Остеопороз в практике терапевта

Содержание

Остеопороз в гериатрической практике

Остеопороз в практике терапевта

В.И. Струков1, доктор медицинских наук, профессор;
Д.Г. Елистратов2, А.И. Кислов1, доктор медицинских  наук, профессор,
О.В. Струкова-Джоунс3, канд. мед. наук, Н.В.

Еремина1, доктор медицинских наук, профессор;
Г.П Дерябина1., канд. мед. наук, Сергеева-Кондраченко1 М.Ю., доктор медицинских наук, профессор;
Антропов А.Ю.,1  доктор медицинских  наук, профессор, Я.В.

Кузьмина1, ординатор, К.Р. Таирова1, ординатор.

1Пензенский институт усовершенствования врачей -филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО  МЗРФ,  2 ООО Парафарм.  3Медицинский центр Менсфилда, Fort  Worth, Texas, США

Резюме: Представлены данные по оптимизации диагностики и лечения   остеопороза у пожилых людей с когнитивными нарушениями. На основании проведенных исследований  Своевременным назначением  анаболика «Остеомед Форте» можно не только остановить остеопороз, но и уменьшить его тяжесть! Снизить риск переломов и когнитивных нарушений.

Ключевые слова: персонифицированный  подход, остеопороз,  минеральная плотность костей, когнитивные нарушения, «Остеомед Форте»,  денситометрия.

Остеопороз это заболевание человека, при котором наблюдается существенное снижение минеральной плотности кости, уменьшение количества костной массы, ухудшается архитектоника тканей.

В результате этого костные структуры теряют прочность и становятся хрупкими, что на порядок увеличивает риск патологических переломов.

Эти процессы могут быть ускорены климаксом, многими  хроническими заболеваниями, неправильным питанием, болезнями эндокринной системы, снижением физической активности и др.

Несмотря на большие успехи в диагностике, лечении остеопороза (Ор) его актуальность постоянно растает. Это связано  с тем, что средняя продолжительность жизни практически во всех странах мира увеличивается. Так, в 2000 г.

во всем мире в возрасте старше 65 лет было около 400 млн человек, то к 2025 году эта возрастная группа увеличится до 800 млн. Старение и остеопороз тесно связаны.

Здоровье и нормальное состояние костных тканей в организме поддерживается благодаря достаточному поступлению кальция, витамина D3 и прочих минеральных веществ. Кроме того необходима  нормальная деятельность желез внутренней секреции. Ор подкрадывается рано и незаметно.

Уже после 35 — 40 летнего возраста  начинается постепенное и естественное вымывание кальция (Са) из костей, что при сопутствующих заболеваниях может привести к Ор.  Чем больше возраст, тем чаще Ор и чаще переломы.

Современное  лечение  Ор  в большинстве стран мира сводится к таргетной терапии,  как в онкологии. Ее задача — найти злокачественную клетку и уничтожить ее любым способом! При Ор такой  клеткой является остеокласт — он разрушает (резорбирует) кость.

Количество остеокластов при Ор может многократно увеличиваться, поэтому вся терапия направлена на подавление функции остеокластов также любым способом (убить, цементировать, усыпить  и т.д., чтобы уменьшить или прекратить работу остеокластов).

На этом направлении разработана целая индустрия, которая разработала множество препаратов под названием антирезорбенты. Бисфосфонаты —  стали «Золотым» стандартом в терапии Ор (Фосамакс, бонвива, этидронат, алендронат и др).

Фирмы заработали сотни миллиардов долларов, а актуальность Ор только увеличивается.

Современными  исследованиями установлено, что между остеокластами (ОК) и остеобластами (ОБ) – существует тесный сигнальный  обмен и — повышение активности ОК ведет к повышению активности ОБ. Так как экзосомная miR-214-3p ОК стимулирует активность ОБ!!! Поэтому антирезорбенты не следует назначать в терапии остеопороза.

В первую очередь это касается сенильного Ор, убивать клетки  у пациентов в таком возрасте не гуманно, у  пожилых и так масса клеток стареет и погибает.

  С учетом изложенного нами за последние 10 лет проводился планомерный отход от антирезорбентной терапии и переход к анаболической  терапии, направленной  на поддержание активности всех костных клеток, включая ОК и ОБ.

В мировой практике имеется огромный опыт применения эстрогенной заместительной терапии, однако  широкое ее применение приводит к  увеличению риска возникновения  рака молочных желез.

Так как введение естественных гормонов эстрогенов и андрогенов имеет ряд недостатков,  было предложено использование растительных гормонов. Так в США в состав цитракала  (Citracal plus Vitamin D plus Genistein фирма Bayer) включен генистеин – гормоны сои, как субстрат для синтеза собственных гормонов.

Нами (Фирмой «Парафарм» и ГОУ ДПО ПИУВ) разработаны новые технологии в  лечении  Op — с использованием  гормонов полезных насекомых — гормонов трутневого расплода в качестве донатора половых гормонов.

Созданы   3 новых препарата для персонифицированного подхода в терапии Ор: «Остеомед», «Остео-Вит Dз», «Остеомед Форте» (получено 40 патентов в том числе в Японии, Н. Зеландии, Австралии, Гемании, Украине и др.) [1.5.6].

Пути оптимизации терапии Ор на современном этапе:

  1. Улучшение диагностики Ор. Наши исследования показали, что более точно определить качество кости и  степень тяжести  Ор и эффективность препарата можно только  с учетом морфометрических данных [1,5,6]. Без этого диагноз заболевания и эффективность препарата определить затруднительно.
  2. Учет коморбидности.

