Опыт применения системы Bethesda в оценке результатов тонкоигольной аспирационной биопсии узловых образований щитовидной железы

Содержание

Ультрасонографические критерии тонкоигольной аспирационной биопсии непальпируемых узлов щитовидной железы 1-2 см в диаметре | блог rh

Опыт применения системы Bethesda в оценке результатов тонкоигольной аспирационной биопсии узловых образований щитовидной железы

22.12.2016 “Статьи”

Цель. Исследовать ультразвуковые (УЗ) характеристики непальпируемых узлов щитовидной железы (ЩЖ) 1-2 см в диаметре и оценить рекомендации для FNA с точки зрения ультразвуковых данных.

Материалы и методы. В период с июня 2005 года по ноябрь 2006 года радиологами была проведена FNA в 919 узлах щитовидной железы. Из всех обследованных узлов в окончательный анализ был включен 51 узел злокачественной этиологии и 72 – доброкачественной.

Все 123 узла были проанализированы 3 радиологами при наличии следующих ультразвуковых характеристик: выраженная гипоэхогенность, гипоэхогенность, изоэхогенность, гиперэхогенность, наличие микрокальцификатов, грубая кальцификация, кальцификация ободка, заостренный край, размер больше в длину, чем в ширину, неправильная форма, гипоэхогенный ободок и ячеистая структура. Были измерены максимальные диаметры узлов и толщина гипоэхогенного ободка. Значимые ультразвуковые характеристики, в качестве предикторов, были идентифицированы с помощью критериев хи-квадрат, критерия Фишера или отношения шансов. Мы сравнили диагностическую эффективность трех УЗ критериев для определения показаний к FNA.

АВТОРЫ: Ji Yang Kim (a), (b,), Soo Young Kim (b), Ki Ra Yang (b)

а – отделение радиологии, Университет Луисвилля, Кентукки, США

b – отделения радиологии Сеульского национального университетского госпиталя, Сеул, Южная Корея

Ключевые слова: рак щитовидной железы, ультразвуковое исследование щитовидной железы, тонкоигольная аспирационная биопсия

Сокращения: FNA (fine needle aspiration) – тонкоигольная аспирационная биопсия, PFI (positive FNA indication) – А, если узел имеет 2 или более злокачественных сонографических признака, это положительное показание для FNA; PFIB, если узел имеет 1 или более злокачественных сонографических признака, это положительное показание для FNA; NFI (negative FNA indication), если узел имеет ячеистую структуру, или не имеет злокачественных сонографических признаков, это отрицательное показание для биопсии.

Резюме

Цель. Исследовать ультразвуковые (УЗ) характеристики непальпируемых узлов щитовидной железы (ЩЖ) 1-2 см в диаметре и оценить рекомендации для FNA с точки зрения ультразвуковых данных.

Материалы и методы. В период с июня 2005 года по ноябрь 2006 года радиологами была проведена FNA в 919 узлах щитовидной железы. Из всех обследованных узлов в окончательный анализ был включен 51 узел злокачественной этиологии и 72 – доброкачественной.

Все 123 узла были проанализированы 3 радиологами при наличии следующих ультразвуковых характеристик: выраженная гипоэхогенность, гипоэхогенность, изоэхогенность, гиперэхогенность, наличие микрокальцификатов, грубая кальцификация, кальцификация ободка, заостренный край, размер больше в длину, чем в ширину, неправильная форма, гипоэхогенный ободок и ячеистая структура. Были измерены максимальные диаметры узлов и толщина гипоэхогенного ободка. Значимые ультразвуковые характеристики, в качестве предикторов, были идентифицированы с помощью критериев хи-квадрат, критерия Фишера или отношения шансов. Мы сравнили диагностическую эффективность трех УЗ критериев для определения показаний к FNA.

Результаты. Микрокальцификация, размер больше в длину, чем в ширину, выраженная гипоэхогенность, гипоэхогенность, грубая кальцификация, неправильная форма и заостренный край были значимыми характеристиками злокачественных узлов.

Изоэхогенность, гипоэхогенный ободок и ячеистая структура были значимыми характеристиками доброкачественных узлов. Ободковая и дугообразная кальцификация, гиперэхогенность и толщина гипоэхогенного ободка были незначимыми признаками.

Среди трех УЗ критериев для определения показаний для FNA, NFI показало самую высокую диагностическую эффективность – 98,0% чувствительность и 75,0% специфичность, а отношение шансов – 150.0.

Заключение. Ультразвуковые характеристики непальпируемых узлов щитовидной железы 1-2 см в диаметре могут быть использованы для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных узлов. Ультразвуковые характеристики для злокачественных узлов и ячеистая структура имеют существенное значение при выборе узлов для биопсии и снижения частоты выполнения FNA.

Введение

Узловые образования щитовидной железы – очень распространенная патология. Она встречается у 4-7% взрослого населения и диагностируется с помощью пальпации.

В течение последних 2-х десятилетий, широкое использование ультразвукового исследования для оценки патологии щитовидной железы и шеи привело к резкому увеличению распространенности заболеваний щитовидной железы без клинических проявлений, которые, по оценкам литературы, составляют от 20 до 76% в общей популяции.

Распространенность патологии аналогична той, которая сообщается в данных аутопсии у 50% у пациентов без анамнеза заболеваний щитовидной железы. Многие из этих узлов дополнительно оценивались с помощью FNA под ультразвуковым наведением.

