Перспективные вопросы фармакотерапии ишемической болезни сердца

Содержание

Стратегия выбора фармакотерапии стабильной ишемической болезни сердца

Перспективные вопросы фармакотерапии ишемической болезни сердца

Несмотря на успехи медицины, в настоящее время сохраняются высокие показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии, при этом основной среди заболеваний сердечно-сосудистой системы является ишемическая болезнь сердца (ИБС), на долю которой приходится более 60% умерших от кардиоваскулярной патологии.

Показатели сердечно-сосудистой смертности в России в 2–4 раза выше, чем в западноевропейских странах, США, Канаде, Австралии [1, 2].

Данная ситуация обосновывает необходимость продолжения исследований, направленных на уточнение механизмов прогрессирования заболевания, что напрямую связано с возможностью совершенствования методов терапии ИБС.

Лечение ИБС нередко представляет большие трудности, которые обусловлены как разнообразием клинических форм, стадий болезни, вариантов ее течения, осложнений, так и многочисленностью используемых лекарственных препаратов, длительным их приемом.

Необходимость многолетнего (иногда в течение всей жизни) приема значительного количества, зачастую дорогостоящих, медикаментов, ведет к возникновению ряда побочных эффектов, развитию толерантности (привыкания) к действию препаратов, уменьшению приверженности пациентов к лечению, а значит, к снижению эффективности проводимой терапии.

В связи с этим проводится постоянный поиск и разработка новых, наиболее эффективных способов и методов терапии данного заболевания.

Стратегия лечения больных стабильной ИБС

Основной стратегией лечения больных стабильной ИБС является преду­преждение прогрессирования, улучшение прогноза и улучшение качества жизни за счет уменьшения частоты и интенсивности ангинозных приступов. Для решения этих задач необходимо проводить фармакотерапию в соответствии с современными рекомендациями, основанными на принципах доказательной медицины [3].

Общие принципы ведения больных с хроническими формами ишемической болезни сердца предполагают обязательное проведение мер, направленных на вторичную профилактику ИБС.

Целями вторичной профилактики пациентов с ИБС являются:

  • улучшение прогноза (предотвращение преждевременной смерти, преду­преждение клинических осложнений и обострений болезни, уменьшение количества случаев и сроков госпитализации, особенно срочной);
  • улучшение качества жизни (уменьшение частоты и интенсивности приступов стенокардии, безболевых эпизодов ишемии, повышение толерантности к физическим нагрузкам);
  • торможение прогрессирования и достижение частичного регресса атеросклероза коронарных артерий;
  • лечение сопутствующих заболеваний и состояний, являющихся независимыми факторами риска ИБС и атероклероза, таких как артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет (СД), метаболический синдром, гиперурикемия, подагра, хроническая болезнь почек (ХБП) и пр.

Направления вторичной профилактики ИБС

Медикаментозные методы лечения необходимо сочетать с мерами немедикаментозного воздействия на факторы риска развития атеросклероза, который в подавляющем большинстве случаев является морфологическим субстратом поражения коронарных артерий при ИБС.

Основные направления воздействий на факторы риска ИБС:

  • информирование и обучение пациента;
  • прекращение курения;
  • диета и контроль массы тела;
  • увеличение физической активности;
  • коррекция дислипидемий;
  • достижение целевых уровней АД при АГ;
  • коррекция нарушений углеводного обмена и СД;
  • психосоциальные факторы;
  • вакцинация против гриппа.

Подходы к фармакотерапии стабильной ИБС

В терапии стабильной ИБС выделяют два основных направления: влияние на прогноз и уменьшение симптомов. К первой группе относят препараты и вмешательства, которые по данным крупных исследований оказали влияние на «жесткие» конечные точки («hard» end-points): общую и сердечно-сосудистую смертность, острые сердечно-сосудистые катастрофы.

К таким вмешательствам относится назначение всем больным препаратов (при отсутствии противопоказаний), доказанно улучшающих прогноз и увеличивающих продолжительность жизни (снижающие риск инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной смерти), антитромбоцитарные препараты, статины (при непереносимости статинов или при недостижении целевых уровней липидов другие гиполипидемические препараты в монотерапии или в комбинации со статинами), ингибиторы АПФ.

Больным с приступами стенокардии или при выявлении эпизодов ишемии миокарда с помощью инструментальных методов назначают антиангинальную (антиишемическую) терапию.

К препаратам антиангинального действия относят: бета-адреноблокаторы (БАБ), блокаторы кальциевых каналов (БКК), нитраты и нитратоподобные препараты, ивабрадин, никорандил, миокардиальные цитопротекторы (триметазидин, ранолазин), которые используют как в виде монотерапии, но чаще — в различных комбинациях.

