Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы при тазовых предлежаниях

Содержание

Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода

Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы при тазовых предлежаниях
Категория: Молодым и будущим мамам

Беременность и роды при тазовом предлежании плода следует считать патологическими. Роды при тазовом предлежании представляют значительную опасность как для роженицы, так и для плода.

При этом предлежании перинатальная смертность в 4—5 раз выше, чем в родах при головном предлежании.

За последние годы роды при тазовом предлежании стали проводить более активно, принимая во внимание, что такие женщины относятся к группе высокого риска перинатальной патологии; чаще стали прибегать и к операции кесарева сечения.

Этиология тазовых предлежании

По мере своего роста плод занимает все больший объем, стремясь приспособиться к овоиду матки. Поэтому происхождение тазового предлежания можно связать с отклонением от этого приспособительного процесса или нарушением членорасположения плода в матке. Возникновение тазового предлежания может быть обусловлено следующими факторами:

  1. перерастяжением и дряблостью нижнего сегмента матки;
  2. неполноценностью мускулатуры матки вследствие аномалий развития матки, перенесенными ранее травматическими повреждениями, воспалительными и дистрофическими процессами и послеоперационными осложнениями;
  3. растяжением и дряблостью мышц брюшного пресса;
  4. недоношенностью беременности, предлежанием плаценты;
  5. гидроцефалией плода;
  6. наличием беременности у много рожавшей женщины;
  7. многоплодной беременностью;
  8. многоводием;
  9. врожденными аномалиями развития матки;
  10. наличием опухолей матки, шейки матки, влагалища или яичников;
  11. несостоятельностью связочного аппарата матки;
  12. маловодием.

 Диагностика тазового предлежания плода иногда может представлять известные трудности. Поэтому большое внимание следует обращать на такие признаки, как более высокое расположение дна матки, наличие в нем округлой, плотной, баллотирующей головки, а надвходом в таз — мягковатой, более мягкой части (тазовый конец).

При тазовом предлежании сердцебиение плода обычно выслушивается выше пупка соответственно позиции плода. Для уточнения диагностики используют фоно- и электрокардиографию плода,ультразвуковое исследование. В отдельных случаях допустима рентгенография.

В родах диагноз тазового предлежания плода устанавливают при влагалищном исследовании, особенно при достаточном раскрытии маточного зева (не менее 4—5 см) и отсутствии плодного пузыря. Влагалищное исследование следует проводить очень осторожно во избежание травмирования половых органов и анального отверстия. Ягодичное предлежание можно иногда ошибочно принять за лицевое.

Дифференциальным признаком является пальпация большого вертела на передней ягодице, которая первой опускается в малый таз. Важно также уметь отличить предлежащую ножку плода от ручки. При этом надо ориентироваться на большой палец, который на руке Отставлен, и на наличие или отсутствие пяточного бугра.

Принимая во внимание то обстоятельство, что масса плода при тазовом предлежании имеет существенное значение для прогноза и ведения родов, у всех рожениц с доношенной беременностью следует определять предполагаемую массу плода, используя специальную таблицу (такая таблица приведена в конце методического письма).

Ведение беременности при тазовом предлежании плода

При тазовом предлежании плода необходимо его исправление (наружный профилактический поворот, метод Диканя и др.). Одно из частых осложнений во время беременности при тазовом предлежании плода — дородовое (преждевременное) излитие околоплодных вод, обусловленное отсутствием пояса соприкосновения.

Поэтому при тазовом предлежании плода на фоне нормального течения беременности и отсутствия экстрагенитальных заболеваний показана госпитализация в отделение патологии беременных за 7—10 дней до родов.

Беременных с отягощенным акушерским анамнезом, при сужении таза I—II степени, крупном плоде, экстрагенитальной и другой акушерской патологии, а также первородящих старше 30 лет необходимо госпитализировать за 2— 3 недели до родов.

Дородовая госпитализация позволяет проводить ряд диагностических, профилактических и лечебных мероприятий при тазовом предлежании плода. Кроме того, в случае отсутствия биологической готовности организма беременной к родам при доношенной беременности проводят соответствующую подготовку беременных и составляют план наиболее рационального ведения родов.

Ведение родов при тазовом предлежания плода

Роды при тазовом предлежании плода: нередко осложняются преждевременным илиранним излитием околоплодных вод, выпадением петель пуповины, слабостью родовой деятельности, гипоксией плода, неподготовленностью мягких тканей родового канала к прохождению последующей головки.

Эти особенности течения родов определяют круг мероприятий, к числу которых относятся профилактика несвоевременного излития околоплодных вод, раннее выявление аномалии родовой деятельности, своевременная коррекция этих нарушений, оказание в родах ручного пособия по Н. Л. Цовьянову или классического ручного пособия.

Профилактика и лечение преждевременного излития околоплодных вод и выпадения петель пуповины обеспечиваются назначением женщине постельного режима с возвышенным положением таза. Относительно часто уже с первыми схватками, а нередко и до их начала происходит излитие вод и выпадение петель пуповины. Выпадение петель пуповины особенно опасно при малом раскрытии маточного зева.

Попытки заправления петель пуповины при тазовом предлежании плода, как правило, бывают безуспешными. Поэтому при сравнительно небольшом раскрытии маточного зева, особенно при начавшихся явлениях гипоксии плода, роды приходится заканчивать операцией кесарева сечения.

При выпадении петель пуповины в конце первого периода родов допустимо консервативное ведение родов, при этом выпавшую из половой щели пуповину следует осторожно завернуть в стерильную салфетку, смоченную теплым физиологическим раствором. При изменении характера сердцебиений плода в этой ситуации показана экстракция плода.

Большое практическое значение имеет лечение аномалий родовой деятельности при тазовых предлежаниях. При несвоевременном излитии околоплодных вод и отсутствии биологической готовности организма женщины к родам (незрелая шейка матки и др.) на протяжении 2—3 часов осуществляют подготовку к родам.