Для того, чтобы избежать нежелательного использования FNA у значительной части популяции в целом, крайне важно определить потенциал злокачественности поражений щитовидной железы на основе их ультрасонографических особенностей.

Тем не менее, на данный момент не существует рекомендаций и показаний к проведению FNA, т.е. когда необходимо исследовать узел.

Общество радиологов в отчетах Ультразвукового Консенсуса и Американская ассоциация патологии щитовидной железы (American Thyroid Association (ATA)) предлагают одинаковые принципы для узлов щитовидной железы меньше чем на 1 см, и больше чем 2 см: все узлы щитовидной железы, размером менее 1 см не должны подвергаться аспирационной биопсии, а все узлы больше чем 2 см должны подвергаться FNA для цитологической верификации. С другой стороны, для узлов размером более 1 см и равным, или меньше, чем 2 см (1-2 см) показания для проведения FNA у этих двух организаций различны: общество радиологов предполагает, что аспирационная биопсия должна быть выполнена, если узел по меньшей мере размером 1 см с микрокальцификацией при ультразвуковом исследовании, или узел по меньшей мере размером 1,5 см, преимущественно плотный или содержит грубые кальцификаты. ATA рекомендует все узлы размером более 1 см подвергать FNA.

Во многих исследованиях доказана эффективность УЗ характеристик узлов ЩЖ для дифференциальной диагностики и прогнозирования злокачественности.

Однако, насколько нам известно, основные предшествующие исследования были сосредоточены на принципах проведения FNA под ультразвуковым наведением для узлов щитовидной железы 1-2 см в диаметре, что является спорным вопросом.

Таким образом, это исследование было проведено с целью изучения ультразвуковых характеристик и оценки соответствующих рекомендаций для проведения FNA в непальпируемых узлах ЩЖ 1-2 см в диаметре.

2.1. Характеристика пациентов

В период с июня 2005 года по ноябрь 2006 года проводился УЗ скрининг щитовидной железы у 13,607 пациентов без клинических симптомов в медицинском скрининговом центре Сеульского национального университетского госпиталя.

Среди этих пациентов FNA проведена в общей сложности в 919 узлах щитовидной железы сертифицированными радиологами.

Патогистологические результаты FNA показали 588 доброкачественных узлов, 109 недетерминированных узлов, 120 недиагностированных узлов и 102 злокачественных узла.

В группу злокачественных узлов были включены 47 пациентов с 51 узлом размером 1-2 см. Все диагнозы были подтверждены после тиреоидэктомии в нашей больнице (n = 29) и другими больницами (n = 12), или только FNA без операции (n = 10).

Все двадцать девять злокачественных узлов, которые удалены в нашем центре, относились к раковым образованиям папиллярного типа.

Среди пациентов было 20 мужчин (42,6%) и 27 женщин (57,4%), их возраст составлял от 31 до 77 лет (средний возраст 52,1 лет).

В группу доброкачественных узлов были включены 66 пациентов с 72 узлами ЩЗ размером 1-2 см. Доброкачественная природа узлов была подтверждена как FNA, так и последующим динамическим УЗ наблюдением или FNA в течение 12 месяцев. Обследовано 22 мужчины (33,3%) и 44 женщины (66,6%), их возраст составлял от 36 до 74 лет (средний возраст 55,4 лет).

2.2. FNA (тонкоигольная аспирационная биопсия)

FNA в нашем учреждении проводили для всех узлов ЩЖ 1-2 см в диаметре, за исключением полностью кистозных узлов.

Для локализации узла для проведения биопсии проводили ультразвуковое исследование высокочастотным линейным датчиком (7-13 МГц) (GE Logic 9, системы GE Healthcare, Milwaukee, WI, и Philips IU 22, Philips Medical Systems, Bothell, WA). Узлы измерялись в 3-х плоскостях. FNA проводили с помощью иглы 23-25-го размера на 10 мл шприце.

УЗ наведение было использовано для подтверждения правильности размещения иглы в узле. В узел осуществлялось от одного до 3 проходов в железу. Для частично кистозных узлов отбор ткани проводился в их твердой части.

Образцы наносились на предметное стекло, немедленно фиксировались в 95% этаноле и окрашивались с помощью метода Папаниколау. Радиологи определяли адекватность образца ткани и число проходов. Два патогистолога с 7 и 6-летним опытом работы в отделении патологии щитовидной железы, соответственно, интерпретировали результаты цитологии.

2.3. Анализ изображений

Три радиолога с 8, 7 и 7-летним опытом работы в диагностике патологии щитовидной железы, соответственно, изучали ультразвуковые изображения и обсуждали данные, пока не приходили к консенсусу. Все УЗ особенности изучались на 21-дюймовом мониторе на рабочей станции Picture Archiving and Communication System (PACS).

Проанализированы все 123 узла с той целью, чтобы определить существование каких-либо характерных УЗ особенностей злокачественных или доброкачественных узлов, о которых сообщалось в предыдущих исследованиях: выраженная гипоэхогенность, гипоэхогенность, изоэхогенность, гиперэхогенность, наличие микрокальцификатов, грубая кальцификация, кальцификация ободка, заостренный край, размер больше в длину, чем в ширину, неправильная форма, гипоэхогенный ободок и ячеистая структура. Гипоэхогенность определялась, как снижение эхогенности узла по сравнению с нормальной паренхимой щитовидной железы, в то время как выраженная гипоэхогенность определялась, как снижение эхогенности по сравнению с мышцей (рис. 1). Узлы размером больше в длину, чем в ширину, определялись, когда размер в переднезадней плоскости был больше, чем в поперечной плоскости (рис. 1).

