Перспективы применения лазера на парах меди у больных тромбозом ретинальных вен сетчатки и субретинальной неоваскулярной мембраны

Субретинальная неоваскулярная мембрана – лечение в Москве по доступным ценам

Перспективы применения лазера на парах меди у больных тромбозом ретинальных вен сетчатки и субретинальной неоваскулярной мембраны

Ведущей причиной слабовидения и полной слепоты у лиц старшего и пожилого возраста, по данным эпидемиологических исследований, является возрастная макулярная дегенерация (ВМД). Заболевание имеет наследственную предрасположенность и, в первую очередь, поражает пигментный эпителий, а также хориокапилляры в центральной (макулярной) зоне сетчатой оболочки.

Подавляющее большинство (почти 90%) случаев утери зрения от ВМД обусловлено развитием экссудативной формы этого заболевания, по-другому называемой «влажной».

 Данная форма ВМД сопровождается чрезмерным ростом аномальных, новообразованных сосудов, прорастающих из хориокапиллярного слоя сосудистой оболочки сквозь дефекты в мембране Бруха под нейроэпителий и/или пигментный эпителий сетчатки.

В офтальмологии подобное состояние получило название субретинальной (локализованной под сетчаткой) неоваскулярной мембраны (СНМ).

Новообразованные сосуды при СНМ имеют аномально слабую стенку, из-за чего под сетчатку начинает просачиваться жидкая часть крови, с отложением там липидов и холестерина.

Зачастую эти сосуды рвутся, и возникают кровоизлияния, как правило, небольшие по объему и локальные, а в некоторых случаях и довольно значительные. Все это нарушает питание сетчатки и приводит к возникновению фиброза, когда прозрачная ткань сетчатки замещается соединительной.

В исходе влажной формы ВМД формируется субретинальный рубец, из-за чего сетчатка перестает выполнять свои функции

К абсолютной слепоте центральная хориоретинальная дистрофия (ЦХРД) не приводит никогда. Но из-за появления в центральной части поля зрения темного пятна (абсолютной скотомы) у человека постепенно пропадает центральное зрение.

Так как патологический процесс затрагивает лишь центральную часть (макулу), периферическое поле зрения остается сохранным.

В исходе процесса остаточное зрение, как правило, составляет 0,1 (первая строчка таблицы) и пациент видит лишь «боковым зрением.

Патологический процесс всегда протекает индивидуально, но развитие СНМ «включает» временной фактор, который приобретает первостепенное значение. При этом, избежать полной потери зрения поможет только ранняя диагностика заболевания и своевременно начатое адекватное лечение, приводящее к длительной ремиссии или обратному развитию патологического процесса.

Методы лечения неоваскулярной мембраны

Среди методов лечения субретинальной неоваскулярной мембраны при влажной форме ВМД выделяют  лазеркоагуляцию сетчатки, транспупиллярную термотерапию (ТТТ), фотодинамическую терапию (ФДТ) и удаление СНМ хирургическим способом.

Однако за последние несколько лет терапия данного заболевания вышла на новый уровень, благодаря появлению эффективных лекарственных препаратов. Это препараты-ингибиторы выработки фактора эндотелиального роста сосудов (VEGF).

Ведь хотя причины возникновения СНМ до конца не изучены, из данных исследований последних лет ученые сделали вывод, что роль VEGF в ее развитии очень важна. Таким образом, фармакологические ингибиторы VEGF возможно являются новым и наиболее перспективным направлением в терапии данных патологий.

В современной клинической практике, сегодня уже широко применяют следующие препараты:

Мacugen® (Макуджен)

Это один из первых фармакологических ингибиторов VEGF, применяющийся в офтальмологии. Мacugen® или Макуджен (основное вещество пегаптаниб) позиционируется, как так называемый анти-VEGF аптамер. Лечение им помогает замедлить снижение остроты зрения пациентов с СНМ при влажной форме ВМД.

Эффективность препарата сравнима с действием фотодинамической терапии. Он стал первым из препаратов данной группы, разрешенным FDA для интравитреального введения в полость стекловидного тела при лечении любых форм субретинальной неоваскулярной мембраны при возрастной макулодистрофии (2004 г.).

Особенно хороший эффект от применения препарата Макуджен наблюдается на ранних стадиях ВМД.

Lucentis® (Луцентис)

Препарат Lucentis® или Луцентис (основное вещество ранибизумаб) действует как антиген-связующий фрагмент к VEGF антител мышей. Препарат является рекомбинантным, полученным одним из методов генной инженерии.

Молекула ранибизумаба — высокоспецифичная часть антитела мыши к VEGF с низким молекулярным весом (48 кДа). Она может проникать сквозь все слои сетчатой оболочки к патологическому объекту блокируя рецепторы VEGF входящих в СНМ новообразованных сосудов.

 Lucentis — первый препаратом данной группы, терапия которым ведет к частичному восстановлению зрения, а не только к торможению его прогрессирующего снижения (стабилизация зрения в 95% случаев, повышение остроты зрения в 25-40% случаев).

Положительные результаты клинических исследований позволили FDA утвердить Lucentis, как средство лечения субретинальной неоваскулярной мембраны при ВДМ (2006 г.).

Avastin™ (Авастин)

Бевацизумаб — действующее вещество препарата Avastin™ (Авастин), является полноразмерным антителом против любых изоформ (разновидностей) VEGF. Еще в 2004 году его стали активно использовать в онкологии при лечения рака прямой кишки и толстого кишечника.