Она включает введение эстрогенов (0,05% раствор фолликулина в масле для инъекций 1 мл внутримышечно). С целью более быстрого созревания шейки матки, усиления маточно-плацентарного кровообращения и транспортной функции плаценты рекомендуется инфузионная терапия сигетином.

Сигетин вводят внутривенно капельно вместе с раствором глюкозы (5%) или физиологическим раствором медленно (8—12 капель в минуту).При несвоевременном излитии околоплодных вод и готовности организма к родам (зрелая шейка матки, высокая возбудимость матки и пр.) сразу же, а при незрелой шейке матки через час по окончании подготовки к родам назначают родовозбуждение.

При решении вопросов о необходимости родовозбуждения нужно учитывать, что средняя продолжительность родов у первородящих не должна превышать 16—18 часов, а у повторнородящих — 12—14 часов.Методы родовозбуждения при тазовых предлежаниях плода разнообразны. Наиболее эффективно внутривенное капельное введение окситоцина.

Хороший эффект получается при трансбуккальном использовании дезаминоокситоцина. За последние годы для лечения недостаточности родовой деятельности стали с успехом применять простагландины. Выраженное стимулирующее действие на мускулатуру матки оказывает энзапрост-Ф.

При преждевременном излитии околоплодных вод у женщин с недоношенной беременностью родовозбуждение следует начинать через 4—6 часов от момента излития вод.Большое значение при родах в тазовом предлежании имеет широкое использование спазмолитических средств.

В процессе подготовки к родам и во время родового акта необходимо систематически вводить спазмолитические средства в 2—3 часа с учетом характера родовой деятельности и фармакодинамики применяемых препаратов. Применение спазмолитиков при тазовом предлежании плода ведет к укорочению длительности родов в среднем на 3—4 часа как у перво-, так и у повторнородящих.

При слабости родовой деятельности и отсутствии биологической готовности организма к родам наиболее эффективно применение Н-холинолитика центрального действия спазмолитина в дозе 100—200 мг внутрь. Хороший спазмолитический эффект оказывает раствор галидора в дозе 50—100 мг. Препарат вводят внутривенно медленно вместе с 40 мл 20% раствора глюкозы.

Раствор галидора дает выраженный спазмолитический эффект при раскрытии шейки матки различной степени, а также при сохраненной шейке матки у первородящих женщин.В случае дискоординированной родовой деятельности при тазовом предлежании плода для регуляции маточных сокращений вводят спазмоанальгетик баралгин.

Препарат применяют в дозе 5 мл стандартного раствора, лучше внутривенно, очень медленно в 20 мл 40% раствора глюкозы. У первородящих спазмолитический эффект баралгина и нормализация сократительной функции матки проявляются при сохраненной и зрелой шейке матки.

В случае затяжного течения родового акта, обусловленного дискоординацией родовых сил, у первородящих целесообразнее применять данный препарат при раскрытии маточного зева на 4 см и более.

При чрезмерной родовой деятельности при тазовом предлежании плода рекомендуется сочетание нейротропных средств (в 1 мл 2,5% раствора пропазина) с раствором пипольфена (2 мл) и 1% раствором промедола (2 или 4 мл). Препараты вводят в одном шприце внутримышечно. При отсутствии эффекта дополнительно применяют эфирный наркоз.

За последние годы все более широкое распространение при чрезмерной родовой деятельности получили препараты из группы бета-миметиков (партусистен, бриканил и др.).Большое значение имеет обезболивание родов при тазовых предлежаниях плода. Обезболивающие препараты следует назначать при установлении регулярной родовой деятельности и раскрытии маточного зева на 3—4 см.

При нормальном течении родового акта без выраженных симптомов нервно-психических реакций рекомендуются следующие препараты: промедол в дозе 20 мл внутримышечно, 20% раствор натрия оксибутирата 10 или 20 мл внутривенно, дроперидол (2 мл), 0,005% раствор фентанила (2 мл), 1,5% раствор ганглерона (2 мл) в одном шприце внутримышечно.При выраженном психомоторном воабуждении применяют сочетание следующих лекарственных веществ: 2,5% раствор аминазина (1 мл), 2,5% раствор дипразина (2 мл), 2% раствор промедола (1 мл) также внутримышечно в одном шприце.Большого внимания и умения требует ведение второго периода родов при тазовых предлежаниях плода. Необходимо прибегать и к внутривенному капельному введению раствора окситоцина; в конце второго периода родов для профилактики спастического сокращения маточного зева одновременно с сокращающими матку средствами внутримышечно вводят спазмолитики.Акушерский опыт показывает, что при усилении родовой деятельности окситоцином в периоде изгнания показания для экстракции плода возникают редко. Редко наблюдается и такое осложнение, как запрокидывание ручек.Наиболее благоприятно для плода ведение родов по Н. А. Цовьянову.Большого внимания заслуживает вопрос о кесаревом сечении при тазовом предлежании.

В плановом порядке кесарево сечение при тазовом предлежании производят по следующим показаниям:

  1. сужение таза I—II степени при массе плода свыше 3500 г;
  2. у первородящих старше 35 лет;
  3. отягощенный акушерский анамнез (привычное невынашивание, мертворождения и пр.);
  4. отсутствие биологической готовности организма к родам при введении эстрогенов, спазмолитиков и других препаратов на протяжении 7—10 дней в сочетании с крупным плодом, длительным бесплодием;
  5. предлежание или выпадение петель пуповины при ножном предлежании плода;
  6. неполное предлежание плаценты;
  7. крупный плод, переношенная беременность, токсикоз    второй    половины    беременности;
  8. возникновение симптомов угрожающей или начавшейся гипоксии плода;
  9. рубцовые изменения шейки матки и влагалища;
  10. рубец на матке;
  11. некоторые виды экстрагенитальной патологии (ожирение II—III степени, врожденные пороки сердца, высокая степень сужения левого венозного отверстия, активный ревматический процесс, декомпенсированные приобретенные пороки сердца, сахарный диабет и др.);
  12. наличие опухолей органов малого таза;
  13. истинно переношенная беременность с симптомами нарушения жизнедеятельности плода;
  14. гипотрофия плода различной этиологии;
  15. многоплодная беременность, тазовое предлежание одного из плодов.

