Перспективные технологии остеосинтеза головки мыщелкового отростка нижней челюсти

Содержание

Специфика современного проведения остеосинтеза челюсти

Перспективные технологии остеосинтеза головки мыщелкового отростка нижней челюсти

926

Остеосинтез как методика восстановления целостности челюстной кости, стал проводиться с 19 века. Первая операция была проведена в 1825 году, в ходе которой проволокой из серебра были соединены фрагменты нижней челюсти.

Немного позже данная методика была названа «костный шов», и до сих пор является основной из всех существующих в остеосинтезе.

Общее представление

Остеосинтез – это оперативный прием лечения различных переломов челюстной кости, заключающийся в соединении ее отломанных элементов при помощи различных приспособлений и материалов.

Процедура перед другими способами восстановления челюсти имеет значительное преимущество, поскольку сводит до минимума вероятность повреждения соседствующих с травмированным участком тканей, а также полностью (или почти полностью) восстанавливает функциональность кости. Методика по технике выполнения разделяется на 4 разновидности.

При открытом способе иммобилизация обломков челюсти происходит с надрезанием тканей и оголением концов фрагментов. Такая технология позволяет достаточно точно соотнести все элементы, изъять мелкие отломки, удалить сильно поврежденные ткани.

Закрытый вариант подразумевает закрепление отломанных элементов без надрезания тканей на участке слома. Их фиксация происходит внеротовыми аппаратами.

В ходе очаговой разновидности остеосинтеза, приспособления, фиксирующие фрагменты, проводятся через перелом или прилегают к нему. При внеочаговом способе скрепляющие устройства идут через перелом над не травмированными тканями или располагаются вне его.

На практике применяется комбинация методик восстановления челюсти, а не каждая в отдельности.

Показания

Остеосинтез оправдан в тех ситуациях, когда иные методы терапии не дают нужного эффекта. Процедура показана в следующих случаях:

  1. Недостаточная численность устойчивых единиц в области повреждения челюстной кости.
  2. Тяжелое смещение большей части костных элементов, вправление которых нельзя выполнить без хирургического вмешательства.
  3. Патологическое повреждение челюсти, появившемся вследствие инфекционного (воспалительного) поражения кости.
  4. Множественный оскольчатый слом челюстных отростков.
  5. Серьезные дефекты кости.
  6. Выполнение реконструктивных или пластических манипуляций в челюстно-лицевой зоне.

Открытый метод

Вариантами выполнения открытого типа остеосинтеза может быть использование:

  • костного шва;
  • быстротвердеющей пластмассовой массы;
  • металлических скоб;
  • миниатюрных накостных пластин;
  • клеевой массы «Остеопласт».

Существенными недостатками открытого остеосинтеза является:

  • ткани необходимо отслаивать от кости;
  • может развиться тканевая гипоксия;
  • после операции происходит рубцевание кожи;
  • возможна парализация мимических мышц.

Костный шов

Наложение показано при «свежем» переломе челюстной (скуловой) кости, или при повреждении с легко вправляемыми отломками.

Важно! Если при данных показаниях выявляются абсцесс, воспаленный инфильтрат, или же слом был вызван огнестрельным поражением, остеомиелитом, а также имеются косые или смещенные переломы, множество мелких осколков, манипуляция с наложением швов не выполняется.

Для проведения операции используется проволока из титана, тантала, стали или нитка из капрона диаметром от 0,6 мм до 0,9 мм.

В ходе остеосинтеза хирург надрезает кожу, оголяет концы обломков с вестибулярной и языковой поверхностей, собирает их и соединяет между собой проволокой, проводимой сквозь отверстия, проделанные в кости.

Преимущество методики заключается в том, что в полной мере сохраняется жевательная функция. Также возможно проведение ежедневной гигиены рта, не развиваются патологии в мыщелковом отростке.

Использование накостных мини пластинок

Показанием к подобной методике являются всякие челюстные переломы, кроме множественных мелкооскольчатых сломов. Существенным плюсом данной операции есть то, что формирование доступа к кости идет только со стороны поверхности, обращенной к преддверию рта (вестибулярной), что практически не влияет на микроциркуляцию в этой области.

Для соединения челюстных отломков берутся разные по форме титановые или стальные мини-пластинки. Длина данных приспособлений колеблется от 2,5 см до 22 см, при толщине 1—1,5 мм. Для закрепления пластин используются шурупы в длину от 5—19 мм, диаметром в 2,0 и 2,3 мм,

В ходе такого варианта операции кожа рассекается, на 2,0 мм с вестибулярной стороны оголяются концы обломков, затем они между собой сопоставляются и скрепляются пластинами, которые прикручиваются на шурупы.

Современные технологии позволяют проводить иммобилизацию интраоральным (внутриротовым) методом, т. е. без рассечения кожи.

Быстротвердеющие пластмассы

Проведение операции по данной методике разрешено только при сломе тела нижней челюсти. Ограничение к ее выполнению являются оскольчатые мелкие переломы или повреждение мыщелкового отростка.