Первый опыт применения Авастина у пациентов с влажной формой ВМД принадлежит американским исследователям Rosenfeld и Puliafito.

Это произошло в 2005 году, когда положительные результаты от его применения были получены у пациентов с СНМ и прогрессирующим падением остроты зрения после поведения фотодинамической терапии и лечения Макудженом.

Пациентам выполнялось 2-3 кратное введение Авастина внутривенно по 5 мг/кг с перерывом в две недели. При этом было достоверно зафиксировано проведением ОКТ повышение остроты зрения, а также уменьшение толщины сетчатки в зоне макулы.

Какое-то время целесообразность интравитреального введения препарата оставалась под сомнение.

Ведь его молекулярная масса в несколько раз выше, чем у Макуджена и Луцентиса, и были сомнения насчет его способности проникать сквозь сетчатку.

Но опубликованные в последующем результаты исследований убедительно доказали, что введенный в полость стекловидного тела бевацизумаб, легко проникать сквозь все слои сетчатой оболочки.

При внутривенном введении Авастина существует риск потенциально возможных побочных эффектов, уже описанных при применении его в онкологии. Среди них: повышение АД, носовые кровотечения, риск тромбоэмболии, протеинурия.

Однако интравитреальные инъекции данного препарата буквально сводят на нет возможность возникновения указанных побочных эффектов, ведь применяемая доза в 400-500 раз меньше.

В тоже время этот путь введения обеспечивает высокую концентрацию действующего вещества именно в месте поражения.

Введение Авастина в полость стекловидного тела осуществляют раз в 3-4 недели в дозировке 1,25 мг. По результатам многочисленных исследований такие инъекции повышают остроту зрения в 30-43% случаев и стабилизируют ее в 53-56% случаев.

Положительный эффект от инъекций Авастина сводится к уменьшению толщины сетчатки в зоне макулы, что подтверждается данными ОКТ, а также к стабилизации объема СНМ и к уменьшению пропотевания флюоресцеина сквозь сосудистую стенку по данным ФАГ.

Максимальная эффективность препарата бнаруживается с первых инъекций. При этом, степень выраженности ее не зависит проводимых ранее фотодинамической терапии и/или лечения Макудженом.

По имеющимся данным, повторное ухудшение зрения, а также скопление в субретинальном пространстве жидкости после однократной инъекции Авастина возникает в 30% случаев примерно через 70-80 дней, что делает особенно актуальной своевременность следующей инъекции.

Наиболее частыми неприятными последствиями интравитреального введения Авастина бывают: транзиторная (преходящая) инъекция конъюнктивальных сосудов и кровоизлияние в зоне введения препарата. Возникновения системных побочных эффектов подобного способа введения до настоящего времени не отмечалось.

В странах Европы, как и в США показания к применению Авастина в офтальмологической практике до сих пор отсутствуют в официальном перечне и препарат применяется по т.н. системе «off-label».

И все же, Авастин с каждым годом становится все более популярным в группе препаратов-ингибиторов VEGF.

Не последнюю роль в этом играет и экономический фактор, ведь инъекции Авестина имеют самую низкую стоимость в сравнении со средствами аналогичного действия – Макудженом и Луцентисом, а также процедурами фотодинамической терапии.

За последние два года появилось немало публикаций с результатами исследований терапии препаратом Avastin у пациентов с субретинальной неоваскулярной мембраной при влажной форме ВМД. Однако, отдаленных результатов подобного лечения пока нет и ожидается не ранее, чем через 3-5 лет.

Но все же, имеющийся уже сегодня высокий процент положительных результатов интравитреального введении группы ингибиторов VEGF говорит о том, что достаточно эффективный метод лечения экссудативной формы возрастной макулярной дегенерации наконец появился.

Применение Авастина или какого-либо из иных препаратов–ингибиторов VEGF является сегодня методом выбора при лечении пациентов с ВМД, как альтернатива дорогостоящей процедуре фотодинамической терапии.

Источник: https://doctor-shilova.ru/subretinalnaya-neovaskulyarnaya-membrana/

Возрастная дегенерация макулы. Субретинальная неоваскуляризация

Перспективы применения лазера на парах меди у больных тромбозом ретинальных вен сетчатки и субретинальной неоваскулярной мембраны

При экссудативной форме возрастной дегенерации макулы (ВДМ) сначала больной может предъявлять жалобы на острую восприимчивостьь к свету, понижение контрастной чувствительности, нарушение цветовосприятия, фотопсию, затуманивание зрения.

При прогрессировании патологии человек отмечает понижение остроты зрения, появление метаморфопсий (искривление ровных линий, искажение изображения, «прыгающие» буквы при чтении).

Заболевание прогрессирует быстро, возможна утрата центрального зрения за 6 месяцев. Больной может потерять способность читать и писать. Больные с односторонним развитием экссудативной формы возрастной макулодистрофии входят в группу риска развития хориоидальной неоваскуляризации на другом глазу в течение 3-5 лет.

При офтальмоскопии могут быть обнаружены мягкие сливные друзы, локальное отслоение нейроэпителия сетчатки, скопления твердых экссудатов вокруг субретинального неоваскулярного комплекса.

Разрыв новообразованных сосудов при этой форме может приводить к кровоизлиянию в субретинальное пространство или в стекловидное тело (редко).