Рис. 1. Типичный злокачественный узел щитовидной железы у 50-летней пациентки.

Сонограмма показывает 12-мм, с выраженной гипоэхогенностью узел, с размером больше в длину, чем в ширину, с неровными и заостренными краями в правой доле. Видны интранодулярные микрокальцификаты (стрелка).

Узел имеет 5 ультразвуковых характеристик, которые характерны для злокачественного поражения. После тиреоидэктомии было подтверждено наличие папиллярного рака.

Ячеистая структура определялась как структура, имеющяя множество небольших кистозных пространств с тонкими эхогенными стенками (рис. 2).

Рис. 2. Доброкачественный узел щитовидной железы с ячеистой структурой у 56-летнего пациента мужского пола. Продольная сонограмма показывает 11-мм, гипоэхогенный узел с ячеистой структурой. В узле определяется несколько маленьких анэхогенных кистозных полостей. Цитологическое исследование после FNA показало, что это доброкачественное поражение.

Мы избегали области акустического затенения при анализе эхогенности узлов, которые имели очаги кальцификации. Максимальные диаметры узлов и толщина гипоэхогенного ободка измерялись с помощью программного обеспечения.

2.4. Статистический анализ

Максимальный диаметр узлов и толщину гипоэхогенного ободка сравнивали с помощью Т-критерия Стьюдента. Одномерный анализ индивидуальных УЗ характеристик между доброкачественными и злокачественными группами проводили с использованием критерия хи-квадрат и критерия Фишера.

Были проанализированы специфичность и чувствительность каждой из УЗ характеристик и 3 УЗ критериев для определения показаний для выполнения FNA. Также было рассчитано отношение шансов.

Рабочая характеристика приемника (Receiver operating characteristic – ROC) использовалась для определения визуального порогового значения суммарного числа ультразвуковых характеристик, которые были значимыми для злокачественного процесса в каждом узле. Статистический анализ проводили с помощью пакета программ SPSS (версия 19.0, SPSS Inc.

, Chicago, IL) и MedCalc для ОС Windows (MedCalc, MedCalc версия программного обеспечения 8.0.0.1; Mariakerke, Бельгия). Для всех данных, р 0,05) и доброкачественном (13,2 ± 2,4 мм) процессе. В таблице 1 представлены результаты однофакторного анализа УЗ характеристик, которые наблюдались в злокачественных и доброкачественных узлах 1-2 см в диаметре.

Таблица 1

Одномерный анализ ультразвуковых характеристик узловых образований щитовидной железы размером 1-2 см.

Сонографические характеристикиЗлокачественные (n = 51)Доброкачественные (n = 72)Всего(n = 123)Значение рОтношение шансов
Микрокальцификаты A36 (70.6%)3 (4.2%)39 (31.7%)

Источник: https://rh.org.ru/statti/ultrasonograficheskie-kriterii-tonkoigolnoj-aspiracionnoj-biopsii-nepalpiruemyx-uzlov-shhitovidnoj-zhelezy-1-2-sm-v-diametre/

Биопсия щитовидной железы: виды и последовательность манипуляций, результаты анализа, возможные осложнения, практические рекомендации

Опыт применения системы Bethesda в оценке результатов тонкоигольной аспирационной биопсии узловых образований щитовидной железы

Эндокринная система координирует и регулирует деятельность практически всех органов и систем человеческого организма. А из всех составляющих этой системы щитовидная железа занимает далеко не последнее место. В то же время заболеваний, связанных с нарушениями функций щитовидки, довольно много и по статистике о них знает не понаслышке каждый десятый житель земного шара.

Еще несколько десятилетий назад диагностические методы патологий эндокринной системы сводились только к визуальному осмотру и пальпации доступных областей, что давало сомнительные результаты. Современные же диагносты прибегают к таким методам обследования:

  • анализ крови на гормоны;
  • УЗИ;
  • радиоизотопное исследование;
  • рентгенография;
  • биопсия щитовидной железы.

Последний метод позволяет с высокой точностью определить природу уплотнений и узлов.

Показания к биопсии

С возрастом у любого человека увеличивается количество узлов в щитовидной железе. К самым распространенным доброкачественным узлам щитовидной железы относят:

  • аденомы (избыточный нарост нормальных тиреоидных тканей);
  • кисты (узловые образования с полостью, заполненной жидким содержимым);
  • хроническое воспалительное заболевание щитовидной железы аутоиммунной природы.

В некоторых случаях доброкачественные узлы щитовидной железы развиваются на фоне тиреоидита де Кервена, транзиторного безболезненного тиреоидита с гипертиреозом, односторонней недоразвитости долей железы или на фоне образования зоба Риделя. Злокачественные узлы обусловлены наиболее распространенным дифференцированным типом рака щитовидки.

Назначают биопсию щитовидной железы не при всех видах болезней этого органа. Большинство из них с легкостью диагностируются и без проведения такого обследования.

Но в отдельных случаях без забора биоптата не обойтись:

  • Узел имеет размеры больше 1 см.
  • Новообразование имеет стремительный рост. Каждые 6 месяцев оно увеличивается на 2-3 мм.
  • Если образование сравнительно небольшое, но имеет плотную текстуру, увеличенные кровеносные сосуды и микрокальцинаты.

