Острые тонзиллофарингиты и вопросы выбора стартовой терапии

Как правильно диагностировать острый тонзиллофарингит? | Советы доктора

Острые тонзиллофарингиты и вопросы выбора стартовой терапии

Среди  патологических  инфекционных  состояний  детского  возраста  тонзиллофарингит  занимает  не  последнее  место  и  является  достаточно  распространённым.  Природа  его   может   быть  как  вирусной,  так  и  бактериальной. Из  вирусов  можно  выделить   наиболее  часто   встречающиеся:

  • респираторные  вирусы;
  • вирус Эпштейна-Барра;
  • энтеровирусы.

Из  бактерий  чаще  всего  фигурирует   бета-гемолитический  стрептококк  группы  А (БГСА). Этот  микроорганизм   приводит  к тонзиллофарингиту у  детей в 21-30%  всех  случаев воспалительных  заболеваний  миндали и  глотки. У взрослых  же   данные   цифры  несколько  ниже —  5-14%.  Кроме  БГСА   возбудителями  являются   микоплазмы,  пневмококк,  анаэробные   бактерии и   др.

Как  правильно  проводить   лечение?

Несомненно,  что   терапия   тонзиллофарингита   напрямую  зависит  от   этиологического  фактора.  К  примеру,  при   вирусной  инвазии  не  требуется   конкретного  этиотропного  лечения.

Если    заболевание   вызвано   не  стрептококком,   а  другим  типом   бактерии,   возникает дилемма назначения   антибактериальных  препаратов.

В   данной  ситуации  применение  антибиотиков   ставится  под  большое  сомнение,  так  как  все   бактерии,  кроме   стрептококка  не   участвуют  в развитии  осложнений острого   тонзиллофарингита.

При этом  нет   возможности  отделить   простое   безобидное  носительство  от   клинической  симптоматики. Именно  в  связи  с  этим   стрептококковая  этиология  является   единственным   показанием  к назначению   противомикробных  средств.  Конечно,  имеются  и   исключения: гонококковый  тонзиллит  и    дифтерия.

Классификация

В  МКБ десятого  пересмотра все тонзиллиты  разделены  на   бактериальные тонзиллиты и  стрептококковые.

Очень  долгое  время  пытались  упорядочить  методы  и   схемы  лечения тактику  лечения  и  принципы. В  связи  с  этими   поползновениями  и   стараниями   возникло  большое  количество  рекомендация  международного  и  национального лечения  стрептококкового  тонзиллофарингита.

Острый  тонзиллит  и  фарингит  стрептококковой  этиологии  встречаются  достаточно  редко,  однако   почти  все  пациенты  получают  противомикробную терапию.

Это  говорит,  что   препараты  назначаются  в  известной  степени  необоснованно,   а  это  в  свою  очередь  увеличивает  антибактериальную  нагрузку  на  население  страны и мира. Данная ситуация   непременно  приводит  к   быстрому  формированию  устойчивости  микроорганизма  к  антибиотикам.

При   этом   ненужное   лечение   может  привести    к развитию    лекарственных   осложнений  и   аллергических  реакций,  которых  можно   было бы   избежать.

Однако  стоит  отметить,  что   при  назначении   антибактериального  препарата  при     стрептококковой  инфекции    в  несколько  раз  возрастает   вероятность  появления   осложнений.

Виды  осложнений   стрептококкового   тонзиллофарингита

Осложнения  при  развитии  стрептококковой  инфекции   могут   быть  ранними в виде   гнойных  проявлений (паратонзиллярный  абсцесс,   гнойный  лимфаденит) и   поздними,  такими  как   ревматизм, гломерулонефрит, токсический  шок,  миокардит. Если   антибактериальное  лечение  не  было  проведено,    поздние   осложнения  после   стрептококковой  инфекции  могут  развиться  в  1-2%   случаев.

Подводные  камни  диагностики   стрептококкового   тонзиллофарингита

Болезнь  тонзиллит на протяжении  долгих  лет   диагностировалась  по  классификации  И. Б. Солдатова, что   и  представляло   значительные    трудности  в  диагностике  именно  по  клинической  картине. И. Б. Солдатов разделял   все   тонзиллиты  на   лакунарные,  катаральные,  фолликулярные,  язвенно-плёнчатые.

Спустя  некоторое  время  катаральная  форма   была  приписана   действию  на  организм   человека  вирусов,  а  все  остальные  формы  приписывались   деятельности  только   бактериальных  микроорганизмов.  Это  очень  осложнило  диагностику  и  привело  к  значительному  числу   ошибок  диагностики.

На  данный  момент   достоверно  известно.  Что  плёнки  на  миндалинах  могут   быть   образованы  и  при    внедрении  в  слизистую оболочку различных  респираторных вирусов,  таких  как  аденовирусы,   риновирусы,  вирус   Ээпштейна-Барра.  При   этом   катаральная   ангина   может   быть  проявлением  стрептококковой  инфекции.