В родах показаниями к операции кесарева сечения служат:

  1. отсутствие готовности организма беременной к родам при ее лечении на протяжении 6—8 часов и несвоевременном излитии околоплодных вод;
  2. неэффективность родовозбуждения окситотическими средствами в течение 6—10 часов безводного промежутка;
  3. слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии у первородящих на протяжении до 10 часов и у повторнородящих на протяжении 8 часов особенно при сочетании этой патологии с несвоевременным излитием околоплодных вод;
  4. запоздалые роды с симптомами угрожающей или начавшейся гипоксии плода;
  5. выпадение петель пуповины при раскрытии маточного зева до 4—5 см и ножное предлежание плода;
  6. отсутствие эффекта от заправления петель пуповины при ягодичном предлежании плода;
  7. слабость родовой деятельности с расположением плаценты в дне матки;
  8. любое отклонение от нормального течения первого периода родов при крупном плоде;
  9. отсутствие эффекта от однократной родостимуляции у первородящих старше 30 лет при несвоевременном излитии околоплодных вод, наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии, токсикозе второй половины беременности;
  10. несоответствие между размерами таза и плода, особенно при сочетании этой патологии с дискоординацией родовой деятельности;
  11. любое отклонение от нормального течения первого периода родов при наличии в анамнезе указаний на затрудненные роды или повреждения плода при тазовом предлежании.

Источник: http://doctorvic.ru/bolezni-i-sostoyaniya/4mothers/vedenie-beremennosti-i-rodov-pri-tazovom-predlezhanii-ploda

Особенности ведения родов при тазовом предлежании

Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы при тазовых предлежаниях

Предлежанием в акушерстве называется нахождение какой-то части плода или участка плаценты почти у выхода из беременной матки. И если в отношении плода предлежание должно быть обязательно (его нет при косом или поперечном положении малыша), то предлежание плаценты – это патология.

Физиологическим предлежанием считается головное, точнее, затылочное (когда к выходу из матки обращено лицо и лоб – это патология). Если к малому тазу обращены ягодицы, ножки или малыш в матке «сидит по-турецки» считается, что ребенок в тазовом предлежании.

Такой диагноз окончательно ставится только к 34 неделе беременности – до этого есть вероятность, что плод развернется самостоятельно.

После этого в некоторых случаях предпринимаются попытки наружного переворота ребенка в нужное положение, которые проводятся в условиях стационара.

Тазовое предлежание – показание для кесарева сечения в 95-98% случаев. Связано это с профилактикой кислородного голодания или асфиксии в родах, когда гораздо более узкий таз или ноги не могут хорошо раскрыть родовые пути, чтобы туда без сдавливания и без переразгибания прошла головка ребенка.

Как часто встречается подобное предлежание?

Подобное расположение плода встречается в 5 случаев из 100, при этом:

  • в 63-75% случаев предлежат ягодицы, нижние конечности вытянуты вверх и вдоль туловища;
  • в 20-24% ребенок сидит «по-турецки»: вниз обращены и ягодицы, и ножки, согнутые в коленях и тазобедренных суставах;
  • в 11-13% ребенок «стоит» на одной или двух ножках;
  • в 0,3% случаев малыш стоит на коленях.

От вида патологии зависит решение акушера – можно ли женщине родить самой при тазовом предлежании, или нужно проводить кесарево сечение.

Чем объясняется желание врачей выполнить кесарево сечение?

Прежде чем родиться, ребенок должен пройти через костный канал таза матери, который вначале широкий, а потом суживается. Для этого он делает несколько поворотов, становясь каждый раз, чтобы часть тела, идущая первой (предлежащая часть, в нашем случае это ножки или ягодицы), совпадала по диаметру с окружающим костным кольцом.

Это правило работает в отношении головки, которая имеет определенную форму и формируется так, что расстояния между лбом и затылком, висками, а также диагональные линии практически идентичны расстояниям между материнскими костями.

Ягодицы же и ножки очень маленькие, они продвигаются по родовому каналу довольно быстро, и головка не всегда успевает подстроиться (повернуться другим боком, «свести» роднички вместе) под изменяющиеся размеры костного кольца.

Небольшой диаметр предлежащей части играет и такую роль:

  • роды при данной патологии протекают раньше (ранее 34 гестационных недель);
  • они начинаются с того, что преждевременно, когда шейка матки еще к этому не готова, изливаются околоплодные воды (головка вследствие своих размеров умеет создавать отрицательное давление возле предлежащей части плодового пузыря);
  • излитие вод стимулирует родовую деятельность, при этом шейка матки не испытывает нужного давления и не раскрывается в должной мере;
  • между вскрытием плодного пузыря и началом нормальной родовой деятельности проходит длительное время, в результате может произойти инфицирование;
  • роды в тазовом предлежании мальчиков опасны: между ножками и массивом мягких тканей матери возникает сильное давление, действующее на органы мошонки и вызывающее их сдавление. В результате ишемии может наступить гибель сперматогенного эпителия яичек, что грозит бесплодием.Кроме этого, в родах может произойти стимуляция мошонки, из-за чего малыш делает вдох, находясь погруженным в водную среду (чаще всего там уже имеются частички первородного кала – мекония, из-за гипоксии во время таких родов). Так в дыхательные пути попадает жидкость, из-за чего возникают проблемы с дыханием (аспирационная пневмония), требующие длительного нахождения в отделении реанимации новорожденных;
  • проходя по родовому каналу, головка часто прижимает пуповину к стенкам таза, что приводит к острой гипоксии или даже асфиксии;
  • поскольку шейка матки не всегда успевает полностью раскрыться (или она может спазмироваться) к тому моменту, как туда дойдет головка плода, она может сдавить голову, вызвав смертельно опасную асфиксию плода;
  • проходя по родовым путям, почти у самого выхода из таза, головка ребенка может переразгибаться, вызывая осложнения со стороны головного мозга (например, кровоизлияние в мозжечок, субдуральная гематома), что грозят смертью или инвалидностью;
  • слабая стимуляция родового канала грозит слабостью или дискоординацией родовой деятельности (когда участки матки сокращаются не слаженно, а разрозненно), что плохо как для ребенка (гипоксия плода усиливается и может стать критической), так и для матери (родовые пути инфицируются). При этом стимулировать сокращения матки окситоцином нельзя – может еще больше пострадать кровоснабжение плодовых тканей;
  • в родах ручки ребенка могут запрокидываться, что приводит к их травме;
  • родовые пути матери травмируются: от незначительных разрывов промежности до травм шейки матки, повреждения костей таза, что провоцирует послеродовое кровотечение и служит источником гнойно-септических осложнений репродуктивных органов;
  • дети, выжившие после перенесенной гипоксии и асфиксии, имеют проблемы с нервной системой: эпилепсию, парезы, гидроцефалию, отставание в развитии.

