкулёза у детей доля туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов составляла в среднем 65,4%, а первичного туберкулёзного комплекса — в среднем 14,5%.

При этом ослож­нённые формы туберкулёза в детском возрасте в среднем выявляли у 13,7% больных, а специфи­ческие процессы в фазе уплотнения и кальцина­ции — у 12,9%. У каждого второго подростка диаг­ностировали инфильтративный туберкулёз лёг­ких. В среднем полости распада имели место у каждого третьего подростка (30,7%).

При нали­чии инфильтративных изменений в лёгочной тка­ни полости распада обнаружены у 38,5% пациен­тов. Бактериовыделение отмечали у 23,6% боль­ных туберкулёзом подростков, а при инфильтра- тивном туберкулёзе — у 31,5%.

За восьмилетний период наблюдения как среди детей, так и среди подростков не отмечено случаев кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких, от­сутствовал туберкулёз мягких мозговых оболо­чек и ЦНС.

Несмотря на то что у большей части боль­ных детей и подростков с впервые диагности­рованным туберкулёзом специфические измене­ния были выявлены при плановых обследова­ниях, в тактике ведения более чем у 2/3 забо­левших на амбулаторном этапе допущены раз­личные погрешности.

В детском отделении Областного противоту­беркулёзного диспансера каждый случай локаль­ного туберкулёзного поражения у детей и под­ростков анализируется. Результаты проведённого анализа направляются в районы по месту прожи­вания пациентов и разбираются в лечебных учреж­дениях на врачебных конференциях.

Дефекты, допущенные в работе общей лечеб­ной сети по раннему выявлению туберкулёза (низ­кое качество туберкулинодиагностики и рентге­нографического исследования, недостаточный ох­ват контрольными флюорографическими обсле­дованиями подростков, пропуски патологии на флюорограммах/рентгенограммах), а также ошиб­ки в работе фтизиатрической службы при наб­людении за контингентами в группах повышен­ного риска (IV и VI группы диспансерного учёта) способствуют прогрессированию туберкулёзной инфекции и приводят к несвоевременной диаг­ностике заболевания туберкулёзом. У части паци­ентов туберкулёз выявлен при обращении за ме­дицинской помощью к врачам общей лечебной сети. При этом у каждого десятого ребёнка пер­вичный туберкулёз диагностирован на этапе «са­мозаживления» (т. е. в фазе уплотнения и каль­цинации). Нередко это связано с неполноцен­ной работой в очагах туберкулёзной инфекции, что способствует развитию туберкулёза у кон­тактных лиц.

Материалы и методы

Подвергнуты анализу истории болезни больных с впервые установленным туберкулёзом лёгких за восьмилетний период наблюдения (2001-2008 гг.): 261 ребёнок и 141 подросток (я = 402). Возрастная структура больных туберкулёзом детей: дети ран­него возраста (0-2 года) — 34 (8,5%) человека; дети дошкольного возраста (3-6 лет) — 72 (17,9%); школь­ники — 155 (38,5%).

Анализ дефектов ведения пациентов на амбула­торном этапе позволил распределить их на 6 групп:

1-      я группа — некачественная работа с детьми и подростками в очагах туберкулёзной инфекции (IV группа диспансерного учёта);

2-      я группа — дефекты раннего выявления ту­беркулёза (по результатам оценки туберкулино- диагностики/туберкулинограмм за предшествую­щие годы и оценки чувствительности к туберку­лину в настоящее время);

3-      я группа — недостаточная работа с контин­гентами в группах риска, сформированных по ре­зультатам туберкулинодиагностики (VI группа дис­пансерного учёта);

4-      я группа — погрешности рентгенологическо­го/флюорографического обследования;

5-      я группа — недооценка клинической картины и данных рентгенологического обследования при обследовании и лечении в стационарах (нетубер­кулёзного профиля);

6-      я группа — дефекты иммунопрофилактики туберкулёза.

Результаты и обсуждение

Согласно полученным данным, различные ошиб­ки в ведении больных на амбулаторном этапе были допущены у 67,6% детей первых двух лет жизни, заболевших туберкулёзом, и у 73,0% подростков.

В целом, у детей дошкольного возраста ошибки ведения выявлены в 98,6% случаев, а у школьни­ков — в 72,9%.

У части детей и подростков было вы­явлено 2 различных дефекта наблюдения и более при проведении мероприятий по раннему выявлению и диагностике туберкулёза, а также в период их наблюдения в группах риска.

