Опухолевые плевриты (дифференциальная диагностика и лечение)

Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита

Опухолевые плевриты (дифференциальная диагностика и лечение)

И.С. Гельберг, С.Б. Вольф

Туберкулезный плеврит следует дифференцировать с заболеваниями, при которых имеются общие черты в рентгенологической и клинической картине. Это, прежде всего, плевриты другой этиологии (парапневмонические, опухолевые и др.

) заболевания, приводящие к выпоту жидкости в плевральную полость (сердечная недостаточность), а также процессы, при которых возникают патологические изменения в самом легком (крупозная пневмония, ателектаз, инфаркт и цирроз легких).

Плевриты различной этиологии

Начало заболевания при туберкулезном плеврите постепенное, однако у больных с выраженной гиперергией может быть острым; при пневмонических плевритах начало острое, а при опухолевых – постепенное.

Боли в грудной клетке являются первым и наиболее постоянным симптомом плевритов и правильная их трактовка имеет существенное значение в дифференциальной диагностике заболеваний плевры. Легкое и висцеральная плевра не имеют рецепторов, дающих ощущение боли, поэтому патологически измененное легкое безболезненно.

Париетальная плевра имеет болевые рецепторы и является источником болей в груди. При воспалительном процессе наступает отек плевральных листков, появляется экссудат, выпадает фибрин на листки плевры, чем и обусловлено появление боли.

При дальнейшем накоплении жидкости легкое оттеняется от грудной стенки, тем самым исключается трение листков плевры и исчезает боль. При туберкулезном плеврите боли вначале бывают в виде покалывания, затем несколько усиливаются, но не достигают большой интенсивности.

При опухолевых плевритах боли, связанные с прорастанием опухоли в плевру, метастазами или опухолью самой плевры, например, мезотелиомой, довольно быстро нарастают, они постоянны и достигают большой интенсивности. Для пневмонических плевритов характерно резкое появление боли в грудной клетке, довольно интенсивной, но непостоянной.

Следует отметить, что боль при всех плевритах, кроме опухолевых, связана с актом дыхания и усиливается на высоте вдоха. Симптомы интоксикации: понижение аппетита, слабость, быстрая утомляемость, потливость, непостоянная субфебрильная температура или малая фебрильная могут длительно (2-4 недели) ощущаться больными при туберкулезном плеврите.

При опухолевом плеврите симптомы интоксикации нарастают быстрее и становятся более выраженными. Для пневмонических плевритов характерны выраженные, быстро появляющиеся симптомы интоксикации.

Кашель более характерен для пневмонических плевритов, для туберкулезных – покашливание, при опухолевых плевритах кашель отсутствует, однако, если основным заболеванием является центральный рак легкого с метастазами в плевру, то часто возникает сильный надсадный, преимущественно сухой кашель, трудно поддающийся симптоматическому лечению.

Одышка, сердцебиение в начале заболевания могут появиться, а затем усиливаются при накоплении экссудата, который сдавливает легкое, смещает средостение. После аспирации плевральной жидкости одышка и сердцебиение при плевритах различной этиологии исчезают или уменьшаются. Если же в плевральной полости имеется гидроторакс, т.е.

транссудат, обусловленный сердечной недостаточностью, то эти симптомы лишь смягчаются, но не прекращаются.

Аускультативные и перкуторные данные находятся в прямой зависимости от количества жидкости в плевральной полости. Шум трения плевры прослушивается при плевритах различной этиологии в начале заболевания, когда в плевральной полости экссудата мало, при накоплении экссудата шум трения плевры исчезает.

При туберкулезном плеврите шум трения плевры чаще более выражен, чем при пневмонических и опухолевых плевритах, по-видимому, ввиду выпадения большого количества фибрина. Следует помнить, что шум может появляться и после аспирации экссудата.

Он свидетельствует о расправлении легкого и сближении листков плевры.

Для плевритов опухолевого генеза характерны упорные тупые или нарастающие локализованные боли в груди, трудно поддающиеся обезболивающим средствам. Часто наблюдается выраженная одышка даже в покое. Жидкость быстро накапливается в плевральной полости, несмотря на многократные аспирации (т.н. «ненасытный» плеврит).

Температура при этом обычно нормальная или субфебрильная. Выпот чаще серозногеморрагический (нередко цвет «мясных помоев»), в нем можно обнаружить атипические клетки. Характерен высокий уровень глюкозы, более 3,5 ммоль/л (при туберкулезе – менее 3,5 ммоль/л) и низкий уровень белка – ниже 30 г/л (при туберкулезе чаще 45 г/л и выше).

Туберкулиновые пробы у этих больных обычно отрицательные.

Рентгенологическая картина плевритов различной этиологии в начальных стадиях развития заболевания очень сходна и в дифференциальной диагностике особого значения не имеет.

Жидкость начинает накапливаться при свободной плевральной полости в реберно-диафрагмальных синусах и рентгенологическое её изображение представляется в виде гомогенного затемнения переднего, бокового и заднего синусов.

При этом тень сливается с тенью ребер и диафрагмы и увеличивается по мере накопления жидкости. Верхняя граница жидкости расплывчатая, идет сверху вниз, снаружи внутрь (линия Дамуазо).

Для туберкулезных плевритов, в отличие от пневмонических и опухолевых, характерно выраженное образование спаек между листками висцеральной плевры и костальной, медиастинальной париетальной плеврой, что может привести к стойкому осумкованию – осумкованные плевриты. Последние могут локализоваться в плевральных синусах, в междолевых щелях, а также парамедиастинально и на внутренней поверхности реберной части грудной клетки (костальные плевриты).

Для дифференциальной диагностики плевритов большое значение имеет наличие при рентгенологическом исследовании очагов, кальцинированных лимфоузлов, фиброзных изменений в легких, что свидетельствует, в определенной степени, в пользу туберкулезной этиологии плеврита.