Процедура назначается индивидуально в каждом конкретном случае с учетом общей картины течения заболевания, а также врач может учитывать такие моменты:

  • онкологические заболевания у родственников пациента;
  • изменения в щитовидке происходят у ребенка или подростка;
  • разрастания расположены в перешейке;
  • одностороннее увеличение лимфатических узлов;
  • пациент подвергался радиоактивному облучению.

Биопсия щитовидки назначается тогда, когда у пациента присутствует явная внешняя симптоматика, которая говорит о протекающем патологическом процессе, но не ясны причины, спровоцировавшие такое состояние.

Чаще всего ТАБ выполняет опытный хирург-эндокринолог

Виды биопсии и последовательность манипуляций

Образец ткани узла щитовидной железы берут двумя классическими способами:

  • Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы (ТАБ) — это достоверный метод диагностики онкологического процесса. Узел протыкается иглой, после чего производится медленное «засасывание», которое сразу же прекращается после появления в шприце содержимого новообразования и до момента пока не начнется аспирация ненужных частичек.
  • Открытая биопсия узлов щитовидной железы — такое оперативное извлечение материала делается только в том случае, когда другие методы диагностики не помогли в определении патологических изменений в органе. Гистологическое исследование проводится сразу же. В том случае, если будут обнаружены подозрительные клетки, может быть принято решение о частичном или полном удалении органа.

Пункционная биопсия щитовидной железы чаще всего выполняется 0,6 мм иглой, поскольку использование более тонких игл уменьшает количество засасываемой крови, но в то же время снижает клеточность взятого образца. А применение более толстых игл, наоборот, увеличивает концентрацию клеточного образца, но приводит к значительному разбавлению пунктата кровью.

Тонкоигольную биопсию делают в амбулатории под контролем УЗИ, что позволяет осуществить более точный прокол, улучшить качество биоптата и снизить вероятность засасывания крови и кистозной жидкости, повышая тем самым информативность диагностического исследования.

Во время процедуры пациент должен лежать на спине с запрокинутой назад головой и растянутой шеей. Под плечи ему обычно подкладывают подушку и специальный валик. В таком положении щитовидная железа выпячивается, что облегчает проведение процедуры биопсии. Кроме того, важно, чтобы пациент в процессе не двигался, не кашлял, не сглатывал и не говорил.

К анестезии, как правило, не прибегают. Перед пункцией пациенту могут дать успокоительные препараты, которые помогут ему расслабиться. Участок кожного покрова над щитовидкой, который будет подвержен манипуляция, обрабатывают антисептиком. Вся процедура пункциональной биопсии занимает максимум 15 минут.

Для того чтобы исследовать различные участки узлов с гетерогенной структурой, может понадобиться повторная аспирация из одного и того же узла. В результате проведенных исследований было доказано, что проведение 2-4 процедур «засасываний» биоптата позволяет получить полноценную порцию образца для исследования и при этом хорошо переносится пациентами.

Специалист решает, сколько следует взять клеточного материала, переносит его на стекло и передает на гистологический анализ

Подготовка к процедуре

Тонкоигольная аспирационная биопсия узла не требует особой подготовки. В процессе манипуляции предполагается бодрствование пациента. Однако имеются общие правила, которые касаются любой формы забора биоптата из любого органа:

  • Сообщить врачу о регулярном применении каких-либо медикаментов, о проблемах со свертываемостью крови, а также об аллергических реакциях.
  • Подписать необходимые документы. Тем самым больной подтвердит свое согласие на процедуру и покажет, что ознакомлен с возможными рисками.
  • Сдать анализ крови, чтобы проверить свертываемость.
  • Перед началом процедуры необходимо удалить все инородные объекты с верхней части тела (украшения, протезы).

Перед процедурой открытой биопсии щитовидной железы следует воздерживаться от приемов пищи и питья как минимум за 8 часов до запланированной операции.

Возможные осложнения

Биопсия лимфоузлов

Как правило, забор биоптата щитовидки не влечет за собой серьезных осложнений. Однако в некоторых случаях после биопсии наблюдаются такие последствия:

  • кровоизлияния под кожей;
  • болезненность в месте прокола;
  • дискомфорт при движении шеи;
  • затрудненное глотание.

В редких случаях развиваются более серьезные последствия:

  • обильное кровотечение из-под повязки;
  • воспалительные процессы;
  • острый тиреоидит;
  • преходящая брадикардия;

Источник:

Биопсия щитовидной железы — результаты, проведение

Для определения состояния клеток щитовидной железы и образовавшихся в ней узлов проводят биопсию железы: с помощью иглы из нее отбирают клеточный материал для анализа.

Процедуру называют тонкоигольной биопсией щитовидной железы или пункционной биопсией щитовидной железы и она считается основным методом диагностирования образований щитовидной железы.

Биопсия дает возможность поставить окончательный диагноз – уже после того как врач проведет тактильный осмотр и ультразвуковое исследование, соберет анамнез, изучит имеющиеся факторы риска, возможно повлиявшие на появление новообразований.

Показана биопсия не всем пациентам. Исследованию подлежат только узлы с косвенными симптомами злокачественности, узлы, которые по размеру больше 1 см, особенное внимание при этом уделяют одиночным узлам.

Как проводится биопсия щитовидной железы

Процедура не требует специальной подготовки, проводят ее без обезболивания.