Среди заболевших туберкулёзом у 30,6% де­тей и у 49,5% подростков выявлены нарушения, связанные с необходимостю их наблюдения как контактных по туберкулёзу. При этом оказалось, что 26,3% детей и 33,3% подростков не состояли на учёте у фтизиатра.

Среди лиц, наблюдавших­ся в IV группе диспансерного учёта, полноценное обследование не было проведено у 22,5% детей и у 28,8% подростков. Профилактическое лечение отсутствовало у 32,5% детей и у 37,7% подро­стков.

Превентивную терапию проводили без учё­та лекарственной устойчивости микобактерий ту­беркулёза к противотуберкулёзным препаратам у источника инфекции у 16,3% детей и у 8,8% подростков.

Анализ проводимой в амбулаторных усло­виях массовой туберкулинодиагностики у забо­левших туберкулёзом детей и подростков пока­зал, что у каждого второго обследуемого имелись погрешности при проведении туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ — туберкулинодиагностику проводили не ежегодно, допускали ошибки при оценке и трактовке результатов пробы. Нерегу­лярная постановка туберкулиновых проб отме­чена у 31,8% детей и у 46,9% подростков. Де­фекты при постановке и оценке результатов про­бы Манту с 2ТЕ были выявлены у 22,4% детей и у 42,8% подростков. Среди детей с медико-со­циальными факторами риска двукратную ту­беркулинодиагностику не проводили у каждого третьего ребёнка, что свидетельствовало о не­выполнении положений приказа М3 РФ № 109 от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании про­тивотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации».

Дефекты наблюдения в группах риска по за­болеванию туберкулёзом, сформированных по результатам туберкулинодиагностики (VI груп­па диспансерного учёта) отмечены у 70,5% детей и у 65,0% подростков.

При этом каждый второй ребёнок и 94,0% подростков, несмотря на имею­щиеся основания, не состояли на учёте у фти­зиатра.

Среди наблюдавшихся в группах риска не было полноценно обследовано и привлечено к профилактическому лечению 26,7% детей и 16,0% подростков.

Погрешности рентгенологического обследо­вания выявлены у 43,0% детей и у 80,6% подро­стков. При этом затягивались сроки дообследова­ния после выявления патологии на рентгенограм­мах или флюорограммах у каждого третьего ре­бёнка и у 46,9% подростков, отмечались пропуски патологии у 31,5% детей и 19,7% подростков.

Низ­кое качество материалов рентгенологического об­следования имело место у 44,9% детей и у 2,4% подростков. Особенно часто (83,7%) недостаточно качественные рентгенограммы были у детей пер­вых шести лет жизни, что, по-видимому, связано с техническими трудностями выполнения рентге­нологического обследования.

У 28,9% подростков в возрасте 15-16 лет отсутствовали контрольные флюорографические обследования.

Недооценка клинической картины заболевания врачами общей лечебной сети отмечена у 7,2% детей и у 11,6% подростков. Сроки госпитализации были затянуты у 6,3% детей и у 5,8% подростков.

Дефекты вакцинопрофилактики установлены у 7,2% пациентов.

Заключение

Таким образом, в работе общей лечебной сети и фтизиатрической службы выявлены определён­ные недостатки при проведении противотуберку­лёзных мероприятий среди детей и подростков.

Важно отметить, что дефекты наблюдения за кон­тингентами в группах риска по заболеванию ту­беркулёзом нередко связаны с отсутствием спе- циалистов-фтизиатров на местах.

В Саратовской области из 39 районов в 20 детские фтизиатры работают на 0,5 или 0,25 ставки, из них в 9 рай­онах — совместители, не имеющие специальной подготовки по фтизиатрии у детей и подростков.

С нашей точки зрения, назрела необходимость решения кадрового вопроса не только путём при­влечения выпускников медицинских вузов во фти­зиатрическую службу через интернатуру по фти­зиатрии. Важное значение может иметь первичная специализация по туберкулёзу на соответствующих кафедрах вузов и профессиональная переподго­товка специалистов на местах.

ЛИТЕРАТУРА

  1.  Шилова М. В. Туберкулёз в России в 2007 г.: монография. М., 2008. — 152 с.
  2.  Приказ М3 РФ от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствова­нии противотуберкулёзных мероприятий в РФ» (Приложение 4).

Источник: http://med-read.ru/defekty-profilaktiki-i-vy-yavleniya-tuberkulyoza-u-detej-i-podrostkov-na-ambulatornom-e-tape/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.