Сейчас   точно   доказано, что  нет  никакой  возможности   проведения  дифференциальной  диагностики и   определения   этиологического  фактора   тонзиллофарингита ни   по  маркёрам  в  лабораторных  анализах,  ни  по  клинической  картине. Такое  заключение  не  вызывает  сомнений,  потому  что  исследования  показали  их  низкую  чувствительность  и  специфичность. То  есть   опираться  на   эти  данные  в назначении   антибактериального  лечения  нельзя.

В  связи  с  этими  событиями были  разработаны  специфические  клинические   шкалы, критерии  которых  в  совокупности   могут   приводить  к постановке  верного  диагноза.

 Антибиотики  при  тонзиллите  после  введения   данных  шкал  стали  использоваться  при  тонзиллите  намного  реже.

  Абсолютным  показанием  к назначению  противомикробной  терапии  стало   выделение   БГСА в мазках  из  зева.

Основные  методы  диагностики  БГСА

Во  избежание  гиподиагностических  мероприятий по  обнаружению  стрептококка необходимо  использовать  методики,  которые   обладали  бы   специфичностью  и    чувствительностью.

Самым  лучшим   методом   диагностики считается  мазок  из  зева  с последующим  посевом  материала  на    питательные  среды.  Это  так  называемый «золотой  стандарт»  диагностики.

Обнаружение  стрептококка  данным  способом  при  его  наличии   осуществляется   на   все  100%.

  Недостатком  данной  методики  считается  невозможность  применения его в  повседневной   амбулаторной  практике,  так  как стоимость  его  высока,  необходима  транспортировка  в  специализированную  лабораторию, сложность   проведения  посева  и  выращивания  культуры,  длительность   получения   готовой  культуры.

 При  этом   материал   чаще  всего  забирается  достаточно  поздно,  то  есть  уже  после  начала  противомикробного  лечения.  В  связи  с этим   мазок  из  зева  на   наличие  стрептококка  выполняется  всего  у  2% пациентов с тонзиллофарингитами.

Недостатки   этой  методики  приводят  к  тому,  что  при  тонзиллите  практически  всем  назначается  антибактериальная  терапия,  а сам метод  становится ненужным.

Экспресс-тесты

Культуральные  исследования  слишком   долгие,  поэтому    учёные   и   врачи   разработали    тесты,  с помощью  которых  можно  быстро  определить  наличие  или  отсутствие  БГСА  в ротоглотке. Посредством   данных  тестов   микроб  выявляется  практически  сразу.

Сегодня   медицина  располагает   тестами   3 поколений. Друг  от  друга они   отличаются   методами   диагностики и   результативностью.  Самым   быстрым  тестом  считается тест  второго поколения. Этот  тест  основан  на  определении антигена  в мазке из  ротоглотки, а точнее  из  миндалин,  причём   эффективность  его,  специфичность  и  чувствительность  находятся  на  высоком  уровне.

Все  выше  перечисленные  методы   привели  к  значительному  снижению  использования  антибактериальных средств  при    тонзиллитах. Также  необходимо  отметить.  Что  не  произошло  увеличение   развития  осложнений  при   наличии  стрептококковой  инфекции  миндалин.

Мировая  медицинская  общественность  приняла   эту   экспресс  методику  и назвала  её  высоко достоверной. Тест второго  поколения  стал   хорошей  альтернативой  культуральному  методу  диагностики.

Этот  тест     лучше  всего  использовать   у  детей  и  подростков,  так  как  встречаемость  стрептококка  в этом  возрасте   значительно  выше,  чем  у  взрослых,  поэтому   взрослым   данная   методика   не   была  рекомендована  в качестве   диагностики.

Наоборот   дети  же  до   3 лет  не подвергались  массовой  диагностике  на   наличие  стрептококка,  потому  как   в  этом  возрасте   этот  микроб  встречается  достаточно  редко.

 В   группу  исключения  попадали  только  те   малыши,  которые  находились  в контакте  с больными  детьми  старшего  возраста,  болевшими  острой  формой  стрептококкового  тонзиллита,  подтверждённого   лабораторно.

Также  после  отрицательных  экспресс-тестов  у  детей не   рекомендуется  проводить   дополнительные  культуральные  исследования из-за  высокой  достоверности  первых. В  случае  отрицательного  результата   экспресс-тест  проводится  повторно.

Диагностика  БГСА  во  всём  мире   на  сегодняшний   день  проводится   рутинно  и  повсеместно, дабы  решить  вопрос  о  целесообразности   назначения   противомикробной  терапии.

В  нашей  стране   экспресс-тесты  вводятся  очень  медленно,   и  проблема  нецелесообразного  назначения  антибактериальных  препаратов  остаётся   актуальной.  Экспресс-тесты  рекомендуют  активно  использовать   в  амбулаторном   звене  медицинской  помощи,  а также  в приёмных  отделениях  больниц.