Проводить  анестезию считается нецелесообразным, поскольку лекарственный препарат может смешаться с клеточным материалом, и соответственно, повлиять на конечный результат биопсии щитовидной железы.

Кроме этого, для обезболивания нужно будет сделать укол, который по болевым ощущениям не отличается от пункции и поэтому не имеет смысла. Пациентам, для которых психологически трудно будет перенести подобную процедуру, рекомендуют принять накануне успокоительное.

Пациент во время проведения биопсии щитовидной железы должен находиться в лежачем положении и запрокинуть голову назад. Для получения достаточного количества клеточного материала врач делает обычно 2-3 пункции из одного узла. Место прокола предварительно обрабатывают спиртом. Полученный материал, попавший в просвет иглы, помещают на стекло и передают на гистологию.

Во время укола нельзя сглатывать, т.к. игла может сдвинуться и для анализа будет взят не тот материал.

Проводят тонкоигольную биопсию щитовидной железы под контролем аппарат УЗИ, это повышает вероятность забора материала из пораженного узла. Так как процедура простая, проводить ее можно в амбулаторных условиях, длится она не более получаса.

После проведения пункционной биопсии щитовидной железы еще на протяжении двух, трех дней может ощущаться болезненность в месте прокола. Небольшое кровоизлияние может образоваться в том случае, если игла попадет в сосуд.

Известны также случаи, когда во время пункции в области перешейка врач прокалывал трахею. В этом случае у пациента начинается сильный кашель, поэтому иглу следует немедленно извлечь, а процедуру на время отложить. Пациенты с остеохондрозом шейного отдела могут ощущать непродолжительное головокружение после проведения биопсии, вставить резко после процедуры им  нельзя.

Оценка результатов биопсии щитовидной железы

Цитологическое исследование полученного материала длится 3-7 дней. Общая точность при узловой патологии составляет порядка 95%. Отклонение от 100% связано во многом с квалификацией персонала, производящего процедуру и непосредственно с особенностью самого метода: наибольший процент неинформативных и ошибочных диагнозов приходится на узлы небольших размеров – до 1 см.

Доброкачественным результатом биопсии щитовидной железы считается формулировка «узловой зоб» и различные ее вариации. Доброкачественность при таком результате биопсии составляет 98%.

Как доброкачественные можно рассматривать и такие заключения (с вероятностью 95%) как «коллоид», «кровь», «группы клеток/клетки фолликулярного эпителия».

Вероятность злокачественности составляет 50% при таких заключениях: «трудности с дифференцированием карциномы и аденомы», «узел с симптомами атипии и пролиферации фолликулярного эпителия». Подобные формулировки трактуются как «неоплазия фолликулярная».

При формулировках: «карцинома медуллярная/карцинома/элементы карциномы/папиллярная карцинома щитовидной железы», «подозрение на карциному», «злокачественность нельзя исключить» – вероятность злокачественности составляет 100%, 90% и 70% соответственно.

Источник: http://vbguwc.ru/zabolevaniya/pokazaniya-k-biopsii-shhitovidnoj-zhelezy.html

Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы

Опыт применения системы Bethesda в оценке результатов тонкоигольной аспирационной биопсии узловых образований щитовидной железы

Щитовидная железа – обильно кровоснабжаемый орган и в связи с возможными осложнениями трепанобиопсию с целью дооперационной гистологической диагностики не используют.

Цитологическое исследование материала, полученного методом тонкоигольной аспирационной пункции щитовидной железы – простой, безопасный, дешевый, безболезненный дооперационный метод морфологической верификации патологического процесса, который при необходимости можно повторить.

Кроме того, цитологическое исследование можно применять при срочной интраоперационной диагностике, обычно параллельно с гистологическим.

Цель цитологического исследования при заболеваниях щитовидной железы – уменьшение количества неоправданных хирургических вмешательств у пациентов с неопухолевыми процессами и выявление больных с опухолями для своевременного оперативного лечения и предотвращения или ранней диагностики злокачественных поражений.

Основным показанием к ТАБ является узловой зоб: все солитарные или доминантные узлы диаметром более 1 см, выявленные у эутиреоидных пациентов (при нормальном уровне ТТГ), необходимо пунктировать, желательно под контролем УЗИ.

При эутиреозе ТАБ более предпочтительна в качестве начального диагностического исследования тиреоидного узла, чем сканирование. При тиреотоксикозе исследование оптимально начать со сканирования, однако результат сканирования не должен исключать необходимость ТАБ.

Одиночные “холодные” узлы нужно пунктировать обязательно.

Контроль УЗИ при выполнении ТАБ необходим при узловых образованиях размером менее 1,5 см, кистозных (сложных) узлах для гарантированной аспирации тканевого компонента; узлах, локализованных по задней стенке или имеющих верхнегрудинное расположение и любых других узловых образований размером более 1 см, которые трудны для пальпации, особенно у пациентов крупного телосложения, с развитым мышечным слоем или с избыточно развитой подкожно-жировой клетчаткой. Естественно, что под контролем УЗИ необходимо проводить ТАБ при многоузловом зобе: при этом выбирают главные (доминантное) узлы (наиболее крупные или “неблагоприятные” с точки зрения лечащего врача или специалиста по ультразвуковой диагностике).

Однако цитологическое исследование способно помочь уточнить план ведения больных и при диффузном нетоксическом зобе, так как позволяет провести дифференциальный диагноз между коллоидным или паренхиматозным зобом и аутоиммунным тиреоидитом.

