ПЕПТИДНЫЕ ГОРМОНЫ, ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ ЭНДОКРИННЫЕ КЛЕТКИ И ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА ПРИ АХАЛАЗИИ КАРДИИ

Ахалазия пищевода

ПЕПТИДНЫЕ ГОРМОНЫ, ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ ЭНДОКРИННЫЕ КЛЕТКИ И ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА ПРИ АХАЛАЗИИ КАРДИИ

Ахалазия пищевода встречается как у мужчин, так и женщин. Чтобы предупредить и вылечить патологию, нужно знать причины ее возникновения.

Своевременно проведенная диагностика предупредит возможные осложнения и последствия.

Врач: Шишкина Ольга ✓ Статья проверена доктором

Что такое ахалазия пищевода

Заболеванию подвержены все без исключения, несмотря на то, что недуг редкий. Ему в одинаковой степени подвержены и дети, и взрослые, чаще оно развивается в возрасте от 20 до 45 лет. Патологические изменения приводят не только к нарушению работы пищеварительного тракта, но и грозят опасными последствиями для организма.

Ахалазия имеет несколько названий, заболевание именуют ахалазией кардии, идиопатическим расширением или кардиоспазмом.

Все это является патологией нервно-мышечных тканей пищевода, которую обусловливают характерные изменения перистальтики и тонуса, а также отсутствие рефлекса для открытия кардиального отверстия при глотании. Такие нарушения проходимости пищевода препятствуют прохождения пищи в желудок.

Заболевание классифицируют по стадиям:

  • первая стадия проявляется интермиттирующим спазмом кардиального отдела, а микроскопические изменения не наблюдаются;
  • вторая стадия носит постоянный стабильный характер, уже наблюдается небольшое расширение пищевода;
  • третья стадия заболевания отмечается заметным рубцеванием, а также деформацией мышечной прослойки кардии, расширение пищевода становится больше;
  • четвертая стадия протекает с выраженным стенозом и дилатацией пищевода, развивается некроз слизистой оболочки, фиброзный медиастинит.

Без лечения ахалазия приводит к полному разрушению стенок пищевода, а также не дает пище проходить дальше.

Чем кардиоспазм отличается от ахалазии кардии

Часто ахалазию кардии пищевода называют кардиоспазмом, но мало кто знает, что, хотя эти расстройства не являются синонимами одного недуга, оба заболевания относятся к расстройствам нервно-мышечного характера.

И у них есть характерные отличия.

Ахалазия является первичным расстройством работы нижнего отдела пищевода, при котором по каким-то причинам в области сфинктера не происходит рефлекторного раскрытия кардии во время глотания.

Вся сократительная способность пищевода становится неэффективной, а отсутствие расслабления нижней части затрудняет прием пищи и в результате приводит сначала к расстройствам пищеварительного тракта, а в дальнейшем нарушает работу всего организма.

Кардиоспазмом называют постоянное сужение дистального отдела пищевода. Его сопровождает дисфагия, а также в случае органических изменений гипертрофия и атония гладкой мускулатуры.

https://feedmed.ru/bolezni/sistemy-pishhevarenija/ahalaziya-pishhevoda.html

Точные причины развития патологии до сих пор не выявлены.

Но существует несколько предположений касательно этиологии заболевания:

  • врожденные патологические разрастания нервных сплетений;
  • повреждения волокон в результате различных заболеваний;
  • инфекционные заболевания;
  • вирусное поражение;
  • дефицит витаминов, минералов.

Кроме того, ахалазию пищевода рассматривают как результат психологических травм, в результате которых, происходит расстройство корковой нейродинамики и иннервации сосудов пищевода.

Чаще всего, развитие кардиоспазма связывают с нарушениями работы парасимпатической нервной системы, которая отвечает за регуляцию моторики, как пищевода, так и желудка.

Вторичную ахалазию вызывают инфильтрации сплетения вследствие образования в желудочно-кишечном тракте злокачественных опухолей, а также их разрастание в близлежащих органах.

Среди онкологических патологий следует выделить:

  • аденокарциному;
  • гепатоцеллюлярный рак;
  • лимфогранулематоз;
  • рак легких;
  • саркому.

Нарушить рефлекторное сокращение сфинктера могут также миастения, гипотиреоз и системная красная волчанка.

Разрыв нервной связи между нервными волокнами и мышечной тканью приводит к снижению естественной перистальтики, а также тонуса пищевода.

Расслабление отверстия не происходит во время глотания, и пища поступает в желудок только благодаря механическому раскрытию отверстия, которое обуславливает гидростатическое давление жидких масс, скопившиеся в проходе пищевода.

Симптомы этого заболевания

Признаки ахалазии возникают по мере прогрессирования, симптоматика проявляется постепенно, как заболевание проходит от стадии к стадии.

В каждом отдельном случае симптомы ахалазии пищевода проявляются по-разному, много зависит от степени тяжести заболевания, индивидуальных особенностей организма и наличия сопутствующих нарушений.

Чтобы понимать, как по признакам диагностируют ахалазию, важно знать, как они проявляются по мере прогрессирования недуга.

Дисфагия — нарушение процесса прохождения пищи через пищевод или, проще говоря, трудности при глотании возникают уже на первой стадии заболевания, но выражены слабо. По мере развития патологии акт глотания проходит все сложнее.

Иногда застой пищи происходит сразу, а в редких случаях непроходимость наблюдается через время после глотания. На начальных стадиях человек ощущает непроходимость не в горле, а в грудной клетке.

Если дисфагия наблюдается в верхней части пищевода, еда, может, непросто задерживаться в полости, но и попадать в трахею. Тогда симптом сопровождает хрипота или изменение голоса. На первой стадии трудности глотания наблюдаются при приеме твердой пищи, а на последней даже жидкая консистенция не проходит нормально.