Остеосинтез проходит в следующей последовательности:

  1. Обнажение костных отломков.
  2. Их сопоставление.
  3. Высверливание специального желобка на их передней поверхности.
  4. Пакование в этот желоб пластмассовой массы.
  5. Удаление излишков материала фрезой.
  6. Сшивание раны.

Металлические скобы

Приспособление изготавливается из титаново-никелевой проволоки 1,6 мм в диаметре. Особенность этого материала заключается в том, что он размягчается, легко изменяет форму при сильном охлаждении и быстро восстанавливается при комнатной температуре.

Исходя от тяжести и локализации проблемы, могут использоваться разные по форме скобы. Они накладываются на оголенные концы обломков. Потом, отступая от места повреждения на 1,2—1,5 см, в них просверливаются сквозные канальцы.

Важно! Интервал между этими отверстиями должен превышать промежуток между «ногами» скоб.

Каждая скоба охлаждается хлорэтилом, растягивается, а затем их концы вставляются в подготовленные канальцы. После установки скоб, они согреваются, и быстро возвращаются к исходным размерам, иммобилизуя челюстные фрагменты.

Клей «Остеопласт»

Это разновидность эпоксидной смолы с особым наполнителем, который твердеет за 5—7 мин. при комнатной температуре.

Нанеся клей на обнаженные края осколков, их следует держать неподвижно около 15 мин. до полного затвердевания клея.

Очаговый способ закрытого типа

Данный прием реконструкции челюстной кости показан при ее повреждении без смещения. Технология проведения не предусматривает отслаивания тканей, что сохраняет микроциркуляцию в полном объеме. Методика не приводит к осложнениям и негативным последствиям.

Спицы Киршнера

Приспособления рекомендованы к применению при повреждении челюсти сбоку, при трудно вправляемых обломках и невозможности их репонирования руками, при интерпозиции тканей или переломе в районе подбородка с одновременным использованием лигатуры из проволоки.

Перед наложением спиц, концы всех отломков обнажаются и репонируются. При помощи хирургической дрели (бормашины), врач во все фрагменты кости поочередно вводит металлическую спицу, оставляя ее концы примерно на 5 мм.

Важно! Методика является малоинвазивной, и не доставляет пациенту особого неудобства и дискомфорта.

Окружающий шов

Основные показания для проведения данного варианта остеосинтеза являются следующие состояния:

  • отсутствие множества зубов;
  • остеомиелит;
  • малое число стабильных единиц на обломках;
  • нагноение кости;
  • ее патологическое переламывание.

Чтобы наложить шов, используется лигатура из капрона или проволоки с диаметром до 0,8 мм. Она вводится тонкой изогнутой иголкой. Если перелом односторонний, на челюсть накладывается один шов по обеим сторонам щели на расстоянии 1,7—2,0 мм от нее.

Данная методика может выступать как самостоятельный способ восстановления челюсти или дополняться применением зубонаддесневых шин и протеза.

В видео представлены этапы проведения остеосинтеза угла нижней челюсти.

Ожидаемый результат

Перелом челюсти поддается лечению очень хорошо при условии, что медицинская помощь была оказана своевременно, грамотно и в полном объеме.

Арсенал технологий по восстановлению целостности челюстной кости делает возможным сохранение привлекательности внешнего вида после реабилитационного периода, добиться восстановления утраченной функциональности.

Реабилитационный период

Эффективность операции и продолжительность восстановления пациента зависят от нескольких факторов:

  • времени выполнения манипуляции относительно периода получения травмы;
  • сложности и обширности перелома;
  • выбранного варианта остеосинтеза.

Немаловажное влияние на выздоровление оказывает общее состояние человека, а также наличие у него острых и хронических патологий.

Важно! Прием антибиотиков и общеукрепляющих препаратов значительно снижают возможность проявления осложнений и негативных последствий, уменьшая тем самым восстановительный период.

Проведение физиопроцедур, лечебной гимнастики, а также правильное и регулярное выполнение гигиены ротовой полости способствуют полному восстановлению функциональности челюсти.

Так, физиотерапия содействует заживлению костной ткани, нормализует состояние организма. Процедура соединяет в себе несколько методик, основанных на воздействии одним из физических факторов (теплом, холодом, электромагнитными волнами, вибрацией и т.д.). Могут назначаться:

  • электромагнитное поле с ультравысокой частотой;
  • низкочастотная магнитная импульсная терапия;
  • облучение области перелома ультрафиолетом;
  • электрофорез кальцием.

Под действием этих методик активизируются механизмы, оказывающие положительное влияние на костную ткань и сам организм.

Когда снимутся шины (это примерно на 4-й неделе), можно выполнять лечебную гимнастику. Она поможет восстановить глотательную и жевательную функции, мимику и речь.