Офтальмоскопически преимущественно классическая СНМ визуализируется как очаг серо-зеленого цвета, который локализуется под нейроэпителием сетчатки.

Основные офтальмоскопические признаки в этой стадии существования субретинального неоваскулярного комплекса характеризуются наличием дискообразного очага серого или белого цвета с четкими контурами, отложением пигмента, возможно наличие хоре-ретинальных шунтов и анастомозов.

Субретинальная неоваскуляризация

Субретинальная неоваскулярная мембрана (СНМ) – довольно частое обострение разнообразных аномалий глазного дна, прежде всего ВДМ, осложненной миопией, ангиоидных полос сетчатки, центрального хориоретинита.
CHM, ассоциирующаяся с высокой миопией и особенно возрастной макулодистрофией, – патология с отягощенным прогнозом.

Патогенез этого процесса совершенно не изучен; терапевтические возможности очень ограничены. Основные диагностические методы – биомикроскопия и флюоресцентная ангиография, дополнительные – оптическая когерентная томография и ангиография с индоцианином зеленым, длинноволновая фундусграфия.

Флюоресцеино-ангиографическая картина на стартовых фазах выглядит как кружева, на запущенных – сплошная гиперфлюоресценция, которая сливается, это определено экстравазальным уходом флюоресцеина сквозь стенку новообразованных сосудов.

На оптической когерентной томограмме СНМ выглядит субретинально размещенным оптически плотным образованием с наличием отслойки нейроэпителия сетчатки и / или пигментного эпителия сетчатки.

СНМ, учитывая ее анатомическую локализацию по фовеолам, разделяют на три основные группы:
– Экстрафовеальная – границы СНМ удалены от геометрического центра фовеальной аваскулярной зоны;
– Юкстафовеальная – границы СНМ удалены от центра;
– Субфовеальная – размещена под геометрическим центром ФАЗ.

На основании данных флюоресцентной ангиографии различают два основных компонента СНМ – классический и скрытый (оккультный). Классический компонент СНМ определяется на ранних фазах ФАГ, характеризуется четко выраженными границами неоваскулярного комплекса. На снимках поздних стадий наблюдается прогрессирующее протекание красителя в окружающее субнейроэпителиальное пространство.

Скрытый компонент СНМ характеризуется неоваскулярным комплексом, который не соответствует ангиографической картине классической СНМ.

К категории скрытых СНМ относятся фиброваскулярная отслойка и позднее протекание из неустановленного источника, с появлением гиперфлюоресценции в поздних фазах ФАГ; пределы скрытой СНМ сложно определить, потому что она находится под пигментным эпителием сетчатки.

Эти ангиографические различия важны для установления, в какой группе больных есть возможность благоприятного эффекта от проведения лазерной коагуляции или фотодинамической терапии.

Чаще СНМ при ВДМ имеют смешанный характер, когда превалирует классический (преимущественно классический) или скрытый (минимально классический) компонент.

Некоторые авторы выделяют особую форму экссудативной ВДМ – ретинальную ангиоматозную пролиферацию – формирование анастомозов между ретинальным и хориоидальным кровообращением, а также полипоидную хориоваскулопатию.

Уже давно известно, что для сохранения защитной функции макулы важно поддержание макулярного пигмента – ксантофила, который страдает при ВДМ.

Три каротиноида, которые мы получаем с пищей, – лютеин, зеаксантин и мезозеаксантин, накапливаются в макуле и вместе участвуют в создании макулярного пигмента. Важность макулярного пигмента обусловлена его антиоксидантной активностью и способностью задерживать синий спектр света, защищая макулу.

Для сохранения защитной функции макулы и поддержания макулярного пигмента рекомендуют препараты с содержанием лютеина и зеаксантина, например лютеин форте.

Лазерное лечение

В мире существуют два принципиальных подхода к профилактическому лечению возрастной макулопатии: прямая и косвенная коагуляция друз. Прямая лазерная коагуляция (ЛК) предусматривает непосредственное повреждение друз лазерным излучением. Косвенная лазерная коагуляция осуществляется опосредованно в близлежащих неповрежденных участках сетчатки.

Учитывая огромную важность раннего лечения ВДМ, был создан новый способ непрямой селективной ЛК для лечения больных возрастной макулопатией. Косвенную селективную ЛК проводили с использованием определенного лазера с длиной волны излучения 532 нм.

Методика заключается в том, что коагуляты наносят серией импульсов в количестве от 8 до 12 в каждой серии в 4 ряда в виде концентрических кругов по макулярной области на расстоянии от центра фовеа 750 мкм. Диаметр луча – 50 мкм, экспозиция – 0,01 с, мощность – от 0,04 до 0,09 Вт.

Энергия импульса подбирается для каждого больного индивидуально.

Показанием к косвенной селективной лазерной коагуляции является начало слива мягких друз. На ОКТ обнаруживается, как при этом друзы изменяют рельеф внутренних слоев сетчатки. У больных при этом острота зрения составляет больше 0,7.

Эффективность лечения определяли на основании функциональных показателей зрительного анализатора, ОКТ, а также частоты формирования субретинальных неоваскулярных мембран.

medlibera.ru

Источник: http://medlibera.ru/glaznye-bolezni/vozrastnaya-degeneratsiya-makuly

Лазерное лечение глаз – Микрохирургия глаза

Перспективы применения лазера на парах меди у больных тромбозом ретинальных вен сетчатки и субретинальной неоваскулярной мембраны
Развитие современной офтальмологии тесно связано с совершенствованием лазерных технологий и внедрением новых лазерных методов лечения. Лазеры нашли успешное применение в лечении офтальмологических заболеваний. Коагулирующий (тепловой) эффект лазерного воздействия на ткани используется для «приваривания» сетчатки, коагуляции сосудов и патологических очагов.