В случаях обнаружения опухоли или пневмоний, последние будут свидетельствовать об опухолевой или пневмонической этиологии плевритов. Наличие свежих туберкулезных очагов или других проявлений активного туберкулезного процесса убедительно свидетельствуют о туберкулезной этиологии плеврита.

Для пневмонических плевритов характерно развитие менее выраженных плевральных наложений, для опухолевых – в еще меньшей степени.

Важное значение в дифференциальном диагнозе имеет изучение характера и состава плеврального экссудата. При туберкулезном фибринозном и перифокальном плеврите экссудата мало, в нем большое количество фибрина.

При аллергическом плеврите экссудат серозный, редко серозно-геморрагический, чаще лимфоцитарный, количество жидкости большое, МБТ в ней обычно не обнаруживаются.

При туберкулезе плевры (вариант туберкулезного плеврита) экссудат серозный, в нем больше нейтрофилов, часто обнаруживаются МБТ. Для туберкулезной эмпиемы плевры характерен гнойный экссудат.

Цвет экссудата при туберкулезном плеврите в остром периоде соломенно-желтый, а при эмпиеме имеется грязно-желтый цвет. Зловонный запах не характерен для экссудата туберкулезного генеза, он возникнет при наличии других возбудителей (фузоспирохетоз, синегнойная палочка).

Бесспорным критерием для определения этиологии плеврита является обнаружение в экссудате МБТ или атипических клеток. Целесообразны такие методы исследования, как ПЦР, а при подозрении на опухолевую этиологию – анализ на атипические клетки из большого количества экссудата, который центрифугируется, а осадок помещается на несколько стекол и проводится цитология.

Различные методы биопсии плевры расширяют возможность более точного установления этиологии плеврита. Полученный материал исследуется гистологическими, цитологическими и бактериологическими методами.

В настоящее время все более широко применяется видеоторакоскопия с биопсией плевры. По некоторым рекомендациям этот метод является обязательным при неясной этиологии плеврита.

И, наконец, лечение пневмонии дает более быстрый положительный эффект при парапневмоническом плеврите и недостаточный при туберкулезном, а при опухолевом – совсем отсутствует.

Гидроторакс

Гидроторакс возникает у больных с сердечнососудистой или легочносердечной недостаточностью. При этом в анамнезе часто имеются указания на наличие сердечнососудистой патологии (пороки сердца, ИБС гипертоническая болезнь и др.

) и предшествующее лечение по этому поводу. При обследовании обнаруживаются изменения со стороны сердца, увеличение границ, тахикардия, различные виды аритмий, изменения тонов, наличие шумов т.д.

Выявляются и такие признаки декомпенсации, как одышка, отеки, иногда асцит, цианоз, увеличение печени.

Жидкость в плевральной полости имеет тенденцию к повторному накоплению после аспирации, однако спайки не образуются. Уменьшение её количества зависит от эффективности лечения основного заболевания. Данные исследования аспирированной жидкости свидетельствуют, что она представляет собой транссудат.

Количество белка составляет 5-25 г/л, менее половины белка сыворотки, удельный вес меньше 1020, реакция Ривальты отрицательна, микроскопически определяется незначительное количество клеток, из которых около 2/3 составляют нейтрофилы, 1/3 – лимфоциты, содержание глюкозы соответствует таковому в сыворотке крови.

Цирроз легкого

У больных с циррозом также может определяться выраженное затемнение соответствующей половины грудной клетки.

В анамнезе обычно отмечается длительное наблюдение и лечение по поводу туберкулеза легких, нередко фиброзно-кавернозного, а также перенесенные ранее плеврит или эмпиема (при плеврогенном циррозе).

Интоксикационный синдром чаще отсутствует, хотя в ряде случаев могут наблюдаться обострения хронического бронхита, нередко осложняющего цирроз, с соответствующими клиническими проявлениями.

В то же время наблюдаются проявления дыхательной или легочно-сердечной недостаточности. При осмотре у больных с циррозом обнаруживается западение грудной клетки с соответствующей стороны, при плеврите иногда сглаживание или выпячивание межреберных промежутков. Отставание при дыхании наблюдается при обоих заболеваниях.

Притупление перкуторного звука также отмечается при той и другой патологии, однако у больных экссудативным плевритом притупление наиболее выражено в нижних отделах, где оно при значительном скоплении экссудата переходит в тупость, при циррозе же – чаще всего в верхних.

При экссудативном плеврите выслушивается ослабленное дыхание, при значительном количестве экссудата дыхание может не прослушиваться. В начале заболевания, когда экссудата ещё немного, а также после его аспирации или рассасывания, определяется шум трения плевры.

У больных с циррозом легкого прослушиваются бронхиальное дыхание, иногда ослабленное, сухие и влажные хрипы.

Данные исследования крови без особенностей, если нет обострения неспецифического воспалительного процесса. При экссудативном плеврите отмечается повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

 Рентгенологически, в отличие от экссудативного плеврита, (при циррозе) тень неоднородна, корень легкого нередко подтянут кверху, органы средостения смещены в сторону поражения, при экссудативном плеврите – в противоположную.

Следует помнить, что, помимо трех вышеуказанных этиологических факторов, плеврит может развиваться и при другой патологии: грибковых заболеваниях, иногда сепсисе, инфаркте легкого, поддиафрагмальном абсцессе, панкреатите, паранефрите, холецистите, острых инфекционных заболеваниях, сифилисе. Он сопутствует уремии. Может развиваться при системной патологии: ревматических заболеваниях, коллагенозах (СКВ и др.) и т.д. Однако более частой причиной плеврита являются три вышеуказанных патологических процесса.