Особое внимание стоит уделить питанию. В этот период пищевой режим в химическом и механическом плане должен быть щадящим, обязательно покрывать суточную потребность организма в питательных элементах. Всю принимаемую пищу следует измельчать, разбавлять до полужидкого состояния и подогревать ее до 45-50⁰С.

Первые несколько дней необходимо носить фиксирующую повязку, ограничивать подвижность челюсти, т. е. стараться не жевать и не разговаривать.

Цена

Остеосинтез челюсти является дорогостоящим методом лечения. Средняя стоимость операции составляет 45 тыс. р. Конечная цифра будет зависеть от некоторых факторов:

  • сложность перелома;
  • место его локализации;
  • выбранная тактика лечения.

Немаловажное значение имеет статус и месторасположение стоматологической клиники, квалификация специалистов.

Отзывы

Остеосинтез – несложная стоматологическая операция, методика проведения которой отработана достаточно хорошо. Он помогает восстановить целостность и функциональность челюстей в полном объеме.

Источник: http://zubovv.ru/hirurgiya/operatsii/spetsifika-osteosinteza-chelyusti.html

Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти

Перспективные технологии остеосинтеза головки мыщелкового отростка нижней челюсти

Мыщелок — это суставная головка нижней челюсти, образующая вместе с нижнечелюстной ямкой височной кости височно-нижнечелюстной сустав. Мыщелковый отросток часть тела нижней челюсти, на которой находится головка сустава.

Механизм перелома мыщелкового отростка нижней челюсти

Виды и причины нарушения целостности мыщелкового отростка

Повреждения такого типа нередкое явление в челюстно-лицевой хирургии. Разновидности разрушения кости в этом месте нижней челюсти зависят от вектора приложения и сила удара либо давления. Перелом шейки нижней челюсти характерен для вектора приложения силы, направленного от подбородка к основанию черепа.

Если же соприкосновение с травмирующей поверхностью происходит, в направлении от бокового отдела в сторону противоположного уха ломается основание суставного отростка.

Виды переломов мыщелкового отростка нижней челюсти:

  • разрушения в полости сустава – влечет за собой полный либо частичный разрыв суставной сумки и образование сколов суставной головки;
  • нарушение целостности тела отростка – травма часто сопровождается смещением суставных концов и повреждением связочного аппарата; под воздействием передней группы жевательных мышц скол большего по размерам отломка смещается вниз; взаиморасположение краев перелома напрямую зависит от количества мышечных волокон, прикрепленных к поверхности сломанной кости.
  • перелом в области сопряжения мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти – линия излома стремится от вырезки нижней челюсти в сторону шестого, седьмого шейных позвонков; положение краев отлома относительно друг друга, определяет характер смещения сломанных костей;

Все вышеперечисленные типы бывают как одно, так и двусторонними.

Методы диагностирования перелом нижней челюсти в области мыщелкового отростка

Для определения данной категории переломов используются следующие, предварительные методы:

  • Опрос больного и лиц его сопровождающих для установления конкретной причины возникновения травмы;
  • Определение состояния пациента по клиническим признакам:
  1. частота дыхания и пульса;
  2. показатели артериального давления;
  3. нахождение больного в сознании реакция на вопросы;
  • Локализация и установление характера травмы по внешним признакам (отечность тканей) и болевым ощущениям потерпевшего (качество жевательных движений);
  • Пальпация места перелома:
  1. положительная реакция болевая реакция на давление в неповрежденных областях; наиболее сильный болевой симптом локализуется в месте перелома;
  2. выясняется амплитуда движения головки в сумке сустава, путем пальпированная головок сустава через слуховой проход в процессе открывания и закрывания рта; асинхронность движения в суставах указывает на повреждение суставного отростка;

Окончательный диагноз устанавливается только после рентгенологического обследования и обобщение совокупности всех данных.

Методики лечения перелома мыщелкового отростка нижней челюсти

Сложность лечения таких повреждений обуславливается сложностью строения ВНЧС. Необходимо добиться не только срастания поврежденного участка кости, но и восстановления жевательной и артикуляционной функций сустава. Существует несколько методов лечения переломов суставного отростка височно-нижнечелюстного сустава.

  • самый распространённый метод устранения любого перелома кости, это совмещение отломков и обеспечение неподвижности за счет внешнего фиксирования подбородка специальным устройством; такой способ применим к одиночным переломам без особо сильных смещений отломков кости;
  • нарушения целостности отростка вызывающие — даже незначительные изменения в положении прикуса, образующегося вследствие сдвига краев перелома — в таком случае для фиксации и сочленения места перелома используются на зубные шины с резиновыми кольцами для вытяжения нижней челюсти;
  • повреждение обоих суставчатых отростков со смещением прикуса – в дополнении к зубным шинам, используются прокладки между зубов из быстроотвердевающих пластмасс либо дренажные трубки в несколько слоев;
  • одно или двусторонние переломы со смещением суставных головок – сложный перелом, устраним только оперативными способами;

Выше перечислены в основном относительно несложные виды переломов мыщелковых отростков нижней челюсти, не требующие оперативного вмешательства. Нарушение целостности тела отростка в области шейки, а также различные разрушения в полости сустава имеют более сложную структуру.