Поэтому, родоразрешение при тазовом предлежании нередко проводится оперативным путем, особенно если по УЗИ прогнозируется вес ребенка больше 4 кг или менее 2800 граммов.

Причины подобного расположения плода

Предлежание таза формируется, когда:

  • у матери узкий таз;
  • матка напряжена неравномерно в своем нижнем и верхнем сегментах;
  • имеются маточные опухоли в ее верхнем сегменте или опухоль яичников;
  • матка аномально развита;
  • рубец на матке;
  • многоплодие;
  • низкий вес и аномалии развития плода;
  • короткая пуповина;
  • патологическое прикрепление плаценты (слишком высоко или с предлежанием);
  • мало- и многоводие;
  • генетическая предрасположенность.

Если первая беременность протекала с тазовым предлежанием, то вероятность, что вторые роды будут в этом же предлежании, составляет 14-22,5%. Это говорит, что подобное расположение – не случайность или генетический сбой, а патология, имеющая четкие причины.

Статистика. Ситуации, когда предлежание таза плода развилось по неизвестным причинам, составляет около половины случаев.

Ведение беременности

Диагноз тазового предлежания впервые ставится в 21-24 недели по осмотру акушера женской консультации, но окончательно устанавливается по ультразвуковой картине. До 32-33 недели, пока в матке есть место, есть шанс, что плод поменяет свое положение. С 21 по 32 неделю, если нет противопоказаний, женщине рекомендуют выполнять особую гимнастику:

  1. И.п. лягте на пол, на спину. Повернитесь на левый бок, вылежите 10 минут на нем. Так же потом – на правый бок. Повторить 3-4 раза за 1 подход. За день выполнить 3 подхода.
  2. Встаньте в коленно-локтевую позу, чтобы таз был выше головы, простойте так 15 минут.
  3. Лягте на спину, подложив под таз сложенное одеяло или подушку. Пролежать так нужно около 15 минут.

Можно выполнять гимнастику, разработанную Дикань, Шулешовой или Абрамченко. Посоветовавшись с акушером, выполняйте упражнения в бассейне под руководством тренера (аквааэробика). При этом нужно принимать Но-шпу или Риабал в рекомендованной дозе до 5 дней.

Если по следующему УЗИ видно, что плод перевернулся, нужно будет носить специальный корректирующий бандаж.

Если этого не произошло, ведущий беременность врач посоветует в 33-34 недели лечь в стационар к специалисту, который владеет техникой наружного поворота плода (эта манипуляция выполняется под контролем УЗИ, может спровоцировать преждевременные роды). К наружному повороту есть противопоказания.

Если повернуть плод в затылочное положение не получилось, или вследствие противопоказаний данная манипуляция не проводилась, а беременность протекает без гестозов или других осложнений, женщину планово госпитализируют на 38 неделе. При патологическом течении беременности госпитализация осуществляется на 36 гестационной неделе.

Нужно обращать внимание на предвестники родов:

  • появляются «прострелы» в области лобка;
  • ухудшается аппетит;
  • чаще хочется в туалет по-маленькому;
  • единожды или чаще появляются «тренировочные» схватки (тем, у кого первые роды, об этом ощущении только предстоит узнать): сокращения матки, интенсивность и длительность которых не нарастает по времени, их снять можно таблеткой «Но-шпы»;
  • отходит слизистая пробка.

При появлении предвестников, особенно тренировочных схваток и отхождении слизи женщина, беременность которой осложнена данной патологией, должна быть срочно госпитализирована. Также беременная должна знать, как начинаются роды при тазовом предлежании.

Это – излитие околоплодных вод: намокание прокладки или нижнего белья, которое не обязательно сразу будет сильным (воды могут подтекать через небольшое отверстие в плодном пузыре). Полноценные схватки при тазовом предлежании редко развиваются сразу же за излитием вод, поэтому при любом подозрение на этот симптом нужно обратиться в стационар.

Когда «кесарят»?

Решить, роды или кесарево должен врач на основании:

  • возраста беременной;
  • размеров ее таза;
  • течения и срока беременности;
  • угла между позвоночником и костью затылка плода;
  • расчетной массы плода и его пола;
  • вида тазового предлежания;
  • готовности к родам шейки матки.

Роды при тазовом предлежании плода 100% должны проводиться с помощью оперативного вмешательства в таких случаях:

  • плод – мальчик. Особенно опасны естественные роды, если предлежащая часть – мошонка;
  • плод «стоит» на ножках или сидит по-турецки;
  • спинка плода обращена к позвоночнику мамы;
  • головка уже разогнута, до родов;
  • когда ребенок одновременно с тазовым предлежанием и обвитием;
  • таз узок или имеет аномальное строение;
  • есть рубцы на матке, ее шейке или влагалище;
  • матка не готова к родам на сроке больше 36 недель и не подготавливается к ним при введении необходимых препаратов, ускоряющих ее созревание;
  • первые роды предстоят у пациентки старше 30 лет;
  • любой патологии беременности: предлежании плаценты, гестозе, плацентарной недостаточности;
  • патологиях плода: гемолитической болезни, задержке его развития;
  • заболевания репродуктивных органов женщины: варикозная болезнь вен влагалища и вульвы, миома матки, аномалии матки;
  • если предыдущие беременности заканчивались выкидышами или было мертворождение;
  • данная беременность наступила вследствие ЭКО или после лечения бесплодия.