Алгоритм оптимальной медикаментозной терапии больных стабильной ИБС изложен в рисунке. Он был внедрен в клиническую практику после проведенного исследования, показавшего конкурентоспособность фармакотерапии по сравнению с инвазивными методами (коронарная ангиопластика) лечения больных ИБС в плане прогноза.

Перечень антиангинальных препаратов значительно расширился и включает 2 группы. К 1-й группе относятся препараты, оказывающие влияние на развитие ишемии через показатели гемодинамики: БАБ, БКК, ингибиторы If-каналов (ивабрадин), нитраты и нитратоподобные средства.

Активаторы калиевых каналов, триметазидин, ранолазин относятся к антиангинальным препаратам 2-й группы, не оказывающим существенного влияния на гемодинамические показатели. Сравнительная характеристика антиангинальных препаратов по механизму действия представлена в табл.

1, по гемодинамическим эффектам — в табл. 2.

Как видно из таблицы, наибольшим числом показаний обладают бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция, с другой стороны — довольно быстро расширяются и доказательная база, и терапевтическая ниша для применения относительно новых молекул — в частности, ивабрадина. Во многом это объясняется тем, что одним из основных направлений антиишемической терапии является контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС).

В клинической практике на сегодняшний день применяются три группы лекарственных средств, обладающих брадикардитическим действием: бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция и ингибитор If-каналов.

Бета-адреноблокаторы. Одни из самых изученных при лечении стабильной стенокардии, как препараты, влияющие на заболеваемость и смертность, включены в клинические рекомендации [3–6].

Для пациентов со стабильной ИБС предпочтительно выбирать высокоселективные, длительного действия средства, желательно обладающие плейотропными эффектами (вазодилатирующими, устраняющими эндотелиальную дисфункцию).

Этим требованиям соответствуют метопролол сукцинат модифицированного высвобождения, бисопролол и, в наибольшей степени, небиволол.

Недигидропиридиновые антагонисты кальция.

На практике используются пролонгированные формы верапамила и дилтиазема — как альтернатива бета-адреноблокаторам при противопоказаниях (например, при бронхиальной астме).

С другой стороны, при хронической сердечной недостаточности (ХСН) применение ограничено, так как они ухудшают клиническое течение ХСН и повышают риск развития отека легких.

Стоит отметить, что снижение ЧСС до целевых значений зачастую требует назначения высоких доз бета-адреноблокаторов или антагонистов кальция, что сопряжено с нарастанием числа нежелательных явлений, или дозирование может быть лимитировано состоянием пациента (низкое АД, ухудшение бронхиальной проводимости).

Возможности ивабрадина

Большая часть больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения в рутинной клинической практике не получает полноценной антиишемической и антиангинальной терапии в силу объективных трудностей и ограничений в назначении лекарственных средств, в первую очередь БАБ [7].

Ивабрадин — первый и единственный представитель нового терапевтического класса препаратов — ингибиторов If-каналов.

Он специфически связывается с If-каналами в синоатриальном узле и избирательно подавляет ионный ток If, играющий ключевую роль в развитии спонтанной диастолической деполяризации; не затрагивает время проведения импульсов по внутрипредсердным, предсердно-желудочковым и внутрижелудочковым проводящим путям, не влияет на сократительную способность миокарда.

Большая доказательная база изучения различных эффектов ивабрадина свидетельствует о том, что области его применения не ограничиваются стабильными формами ИБС, а распространяются и на другие состояния и клинические ситуации.

Так, доказано, что целесообразно назначать препарат больным c острым коронарным синдромом [8], после реваскуляризации миокарда [9–11], при острой декомпенсированной сердечной недостаточности [12] и при хронической сердечной недостаточности [13, 14].

Столь широкий спектр возможностей во многом объясняется наличием у препарата дополнительных свойств, таких как способность препарата положительно влиять на биохимические маркеры повреждения сердечно-сосудистой системы и уменьшать выраженность эндотелиальной дисфункции.

Несмотря на то, что механизм действия ивабрадина напрямую не предполагает подобных влияний, имеется ряд экспериментальных и клинических работ, свидетельствующих о достаточно широком спектре положительных эффектов данного препарата, таких как обратное развитие ремоделирования ЛЖ, уменьшение фиброза, выраженности активации РААС, САС, улучшение функции эндотелия, положительное влияние на биохимические маркеры, свидетельствующие о повреждении сердечно-сосудистой системы, такие как sP-селектин, активатор плазминогена t-PA и др. [15–18].

Важное практическое значение имеют результаты крупного исследования SIGNIFY, которые позволили сформулировать четкие рекомендации по выбору оптимального режима дозирования ивабрадина у больных со стабильной стенокардией [19].

Эксперты Европейского агентства по контролю за оборотом лекарственных средств считают, что не следует начинать терапию ивабрадином с высоких доз.