Экспресс-тесты для  определения  БГСА,  несомненно,   будут  способствовать  снижению  нецелесообразного  использования   антибактериальных  лекарственных  препаратов.

  • Анастасия
  • Распечатать

Источник: https://sovdok.ru/?p=4006

Терапия » Современный подход к лечению пациентов с острым тонзиллофарингитом

Острые тонзиллофарингиты и вопросы выбора стартовой терапии

М.А. Эдже, А.Ю. Овчинников, Е.М. Хон

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», кафедра оториноларингологии, г. Москва

Обзор посвящен анализу современных рекомендаций по лечению острого тонзиллофарингита (ОТФ). Отмечено, что антибактериальная терапия строго показана только при ОТФ, вызванном β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Приведены актуальные алгоритмы, позволяющие врачу провести дифференциальный диагноз между ОТФ вирусной и бактериальной этиологии.

Рассмотрены особенности применения препаратов первого выбора при лечении ОТФ, вызванного БГСА, согласно Российским клиническим рекомендациям. Авторы обращают внимание на то, что резистентность к макролидам составляет основную проблему при выборе терапии ОТФ, вызванного БГСА.

Приведены наиболее часто встречающиеся ошибки в лечебной тактике БГСА-ОТФ, которые служат основными причинами неудовлетворительных результатов назначенного лечения.

Полный текст статьи доступен
в “Библиотеке Врача”

  1. Гуров А.В., Поливода А.М., Полякова Т.С. Современный взгляд на проблему терапии тонзиллофарингитов. РМЖ. 2007;15(2):146.
  2. Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H.W., Gerber M.A., Kaplan E.L., Lee G., Martin J.M., Van Beneden C.

    Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2012;55(10):1279–82.

  3. Bisno A.L. Acute pharyngitis. N. Engl. J. Med. 2001;344(3):205–11.
  4. Wessels M.R. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis. N. Engl. J. Med. 2011;364(7):648–55.

  5. Ozkaya-Parlakay A., Uysal M., Кara A. Group A streptococcal tonsillopharyngitis burden in a tertiary Turkish hospital. Turkish J. Pediatr. 2012;54(5):474–7.
  6. Tewfik T.L., Al Garni M. Tonsillopharyngitis: clinical highlights. J. Otolaryngol. 2005;34(Suppl. 1):S45–S49.
  7. Практическое руководство по антимикробной химиотерапии. Под ред. Л.С.

    Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск, 2007. 464 с.

  8. Snellman L., Adams W., Anderson G., Godfrey A., Gravley A., Johnson K., Marshall P., Myers C., Nesse R., Short S. Diagnosis and treatment of respiratory illness in children and adults, 2013. Available at https://www.icsi.org/_asset/1wp8x2/RespIllness.pdf
  9. Pelucchi C., Grigoryan L., Galeone C.

    , Esposito S., Huovinen P., Little P., Verheij T. ESCMID sore throat guideline group guideline for the management of acute sore throat. Clin. Microbiol. Infect. 2012;18(Suppl. 1):1–28.

  10. McIsaac W.J., Goel V., To T., Low D.E. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ. 2000;163(7):811–5.
  11. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др.

    Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (ангины) и фарингита. Российская ревматология. 1999;4:20–7.

  12. Белов Б.С. Диагностика и рациональная фармакотерапия А-стрептококкового тонзиллита как основа первичной профилактики ревматической лихорадки. Трудный пациент. 2009;(1):40–5.
  13. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В., Агапова Е.Д., Розанова С.М.

    , Гугуцидзе Е.Н., Гудкова Л.В., Ильина В.Н., Катосова Л.К., Марусина Н.Е., Мултых И.Г., Молчанова И.В., Нехаева Г.И., Нуртдинова Н.М., Палютин Ш.Х., Фурлетова Н.М., Ценева Г.Я., Щетинин Е.В., Страчунский Л.С. Антибиотикорезистентность Streptococcus pyogenes в различных регионах России: результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС-I.

    Клин микробиол антимикроб химиотер. 2005;7:2:154–166.

  14. Cohen R., Levy C., Doit C., De La Rocque F., Boucherat M., Fitoussi F., Langue J., Bingen E. Six-day amoxicillin vs ten day penicillin V therapy for group A streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr. Infect. Dis. J. 1996;15:678–82.
  15. Peyramond D., Prtier H., Geslin P., Cohen R.

    Six-day amoxicillin versus 10-day penicillin V for Group A beta-hemolitic streptococcal acute tonsillitis in adults: a French multicentre, open-label, randomized study. Scand. J. Infect. Dis. 1996;28:497–501.

  16. Feder H.M., Gerber M.A., Randolph M.E., Stelmach P.S., Kaplan E.L. Once-daily therapy for streptococcal pharyngitis with amoxicillin. Pediatrics.

    1999;103:1:47–51.

  17. Дьяченко С.В., Слободенюк Е.В., Дьяченко В.Г. Организация антибактериальной терапии распространенных заболеваний. Учебное пособие. Под ред. проф. Е.В. Слободенюк. Изд. центр ДВГМУ, 2010. 475 с.