    Ор как правило носит коморбидный характер, сочетается с другими серьезными заболевания сердца, суставов, сосудов, эндокринными болезнями, артериальной гипертензией и др.

    Часто такие пациенты лечатся у нескольких врачей получают массу препаратов, что нередко приводит к ятрогенной патологи, появлению особых, ранее не встречаемых, трудно лечимых или не излечимых патологий [8,9,10]. Однако узкие специалисты зачастую «закрывают глаза» на явление коморбидности, предпочитая заниматься лечением только «своего» – профильного заболевания.

    А другие болезни оставляют своим коллегам – терапевтам и др.  При таком подходе неизбежны  ошибки как в диагностике, так и в терапии Ор. Поэтому при наличии коморбидности для постановки правильного диагноза необходимо разобраться и просчитать рейтинг каждой болезни и ее роль в патологии.

    В диагнозе необходимо выделить основное заболевание, фоновые заболевания, осложнения и сопутствующие патологии. То есть среди «букета» заболеваний, необходимо прежде всего определить ту болезнь, которая требует первоочередного лечения, так как она угрожает жизни пациента, снижает его трудоспособность.

    Поэтому задача каждого врача – видеть клиническую картину в целом, «лечить не болезнь, а самого пациента». При таком подходе снижается вероятность тяжелых побочных эффектов. При выборе фармпрепаратов врач должен учитывать их сочетаемость при одновременном лечении сразу нескольких патологий.

  3. Научный подход. Лечить с учетом последних достижений науки.

    Важно понимание согласованности взаимодействия частей системы  ОВ-ОК при образовании структуры, как единого целого.!!! У пожилого человека важна поддержка всем костным клеткам, а не медикаментозная разбалансировка их деятельности.

  4. Персонифицированный подход в лечении Ор.

    Уже сегодня практикующий врач может добиться успеха,  если учтет роль сопутствующих и предрасполагающих факторов: возраст, неправильное питание, отсутствие зубов, нарушение функции ЖКТ, что приводит к снижению переносимости молочных продуктов, уменьшению всасывания Са.

    Нарушение гормонального статуса, недостаточное пребывание на солнце, что приводит к дефициту  витамина D и т.д.  Недоучет этих факторов у больного создают ситуацию, когда поддержание нормального уровня Са в крови возможно только за счет усиленной резорбции костной ткани, что и ведет к ОП и переломам.

  5. Имеет значение выделение сенильного Ор, который диагностируется у пожилых в возрасте 70 лет и старше. Это инволютивный процесс, причиной которого является старость, снижение абсорбции Са  в кишечнике, уменьшение синтеза витамина D, увеличение количества остеокластов (клеток резорбции) и угнетение клеток роста остеобластов ( формирующих скелет).

    Для постановки диагноза первичного инволютивного  Ор необходимо исключить заболевания, вызывающие вторичный процесс. Однако при большом коморбидном индексе нет смысла дифференцировать вторичный это Ор или инволютивный. Подход к лечению после 70 лет практически одинаков.

  6. Последнее, но первое по важности. Главным и единственным условием успеха в лечении и профилактике Ор это собственные постоянные и значительные усилия со стороны самого пациента! Заменить их нельзя ничем. К счастью, человек столь совершенен, что улучшить здоровье можно почти всегда. Только необходимые усилия возрастают по мере старости и углубления болезней.

Цели работы:

Изучить клинический  статус современного возрастного пациента с Ор с учетом коморбидности и когнитивных нарушений. оценка возможности замены антирезорбентов на анаболическую поддержку препаратами  Остеомед.

Материалы и методы.

Источник: https://osteomed.su/osteoporoz-v-geriatricheskoj-praktike/

Остеопороз

Остеопороз в практике терапевта

Остеопороз – это заболевание, характеризующееся снижением плотности костной ткани и нарушением её структуры. Кости становятся менее эластичными и прочными, а значит, более подвержены переломам. Они легко ломаются при нагрузке, которая для здоровой костной ткани угрозы обычно не представляет.

Причины остеопороза

Остеопороз развивается постепенно. Это – хроническое и прогрессирующее заболевание. Деградация костной ткани связана с нарушением метаболизма её минеральных составляющих – кальция, магния, фтора. Эти нарушения обычно носят возрастной характер: после 35 лет содержание кальция в костной ткани постепенно начинает снижаться.

Обменные процессы регулируются гормонами, поэтому гормональные изменения, происходящие с угасанием репродуктивной функции, сказываются и здесь: в менопаузе скорость потери кальция значительно возрастает. Вследствие этого остеопороз в большей степени – женское заболевание.

Считается, что каждая третья женщина в возрасте 60-70 лет болеет остеопорозом, а после 80 лет – остеопороз выявляется у двух женщин из трех.

У мужчин остеопороз встречается реже. Вероятность его развития также повышается с возрастом. Но заболевание может быть выявлено и в молодом возрасте и даже у детей.

Факторы, повышающие риск развития остеопороза

Прежде всего, можно выделить группу факторов, которая обусловлена генетическими и индивидуальными особенностями человека и не зависит от его действий. Это:

  • генетическая предрасположенность. Проявляется через семейный анамнез: если у близких родственников (мать, отец, брат сестра) выявлялся остеопороз или повышенная склонность к переломам при незначительных травмах, то остеопороз весьма вероятен.
  • женский пол;
  • низкорослость, хрупкое телосложение («узкая кость»), малая масса тела;
  • менопауза, в том числе преждевременное прекращение месячных.