С каждым днем прогрессирования заболевания пища задерживается все дольше в пищеводе и мышечная мускулатура растягивается. Еда, собираясь в комок, в итоге после расслабления сфинктера, попадает в желудок.

Регургитация — проще говоря, срыгивание и попадание содержимого в полость рта может происходить даже после небольших порций еды разной консистенции. Но чаще так происходит при физических нагрузках и питании в горизонтальном положении.

Дискомфорт и болезненные ощущения при алахазии возникают только у половины пациентов, и тогда, когда пища переполняет пищевод. Растягивание тканей вызывает ноющую боль, которая иррадиирует в гортань или нижнюю челюсть.

Медленное поступление пищи в желудок для дальнейшего переваривание и трудности с ее доставкой в желудок приводит к повышенному аппетиту, но и нарушенному обмену веществ. Дефицит микроэлементов и витаминов, а также углеводов, белков, жиров приводит к снижению веса.

Только на последней стадии у больного наблюдаются более выраженные симптомы. Застойные процессы вызывают постоянную тошноту, позывы к рвоте, отрыжку с неприятным протухшим запахом и изжогу.

Рентген и другие методы диагностики

Постановку диагноза начинают со сбора анамнеза и осмотра пациента. Но пальпация или симптоматика не дает возможности диагностировать алахазию и ее степень, поэтому прибегают к другим диагностическим методам.

Определить нарушение проходимости пищевода можно с помощью рентгенологического обследования.

На первой стадии видна только обструкция, но потом становятся заметны расширения прохода в верхней части и значительное сужение сфинктера.

Несмотря на характерную для алахазии симптоматику, у пожилых людей заболевание часто путают с онкологией.

Чтобы потвердить или опровергнуть подозрения, а также точно поставить диагноз, рекомендована эзофагоскопия. С ее помощью можно более детально изучить патологические изменения в пищеводе и оценить его сократительную функцию.

Но также для оценки общего состояния и возможных осложнений в результате нарушения в работе пищевода проводят клинические анализы крови и биохимию.

Дифференциальная диагностика патологии

Проходит при наличии или подозрении злокачественных опухолей. Они становятся причиной возникновения вторичной ахалазии.

Во время диагностики важно исключить язвенный стеноз, особенно у больных склеродермией и синдромом Рейно, который сочетается с желудочным рефлюксом.

Диагностика в первую очередь проводится с помощью рентгена, который может дифференцировать опухолевые процессы. На рентгеновском снимке можно увидеть неровность контуров на отрезке дистального участка пищевода.

Но также информативной является проба с нитроглицерином, если при приеме препарата не происходит открытие кардии и виден пузырь газа в желудке, диагноз подтверждается.

Наличие злокачественного характера подтверждают прицельной биопсией. Кусочек ткани, взятый при помощи специальных инструментов, отправляют на цитологическое исследование. Результаты анализа подтверждают или опровергают наличие раковых клеток.

Клинические рекомендации по лечению

Терапия алахазии заключается в подавлении симптоматики и предотвращении осложнений.

Медикаментозная коррекция происходящих дегенеративных изменений и перестройка стенок пищевода невозможна.

Консервативное лечение лекарственными препаратами и применение физиотерапевтических процедур при ахалазии помогает улучшить проходимость пищевода, способствует его опорожнению и перистальтике органа.

Так как заболевание плохо поддается медикаментозной терапии, ее применяют только для облегчения состояния и подавления симптомов.

Важно соблюдать диетическое питание, а кроме этого, разрабатывают специальную схему, включающую прием седативных препаратов и витаминную поддержку организма.

Добиться облегчения и улучшить сократительную функцию органа медикаментозно можно только на время, а расширить сужение кардии возможно только с применением более радикальных мер.

Для этого используют механические, гидростатические и пневматические дилятаторы. Самыми популярными и безопасными являются последние.

Особенности питания и диета

Чтобы пища поступала в желудок и не застаивалась в пищеводе в результате непроходимости и сужения, необходимо употреблять продукты в жидком или тщательно перетертом состоянии.

Важно чтобы все продукты были оптимальной температуры, холодное и слишком горячее вызывает спазм гладкой мускулатуры и способствует ускорению дегенеративных процессов.

Количество приемов пищи должно быть увеличено до 5–6 раз, но маленькими порциями. А также не нужно спешить и стараться пережевывать пищу как можно тщательнее.

Для улучшения перистальтики рекомендуется после окончания приема еды выпить одним небольшим глотком немного теплой кипяченой воды.

Последний прием еды должен быть за 2–3 часа до сна, чтобы пищевой комок не собрался в пищеводе и не начал разлагаться.

Из основных рекомендаций, касающихся питания при алахазии, следует выделить:

  • полностью исключить жареную, острую, соленую, перченую и жирную пищу;
  • есть только маленькими порциями, минимум 5 раз в день;
  • запивать еду водой;
  • отказаться от алкоголя, кофе и газированных напитков;
  • употреблять только ту пищу, которая быстро переваривается и стимулирует работу желудочно-кишечного тракта;
  • нельзя есть перед сном.

Если процесс уже запущен и ахалазия привела к недостаточности питательных веществ, пациента переводят на искусственное питание.

Оперативное лечение и особенности послеоперационного периода

К хирургическому методу лечения ахалазии пищевода прибегают, когда к ней присоединяются другие заболевания, требующие оперативного вмешательства.

К ним относятся:

  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • дивертикул пищевода;
  • неподтвержденность онкологии;
  • безрезультатность инструментального расширения просвета пищевода;
  • травмы после проведения дилятации.