Испаряющее действие, а также разрушающий эффект импульсов лазерного света используются в операциях на переднем отрезке глаза при пленчатых катарактах, в лечении глаукомы. Достоинствами лазерных вмешательств являются безболезненность и отсутствие вскрытия стенки глаза.

Эти преимущества позволяют проводить лазерные микрохирургические операции амбулаторно и практически без осложнений.

Возрастная макулярная дегенерация

Это одна из важнейших причин снижения зрения в пожилом и старческом возрасте. Степень нарушения зрения при этом заболевании чрезвычайно вариабельна.

В самых тяжелых случаях возникает полная потеря центрального зрения, что делает невозможным чтение, управление автомобилем. В других случаях — развивается незначительное искажение зрения.

Полной слепоты не наступает, поскольку периферическое зрение не страдает.

Проявлениями возрастной макулярной дегенерации является преждевременное «старение» пигментного эпителия сетчатки, появление и развитие друз.

Увеличиваясь, друзы приводят к образованию дефектов в мембране Бруха, атрофии пигментного эпителия и ухудшению питания сетчатки.

Это влечет за собой развитие новообразованных сосудов, врастающих со стороны сосудистой оболочки и приводящих к образованию субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ).

Новообразованные сосуды очень хрупкие и проницаемые, что вызывает кровотечение и отек окружающих тканей.

Длительное существование отёка и кровоизлияний в условиях на фоне высоких потребностей центральных отделов сетчатки в адекватном кровоснабжении приводят к необратимым перерождениям ткани и развитию конечного исхода заболевания с потерей центрального зрения.

Большую помощь в диагностике субретинальной неоваскулярной мембраны оказывает флюоресцентная ангиография (ФАГ)

«Сухая» форма ВМД встречается более часто, она приводит к меньшей и более постепенной потере центрального зрения. «Влажная» форма (10% всех случаев) протекает более быстро и менее благоприятно в прогностическом отношении.

Лазерные методы лечения показаны при «влажной» форме ВМД с наличием СНМ, расположенной на достаточном удалении от центральной ямки сетчатки (экстрофовеолярно).

Поэтому несомненным прорывом в мировой офтальмологии стало появление препарата ЛУЦЕНТИС (раннибизумаб) — уникального средства для лечения возрастной макулярной дегенерации, зарегистрированного в России в 2008 году. Лечение при помощи луцентиса позволяет не только замедлять прогрессирующее падение зрения, но и восстанавливать остроту зрения у многих пациентов.

Постоянно занимаясь проблемой ВМД, врачи офтальмологического комплекса «Микрохирургия глаза» прекрасно понимают переживания больных этой патологией. Именно в стенах этой клиники к.м.н Д.О. Найдюк провел первую в г.

Сочи инъекцию луцентиса, и с тех пор сотрудниками клиники накоплен объективный опыт использования этого лекарства, подарившего больным реально осязаемую надежду.

Препарат снижает избыточную стимуляцию новообразования сосудов, нормализует толщину сетчатки, уменьшая макулярный отёк; предотвращает увеличение очага поражения и появление новых кровоизлияний.

Препарат луцентис вводится в стекловидное тело в дозе 0,5 мг (0,05 мл).

Большинство офтальмологов, основываясь на мировом опыте, рекомендуют проводить 3 последовательные ежемесячные инъекции Луцентиса (фаза «стабилизации»), затем Количество инъекций рекомендует врач в зависимости от состояния зрительных функций и степени заболевания (фаза «поддержания»). Интервал между введениями доз составляет как минимум 1 месяц.

Клинические наблюдения подсказывают обоснованность применения препарата и при других заболеваниях глазного дна — например, при патологии, вызванной диабетом или тромбозами вен сетчатки.

Однако, препарат не является панацеей. Далекозашедшие изменения при ВМД, исходы этого заболевания не предполагают существенного улучшения зрения даже при достижении с помощью луцентиса определённых структурных улучшений (например, уменьшения высоты остаточного отёка).

Диабетическая ретинопатия

Это характерное поражение сосудов сетчатки, возникающее при сахарном диабете. Диабетическая ретинопатия является основной причиной необратимой слепоты среди лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах.

Основные изменения возникают в мелких кровеносных сосудах сетчатки — капиллярах, обеспечивающих обмен веществ между кровью и тканями. Стенка сосуда становится проницаемой и непрочной, что приводит к небольшим выпячиваниям, которые называются микроаневризмами.

Через такую измененную стенку из сосуда начинает «просачиваться» жидкая часть крови с растворенными в ней белками и жирами. Так возникают мелкие кровоизлияния и отек сетчатки.

Наряду с изменениями сосудистой стенки происходит процесс закрытия, запустевания капиллярных сосудов. В результате этого область сетчатки, кровоснабжаемая таким капилляром, лишается кислорода и других питательных веществ.

Основной причиной снижения зрения на этой стадии процесса является диабетическая макулопатия — отек центральной области сетчатки.