Другая группа факторов зависит от образа жизни человека. Поэтому влияние данных факторов может быть устранено:

  • малоподвижный образ жизни;
  • недостаточное поступление кальция с пищей. Среднее потребление кальция не должно быть менее 1000 мг в сутки;
  • неправильное питание – избыточное употребление белка приводит к потере кальция из костной ткани, а избыточное количество жиров и пищевой клетчатки мешает всасыванию кальция в кишечнике;
  • дефицит витамина D. Данный витамин поступает с пищей, но он также вырабатывается самим организмом – под воздействием солнечных лучей. Недостаточное пребывание на солнце может стать причиной его дефицита;
  • курение. Никотин способствует выведению кальция из организма (кальциурии): 1 пачка сигарет в день в течение жизни приводит к потере от 5 до 10% костной массы;
  • злоупотребление алкоголем;
  • чрезмерное употребление кофе.

Также надо учитывать, что риск развития остеопороза увеличивается в результате:

  • большого количества беременностей (более трех);
  • длительного вскармливания грудью (более 6-8 месяцев);
  • гинекологических заболеваний (при нарушении менструального цикла, бесплодии, удалении яичников до естественного наступления менопаузы);
  • некоторых эндокринологических заболеваний;
  • длительного приема некоторых лекарственных препаратов;
  • длительной иммобилизации (например, при лечении травм).

Симптомы остеопороза

Остеопороз – по-своему коварное заболевание. Он начинает развиваться без явных симптомов. В массе случаев остеопороз диагностируется лишь в процессе обследования при переломе. 

Перелом при остеопорозе – это осложнение, свидетельствующей о значительной деструкции костной ткани. Допустим, человек споткнулся и упал. При здоровой костной ткани перелом при простом падении маловероятен.

При остеопорозе любое падение или травма способны привести к перелому. Наиболее уязвимы шейка бедра, кости рук, запястье, позвоночник.

Перелом позвонка при остеопорозе возможен просто при поднятии тяжестей или тряской езде.

До тех пор, пока перелома не произошло, проявления остеопороза обычно интерпретируются как симптомы остеохондроза, тем более, что остеохондроз является обычным его спутником. Симптомы эти часто игнорируются, чего делать не следует.

На остеопороз могут указывать:

Остеопороз может проявляться болями в поясничном или грудном отделе позвоночника при длительной статической нагрузке (например, если приходится сидеть в течение всего рабочего дня).

При остеопорозе возможны судороги в ногах по ночам.

При остеопорозе наблюдаются сутулость, уменьшение роста – за счет уменьшения высоты позвонков.

Следствием остеопороза может быть пародонтоз – невоспалительное поражение пародонта (околозубной ткани).

Методы диагностики остеопороза

Диагностика остеопороза основывается на данных лабораторных и инструментальных исследований.

Инструментальная диагностика остеопороза осуществляется с помощью рентгенографии или денситометрии. Наиболее показательным инструментальным исследованием является денситометрия, поскольку на рентгенограммах потеря костной массы менее 25-30% не видна, что препятствует выявлению  остеопороза на ранних стадиях.

Лабораторная диагностика включает в себя:

Анализ крови из вены. Основные анализируемые показатели: гормоны (кальцитонин, паратгормон и др.), минеральные компоненты (кальций, фосфор, магний), витамин D, маркеры формирования костной ткани (остеокальцин, щелочная фосфатаза), маркеры резорбции – деградации, «рассасывания» костной ткани (beta-CrossLaps).

Кровь надо сдавать натощак (последний прием пищи должен быть не менее чем за 12 часов до анализа). За сутки до взятия крови необходимо исключить алкоголь и физические нагрузки.

Следует учитывать, что некоторые продукты (молоко, морская капуста, кофе, бобы, орехи), а также биоактивные добавки (БАДы) могут привести к повышенным значениям содержания кальция и фосфора в крови.

Непосредственно перед анализом пациенту следует 30 минут находиться в полном покое.

Анализ мочи на дезоксипиридинолин (ДПИД). ДПИД – маркер резорбции (разрушения) костной ткани.

Необходимые лабораторные исследования объединены в профиль “Диагностика остеопороза”.

Денситометрия – это диагностическая процедура, позволяющая получить количественную оценку костной массы и минеральной плотности костной ткани. Денситометрия выполняется с помощью денситометра – специального сканера. Процедура совершенно безболезненна, рентгеновское облучение – минимально. Время, затрачиваемое на процедуру – 10 минут. Специальной подготовки к исследованию не требуется.

Записаться на диагностику

Методы лечения остеопороза

Лечением остеопороза занимаются врачи-эндокринологи.

Лечение остеопороза требует комплексного подхода. Оно направлено, прежде всего, на:

  • замедление или остановку потери минералов из костной ткани;
  • увеличение плотности костей;
  • предотвращение появления переломов;
  • снятие болевого синдрома;
  • восстановление физической активности.

Лечение включает в себя:

  • прием препаратов, увеличивающих минерализацию костей. В частности, врачи-эндокринологи «Семейного доктора» используют для этого хорошо зарекомендовавший себя препарат «Акласта»;
  • обеспечение поступления в организм необходимого количества кальция и витамина D;
  • сбалансированную диету;
  • умеренные физические нагрузки в соответствии с рекомендациями врача;
  • устранение факторов, повышающих риск остеопороза;
  • женщинам в климактерическом периоде назначается гормональная заместительная терапия.

Своевременно начатое лечение (особенно при раннем выявлении остеопороза) в значительной степени снижает риск появления переломов. Удается приостановить разрушение костной ткани или даже увеличить плотность и прочность костей.

Также большое значение имеет профилактика заболевания.