Стартовая доза препарата у пациентов со стенокардией напряжения II–IV ФК не должна превышать 5 мг 2 раза в день, а максимальная — 7,5 мг 2 раза в сутки.

Также в целях повышения безопасности проводимой комбинированной фармакотерапии следует избегать совместного применения ивабрадина с лекарственными препаратами, влияющими на активность изоферментов системы цитохрома P450.

Так, сильными ингибиторами изоферментов системы цитохрома P450 являются противогрибковые средства группы азолов — кетоконазол, итраконазол, антибиотики макролиды (кларитромицин, эритромицин пероральный, джозамицин, телитромицин), ингибиторы ВИЧ-протеаз (нелфинавир, ритонавир), нефазодон, которые повышают средние концентрации ивабрадина в плазме крови в 7–8 раз. Не рекомендовано совместное применение ивабрадина с индукторами CYP3A4: рифампицин, барбитураты, фенитоин, зверобой продырявленный (Hypericum perforatum), грейпфрутовый сок, т. к. они снижают концентрацию ивабрадина в крови и его эффективность. Не следует сочетать ивабрадин с недигидропиридиновым БКК верапамилом, т. к. возрастает риск развития брадикардии и фибрилляции предсердий в результате увеличения концентрации ивабрадина в крови в 2 раза.

Фармакоэкономические исследования различных режимов фармакотерапии свидетельствуют о целесообразности и экономической обоснованности включения ивабрадина в комплексную терапию больных как со стабильными формами ИБС, так и с ХСН [20, 21].

Оригинальные и воспроизведенные лекарственные средства в России — законодательная база

В условиях постоянно расширяющегося рынка лекарственных препаратов (ЛП) практикующий врач постоянно сталкивается с вопросом выбора оригинальных препаратов и их генериков, или, согласно современной терминологии, воспроизведенных лекарственных средств (ЛС).

Источник: http://www.Femina74.ru/strategiya-vybora-farmakoterapii-stabilnoj-ishemicheskoj-bolezni-serdca/

Лечение ИБС: препараты, классификация и какие эффективнее

Перспективные вопросы фармакотерапии ишемической болезни сердца

Дополнительное образование:

«Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова

«Курс по функциональной диагностике»

НЦССХ им. А. Н. Бакулева

«Курс по клинической фармакологии»

Российская медицинская академия последипломного образования

«Экстренная кардиология»

Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)

«Курс по терапии»

Российского государственного медицинского института Росздрава

Контакты: baranova@cardioplanet.ru

Сейчас есть множество методик и лекарств, способствующих борьбе с ИБС, но следует сразу понимать, что полностью излечить такое заболевание нельзя.

Но если своевременно обратить внимание на проблему, подобрать курс лечения и правильным образом скорректировать образ жизни, то будет устранен риск снижения продолжительности жизни по данной причине и общее качество жизни человека улучшится.

Как ближайший, так и перспективный прогноз по заболеванию очень во многом зависит от результативности и как себя проявила медикаментозная терапия.

Медикаментозное лечение ИБС препараты назначает врач-кардиолог.

Самостоятельно выписывать себе препараты и покупать что-то без консультации со специалистом крайне не рекомендуется — так можно не только не помочь себе, но еще и серьезно навредить.

Есть разные классификации болезни и дополнительные факторы, которые врач всегда должен учитывать, прежде, чем назначить какие-либо таблетки пациенту. Только когда точно поставлен диагноз, может назначаться лечебный курс.

Классификация средств по фармподдержке больных ИБС

Основная проблема, которую предполагает медикаментозное лечение — это недостаточная приверженность пациентов назначенной терапии и неготовность их к последовательному изменению образа жизни. Также обязательно необходим постоянный контакт врача с пациентом, включая информирование больного о действии и пользе назначенных препаратов. Все это крайне важно для улучшения прогноза.

Врач назначить препараты для лечения ИБС может в комплексе с другой группой лекарств. Обязательными являются такие компоненты для лечения:

  • Антиангинальные средства;
  • Ингибиторы АПФ;
  • Антитромботические препараты;
  • Гиполипидемические лекарства.

Также будут необходимы средства, которые бы поспособствовали стабилизации метаболизма миокарда. В зависимости от формы болезни могут назначаться разные группы препаратов.