Закупорка мелких сосудов приводит к возникновению обширных зон нарушения кровоснабжения сетчатки, к ее кислородному голоданию — гипоксии. Это является сигналом к образованию дополнительных сосудов. Такой процесс называется неоваскуляризацией. Новообразованные сосуды имеют непрочную стенку и являются потенциальными источниками внутриглазных кровоизлияний.

Просачивание из новообразованных сосудов белков плазмы крови вызывают процессы рубцевания сетчатки и стекловидного тела (пролиферацию).

Прикрепляясь к сетчатке, рубцовая ткань начинает ее деформировать и тянуть, что приводит к расслоению и отслойке сетчатки. Зрение резко снижается, вплоть до слепоты.

Ведущим методом лечения диабетической ретинопатии является лазеркоагуляция сетчатки. Лазерное лечение этой патологии имеет уже более чем 30-летнюю историю.

Основной целью лазерного лечения является коагуляция (прижигание) наиболее «протекающих» новообразованных сосудов сетчатки, разрушение «голодающей» сетчатки, стимулирующей рост патологических сосудов и увеличение прямого поступления в сетчатку кислорода из сосудистой оболочки.

В настоящее время применяется методика панретинальной лазеркоагуляции, при которой большая часть поверхности сетчатки покрывается лазеркоагулятами. В зависимости от тяжести поражения она включает в себя 3–4 и более этапов с интервалами около 1 месяца.

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ В СОСУДАХ СЕТЧАТКИ

Острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки относятся к числу наиболее тяжелых форм патологии глаза, приводящих к частичной или полной потере зрения.

Острая непроходимость центральной артерии сетчатки возникает при закрытии просвета центральной артерии тромбом, эмболом или при спазме мышечной стенки артерии у пациентов с гипертонической болезнью, пороками сердца, эндокардитами, мерцательной аритмией, атеросклерозом, ревматическими заболеваниями, хроническими инфекционными заболеваниями. Пациент жалуется на внезапное исчезновение зрения на один глаз. Иногда бывают предвестники: мелькание, появление искр, кратковременное падение зрения.

Когда непроходимость наступает в одной из ветвей центральной артерии сетчатки, офтальмоскопические изменения касаются сектора сетчатки, кровоснабжение которого обеспечивалось этой ветвью.

Тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветви возникает чаще у лиц, страдающих гипертонической болезнью, и сопровождается вначале туманом перед глазом, а затем постепенно нарастающим значительным снижением остроты зрения.

При тромбозе одной из ветвей центральной вены сетчатки изменения ограничиваются зоной пораженного сосуда. Расстройство зрения наступает в меньшей степени.

В начале заболевания лечение направлено на рассасывание тромба, уменьшение отека и улучшение кровообращения в сетчатке с помощью фибринолитических препаратов, антикоагулянтов ангиопротекторов и кортикостероидов.

В дальнейшем для предотвращения роста патологических новообразованных сосудов в сетчатке применяется лазерокоагуляция, которая позволяет улучшить результаты лечения и предупредить развитие вторичной неоваскулярной глаукомы.

Периферические дистрофии сетчатки (ПХРД, ПВХРД)

Это группа заболеваний, проявляющихся различными дегенеративными изменениями крайних отделов глазного дна, являющихся следствием ухудшения кровообращения, запустевания сосудов, патологического сращения сетчатки и стекловидного тела и других факторов. Встречаются чаще у больных с близорукостью, однако их можно обнаружить даже у практически здоровых людей.

В ряде случаев достаточно выраженные дистрофические изменения на периферии сетчатки, ведущие к образованию разрывов, могут не проявлять себя никакими жалобами.

Своевременная диагностика и баррикадирующая лазеркоагуляция зон истончения сетчатки или «немых» разрывов способна предотвратить такое грозное заболевание как отслойка сетчатки. Мнение многих о том, что отслойка сетчатки угрожает лишь пациентам с близорукостью ошибочно.

Заболевание может развиться у людей со стопроцентным зрением при отсутствии или с минимумом каких-либо предвестников. Единственными жалобами, которые иногда предъявляет пациент, могут быть «молнии», «вспышки» перед глазами.

Наиболее опасны в плане развития отслойки сетчатки дистрофии по типу решетчатой или «следа улитки», а также смешанные формы.

Непременным условием выявления периферической дистрофии является осмотр глазного дна по всей его окружности при максимально расширенном зрачке.

На современном этапе отграничивающая лазерная коагуляция сетчатки считается наиболее эффективным и наименее травматичным способом профилактики развития отслойки сетчатки.

Методика заключается в нанесении барьеров в виде нескольких рядов лазерных коагулятов, отграничивающих зоны дистрофии от более центральных отделов глазного дна. Своевременно проведенная профилактическая лазерная коагуляция сетчатки позволяет свести до минимума опасность возникновения ее отслойки.

Вторичная катаракта

Это помутнение и уплотнение задней капсулы хрусталика, которое может возникнуть сразу после хирургического лечения катаракты, либо спустя какое-то время.

YAG-лазерная дисцизия вторичной проводится под местной анестезией (закапываются обезболивающие капли). Эффект от лазерного лечения наступает сразу — улучшается острота зрения (при отсутствии грубой патологии глазного дна). Это амбулаторная, безопасная и хорошо прогнозируемая процедура. Повторных вмешательств не требуется. Не нужны и специальные ограничения в послеоперационном периоде.

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХРП)

Это заболевание, которое поражает центральную часть сетчатки (макулу) и возникает после микроскопического разрыва в ее пигментном слое. Жидкость из сосудистой оболочки глаза, просачивается через разрыв под сетчатку, вызывая ее расслоение.