Прежде всего, следует отказаться от курения и сократить употребление алкоголя. Важно вести активный образ жизни, делать физические упражнения. Однако, если остеопороз уже начался, физическую активность надо согласовать с Вашим лечащим врачом: некоторые упражнения могут повышать риск возникновения переломов.

Диета должна содержать необходимое количество кальция и витамина D. Рекомендуются разнообразные молочные продукты, рыба, зелень, капуста, брокколи, орехи. Витамин D содержится в рыбе (в рыбьем жире), в яичных желтках. Также полезно какое-то время находится на солнце, так как витамин D не только получается с пищей, но и вырабатывается под воздействием солнечных лучей.

Источник: https://www.fdoctor.ru/bolezn/osteoporoz/

Остеопороз в клинической практике

Остеопороз в практике терапевта

Больной с жалобами на боли в поясничной области

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Больной М. 63 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на боли в поясничной области.

На пенсии 3 года, ранее работал школьным учителем физики.

Инвалидности нет. Проживает в 3-комнатной светлой квартире с женой (64 года). Имеет сына (42 года) и дочь (39 лет). Дети занимают руководящие должности.

Питание полноценное, адекватное (мясо и овощи ежедневно; птица, рыба – 2–3 раза в неделю).

Больной М. обратился с жалобами на боли в поясничной области. Из анамнеза известно, что болевой синдром усилился и не проходит после подъема тяжести.

Запись в амбулаторной карте: Жалобы на боли в области поясницы. Боли начались после подъема тяжести. Ранее боль в спине беспокоила редко.

Состояние удовлетворительное. АД 160/70 мм. рт. ст. ЧСС – 87, ЧД – 17. В легких хрипов нет. Cor тоны ритмичны. Живот б/б.

Диагноз: остеохондроз, дорсопатия. Артериальная гипертензия

Рекомендовано: рентген поясничного отдела позвоночника, консультация невролога в плане. Мелоксикам 15 мг в день в/м, мидокалм 50 мг 2 раза в день, финалгон, бисопролол 10 мг – 1 таблетка в день.

На 3-й день после состоявшегося осмотра участковым врачом выполнена рентгенограмма поясничного отдела позвоночника (см. рис. 1).

Заключение в поликлинике: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, остеофиты всех поясничных позвонков. Компрессионные изменения L4.

Рисунок 1. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника

Запись в амбулаторной карте на следующий день после рентгенографии: Жалобы на боли в области поясницы сохраняются. Отмечено некоторое улучшение.

Состояние удовлетворительное. АД 170/90 мм. рт. ст. ЧСС – 84, ЧД – 19. В легких хрипов нет. Cor тоны ритмичны. Живот б/б.

Диагноз: тот же

Рекомендовано: лечение продолжить, добавить индапамид 2,5 мг в день

Далее больной обратился за консультацией в диагностический центр многопрофильного стационара.

Анамнез заболевания

Боли в нижней части спины рецидивировали 18 дней назад после поднятия тяжести.

В течение 10 дней использовал «народные» методы лечения и диклофенак натрия в дозе 100 мг в сутки.

Далее обратился в участковую поликлинику, где было назначено и проведено лечение без видимого эффекта.

Боли в нижней части спины стали беспокоить на протяжении последних 5 лет, в том числе в ночное время. Кроме того, в ночные часы беспокоит болезненность в икроножных мышцах.

Периодически принимает НПВП (диклофенак натрия, нимесулид, мелоксикам и пр.). Эффект от терапии кратковременный. Около 2 лет беспокоят боли в коленных суставах, а на протяжении года – и утренняя скованность в коленных суставах, длящаяся около 15 минут. В течение последних 7 дней усилились и боли в суставах.

В течение последних 11 лет – повышение артериального давления. Максимальные цифры АД – 220/120 мм. рт. ст.

На фоне постоянного приема эналаприла (10 мг в сутки) и гипотиазида (12,5 мг в сутки) поддерживается уровень АД – 140/80 мм. рт. ст.

По совету кардиолога 2 раза в год принимает пирацетам и комбинированный препарат калия с магнием. 7 лет назад принимал ацетилсалициловую кислоту в дозе 125 мг 1 раз в день в течение 12 месяцев.

Минимум 3 раза за ночь встает помочиться, расстояние до туалета проходит с трудом из-за болевых ощущений в нижней части спины.

Анамнез жизни

На протяжении всей жизни больной непрофессионально занимался большим теннисом и плаванием. Курит более 30 лет до 10 сигарет в день, в трудоспособном возрасте количество выкуриваемых сигарет в день достигало 20. Алкоголем не злоупотребляет. Тяжелых инфекционных заболеваний не имел. Эпидемиологический анамнез без особенностей.

Сексуальных отношений с женой не имеет более 7 лет по причине эректильной дисфункции. В это же время стал замечать нарастающую слабость, повышение веса, частое отсутствие настроения, раздражительность.

Последние 2 года отмечается ночная поллакиурия (ночное мочеиспускание).

Особенности, выявленные при осмотре пациента

? Вес больного – 118 кг. Рост – 178 см (однако, по утверждению больного, в 51 год рост составлял 184 см).

? При аускультации сердца выявлен «дующий» систолический шум, с максимумом звучания над проекцией аорты.

? Суставы визуально не изменены, отмечается болезненность при пальпации икроножных мышц.

? Пульс на подколенных артериях, артериях стопы сохранен.

? Балл по опроснику IIEF (симптомы нарушений мочеиспускания) – 21.

? Оценка клинических симптомов андрогенного дефицита по опроснику AMS – 52.

