Опыт применения леветирацетама в комбинированной терапии фокальной эпилепсии

Содержание

Комбинированная терапия противоэпилептическими препаратами

Опыт применения леветирацетама в комбинированной терапии фокальной эпилепсии

На сегодняшний день имеются серьезные аргументы в пользу добавления второго противоэпилептического препарата в схемы лечения эпилепсии по сравнению с альтернативной монотерапией при неэффективности первого препарата.

Не подлежит сомнению, что комбинированная терапия имеет свои недостатки:

•необходимость постоянного учета межлекарственных взаимодействий•сложности в подборе адекватных доз•удорожание лечения и др. Поэтому выбор оптимальной стратегии лечения у конкретного пациента при неэффективности монотерапии первым противоэпилептическим препаратом остается за лечащим врачом.

Считается, что комбинированная терапия двумя противоэпилептическими препаратами целесообразна прежде всего у пациентов с полиморфными и/или асинхронными приступами, не отвечающими на первый противоэпилептический препарат.

А при катастрофических, тяжелых формах заболевания, сопровождающихся прогредиентностью течения и развитием прогрессирующих изменений психики на почве эпилептической энцефалопатии, лечение следует сразу начинать с комбинированной терапии.

При принятии решения о назначении комбинированной терапии двумя противоэпилептическими препаратами врач сталкивается с проблемой выбора второго противоэпилептического препарата.

Противоэпилептические препараты, применяемые в рамках комбинированной терапии, должны соответствовать следующим критериям:

•эффективность•низкая частота побочных эффектов•отсутствие или минимальная выраженность фармакокинетических взаимодействий•оптимальная сочетаемость с препаратами, имеющими различные механизмы действия•минимальная необходимость мониторинга лабораторных показателей•минимальная необходимость сложного титрования дозы

Из данных критериев наиболее сложным для практического врача является учет фармакодинамических и фармакокинетических взаимодействий. Именно они определяют в конечном итоге эффективность и безопасность комбинированной терапии.

В эпилептологии достаточно давно обсуждается концепция относительно целесообразности сочетанного применения антиконвульсантов с различными механизмами действия.

В целом, считается, что комбинация блокаторов Na+-каналов с препаратами-активаторами ГАМК-эргической нейромедиации либо с антиконвульсантами комплексного типа действия клинически более эффективна за счет достижения не просто суммирования, а синергизма их клинико-фармакологических эффектов, хотя эта концепция далеко не всегда реально подтверждается на практике.

Если при этом вспомнить, что к препаратам, воздействующим преимущественно на ионные каналы (Na+, Ca2+), относятся фенитоин, карбамазепин, ламотригин, окскарбазепин, этосуксимид; к препаратам-ГАМК-миметикам – фенобарбитал, бензодиазепины, вигабатрин, тиагабин; комплексным действием обладают вальпроаты, топирамат, фелбамат, габапентин, леветирацетам. Таким образом, возможное число комбинаций препаратов-антиконвульсантов может быть огромным.

Однако на практике реально эффективным и безопасным оказалось весьма небольшое число сочетаний противоэпилептических препаратов, что связано, с одной стороны, с отсутствием серьезной доказательной базы по сочетанному клиническому применению многих противоэпилептических препаратов нового поколения, а с другой – с наличием фармакокинетических взаимодействий между многими противоэпилептическим ипрепаратами при их совместном назначении. Последнее обусловлено метаболизмом большинства противоэпилептических препаратов в печени с участием различных форм цитохрома Р450 и цитидин-глюкуронилтрансферазы. Противоэпилептические препараты являются индукторами или же ингибиторами упомянутых ферментов, и потому при совместном применении данных препаратов их концентрация в сыворотке может увеличиваться или уменьшаться по сравнению с расчетной, также могут усиливаться и их токсические эффекты.

В итоге, в результате теоретического обоснования и опыта практического применения были выявлены нежелательные и целесообразные комбинации противоэпилептических препаратов.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ

карбамазепин + фенитоин

Повышение сывороточной концентрации фенитоина и снижение концентрации карбамазепина, усиление токсических эффектов фенитоина и ослабление терапевтической эффективности карбамазепина.