В развитии болезни определенную роль играет стресс или предшествующие вирусные инфекции. Пациентов беспокоят расплывчатое центральное зрение, ощущение темного пятна и искажения.

Для диагностики и определения тактики лечения проводят ФАГ. Основным и наиболее эффективным методом лечения является лазерная коагуляция точки просачивания. Коагуляция патологической зоны приводит к исчезновению отека макулярной зоны и повышению остроты зрения.

Глаукома

Это большая группа заболеваний, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления с последующим снижением зрительных функций и развитием глаукоматозной атрофии зрительного нерва. Это глазное заболевание является второй по частоте причиной слепоты. Слепота, вызванная глаукомой, носит необратимый характер, так как погибает зрительный нерв.

Постоянство внутриглазного давления (ВГД) определяется равновесием между количеством вырабатывающейся в глазу жидкости и оттекающей из глаза.

Нормальные цифры внутриглазного давления индивидуальны, но в среднем колеблются в пределах 16–26 мм ртутного столба при измерении тонометром Маклакова. Когда нарушается отток, внутриглазное давление повышается.

Высокое ВГД, в свою очередь, вызывает нарушение кровоснабжения зрительного нерва, так называемую краевую экскавацию (прогибание) и гибель его.

Лечение глаукомы традиционно начинают с применения лекарственных препаратов, снижающих внутриглазное давление. Глазные капли необходимо закапывать через строго заданные интервалы времени. Если лекарственные препараты не помогают, назначается лазерное или хирургическое лечение.

Луч лазера, беспрепятственно проникая в глаз и воздействуя на его дренажную систему, улучшает отток внутриглазной жидкости. Лазерное лечение глаукомы безболезненно, не продолжительно по времени и проводится амбулаторно.

Его преимущество в том, что глазное яблоко не подвергается хирургическому воздействию.

Сущность всех методов заключается в воздействии на фильтрационную зону глаза (трабекулу) с расширением в ней щелей, через которые увеличивается отток водянистой влаги по естественным каналам.

Лазерная трабекулопластика применяется у пациентов, главным образом, в начальной или развитой стадии заболевания, желательно при умеренно повышенных цифрах ВГД. В ряде случаев данное вмешательство целесообразно и в далекозашедшей стадии процесса на фоне интенсивного гипотензивного режима или после уже проведенных хирургичеких вмешательств.

Источник: http://glaz-sochi.ru/therapy/lazernoe-lechenie-glaz/

Сочетание лазерной и фотодинамической терапии в лечении сосудистых заболеваний глаза

Перспективы применения лазера на парах меди у больных тромбозом ретинальных вен сетчатки и субретинальной неоваскулярной мембраны

Ботабекова Т.К., Касимов Э.М., Прокофьева М.И., Егоров А.Е., Егоров Е.А. Сочетание лазерной и фотодинамической терапии в лечении сосудистых заболеваний глаза // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2002. №3. С. 116

Combination of laser and photodynamic methods in the treatment of vascular eye diseases

in the treatment of vascular eye diseases
T.K. Botabecova, E.M. Kasimov,
M.M. Prokofyeva, A.E. Egorov, E.A. Egorov
Authors present results of comparative study of two laser usage: cooper vapor laser «Femta» and aurum vapor laser «Auran» in patients with various retinal disorders. Both types of lasers showed good coagulation abilities.

В лечении сосудистых заболеваний важное значение имеет коагулирующее воздействие на измененные, несостоятельные или новообразованные сосуды переднего и заднего отдела глаза. Как правило, с этой целью используются контактные и бесконтактные лазерные источники с различной длиной волны.

Для повышения эффективности их воздействия в ряде случаев внутривенно или местно вводятся специальные фотосенсибилизаторы.
Использование аргонового лазера для работы на глазном дне, без сомнения, можно считать переломным моментом в лечении таких патологий сетчатки, как диабетическая ретинопатия, тромбоз центральной вены сетчатки, макулярный отек, отслойка сетчатки.

Однако в ряде случаев добиться максимально щадящего воздействия на структуры глаза, не вызывая избыточного повреждения тканей и развития выраженного реактивного синдрома, при работе на аргоновом лазере не всегда удается.

В последние годы появились лазеры, которые обладают рядом принципиальных отличий от аргонового лазера как по принципу работы, так и по взаимодействию с ретинальной тканью. Речь идет о лазерах на парах металлов, а именно на парах меди (ЛПМ) и парах золота (ЛПЗ).
ЛПМ генерирует две волны длиной 511 нм и 578 нм в желтой и зеленой областях спектра.

Работа в импульсном режиме позволяет обеспечивать паузу между вспышками 100 мкс. В результате такого перерыва окружающие ткани успевают остыть и соответственно минимизируется степень их повреждения.
ЛПЗ разработан на базе Физического института им. П.Н. Лебедева РАН. Длина волны излучения ЛПЗ составляет 628 нм.

Данный квантовый генератор впервые был применен для проведения фотодинамической терапии в онкологии. Однако он столь же перспективен и для лечения патологии сетчатки, так как обладает большой глубиной проникновения в ткани (1,5 см) и достаточной мощностью и, следовательно, может быть использован, как офтальмокоагулятор.