Об авторах / Для корреспонденции

Майя Александровна Эдже, к.м.н., ассистент кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова». Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.

Телефон: (499) 762-61-94 Андрей Юрьевич Овчинников, д.м.н., профессор, зав. кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова». Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.

Телефон: (499) 762-61-94. E-mail: lorent1@mail.ru Елена Макаровна Хон, к.м.н., доцент, зав. учебной частью кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова».

Адрес: 127473, г. Москва, ул.

Делегатская, д. 20, стр. 1. Телефон: (499) 762-61-94

Источник: https://therapy-journal.ru/ru/archive/article/34478

Что такое тонзиллофарингит: симптомы и лечение острой и хронической формы

Острые тонзиллофарингиты и вопросы выбора стартовой терапии

Тонзиллофарингит представляет собой острую инфекцию небных миндалин и глотки. Это наиболее распространенный недуг верхних дыхательных путей.

Для заболевания характерна дисфагия, боль в горле, лихорадка и шейная лимфаденопатия. Тонзиллофарингит во многих случаях встречается у детей, но заболевание часто регистрируется и в других возрастных группах.

По статистике амбулаторных визитов, чаще всего тонзиллофарингит фиксируется у людей в возрасте 5-15 лет.

Диагноз ставят исходя из клинической картины, он подтверждается при помощи посевов либо экспресс-тестом на антигены. Терапевтические меры зависят от симптоматики.

Что такое тонзиллофарингит и основные причины его появления

Острый воспалительный процесс небных миндалин, в большинстве случаев, имеет бактериальное происхождение, а также сопровождается резким увеличением температуры и болями в суставах и мышцах. Во многих случаях, острый тонзиллофарингит называют ангиной.

Как правило, воспаление миндалин сопровождается воспалительным процессом в задней стенке глотки. Вероятнее всего, причина этого кроется в анатомическом соседстве глотки и миндалин и сходстве в строении тканей. Таким образом, сейчас актуальнее всего применять термин «острый тонзиллофарингит».

Хронический тонзиллит может возникнуть вследствие неоднократных рецидивов ангины. Если на протяжении длительное времени не выполняется достаточное лечение, тонзиллофарингит становится скрытым, а в структурах миндалин происходят необратимые изменения.

Хронический тонзиллит является опасным заболеванием, поскольку инфекция распространяется по крови и становится причиной следующих заболеваний:

  • Миокардит,
  • Гинекологические заболевания,
  • Артрит,
  • Псориаз
  • Сосудистые заболевания,
  • Ревматизм.

Миндалины принимают участие в процессе системного иммунного надзора. Помимо этого, локальная защита миндалин это клетки плоского эпителия, способные к процессингу антигенов. Данные клетки также участвуют в Т и В-клеточных ответах.

Тонзиллофарингит, в большинстве случаев, возникает из-за вирусов. Самыми распространенными причинами являются:

  • риновирус, аденовирус, вирус гриппа, респиратонро-синтициальный вирус, коронавирус,
  • вирус Эпштей-на-Барр,
  • вирус простого герпеса,
  • цитомегаловирус,
  • ВИЧ.

Около 30% случаев заболеваний имеют бактериальное происхождение.

К часто встречающимся возбудителям относят гемолитические стрептококки группы А, в редких случаях — S:

  1. Streptococcus pneumonia,
  2. Mycoplasma pneumonia,
  3. Chlamydia pneumonia.

Тонзиллофарингит может появиться также вследствие:

  • сифилиса,
  • дифтерии,
  • гонореи,
  • коклюша.

У детей до трех лет, как правило, заболевание вызывается вирусами. После пяти лет чаще регистрируется бактериальное происхождение недуга.

Существуют определенные факторы, которые способствуют попаданию микроорганизмов в глубокий слой слизистой оболочки ротоглотки, что провоцирует развитие инфекционно-воспалительного процесса:

  1. Иммунодефицитные состояния, которые часто появляются из-за заболеваний желудочно-кишечного тракта,
  2. Нарушения работы внутренних органов: легочная, почечная или сердечная недостаточность,
  3. Расстройства эндокринной системы: гипотиреоидизм, сахарный диабет,
  4. Дефицит витаминов А и С,
  5. Нарушения минерального обмена,
  6. Негативная экологическая ситуация,
  7. Соматические заболевания в тяжелой форме,
  8. Чрезмерное употребление алкоголя, курение,
  9. Несоблюдение эпидемиологических и гигиенических правил.

Симптомы тонзиллофарингита

Основные симптомы заболевания это боли при глотании, отдающие в уши.

Дети, которые еще не могут высказать свои ощущения, часто из-за болей отказываются от еды.

Как правило, для заболевания характерны следующие проявления:

  • высокая температура тела,
  • головная боль,
  • слабость,
  • специфический запах изо рта,
  • гнусавость голоса.