Оперативное вмешательство при переломе мыщелкового отростка нижней челюсти

Оперативные способы лечения

Существует ряд обстоятельств, при которых оперативное вмешательство необходимо для устранения патологических изменений в височно-нижнечелюстном суставе. Таких, как ограниченная пассивная подвижность и тем более абсолютную парализованность сустава. Виды оперативного вмешательства:

  • остеосинтез – или костный шов, применяется при нарушениях целостности отростка ближе к его основанию, в разнообразных сочетаниях; при осуществлении остеосинтеза необходимо добиваться максимального качества фиксации сломанной кости во избежание вспомогательного наложения шин на зубы;
  • сочетание накостного спицевания, и металлического костного шва через отверстия, в отломках кости – используется в случаях, кода линия разлома находится ближе к головке мыщелкового отростка; здесь применение костного шва малоэффективно из-за малой площади оперативного поля;
  • комбинированное закрепление путем введения в полость кости металлического фиксатора и накостном наложении удерживающих пластин в зоне перелома, закрепленных металлическими шурупами – осуществляется при переломе мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением суставной головки;
  • хирургическое приживление отломка при нарушении целостности головки либо полная ее замена соответствующими имплантатами – особо сложный вид перелома со смещением меньшего отломка за тыльную часть ветви нижней челюсти;

Схематическое изображение остеосинтеза при переломе нижней челюсти в области мыщелкового отростка

Выводы, основанные на тщательной обработке совокупной информации, об оперативных и ортопедических способах лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти:

  1. Оперативное лечение нарушения целостности кости суставного отростка должно быть выполнено с максимальным качеством фиксации сломанной кости во избежание вспомогательного шинирования зубов;
  2. При операциях, связанных с наложением закрепляющих устройств и приданию суставу исходного положения необходимо использования ингаляционного способа введения наркоза через трахею;
  3. Применение оперативного способа лечения целесообразно при переломах в области сопряжения мыщелкового отростка и шейки нижней челюсти со смещением головки сустава; либо при других обстоятельствах, исключающих использование консервативных способов лечения;
  4. Когда линия трещины находится ближе к мыщелковому отростку, применение консервативного лечения малоэффективно вследствие сложности перелома; необходимо применение комбинированных способов крепления;
  5. Применение метода костного шва дает гарантированно благоприятный результат, при нарушениях целостности отростка ближе к его основанию разнообразных сочетаниях; При определенных условиях, описанных выше, такие повреждения мыщелкового отростка могут быть исправлены без оперативного вмешательства;

Последствия неправильного заживления

Неблагоприятные следствия неверного сращивания повреждений мыщелкового отростка височно-нижнечелюстных суставов:

  • деформация прикуса различной степени сложности;
  • неполной закрывании нижней челюсти;
  • нарушение жевательной функции;
  • ухудшение артикуляционных возможностей сустава;

Типы неправильного заживления повреждений с вывихом обоих суставов, при которых есть возможность обойтись без применения операций:

  1. Возникновение соединительных тканей в месте перелома между головкой отростка и нижней челюстью;
  2. То же образование, но уже с основанием черепа;
  3. Сращивание суставной головки с отломком нижней челюсти в нефункциональном положении;
  4. Образование ложного сустава в месте перелома;
  5. Костное сращивание суставной головки с височной костью черепа и возникновение псевдоартроза на лини излома кости;

Необходимо отметить альтернативное лечение таких последствий вероятно только при своевременном вмешательстве на ранних стадиях развития перечисленных патологий.

Источник: http://zubodont.ru/perelom-myshhelkovogo-otrostka/

Суть и варианты проведения остеосинтеза при переломах челюсти

Перспективные технологии остеосинтеза головки мыщелкового отростка нижней челюсти

480

Остеосинтез – один из методов лечения перелома челюсти.

Операция может быть проведена различными способами в зависимости от вида и степени тяжести травмы.

Каждый из методов имеет свою технику проведения с использованием различных видов материала.

Использование надкостных мини-пластин

Мини-пластины из металла применяются практически во всех случаях травмы челюсти, характеризующиеся переломом. Противопоказаниями являются лишь оскольчатые виды травм.

Одним из главных преимуществ метода по установлению надкостных пластин является необходимость выполнения разрезов мягких тканей лишь с одной стороны.

Суть процедуры заключается в наложении и фиксировании надкостных пластин на соединенные края сломанной кости. Но на сегодняшний момент большая часть процедур осуществляется без рассечения мягких тканей с помощью подхода через ротовую полость.

Клей Остеопласт

Клей остеопласт – это эпоксидные смолы с различными наполнителями. В состав входят суперфосфат, сухая плазма крови, порошкообразные металлы  другие компоненты.