Для проведения фотодинамической терапии (ФДТ) необходимы два условия: наличие фотосенсебилизатора (ФС) и источника излучения с длиной волны, соответствующей спектру поглощения данного ФС. В ходе поглощения световой энергии ФС передает ее кислороду, который, переходя в химически активную сенглетную форму, разрушает клетки опухоли.

Опухолевые клетки поглощают ФС значительнее активнее, чем клетки здоровых тканей, тем самым обеспечивая селективность ФДТ.
Так как с ростом длины волны растет проникающая способность света в биологические ткани, то для ФДТ наиболее предпочтительной полосой возбуждения является самая длинноволновая полоса поглощения конкретного ФС.

Среди современных фотосенсебилизирующих препаратов, относящихся к группе гематопорфиринов, следует назвать такие препараты, как «Фотофрин 2» (США–Канада), «Фотосан» (Германия). К отечественным препаратам этой группы относится препарат «Фотогем», разработанный в МАТХТ им. М.В. Ломоносова группой российских исследователей [8].

В качестве ФС также используются производные фталоцианинов. По сравнению с предыдущей группой ФС они обладают высокой селективностью и сильно поглощают в красной части спектра – 650 нм [1]. Одним из представителей этой группы является препарат «Фотосенс» [4].

Использование в качестве ФС водорастворимых производных хлоринового ряда в настоящее время является весьма перспективным направлением [3]. К этой группе препаратов можно отнести ФС «Радахлорин», разработанный российскими учеными [7].

Достичь большей спектральной яркости излучения в нужном диапазоне и повысить эффективность его доставки к облучаемым тканям позволяет применение лазерных источников для ФДТ. В качестве источников света используются различные типы лазеров. Как правило, это лазерные установки, генерирующие излучение в длиноволновом диапазоне.

Таким требованиям отвечают, например, лазер на красителях (630 нм), лазер на ионах криптона (676 нм), лазер на парах металлов, а именно лазеры на парах меди (511 и 578 нм) и на парах золота (628 нм).

В онкологии ФДТ с успехом применяется для лечения раковых опухолей различной локализации: рак пищевода, опухоли кишечника, опухоли мочевого пузыря, рак кожи, рак молочной железы, опухоли орофарингеальной области [1]. Имеются сообщения об успешном применении ФДТ и в офтальмоонкологии для лечения увеальных меланом [1].

Однако потенциал использования ФДТ в офтальмологии включает не только лечение глазных опухолей.

Перспективным является также применение фотодинамических эффектов и для борьбы с неоваскуляризацией, которой характеризуется ряд глазных заболеваний, таких как диабетическая ретинопатия, возрастная дистрофия макулы с формированием хориоидальной неоваскулярной мембраны [5,10], васкуляризация роговицы [2].

ФДТ позволяет достигать высокой селективной окклюзии неоваскулярных каналов с сохранением вышерасположенных фоторецепторов в ходе лечения неоваскуляризации сетчатки [6]. В опытах на животных было показано, что ФДТ приводит к эффективному лечению экспериментально индуцированной хориоидальной неоваскулярной мембраны [1].

В литературе встречаются работы, посвященные использованию ФДТ для лечения неоваскуляризации роговицы в эксперименте. Так, Андреевым Ю.В. с соавторами (1993) разработана методика фотохимической деструкции новообразованных сосудов роговицы кролика после местного и внутривенного введения ФС с последующей его активацией [2].

Методика позволяет добиться стойкого запустевания сосудов роговицы.
Использование ФДТ в этом направлении может быть полезным в клинике для борьбы с новообразованными сосудами роговицы и роговичного трансплантата.

Целью настоящего исследования стало сравнительное изучение эффективности лазеров на парах меди и на парах золота при воздействии на сетчатую оболочку глаза у больных с различной патологией сетчатки и возможности применения фотодинамической терапии.

Методика и материал исследования
Нами использовались лазер на парах меди модели «Фемта» (ЛПМ) и лазер на парах золота модели «Ауран» (ЛПЗ), адаптированные к щелевой лампе и разработанные в Физическом институте РАН им. П.Н. Лебедева.
Всего было пролечено 29 больных (35 глаз) с различной патологией сетчатки. В зависимости от заболевания пациенты были разделены на три группы.

В первую группу вошли 14 человек (20 глаз) с диабетической ретинопатией, сопровождающейся неоваскуляризацией. Из них 8 человек (11 глаз) пролечены с помощью ЛПЗ, 6 человек (9 глаз) – с помощью ЛПМ.

Вторая группа включала в себя 7 человек (7 глаз) с преретинальными кровоизлияниями, как свежими, так и старыми (1–2,5 месяца), на глазном дне в результате тромбоза центральной вены сетчатки (ЦВС). Из них 4 человека (4 глаза) пролечены с помощью ЛПЗ, 3 человека (3 глаза) – с помощью ЛПМ.
В состав третьей группы входило 8 человек (8 глаз) с отеком сетчатки в макулярной зоне.

Из них 4 человека (4 глаза) пролечены с помощью ЛПЗ, 4 человека (4 глаза) – с помощью ЛПМ.
Первой группе больных производилась коагуляция новообразованных сосудов. Лазерные аппликации наносились на сетчатку с частичным перекрытием друг друга. Во второй группе осуществлялась коагуляция преретинальных сгустков крови.