фенитоин + вальпроаты

Оба препарата обладают высокой способностью связываться с белками плазмы и, соответственно, взаимовытесняются при совместном применении; в результате – повышение концентрации свободной фракции обоих препаратов усиливает проявления их побочных эффектов.

карбамазепин + ламотриджин

Сходный механизм действия способствует усилению побочных эффектов при отсутствии повышения терапевтической эффективности.

карбамазепин + топирамат

Увеличение частоты побочных эффектов каждого из препаратов, механизмы данного феномена требуют дальнейшего изучения.

ЦЕЛЕСООБРАЗНЫЕ КОМБИНАЦИИ

карбамазепин + вальпроаты

Наиболее изученная комбинация противоэпилептических препаратов. За счет различных механизмов действия обоих препаратов достигается синергизм клинико-фармакологических эффектов, как правило, без усиления выраженности побочных эффектов. Данная комбинация рекомендуется преимущественно при парциальных приступах. Тем не менее при ее применении следует иметь в виду возможность повышения концентрации карбамазепина и снижение концентрации вальпроата в сыворотке крови, что требует тщательного лабораторного контроля и, при необходимости, коррекции режима дозирования.

этосуксимид + вальпроаты

Данная комбинация наиболее эффективна при абсансных приступах.

вальпроаты + ламотриджин

Одна из наиболее эффективных комбинаций препаратов второго и третьего поколений протвоэпилептических препаратов. В ней максимально проявляется синергизм механизмов действия обоих препаратов. Как известно, вальпроаты являются золотым стандартом терапии генерализованных форм эпилепсии, но существенно менее эффективны при парциальных приступах. В этом плане добавление ламотригина как препарата, наиболее эффективного именно при парциальных приступах, существенно расширяет терапевтические возможности данной комбинации. В клинической практике сочетание вальпроатов с ламотриджином особенно эффективно, помимо парциальных, также при вторично-генерализованных приступах. Вместе с тем следует помнить, что вальпроаты повышают сывороточную концентрацию ламотриджина, поэтому аксиомой для практического врача должно стать начало терапии ламотриджином с минимальных доз и медленное их повышение во избежание побочных эффектов.

ламотриджин + топирамат

Данная новая комбинация протвоэпилептических препаратов в настоящее время интенсивно изучается. Ламотриджин сегодня признан препаратом первой линии в лечении парциальной эпилепсии, а также показал свою эффективность при различных формах первично-генерализованных припадков – как при тонико-клонических, так и при атипичных абсансах и атонических припадках. В свою очередь, была подтверждена эффективность топирамата в качестве препарата первой линии у больных с вновь выявленной эпилепсией при различных формах и всех типах припадков, особенно при стартовой монотерапии симптоматических парциальных приступов и симптоматической лобной эпилепсии – одной из наиболее резистентных клинических форм, а также в случаях вновь выявленной эпилепсии с неуточненным типом припадков. В связи с этим возникает вопрос о целесообразности выбора препарата для комбинированной терапии в тех случаях, где лечение изначально проводилось ламотриджином либо топираматом. С точки зрения фармакологии оба эти препарата оптимально дополняют друг друга по механизму действия, представляя собой сочетание блокатора ионных каналов (ламотриджин) и протвоэпилептического препарата широкого спектра действия (топирамат). Выбору данного сочетания также способствует отсутствие значимого влияния топирамата на концентрации других протвоэпилептических препаратов вследствие его минимальной биотрансформации в организме и слабой связи с белками плазмы, то есть с точки зрения фармакокинетики влияние топирамата на процессы метаболизма ламотриджина в организме (как и обратное влияние ламотриджина на концентрации топирамата) следует признать клинически незначимым. Наконец, важно отметить, что упомянутые препараты обладают различными психотропными свойствами. Как известно, топирамат у ряда пациентов способен ухудшать когнитивные функции и вызывать депрессию. В свою очередь, ламотриджин благоприятно влияет на когнитивные функции и обладает антидепрессивным эффектом. Поэтому добавление ламотриджина может оказывать благоприятную коррекцию в отношении когнитивных и психоэмоциональных расстройств, возможных при монотерапии топираматом.

