Первые результаты коррекции аметропий с использованием фемтосекундного кератома

Содержание

Хф фгау «нмиц «мнтк «микрохирургия глаза» им. акад. с.н. федорова» минздрава россии | рефракционные операции, проводимые с помощью фемтосекундного лазера

Первые результаты коррекции аметропий с использованием  фемтосекундного кератома

Фемтосекундные лазеры с использованием ультракоротких импульсов нашли применение в различных отраслях науки , техники и медицины. В том числе и в офтальмологии. С момента начала внедрения ФЛ в клиническую практику прошло не более десяти лет, но они уже прочно завоевали свои позиции и заслужили доверие офтальмологов и их пациентов всего мира.

 Прменяются ФЛ в офтальмологии по следующим основным направлениям: коррекция аномалий рефракции: миопия( близорукость), гиперметропия (дальнозоркость) астигматизм; имплантация интрастромальных сегментов при кератоконусе; послойная и сквозная пересадки роговицы, хирургия катаракты.

Мы более подробно остановимся на лазерной коррекции таких аномалий рефракции глаза как близорукость, дальнозоркость и астигматизм. Т. Е. на тех проблемах, с которыми приходят наши пациенты, в отдел лазерной коррекци зрения. Если говорить научным языком, то ФЛ производит фемтодиссекцию роговичной ткани или по-другому фоторазрез.

Луч лазера производит чрезвычайно точный разрез на предельно точную глубину по заданным параметрам, что несомненно, является большим преимуществом в глазной хирургии. Энергия импульса лазера вызывает образование тонкого слоя мельчайших воздушных пузырьков на определенной глубине роговицы..

Это по сути своей, является и определяющим в безопасности применения ФЛ.

Так как даже если воздействие уже началось, но по каким-то причинам закончилось, например, пациент плохо фиксирует взор, чего делать нельзя, то образовавшиеся пузырьки рассасываются в толще роговицы, не оставляя негативных последствий на зрение и через какое-то время мы можем вновь предложить пациенту операцию, естественно, предварительно оговорив его ошибки.

Фемтосекундный лазер стал использоваться для коррекции зрения совсем недавно, в первом десятилетии нашего, XXI.

Методов лазерной коррекции близорукости, дальнозоркости и астигматизма немало, но наиболее эффективными и лучшими на сегодняшний день офтальмологи всего мира признают методики FemtoLASIK, FLEx, SMILE, выполняемые при помощи фемтосекундного лазера. Эти технологии считаются самыми безопасными, точными и совершенными.

FemtoLASIK– фемтосекундный лазерный кератомилез

Сравнение поверхности лоскута, сформированного микрокератомом и фемтосекундным лазером под микроскопом

Можно выделить следующие преимущества ФемтоЛасика перед стандартной технологией ЛАСИК:

  1. более точный расчет коррекции высоких степеней миопии и астигматизма по сравнению с другими типами рефракционных операций;

  2. отсутствие не только боли, но и дискомфорта во время всех этапов операции;

  3. исчезает возможность развития осложнений во время операции, вызванных традиционным разрезом роговицы при помощи механического микрокератома;

  4. отсутствие избыточно-высокого давления на глаз вакуумным кольцом при срезе поверхностного лоскута.

  5. Это лучший выбор для пациентов с периферическими дистрофиями сетчатки.

  6. В результате расслоения роговичной ткани образуется идеально гладкая поверхность, что обеспечивает рекордно быструю заживляемость и высокое качество зрения после проведенной операции

  7. Применение фемтолазера для формирования роговичного лоскута (флэпа) на первом этапе операции позволяет получить флэп более точного диаметра и толщины, чем при использовании  механического кератома.

  8. Рубцевание по краю флэпа происходит более интенсивно. И при прочих равных условиях это, в какой-то степени уменьшает риск смещения клапана

  9. Создается  более обширное по площади  стромальное ложе, т.е. рабочая зона для воздействия эксимерного лазера, что особенно актуально при коррекции гиперметропии и астигматизма, а так же миопии высокой степени. Создаются условия для увеличения оптической зоны, что в свою очередь позволяет получить более высокое качество сумеречного зрения.

  10. Более стабильные зрительные функции при коррекции миопии высокой степени (выше 6 дптр).

  11. Абберации роговицы высокого порядка после Фемто-ЛАСИК менее выражены, чем после ЛАСИК.