Операция имеет также ряд противопоказаний, к ним относятся хронические заболевания крови, болезни внутренних органов в стадии декомпенсации и индивидуальные особенности.

Самой частой методикой оперативного вмешательства является внеслизистая эзофагокардиомиотомия по методу Геллера. Надрез делают в области седьмого и восьмого межреберного пространства слева.

Торакотомию в случае невозможности заменяют срединной лапаротомией. Доступ через межреберное пространство обеспечивает более широкий обзор и применяется чаще.

После вскрытия плевры мобилизуют дистальный участок пищевода.

С помощью инструментов рассекают мышечную оболочку вплоть до слизистой. Длина разреза должна быть не менее 8 см, и в продольном разрезе охватывать также мышечную ткань кардиального участка желудка.

Статистка успешного выздоровления достигает более 60% и только 3% приходится на летальный исход. Но методика Геллера имеет свои недостатки, а в послеоперационный период у больных часто наблюдается развитие рефлюкса.

После оперативного расширения просвета снижается давление в нижней части пищевода, это и вызывает побочный эффект. В месте рассечения ткани могут возникать дивертикулы, а при недостаточном иссечении нервных волокон часто происходит рецидив.

Хирургическое лечение ахалазии требует длительного послеоперационного восстановления. Как и любая операция на внутренних органах необходимо время на заживление внутренних микротравм или внешних швов.

Кроме того, одной из особенностей послеоперационного периода у пациентов с ахалазией кардии является создание некоторого сопротивления при передвижении пищи в результате мышечного спазма сфинктера привратника.

Чтобы этого сопротивления не было, должен быть тонус, но в первые дни после операции перистальтика желудка и пищевода практически отсутствует.

Чтобы содержимое желудка не скапливалось в полости, а также для исключения компрессии, после операции пациенту ставят временный назогастральный зонд.

Его убирают только после восстановления естественной моторики, если не будет осложнений, это произойдет на 3–4 день. Обязательным условием удаления зонда являются клинические признаки улучшения сократительной функции.

После удаления вспомогательного катетера разрешается самостоятельный прием жидкости. Постепенно объем ее увеличивается, а через 5 дней пациент может пить воду в любом количестве. Начиная с шестого дня после операции, переходят на специальное послеоперационное питание.

В качестве вспомогательной терапии при слабом рефлексе и плохой проходимости назначают гипертонические клизмы, а также растворы прозерина или убретида.

Переходить к нормальному питанию человек может спустя 1–1,5 месяца, но только если повторное обследование подтвердит улучшение. Если проблему проходимости решили, это не значит, что наступило полное выздоровление. В дальнейшем важно соблюдать все предписания врача, регулярно проверяться, а также придерживаться сбалансированного рациона.

ПОДЕЛИСЬ И РАССКАЖИ ДРУЗЬЯМ

Источник: https://FeedMed.ru/bolezni/sistemy-pishhevarenija/ahalaziya-pishhevoda.html

Ахалазия кардии

ПЕПТИДНЫЕ ГОРМОНЫ, ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ ЭНДОКРИННЫЕ КЛЕТКИ И ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА ПРИ АХАЛАЗИИ КАРДИИ

Ахалазия кардии в медицинской литературе иногда обозначается терминами мегаэзофагус, кардиоспазм, идиопатическое расширение пищевода.

Ахалазия кардии, по разным данным, в практической гастроэнтерологии составляет от 3 до 20% всех заболеваний пищевода.

Среди причин, вызывающих нарушение проходимости пищевода, кардиоспазм стоит на третьем месте после рака пищевода и послеожоговых рубцовых стриктур.

Патология с одинаковой частотой поражает женщин и мужчин, чаще развивается в возрасте 20-40 лет. При ахалазии кардии в результате нервно-мышечных нарушений снижается перистальтика и тонус пищевода, не происходит рефлекторного расслабления пищеводного сфинктера при глотании, что затрудняет эвакуацию пищи из пищевода в желудок.

Причины

Выдвинуто множество этиологических теорий происхождения ахалазии кардии, которые связывают развитие патологии с врожденным дефектом нервных сплетений пищевода, вторичным повреждением нервных волокон при туберкулезном бронхоадените, инфекционных или вирусных заболеваниях; дефицитом витамина В и т. д.

Распространена концепция нарушений центральной регуляции функций пищевода, рассматривающая ахалазию кардии как следствие нервно-психических травм, ведущих к расстройству корковой нейродинамики, иннервации пищевода, дискоординации в работе кардиального сфинктера.

Однако до конца факторы, способствующие развитию заболевания, остаются невыясненными.

Ведущая роль в патогенезе ахалазии кардии отводится поражению отделов парасимпатической нервной системы, регулирующей моторику пищевода и желудка (в частности ауэрбаховского сплетения).

Вторичная (симптоматическая) ахалазия кардии может быть вызвана инфильтрацией сплетения злокачественной опухолью (аденокарциномой желудка, гепатоцеллюлярным раком, лимфогранулематозом, раком легкого и др.).

В ряде случаев ауэрбаховское сплетение может поражаться при миастении, гипотиреозе, полиомиозите, системной красной волчанке.

Фактическая денервация верхних отделов ЖКТ вызывает снижение перистальтики и тонуса пищевода, невозможность физиологического расслабления кардиального отверстия во время акта глотания, мышечную атонию.

При таких нарушениях пища поступает в желудок только благодаря механическому раскрытию кардиального отверстия, происходящего под гидростатическим давлением жидких пищевых масс, скопившихся в пищеводе.

Длительный застой пищевого комка приводит к расширению пищевода – мегаэзофагусу.

Морфологические изменения в стенке пищевода зависят от длительности существования ахалазии кардии.

В стадии клинических проявлений отмечается сужение кардии и расширение просвета пищевода, его удлинение и S-образная деформация, огрубление слизистой оболочки и сглаживание складчатости пищевода.