вальпроаты + топирамат

Сочетание этих препаратов является целесообразным с точки зрения механизмов действия и фармакокинетической безопасности, однако требуются дальнейшие клинические исследования, уточняющие сферу применения данной комбинации и стратегию дозового режима. Весьма перспективными представляются также комбинации с участием противоэпилептических препаратов нового поколения с более высоким уровнем безопасности – габапентина, прегабалина, леветирацетама, окскарбазепина и др. В этом плане необходимо проведение обширных клинических исследований. Таким образом, из приведенного краткого анализа проблем комбинированной терапии и целесообразности различных сочетаний противоэпилептических препаратов на сегодняшний день видно, что наиболее распространены комбинации с участием карбамазепина, вальпроатов, ламотриджина и топирамата.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=782

Фокальная эпилепсия

Опыт применения леветирацетама в комбинированной терапии фокальной эпилепсии

Фокальная эпилепсия — такой вид эпилепсии, при котором эпилептические приступы обусловлены ограниченной и чётко локализованной зоной повышенной пароксизмальной активности головного мозга. Зачастую носит вторичный характер.

Проявляется парциальными сложными и простыми эпи-пароксизмами, клиника которых зависит от расположения эпилептогенного очага. Диагностируется фокальная эпилепсия по клиническим данным, результатам ЭЭГ и МРТ головного мозга. Проводится противоэпилептическая терапия и лечение причинной патологии.

По показаниям возможно хирургическое удаление зоны эпилептической активности.

Понятие фокальной эпилепсии (ФЭ) объединяет все формы эпилептических пароксизмов, возникновение которых связано с наличием в церебральных структурах локального очага повышенной эпи-активности.

Начинаясь фокально, эпилептическая активность может распространяться от очага возбуждения на окружающие мозговые ткани, обуславливая вторичную генерализацию эпиприступа. Такие пароксизмы ФЭ следует отличать от приступов генерализованной эпилепсии с первично-диффузным характером возбуждения.

Кроме того, существует мультифокальная форма эпилепсии, при которой в головном мозге имеются несколько локальных эпилептогенных зон.

Фокальная эпилепсия составляет около 82% от всех эпилептических синдромов. В 75% случаев она дебютирует в детском возрасте. Наиболее часто она возникает на фоне нарушений развития мозга, травматического, ишемического или инфекционного поражения. Подобная вторичная фокальная эпилепсия выявляется у 71% всех страдающих эпилепсией пациентов.

Причины и патогенез фокальной эпилепсии

Этиологическими факторами ФЭ являются: пороки развития головного мозга, затрагивающие его ограниченный участок (фокальная корковая дисплазия, артериовенозные мальформации головного мозга, врождённые церебральные кисты и т. п.

), черепно-мозговые травмы, инфекции (энцефалит, абсцесс головного мозга, цистицеркоз, нейросифилис), сосудистые нарушения (перенесенный геморрагический инсульт), метаболическая энцефалопатия, опухоли головного мозга.

Причиной фокальной эпилепсии могут выступать приобретённые или генетически детерминированные нарушения в метаболизме нейронов определённого участка церебральной коры, не сопровождающиеся никакими морфологическими изменениями.

Среди этиофакторов возникновения фокальной эпилепсии у детей высока доля перинатальных поражений ЦНС: гипоксия плода, внутричерепная родовая травма, асфиксия новорожденного, перенесённые внутриутробно инфекции. Возникновение фокального эпилептогенного очага в детском возрасте бывает связано с нарушением созревания коры. В таких случаях эпилепсия носит временный возраст-зависимый характер.

Патофизиологическим субстратом ФЭ выступает эпилептогенный фокус, в котором выделяют несколько зон. Зона эпилептогенного повреждения соответствует участку морфологических изменений церебральной ткани, в большинстве случаев визуализируемых при помощи МРТ. Первичная зона — это участок мозговой коры, который генерирует эпи-разряды.

Область коры, при возбуждении которой возникает эпиприступ, носит название симптоматогенная зона.

Выделяют также ирритативную зону — область, являющуюся источником эпи-активности, регистрируемой на ЭЭГ в межприступный промежуток, и зону функционального дефицита — участок, ответственный за сопутствующие эпиприступам неврологические расстройства.