Материал способен затвердеть за 10 минут при температуре 17—20 градусов.

Клей состоит из базиса и фиксажа. Перед применением они поддаются стерилизации на водяной бане и смешиваются в определенных пропорциях.

При замешивании начинается особая реакция, где температура полученной смеси повышается до 60 градусов. Материал приобретает текучую консистенцию и без затруднений наносится, а поверхность костной ткани.

Перед нанесением врач также выполнят рассечение мягких тканей. На расстоянии 1—1,5 см от края отломанной кости наносятся насечки или желоб. Затем поверхность высушивают при помощи теплого воздуха и обрабатывают специальным раствором.

Клей наносят на костную ткань небольшим слоем. Отломки скрепляют между собой и удерживают на протяжении 10—15 минут.

После затвердения клея, рана ушивается, но окончательное затвердение материала производится, спустя 30—40 минут после нанесения.

При выполнении процедуры важно нанести клей на сухую поверхность. На сегодняшний день, данный метод применяют в редких случаях.

Спицы Киршенера

В фрагменты кости специалист вводит специальные спицы из сплавов металлов с помощью хирургической дрели или бормашины. Они проникают в челюсть на 2—3 сантиметра.

Метод относится к малоинвазивным операциям. Недостатком применения спиц является дискомфорт для пациента, так как конструкция создает множество неудобств.

Первая помощь

При травмировании ветви нижней челюсти человек ощущает острую боль, у него немеют губы. Также при повреждении:

  • невозможно жевать;
  • отекают мягкие участки лица;
  • плохо открывается рот;
  • происходит чрезмерное выделение слюны;
  • кровотечение из кровеносных сосудов слизистой оболочки полости рта.

Для оказания первой помощи доктор осматривает полость рта и удаляет инородные предметы и сломанные зубы. В случае западения языка используется специальная методика для воздуховода. Пациенту дают обезболивающий препарат с ненаркотическим анальгезирующим веществом.

Для транспортировки в лечебное учреждение на подбородок пострадавшего накладывается пращевидная повязка, сам пациент располагается на боку либо лицом вниз. Госпитализация осуществляется в отдел челюстно-лицевой хирургии.

Диагностика

При травме нижней челюсти выполняется обязательное рентгенологическое исследование. Затем проводится ортопантомография, которая позволяет получить развернутое изображение всех отделов лицевого скелета. Этот метод способствует точной постановке диагноза, не дает развиться осложнениям.

При сложных переломах со смещением выполняется компьютерная томография, с ее помощью можно получить объемную реконструкцию расположения фрагментов костей. Информативным способов при переломе ветвей нижней челюсти является применение ультразвукового исследования, этот способ помогает обнаружить незначительные смещения отломанных фрагментов.

Лечение

Терапия проводится консервативными либо хирургическими методами. Оперативное вмешательство требуется при:

  • выраженном нарушении в строении мыщелкового отростка;
  • существенном нарушении функций челюсти;
  • ограничении движений нижней челюсти.

Операция заключается в реплантации мыщелкового отростка нижней челюсти для полноценного восстановления функции челюсти с помощью различного вида металлоконструкций для скрепления, например титановых мини-пластин.

СПРАВКА. Потерянные во время травмы зубы восстанавливают после сращивания костей челюсти.

Также хирургическое вмешательство требуется для сопоставления смещенных участков кости при переломе. Применяются методы прямого или непрямого остеосинтеза. Впоследствии используют магнитотерапию и УВЧ примерно на 5 дней после шинирования.

Консервативное лечение может быть показано при смещении отломка под углом не более 45 градусов от вертикальной оси мыщелка. Для этого используются специальные повязки и бимаксиллярные шины с иммобилизацией резиновыми тягами. Шины изготавливаются со слепков челюсти, они позволяют избежать повторного смещения костей. Чаще такое лечение применяется у детей.

Последствие перелома

Если не заняться вовремя лечением, то перелом срастется неправильно. Отсюда возникнет деформация челюсти, микрогения, асимметрия лица. В виде серьезного осложнения возможно воспаление костной ткани. При своевременном лечении прогноз благоприятный.

На сращение костной ткани влияет возраст, стадия формирования костной мозоли, сопутствующая патология. Для ускорения заживления челюсти необходимо соблюдать все рекомендации врача, посещать физиотерапевтические процедуры, затем выполнять специальную гимнастику для мышц лица. Неосложненный перелом суставного отростка нижней челюсти заживает около 1 месяца, осложненный – от 3 месяцев и более.