В результате изучения представленной рентгенографии мы констатируем наличие дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника в форме остеоартритических изменений (включая деградацию межпозвонкового хряща); возможны протрузии дисков. Следует отметить, что, помимо вышеописанного, обращает на себя внимание остеопороз тел позвонков с компрессионным переломом L4.

Таблица 1

Результаты костной денситометрии

Таблица 2

Результаты обследования. Общий анализ крови

Таблица 3

Результаты обследования. Биохимический анализ крови

Суточное мониторирование артериального давления

Динамика АД характерна для стабильной изолированной систолической артериальной гипертензии в течение суток. Обращают внимание эпизоды повышения АД при физической нагрузке (по дневнику).

Эзофагогастродуоденоскопия

Множественные эрозии слизистой оболочки желудка. Недостаточность кардии.

Структурной патологии почек и мочевого пузыря при УЗ-исследовании не выявлено.

УЗ-исследование органов брюшной полости

Выявлены диффузные изменения паренхимы печени на фоне жирового гепатоза. Диффузные изменения в поджелудочной железе.

Другие клинические данные

Уровень общего тестостерона – 5,6 нмоль/л.

Уровень свободного тестостерона – 124 пмоль/л.

ГСПГ – 25 нмоль/л.

У больного возрастной гипогонадизм, выраженная клиническая симптоматика андрогенного дефицита. У больного нет иных заболеваний, которые могли бы привести к гипогонадизму.

Таким образом, у больного выявлена полиморбидность. В основе полиморбидности, без сомнений, лежит атеросклероз (см. рис. 3 и 4), фармакотерапия которого и должна быть основной в комплексном лечении пациента.

Рисунок 2. Общая схема медицинского наблюдения больного в поликлинике

Ведущими в клинике данного пациента являются:

? Сердечно-сосудистая патология (атеросклероз, артериальная гипертензия).

? Патология костно-суставной системы (остеоартрит, остеопороз).

Анализ очевидных факторов риска атеросклероза выявляет уже целый ряд причин: избыточная масса тела (ожирение), курение, синдром частичного дефицита андрогенов.

Алгоритм врачебных интервенций при табачной зависимости:

1. Психотерапевтические методы коррекции

2. Использование никотинзамещающих препаратов (пластыри, жвачки, таблетки)

3. Препараты, снижающие табачную зависимость

Исходя из литературных данных и наблюдений, сегодня ведущая роль в патогенезе сердечно-сосудистых, костно-суставных, онкологических, инфекционных и прочих заболеваний отводится дефициту витамина D3.

Рисунок 3. Схема полиморбидности больного, в основе патогенетического развития которой лежит атеросклероз

Рисунок 4. Факторы риска атеросклероза как базисной проблемы полиморбидности больного

Значительное количество исследований зарубежных авторов показывает взаимосвязь дефицита витамина D3 с заболеваниями, непосредственно не связанными с костной тканью.

Несомненна связь дефицита витамина D3 с сердечно-сосудистыми заболеваниями и артериальной гипертензией.

Снижение концентрации витамина D связано с увеличенным риском метаболического синдрома, включая артериальную гипертензию.

Нормализация уровня витамина D может уменьшить систолическое артериальное давление и таким образом уменьшить риск сердечно-сосудистого заболевания.

Также в исследованиях продемонстрировано, что коррекция дефицита витамина D3 предотвращает дальнейшею гипертрофию кардиомиоцитов у больных с артериальной гипертензией.

Поскольку дефицит витамина D влияет на кардиотонические свойства и сосудистую модернизацию, артериальную гипертензию, возможно, увеличивает отрицательные воздействия дефицита витамина D на сердечно-сосудистую систему. Кроме того, экспериментальные и клинические данные предполагают, что дефицит витамина D непосредственно вызывает развитие артериальной гипертензии.

У больного уровень 25-OH витамин D – 9,6 нг/мл, что соответствует тяжелому дефициту витамина D3 (см. рис. 5).

Следующий клинический вопрос заключается в понимании прогрессирования дефицита витамина D3 и половых стероидов (тестостерон).

Известно, что адипоциты (у больного ожирение) являются депо № 1 для жирорастворимых веществ, в частности для половых стероидов и жирорастворимых витаминов, включая витамин D3. При этом после депонирования жирорастворимых веществ в адипоците (рис. 6) усиливается активированный синтез провоспалительных и деструктивных медиаторов (в т. ч. интерлейкинов, ФНО, гормона лептина и пр. медиаторов).

Гиперсинтез указанных медиаторов и лежит в основе развития полиморбидной патологии у больного1,2.

Алгоритм врачебных интервенций при ожирении:

1. Низкокалорийная диета. Можно рекомендовать больному планирование диеты с помощью специальных интернет-ресурсов.

Рисунок 5. Дефицит витамина D3также можно рассматривать как основной фактор риска полиморбидности больного

2. Ингибитор липаз желудочно-кишечного тракта (орлистат).

3. Препараты, направленные на преодоление инсулинорезистентности (метформин, вилдаглиптин и т. п.).

4. При длительной неэффективности консервативных методов терапии или при ИМТ более 35 кг/м2 больного необходимо отправить к бариатрическому хирургу для решения вопроса о необходимости и возможности рестрективных операций на ЖКТ.

Поскольку процесс снижения веса, как правило, длительный, больному необходимо назначить восполнение дефицита витамина D3 и половых стероидов.