Классификация фокальной эпилепсии

Специалистами в области неврологии принято различать симптоматические, идиопатические и криптогенные формы фокальной эпилепсии.

При симптоматической форме всегда можно установить причину её возникновения и выявить морфологические изменения, которые в большинстве случаев визуализируются при томографических исследованиях.

Криптогенная фокальная эпилепсия носит также название вероятно симптоматическая, что подразумевает её вторичный характер. Однако при этой форме никакие морфологические изменения современными способами нейровизуализации не выявляются.

Идиопатическая фокальная эпилепсия возникает на фоне отсутствия каких-либо изменений ЦНС, которые могли бы привести к развитию эпилепсии.

В её основе могут лежать генетически обусловленные канало- и мембранопатии, расстройства созревания мозговой коры. Идиопатическая ФЭ носит доброкачественный характер.

К ней относят доброкачественную роландическую эпилепсию, синдром Панайотопулоса, детскую затылочную эпилепсию Гасто, доброкачественные младенческие эписиндромы.

Симптомы фокальной эпилепсии

Ведущий симптомокомплекс ФЭ — повторяющиеся парциальные (фокальные) эпилептические пароксизмы. Они могут быть простые (без потери сознания) и сложные (сопровождающиеся утратой сознания).

Простые парциальные эпиприступы по своему характеру бывают: двигательные (моторные), чувствительные (сенсорные), вегетативные, соматосенсорные, с галлюцинаторным (слуховым, зрительным, обонятельным или вкусовым) компонентом, с психическими расстройствами.

Сложные парциальные эпиприступы иногда начинаются как простые, а затем происходит нарушение сознания. Могут сопровождаться автоматизмами. В период после приступа отмечается некоторая спутанность сознания.

Возможна вторичная генерализация парциальных приступов. В таких случаях эпиприступ начинается как простой или сложный фокальный, по мере его развития возбуждение диффузно распространяется на другие отделы мозговой коры и пароксизм принимает генерализованный (клонико-тонический) характер. У одного пациента с ФЭ могут наблюдаться различные по типу парциальные пароксизмы.

Симптоматическая фокальная эпилепсия наряду с эпиприступами сопровождается другой симптоматикой, соответствующей основному поражению головного мозга.

Симптоматическая эпилепсия ведёт к когнитивным нарушениям и снижению интеллекта, к задержке психического развития у детей.

Идиапатическая фокальная эпилепсия отличается своей доброкачественностью, не сопровождается неврологическим дефицитом и нарушениями психической и интеллектуальной сфер.

Особенности клиники в зависимости от локализации эпилептогенного очага

Височная фокальная эпилепсия. Наиболее частая форма с локализацией эпилептогенного очага в височной доле. Для височной эпилепсии наиболее характерны сенсомоторные приступы с утратой сознания, наличием ауры и автоматизмов.

Средняя длительность приступа 30-60 с. У детей преобладают оральные автоматизмы, у взрослых — автоматизмы по типу жестов. В половине случаев пароксизмы височной ФЭ имеют вторичную генерализацию.

При поражении в височной доле доминантного полушария отмечается постприступная афазия.

Лобная фокальная эпилепсия. Эпи-очаг расположенный в лобной доле обычно вызывает стереотипные кратковременные пароксизмы со склонностью к серийности. Аура не характерна.

Зачастую отмечаются поворот глаз и головы, необычные моторные феномены (сложные автоматические жесты, педалирование ногами и т. п.), эмоциональная симптоматика (агрессия, вскрикивания, возбуждение).

При очаге в прецентральной извилине возникают двигательные пароксизмы джексоновской эпилепсии. У многих пациентов эпиприступы возникают в период сна.

Затылочная фокальная эпилепсия. При локализации очага в затылочной доле эпиприступы часто протекают с нарушениями зрения: транзиторным амаврозом, сужением зрительных полей, зрительными иллюзиями, иктальным морганием и пр. Самый частый вид пароксизмов — зрительные галлюцинации длительностью до 13 мин.