Когда можно родить самой?

Естественные роды при тазовом предлежании выполняются при сочетании таких признаков:

  • женщина здорова;
  • ее беременность протекает без патологии;
  • плод один, женского пола, массой 1500-3600 граммов;
  • находится в ягодичном предлежании;
  • таз беременной нормальных размеров;
  • не было осложнений беременности;
  • шейка матки – зрелая.

Особенности акушерского родовспоможения

Роды в тазовом предлежании состоят из нескольких этапов рождения туловища. На каждом из них акушеры применяют разные приемы:

1-й этап – рождение до пупочной области;2-й этап – от пупка до нижнего края лопаток;3-й этап – появление ручек и плечевого пояса;

4-й этап – рождение головы.

С момента первого этапа должно пройти не более 10 минут: когда показались ножки и пупок, это означает, что головка вступила в костное кольцо таза и прижала пуповину. В связи с этим существуют такие особенности ведения родов в тазовом предлежании:

  1. Во время возникновения схваток женщине нужно или лежать на том боку, куда смотрит спинка плода, или находиться на кровати в коленно-локтевом положении.
  2. Когда схватки изменяются на потуги, прибегают к стимуляции родовой деятельности окситоцином в небольших дозах, при этом одновременно расслабляют шейку матки – введением «Но-шпы».
  3. И при схватках, и при потугах нужно тщательно следить за сердцебиением плода и сократительной способностью матки, чтобы в случае признаков гипоксии перейти или на экстренное кесарево сечения (для этого обязательно готова операционная), или применить акушерские щипцы или вакуум-экстрактор.
  4. Когда можно прощупать ягодицы ребенка, датчик монитора накладывается непосредственно на них. Некоторые роддома обладают специальным оборудованием, позволяющим за секунды определять кислород и углекислый газ в крови младенца.
  5. Каждые 2-3 часа вводят препараты, улучшающие обмен кислородом между маткой и плацентой и усвояемость его тканями плода.
  6. После того, как из влагалища показались ягодицы, под местной анестезией выполняется рассечение промежности одним из способов – перинеотомией или эпизиотомией. Это поможет уменьшить травматизм идущей следом головки.
  7. Затем приступают к выполнению пособия по Цовьянову или классического пособия, захватывая руками бедра ребенка и проводя его, соблюдая все повороты, которые он должен пройти в норме.
  8. Если возникают проблемы с рождением головки, прибегают к другому приему, который заключается в удержании головки в согнутом состоянии и плавном выведении ее из влагалища.
  9. После рождения ребенка активно ждут рождения плаценты 20 минут, после чего вводят метилэргометрин для стимуляции сокращения матки (чтоб не было послеродового кровотечения).

Еще больше интересной информации вы можете узнать  из статьи «Тазовое предлежание плода: естественные роды или кесарево»

Если женщина, у которой плод находится в тазовом предлежании, поступила в роддом уже со схватками, ей выполняют УЗИ в экстренном порядке, и по его результатам решают – начинать экстренное кесарево сечение или прибегать к родовозбуждению. Последнее выполняют, если шейка матки раскрыта более чем на 5 см.

Источник: https://ginekolog-i-ya.ru/rody-pri-tazovom-predlezhanii.html

Тазовое предлежание плода

Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы при тазовых предлежаниях

Тазовые предлежания плода в акушерстве и гинекологии встречаются в 3-5 % случаев от всех беременностей. Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода требует квалифицированной и высокопрофессиональной помощи женщине и ребенку. При тазовом предлежании плода во время родов первыми по родовым путям проходят ягодицы или ножки ребенка.

При этом шейка матки находится еще в недостаточно сглаженном и раскрытом состоянии, поэтому продвижение головки, как наиболее крупной и плотной части плода, оказывается затруднительным. При тазовом предлежании роды могут протекать неосложненно, однако существует повышенная опасность асфиксии, мертворождения плода, родовых травм ребенка и матери.

Классификация тазовых предлежаний плода

К вариантам тазового предлежания плода относятся ножные и ягодичные предлежания. На долю ножных предлежаний приходится 11-13% случаев всех тазовых предлежаний плода. Ножное предлежание может быть полным (обеими ножками), неполным (одной ножкой) или коленным (коленями плода). Ягодичные предлежания встречаются наиболее часто.

В 63-75% случаев диагностируется неполное (чисто ягодичное) предлежание, при котором ко входу в малый таз прилежат только ягодицы, а ножки плода оказываются вытянутыми вдоль туловища.

При смешанном ягодичном предлежании (20-24%) ко входу в малый таз обращены не только ягодицы, но и ножки плода, согнутые в коленных или тазобедренных суставах.

При различных вариантах тазового предлежания плода развитие биомеханизма родов имеет свои особенности.

При чисто ягодичном предлежании, некрупном плоде и нормальных размерах таза матери возможны неосложненные самостоятельные роды.

При ножном и смешанном предлежании роды через естественные родовые пути сопряжены со значительными рисками для новорожденного – асфиксией, выпадением пуповины и отдельных частей плода.

Факторы, обусловливающее тазовое предлежание плода, многочисленны и изучены не до конца. Препятствовать установлению головки ко входу в малый таз может наличие у женщины фибромы матки, опухолей яичников, анатомического сужения или неправильной формы таза, аномалий строения матки (внутриматочной перегородки, гипоплазии, двурогой или седловидной матки).

Тазовое предлежание может наблюдаться при повышенной подвижности плода, вызванной многоводием, гипотрофией или недоношенностью, гипоксией, микроцефалией, анэнцефалией, гидроцефалией и другими факторами, связанными с патологией ребенка. С другой стороны, ограниченная подвижность плода в полости матки при маловодии, короткой пуповине или ее обвитии также способствует формированию неправильного предлежания.

К тазовому предлежанию плода может приводить акушерско-гинекологический анамнез матери, отягощенный неоднократными выскабливаниями матки, эндометритами, цервицитами, многократными беременностями, абортами, осложненными родами.