Помимо этого, может развиться расстройство желудка либо сыпь в ротовой полости, скарлатиноподобного либо неспецифического характера.

Миндалины становятся красными, возникает отек и гнойный белый налет на миндалинах. Тонзиллофарингит проявляется также болезненностью и увеличением лимфоузлов в области шеи.

Симптомы лихорадки, увеличения лимфоузлов и сыпь больше свойственны тонзиллофарингиту, вызванному гемолитическими стрептококками группы А. Безусловно, симптомы схожи и у заболевания вирусной этиологии.

Часто в патологический процесс бывает вовлечена сердечнососудистая система. Об этом могут свидетельствовать:

  1. изменения звучности тонов,
  2. нарушение сердечного ритма,
  3. функциональные шумы на ЭКГ.

Тонзиллофарингит, который вызван гемолитическим стрептококком группы А, как правило, исчезает в течение недели. При отсутствии терапии заболевание может привести к локальным гнойным осложнениям, например, целлюлиту либо перитонзиллярному абсцессу.

Иногда недуг провоцирует развитие ревматической лихорадки или гломерулонефрит.

Диагностика

Диагностика тонзиллофарингита не вызывает сложностей, для этого проводят медицинский осмотр и фарингоскопию. При осмотре, врач замечает:

  • ярко красную, отечную заднюю стенку глотки с характерной зернистой поверхностью при выделениях секрета,
  • гипертрофированные фолликулы на глотке.

Бактериальную и вирусную природу заболевания различают при помощи общего исследования крови. Лимфоцитоз говорит о наличии вирусного агента, в то время, как высокий показатель СОЭ указывает на микробное происхождение тонзиллофарингита.

Однако, выяснение конкретной причины заболевания сопряжено с большими сложностями. Симптомы тонзиллофарингита не являются специфическими, их можно отнести практически к любому респираторному заболеванию.

Поэтому, если нужно точно выявить причину заболевания, обращаются к лабораторной диагностике. Такой метод необходим для назначения перечня наиболее действенных лекарственных препаратов. В особенности это касается антибиотиков.

Точность диагноза напрямую зависит от качества биологических образцов. Если соблюдается техника и высокое качество забора материала, то чувствительность этого метода достигает 90%.

Мазок из глотки следует брать стерильным аппликатором либо тампоном с поверхности миндалин и задней стенки глотки. Нельзя допускать обсеменения образца материалом с внутренней поверхности щек, языка и зубов.

После этой процедуры материал быстро высеивают в питательную среду, например, агар. Далее в процессе роста выполняют пробы на чувствительность к нескольким группам антибиотиков.

Это классический диагностический метод, хотя сейчас распространяются экспресс-методы выявления стрептококковой инфекции, которые дают возможность получать максимально точный результат за полчаса.

Если есть подозрение на наличие стрептококкового происхождения тонзиллита, необходимо воспользоваться микробиологической лабораторной диагностикой.

О данном виде заболевания свидетельствуют:

  • отсутствие кашля,
  • длительная лихорадка,
  • гнойный налет на миндалинах,
  • шейная лимфаденопатия.

При имеющихся двух или более признаках, следует незамедлительно провести диагностику стрептококковой инфекции.

Лечение

Амбулаторное лечение заболевания должно сочетаться с потреблением большого количества питья и щадящей диетой. Терапия тонзиллофарингита включает в себя:

  1. местную терапию,
  2. противовирусные средства,
  3. в некоторых случаях – прием антибиотиков.

К местным средствам лечения относятся:

  • полоскания,
  • промывания,
  • применение пастилок и спреев с противовоспалительным и обезболивающим эффектом,
  • ингаляции при тонзиллите.

На сегодняшний день довольно актуальна проблема неограниченного безосновательного назначения антибактериального лечения, которое часто приводит к ощутимым последствиям и возникновению бактериальных штаммов, имеющих высокую резистентность.

В то же время часто встречаются случаи игнорирования терапии антибиотиками, когда выбор делается только в пользу местных средств лечения. Таким образом, возникают осложнения, поскольку не происходит полной ликвидации возбудителя заболевания.

При выборе лечебной стратегии острого тонзиллофарингита важно учесть все нюансы клинической картины, которые говорят об этиологии заболевания.

Существенным показанием к применению антибиотиков выступает положительный результат посева на стрептококки. Существуют источники, в которых ученые отмечают случаи самостоятельного исчезновения симптоматики БГСА без выполнения антибактериального лечения, но такие случаи бывают достаточно редко и не считаются показательными.

Кроме этого, часто назначаются антибиотики еще до получения результатов лабораторного исследования, на основе лишь осмотра больного. В этом случае при получении отрицательного результата, антибактериальное лечение следует прекратить.

Когда врач назначает антибиотики, чтобы ликвидировать острый тонзиллофарингит стрептококкового происхождения, он преследует цель полной эрадикации БГСА.