Источник: https://ftiza.su/differentsialnaya-diagnostika-tuberkuleznogo-plevrita/

Дифференциальная диагностика разного типа плевритов

Опухолевые плевриты (дифференциальная диагностика и лечение)

Дифференциальная диагностика плевритов заключается в обнаружении различных патологий выпота, а именно в грамотном отличии воспалительного, опухолевого или застойного процесса. На всех этапах такой диагностики главная цель — найти и подтвердить или отклонить версию опухоли.

Плеврит — это специфические воспалительные процессы, которые проходят в оболочке вокруг легких. Правильная диагностика плеврита позволяет своевременно выявить текущее воспаление и перейти к квалифицированному лечению.

Плеврит обычно не является одиночным заболеванием, а существует в совокупности с другими болезнями дыхательной системы и других органов нашего организма. Характеризуется воспалением и сопровождается содержанием выпота в плевральной полости. Причины его появления разделяются на два вида в зависимости от возбудителя.

Золотистый стафилококк — возбудитель инфекционного плеврита.

Причины инфекционного плеврита следующие:

  • бактерии, такие как стафилококк;
  • инфекции грибкового типа, например кандидоз;
  • вирусные и паразитические инфекции, микоплазменные инфекции;
  • венерическое заболевание сифилис;
  • туберкулезные инфекции (такая причина выявляется у четверти заболевших);
  • перенесенные травмы и ушибы грудной клетки либо хирургические операции.

К причинам неинфекционного плеврита относятся:

  • злокачественные опухоли плевры;
  • поражения поверхности соединительной ткани, например ревматизм, ревматоидный артрит;
  • различные типы инфарктов;
  • прочие заболевания, имеющие такую почву.

Схема плеврита.

Различные возбудители плевритов попадают в плевральную полость любыми путями. Это может происходить вследствие прямого контакта с уже заболевшим. Кроме того, попадание в организм инфекции может носить лимфогенный или гематогенный характер. Иногда вирусные микроорганизмы способны попасть в плевральную поверхность при различных открытых травмах или хирургических операциях.

Часто острое течение болезни сопровождается воспалительным отеком, и в плевральной полости начинают собираться выделения. Из-за этого могут образоваться фибринозные наложения, которые в дальнейшем приводят к плевросклерозу.

Классификация заболевания

В зависимости от результата медицинских обследований этот диагноз разделяется на несколько видов.

Классификация плеврита.

По очагу возникновения выделяют:

  • инфекционные — возбудителем являются различные вирусы и бактерии, попавшие на слизистую плевры;
  • неинфекционные — возникают как сопутствующие при некоторых заболеваниях, например при ревматизме;
  • идиопатические — когда присутствуют симптомы плеврита, а очаг его возникновения не обнаружен.

По количеству и характеристикам экссудата (выделяемой жидкости из плевральной полости):

  • экссудативные — то есть с явно выраженными признаками выпота, серозные, гнойные, холестериновые и смешанные выделения;
  • фибринозные — или сухие выпоты.

По течению заболевания:

  • острые;
  • подострые;
  • хронические.

Передача о плеврите.  Характеристика заболевания и методы лечения.

По обнаружению места расположения выпота:

  • диффузные;
  • осумкованные или по-другому ограниченные.

Симптоматика патологии

В зависимости от вида плеврита его симптомы несколько различаются.

При сухом виде заболевания:

  • боли колющего характера в районе грудной клетки, которые особенно обостряются при кашле, дыхании и резких движениях; боль уменьшается при принятии больным лежачей позы на пораженной стороне;
  • дыхание поверхностное слабое, с ярко выраженными шумами;
  • высокая температура и озноб;
  • слабость во всем теле и недомогание.

При грамотном лечении заболевание должно отступить уже через две-три недели, но бывают случаи осложнения.

При экссудативном виде возникают такие признаки:

  • боль в пораженных участках грудной клетки;
  • сухой мучительный кашель, который возникает приступами;
  • тяжесть в боку;
  • одышка;
  • высокая температура тела;
  • отсутствие аппетита;
  • повышенное потоотделение.

Большое количество плеврального экссудата приводит к нарушениям дыхания, к развитию сердечно-сосудистых заболеваний и снижению артериального давления.

Исход дальнейшего развития заболевания во многом зависит от определения его причины. Необходимо вовремя предотвратить любой дальнейший процесс. Ведь небрежное отношение может привести к дальнейшей дыхательной недостаточности и развитию патологических нарушений слизистой.

о лечении экссудативного плеврита, симптомах, удалении жидкости из плевры.

Правильная диагностика и лечение

При плеврите диагностику проводят в несколько этапов:

  • рентген легких;
  • исследования плеврального экссудата на наличие бактерий и инфекций;
  • ультразвуковое исследование состояния плевральной полости;
  • общий и клинический анализ крови;
  • торакоскопия с биопсией слизистой.

Терапевтическая деятельность направлена в первую очередь на купирование очага возбуждения заболевания и облегчение ярко выраженных симптомов.

При плевритах, вызванных воспалением легких, назначается курс антибиотиков. Плевриты, вызванные ревматизмом, лечат противовоспалительными и нестероидными препаратами.

При плеврите, развившемся вследствие туберкулеза, проводится обследование фтизиатром и назначается специализированная терапия на протяжении нескольких месяцев, под наблюдением врача.

Обычно такой вид плеврита является первой ступенью к началу туберкулеза.

Для подавления симптомов врачом прописываются анальгетики, после исчезновения выпота обязательны физиотерапия и лечебная физкультура.

Небольшое количество выделений из плевральной полости обычно рассасывается постепенно само собой. После выздоровления такой симптом исчезает через две или три недели.

презентация на тему этиологии плеврита, симптомов, причин и лечения плеврита.

Люди, перенесшие плеврит, должны первое время состоять на учете у своего лечащего врача, избегать переохлаждений и простудных заболеваний. Также следует принимать комплекс витаминов и сбалансированно питаться.