Лекарственные препараты, назначаемые для разных форм ИБС

Помимо формы ишемии, еще должны учитываться сопутствующие проблемы. В соответствие с формой болезни могут назначать следующее лечение:

  • Стенокардия при нормальной функции ЛЖ — прописываются препараты 1-го ряда бета-адреноблокаторы и 2-го ряда, как антагонисты кальция и диуретики;
  • Стенокардия с нарушенной функциональностью ЛЖ — назначаются ингибиторы АПФ с диуретиками, а также бета-адреноблокаторы и амлодипин, при этом, важно принимать начинать препараты в малых дозировках, чтобы снизить риск проявления побочных эффектов;
  • ИБС после инфаркта миокарда — целесообразен прием ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов, а из второй группы лекарств — биуретиков;
  • При сердечной недостаточности — ингибиторы АПФ, диуретики и бета-адреноблокаторы по типу метопролола, биспролола и карведилола, не рекомендовано принимать антагонисты кальция, как фелодипин и амлодипин;
  • Если был перенесен инсульт — антагонисты кальция из дигидропиридинового разряда, а также бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ;
  • При облитерирующем поражении сосудов ног — потребуется прием никотиновой кислоты, антагонистов кальция и альфа-адреноблокаторов.

Комбинированная терапия для пациентов с ишемией способна дать гораздо большую результативность. Важно правильно подобрать комплекс препаратов с учетом всех нюансов здоровья и состояния больного.

Действие препаратов на организм пациента

Включаемые в лечение пациентов с ИБС препараты имеют различное воздействие на организм человека. Следующие группы оказывают такое характерное воздействие:

  • Ингибиторы АПФ — при ИБС позволяют устранить симптоматику заболевания и устранить риск спазмирования в сосудистой системе, что крайне важно для обеспечения стабильного уровня давления;
  • Антиангинальные лекарства — фармакотерапия ИБС с помощью таких средств направлена на то, чтобы снизить уровень потребления кислорода сердцем и устранить риск внезапной смерти по причине нехватки кислорода, очень важный момент в случае острой фазы инфаркта (сюда относятся бета-адреноблокаторы), улучшают доставку в сердце кислорода, возобновляют функциональность сердечной мышцы, тонус сосудов (блокаторы кальциевых каналов), расширяют венозное русло, снижая нагрузку на миокарду (нитраты);
  • Гиполипидемические — назначаются в случае заболевания ишемией, когда человека ведет здоровый образ жизни и придерживается диетического питания, но показатели липидов в крови, являющихся вредным холестерином, все равно не снижается (никотиновая кислота, фибраты и т. д.);
  • Антитромботические препараты — эффективно препятствуют образованию тромбов, часто возникающих, когда присутствует стенокардия и другие проблемы с сердцем, а также кровеносной системой, способствуют усилению ферментов, положительно влияющих на стабилизацию состояния пациента.

Дополнительно могут быть назначены диуретики. Они могут быть тиазидными и петлевыми. Такие антиишемические препараты сокращают нагрузку на сердце благодаря тому, что ускоряется экскреция жидкости из тела. Петлевые диуретики крайне незаменимы для экстренной терапии. Тиазидные — назначают при ИБС и сопутствующей гипертонии.

Также при ишемической болезни сердца врач может назначить своему пациенту антиаритмики — они необходимы для профилактики и лечения сбоев сердечных сокращений, действуют постепенно, так что не подойдут в качестве экстренной помощи. Перечисленные средства активно используются в клинической практике в целях лечения ишемической болезни сердца.

Выбор препарата из группы ингибиторов АПФ

Несмотря на то, что ингибиторов АПФ существует разных видов достаточно много, не все они одинаково эффективны, безопасны и доступны для пациента. Основное требование к препарату данного типа — это стабильность и длительность эффекта, замедление изменений в органах-мишенях, а также удобство применения и минимальное количество побочных эффектов.

Лизиноприл

Одним из наиболее востребованных препаратов данной группы является Лизиноприл.

Это единственный тип препарата подобного класса, которому характера линейная кривая в формате «доза-ответ», то есть, применяя его, будет существовать прямая зависимость между производимым эффектом и дозой.

Это дает следующее преимущество: эффект становится более прогнозируемым, достаточно удобно титровать нужную дозу для каждого конкретного случая.

Механизм воздействия стандартный для таких лекарств. Подавляется образование ангиотензина II, что способствует расширение периферических сосудов и стабилизации давления. В случае сердечной недостаточность происходит снижение общего периферического сосудистого сопротивления, улучшается функционирования сердца и уменьшаются застойные процессы в легких.

Таким образом, лизиноприл — достаточно востребованное средство, имеющее обширную доказательную базу его эффективности и безопасного воздействия. При ИБС часто назначается при остром коронарном синдроме, а также в случае хронических форм заболевания.

Каптропил

Это еще один популярный представитель данной лекарственной группы, появление которого позволило качественно изменить подход к лечению заболевания. Стоит понимать, что капотен и каптропил — это одно и то же лекарственное средство. Среди преимуществ препарата стоит отметить:

  • Достоверное снижение уровня смертности у больных;
  • Эффективное понижение артериального давления, являющегося частой причиной и провоцирующим фактором при ИБС;
  • Безопасность, включая для пациентов в пожилом и старческом возрасте;
  • Не оказывает влияния на потенцию у мужчин;
  • Оказывает антиоксидантную активность.