Источник: https://sustav.med-ru.net/travmiy/perelom-myshhelkovogo-otrostka-nizhnej-chelyusti.html

PlumX

Перспективные технологии остеосинтеза головки мыщелкового отростка нижней челюсти

  • Abstract
  • Full Text
  • About the authors
  • References
  • Statistics

Osteosynthesis condyle without replantation , with replantation and osteotomy of the mandible branch at, modification A. Zhilonov, gives good results if the indications for their use are defined by J. Prein classification , taking into account the nature of the displacement of the small fragments

В отечественной и зарубежной литературе приводятся данные о том, что среди всех скелет- ных повреждений частота переломов костей ли- цевого отдела черепа составляет от 3,2 до 8,0%. Переломы нижней челюсти встречаются в по- давляющем большинстве случаев (79.7%). По данным ряда авторов переломы мыщелкового отростка среди всех переломов нижней челюсти встречаются от 25 до 41% наблюдений [1].

Во второй половине ХХ века в литературе опубликовано большое количество научных статей, в которых предлагаются различные классификации переломов мыщелкового от- ростка нижней челюсти в зависимости от харак- тера смещения отломков и тактики оперативно- го лечения пациентов [2,3].

Вместе с тем много внимания уделялось вопросам поиска и усовер- шенствования методов остеосинтеза мыщелко- вого отростка, а так же разработке оптималь- ного вида скрепителя для фиксации костных отломков. Среди предложенных конструкций особое место занимают минипластины на вин- тах, которые, по мнению большинства авторов, обеспечивают достаточную стабильность кост- ных отломков [4, 5, 6].

до настоящего времени отсутствует единая общепризнанная тактика лечения пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. Некоторые авторы считают, что пока- зания к оперативному вмешательству следует максимально ограничить, по мнению других – хирургический метод лечения следует приме- нять практически у всех пациентов с перелома- ми нижней челюсти [7,8,9].

Анализ литературы показал, что проблема выбора метода лечения, а так же скрепителя для фиксации отломков нижней челюсти до настоя- щего времени остается открытой.

Материал и методы исследованияВ отделении восстановительной и реконструк- тивной хирургии челюстно-лицевой области СПб ГУЗ «Городская больница №15», в период с 2006 по 2016 года, проанализировано 1 543 клиниче- ских наблюдения лечения пациентов с перелома- ми мыщелкового отростка нижней челюсти. Из них – 1 122 мужчины (72,7%) и 421 (27,3%) жен- щина, в возрасте от 18 до 68 лет (рис. 1).Рис. 1.

Соотношение мужчин и женщин при переломах мыщелкового отростка нижней челюстиВ приемном отделении всем пациентам с пе- реломами нижней челюсти выполнялась репо- зиция и иммобилизация отломков стандартны- ми назубными ленточными шинами Васильева, устанавливалась эластичная межчелюстная тяга.

При выраженном смещении отломков мыщелко- вого отростка нижней челюсти по вертикальной оси помимо назубных шин в области моляров устанавливалась межчелюстная резиновая про- кладка. данная манипуляция позволяла избе- жать посттравматического тризма жевательной мускулатуры и облегчить в последующем про- цесс репозиции во время оперативного лечения.

По результатам контрольной рентгеногра- фии нижней челюсти у 353 (22,9%) пациентов наблюдали восстановление анатомической фор- мы, в то время как у 1 190 (77,1%) пациентов со- хранялось смещение костных отломков.

Всех оперированных пациентов с переломом мыщелкового отростка нижней челюсти мы раз- делили на две группы: I группа – 789 человек – пациенты, у которых реплантация мыщелкового отростка не проводилась и II группа – 401 чело- век – пациенты, у которых выполнялась реплан- тация мыщелкового отростка нижней челюсти. II группа нами была поделена на две подгруппы. II.

I подгруппа – 152 человека, пациенты с переломом мыщелкового отростка, где реплантация была возможна без остеотомии ветви нижней челю- сти и II.II подгруппа – 249 человек – пациенты с переломом мыщелкового отростка, где остеосин- тез технически невозможно было выполнить без остеотомии ветви нижней челюсти (рис. 2).

Общее количество пациентов (1190 человек)I группа (789 человек) Без реплантации головкиII группа (401 человек) С реплантацией головки II.I группа (152 человек) Без остеотомии ветвиII.II группа (249 человек) С остеотомией ветвиРис. 2.

Характеристика групп пациентов, участвовавших в исследованииУ всех пациентов проводилось рентгеноло- гическое исследование до и после репозиции и иммобилизации отломков челюстей назубными шинами, а также после оперативного лечения.

Результаты и их обсуждениедля выбора метода остеосинтеза мыщелко- вого отростка нижней челюсти целесообразно использовать классификацию, предложенную Joachim Prein в 1998 году [10], которая опреде- ляет локализацию перелома (рис. 3).

Использование данной классификации позво- ляет определить размер отломка, что имеет реша- ющее значение при выборе метода остеосинтезаи необходимости выполнения остеотомии ветви нижней челюсти. Именно размеры отломка мы- щелкового отростка нижней челюсти определя- ют техническую возможность репозиции и ста- бильной фиксации из подчелюстного доступа.