В третьей группе проводилась коагуляция сетчатки по нижне–височным аркадам и в парамакулярной зоне с большим интервалом между коагулятами.
Энергия двухволнового излучения ЛПМ составляла 0,15–0,25 Вт, экспозиция 0,1–0,2 с, диаметр фокального пятна – 500 мкм. Энергия излучения ЛПЗ составляла 0,1–0,3 Вт, экспозиция 0,1–0,3 с, диаметр фокального пятна – 200–300 мкм.

Всего наносилось от 50 до 130 коагулятов в зависимости от площади поражения сетчатки.
В нашей клинике также была разработана методика использования ФДТ для лечения кистозных фильтрационных подушечек, формирующихся после антиглаукоматозных операций.

Введение фотосенсибилизатора в полость подушечки и последующая обработка ее поверхности аргоновым лазером приводили к утолщению передней стенки и уплощению фильтрационной подушечки в эксперименте.

Это гистологически подтверждалось активным врастанием пролиферирующих фибробластов в зону лазерного воздействия и замещением с периферии некротически измененной ткани вновь синтезированной соединительной тканью с последующей периферической фибротизацией очагов. В качестве фотосенсибилизатора использовался препарат Радахлорин (0,35% раствор для внутривенного введения).

Всего было прооперировано 16 пациентов с кистозными фильтрациоными подушечками на фоне гипо– и нормотонии с помощью вышеописанной методики.
Результаты исследования
В результате применения лазеров на парах меди и на парах золота для коагуляции новообразованных сосудов регистрировалось уменьшение гемодинамики в данной зоне.

Через три дня после вмешательства отмечалось полное запустевание всех новообразованных сосудов в зоне коагуляции. В зоне вмешательства образовывались серо–белые коагуляты либо непосредственно после воздействия, либо имел место отсроченный эффект (до двух недель). В период до 6 месяцев повторный рост новообразованных сосудов сетчатки в зоне коагуляции отсутствовал.

При практически одинаковых параметрах воздействия у ЛПМ отмечался более мощный коагуляционный эффект, что можно объяснить длиной его волны излучения в зеленой области спектра.
При использовании обоих типов лазеров для коагуляции преретинальных сгустков крови после тромбоза ЦВС также отмечался хорошо выраженный коагуляционный эффект, который у ЛПМ был несколько сильнее, что объясняется его более коротковолновым спектром излучения по сравнению с ЛПЗ. Всего проводилось 1–4 сеанса. Образовывающиеся белого цвета очаги коагуляции ускоряли процесс рассасывания кровоизлияния, который в среднем длился около одного месяца.
Использование ЛПМ и ЛПЗ для лечения макулярного отека продемонстрировали их надежность и безопасность. Причем, учитывая, что в макулярной области преобладает пигмент ксантофилл, а желтая часть спектра ЛПМ и тем более красное излучение ЛПЗ слабо им поглощается, во всех случаях был достигнут положительный эффект. Особенно четко он проявлялся при работе в макулярной зоне ЛПЗ, что выражалось в формировании более нежных коагулятов на глазном дне. Благодаря его глубокому проникновению в тканях (до 1,5 см) возможно прохождение излучения до хориоидеи через макулу, не повреждая последнюю.
Во всех случаях применения комбинированного лазерного воздействия с введением фотосенсибилизатора при коррекции кистозных фильтрационных подушечек наблюдался положительный эффект. Он выражался в уплотнении кистозно–истонченной передней стенки подушечки и уменьшении ее размеров, исчезновении чувства дискомфорта, который был вызван выстоянием фильтрационной подушечки под верхним веком и ее наползанием на роговицу, и нормализации внутриглазного давления у пациентов с гипотонией.
Выводы
Полученные нами данные о результатах применения лазеров на парах меди и на парах золота для лечения ряда патологий глазного дна позволяют считать весьма обещающим дальнейшее проведение исследований в этом направлении.
Оба типа лазеров демонстрируют хорошие коагуляционные способности. Желтая спектральная полоса лазера на парах меди позволяет работать в центральной зоне глазного дна благодаря слабому поглощению ксантофильным пигментом.
В то же время красный диапазон излучения является более мягким для работы в макулярной зоне и в дальнейшем может быть использован для прямого воздействия при лечении субретинальных неоваскулярных мембран.
Являясь достаточно новым методом в офтальмологии, ФДТ демонстрирует широкие возможности лечения с ее помощью ряда глазных заболеваний как переднего, так и заднего отрезка глаза. Учитывая селективность действия ФДТ и ее высокую эффективность, нам представляется важным и перспективным продолжение исследований.

Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): http://www.rmj.ru/articles/oftalmologiya/Sochetanie_lazernoy_i_fotodinamicheskoy_terapii_v_lechenii_sosudistyh_zabolevaniy_glaza/

Похожее

Лазерная технология, позволяющая сокращать использование удобрений и химикатов для овощей и растений, изобретена учеными из ФГНБУ «Росинформагротех», подведомственного Минсельхозу РФ. По словам разработчиков, лазерный луч регистрирует информацию о распылении жидкости и передает их на компьютер.

Специалисты уверяют, что благодаря лазеру будет происходить снижение использования инсектицидов и удобрений на 20–30%. Новая технология, которая окажет эффективное влияние на сельскохозяйственный спектр, может быть внедрена уже в скором будущем.

В настоящее время технология использования лазерного луча проходит испытания, в скором времени специалисты начнут сотрудничество с предприятиями

Источник: https://riafan.ru/855730-lazer-vmesto-navoza-uchenye-primenyat-v-rossii-vysokie-tekhnologii-dlya-vyrashivaniya-ovoshei

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.