Важно максимально точно рассчитать достаточную дозу антибиотика и следить за тем, чтобы больной не прервал прием препарата досрочно. Дело в том, что повторное лечение данным средством при рецидиве не принесет ощутимого результата.

При назначении антибиотиков преследуются следующие цели:

  • предупреждение и подавление лихорадочных явлений, в том числе и острой ревматической лихорадки,
  • профилактика осложнений гнойного и негнойного характера,
  • ограничение развития БГСА и подавление симптоматики, которая вызвана β-гемолитическим стрептококком группы А.

Важно учесть, что на ранних этапах заболевания, его можно ликвидировать намного быстрее. Важно оперативно выявить потребность в антибактериальном лечении.

Стандартный лечебный курс с антимикробными средствами составляет 10-14 дней приема антибиотиков.

При подборе курса терапии необходимо учитывать, что антибиотики, применяемые для ликвидации острого тонзиллофарингита, могут оказывать негативное действие на микрофлору кишечника.

Таким образом, определяясь со схемой лечения, нужно или дополнительно употреблять пробиотические средства, или принимать антибиотики, которые содержат в своем составе пребиотик (экоантибиотик).

Амоксициллин (Экобол) это препарат первого выбора для терапии острого стрептококкового тонзиллита. Данное средство входит в группу полусинтетических пенициллинов, и имеет высокую абсорбцию (95%), а также большой объем распределения.

Если при диагностических мероприятиях возникли подозрения на присутствие β-лактамазапродуцирующих штаммов БГСА, то лучше всего использовать специальные защищенные пенициллины, в составе которых имеется клавулановая кислота.

В клинической практике часты случаи, когда больному человеку не могут быть назначенные вышеназванные средства, поскольку есть аллергические реакции. Существуют альтернативные антибактериальные препараты – макролиды. Однако, необходимо учесть, что по исследованиям БГСА имеет резистентность к данной группе средств в диапазоне от 13 до 17%.

Полусинтетический антибиотик из группы макролидов – Кларитромицин или Экозитрин аналогичен по спектру действия Амоксиллину и имеет высокую биодоступность – 50%.

Известно, что Экозитрин имеет устойчивость к действию лактамазапродуцирующих штаммов БГСА , также ученые доказали высокую чувствительность БГСА к Кларитромицину.

Второй представитель группы макролидов, используемый при терапии острого тонзиллофарингита – Азитромицин. У него укороченная схема приема благодаря длительному антибактериальному постэффекту. Препарат также доступен в форме суспензии.

Перечисленные препараты достигают оптимальной концентрации и воздействуют на организм уже через 2-3 часа после употребления. Если прием антибиотиков группы макролидов невозможен, необходимо использовать средства группы линкозамидов.

Необходимо обратить внимание на то, что использование сульфаниламидов и тетрациклинов не считается эффективным, поскольку устойчивость БГСА к ним достигает только 60%.

Не происходит полноценной ликвидации инфекционного агента вследствие использования этих препаратов. Обнаруженная с помощью лабораторного теста, чувствительность к данным средствам не является показанием к использованию.

Наличие нескольких форм введения, в том числе и суспензий, существенно увеличивает спектр применения антибиотиков, позволяя их использовать в любом возрасте. Следует отметить, что нельзя допускать применение фторхинолонов ранее 18 лет.

Возможные осложнения

К самым часто встречающимся осложнениям заболевания относятся:

  • ларингит,
  • бактериальный эндокардит,
  • мастоидит,
  • трахеит,
  • менингит,
  • стрептококковый миозит,
  • флегмона шеи,
  • медиастинит,
  • синдром стрептококкового токсического шока,
  • фасциит.

Данные осложнения появляются у небольшого количества пациентов. Как правило, они сопровождаются мультиорганной недостаточностью, что может приводить к летальному исходу.

Менее опасными являются гнойные осложнения, например, ревматическая лихорадка либо острый гломерулонефрит.

Народные методы лечения

Для терапии тонзиллофарингита используются такие лечебные напитки:

  1. 4 маленьких ложки меда, четверть маленькой ложки соли, сок лимона нужно растопить в стакане воды. Употреблять 2 раза в день.
  2. 300 мл морковного, 100 мл огуречного и 100 мл свекольного соков смешать и пить 2 раза в день.
  3. В кипящее молоко всыпают 12 г цветков фиалки. Молоко пить после процеживания.
  4. Сухие цветы фиалки обжаривают на растительном масле и выложив на марлю, делают компресс. Данные процедуры противопоказаны при беременности.
  5. Чтобы укрепить иммунитет и уничтожить инфекцию можно пить имбирный чай. Нарезают имбирь на кусочки в 5 сантиметров, добавляют 2 зубчика чеснока и лимон. Ингредиенты складывают в кастрюлю и заливают 0,5 л воды. Далее средство остужают и добавляют немного меда. Напиток можно принимать после каждого приема пищи, то есть 3 раза в день. Это средство против тонзиллофарингита не имеет противопоказаний.
  6. 2 больших ложки семян пажитника нужно залить 0,5 л воды и варить 30 минут. Отвар процедить и полоскать горло 2 раза в день.