Теменная фокальная эпилепсия. Теменная доля — наиболее редкая локализация эпи-очага. Поражается в основном при опухолях и корковых дисплазиях. Как правило, отмечаются простые соматосенсорные пароксизмы. После приступа возможна кратковременная афазия или паралич Тодда. При расположении зоны эпиактивности в постцентральной извилине наблюдаются сенсорные джексоновские приступы.

Диагностика фокальной эпилепсии

Впервые возникший парциальный пароксизм является поводом для тщательного обследования, поскольку может быть первым клиническим проявлением серьёзной церебральной патологии (опухоли, сосудистой мальформации, корковой дисплазии и пр.).

В ходе опроса невролог выясняет характер, частоту, длительность, последовательность развития эпиприступа.

Выявленные при неврологическом осмотре отклонения указывают на симптоматический характер ФЭ и помогают установить примерную локализацию очага поражения.

Диагностика эпилептической активности мозга осуществляется при помощи электроэнцефалографии (ЭЭГ). Зачастую фокальная эпилепсия сопровождается эпи-активностью, регистрируемой на ЭЭГ даже в межприступный период.

Если обычная ЭЭГ оказывается неинформативна, то проводится ЭЭГ с провокационными пробами и ЭЭГ в момент приступа.

Точное расположение эпи-очага устанавливается при проведении субдуральной кортикографии — ЭЭГ с установкой электродов под твёрдой мозговой оболочкой.

Выявление морфологического субстрата, лежащего в основе фокальной эпилепсии, производится путём МРТ. Для выявления малейших структурных изменений исследование должно проводится с малой толщиной срезов (1-2 мм). При симптоматической эпилепсии МРТ головного мозга позволяет диагностировать основное заболевание: очаговое поражение, атрофические и диспластические изменения.

Если отклонения на МРТ не были выявлены, то устанавливается диагноз идиопатическая или криптогенная фокальная эпилепсия. Дополнительно может проводиться ПЭТ головного мозга, которая выявляет участок гипометаболизма церебральной ткани, соответствующий эпилептогенному очагу.

ОФЭКТ на этом же участке определяет зону гиперперфузии во время приступа и гипоперфузии — в период между пароксизмами.

Лечение фокальной эпилепсии

Терапия фокальной эпилепсии проводится эпилептологом или неврологом. Она включает подбор и постоянный приём антиконвульсантов. Препаратами выбора являются карбамазепин, производные вальпроевой к-ты, топирамат, леветирацетам, фенобарбитал и др.

При симптоматической фокальной эпилепсии главным моментом является лечение основного заболевания. Обычно фармакотерапия достаточно эффективна при затылочной и теменной эпилепсии. При височной эпилепсии зачастую спустя 1-2 года лечения отмечается возникновение резистентности к проводимой противосудорожной терапии.

Отсутствие эффекта от консервативной терапии выступает показанием для хирургического лечения.

Операции осуществляются нейрохирургами и могут быть направлены как на удаление очагового образования (кисты, опухоли, мальформации), так и на резекцию эпилептогенного участка. Оперативное лечение эпилепсии целесообразно при хорошо локализуемом очаге эпи-активности.

В таких случаях проводится фокальная резекция. Если отдельные прилегающие к эпилептогенной зоне клетки также являются источником эпиактивности, показана расширенная резекция.

Хирургическое лечение проводится с учётом индивидуального строения функциональных зон коры, установленном при помощи кортикографии.

Прогноз фокальной эпилепсии

Во многом прогноз ФЭ зависит от её типа. Идиопатическая фокальная эпилепсия отличается доброкачественностью течения без развития когнитивных нарушений. Её исходом зачастую становится самопроизвольное прекращение пароксизмов при достижении ребёнком подросткового возраста.

Прогноз симптоматической эпилепсии обуславливает основная церебральная патология. Он наиболее неблагоприятен при опухолях и тяжёлых пороках развития головного мозга.

Такая эпилепсия у детей сопровождается задержкой психического развития, которая особенно выражена при раннем дебюте эпилепсии.

Среди пациентов, которым было проведено хирургическое лечение, у 60-70% отмечалось отсутствие или значительное урежение эпи-пароксизмов после операции. Окончательное исчезновение эпилепсии в отдалённом периоде наблюдалось у 30%.