Микроскопические изменения при ахалазии кардии представлены гипертрофией гладкомышечных волокон, разрастанием в пищеводной стенке соединительной ткани, выраженными изменениями в межмышечных нервных сплетениях.

Классификация

По выраженности нарушений функций пищевода выделяют стадии компенсации, декомпенсации и резкой декомпенсации ахалазии кардии. Среди множества предложенных вариантов классификации наибольший клинический интерес представляет следующий вариант стадирования:

  • I стадия. Характеризуется интермиттирующим спазмом кардиального отдела. Макроскопических изменений (стеноза кардии и супрастенотического расширения просвета пищевода) не отмечается.
  • II стадия. Спазм кардии носит стабильный характер, наблюдается незначительное расширение пищевода.
  • III стадия. Выявляется рубцовая деформация мышечного слоя кардии и резкое супрастенотическое расширение пищевода.
  • IV стадия. Протекает с резко выраженным стенозом кардиального отдела и значительной дилатацией пищевода. Характеризуется явлениями эзофагита с изъязвлением и некрозами слизистой, периэзофагитом, фиброзным медиастинитом.

В соответствии с рентгенологическими признаками различают два типа ахалазии кардии. Первый тип патологии характеризуется умеренным сужением дистального отрезка пищевода, одновременной гипертрофией и дистрофией его циркулярных мышц. Дилатация пищевода выражена умеренно, участок расширения имеет цилиндрическую или овальную формы. Ахалазия кардии первого типа встречается у 59,2% пациентов.

О втором типе ахалазии кардии говорят при значительном сужении дистального участка пищевода, атрофии его мышечной оболочки и частичном замещении мышечных волокон соединительной тканью.

Отмечается выраженное (до 16-18 см) расширение супрастенотического отдела пищевода и его S-образная деформация. Ахалазия кардии первого типа со временем может прогрессировать во второй тип.

Знание типа ахалазии кардии позволяет гастроэнтерологам предусмотреть возможные трудности при проведении пневмокардиодилатации.

Клиническими проявлениями патологии служат дисфагия, регургитация и загрудинные боли. Дисфагия характеризуется затруднением глотания пищи.

В некоторых случаях нарушение акта глотания развивается одномоментно и протекает стабильно; обычно дисфагии предшествует грипп или другое вирусное заболевание, стресс.

У части пациентов дисфагия вначале носит эпизодический характер (например, при торопливой еде), затем становится более регулярной, затрудняющей прохождение как плотной, так и жидкой пищи.

Дисфагия при ахалазии кардии может быть избирательной и возникать при употреблении только определенного вида пищи.

Приспосабливаясь к нарушению глотания, пациенты могут самостоятельно находить способы регуляции прохождения пищевых масс – задерживать дыхание, заглатывать воздух, запивать пищу водой и т. д.

Иногда при ахалазии кардии развивается парадоксальная дисфагия, при которой прохождение жидкой пищи затрудняется в большей степени, чем твердой.

Регургитация при ахалазии кардии развивается в результате обратного заброса пищевых масс в полость рта при сокращении мышц пищевода. Выраженность регургитации может носить характер небольшого срыгивания или пищеводной рвоты, когда развивается обильное срыгивание «полным ртом».

Регургитация может быть периодической (например, в процессе еды, одновременно с дисфагией), возникать сразу после приема пищи или спустя 2-3 часа после еды. Реже при ахалазии кардии заброс пищи может случаться во сне (так называемая, ночная регургитация): при этом пища нередко попадает в дыхательные пути, что сопровождается «ночным кашлем».

Небольшая регургитация характерна для I – II стадии ахалазии кардии, пищеводная рвота – для III – IV стадий, когда происходит переполнение и перерастяжение пищевода.

Боли при ахалазии кардии могут беспокоить натощак или в процессе приема пищи при глотании. Болевые ощущения локализуются за грудиной, часто иррадиируют в челюсть, шею, между лопатками. Если при I – II стадии ахалазии кардии боли обусловлены спазмом мускулатуры, то при III – IV стадии – развивающимся эзофагитом.

Для ахалазии кардии типичны периодические приступообразные боли – эзофагодинические кризы, которые могут развиваться на фоне волнения, физической активности, в ночное время и длиться от нескольких минут до одного часа.

Болевой приступ иногда проходит самостоятельно после рвоты или прохождения пищевых масс в желудок; в других случаях купируется с помощью спазмолитиков.

Осложнения

Нарушение прохождения пищи и постоянные срыгивания при ахалазии кардии приводят к похуданию, потере трудоспособности, снижению социальной активности.

На фоне характерной симптоматики у пациентов развиваются неврозоподобные и аффективные состояния. Нередко больные длительно и безуспешно лечатся у невролога по поводу данных расстройств.

Между тем, неврогенные нарушения практически всегда регрессируют после излечения ахалазии кардии.

Диагностика

Кроме типичных жалоб и данных физикального обследования в диагностике ахалазии кардии чрезвычайно важны результаты инструментальных исследований. Обследование пациента при подозрении на ахалазию кардии начинают с обзорной рентгенографии грудной клетки.

При выявлении на рентгенограмме тени расширенного пищевода с уровнем жидкости показано проведение рентгенографии пищевода с предварительным приемом бариевой взвеси.

Рентгенологическая картина при ахалазии кардии характеризуется сужением конечного отдела пищевода и расширением вышележащего участка, S-образной формой органа.

С помощью эзофагоскопии уточняется стадия и тип ахалазии кардии, наличие и выраженность эзофагита. Для исключения рака пищевода осуществляется эндоскопическая биопсия с последующим морфологическим исследованием биоптата.