При четких клинических признаках злокачественного процесса морфологическая верификация также необходима для уточнения плана лечения. В частности, при анаплазированном раке и злокачественной лимфоме оперативное вмешательство не показано, а лечебная тактика различна. 

Получение материала

Очень важно, чтобы эндокринологи, хирурги, врачи-радиологи и цитологи работали сообща. Целью их совместной работы должен быть обмен информацией, полученной на разных этапах обследования и лечения, для оптимальной лечебной тактики и непрерывности наблюдения.

Первым этапом обследования является пальпация шеи для исключения образований, не связанных со щитовидной железой. ТАБ должен выполнять опытный врач (хирург или врач ультразвуковой диагностики).

Пункция под контролем УЗИ позволяет уменьшить вероятность ошибочных, и, что наиболее важно, ложноотрицательных заключений, связанных с тем, что игла не попадает в патологический очаг.

Сведения о результатах УЗИ помогают цитологу правильно трактовать клеточный состав мазков.

Пункцию ЩЖ выполняют в положении больного лежа на спине с небольшой подушкой под шеей и плечами, мышцы шеи расслаблены. Такое положение позволяет обеспечить оптимальный доступ к пунктируемому участку. Пациента нужно предупредить о том, что он во время процедуры не должен разговаривать или глотать. Используют иглы 23 калибра (с наружным диаметром 0,8 мм).

Можно использовать местную анестезию лидокаином. Обычно достаточно уколов иглы в двух-трех направлениях, в редких случаях для получения полноценного материала необходимы множественные “пассы”.

Значительно улучшаются результаты исследования, если пунктат сразу оценивается цитологом (срочная цитологическая диагностика на наличие клеточного материала); при получении неполноценного материала сразу же выполняется повторная пункция.

Для исключения злокачественного характера поражения считают необходимым не менее двух пункций – при первичном осмотре и в динамике. Материал распределяют на стеклах тонким слоем.

Если при пункции щитовидной железы получают обильный кровянистый материал (что бывает достаточно часто), его распределяют на нескольких стеклах, готовя тонкие препараты, как мазки крови. Материал, содержащий жидкость, необходимо центрифугировать и готовить препараты из осадка.

Значительно улучшается качество мазков при использовании цитоцентрифуги типа Cytospin, Сellspin, Rotorfix и др. 

Приготовление препаратов

Следует помнить о том, что, как правило, при пункции щитовидной железы получается достаточно обильный кровянистый материал, и, если не предполагается использование жидкостной цитологии, следует весь материал распределить на стеклах возможно более тонким слоем, помещая на каждое стекло небольшую каплю и готовя препараты с помощью шпателя или стекла со шлифованным краем, как мазки крови.

Оптимальными методами окрашивания препаратов из щитовидной железы являются модификации метода Романовского: Мая-Грюнвальда-Гимзы, Лейшмана и другие, а если используется жидкостная цитология, до помещения материала в контейнер со стабилизирующим раствором желательно сделать один-два мазка и высушить их на воздухе для последующего окрашивания по Романовскому. 

Интерпретация результатов

Цитолог должен интересоваться вопросами тиреоидной цитологии и иметь опыт в этой области.

Если опытного в области тиреоидологии цитолога в пределах медицинского учреждения нет, микропрепараты должны быть отосланы опытному врачу, практикующему за пределами данного учреждения.

Цитолог должен с готовностью пересматривать микропрепараты вместе с лечащим врачом пациента при возникновении такой необходимости.

Цитологическое исследование материала из щитовидной железы представляет значительные сложности в связи с тем, что критерии диагностики тех или иных доброкачественных и злокачественных патологических процессов отличаются от критериев, используемых при исследовании материала из других органов и тканей.

Для того, чтобы освоить цитологическую диагностику поражений щитовидной железы, необходимо иметь достаточный опыт (не менее трех лет) полноценной работы в других разделах клинической цитологии, обучение в специализированных лабораториях, а также накопить опыт самостоятельной работы, консультируя сложные диагностические наблюдения у опытных коллег. 

Трактовка цитологического заключения

В настоящее время во многих медицинских учреждениях мира при цитологическом исследовании щитовидной железы используется терминология Bethesda: The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (BSRTS), принятая на конференции Национального Института Рака, 22–23 октября 2007 в г.

Бетесда (США, Мэриланд).

В соответствии с этой терминологией описание каждой ТАБ начинают с основных диагностических категорий, каждая из которых имеет определенный риск злокачественности и в зависимости от степени риска каждая категория связана с дальнейшей клинически обоснованной тактикой:

I. Недиагностический или неудовлетворительный материал.

II. Доброкачественные изменения.

III. Атипия неясного значения или фолликулярные поражения неясного значения.

IV. Фолликулярная опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль.

V. Подозрение на злокачественную опухоль.

VI. Злокачественная опухоль.

При получении полноценного материала и возможности более точно интерпретировать полученный клеточный состав, можно ожидать от врача-цитолога более точное заключение в уверенной или предположительной форме в соответствии с цитологическими и гистологическими (МКБ-О) классификациями (при доброкачественных неопухолевых поражениях – тиреоидит (аутоиммунный, гранулематозный, фиброзный), клеточный или коллоидный зоб и другие поражения, при злокачественных поражениях – уточнение формы рака (папиллярный, фолликулярный, медуллярный, недифференцированный, анапластический), по возможности с результатами молекулярно-биологических и молекулярно-генетических исследований. Заключения цитолога “материал получен из участка кистозной дегенерации” или “лимфоидной инфильтрации” обычно связаны с доброкачественными поражениями (зоб с кистозной дегенерацией, лимфоматозный тиреоидит и др.), однако не исключают опухолевого процесса, поэтому для уточнения диагноза необходима повторная пункция с более тщательным ее выполнением.