Необходимость реплантации также в большей степени зависит от размера отломка. для опре- деления показаний к остеотомии ветви нижней челюсти необходимо так же учитывать смещение отломка относительно суставной впадины.

При вывихе мыщелкового отростка нижней челюсти происходит повреждение суставной капсулы и требуется её ревизия, что возможно лишь при из- влечении мыщелкового отростка нижней челю- сти с последующей его реплантацией.Таким образом, при определении метода остеосинтеза мыщелкового отростка мы исполь- зовали классификацию J.

Prein (1998), а так же учитывали характер смещения малого отломка относительно суставной впадины.В I группу вошли 789 пациентов, у которых остеосинтез проводился без реплантации мы- щелкового отростка нижней челюсти. По клас- сификации J. Prein эти пациенты относятся к 4 подгруппе – переломы в области основания мыщелкового отростка без вывиха.

Использо- вание подчелюстного доступа при оперативном лечении пациентов данной подгруппы позволя- ет выполнить репозицию и фиксацию отломков минипластинами без технических трудностей. При остеосинтезе необходимо использовать как минимум четыре винта – по два на каждом от- ломке. для жесткой фиксации на большом от- ломке целесообразна установка трех винтов.Клинический пример №1. Пациент А.

поступил в отделение с диагнозом «Перелом левого мыщел- кового отростка нижней челюсти». Был проведен остеосинтез мыщелкового отростка с фиксацией минипластинами на четырех винтах (рис. 4).Приведенный клинический пример демон- стрирует, что остеосинтез мыщелкового отростка без реплантации можно проводить при «низких» переломах без вывиха из суставной впадины.Рис. 3.

1 – перелом головки мыщелкового отростка; 2 – высокий субкондилярный перелом; 3 – низкий субкондилярный перелом; 4 – перелом основания мыщелкового отростка1 2Рис. 4.

1 – рентгенограмма пациента до операции; 2 – рентгенограмма пациента после остеосинтезаПри вывихе мыщелкового отростка из сустав- ной впадины необходима реплантация, посколь- ку без этого технически невозможно: 1 – восста- новить анатомическую форму нижней челюсти и фиксировать отломки; 2 – при необходимости осуществить ревизию суставной капсулы.

Ре- плантация мыщелкового отростка так же пока- зана при «высоких» переломах. Такие пациенты относятся к 1, 2 и 3 подгруппам по классифика- ции J. Prein: 1 подгруппа – перелом головки мы- щелкового отростка, 2 подгруппа – высокие суб- кондилярные переломы и 3 подгруппа – низкие субкондилярные переломы.

Пациенты, у которых выполнена репланта- ция мыщелкового отростка, объединены во II группу, которая была разделена на две подгруп- пы в зависимости от метода осуществления ре- плантации мыщелкового отростка.В II.I. подгруппу включены 152 пациента, которым после скелетирования ветвей нижней челюсти остеосинтез проводился с реплантаци- ей мыщелкового отростка.

По классификации Joachim Prein это возможно у 3 подгруппы при низких субкондилярных переломах и, частично, у пациентов 2 подгруппы при высоких субкон- дилярных переломах.В данной подгруппе остеосинтез проводился с помощью минипластин на винтах, располо- женных по два на каждом отломке.Клинический пример №2. Пациент Б.

, посту- пил в отделение с диагнозом «Перелом левого мыщелкового отростка нижней челюсти с вы- вихом головки». Выполнен остеосинтез мыщел- кового отростка с реплантацией головки в су- ставную впадину. Фиксация костных отломков проводилась минипластинами на винтах (рис. 5).

Таким образом, у пациентов с низким субкон- дилярным переломом или высоким субкондиляр- ным переломом, в случае смещения отломков по высоте ветви нижней челюсти, проводится остео-синтез мыщелкового отростка с реплантацией.1 2Рис. 5. 1 – рентгенограмма пациента до операции; 2 – рентгенограмма пациента после остеотомии иреплантации мыщелкового отростка нижней челюстиВ II.II.

группу вошло 249 пациентов с перело- мом мыщелкового отростка, у которых осущест- влялась его реплантация с помощью остеото- мии ветви нижней челюсти. По классификацииPrein данная группа соответствует 2 подгруп- пе – высокие субкондилярные переломы с вы- вихом головки или 1 подгруппе – переломы го- ловки со смещением отломка.

Проведенная остеотомия ветви нижней че- люсти дает возможность свободно извлекать от- ломок, осуществлять ревизию и, при необходи- мости, реконструкцию суставной капсулы.Алгоритм проведения операции заключается в следующем: из подчелюстного доступа после скелетирования ветви нижней челюсти осущест- вляется ее остеотомия.