в этой статье расскажет о том, как лечить тонзиллофарингит.

Источник: https://stopgripp.ru/bolezn/tonsillitis/tonzillofaringit.html

Проблемы выбора тактики лечения при тонзиллофарингите

Острые тонзиллофарингиты и вопросы выбора стартовой терапии

Примерно в 40% случаев тонзиллофарингит является проявлением острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), чаще его вызывают риновирусы, коронавирусы, аденовирусы.

Реже (в 15–36% случаев у детей и в 5–10% у взрослых) заболевание вызывает β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes). Суммарная доля других бактерий в этиологии тонзиллофарингита не превышает 10% [2–4].

Также тонзиллофарингит является типичным проявлением инфекционного мононуклеоза, вызываемого вирусом Эпштейна–Барр [5].

Место топических препаратов в лечении тонзиллофарингитов

При инфекции, вызванной БГСА, требуется обязательное назначение антибактериальной терапии из-за опасности развития серьезных осложнений. Данное положение было установлено медицинской наукой еще около 60 лет назад. В частности, 1 ноября 1951 г.

на заседании Нью-Йоркской академии медицины был представлен доклад «Эпидемиология и профилактика ревматической лихорадки», который содержал результаты анализа почти 2 тыс. случаев экссудативного фарингита и тонзиллита – пациенты были разбиты на 2 примерно равные группы: в 1-й проводилась этиотропная терапия, во 2-й – нет.

Развитие ревматической лихорадки через 34 дня от начала заболевания наблюдалось только у 1 из 978 пациентов, получавших пенициллин, и у 23 из 996 пациентов, которые не получали антибиотик (p

Однако назначение антибактериальной терапии при вирусных инфекциях не только не обосновано, но и опасно, поскольку не только не предупреждает развитие бактериальных осложнений и ведет к безосновательному увеличению стоимости лечения, но и способствует росту резистентности бактерий, а также может приводить к развитию нежелательных лекарственных реакций [8].

Зарубежные фармакоэпидемиологические исследования показывают, что антибактериальная терапия назначается более 70% пациентам с клинической картиной тонзиллофарингита, т. е. как минимум половина пациентов получают антибиотик необоснованно [3].

Данные одного исследования показали, что в нашей стране ситуация еще более сложная – антибиотики назначают 95% пациентам с болью в горле [9]. Более того, в нашей стране боль в горле является одним из наиболее частых «показаний» для самостоятельного приема антибиотиков пациентами [10].

Таким образом, для определения показаний к антибактериальной терапии при тонзиллофарингите необходимо верифицировать случаи заболевания, вызванные БГСА.

Диагноз стрептококкового тонзиллофарингита ставили на основании клинических данных и результатов микробиологического исследования – бактериологического анализа и/или экспресс-теста на антиген БГСА. Определенное значение для диагностики также имеют эпидемиологические данные [11].

Характерными клиническими признаками стрептококкового тонзиллофарингита являются:

  • острое начало заболевания;
  • боль в горле, усиливающаяся при глотании;
  • лихорадка с ознобом;
  • головная боль;
  • яркая гиперемия миндалин и гнойный экссудат в них;
  • реакция тонзиллярных лимфоузлов.

Также могут отмечаться артралгии и миалгии, боль в животе, тошнота и рвота, сыпь (скарлатиноподобная), петехии на мягком небе. Не характерны для стрептококковой этиологии заболевания и свидетельствуют в пользу ОРВИ ринит, кашель, осиплость голоса, конъюнктивит, стоматит и диарея [2, 12].

Для клинической диагностики стрептококковой этиологии тонзиллофарингита был предложен ряд балльных шкал, самой удобной из которых является шкала Мак-Айзека. Она включает 4 клинических критерия, каждый оценивается в 1 балл:

  • температура тела выше 38°С;
  • отсутствие кашля;
  • увеличение и болезненность шейных лимфоузлов;
  • отечность миндалин и наличие в них экссудата.

Кроме того, включается возрастной критерий: возраст от 3 до 14 лет оценивается в 1 балл, возраст от 15 до 44 лет – в 0 баллов, при возрасте пациента старше 45 лет отнимается 1 балл.

При суммарной оценке 1 балл вероятность того, что тонзиллофарингит имеет стрептококковую этиологию, не превышает 10%. При повышении оценки вероятность стрептококковой инфекции увеличивается, но даже при оценке 4–5 баллов она составляет около 52% [11].

Таким образом, шкала Мак-Айзека удобна для повседневной клинической практики, однако диагностическая ценность ее невысокая.