Для оценки сократительной функции пищевода и тонуса кардиального сфинктера выполняется эзофагеальная манометрия, регистрирующая внутрипищеводное давление и перистальтику.

Типичный манометрический признак ахалазии – отсутствие рефлекса раскрытия кардии при глотании.

Ценным диагностическим критерием ахалазии кардии служат результаты фармакологических проб с карбахолином или ацетилхолином: при их введении возникают непропульсивные беспорядочные сокращения мускулатуры в грудном отделе пищевода и усиление тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что указывает на денервационную гиперчувствительность органа. Дифференциальный диагноз при ахалазии кардии проводят с доброкачественными опухолями пищевода, эзофагеальными дивертикулами, кардиоэзофагеальным раком, стриктурами пищевода.

Лечение ахалазии кардии

Лечение предусматривает устранение кардиоспазма и может проводиться с помощью консервативных или хирургических методов, иногда – лекарственной терапии.

Консервативным методом устранения ахалазии кардии является пневмокардиодилатация – баллонное расширение кардиального сфинктера, которое проводится поэтапно, баллонами разного диаметра с последовательным увеличением давления.

С помощью кардиодилатации достигается перерастяжение пищеводного сфинктера и снижение его тонуса. Осложнениями баллонной дилатации могут стать трещины и разрывы пищевода, развитие рефлюкс-эзофагита и рубцовых стриктур кардиального сфинктера.

Стойкий результат лечения ахалазии кардии достигается после хирургического вмешательства – эзофагокардиомиотомии – рассечения кардии с последующей пластикой (фундопликацией). Операция показана при сочетании ахалазии кардии с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулами пищевода, раком кардиальной части желудка, безуспешности инструментальной дилатации пищевода, его разрывах.

Если ахалазия кардии сочетается с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дополнительно показана селективная проксимальная ваготомия. При наличии тяжелого пептического эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита и выраженной атонии пищевода производится проксимальная резекция желудка и абдоминальной части пищевода с наложением инвагинационного эзофагогастроанастомоза и пилоропластика.

Лекарственная терапия при ахалазии кардии играет вспомогательную роль и направлена на продление ремиссии.

С этой целью целесообразно назначение антидофаминергических препаратов (метоклопрамида), спазмолитиков, малых транквилизаторов, антагонистов кальция, нитратов. В последние годы для лечения ахалазии кардии используется ведение ботулотоксина.

Важными моментами при ахалазии кардии служит соблюдение щадящей диеты и режима питания, нормализация эмоционального фона, исключение перенапряжения.

Прогноз и профилактика

Течение ахалазии кардии медленно прогрессирующее. Несвоевременное лечение патологии чревато кровотечением, прободением стенки пищевода, развитием медиастинита, общим истощением. Ахалазия кардии повышает риск развития рака пищевода.

После проведения пневмокардиодилатации не исключен рецидив через 6-12 месяцев. Наилучшие прогностические результаты связаны с отсутствием необратимых изменений моторики пищевода и ранним проведением оперативного лечения.

Пациентам с ахалазией кардии показано диспансерное наблюдение врача-гастроэнтеролога с выполнением необходимых диагностических процедур.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/achalasia-cardia

Как лечить ахалазию пищевода?

ПЕПТИДНЫЕ ГОРМОНЫ, ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ ЭНДОКРИННЫЕ КЛЕТКИ И ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА ПРИ АХАЛАЗИИ КАРДИИ

Ахалазия пищевода — нервно-мышечная патология органа, связанная с нарушением перистальтики и тонуса мышечных тканей. При наличии этого заболевания не происходит открытия кардиального отверстия при проглатывании пищи, из-за чего она не попадает в желудок.

Основными признаками ахалазии пищевода являются: дисфагия и регургитация, тяжесть и боли в эпигастральной области. Для выявления заболевания используют эзофагоскопию, рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительной системы, эзофагоманометрию. Лечить эту патологию можно как консервативными, так и хирургическими методами.

Из-за чего возникает ахалазия пищевода?

Кардиоспазм встречается в 3% случаев заболеваний пищевода. Среди факторов, нарушающих проходимость органа, ахалазия стоит на 3 месте после злокачественных опухолей и рубцевания тканей.

Заболевание с одинаковой частотой обнаруживается у мужчин, женщин и детей. В основе механизма развития патологического процесса лежит нарушение перистальтики и тонуса мышц, связанное с нервными расстройствами.

При глотании пищевод не расслабляется, из-за чего пища не может перемещаться в желудок.

Существует множество предположений относительно причин, по которым возникает халазия и ахалазия пищевода. Среди провоцирующих факторов выделяют:

  • врожденные аномалии нервных окончаний органов ЖКТ;
  • вторичное поражение тканей при туберкулезном бронхоадените, бактериальных и вирусных инфекциях;
  • дефицит витаминов и питательных веществ.

Так как работа всех органов и систем находится под контролем головного мозга, ахалазия кардии может развиваться при нервно-психических расстройствах, черепно-мозговых травмах и воспалительных процессах, способствующих прекращению передачи сигналов нервным окончаниям пищевода. Остальные причины возникновения заболевания остаются неизученными.

Главную роль в развитии патологического процесса играет поражение части парасимпатической нервной системы, регулирующей работу ЖКТ. Вторичная ахалазия кардии может возникнуть при раздражении нервных окончаний злокачественной опухолью на фоне рака легких, желудка, лимфатической системы. В некоторых случаях нервное сплетение поражается при гипотиреозе, миозите, красной волчанке.

Отсутствие проводимости нервных окончаний пищеварительной системы способствует снижению сократительной способности и тонуса мышц. Из-за атонии кардиальное отверстие не может открываться при попадании пищи в пищевод. Содержимое поступает в желудок только под воздействием создаваемого им давления. Длительный застой жидкости способствует расширению пищевода.