Если ТАБ проведена неадекватно или не обладает диагностической ценностью, повторная ТАБ с более тщательным соблюдением правил пункции часто позволяет получить клеточный материал для постановки диагноза. Предпочтительно, чтобы повторная ТАБ проводилась под контролем УЗИ. 

Интеграция различных лабораторных методов

При установлении цитологического диагноза большое значение имеют данные исследования гормонального статуса щитовидной железы. Для уточнения морфологического диагноза используют иммуноцитохимические или другие молекулярные, в том числе молекулярно-генетические исследования.

Резко выраженная иммуноцитохимическая реакция опухолевых клеток на мезотелин (HBME) и галектин подтверждает злокачественный характер опухоли.

При подозрении на метастазы папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы возможно уточнение природы с помощью определения тиреоглобулина.

Генетическая предрасположенность, нестабильность генома RET/PTC способны “запустить” механизм возникновения злокачественной трансформации, дальнейшие повреждения в геноме (ТР53, CTNNB1 и другие генетические изменения способствуют прогрессии опухоли). В зависимости от молекулярно-генетических находок можно определять фенотипические особенности опухоли и прогноз заболевания.

Источник: https://www.cmd-online.ru/vracham/spravochnik-vracha/tsitologicheskaya-diagnostika-zabolevaniy-shchitovidnoy-zhelezy/

Процедура тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАПБ)

Опыт применения системы Bethesda в оценке результатов тонкоигольной аспирационной биопсии узловых образований щитовидной железы

С возрастом у 10 % пожилых людей, чаще это женщины после менопаузы (от 50 лет), в щитовидной железе образуются узлы. Большинство из них неопухолевой природы, но в 5% они наделены способностью перерождения в рак.

Хирургическое удаление злокачественных узлов, в отличие доброкачественных, обязательно. Это спасает жизнь пациента. Чтобы различить природу узлов применяется диагностический метод – тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы.

Значение аспирационной биопсии узла щитовидной железы

Тонкоигольная аспирационная пункция содержимого узла щитовидки (ТАПБ) – единственно нехирургический и достоверный из методов диагностирования рака. Врач-цитолог под микроскопом видит клетки и различает среди них раковые.

Исследование цитологических мазков, изготовленных из пробы биологического материала органа, конкретизирует тип клеток субстанции узла, после чего врач выбирает направление дальнейшего лечения пациента.

Можно уверенно сказать, что излечение щитовидки с узлами обеспечивается за счет биопсии.

Метод тонкоигольной аспирационной биопсии узла прост, так как не требует специальной подготовки – щитовидная железа доступный с поверхности орган.

Остальные диагностические методы обнаружения рака (анамнез пациента и установление факторов риска, пальпация, УЗИ, МРТ и КТ) тоже важны, но определить злокачественное образование на клеточном уровне можно только по результатам биопсии.

Диагностические ограничения

Биопсия щитовидки не позволит охарактеризовать изменения на тканевом уровне, что является недостатком метода.

Статистика исследований показывает высокий процент недиагностических (и даже ошибочных ответов), при узлах размером меньше 10 мм, или биопсии образований, заполненных плотной кистозной тканью (кистозные карциномы, фиброз, кальцификат узлов).

Невозможно дифференцировать (разделить) фолликулярные варианты злокачественных карцином и доброкачественных аденом.

Показания к пункции

Процедура проводится в определенных случаях, которыми могут быть:

аутоиммунный тиреоидит,узлы размером более 1 см,одиночный узел, который не накапливает радиоактивный йод,множественные узлы с подозрением на онкологию, метастазы, рецидивы зоба или аденомы.

Узелки менее 10 мм (до 3 мм) подвергают обследованию в случаях

  • облучения пациента (в любой жизненный период, особенно головы и шеи);
  • случаев рака щитовидки у родственников;
  • по рекомендации врача-диагноста УЗИ (при наличии насторажавающих признаков в узловом новобразовании);
  • при повышенном уровне кальцитонина в крови.

Природа узла в щитовидке свидетельствует или о доброкачественных процессах (аутоиммунный тиреоидит, коллоидный узел, фолликулярная аденома) или развитии злокачественных (рака железы).

В коллоидных узлах рака не бывает никогда. В маленьких узлах, даже имеющими онкологические клетки, рак не обладает еще той агрессией, которую мы представляем себе.

Поэтому биопсии подвергают только те узлы, размер которых более 1см или с признаками онкологии.

Рак щитовидки имеет особенность медленного роста, поэтому своевременное выявление его и оперативное удаление новообразования имеет положительный прогноз.

Последовательность манипуляции

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы выполняется в амбулатории, она не требует от пациента специальной подготовки (не требуется голодать).

Обезболивание не проводится, так как процедура сравнима с внутримышечной инъекцией. Анестезирующее лекарство окажется в пункционном биоматериале и снизит информативность анализа.

По усмотрению врача, проводят поверхностную анестезию обезболивающим кремом, или подкожно вводят анестетик, образующий желвачок из препарата.