Также был доказан тот факт, что данное лекарство влияет на снижение риска онкологических заболеваний. По стоимости это одно из наиболее доступных средств.

Выпускается в различных дозировках активного вещества, что помогает подобрать для себя наиболее оптимальный вариант.

Что немаловажно — препарат понижает выработку фермента ангиотензина из второй группы, но при этом, не оказывает сосудосуживающего воздействия.

Подводя итоги, стоит отметить основные факторы, способствующие развитию ИБС, с которыми необходимо активно бороться или исключать на протяжении всей жизни.

К числу таких можно отнести заболевание артериальная гипертония (важно принимать все меры, чтобы давление всегда было стабильным и в норме), малоподвижный образ существования, неправильная диета и ожирение, курение табачных изделий, наличие сахарного диабета (важно сдавать анализ крови на данный фактор), слишком большое количество стрессовых ситуаций в жизни. Также наследственный фактор может оказать не последнее воздействие и если есть данный риск, то нужно относиться к своему здоровью вдвойне внимательнее.

Источник: https://CardioPlanet.ru/zabolevaniya/ishemiya/lecheniye-ibs-preparaty

Информация фармацевту по ишемической болезни сердца

Перспективные вопросы фармакотерапии ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – наиболее распространенное заболевание и основная причина смерти людей во всем мире – неспособность коронарных артерий обеспечить доставку крови для удовлетворения потребности миокарда в кислороде.

Клиническую форму ИБС, проявляющуюся болевым синдромом, называют стенокардией.

Стабильная стенокардия напряжения – наиболее распространенная форма ИБС. Она возникает при наличии в артерии атеросклеротической бляшки, имеющей прочную соединительнотканную капсулу и сужающей просвет сосуда.

Возникновение стенокардии напряжения провоцируется повышением потребности миокарда в кислороде, не сопровождающимся адекватным расширением коронарных артерий.

В основе болевого синдрома при стенокардии – преходящая ишемия миокарда, вызванная уменьшением коронарного кровотока и/или увеличением потребности миокарда в кислороде [2, 3*].

Основные симптомы

Стенокардия проявляется чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Основные факторы, провоцирующие боль в груди:

  • физическая нагрузка (ФН): быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей;
  • повышение артериального давления (АД);
  • холод;
  • обильный прием пищи;
  • эмоциональный стресс.

Классификация стенокардии

В зависимости от степени поражения стабильная стенокардия напряжения подразделяется на 4 функциональные класса (ФК) (см. таблицу).

Таблица

Классификация стабильной стенокардии напряжения [3]

ФКПризнаки
I“Обычная повседневная физическая активность” (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной физической нагрузке
II“Небольшое ограничение обычной физической активности”, что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях
III“Значительное ограничение обычной физической активности” – стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100–200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях
IV“Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без возникновения неприятных ощущений”, или стенокардия может возникнуть в покое

Перечислим основные причины, которые способствуют развитию ИБС:

  • курение. Никотин повреждает внутреннюю стенку кровеносных сосудов и повышает риск развития атеросклероза. Кроме того, никотин сужает кровеносные сосуды;
  • артериальная гипертензия (АГ). При повышенном кровяном давлении просвет артерий становится более узким из-за снижения их эластичности;
  • дислипидемия. Высокий уровень холестерина приводит к развитию атеросклероза;
  • ожирение. Часто сочетается с повышением риска развития АГ, сахарного диабета, подагры, гиперлипидемии. Особенно неблагоприятно ожирение по абдоминальному типу, когда жир откладывается в области живота;
  • сахарный диабет (I и II типа) повышает риск развития и прогрессирования атеросклероза, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин;
  • недостаток движения. У людей, ведущих сидячий образ жизни, риск развития ИБС повышен;
  • эмоциональное напряжение и стрессы. Психические перегрузки могут вызвать сужение коронарных артерий;
  • возраст. По мере старения организма риск повреждения стенок артерий выше;
  • пол. Риск развития ИБС у мужчин выше [2, 3].

Фармакотерапия ИБС

Наиболее распространенными препаратами для купирования и предупреждения приступов стенокардии являются нитраты. Основным механизмом их действия является уменьшение потребности миокарда в кислороде, что обусловлено снижением напряжения стенки желудочков, систолического артериального давления и объема желудочков.

Кроме того, антиангинальное действие реализуется путем улучшения снабжения миокарда кислородом за счет увеличения коронарного кровотока, снижения коронарного сопротивления, уменьшения спазма коронарных артерий и увеличения коллатерального кровотока.