Своевременное обращение к специалисту и правильно подобранный лечебный курс позволят предупредить тяжелые последствия.

Источник: https://stronglung.ru/plevrit/diagnostika-differencialnaya.html

Плеврит опухолевого происхождения: особенности заболевания

Опухолевые плевриты (дифференциальная диагностика и лечение)

Нередко в отделении онкологии можно увидеть больных, страдающих экссудативным плевритом.

Опухолевые процессы сопровождаются этим заболеванием настолько часто, что плевриты опухолевого происхождения составляют около 22-25 % воспалительных процессов оболочки легких в перерасчете на их общее количество. Для онкологии характерно появление именно выпотной формы плеврита.

Состав же жидкости, обнаруживаемой в плевральной полости, может варьироваться. Это зависит от того, какое онкологическое заболевание явилось причиной экссудативного плеврита.

Нередко выпотной плеврит при опухолях может сопровождать еще перикардит. Перикардит – это воспаление в оболочке сердца – перикарде, которую также называют сердечной сорочкой. Перикардит при опухолях также обычно бывает экссудативный. Наиболее часто встречается метастатический перикардит.

Наиболее частыми опухолями, сопровождающимися плевритом, следует признать следующие:

  1. Центральный или периферический рак легкого составляет около 72 % всех выпотных плевритов опухолевого генеза.

    Рак легкого (желтоватого цвета образование).

  2. Рак молочной железы.

    Рак молочной железы.

  3. Рак матки или яичников.

    Рак яичника.

  4. Мезотелиома плевры.
  5. Рак, локализующийся в каком бы то ни было отделе желудочно-кишечного тракта.
  6. Канцероматоз легких и плевры в случаях, когда орган, из которого исходят метастазы, не установлен . В таком случае воспаление оболочки легких носит название «метастатический плеврит».
  7. Злокачественная лимфома.

Введение в проблематику основного заболевания

Наиболее часто опухолевый плеврит сопутствует раковым опухолям. Раком называются те опухоли, образование которых происходит из эпителиальных клеток. Это значит, что опухоль берет свое начало из «выстилки» органов, их слизистой оболочки.

Рассмотрим каждую из наиболее распространенных причин плеврита более подробно.

1.1 Центральный рак легкого1.2 Периферический рак легкогоЧасто при центральном или периферическом раке легкого наблюдается геморрагический плеврит. Это обусловлено тем, что опухоль довольно быстро подвергается распаду. Сосуды опухоли при этом расплавляются и кровоточат. Экссудат имеет в своем составе кровяные элементы. Геморрагический экссудат в плевральной полости – тревожный признак, говорящий о плохом прогнозе в отношении жизни больного.
2. Рак молочной железыПлеврит метастатический. Метастазами называются конгломераты опухолевых клеток, которые распространяются через кровоток от первоначального местонахождения опухоли и образуют опухолевые очаги в других органах – метастатические очаги.
3.1 Рак матки 3.2 Рак яичниковПлеврит метастатический.
4. Мезотелиома плеврыМезотелиома плевры – это злокачественный опухолевый процесс, который берет свое начало в оболочке легких. Больного в таком случае, в первую очередь, будут беспокоить симптомы, связанные с прорастанием опухолью легких и распространением ее по плевральным листкам. Основные симптомы представляют собой боли в грудной клетке, которые не имеют связи с дыханием, одышку, приступы сухого кашля. Подобные симптомы обусловлены сдавлением ткани легких разрастающейся опухолью и затрагиванием нервных окончаний, которыми богата плевра. Собственно онкологические симптомы уходят обычно на второй план и не так уж сильно беспокоят пациента. Плевральный выпот часто носит кровянистый характер, то есть наблюдается геморрагический плеврит. Иногда, если происходит сдавление опухолью грудного лимфатического протока, может развиваться так называемый хилоторакс. Это означает, что выпот имеет хилезный характер: представляет собой лимфатическую жидкость, богатую жировыми конгломератами.
5. Рак в желудочно-кишечном трактеПлеврит метастатический.
6. Метастатическое поражение легких и плеврыЕсли происходит метастатическое поражение листков плевры, то проницаемость сосудов, которые питают эту анатомическую область, повышается. Это приводит к тому, что белок и жидкость из них выходит, как бы просачивается, в плевральную полость: возникает плеврит.
7. Злокачественная лимфомаПлеврит метастатический.

Как распознать плеврит опухолевого генеза

В том случае, когда экссудативный плеврит сопровождает опухолевый процесс в организме больного, симптомы, характерные для онкологии, будут сочетаться с симптомами поражения оболочки легких.

Симптомы опухолевого процесса при этом обыкновенно сводятся к общим проявлениям онкологического заболевания. К ним относятся слабость, вялость, отсутствие аппетита и истощение на этом фоне, причем потеря массы может достигать нескольких десятков килограммов.

Температура тела скорее будет несколько понижена, хотя может присутствовать и её небольшое повышение: обычно не более, чем на 0,5-1 градус. Вид больного при этом также достаточно характерен: впалые глаза и щеки, некоторое обострение черт, худоба рук и ног, может быть дрожь и периодическое потоотделение.

Пациент постоянно чувствует потребность в том, чтобы присесть, а еще лучше лечь, то есть принять положение как можно более пассивное.

Внешний вид онкологического больного.

Могут быть симптомы, связанные непосредственно с пораженным органом. Например, рвота, запоры или поносы при поражении различных отделов желудочно-кишечного тракта. Однако, последние могут и долгое время не проявляться.

Когда симптомы основного заболевания трактованы верно, диагностический поиск обычно сводится к поиску органа или группы органов, которые поражены опухолью. Для этого применяются такие методы. Как рентгенографическое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и другие инструментальные методы обследования.