Для процедуры пациент ложится на спину, куда подкладывают подушечку для разгибания шеи. Обезболивающим антисептиком обеззараживают место прокола, отграничивают участок стерильными салфетками.

Лежать нужно спокойно, нельзя делать глотательные движения, так как они сдвинут иглу с места забора пробы.

Возможно, потребуется сделать несколько проколов в пристеночную область узла, чтобы взять материал в разных участках.

Содержимое втягивается внутрь канала тонкой специальной иглы (используются марки 21G – 23G).

Затем иглу извлекают, место прокола прижимают стерильным тампоном минут на 5-10, накладывается стерильный пластырь телесного цвета.

Пункционный материал наносят тончайшим слоем на предметные стекла, которые присутствующий в процедурной врач-цитолог предварительно рассматривает под микроскопом.

В случае недостаточного объема извлеченного материала, пункция повторяется. Дальнейшие исследования мазков на предметных стеклах проводятся в лаборатории.

Проводите тонкоигольную аспирационную биопсию щитовидной железы в клиниках, где процедура контролируется аппаратом УЗИ.

Глубина прокола, определяемая вслепую, пальпацией врача, даже при больших размерах узла, который можно охватить пальцами, чревата ложным диагнозом.

Игла может попасть не туда, куда нужно. В больших узлах рак маскируют неоднородная структура их содержимого, кальцинаты, попасть без аппарата УЗИ в пристеночную ткань узла зачастую невозможно.

Но в практике выполнение этого условия методики биопсии встречается редко.

При наличии нескольких узлов по показаниям УЗИ нужно проводить пункцию всех образований, у которых есть признаки онкологии.

Если обследовать только самые большие, что чаще всего и делается, то можно пропустить маленький соседний гипоэхогенный узел, в котором затаился рак.

Продолжительность процедуры длится до 20 минут, в зависимости числа пунктируемых узлов. Из этого времени половина тратится на объяснение пациенту методики проведения процедуры, правил поведения больного.

Биопсия щитовидки нормально переносится правильно настроенными пациентами, малоболезненна и малотравматична, осложнений не вызывает. После процедуры пациент приступает к повседневным делам.

У пациентов с шейным остеохондрозом возможно головокружение. Им нельзя сразу после пункции вставать, нужно медленно сесть и затем только встать на ноги.

На качество биопсии влияет: опытность хирурга, расположение и размеры узла, квалификация цитолога. Не каждый раз удается взять на анализ только содержимое узла без примеси крови, что сказывается погрешностью в результате анализа.

Время ожидания диагноза в клиниках составляет до 7 суток, в специализированных центрах 1-2 дня, что облегчает стрессовое тревожное состояние больного.

Осложнения

Серьезных проблем биопсия щитовидки обычно не вызывает. В месте прокола возможно появление подкожного синяка. Внутритканевые гематомы, асептическое воспаление случаются редко.

Не следует чрезмерно бояться процедуры, что чревато для эмоциональных пациентов краткосрочным обмороком до биопсии или при пункции.

И все таки встречаются такие осложнения, как ларингоспазм, кровотечение из прокола, пункция трахеи, повреждение нерва гортани, флебит.

Основными причинами являются ошибка или неосторожность врача.

Во избежание таких последствий пункцию железы рекомендуется проводить в специальных клиниках под контролем УЗИ, где работают опытные врачи, имеющие большую практику в этой сфере.

Противопоказания

Прямых ограничений к проведению тонкоигольной биопсии щитовидки нет.

К пациентам с психическими заболеваниями и маленьким детям применяют внутривенный наркоз.

Биопсия у людей с гипертоническим кризом или при нарушении ритма сердечных сокращений в день процедуры решается индивидуально.

Неинформативный ответ

Задача биопсии – получить четкий ответ, является ли узловое образование злокачественным?

Однако, не исключены, так называемые, неинформативные ответы, когда результаты анализов не содержат конкретного заключения о доброкачественной или злокачественной природе узла.

При получении такого ответа пациент направляется для повторной биопсии с целью извлечения достаточного объема клеточного материала для постановки конкретного диагноза.

Повторную пункцию проходят в случае быстрого увеличения узла (за полгода прирост на 2 мм и более), при появлении жалоб (нарушение дыхания, глотания, осиплость или исчезновение голоса, болезненность узла), при обнаружении признаков онкологии при контрольных УЗИ.

Факторы информативности

Главным условием, обеспечивающим информативность аспирационной биопсии узлов щитовидки, что доказано научно, является опытность врача, выполняющего процедуру.

Чтобы снизить частоту неинформативных результатов, проводится 2-3 прокола в узел, что наряду с получением достаточного количества биоматериала приводит к резкой болезненности и увеличивает продолжительность процедуры. Опытный врач делает в узел один прокол.

Только чрезмерная плотность ткани узла, мешающая забору биоматериала, требует дополнительных проколов.

Установлено, малое количество неинформативных результатов биопсии обеспечивается врачом, выполняющим еженедельно свыше 40 биопсий.

Другой фактор достижения объективной информации контроль УЗИ за проведением процедуры.

Повысить информативность помогает использование 5-6 предметных стекол (вместо принятых двух) для изготовления цитологических мазков.

Источник: https://proshhitovidku.ru/diagnostika/tonkoigolnaya-aspiracionnaya-biopsiya-shhitovidnoj-zhelezy

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.