Они обладают также ингибирующими адгезию и агрегацию тромбоцитов и, очевидно, антитромботическими свойствами.

Для купирования приступа стенокардии используют быстродействующие формы нитратов, назначаемых под язык или в ингаляциях. Для сублингвального приема используется нитроглицерин 0,5–1 мг. Если антиангинальный эффект одной дозы недостаточный, прием препарата повторяют каждые 5 мин до трех раз.

Хорошим купирующим действием обладают аэрозольные формы нитратов: Нитроспрей (нитроглицерин) и Изокет (изосорбида динитрат). Раствор разбрызгивается в полости рта. Эффект наступает быстрее, чем при приеме таблеток под язык. Для купирования приступа производят 1–3 ингаляции с интервалом в 30 сек. Если в течение 5 мин эффект не достигнут, ингаляции следует повторить [1].

Органические нитраты (изосорбида динитрат или изосорбида мононитрат) применяют для предупреждения приступов стенокардии. Их стараются назначать перед физическими нагрузками, вызывающими стенокардию.

Из препаратов с доказанной эффективностью наиболее изученными являются Кардикет, Нитросорбид, Моно Мак, Эфокс лонг, Пектрол, Моночинкве.

Пациентам со стабильной стенокардией I–II ФК возможно прерывистое назначение нитратов перед ситуациями, способными вызвать появление приступа стенокардии.

Пациентам с более тяжелым течением стенокардии III–IV ФК нитраты следует назначать регулярно; у таких пациентов надо стремиться поддерживать эффект на протяжении всего дня. При стенокардии IV ФК (когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время) нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить эффект в течение всех суток [2].

Одной из слабых сторон приема нитратов является развитие к ним привыкания. Если к нитрату развилось привыкание, то после отмены препарата чувствительность к нему обычно восстанавливается за несколько дней. Поэтому используется прерывистое назначение нитратов, исходя из потребностей пациента [1].

К нитратоподобным препаратам относится молсидомин (Корватон, Сиднофарм и т. д.). Он отличается от нитратов по химической структуре, но ничем не отличается от них по механизму действия.

Молсидомин уменьшает напряжение стенки сосудов, улучшает коллатеральное кровоообращение в миокарде, обладает антиагрегационными свойствами. Сопоставимыми дозами изосорбида динитрата и молсидомина являются соответственно 10 мг и 2 мг.

Эффект молсидомина проявляется через 15–20 мин, продолжительность действия в среднем 4 ч. Таблетки ретард 8 мг принимают 1–2 раза в сутки, т. к. действие препарата длится более 12 ч [1–2].

Бета-блокаторы (ББ) являются, пожалуй, самыми ценными в лечении всех форм ИБС. Не случайно в соответствии с методическими рекомендациями в США лечение пациента со стенокардией должно начинаться с назначения ББ.

Они уменьшают частоту сердечных сокращений (ЧСС) и АД во время нагрузки, задерживают или предотвращают развитие болей и ишемических изменений электрокардиограммы (ЭКГ), улучшают переносимость нагрузок, снижают частоту развития инфаркта миокарда и смертность.

Препараты данной группы подразделяются на кардиоселективные b1-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол) и неселективные b1- и b2-адреноблокаторы (пропранолол, надолол). Преимуществом первых является возможность их назначения в низких дозах пациентам с бронхоспазмом, сахарным диабетом и заболеваниями периферических сосудов.

При подборе дозы ориентируются на частоту приступов, обычно стараются замедлить ЧСС до 55–60 уд/мин. Отмена бета-блокаторов должна быть постепенной в течение 10–14 дней, т. к. резкое прекращение их приема может вызвать утяжеление приступов стенокардии, развитие инфаркта миокарда, фибрилляцию желудочков [1–3].

Антогонисты кальция (АК) уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения АД, ЧСС и сократительной способности миокарда.

Увеличение доставки кислорода к миокарду осуществляется за счет снижения коронарного сопротивления и устранения спазма коронарных артерий, улучшения коронарного кровотока и увеличения коллатерального кровообращения.

Имеют значение также улучшение диастолической функции миокарда, антиаритмическая эффективность (для верапамила и дилтиазема), уменьшение накопления кальция в ишемизированных кардиомиоцитах, антиагрегационные и антиатерогенные свойства АК.

Блокаторы медленных кальциевых каналов условно можно разделить на учащающие пульс АК (дигидропиридиновые — нифедипин, амлодипин, и др.) и замедляющие пульс (верапамил, дилтиазем).