Источники:

  1. Nash D.R., Harman J., Wald E.R. et al. Antibiotic prescribing by primary care physicians for children with upper respiratory tract infections. Arch. Pediat. Adolesc. Med. 2002; 156 (11): 1114–1119.
  2. Bisno A.L. Acute pharyngitis. N. Engl. J. Med. 2001; 344 (3): 205–211.
  3. Linder J.A., Bates D.W., Lee G.M. et al. Antibiotic treatment of children with sore throat.

    JAMA. 2005; 294 (18): 2315–2322.

  4. Schroeder B.M. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Am. Fam. Physician. 2003; 67 (4): 883–884.
  5. Ebell M.H. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis. Am. Fam. Physician. 2004; 70 (7): 1279–1287.
  6. Rammelkamp C.H., Wannamaker L.W., Denny F.W. The epidemiology and prevention of rheumatic fever. Bull. N.Y. Acad.

    Med. 1952: 28 (5): 321–334.

  7. Del Mar C.B., Glasziou P.P., Spinks A.B. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; 18 (4): CD000023.
  8. Баранов А.А., Богомильский М.Р., Волков И.К. и др. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике: Практические рекомендации. КМАХ 2007; 9 (3): 200–210.
  9. Козлов С.Н., Страчунский Л.С., Рачина С.А.

    Фармакотерапия острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования. Тер. арх. 2004; 76 (5): 45–51.

  10. Maltezou H.C., Tsagris V., Antoniadou A. et al. Evaluation of a rapid antigen detection test in the diagnosis of streptococcal pharyngitis in children and its impact on antibiotic prescription. J. Antimicrob. Chemother.

    2008; 62 (6): 1407–1412.

  11. Шпынев К.В., Кречикова О.И., Кречиков В.А. и др. Streptococcus pyogenes: характеристика микроорганизма, выделение, идентификация и определение чувствительности к антибактериальным препаратам. КМАХ 2007; 9 (2): 104–119.
  12. Kozlov R., Sivaja O. Antimicrobial resistance of S. pyogenes in Russia: results of prospective multicentre study PEHASus.

    In: 17th European Congress of clinical microbiology and infectious diseases ICC. Munich, Germany. 31 March – 04 April 2007. Abstract 1733_255.

  13. Bisno A.L., Gerber M.A., Gwaltney J.M. Jr. et al. Practice guidelines for the diagnosis and managementof group A Streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2002; 35 (2): 113–125.

  14. Gastanaduy A.S., Kaplan E.L., Huwe B.B. et al. Failure of penicillin to eradicate group A streptococci during an outbreak of pharyngitis. Lancet 1980; 6 (2): 498–502.
  15. Pichichero M.E., Marsocci S.M., Murphy M.L. et al. Incidence of streptococcal carriers in private pediatric practice. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1999: 153 (6): 624–628.
  16. Brook I.

    The role of beta-lactamase-producing bacteria in the persistence of streptococcal tonsillar infection. Rev. Infect. Dis. 1984; 6 (5): 601–607.

  17. Pichichero M.E. Empiric antibiotic selection criteria for respiratory infections in pediatric practice. Pediatr. Infect. Dis. J. 1997; 16 (Suppl. 3): 60–64.
  18. Pichichero M.E.

    A review of evidence supporting the American Academy of Pediatrics recommendation for prescribing cephalosporin antibiotics for penicillin-allergic patients. Pediatrics 2005; 115 (4): 1048–1057.

  19. Brook I., Gober A.E. Failure to eradicate streptococci and beta-lactamase producing bacteria. Acta. Paediatr. 2008; 97 (2): 193–195. Roos K., Grahn E., Holm S.E.

    Evaluation of beta-lactamase activity and microbial interference in treatment failures of acute streptococcal tonsillitis. Scand. J. Infect. Dis. 1986; 18 (4): 313–319.

  20. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия: Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002.
  21. Van der Linden P.D., van der Lei J., Vlug A.E. et al.

    Skin reactions to antibacterial agents in general practice. J. Clin. Epidemiol. 1998; 51 (8): 703–708.

  22. Geyman J.P., Erickson S. The ampicillin rash as a diagnostic and management problem: case reports and literature review. J. Fam. Pract. 1978; 7 (3): 493–496.
  23. Gonzalez-Delgado P., Blanes M., Soriano V. et al.

    Erythema multiforme to amoxicillin with concurrent infection by Epstein-Barr virus. Allergol. Immunopathol. (Madr.) 2006; 34 (2): 76–78.

  24. Brook I., Foote P.A. Effect of penicillin or cefprozil therapy on tonsillar flora. J. Antimicrob. Chemother. 1997; 40 (5): 725–728.
  25. Brook I., Foote P.A.

    Efficacy of penicillin versus cefdinir in eradication of group A streptococci and tonsillar flora. Antimicrob. Agents Chemother. 2005; 49 (11): 4787–4788.

  26. Casey J.R., Pichichero M.E. Meta-analysis of cephalosporin versus penicillin treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in children. Pediatrics 2004; 113 (4): 866–882.

Источник: https://zdravoe.com/1084/index.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.