Хорошей методикой является сцинтиграфия, которая основывается на повышенном накоплении в опухолевой ткани определенных веществ, которым заранее дается радиоактивная метка.

Сцинтиграмма. Темнее область повышенного накопления меченых изотопов.

Со стороны же пораженной оболочки легких симптомы будут преимущественно говорить о формирующейся дыхательной недостаточности из-за сдавления ткани легких экссудатом. Экссудат накапливается постепенно, а затруднения в дыхании у больного нарастают по мере его накопления в плевральной полости.

При выслушивании легких дыхательный шум над областью скопления выпота будет тише, чем над участками, находящимися выше экссудата. Также может отмечаться отсутствие дыхательного шума над областью выпота. После этого обычно производится рентгенография грудной клетки, которая показывает затемнение легочных полей.

Затемнение (белый) легочных полей в областях скопления экссудата.

Пункция плевральной полости выявляет экссудат, который в подавляющем большинстве случаев являет собой желтоватого цвета прозрачную жидкость и называется серозным. Однако, в 20-25 % случаев может выявляться геморрагический, серозно-геморрагический или хилезный выпот. Всякий из них должен настораживать врача.

Сам экссудат также должен быть подвергнут тщательному исследованию. Иногда, в 20-30 % случаев, при мезотелиоме плевры в нём могут быть обнаружены атипичные, опухолевые клетки. Однако, в большинстве случаев, чтобы исследовать эти клетки, необходимо брать биопсию, то есть часть опухолевой ткани для исследования.

Если плеврит при опухолях сопровождает перикардит, то в сердечной сорочке также скапливается экссудат. Перикардит в таком случае будет вызывать нарушения сердечной деятельности, так как происходит сдавление сердечной мышцы выпотом, что не дает последней сокращаться с должной силой.

Однако, если у больного перикардит, то пунктировать сердечную сорочку может быть очень опасно: можно нанести повреждение стенке сердца.

Обычно перикардит завершается самостоятельно с образованием спаек, что также приводит к ограничению подвижности сердечной мышцы и явлениям недостаточности кровообращения: возникает хронический недостаточный сердечный выброс с последующим недостаточным возвратом крови к сердцу.

Также перикардит вызывает боли в области сердца у больного. Однако, в течение длительного времени перикардит может не проявлять никаких симптомов.

Если у больного плеврит опухолевого происхождения

Плеврит при опухоли – процесс хронический. «Хронический» означает, что всякий раз после удаления экссудата из полости плевры, он будет накапливаться вновь.

Если у пациента подтверждается плеврит опухолевого генеза, облегчить его состояние, в первую очередь, можно посредством регулярно производимых плевральных пункций, по мере накопления выпота в полости оболочки легких.

Эти меры позволят снизить дыхательную недостаточность, которая развивается из-за сдавления ткани легких экссудатом и уменьшения их участия в газообмене.

Кроме того, параллельно обычно проводится противоопухолевое лечение. Оно может быть хирургическим: удаление опухоли, прилежащих пораженных тканей и лимфатических узлов. Также применяется лучевая терапия, направленная на уничтожение атипичных, опухолевых клеток посредством их облучения.

Может быть использована химиотерапия: введение специальных препаратов, способных воздействовать на опухоль, уничтожая её.

Химиотерапия может быть проведена системно, когда препарат после введения попадает в организм в целом, и регионарно, когда лекарство вводится в сосуды опухоли и должно затронуть только само новообразование.

Следует заметить, что обычно плеврит и перикардит опухолевого генеза появляются уже тогда, когда прогноз для больного по основному заболеванию весьма нехорош, пессимистичен.

В профессиональной сфере это называется prognosis pessima, а чаще попросту формулируется как prognosis letalis. В таких случаях терапия сводится скорее к поддержанию жизнедеятельности пациента, нежели к радикальным методам, предполагающим полное устранение болезнетворных факторов и исцеление больного.

Рекомендуем почитать: Плеврит: суть заболевания, основные симптомы, лечение и осложнения

Жить здорово с Еленой Малышевой

Источник: http://jmedic.ru/o-plevrite/plevrit-legkih-pri-onkologii.html

Опухолевые плевриты

Опухолевые плевриты (дифференциальная диагностика и лечение)

Опухолевые плевриты, по данным различных авторов, составляют от 10 до 60 % всех плевральных выпотов. В связи с многообразием причин и механизмов (см.

далее по тексту) развития экссудативного плеврита при онкологических заболеваниях, необходимо различать собственно злокачественный выпот, или карциноматоз плевры, связанный с непосредственным вовлечением плевры в опухолевый процесс, и параканкрозные выпоты при раке легкого, не обусловленные диссеминацией опухоли по плевре.

Злокачественный выпот при опухолевом плеврите чаще носит геморрагический и серозно-геморрагический характер.

Механизмы образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях различны и могут быть обусловлены как прямым, так и опосредованным влиянием опухоли.

Последнее заключается в развитии гипопротеинемии, опухолевых пневмоний и эмболий сосудов легких. Предшествующая лучевая терапия также может быть причиной экссудации в плевральную полость. Механизмами прямого влияния являются:

     метастазы в плевру, которые увеличивают проницаемость капилляров плевры и вызывают обструкцию лимфатических узлов;  метастатическое поражение лимфатических узлов средостения, за счет которого снижается лимфатический отток из плевры;  обтурация грудного протока с развитием хилоторакса;  обтурация бронха со снижением внутриплеврального давления; опухолевый перикардит.