Однако нужно помнить, что дигидропиридиновым АК следует отдавать предпочтение у тех пациентов, которым противопоказано применение ББ: например, при выраженной синусовой брадикардии, при синдроме слабости синусового узла, при замедлении атриовентрикулярной проводимости, при бронхиальной астме, при нарушениях эректильной функции на фоне приема ББ. Применять следует преимущественно пролонгированные дигидропиридины (например, Амловас) или ретардные формы нифедипина [1–2].

Антитромбоцитарные средства уменьшают риск развития сердечно-сосудистых осложнений и улучшают прогноз у пациентов с ИБС.

Классическим антитробоцитарным лекарственным средством является ацетилсалициловая кислота, которая уменьшает синтез тромбоксана А2-индуктора агрегации тромбоцитов и вазоконстриктора.

Небольшие ее дозы (75–125 мг/с) наряду с известными антиангинальными препаратами целесообразно принимать практически всем пациентам с хроническими формами ИБС [2–3].

Метаболическая терапия направлена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. Одним из препаратов, обладающих цитопротекторным действием, является триметазидин (Предуктал, Предуктал МВ и т. д.), реализующий свое действие на клеточном уровне и воздействующий непосредственно на ишемизированные кардиомиоциты.

Триметазидин препятствует истощению источников энергии (в частности, гликогена) в миокарде, накоплению свободных радикалов; уменьшает внутриклеточный ацидоз и содержание ионов кальция и натрия в кардиомиоцитах; обычно хорошо переносится, не имеет противопоказаний, может применяться совместно с другими препаратами. Однако однократный прием триметазидина не способен купировать или предотвращать возникновение приступа стенокардии. Его эффекты прослеживаются в основном при проведении комбинированной терапии с другими антиангинальными препаратами или при курсовом лечении [1–2].

Статины

Применение статинов при ИБС показано всем пациентам с высоким риском осложнений ИБС, независимо от уровня холестерина липопротеидов низкой плотности. Механизм действия статинов основан на том, что они блокируют активность фермента ГМГ – Ко А – редуктазы в клетках печени и таким образом снижают синтез холестерина в клетках печени.

Чтобы удовлетворить свою потребность в холестерине (ХС), клетки печени начинают захватывать его из крови. Это способствует дальнейшему падению ХС в крови; при этом понижается уровень ХС, который всасывается в кровь из пищи. Поскольку максимальный синтез ХС идет в ночное время, статины рационально принимать вечером.

Следует помнить, что после прекращения приема статинов концентрация ХС возвращается на уровень, близкий к исходному.

К статинам относятся следующие препараты: ловастатин, флувастатин, симвастатин, правастатин, аторвастатин, розувастатин.

Статины обычно хорошо переносятся. Побочные эффекты возможны в виде повышения активности трансаминаз, уровня креатинфосфокиназы или в виде изменения мышц (миозит, миалгии, мышечная слабость); головная боль, бессонница, импотенция, диспепсия. Абсолютно противопоказано назначение статинов пациентам с хроническими заболеваниями печени и лицам, злоупотребляющим алкоголем [1].

Чтобы избежать ИБС, необходимо:

  • бросить курить;
  • отказаться от алкоголя;
  • ограничить потребление жирной и сладкой пищи;
  • регулярно и достаточно двигаться;
  • контролировать АД;
  • поддерживать нормальную массу тела;
  • научиться снижать эмоциональное напряжение и расслабляться;
  • регулярно проходить медицинский осмотр (посещать врача).

* Список литературы находится в редакции

Источник: https://www.zdrav.ru/articles/1084835-qqess5-beregite-svoe-serdtse

Диагностика ишемической болезни сердца: основные методы современной медицины, фото и видео

Перспективные вопросы фармакотерапии ишемической болезни сердца

Своевременная диагностика ишемической болезни сердца имеет огромное клиническое значение.

Если клиническая картина стенокардии ярко выражена (у больного типичные боли в сердце с иррадиацией в лопатку, шею, боли усиливаются при физической нагрузке, появляются приступы удушья), то ишемию миокарда можно уже заподозрить по одним жалобам.

 Однако, как показывает практика, у некоторых пациентов имеются случаи безболевой ишемии миокарда. В таких случаях помогают поставить диагноз методы диагностики, описанные в этой статье.

Электрокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) является очень важным методом диагностики ишемической болезни сердца.

В 1856 году впервые немецкие ученые И.Мюллер и Р.Келликер доказали присутствие электрических явлений в сокращающейся мышце сердца.

Изменения на ЭКГ при ишемической болезни сердца связаны с повреждением и ишемией миокарда. Но ЭКГ не всегда подтверждает диагноз, в 50% случаев этот вид исследования показывает норму, так как стенокардия обычно возникает при физических нагрузках. По этой причине проводятся следующие методы диагностики ишемической болезни сердца.