Касаясь фармакологической коррекции дефицита витамина D, с практической точки зрения необходимо соблюдение главного критерия выбора препарата – высокое содержание D3 в препарате (не менее 800 МЕ). Это соответствует и позиции Международного фонда остеопороза, который в мае 2010 г. опубликовал экспертный консенсус:

? Уровень в крови 25(OH)D:

– не менее 75 нмоль/л

– не менее 30 нг/мл

Рисунок 6. Схема патогенеза ожирения

? Дозы витамина – 800–1000 МЕ (50 нг)

? При избыточной массе тела, остеопорозе, недостаточном пребывании на солнце – 2000 МЕ

Этапный эпикриз

Заключение

Ожирение 3-й степени.

Распространенный атеросклероз. Атеросклероз аорты со стенозом устья аорты. Атеросклероз сонных артерий и артерий мозга. Артериальная гипертензия 2-й степени, высокого риска.

Сахарный диабет II типа, субкомпенсация углеводного обмена. Гиперурикемия.

Аденома предстательной железы. Синдром частичного дефицита андрогенов. Остеоартрит коленных суставов. Генерализованный остеопороз с патологическими переломами (компрессионный перелом L4, высокий 10-летний риск остеопоротических переломов).

Назначения пациенту

? Пояснично-крестцовый корсет с прямоугольными вставками

? Ортезы коленных суставов (шарнирные), ортопедическая обувь

? Немедикаментозная и медикаментозная коррекция табачной зависимости

? Немедикаментозное и медикаментозное лечение ожирения

? Направлен на консультацию к бариатрическому хирургу

? Больному рекомендована лечебная физкультура, включающая ходьбу и аквааэробику

? Использование местных НПВП в области болезненных участков нижней части спины и суставов

? Диета, обогащенная кальцием

Фармакотерапия полиморбидности

? Витамин D3 в дозе 2000 МЕ в сутки

? Тестостерон ундеканоат 1 инъекция раз в 3 месяца

? Лозартан 100 мг в сутки

? Доксазозин 2 мг в сутки

? АСК 100 мг на ночь

? Розувастатин 20 мг 1 раз в сутки

? Вилдаглиптин 50 мг в сутки + метформин 800 мг в сутки

? Комбинированный препарат хондроитин сульфата и глюкозамина в дозе 1000 мг ХС и 1000 мг Г в сутки

? Кальцитонин 100 МЕ через день в/м в течение 3–4 недель

? После прекращения кальцитонина: алендронат 70 мг в сутки

Источник: http://mirror7.ru.indbooks.in/?p=302426

Фарматека » остеопороз в практике врача-эндокринолога: современные методы лечения

Остеопороз в практике терапевта

Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е.

Представлены современные данные о природе остеопороза (ОП), рассматриваются формы остеопороза, связанные с эндокринными заболеваниями (патология щитовидной железы, сахарный диабет, болезнь Иценко–Кушинга, гиперпаратиреоз).

Подчеркивается, что эндокринолог в своей практике использует весь арсенал средств для лечения и профилактики ОП, владеет методами как гормональной, так и негормональной терапии первичной и вторичной его форм.

Обсуждаются современные методы патогенетической терапии и профилактики ОП с использованием бисфосфонатов, стронция ранелата, активных метаболитов витамина D и ряда других препаратов, применение которых позволяет эффективно предупреждать костные переломы при ОП.

Читать статью в
“Библиотеке Врача”

1. Белая Ж.Е., Мельниченко Г.А., Рожинская Л.Я. и др. Минеральная плотность костной ткани и показатели костного метаболизма у женщин в менопаузе с субклиническим тиреотоксикозом различного генеза // Остеопороз и остеопатии. 2005. № 2. С. 14–18.2. Лесняк О.М., Беневоленская Л.И. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Российская ассоциация по остеопорозу. Клинические рекомендации.

Изд-во Геотар-Медиа. 2009. С. 3–269. 3. Рожинская Л.Я., Дзеранова Л.К., Марова Е.И. и др. Применение кальция и витамина D для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе // Остеопороз и остеопатии. 2001. № 1. С. 29–33.4. Abe E, Marians RC, et al. TSH is a negative regulator of skeletal remodeling. J Cell 2003;115:151–62.5. Ammann P, Badoud I, Barraud S, et al.

Strontium ranelate treatment improves trabecular and cortical intrinsic bone tissue quality, a determinant of bone strength. J Bone Mineral Res 2007;22:1419–25.6. Blake GM, Fogelman I. Theoretical model for the interpretation of BMD scans in patients stopping strontium ranelate treatment. J Bone Mineral Res 2006;21:1417–24.7. Blake GM, Compston JE, Fogelman I.

Could strontium ranelate have a synergistic role in the treatment of osteoporosis? J Bone Mineral Res 2009;24:1354–57.8. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. FIT Research Group. Lancet 1996;348:1535–54.9. Black DM, Delmas PD, Eastell R, et.al.

Onceyearly zolendronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007;356:1809–22.10. Boivin G, Farley D, Simi C, Meunier PJ. Bone strontium distribution and degree of mineralization of bone in postmenopausal osteoporotic women treated with strontium ranelate for 2 and 3 years. Osteoporos Int 2006;17(suppl. 2):s210.11. Bruyere O, Roux C, Detilleux J, et al.

Relationship between bone mineral density changes and fracture risk reduction in patients treated with strontium ranelate. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:3076–81. 12. Cauley JA, Robbins J, Chen Z, et.al. Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density. WHI randomized trial. JAMA 2003;290:1729–38.13. Chesnut CH, Ettinger MP, Miller PD, et.al.

Ibandronate produces significant antifracture efficacy in North American and European women: new clinical finding from BONE Curr Med Res Opin 2005;21:391–401.14. Chesnut CH, Silverman S, Andriano K, et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis. The Prevent Recurrence of Osteoporosis Fractures (PROOF) study.