При скоплении в плевральной полости достаточного количества жидкости (не менее 700 – 800 мл)развиваются вентиляционные нарушения, связанные со сдавлением части легкого, возникновением компрессионного ателектаза и дыхательной недостаточности, преимущественно по рестриктивному типу. Главным патофизиологическим механизмом дыхательной недостаточности в этом случае является существенное ограничение расправления легкого, что проявляется в значительном уменьшении легочных объемов. Для расправления легкого на стороне поражения требуется увеличение транспульмонального давления. Для наполнения легкого воздухом во время вдоха на стороне поражения необходимы большие мышечные усилия, что быстро приводит к развитию утомления дыхательной мускулатуры. В результате увеличивается парциальное давление СО2 в крови – гиперкапния – и снижение парциального давления кислорода – гипоксемия.

Диагностика. Для диагностики экссудативных плевритов применяются различные лучевые методы:

     рентгенография (наличие жидкости в плевральной полости можно определить при скоплении 200 мл и более);  ультразвуковое исследование [УЗИ] (более чувствительно и позволяет выявить 100 мл экссудата, наряду с этим, оно позволяет установить наличие осумкования, утолщения плевры, нитей фибрина в выпоте, что может косвенно указывать на наиболее вероятную этиологию плеврита); компьютерная томография (КТ).

Торакоцентез (плевральная пункция) с последующим биохимическим и цитологическим исследованием экссудата является наиболее простым и общедоступным методом установления этиологии плеврита. Плевральная пункция является не только диагностической, но и терапевтической процедурой: после эвакуации плеврита улучшается самочувствие больного, уменьшается или вовсе исчезает одышка, боль в грудной клетке. Рецидивирующий характер опухолевых плевритов приводит к быстрому повторному накоплению жидкости, что требует постоянного выполнения плевральных пункций или дренирования плевральной полости. Лабораторное исследование экссудата при опухолевых плевритах определяет повышение уровня лактат-дегидрогеназы (ЛДГ) – более 200 Ед/мл, соотношение уровня ЛДГ плевральной жидкости и сывороточной ЛДГ более 0,6; содержание белка – более 30 г/л, его соотношение с белком плазмы – более 0,5; уровень глюкозы – менее 6 г/л, соотношение с глюкозой плазмы – менее 0,5; pH – менее 7,3; лейкоцитоз – от 1000 до 5000/мл. По параметрам чувствительности и специфичности перечисленные биохимические показатели не могут быть использованы в дифференциальной диагностике плевральных выпотов. Однако уровень рН в плевральной жидкости может являться прогностическим фактором (поскольку кислая среда экссудата свидетельствует об агрессивности злокачественного процесса). Существуют публикации о применении спектрофотометрии для дифференциальной диагностики экссудативных плевритов. Согласно результатам спектрофотометрии, кривая оптической плотности при выпотах опухолевого генеза носит восходящий тип с пиками на длине волн 400 – 420 нм и 460 – 480 нм. Перечисленные методы лишь косвенно указывают на этиологию экссудата. Только обнаружение опухолевых клеток является абсолютным диагностическим признаком опухолевого экссудативного плеврита. Цитологическое исследование. Диагностическая эффективность цитологического исследования плеврального экссудата колеблется, по мнению разных авторов, от 15 до 60 %. При злокачественной мезотелиоме плевры результаты цитологического исследования зачастую оказываются отрицательными. Негативные результаты бывают также при экссудативных плевритах, обусловленных саркомами или злокачественными лимфомами. Нужно помнить, что для правильного выбора тактики лечения опухолевых экссудативных плевритов необходимо определить гистогенез опухоли. Даже использование таких современных методик, как иммуноцитохимия, не позволяет в 100 % случаев поставить правильный морфологический диагноз. Для получения гистологического материала применяется трансторакальная биопсия плевры (закрытая пункционная и видеоторакоскопическая биопсия плевры). Закрытая пункционная биопсия плевры широко распространена в странах Западной Европы. Для ее выполнения наиболее часто используются иглы Абрамса, а также иглы Коупа или Райта. По данным Британского Торакального общества (BTS), при «слепой» чрескожной биопсии плевры диагностическая эффективность возрастает на 7 – 27 % по сравнению с цитологическим исследованием плевральной жидкости. В связи с отсутствием визуального контроля при выполнении закрытой биопсии плевры рекомендуется получать не менее 4 фрагментов ткани из одного участка, при этом биоптаты из разных мест не повышают процент положительных результатов. торакоскопия самый эффективный (и безопасный) метод дифференциальной диагностики экссудативных плевритов. При торакоскопии удается произвести детальный осмотр плевральной полости, выбрать наиболее измененный участок плевры и произвести прицельную визуальную щипцовую биопсию. Информативность видеоторакоскопической биопсии плевры при опухолевых плевритах составляет от 90 до 100%.

Лечение. Прогноз и терапевтические возможности, в первую очередь, определяются характером и распространенностью опухолевого процесса, а также его чувствительностью к лекарственной терапии.

Лечение опухолевых экссудативных плевритов в подавляющем большинстве случаев носит паллиативный характер. В редких случаях, когда плеврит обусловлен раком легкого, мезотелиомой плевры, удается выполнить радикальное лечение.

Однако, согласно статистике, подавляющее большинство пациентов с экссудативными опухолевыми плевритами из-за распространенности процесса или тяжести общего состояния не подлежат оперативному лечению.

Зачастую лечение как первичных, так и вторичных опухолевых экссудативных плевритов носит симптоматический характер и заключается в эвакуации экссудата, а также предотвращении его повторного накопления путем выполнения эффективного плевродеза.