Источник: http://MyMedNews.ru/fokalnaia-epilepsiia/

Новейшее лечение эпилепсии. Опыт применения Перампанела (Файкомпы)

Опыт применения леветирацетама в комбинированной терапии фокальной эпилепсии

  •  Более  75  %  больных  эпилепсией  в  мире  не  получают  адекватной  противосудорожной  терапии
  •  Достижение  ремиссии  возможно  в  60 – 70 % случаев
  • Резистентность  —  отсутствие   эффекта   от  использования   препаратов   первого   ряда (карбамазепины,  вальпроаты)  в  максимально  переносимых  дозах  в  моно-  или дуотерапии,   либо  комбинации  одного  из  них  с  ПЭП нового  поколения (ламотриджин, топирамат, леветирацетам и другие).
  •     Хирургическое лечение
  •  Стимуляция  блуждающего  нерва
  •   Кетогенная  диета
  •   Гормональная  терапия
  •  Иммуноглобулины
  • Новые  АЭП  с  новым, ранее  не  использовавшимся механизмом  действия

Пациент  М., возраст старше 20 лет.

Приступы: геластические (эпилептические приступы смеха),  серийные (6 – 12 / сутки), практически  ежедневные; моторно-тонические; версивные  1-3 /неделю; ВГСП  1-4/год.

Болен  с  10  лет. Установлен диагноз: Туберозный  склероз.

Наблюдался у  детского  эпилептолога, генетика, психиатра.

В лечении получал:

Комбинации АЭП: депакин + топамакс; депакин + фенобарбитал; депакин + топамакс + кеппра.

Частота приступов сохранялась: ВГСП  1 – 2/год,  фокальные  приступы  от 1-3/неделю,  до серий  из  6-15 /сутки. Идёт учащение  приступов  в  течение  последнего года.

Госпитализация в неврологическое отделение для коррекции терапии. В день  поступления  серия  геластических  приступов  (дважды  купированы  в/в бензодиазепинами).

В терапия получал: Депакин-хроносфера 175о мг/сутки,  Топамакс 150 мг/сутки, Кеппра                           1000 мг/сутки.

Начато введение АЭП нового поколения: Титрация  перампанела  по  2 мг/сутки  с  недельным интервалом  до  8  мг/сутки.

При  дозе  4 мг/сутки  начата  постепенная  отмена  кеппры.

Выписан  через  21  день. Приступы не рецидивировали

Через 1,5 месяца при повторной консультации

Приступов нет.  Принимаемые АЭП: депакин — хроносфера  1750 мг/сутки, перампанел 6 мг/сутки (при дозе 8 мг/сутки появление дисфории), топамакс  100 мг/сутки. Идет постепенная отмена топамакса.

2 клинический случай

Пациент Д., возраст старше 30 лет.

Приступы:

1. головокружение, версия  головы влево, иногда – тоническое  напряжение  в  правой  руке;

2. замирания, таращит  глаза, аутомоторные;

3. редкие  ВГСП.

Длительность  фокальных  приступов  от  30 сек. до  1,5 мин.  Частота  о т 1-2/день  до  1-3/месяц.

Больна  с  12  лет. Связывает  свое  заболевание  с  перенесенным  ЧМТ, сотрясением головного мозга. Выявлен впервые через 20 лет от начала приступов при  высокопольном  МРТ  гиппокампальный склероз   слева. Ранее на МРТ эту врожденную патологию не обнаруживали.

Около 10 лет назад перенесла эпилептический статус фокальных  и  вторично-генерализованных  судорожных приступов  на  фоне  течения  беременности. Были госпитализации  по  экстренным показаниям   с  учащением  приступов.

Проводимая  терапия: Карбамазепин, Вальпроаты.

Политерапия: вальпроаты + карбамазепин;  вальпроаты + ламотриджин; вальпроаты + топирамат + кеппра; топирамат + ламотриджин + вальпроаты.

Начато введение АЭП нового поколения: титрация  перампанела  до  8  мг/сутки. Затем постепенная  отмена  топирамата, постепенная  отмена ламотриджина.

Обрыв  фокальных  приступов  при  дозе  перампанела  6 мг/сутки.