Данные состояния часто приводят к развитию патологического гипертонуса нижних сегментов матки, при котором головка стремится занять положение в верхних, менее спазмированных отделах полости матки.

Изменение тонуса миометрия также может быть вызвано рубцом на матке, нейроциркуляторной дистонией, неврозом, переутомлением беременной, перенесенным стрессом и т. д. Тазовое предлежание плода нередко сочетается с низким расположением или предлежанием плаценты.

В многочисленных наблюдениях, которые проводит акушерство и гинекология, отмечается, что тазовое предлежание плода развивается у тех женщин, которые сами были рождены в аналогичной ситуации, поэтому рассматривается вопрос о наследственной обусловленности ножных и ягодичных предлежаний.

Особенности течения беременности

При тазовом предлежании плода течение беременности, гораздо чаще, чем при головном, сопряжено с угрозой или самопроизвольным прерыванием, развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Эти состояния, в свою очередь, негативно влияют на созревании нервной, эндокринной и других систем плода.

При тазовом предлежании у плода с 33-36 недели гестации происходит замедление процессов созревания структур продолговатого мозга, что сопровождается перицеллюлярным и периваскулярным отеком.

При этом нейросекреторные клетки фетального гипофиза начинают работать с повышенной активностью, приводя к преждевременному истощению функции коркового слоя надпочечников, снижению защитно-адаптационных реакций плода.

Изменения в фетальных половых железах представлены гемодинамическими расстройствами (венозным стазом, мелкоточечными кровоизлияниями, отеком ткани), что в дальнейшем может проявиться патологией гонад – гипогонадизмом, синдромом истощения яичников, олиго- или азооспермией и т. д.

При тазовых предлежаниях повышается частота развития врожденных пороков сердца, ЦНС, ЖКТ, опорно-двигательного аппарата у плода. Нарушения маточно-плацентарного кровотока проявляются гипоксией, высокой частотой сердцебиений, снижением двигательной активности плода.

Во время родов при тазовом предлежании плода нередко развивается дискоординированная или слабая родовая деятельность. Наиболее грубые изменения наблюдаются в случаях смешанного ягодичного или ножного предлежания.

Об устойчивом тазовом предлежании плода следует говорить после 34-35-ой недели гестации. До этого срока расположение предлежащей части может быть изменчивым. Тазовое предлежание плода определяется благодаря проведению наружного акушерского и влагалищного исследований.

Тазовое предлежание плода характеризуется более высоким стоянием дна матки, не отвечающим сроку гестации.

Приемы наружного исследования позволяют определить в области лона мягковатую, неправильной формы, малоподвижную часть плода, не способную к баллотированию.

В области дна матки, напротив, удается пальпировать крупную, округлую, твердую и подвижную часть – головку плода. Сердцебиение прослушивается выше или на уровне пупка.

При внутреннем гинекологическом исследовании в случае чисто ягодичного предлежания прощупывается объемная мягковатая часть, в которой можно различить крестец, копчик, паховый сгиб. При ножном или смешанном ягодичном предлежании удается различить стопы плода с пяточными буграми и короткими пальчиками.

Позиция и ее вид при тазовом предлежании устанавливаются по расположению спинки, крестца и межвертельной линии плода. Ягодичное предлежание плода необходимо отличать от таких вариантов головного предлежания, как лицевое и лобное.

Уточнение данных в отношении тазового предлежания плода производится с помощью УЗИ, в частности, трехмерной эхографии.

Функциональное состояние плода оценивается с помощью допплерографии маточно-плацентарного кровотока и кардиотокографии.

Ведение беременности и родов

У пациенток, относящихся к группам повышенного риска по формированию тазового предлежания, в ходе беременности проводятся мероприятия по предотвращению фетоплацентарной недостаточности, нарушений сократительной активности матки, осложнений со стороны плода. Беременной рекомендуется соблюдение щадящего режима с полноценным ночным сном и дневным отдыхом, сбалансированная диета для профилактики гипертрофии плода.

С беременными проводится психопрофилактическая работа, направленная на обучение приемам мышечной релаксации и снятия нервной возбудимости.

С 35-ой недели гестации назначается корригирующая гимнастика по Дикань, Грищенко и Шулешовой, Кайо, способствующая изменению тонуса миометрия и мышц брюшной стенки, переводу плода из тазового предлежания в головное.

В ряде случаев назначаются спазмолитические препараты прерывистыми курсами.

Проведение наружного профилактического поворота плода на головку по Архангельскому в ряде случаев оказывается неэффективным и даже опасным.

Рисками такого акушерского приема может служить наступление преждевременной отслойки плаценты, разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, разрыва матки, травм и острой гипоксии плода.

Данные обстоятельства в последние годы ограничивают применения наружного акушерского пособия в практике лечения тазовых предлежаний плода.

Беременная с тазовым предлежанием плода на 38-39-ой неделе гестации госпитализируется в акушерский стационар для планирования тактики родов. При неосложненной акушерской ситуации (удовлетворительном состоянии плода и роженицы, соразмерности таза и плода, биологической готовности материнского организма, чисто ягодичном предлежании и др.

) возможны роды через естественные родовые пути.

При этом осуществляется профилактика преждевременного вскрытия плодного пузыря, постоянный мониторный КТГ-контроль за плодом и сокращениями матки, медикаментозное предупреждение аномалий родовой деятельности и гипоксии плода, обезболивание (эпидуральная анестезия в родах), акушерская помощь для скорейшего рождения головки.

Кесарево сечение при тазовом предлежании плода планируется при отягощенном акушерском анамнезе матери (длительном бесплодии, мертворождении, гестозах, переношенной беременности, резус-конфликте, привычном невынашивании), возрасте первородящей старше 30 лет, наступлении данной беременности вследствие ЭКО, крупном плоде, предлежании плаценты, рубце на матке и др. показаниях. Экстренное кесарево сечение также показано в случае нестандартных ситуаций при самостоятельных родах.