Пациентам с бессимптомным карциноматозом целесообразно начинать лечение с адекватной терапии по поводу основного заболевания. Массивный выпот обуславливает сдавление легочной ткани, уменьшение жизненной емкости легких, смещение органов средостения, что существенно отягощает состояние больного. В таких случаях необходимо выполнять дренирование плевральной полости с максимальным удалением экссудата или периодические плевральные пункции. Показанием для плевральных пункций является наличие выпота в плевральной полости выше уровня II – III ребра спереди, выраженной одышки с явлениями легочной или легочно-сердечной недостаточности, при ожидаемой продолжительности жизни более 2 недель. Эти меры, как правило, являются лишь временным средством купирования симптомов плеврального выпота. При этом необходимо помнить, что постоянная элиминация из организма вместе с плевральным экссудатом большого количества белка, электролитов, клеток крови, наблюдающаяся при повторных пункциях или дренировании плевральной полости, приводит к ухудшению и без того ослабленного статуса и истощению больных. Своевременное начало системной химиотерапии при наличии опухолей, чувствительных к цитостатикам (рак молочной железы, яичников, злокачественные лимфомы, мелкоклеточный рак легкого) может предотвратить рецидивирование экссудации. При неэффективности системной химиотерапии показано выполнение плевродеза для облитерации плевральной полости и снижения экссудации. Показаниями для плевродеза являются наличие субъективных симптомов плеврита (выраженная одышка, боли, кашель), наличие выпота, рефрактерного к современной химио- и гормонотерапии, наличие бронхиальной обструкции.

Для облитерации плевральной полости при рецидивирующих опухолевых плевритах применяется:

     внутриплевральное введение противоопухолевых препаратов: циклофосфан, 5-фторурацил, доксорубицин, цисплатин, блеомицетин и др. (внутриплевральное введение цитостатиков при опухолевых плевритах обосновывается их возможным противоопухолевым эффектом, хотя не меньшее значение имеет и эффект плевродеза – воспаления, вызывающего спаечный процесс с облитерацией полости плевры, что ведет к прекращению выпота; при этом нельзя не учитывать общерезорбтивный токсический эффект химиопрепаратов); биопрепаратов: интерлейкин-2, интерфероны, культура Corynebacterium parvum, ОК-432 (внутриплевральное введение модификаторов биологических реакций, в частности, цитокинов интерферона-альфа и интерлейкина-2, широкого практического применения не получило, поскольку интерферон при введении в плевральную полость вызывает гипертермию и требует использования жаропонижающих средств; применение интерлейкина-2 в сочетании с лимфокин-активированными клетками-киллерами исследовано в РОНЦ им. Н.Н. Блохина, метод характеризуется хорошей переносимостью, отсутствием осложнений, высокой эффективностью, даже при химиорезистентных опухолях – рак легкого, мезотелиома – и неэффективности предшествующей химиотерапии, однако сложность методики ограничивает ее распространение; ОК-432 – лиофилизат Streptococcus pyogenes при внутриплевральном введении вызывает облитерацию плевры у 70 – 80 % больных на срок 19 – 50 недель); склерозирующих веществ: тальк, тетрациклин (тальк вызывает химического серозит, склеивание плевральных листков и, таким образом, ликвидацию выпота в плевральной полости, его эффективность составляет около 80 %, однако выраженный длительный болевой синдром с повышением температуры тела ограничивает применение метода; из склерозирующих агентов ранее широко использовался тетрациклин, однако более чем у 60 % больных наблюдается выраженный болевой синдром, требующий назначения наркотических анальгетиков).

С целью плевродеза О.О. Ясногорский и соавт. (2001) рекомендуют выполнение плеврэктомии с декортикацией легкого из минидоступа с видеосопровождением, отмечая при этом высокий лечебный эффект в послеоперационном периоде. Париетальная плеврэктомия практически всегда эффективна, однако в большинстве случаев не может быть выполнена из-за тяжести состояния пациентов и ее высокой травматичности. Применение фотодинамической терапии (ФДТ) для лечения опухолевых экссудативных плевритов изучается сравнительно недавно, и ее роль до конца не изучена. С целью плевродеза может применяться порошкообразный коллаген. Одним из паллиативных методов лечения плевритов является имплантация плевро-перитонеального шунта, позволяющего жидкости перемещаться из плевральной полости в брюшную и там всасываться, при этом достигается рециркуляция белков, лимфоцитов. Однако до настоящего времени нет исследований по оценке эффективности метода и возможным его осложнениям, что ограничивает распространение процедуры, а возможная диссеминация опухоли по брюшине с развитием асцита может только ухудшить общее состояние больного.

В последние годы методом выбора лечения опухолевых плевритов является видеоторакоскопия с плевродезом. По мнению большинства авторов этот метод является наиболее эффективным вариантом лечения опухолевых плевритов. Эффективность торакоскопического плевродеза порошком талька в лечении опухолевых экссудативных плевритов превышает 90 %.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=2990

Лечение опухолевого метастатического плеврита

Опухолевые плевриты (дифференциальная диагностика и лечение)

Лечение опухолевого или метастатического плевритов играет важную роль в лечении многих онкологических заболеваний.

Как и любой плеврит, так и метастатический плеврит проявляется поражением двух листков плевры с развитием при этом скопления жидкости в плевральной полости.

Для опухолевого плеврита характерно то, что он всегда проявляется в форме экссудативного воспаления.

Плевриты выступают в большинстве случаев в качестве симптома какого-либо заболевания, очень редко они выступают, как самостоятельное заболевание.

По каким причинам развивается болезнь

По причинам все плевриты делят на две большие группы:

  • инфекционной природы;
  • неинфекционной природы.

Инфекционный воспалительный процесс в плевральных листках вызывается при различных поражениях инфекционными агентами (стрептококки, стафилококки, атипичная микрофлора, грибковые болезни).

Неинфекционное развитие плевритов возникает при следующих патологиях:

  • болезни легких;
  • злокачественные новообразования плевры;
  • злокачественные новообразования других органов;
  • болезни печени;
  • болезни сердечно-сосудистой системы;
  • болезни почек;
  • системные заболевания с поражениями соединительных тканей;
  • туберкулез;
  • травмы грудной клетки.