В  течение  2-х  месяцев  эпиприступов  не было.

Получала АЭП: перампанел  8 мг/сутки + вальпроат  1500 мг/сутки.

По настоянию пациентки проведено оперативное лечение —  резекция  левого гиппокампа, части  височной доли. Интраоперационно  выявлена  фокальная корковая дисплазия (ФКД)  левой височной  доли. Послеоперационный  период  осложнился кровоизлиянием  в  зону  операции.

Через месяц после оперативного лечения рецидив  фокальных и  вторично-генерализованных приступов. Экстренная  госпитализация  в  неврологическое отделение, где купировали   экстренную  ситуацию  в  течение  одних суток. Выписана с прежними  дозами  АЭП.

При  повторном  проведении  МРТ —  выявлена  ФКД  в обеих  лобных  долях, постоперационные  изменения  в левой  височной  доле.

Отсутствие  приступов  в  течение  3  месяцев.

3 клинический случай

Пациент  Л., возраст после 40 лет

Приступы: таращит глаза, замирает, причмокивает, кистевые  автоматизмы, дистоническая  установка  левой руки, могут быть  амбулаторные  автоматизмы, ВГСП. Частота  фокальных  приступов  от  1-2/неделю  до серийных 5 – 8 /сутки; ВГСП  1 – 3 /месяц.

Наблюдается  с 1,5 лет (фебрильные сложные приступы), с 3-х лет – фокальные  и  ВГСП.

Терапия: Фенобарбитал, Бензонал + дифенин;  вальпроаты + финлепсин; вальпроаты + топирамат + ламотриджин; ламотриджин + топирамат + леветирацетам.

В  течение  3-х  лет  постепенная  отмена  барбитуратов  и дифенина.  Сохранен  фенобарбитал  50 мг/сутки. Отмечаются приступы: ВГСП  1 – 2 / год;  фокальные  — с прежней  частотой, но длительность  уменьшилась  в  2  раза.

Затем произошло учащение  приступов  в  течение   года. В условиях неврологического стационара терапия: топирамат  300 мг/сутки, леветирацетам  2500 мг/сутки, ламотриджин  250 мг/сутки, фенобарбитал  50 мг/сутки. Частота  фокальных  приступов  2 – 6 /сутки; ВГСП   1 в 1 – 2 месяц.

Изменение терапии: Титрация  перампанела  по  2 мг/неделю  до  6 мг/сутки. Постепенная  отмена  леветирацетама (по финансовым мотивам). Отмечается урежение   фокальных  приступов  на  75 %.

Выписана  из  стационара  на  терапии: топирамат 300 мг/сутки, ламотриджин 250 мг/сутки, перампанел 6 мг/сутки, фенобарбитал 50 мг/сутки. На перампанел  в  дозе  8 мг/сутки отмечалась  выраженная  агрессия.

Терапия  через  4  месяца: перампанел  6 мг/сутки, ламотриджин  250 мг/сутки, фенобарбитал  50 мг/сутки.

МРТ  — эпилептическая  программа: гиппокампальный  склероз  слева + ФКД  в  левой височной  доле.

Перампанел (Файкомпа)

2-(2-оксо-1-фенил-пиридин-2-ил-1,2-дигидропиридин-3-ил) бензонитрила гидрат (4:3)

Первый  представитель  селективных  неконкурентных антагонистов  инотропных, чувствительных к  а-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовой  кислоты (АМРА ), глютаматных  рецепторов  постсинаптических  нейронов.

Механизмы действия противоэпилептического препарата

Rogawski MA, Löscher W. Nat Rev Neurosci 2004; 5:553–564; Rogawski MA. Epilepsy Currents 2011; 11:56–63.

Конкурентные антагонисты могут быть вытеснены высокими дозами глутамата

1. Глутамат не может связаться с рецептором и активировать его. Но при высоких концентрациях глутамата, глутамат вытесняет антагонист, связывается с рецептором и активирует его, открывая канал и обеспечивая входящий ток Na+.

Структура AMPA-рецептора

В присутствии конкурентного антагониста

В присутствии перампанела, глутамат связывается, но не может активировать рецептор.  Неконкурентный антагонист не вытесняется глутаматом. Действие антагониста на рецептор сохраняется, и канал остается закрытым.