Осложнения родов при тазовом предлежании

У детей, рожденных в тазовом предлежании, нередко определяются внутричерепные травмы, энцефалопатия, травмы позвоночника, дисплазия тазобедренных суставов.

При выявлении асфиксии плода или аспирации околоплодных вод требуются соответствующие реанимационные мероприятия. Новорожденные в ранний неонатальный период подлежат тщательному обследованию невролога.

К типичным для тазового предлежания плода родовым травмам у женщин относятся разрывы промежности, шейки матки, влагалища и вульвы, повреждения костей таза.

Профилактическое направление предусматривает тщательное обследование и коррекцию нарушений у женщин, планирующих беременность; выявление беременных групп риска по развитию тазового предлежания плода и проведение своевременной и адекватной подготовки к родам; заблаговременный выбор тактики родов и их ведение под непрерывным контролем акушера-гинеколога.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/breech-presentation

Трудности принятия родов при тазовом предлежании плода

Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы при тазовых предлежаниях

Распространенность тазового предлежания составляет около 5% от всех беременностей.

Роды при таком положении ребенка через родовые пути сложны и опасны.

80 из 1000 детей имеют поражения опорного аппарата и нервной системы. В настоящее время наблюдается тенденция по расширению показаний для оперативного родоразрешения при данной патологии, что помогло существенно снизить риски травматизации роженицы и ребенка.

Что значит «ребенок сидит на попе»?

В группу тазовых предлежаний входят расположения плода, при которых его тазовый конец обращен ко входу в малый таз.

Виды тазовых предлежаний

ПредлежаниеПодтипыОписаниеНаглядная иллюстрация
ЯгодичноеНеполное

(или чисто ягодичное)

к костям малого таза обращены исключительно ягодицы плода, при этом нижние конечности подняты вверх (по направлению к головке), плод может прижимать их к своему телу.
Полное (или смешанное)предлежащей частью являются ягодицы и ступни плода (он как бы сидит “на корточках”). В редких случаях бывает, что одна ножка разогнута и прижата к телу.
НожноеНеполноеразогнутая ножка плода являются предлежащей частью, другая ножка может быть поднята и прижата к телу.
Полноеко входу в малый таз предлежат обе нижние конечности плода, разогнутые в обоих суставах. В 1% случаев предлежащей частью являются коленки.

Возможные причины

Иногда даже опытные специалисты затрудняются ответить, почему ребенок не хочет переворачиваться и до самых родов сидит на попе.

И действительно, причин, повышающих риск развития тазового предлежания плода очень много.

К материнским относятся:

  • изменение формы матки при аномалиях (седловидная, двурогая и др.);
  • объемные опухолевые образования малого таза (самая частая причина – миома матки);
  • перегородки в матке (синехии), могут возникать в результате многочисленных оперативных вмешательств, при туберкулезе половых органов;
  • рубцы после оперативных вмешательств (кесарево сечение, миомэктомия и т.д.);
  • узкий таз (не происходит вставления головки в малый таз, и плод переворачивается тазовым концом);
  • снижение тонуса мышечных волокон матки у многорожавших женщин (возникает патологическая подвижность плода, в связи с чем он может принять неправильное положение).

К плодовым факторам относятся:

  • Преждевременные роды – это самая частая причина тазового расположения.

Так в сроке 22-26 недель данное предлежание встречается у 30% рожениц, а при доношенной беременности – только у 5%;

  • Многоплодная беременность.
  • Пороки развития плода (гидроцефалия).
  • Функциональная незрелость вестибулярного аппарата плода.
  • Внутриутробная гибель.

К плацентарным факторам относятся:

Факторы риска развития данного положения плода:

  • многорожавшие женщины с высоким паритетом;
  • женщины с миомой матки (особенно при шеечной или шеечно-перешеечной локализации миоматозного узла);
  • узкий таз;
  • многоводие при беременности;
  • 5.операции на матке.

Чем опасно тазовое предлежание плода: возможные осложнения в родах

  1. Раннее отхождение вод.
  2. Инфицирование.
  3. Слабая родовая деятельности.
  4. Последствием тазового предлежания является высокий риск травматизации. Это связано с изменением механизма родов.

  • поднятие ручек;
  • застревание головки;
  • сдавление пуповины;
  • гибель плода;
  • выпадение петель пуповины;
  • разрыв мозжечка;
  • травмы половых органов (особенно у мальчиков, расположение родовой опухоли на органах).

Принципы диагностики

Диагностика базируется на сочетании наружного обследования, влагалищного осмотра и УЗИ.

При наружном исследовании можно определить:

  • в области дна (часть матки, обращенная к грудине), пальпируется округлая головка, способная к баллотированию (колебанию);
  • над лоном определяется более мягкая часть плода, неправильной формы;
  • сердцебиение плода определяется выше пупка (при головном положении – ниже пупка).

Наружного обследования бывает достаточно для определения положения. 

Однако, в редких случаях (при ожирении 3 степени, при повышенном сопротивлении мышц живота), диагноз необходимо подтвердить дополнительными методами диагностики.

При влагалищном осмотре определяется неправильной формы, неплотный тазовый конец (головка плода более плотная и округлая).

Ультразвуковое исследование необходимо акушеру не только для диагностики вида предлежания, а для уточнения многих показателей, помогающих выбрать необходимую тактику ведения родов:

  • положение головки (согнута, или разогнута, с указанием степени ее разгибания);
  • локализацию прикрепления плаценты, а также степень ее зрелости;
  • наличие или отсутствие обвития пуповины;
  • пол плода;
  • количество вод (с указанием индекса);
  • есть ли запрокидывание ручек.

Особенности ведения беременности с тазовым расположением

До 28 недели беременности практикуется лишь наблюдательная тактика, так как плод может самостоятельно перевернуться. Примерно в 50% случаев плод спонтанно переворачивается в головное положение. В редких случаях возможен поворот и на поздних сроках.

При сроке 29-30 недель рекомендуется комплекс упражнений, который способствует перевороту плода. 