В свою очередь среди злокачественных новообразований, которые могут привести к развитию данной патологии, лидируют следующие локализации опухолевого процесса:

  • легкие;
  • молочные железы;
  • яичники;
  • лимфомы;
  • другие локализации.

Причиной в подавляющем большинстве случаев становится метастазирование опухолевых клеток в плевральные листки, самостоятельно рак плевры развивается очень редко.

При метастатическом поражении повышается проницаемость мелких сосудов, разрывается их эндотелий (стенка сосудов) – это способствует выходу жидкостей из сосудов, следовательно, развивается скопление жидкостей в полости плевральной.

Также скапливанию жидкостей в полости плевральной способствуют и нарушенный дренаж, циркуляция лимфы в лимфатических сосудах.

При этом у пациента развивается массовые потери белка и микроэлементов крови. Если у человека в крови снижено количество белков, то скопления выпота происходят быстрее и в большем количестве.

Скопившаяся жидкость сдавливает ткань легкого, легкое смещается кверху.

При значительном накоплении выпотной жидкости в плевральной полости у больного могут смещаться не только легкое, но и происходит смещение сердца, органов средостения.

Если у больного после проведения удаления жидкостей из полости плевральной, очень быстро вновь нарастает его количество, то это является неблагоприятным прогностическим критерием.

Развитие метастатического плеврита говорит о том, что у больного запущенная стадия онкологического заболевания.

Симптоматика заболевания

Проявлениями данного заболевания являются такие симптомы:

  • появление болевых ощущений в грудной клетке, которые усиливаются при попытке сделать глубокий вдох, кашле, движениях;
  • человеку легче лежать на стороне скопления жидкости, он старается прижать пораженный бок, не двигается;
  • дышит больной поверхностно, чтобы не доставлять выраженных болей;
  • непродуктивный, частый кашель;
  • учащение дыхательных движений (одышка);
  • при выраженных количествах выпота, двустороннем поражении одышка имеет выраженный характер;
  • больной говорит тихо, шепотной речью;
  • иногда из-за одышки больные спят в сидячем положении;
  • появления синюшного оттенка носогубного треугольника и кончиков пальцев;
  • учащается ритм сердечных сокращений;
  • при аускультации врач может обнаружить ослабленное дыхание, либо полное отсутствие совсем дыхания;
  • также обнаруживается притупление легочного звука при перкуссии.

При развитии метастатического поражения присутствуют признаки и онкологического процесса основной локализации.

Диагностирование метастатического плеврита

Для диагностирования метастатического плеврита используются следующие методы диагностики:

  • рентгенологическое исследование грудной клетки;
  • ультразвуковое исследование грудной клетки;
  • компьютерная томография грудной клетки;
  • торакоскопическое исследование плевральной полости с проведение биопсии плевральных листков;
  • исследование жидкости полученной при пункции плевральной полости для выявления клеток опухоли (атипичных).

Если своевременно не диагностировать наличие метастатического поражения плевральных листков, не проводить грамотное лечение, то возможно раннее развитие летального исхода.

Терапевтические мероприятия

Лечение больных проводится только полного обследования и консультации врача онколога. Лечение проводится не только плеврита, но и злокачественного новообразования основной локализации.

Жидкость в плевральной полости нельзя удалять всю за один прием при ее большом количестве, это может привести к развитию серьезных осложнений.

После проведения удаления жидкости у больного может появиться кашель с мокротой, иногда с небольшим количеством крови.

Основное лечение при метастатическом плеврите направлено на подавление повышенной проницаемости мелких капилляров и лимфатических сосудов.

Лечение метастатических плевритов проводится следующими способами:

  • системная, либо внутриплевральная химиотерапия;
  • склеротерапия;
  • иммунотерапия внутриплевральная.

При большом скоплении выпота внутри полости плевральной необходимо обязательное ее постепенное удаление.

Химиотерапевтическое лечение проводится при доказанной чувствительности опухолевых клеток к препаратам.

Часто хватает только этого вида терапии, у больного наблюдается улучшение состояния, и скопившаяся жидкость полностью исчезает.

Внутриплевральное лечение химиопрепаратами проводят как дополнительную терапию. Для этого используются следующие препараты:

  • Цисплатин;
  • Блеомицин;
  • Паклитаксел;
  • Тиотел;
  • Фторурацил.

Применение химиопрепаратов вызывает у больных ряд побочных эффектов: снижение иммунитета, токсическое действие на кроветворение, тошнота, рвота, облысение.

Склеротерапия направлена на то, чтобы вызвать сращение листков плевры. Это приводит к тому, что жидкости скапливаться негде.

Лечение плеврита склерозирующими препаратами включает применение следующих средств:

  • Акрихин;
  • Делагил;
  • Тетрациклин;
  • Тальк.

При данном виде лечения плеврита также возникают осложнения, вот некоторые из них:

  • выраженные болевые ощущения;
  • формирование фиброторакса (отложение фибрина на листках плевры);
  • значительное повышение температуры.

Лечение плеврита при помощи внутриплевральной иммунотерапии проводится преимущественно без обязательной госпитализации больного, амбулаторно.

Достигается положительный эффект в 80 процентах случаев метастатических плевритов.

Положительным моментом является и то, что у больных не нарушается общее самочувствие. Данный вид лечения плевритов не вызывает тяжелых осложнений, токсического действия.

Для внутриплеврального введения используется Ронколейкин. Его вводят через день в полость плевральную.

Курсовая терапия проводится около двух недель.Может быть при данном лечении только незначительное повышение температуры тела.

Внутриплевральная иммунотерапия является новым методом лечения при метастатических плевритах.

При своевременном начале лечения метастатических плевритов удается избежать летального исхода и добиться длительной клинической ремиссии заболевания.

Источник: http://bronkhi.ru/lechenie-opuholevogo-metastaticheskogo-plevrita/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.