Выполнение остеотомии ветви нижней челюсти с использованием реци- прокной пилы позволяет уменьшить изъян кост- ной ткани, снизить травматичность операции и иметь четкий контур линии остеотомии при по- следующем сопоставлении фрагментов нижней челюсти. Остеотомированный фрагмент и дис- тальный отломок извлекается из раны (рис. 6).1 2Рис. 6. Репозиция отломка мыщелкового отростка и остеотомированного фрагмента ветви нижней челюсти (1 – внутренняя поверхность; 2 – наружная поверхность ветви нижней челюсти)Головка и остеотомированный фрагмент вет- ви нижней челюсти фиксируются между собой. Затем весь комплекс реплантируется и фик- сируется на ветви минипластинами в соответ- ствии с анатомической формой.Клинический пример №3. Пациент В. посту- пил в отделение с диагнозом «Перелом право- го мыщелкового отростка» (рис. 7). Выполнена реплантация мыщелкового отростка с остеото- мией ветви нижней челюсти и фиксацией мини- пластинами.Фиксация головки и остеотомированного фраг- мента ветви нижней челюсти осуществлена с по- мощью минипластин. При переломах, когда тех- нически невозможна фиксация минипластинами, использовались длинные самонарезные винты.Клинический пример №4. Пациент Г., в отде- ление поступил с диагнозом «Перелом мыщел- кового отростка». Выполнена операция – реплан-1 2Рис. 7. 1 – рентгенограмма пациента до операции; 2 – рентгенограмма пациента после остеосинтезатация мыщелкового отростка с остеотомией ветви нижней челюсти. Фиксацию отломков проводили с помощью самонарезных винтов, что позволило жестко закрепить головку на остетомированном фрагменте. После этого сформированный комплекс фиксировали к вет- ви нижней челюсти минипластинами (рис. 8, 9).1 2Рис. 8. 1 – фиксация дистального отломка винтами к остеотомированному фрагменту; 2 – вид синтезированного комплекса перед реплантацией1 2Рис. 9. 1 – рентгенограмма пациента до операции; 2 – рентгенограмма пациента после остеосинтезаРеплантация мыщелкового отростка с остео- томией ветви нижней челюсти дает возможность восстановления анатомической формы мыщел- кового отростка при «высоких» переломах с лю- бым видом смещения отломков. Метод позволя- ет осуществить ревизию суставной капсулы.Использование методов остеосинтеза мы- щелкового отростка без реплантации, остео-синтеза мыщелкового отростка с реплантацией, остеосинтеза мыщелкового отростка с остеото- мией ветви нижней челюсти по показаниям дает возможность восстановления анатомической формы без нарушения функции сустава.

City Hospital №15

A V Kulikov

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov

I V Baranov

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov

A B Aleksandrov

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov

A V Arno

Saint Petersburg university

  • Малышев В.А., Кабаков Б.Д. Переломы челюстей / В.А. Малышев, Б.Д. Кабаков. 2-е изд., перераб. – СПб.: СпецЛит, 2005. – 224 с.
  • Reddy N.V., Reddy P.B., Rajan R., Ganti S., Jhawar D.K., Potturi A.

    Analysis of patterns and treatment strategies for mandibular condyle fractures: review of 175 condyle fractures with review of literature. J. Maxillofac. Oral Surg. 2013 Sep;12(3):31520.

  • Chakranarayan A., Mukherjee B. Condylar segment removal in the management of diacapitular mandibular fractures. J. Maxillofac. Oral Surg. 2012 Sep;11(3):32832.
  • Lee J.S., Jeon E.

    G., Seol G.J., Choi S.Y., Kim J.W., Kwon T.G., Paeng J.Y. Anatomical and Functional Recovery of Intracapsular Fractures of the Mandibular Condyle: Analysis of 124 Cases after Closed Treatment. Maxillofac. Plast. Reconstr. Surg. 2014 Nov;36(6):25965.

  • Weiss J.P., Sawhney R. Update on mandibular condylar fracture management. Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg.

    2016 Aug;24(4):2738.

  • Rozeboom A.V., Dubois L., Bos R.R., Spijker R., de Lange J. Closed treatment of unilateral mandibular condyle fractures in adults: a systematic review. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2016 Dec 7. p: S09015027(16)303186.
  • Kim S.M., Kim J.H.

    Commentary to “A followup study on extracorporeal fixation of condylar fractures using vertical ramus osteotomy”. J. Korean Assoc. Oral Maxillofac. Surg. 2016 Aug;42(4):2367.

  • Boffano P., Corre P., Righi S. The Role of Intraarticular Surgery in the Management of Mandibular Condylar Head Fractures. Atlas Oral Maxillofac. Surg. Clin. North. Am. 2017 Mar;25(1):2534.

  • Powers D.B. Сlassification of Mandibular Condylar Fractures. Atlas Oral Maxillofac. Surg. Clin. North. Am. 2017 Mar;25(1):110.
  • Prein J. Manual of internal fixation in the craniofacial skeleton. SringerVerlag, Berlin; 1998:92.

Abstract – 40

PDF (Russian) – 35

  • There are currently no reacks.

Источник: https://journals.eco-vector.com/vszgmu/article/view/8541

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.