Степень выраженности патологических изменений в тканях органа зависит от стадии заболевания. При появлении развернутой клинической картины обнаруживается сужение кардиального отверстия, расширение нижних отделов пищевода, их растяжение и деформация.

Слизистая оболочка утолщается и утрачивает физиологические складки. Гистологические признаки ахалазии кардии представляют собой разрастание гладкомышечных волокон, гипертрофией соединительных тканей, значительные изменение в состоянии нервных сплетений.

Классификация заболевания

Ахалазия кардии протекает в 4 стадии, каждая из которых имеет собственные клинические и диагностические признаки. На 1 возникает интермиттирующий спазм кардии. Гистологических и внешних изменений в тканях пищевода не наблюдается. На следующем этапе патологическое сужение отверстия приобретает постоянный характер. Отмечается слабовыраженное расширение пищевода.

Ахалазия 3 степени характеризуется рубцовым перерождением слизистых оболочек, значительным растяжением стенок органа. На 4 стадии возникает выраженный стеноз кардии и расширение пищевода. Проявляется в виде язвенного эзофагита и появления участков некроза. Некоторые врачи выделяют и 0 стадию заболевания — дисхалазию, характеризующуюся наличием преходящих нарушений функций кардии.

На основании рентгенологических признаков ахалазия кардии подразделяется на 2 формы. Первая характеризуется умеренным стенозом нижних отделов пищевода с одновременным разрастанием циркулярных мышц. Растяжение органа имеет среднюю степень выраженности, расширенная область — округлую форму.

Этот тип заболевания диагностируется более чем у половины пациентов. Второй вид ахалазии характеризуется значительным сужением кардиального отверстия, атрофией мышечных тканей пищевода и частичном их замещением соединительнотканными волокнами.

Верхние отделы органа сильно расширяются, он удлиняется и искривляется.

Ахалазия кардии 1 типа со временем может переходит в кардиоспазм 2 вида. Определение формы заболевания позволяет врачам избежать осложнений во время выполнения кардиодилатации. По степени нарушения функций пищевода ахалазию подразделяют на компенсированную, декомпенсированную и осложненную.

Клиническая картина заболевания

Основным признаком кардиоспазма является дисфагия, которая сопровождается регургитацией пищи и появлением болей в средней части грудной клетки. Проблемы с глотанием могут развиваться постепенно, либо возникать спонтанно. Их появлению часто предшествует вирусная инфекция, психоэмоциональные перегрузки, кандидоз.

В некоторых случаях дисфагия возникает спонтанно, например, при торопливом приеме пищи. Со временем она может приобрести постоянный характер, что сделает практически невозможным употребление как плотных, так и полужидких блюд. Дисфагия может быть избирательной, проблемы возникают при проглатывании определенного вида пищи.

Приспосабливаясь к данным симптомам, пациенты начинают искать способы регуляции продвижения пищевого комка — заглатывать воздух, задерживать дыхание, пить воду. При парадоксальной дисфагии проглотить жидкость оказывается сложнее, чем твердую пищу. Регургитацией называется заброс находящихся в пищеводе масс в ротовую полость.

Способствует этому резкое сокращение мышц. Подобные симптомы могут иметь различную степень выраженности — от отрыжки до приступа рвоты. Регургитация может случаться во время приема пищи или через некоторое время после его завершения.

Заброс масс может происходить в ночное время, при этом нередко случается их проникновение в дыхательные пути.

Симптомы ахалазии пищевода могут появляться как натощак, так и после еды. Боли локализуются в средней части грудины, они могут отдавать в челюсть, шею, спину. Если на 1 стадии они связаны с мышечным спазмом, то в дальнейшем их возникновению способствует длительно текущий эзофагит. Боль при ахалазии пищевода имеет приступообразный характер.

Криз может случиться на фоне стресса, высоких физических нагрузок, ночного сна. Длится он от нескольких минут до часа. Приступ рвоты способствует временному облегчению состояния пациента. Боль может исчезнуть и при перемещении пищи в желудок. В остальных случаях ее снимают с помощью спазмолитиков.

Проблемы с проглатыванием и постоянные приступы рвоты приводят к истощению организма, снижению работоспособности и физической активности.

Основные симптомы заболевания могут сопровождаться невротическими и аффективными расстройствами. Нередко пациент длительно посещает невролога, однако назначенное им лечение не приносит никакого результата.

Неврологические нарушения исчезают после устранения кардиоспазма.

Диагностика ахалазии кардии

Начинают обследование пациента с осмотра и анализа имеющихся у него симптомов. Особенно важными являются инструментальные диагностические процедуры. При обзорной рентгенографии выявляется увеличение тени пищевода.

В таком случае дополнительно проводится обследование с введением контрастного вещества.

Основными диагностическими признаками ахалазии пищевода являются сужение дистального отдела органа с расширением находящегося выше участка, S-образная деформация.

С помощью эзофагоскопии определяется форма и стадия кардиоспазма, выраженность патологических изменений в тканях органа. При наличии подозрений на злокачественные новообразования проводится эндоскопическая биопсия с морфологическим анализом материала.

Для оценки степени нарушения перистальтики пищевода и тонуса сфинктера используется эзофагоманометрия, измеряющая давление в полости пищевода. Характерный признак ахалазии — отсутствие кардиального рефлекса при глотании.

Информативными являются тесты с карбахолином. При введении этого препарата отмечаются хаотичные сокращения гладкой мускулатуры, что свидетельствует о денервации органа.

При постановке окончательного диагноза необходимо исключить доброкачественные новообразования, дивертикулез, рак желудка и пищевода.