Am J Med 2000; 109:267–76.15. Cheung AM, Feid DS, Kapral M, et al. Prevention of osteoporosis and osteoporosis fractures in postmenopausal women: recommendation statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ 2004;170:1503–13.16. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et al. FREEDOM Trial. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis.

N Engl J Med 2009;361(8):756Р65.17. O’Donnel S, CranneyA, Wells GA, et al. Strontium ranelate for preventing and treating postmenopausal osteoporosis. Cochrane Database Systematic Review 2006(4):CD005326.18. Ettinger B. Black D, Miltak, et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene. Results from a 3-year randomized clinical trial.

JAMA 1999;282:637–45.19. Fleisch H. Bisphosphonates in bone diseases: from the laboratory to the patient. Academic Press. 2000. San Diego. 212 pp.20. Haopis ST, Blumentals WA, Miller PD. Ibandronate and the risk of non-vertebral and clinical fractures in women with postmenopausal osteoporosis: results of a metaanalysis of phase III studies. Curr Med Res Opin 2008;24:237–45. 21.

Kanis JA, Burlet N, Coope C, et al on behalf of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int, 2008, Vol. 19, pp. 399–428.22. Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al.

The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2004;350:459–68.23. Neer RM, Chesnut CH, Silverman S, et al. Effect of Parathyroid hormone (1–34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001;344:1434–41.24. Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, et al.

Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med 2000; 343:604–10.25. Recker RR, Marin F, Ish-Shalom S, et al. Comparative effects of teriparatide and strontium ranelate on bone biopsies and biochemical markers of bone turnover in postmenopausal women with osteoporosis. J Bone Mineral Res 2009; 24:1358–68.26. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, et.al.

Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis treatment of peripheral osteoporosis (TROPOS) study. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:2816–22.27. Richy F, Ethgen O, Bruyere O, et al.

Efficacy of alphacalcidol and calcitriol in primary and corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis of their effects on bone mineral density and fracture rate. Osteoporos Int 2004;15:301–10.28. Russell RGG, Watts NB, Ebetino FH, Rogers MJ. Mechanisms of action of bisphosphonates: similarities and differences and their potential influence on clinical efficacy.

Osteoporos Int 2008;19:733–59.29. Saag КD, Schnitzer TJ, Brown JP, et al. Alendronate for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced os teoporosis. Glucocorticoid-induced Osteoporosis Intervention Study Group. N Engl J Med 1998;339:292–99.
30. Stoch SA, Zajic S, Stone J, et al. Effect of the cathepsin K inhibitor odanacatib on bone resorption biomarkers in healthy postmenopausal women: two double-blind, randomized, placebo-controlled phase I studies. J Clin Pharmacol Ther 2009. 86(2):175Р82.

Источник: https://pharmateca.ru/ru/archive/article/7735

Остеопороз позвоночника

Остеопороз в практике терапевта

Автор статьи – Чуклина Ольга Петровна, врач общей практики, терапевт. Стаж работы с 2003 года.

Остеопороз позвоночника – это заболевание, при котором наблюдается понижение плотности костной ткани позвонков. В результате повышается хрупкость позвонков, что может привести к развитию переломов позвоночника.

Появлению остеопороза более подвержены женщины.

Причины развития остеопороза

Заболевание развивается в результате патологий, связанных с нарушением кальциевого обмена. К ним можно отнести следующие состояния:

  • заболевания щитовидной железы (гипотиреоз; диффузный токсический зоб);
  • нарушения обмена веществ (ожирение, сахарный диабет);
  • патология надпочечников (болезнь Иценко-Кушинга);
  • системные заболевания суставов (ревматоидный артрит);
  • заболевания желудочно-кишечного тракта (так как происходит нарушение всасывания кальция).

Также имеется ряд предрасполагающих факторов, при которых риск развития остеопороза значительно повышается:

  • злоупотребление алкоголем;
  • злостное курение;
  • повышенное употребление кофеина (крепкого кофе или чая);
  • небольшая масса тела;
  • недостаточная физическая активность;
  • длительная терапия гормональными препаратами (кортикостероидами, гормонами щитовидной железы);
  • менопауза у женщин (снижение женских половых гормонов);
  • наследственная предрасположенность;
  • пониженное содержание кальция в питании.

Более редкая причина развития остеопороза – нарушение баланса между деятельностью остеокластов и остеобластов, специфических костных клеток.

Типы

Выделяют следующие типы остеопороза позвоночника:

  • постменопаузальный остеопороз появляется у женщин в период менопаузы;
  • сенильный остеопороз развивается у пожилых лиц, когда нарушаются процессы работы остеокластов и остеобластов;
  • комбинированный остеопороз включает признаки двух типов;
  • остеопороз, развившийся в результате других заболеваний, называют вторичным.

Симптомы остеопороза позвоночника

В начальных стадиях заболевания, когда разрушения костной ткани минимальны, остеопороз может развиваться без каких-либо явных признаков (остеопороз I степени). Косвенно о начале заболевания могут говорить такие признаки, как ломкость ногтей, чрезмерное выпадение волос, постоянная сухость кожи.

В дальнейшем, по мере нарастания разрушения костной ткани появляется первый симптом – болевые ощущения в спине. В начале боли ноющего характера, возникают после интенсивных физических нагрузок (остеопороз II степени).

При прогрессировании заболевания происходит разрушение позвонков, в этот период боли становятся выраженными. Болевой синдром становится постоянным, а не только после физической нагрузки.