Нагрузочные пробы для диагностики ишемии миокарда

К ним относятся ЭКГ пробы с физической нагрузкой — велоэргометрия (ВЭМ), тридмел-тест и чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС). При проведении нагрузочных проб происходит увеличение пульса и повышается потребность миокарда в кислороде.

ВЭМ проводится в специальном кабинете функциональной диагностики, в котором присутствует реанимационное оборудование и лекарственные препараты для оказания экстренной помощи (на случай, если ВЭМ спровоцирует приступ стенокардии). Пациент крутит педали велотренажера. ЭКГ регистрируется до, вовремя и после велоэргометрии. Результат оценивается, как положительный (наличие ишемических изменений на ЭКГ) и отрицательный (их отсутствие).

Тредмил-тест аналогичен велоэргометрии, только проводится на беговой дорожке.

Если вы принимаете бета-адреноблокаторы (например, для лечения артериальной гипертензии), то сообщите об этом врачу. Их обычно отменяют за два дня до велоэргометрии, а дозу других гипотензивных препаратов увеличивают.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция

Исследование также информативно в диагностике ишемической болезни сердца.

Проводится при противопоказаниях к ВЭМ или тридмел – тесту (например, при нарушениях ритмах сердца, таких как частая желудочковая и предсердная экстрасистолия, тяжелых заболеваниях мышечного и связочного аппарата, при которых, физическая активность противопоказана).

 Средняя треть пищевода находится очень близко к левому предсердию. На этой анатомической особенности основан метод ЧПЭКС. Исследование проводят с помощью специальных электродов и электрокардиостимулятора. Процедура не очень приятная.

Через нос пациенту вводят в пищевод специальный электрод, с помощью которого подаются электрические импульсы, за счет которых происходит увеличение частоты сердечных сокращений (имитация физической нагрузки). Во время ЧПЭКС регистрируют электрокардиограмму. Изменения на ней помогают в диагностике ишемии миокарда.

Эхокардиография

Эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца или ЭХО-КГ) позволяет оценить состояние полостей, камер сердца, а также с помощью эхокардиографии можно выявить изменения клапанов сердца и оценить фракцию выброса (силу, с которой кровь выбрасывается в аорту).

В диагностике ишемической болезни сердца помогает стресс – эхокардиография. После проведения любой из проб с физической нагрузкой (ВЭМ или тридмел-теста), выполняют ЭХО-КГ.

В диагностике ишемической болезни сердца при стрессе — ЭХО-КГ помогают следующие факторы: фракция выброса 35% и ниже (при норме 50% и выше), выявление зон гипокинезий, где сердечная мышца вообще не сокращается, и другие, которые оценивает врач.

Холтеровское (суточное) ЭКГ-мониторирование

Пациенту прикрепляют маленький прибор, который производит регистрацию ЭКГ в течение суток.

В это время пациенту предлагают вести обычный образ жизни (спускаться и подниматься по лестнице, прогуливаться по улице, выполнять физические упражнения).

Пациент также ведет записи в специальном дневнике, в котором он описывает свое самочувствие и вид деятельности, который ведет на протяжении всех суток.

Впервые данный метод предложил американский исследователь Holter в 1961 году (отсюда и название – холтеровское).

Суточное мониторирование ЭКГ помогает не только в диагностике ишемической болезни сердца, но и позволяет выявить нарушения ритма сердца высоких градаций.

Коронарная ангиография

С помощью специальных катетеров вводят в коронарные артерии контрастное вещество с последующей оценкой степени сужения сосудов. Коронарная ангиография является безопасным методом исследования, но инвазивным и дорогостоящим. Показания к ней довольно строгие.

Она обычно назначается пациентам, у которых присутствует клиника стенокардии, но нагрузочные пробы оказались неинформативными.

Обычно коронарографию назначают при необходимости оперативного лечения стенокардии (аорто-коронарного шунтирования и коронарной ангиопластики).

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Метод позволяет оценить коронарный кровоток, а также найти место сужения артерии за счет атеросклеротической бляшки. Однако МРТ является дорогим методом и практически не применяется для диагностики ишемической болезни сердца.

Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия миокарда)

Метод основан на введении в вену радиоактивного вещества, который распределяется по сердечной мышце. Процесс регистрируется гаммой – камерой. Врач оценивает несколько снимков, на которых выявляются зоны с пониженным накоплением радиопрепарата, что соответствует патологическим изменениям.

Резюмируя все вышеизложенное, хочется сказать, что, если у вас есть факторы риска развития атеросклероза, периодически беспокоят боли в сердце, то лучше обратиться к врачу для прохождения исследований, которые исключат ишемическую болезнь сердца. Ранняя диагностика – залог хорошего прогноза любого заболевания!

о нагрузочном тредмил-тесте

  • Анастасия
  • Распечатать

Источник: https://sovdok.ru/?p=5940

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.