Способы устранения заболевания

Лечение ахалазии пищевода направлено на снятие кардиоспазма. С этой целью могут применяться как консервативные, так хирургические способы. Наиболее эффективным методом безоперационной терапии является баллонная дилатация кардиального сфинктера. Процедура проводится в несколько этапов, применяются устройства различных размеров, давление увеличивается постепенно.

Такое лечение позволяет устранить стеноз кардиального отверстия и восстановить проходимость пищевода. Осложнениями этой процедуры становятся трещины и разрывы пищевода, возникновение рефлюкс — эзофагита, рубцевание тканей.

Навсегда избавиться от ахалазии пищевода помогает хирургическое лечение — рассечение кардии с последующей фундопликацией. Операцию проводят при наличии грыжи пищеводного отверстия, дивертикулеза, рака верхних отделов желудка.

Селективная ваготомия назначается при язве двенадцатиперстной кишки, сопровождающейся кардиальной недостаточностью. При наличии тяжелых форм рефлюкс — эзофагита удаляют верхние отделы желудка и нижнюю часть пищевода.

Завершается хирургическое вмешательство пилоропластикой.

Медикаментозное лечение играет второстепенную роль, оно направлено на улучшение общего состояния пищеварительной системы. При ахализии пищевода чаще всего применяют спазмолитики, антагонисты кальция, транквилизаторы, нитраты. Устранить основные симптомы заболевания — дисфагию и регургитацию помогают инъекции ботокса.

Лечение ахалазии должно дополняться соблюдением специальной диеты и нормализацией состояния нервной системы. Заболевание отличается медленным развитием.

При отсутствии лечения может развиться внутреннее кровотечение, язва пищевода, кахексия. Наличие кардиоспазма существенно повышает риск возникновения злокачественных новообразований.

После выполнения баллонной дилатации в большинстве случаев симптомы заболевания появляются вновь.

Источник: http://kiwka.ru/pishhevod/ahalazija.html

Этиология и патогенез

Причиныахалазии кардии в 95% случаев неизвестны(идиопатическая ахалазия). Считается,что основная причина развития ахалазии– это поражение парасимпатическойнервной системы.

Такое поражениевегетативной нервной системы можетбыть связано с ее врожденными особенностямиили возникнуть на фоне инфекции в стенкепищевода. На более поздних стадияхахалазии кардии развивается поражениеи симпатической нервной системы.

Семейнаяахалазия составляет 2–5%случаев и передается преимущественногоризонтально, наследуясь поаутосомно-рецессивному типу. Первыесимптомы появляются до 4-летнего возраста.

К сопутствующим аномалиям относятсяневосприимчивость к действиюадренокорткотропного гормона, алакримия(отсутсвие слез), микроцефалия, нейрогеннаяглухота. Иногда отмечается сочетаниеахалазии кардии с дегенеративнымизаболеваниями нервной системы – болезньюПаркинсона и наследственной мозжечковойатаксией.

Врезультате расстройства иннервациипищевода нарушается его моторика, в томчисле рефлекторный акт раскрытиякардиального сфинктера при глотании иперистальтика (червеобразные движения,способствующие прохождению пищи).Нарушается тонус мышц пищевода ираскрытие кардиального сфинктерапроисходит только под давлением пищи,скопившейся в пищеводе.

Постояннаязадержка пищи в пищеводе при ахалазиикардии приводит к его расширению (иногдадо 8 см в диаметре и более).

В стенкепищевода наблюдается сначала разрастаниепучков мышечных волокон а затем замещениеих соединительной ткани.

На позднихстадиях ахалазии кардии пищеводудлиняется и приобретает S-образнуюформу, пища застаивается до несколькихсуток. Со временем в стенке пищеводаполностью исчезают нервные сплетения.

Классификацияпо стадиям

Измененияв пищеводе при ахалазии кардии развиваютсяпостепенно, этот процесс делят на четырестадии:

-I  стадия (ранняя) – функциональный(обратимый) временный спазм  кардиибез расширения пищевода;

-II  стадия – стабильного расширенияпищевода и усиленной моторики стенок;

-III стадия – рубцовых изменений кардии(стеноза) с выраженным постояннымрасширением пищевода и функциональнымирасстройствами его тонуса и перистальтики;

-IV стадия – осложнений с органическими(необратимыми) поражениями конечногоотдела пищевода, его воспалением (эзофагитом) и воспалением окружающихпищевод тканей (периэзофагитом).

Первыедве стадии обычно продолжаются несколькомесяцев, третья стадия длится 10–15лет, четвертая –  десятилетиями.

Клиническая картина

Клиникаахалазии кардии характеризуется триадойсимптомов – дисфагией,регургитацией и болями.

Дисфагия– самый характерный симптом, присутствующийу всех больных с ахалазией кардии.Регургитация остатков пищи без примесижелчи и кислого желудочного сокавследствие застоя содержимого в пищеводе– второй по частоте симптом заболевания.Нередко пациенты просыпаются ночью откашля или удушья, вызванных регургитацией.

Болив грудной клетке и изжога встречаютсяу 40% больных с ахалазией кардии.

Болиобычно загрудинные, имеют сдавливающий,сжимающий характер, иррадиируют в шею,нижнюю челюсть, спину, что требуетпроведения дифференциальной диагностикисо стенокардией.

При наличии изжогиможет быть ошибочно поставлен диагнозГЭРБ. Следует учитывать, что изжога,обусловленная ахалазией, не возникаетпосле еды и не уменьшается при приемеантацидов.

Убольшинства больных ахалазией кардиидисфагия возникает при приеме кактвердой, так и жидкой пищи. Однако чащев начале заболевания дисфагия наблюдаетсяпри приеме твердой пищи, а на болеепоздних стадиях присоединяется дисфагияпри приеме жидкости.