Rang HP, et al. Из: Pharmacology.1995.

Перампанел (файкомпа) — неконкурентный антагонист AMPA-рецептора

В присутствии перампанела1

1Hanada T, et al. Epilepsia 2011;52:1331–1340; 2Kenakin T. Molecular Interventions 2004;4:222–229.

 Фармакологические свойства Файкомпы (перампанела)1

Возможность однократного дозирования

  • Уникальный механизм действия – возможность сочетания с любыми другими ПЭП
  • Биодоступность при приеме per os  почти 100%
  • Пиковая ПК через 2,5 часа
  • Выравнивание ПК 14 сутки.
  • Период полувыведения 105 часов

Отсутствие клинически значимого влияния на метаболизм лекарств – возможность сочетать с любыми другими ПЭП

При комбинации с индукторами  необходима коррекция дозы

  • Линейная фармакокинетика – отсутствие необходимости контроля ПК
  • Связывание с белками плазмы 95% — любое вытеснение другими препаратами, связывающимися с белками плазмы быстро уравновешивается.
  • Уникальный механизм действия – возможность сочетания с любыми другими ПЭП
  • Не является ни индуктором, ни ингибитором  Р450
  • Индукторы СYP3A4 увеличивают клиренс Файкомпы
  • Равновесная ПК Файкомпы достигается   быстрее

Показания к применению

В   качестве   вспомогательного   препарата   для   лечения  парциальных   приступов   у   пациентов  с  эпилепсией  в  возрасте   от   12  лет   и   старше   при  наличии   или  отсутствии   вторично – генерализованных   приступов.

Побочное  действие (нежелательные явления)

ЧАСТЫЕ  побочные явления (больше или равно 1/100 ; меньше  1/ 10):

  • Снижение или повышение аппетита
  • Агрессия, гнев, беспокойство, спутанность сознания
  • Головокружение, сонливость, атаксия, дизартрия, нарушение равновесия, раздражительность
  • Диплопия, нечеткость  зрения
  • Центральное  головокружения
  • Тошнота
  • Боль в спине
  • Общие нарушения : утомляемость, нарушения походки
  • Повышение  массы  тела
  • Падения

Безопасность: часто отмечавшиеся нежелательные явления, отмеченные не менее, чем у 5 % пациентов и выявленные с использованием SMQ, относящихся к враждебному поведению/агрессии

Схема титрации перампанела (файкомпы)

  • Начальная  доза   2 мг/сутки  (вечер)
  • Титрация  по  2 мг/неделю  при  приеме  фермент-индуцирующих  ПЭП
  • Титрация  по  2 мг/2 недели   при  приеме  нефермент –индуцирующих  ПЭП

Период  полувыведения  105  часов

Клинически  значимое  улучшение  контроля  над приступами  при  дозе  4 мг/сутки  и   увеличивается при повышении  дозы  до  8 мг/сутки.

Доза  более  8 мг/сутки – существенного  повышения эффективности  не  отмечалось

Противопоказания

  • Гиперчувствительность
  • Беременность  и  период  лактации
  • Тяжелая  почечная  или  печеночная  недостаточность, пациенты , находящиеся  на  гемодиализе
  • Дети   младше   12 лет (отсутствие  данных по эффективности и безопасности)
  • Непереносимость   галактозы, недостаточность  лактазы или  глюкозо – галактозная  мальабсорбция.

Итак, на клинических примерах мы убедились в эффективности новейшего препарата для лечения эпилепсии Перампанела (Файкомпы). Отзывы о препарате помогают выбрать правильную тактику лечения; подобрать схему введения и терапевтическую дозу; избежать побочных явлений и учесть противопоказания; раньше начать приём современных лекарственных средств; добиться контроля над эпилептическими приступами, не смотря на неэффективность ранее применяемых различных препаратов в высоких дозах и их комбинаций

На видео смотрите новые методы лечения эпилепсии

Источник: http://sib-epileptolog.ru/lechenie-epilepsii/protivoepilepticheskie-preparaty/novejshee-lechenie-epilepsii-opyt-primeneniya-perampanela-fajkompy/html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.