Наблюдается уменьшение роста человека, это связано со снижением высоты позвонков, их «проседанием» (остеопороз III степени).

Происходит формирование нарушений осанки:

  • сутулость;
  • усиливается позвоночный изгиб в поясничном отделе;
  • формирование горба.

IV стадия остеопороза встречается редко – она характеризуется крайней запущенностью. На этом этапе больной, как правило, не может передвигаться и самостоятельно себя обслуживать.

Часто остеопороз проявляется компрессионными переломами позвонков, которые сопровождаются появлением следующих симптомов:

  • возникает резкая выраженная боль в позвоночнике;
  • даже при минимальных движениях происходит усиление боли;
  • при поверхностной пальпации спины в области позвоночника возникает сильная боль.

Иногда диагностирование остеопороза происходит только в случае перелома позвонков.

Диагностика

Прежде всего проводится осмотр врачом-терапевтом, ревматологом.

При осмотре можно выявить клинические симптомы и поставить предварительный диагноз.

Затем назначается дообследование с использованием инструментальных и лабораторных методов диагностики.

1. Рентгенография позвоночника в нескольких проекциях. Можно выявить:

  • повышение прозрачности костной ткани позвонков;
  • снижение высоты тел позвонков;
  • деформация тел позвонков;
  • переломы тел позвонков.

2. Денситометрия костей позвоночника позволяет оценить плотность костной ткани. Этот метод применяется и для диагностики остеопороза, и для оценки проводимого лечения.

3. Магнитно-резонансная и компьютерная томография проводятся для более точной диагностики и оценки изменений.

4. Оценивают содержание кальция, щелочной фосфатазы в крови (при остеопорозе уровень кальция будет понижен, а щелочной фосфатазы повышен).

5. Проводят исследования уровня гормонов щитовидной железы, половых гормонов.

6. При необходимости проводится обследование на выявление сопутствующих патологий, которые могли привести к развитию остеопороза.

Лечение остеопороза позвоночного столба

  • повышение плотности костной ткани,
  • нормализация обмена кальция,
  • снятие болевого синдрома,
  • профилактика развития осложнений.

Терапия остеопороза требует длительного комплексного лечения.

Диета и лечение в домашних условиях

Правильное питание при остеопорозе несет одну из ключевых нагрузок. При несоблюдении диеты эффективность лечения значительно падает. А остеопороз I стадии с большой вероятностью можно вылечить в домашних условиях, не прибегая к медикаментозным препаратам.

Основа правильного питания при остеопорозе – это продукты с повышенным содержанием кальция.

  • Показано ежедневное употребление молочных продуктов (сыров, творога, йогуртов), рыбы жирных сортов.
  • Отказ от употребления алкоголя, и курения;
  • Снижение в рационе продуктов из мяса и полное исключение кофеина.

Подробнее о питании при остеопорозе – в нашей отдельной статье.

Ежедневные занятия лечебной физкультурой.

Существует целый комплекс упражнений для укрепления позвоночника. Первые занятия лучше делать с инструктором по лечебной физкультуре. Большинство упражнений проводятся в положении лежа.

Регулярные курсы массажа помогают улучшить кровоснабжение позвоночника, и укрепить мышцы спины.

Медикаментозная терапия

Она проводится в нескольких направлениях:

  • прием препаратов кальция – кальций-Д3-никомед, Миокальцикс, кальция глюконат (принимаются для того, чтобы быстро восполнить уровень кальция);
  • витамины группы Д для улучшения усвоения кальция (аквадетрим, вигантол);
  • проведение заместительной гормональной терапии женщинам при наличии показаний (эстрадиол, эстриол);
  • препараты, усиливающие работу остеобластов (оссин);
  • препараты, замедляющие процессы разрушения костной ткани – бисфосфонаты (например, акласта), миокальцик.
  • в качестве обезболивающих применяют нестероидные противовоспалительные препараты (нимесулид, мелоксикам, кеторолак).

Физиолечение проводится для улучшения кровоснабжения, снятия выраженности болевого синдрома. Применяют следующие виды физиолечения:

  • магнитотерапия;
  • ультразвук с гормональными препаратами;
  • электрофорез с новокаином;
  • лазеротерапия;
  • грязелечение, парафинотерапия.

Осложнения остеопороза и последствия

Самое грозное осложнение остеопороза – это перелом позвоночника. Чаще всего происходит компрессионный перелом, он развивается при нагрузке на позвоночник. В запущенных случаях, в III-IV стадии, перелом может развиться под тяжестью собственного тела.

При множественных переломах проводят хирургическое лечение – вертебропластику.

Для предупреждения переломов больным рекомендуются профилактические меры:

  • избегать тяжелых физических нагрузок, особенно связанных с поднятием тяжестей;
  • не выходить на улицу при гололеде;
  • регулярно носить удерживающие корсеты;
  • избегать длительных вертикальных нагрузок на позвоночник.

Последствия при развитии перелома позвоночника могут привести больного к инвалидности. Больной при тяжелых, распространенных переломах позвонков может оказаться прикованным к кровати.

Профилактика

Для предупреждения развития остеопороза необходимо выполнять следующие рекомендации, особенно в пожилом возрасте:

  • ежедневное употребление пищи, богатой кальцием или прием препаратов кальция;
  • исключение из рациона большого количества кофе, алкоголя;
  • ежедневные умеренные физические нагрузки;
  • поддержание нормальных показателей массы тела;
  • контроль уровня кальция в крови и проведение денситометрии в климактерическом периоде женщинам и мужчинам старше 55 лет. 

Источник: https://www.diagnos.ru/diseases/ossa/osteoporosis

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.