Снижениевеса тела наблюдается у 85% больных иотражает тяжесть заболевания.Прогрессирующая дисфагия и похуданиеможет имитировать клинические проявлениярака пищевода. Увеличение веса телапосле лечения характеризует улучшениеопорожнения пищевода.

Ванамнезе у больных с ахалазией пищеводаможно отметить прогрессивное увеличениевремени, затрачиваемого на прием пищи,обильное запивание пищи жидкостью.Некоторые больные для улучшенияопорожнения пищевода выполняют пробуВальсальвы (натуживание) в положениистоя с отведенной кзади головой.

Осложнения:безоары пищевода – каменистой плотностиокруглые образования из застоявшейсяпищи; дивертикулы дистального отделапищевода; инородные тела пищевода;плоскоклеточная аденокарцинома пищевода;варикозное расширение вен пищевода;пищеводно-перикардиальный свищ; объемныеобразования шеи (выпячивания в областишеи); пневмоперикард; аспирационнаяпневмония; пищевод Барретта, развившийсяпосле миотомии; стридор (затруднениедыхания – свистящий шум при дыхании,чаще при вдохе), связанный с обструкциейверхних дыхательных путей; отслаиваниеподслизистого слоя пищевода; гнойныйперикардит; пищеводное кровотечение.Рак пищевода при ахалазии встречаетсяв 33 раза выше, чем в группе пациентовбез ахалазии.

Диагностика

Дифференциальнаядиагностика и верификация диагноза убольных с характерными симптомамизаболевания проводится при помощирентгенологического, эндоскопическогоисследования пищевода (с проведениемпри необходимости биопсии) и пищеводнойманометрии.

Обзорнаярентгенография органов грудной клеткиможет выявить наличие уровня жидкостив средостении (застой пищевых масс впищеводе), а также расширение средостенияи отсутствие газового пузыря в желудке.

Рентгеноконтрастнаяэзофагография является методом выбораранней диагностики у больных с дисфагиейи предполагаемой ахалазией кардии.Выявляется расширенный извитой пищевод,постепенно суживающийся к дистальномуконцу. При длительном течении заболеванияхарактерна рентгенологическая картина,напоминающая птичий клюв.

ЭГДСпоказана большинству пациентов сахалазией, а особенно – входящим вгруппу риска по развитию рака пищевода(возраст старше 50 лет, употреблениеалкоголя и курение в анамнезе), пациентамс симптомами ГЭРБ и тем, кому планируетсяпневматическая дилатация пищевода.Наиболее частой эндоскопической картинойв пищеводе является гиперемия слизистойи эрозии дистального отдела. Припроведении ЭГДС берется биопсия изподозрительных на малигнизацию участковслизистой.

Манометрияпищевода подтверждает ахалазию идифференцирует ее от других нарушениймоторики пищевода.

К признакам ахалазииотносятся: гипертонус нижнего пищеводного(кардиального) сфинктера, его неполноерасслабление и отсутствие перистальтикипищевода (наблюдается неперестальтическое,спонтанное сокращение пищевода).

Данныеизменения также могут наблюдаться приизолированном гипертонусе кардиальногосфинктера, эзофагоспазме, склеродермии.

Лечение

Лечениеахалазии кардии заключается в улучшениипроходимости кардиального сфинктера.Это достигается консервативными хирургическим способами. Консервативноелечение начинается с диеты (механически,химически и термически щадящая пища),отказа от курения и приема алкоголя.Питание должно быть частым (до 5–6раз в сутки), малыми порциями. Особенноважно обеспечить больному психическийкомфорт.

Медикаментознаятерапия (нифедипин и изосорбида динитрат)носит вспомогательный характер (какподготовка к более радикальнымвмешательствам) и самостоятельно влечении не применяется. В последнеевремя для лечения ахалазии сталииспользовать ведение ботулиническоготоксина в кардиальный сфинктер.

Кхирургическим способам лечения относятсядилатация кардии и операции на кардиальномсфинктере.

Дилатациякардии – это насильственное бескровноерасширение кардии растяжением илиразрывом циркулярной мускулатурыметаллическим, ртутным, гидростатическимии другими дилятаторами илипневмобаллоном. Применяется у больныхс 1–2стадиями заболевания.

Дилатация кардиипод местной анестезией или под наркозомобычно занимает 3–10минут, эффективность метода колеблетсяв пределах 60–80%.Осложнения: перфорация пищевода (до4%), кровотечения, медиастинит.

Частотребуется проведение повторныхвмешательств из-за возрастания дисфагииу 7–38%больных (в зависимости от диаметраприменявшегося дилататора – от 4 до 3см).

Операциипри ахалазии кардии показаны принеэффективности дилатации кардии, какправило, у больных с 3–4стадиями заболевания. Наиболеераспространенные операции:

-модифицированная миотомия по Геллеру– одиночный переднее-боковой продольныйразрез мышц кардиального сфинктера(эффективность – 80%);

– операция Гейровского(эзофагофундоанастомоз);

– лапароскопическаяэзофагомиотомия (эффективность – 80%);

-демускуляризация суженного отделапищевода с селективной проксимальнойваготомией и формированием инвагинационногоклапана из собственных тканейабдоминального отдела пищевода и кардиижелудка (разработана Жерловым Г.К. исоавт., 2007).

Всембольным с ахалазией кардии необходимоне реже 2 раз в год проводитьклинико-рентгенологические обследования.Важно, особенно на 1–2 стадиях,изучать и корригировать трудовуюдеятельность и образ жизни больного,а на 3–4стадиях болезни решать вопрос о стойкойутрате трудоспособности и определенииинвалидности.

Источник: https://StudFiles.net/preview/5767222/page:8/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.