Гимнастика включает следующие упражнения:

  • беременной необходимо приподнять тазовый конец (можно положить подушку под поясницу), и лежать в таком положении 10 минут. Данное упражнение способствует отхождению предлежащего тазового конца от костей таза;
  • затем женщина должна попеременно ложиться на правый и левый бок (по 10 мин. на каждом боку).

Данный комплекс упражнений способствует изменению тонуса мускулатуры матки.

При неэффективности упражнений врач может провести наружный поворот плода.

Однако к проведению данной методики существует ряд противопоказаний:

  • угроза прерывания;
  • рубец на матке;
  • мало- или многоводие;
  • предлежание плаценты;
  • обвитие пуповины.

Наружный поворот должен выполняться в условиях стационара!

Ведение родов при тазовом предлежании

Беременную женщину необходимо госпитализировать заблаговременно до наступления родовой деятельности.

Роды через родовые пути возможны при соблюдении ряда условий:

  • плод не крупный;
  • по признакам УЗИ головка находится в согнутом положении.
  • предпочтительней женский пол плода (у мальчиков во время родов может образоваться родовая опухоль на гениталиях);
  • размеры таза соответствуют нормальным;
  • нет гипоксии;
  • не было операций на матке;
  • хорошая родовая деятельность.

При ягодичных предлежаниях акушеры используют пособие по Цовьянову.

Суть данного пособия заключается в сохранении расположения ножек вытянутыми вдоль тела. Это способствует сохранению нормального положения плода и профилактики поднятия ручек или разгибания головки.

При ножных предлежаниях акушер рукой оказывает некоторое препятствие рождению ножек плода, прикрывая выход из влагалища рукой до тех пор, пока плод не начнет “присаживаться” внутриутробно, в результате чего ножное предлежание превращается в ягодичное.

 

Самым ответственным этапом в принятии родов в тазовом предлежание – это момент рождения головки. Сложность заключается в сдавливании пуповины между головкой и костями таза, в связи с чем плод испытывает гипоксию.

В данной ситуации акушер должен действовать быстро и четко, на осуществление всех манипуляций есть только 5 минут.

Очень важно перед вставлением головки во вход в малый таз ввести лекарственные препараты, способствующие расслаблению шейки матки (чтобы избежать ее спазмирования вокруг головки плода). Чаще всего используют препарат атропин, который является спазмолитиком.

При выведении головки чаще всего используется метод Морисо-Левре. При данном методе акушер кладет тело ребенка на свое предплечье, а вторым и третьим пальцем вводит в родовые пути по направлению к головке плода и надавливает на подбородок, что способствует сгибанию головки.

Для устранения сопротивления мягких тканей промежности, возможно проведение рассечение промежности (эпизиотомии).

оперативное родоразрешение показано в ситуациях:

  • крупный плод (в данной ситуации  если масса более 3600г);
  • узкий таз;
  • разгибание головки;
  • перенашивание беременности;
  • неготовность родовых путей;
  • слабость потуг;
  • гипоксия плода;
  • рубцы на матке от предыдущих операций;
  • длительное бесплодие.

Основные этапы операции:

  1. Делается надлобковый разрез кожи (по Пфанненштилю).
  2. Рассекается подкожная жировая клетчатка.
  3. Разрезается апоневроз.
  4. Мышцы брюшной стенки не рассекаются, а разводятся.
  5. Вскрывается париетальный листок брюшины.
  6. Самый ответственный этап – разрез на матке. Как правило, он осуществляется в нижнем маточном сегменте.
  7. Извлекается плод за тазовый конец. Извлекать необходимо очень бережно.
  8. Пересекается пуповина. Ребенка передают неонатологам.
  9. Удаляется плацента и плодные оболочки.
  10. Необходимо проверить проходимость шейки матки (для обеспечения оттока кровянистых выделений в послеоперационном периоде).
  11. Матка ушивается.
  12. Ревизия (осмотр) органов брюшной полости, при необходимости устанавливается дренаж из брюшной полости.
  13. Послойное ушивание брюшной стенки.
  14. На кожу накладывается косметический шов.

Некоторые этапы операции могут отличаться в зависимости от сложившейся акушерской ситуации.

Случай из практики

В род. дом поступила женщина, 30 лет. Беременность первая, срок гестации 39 недель. Проведено наружное исследование. Выявлено тазовое предлежание. Определяется сердцебиение плода с ритмом 140 в мин. Длина окружности живота 101 см, высота дна матки 39 см.

По данным влагалищного осмотра:

Шейка матки размягчена, пропускает 1 поперечный палец. Определяется нижний полис плодного пузыря. Пальпируется тазовый конец плода.

Результаты УЗИ – полное ягодичное предлежание плода с предполагаемой массой 4000 кг, пол – мужской.

Учитывая тазовое предлежание, предполагаемый крупный плод и мужской пол, решено с целью снижения риска, провести плановое оперативное родоразрешение.

В ночь перед назначенной операцией у женщины отошли околоплодные воды.

Проведено влагалищное исследование.

Открытие шейки матки 6 см, при пальпации предлежащей части определяется головка плода. Для подтверждения диагноза выполнено УЗИ: предлежание головное!

Это было удивлением для акушеров, ведь на таком позднем сроке (39 недель) очень редко происходят самостоятельные повороты плода.

Однако, в связи с изменением положения плода, было решено провести роды через родовые пути.

Родился доношенный мальчик, весом 4050 г, с оценкой по Апгар 7-8 баллов. 

Основной задачей врача, ведущего беременность с тазовым предлежанием, является перевод плода из тазового положения в головное. Необходимо назначать гимнастику для женщины. При неэффективности упражнений следует провести наружный поворот плода (при отсутствии противопоказаний).

Даже если эти мероприятия оказались неэффективными, не стоит думать, что возможно только оперативное родоразрешение. При благоприятном стечении обстоятельств возможны и естественные роды, но это требует от врача высокого профессионализма.

Однако, в последнее время наблюдается расширение показаний для кесарева сечения при этой патологии, что позволило существенно снизить перинатальные риски.

Источник: https://in-waiting.ru/tazovoe-predlezhanie-ploda.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.