  12. Биомеханические свойства роговицы снижаются в меньшей степени по сравнению с ЛАСИК.

Это не значит, что операция ЛАСИК уходит в историю и не будет использоваться. Существуют ситуации, когда эта операция является единственнно возможной в данном конкретном случае.

Технология ReLEx®

Следующим шагом развития фирменной стратегии использования только фемтосекундного лазера для коррекции различных аномалий рефракции стала технология ReLEx. Это брендовое название компании Carl Zeiss, включающее две основные технологии : „FemtoLenticuleExtraction“ (FLEx)

Кроме популярного метода коррекции зрения с использованием фемтолазера – FemtoLasik, применяются две абсолютно новые запатентованные технологии с использованием VisuMax™ – „FemtoLenticuleExtraction“ (FLEx) и новую методику экстракции лентикулы через малый разрез.„SmallIncisionLenticuleExtraction“ (SMILE), при проведении которых коррекция аметропии осуществляется исключительно с помощью фемтолазера.

https://www.youtube.com/watch?v=4WhiKQOURO8

Данная операция используется для коррекции миопии и миопического астигматизма. Первый пациент был прооперирован в 2006 г. докторами Sekundo and Blum в Германии.

На сегодняшний день ReLExSmile – это уже не экспериментальная операция, а реальная альтернатива существующим методам коррекции миопии высокой и средней степеней. Что касается комфорта, то по этому параметру у операции ReLExSmile нет конкурентов. Даже после фемтоЛАЗИК в течение 5-6 часов у пациентов имеется ощущение инородного тела, глаза слезятся и т.д.

После операции ReLExSmile в течение максимум 2 часов у пациента сохраняется незначительное ощущение инородного тела, потому что маленький разрез быстро эпителизируется. Проблемы с клапаном отсутствуют, потому что его не существует.

Данные наблюдений в течение 5 лет показывают высокую стабильность рефракционного эффекта, в том числе по сравнению с операцией ЛАЗИК.

Преимущества технологии ReLEX Кроме фемтосекундной коррекции нарушений рефракции VisuMax™ используется при имплантации интрастромальных роговичных сегментов при лечении кератоконуса, а также сложнейших операциях по трансплантации роговицы.

Важными преимуществами для пациента является то, что глаз во время операции фиксируется не присасывающимся кольцом, а контактной линзой, повторяющей форму роговицы глаза, и не требуется создания высокого вакуума и повышения внутриглазного давления.

Особенно важно, что отсутствие интенсивного вакуума позволяет пациентам сохранять зрение во время проведения операции и обеспечивает возможность интерактивного общения врача и пациента.

Ощущения, возникающие при операции на VisuMax™ многие пациенты сравнивают с процессом вставления контактной линзы.

Меньшее энергетическое воздействие на глаз;

  • Время операции короче;
  • Операция более безопасна;
  • Высокая точность, максимальный разрез составляет всего 2мм;
  • После операции слезотечение, ощущение инородного тела сохраняется максимум 2 аса, это значительно меньше по сравнению с другими методиками лазерной коррекции зрения.
  • Технология Flex. Совершенно новая область применения фемтосекундного лазера – рефракционная технология FLEx – фемтосекундная экстракция роговичной лентикулы. Как и традиционная эксимерлазерная коррекция данная технология исправляет нарушения рефракции, но подход к удалению роговичной ткани и перепрофилированию роговицы совершенно иной. Особенность этого инновационного метода заключается в том, что благодаря особому трехмерному профилю луч фемтосекундного лазера выкраивает в толще роговицы лентикулу – оптическую линзу. Удаление которой позволяет устранить близорукость и астигматизм. Данная операция выполняется полностью с помощью фемтосекундного лазера. При этом обеспечивается высокоточное формирование трехмерного разреза в соответствии с расчетом и строго фиксируемым положением лазера по отношению к глазу. Результаты этой сверхновой технологии демонстрирует ее высокую результативность и безопасность.
  • Технология smile( микроинвазивнаяфемтолазерная экстракция роговичной лентикулы) Еще более щадящий вариант метода коррекции нарушений рефракции, реализуемый полностью с помощью фемтосекундного лазера. В этом случае удаление выкроенной в толще роговицы оптической линзы – лентикулы – выполняется через разрез длиной всего 4 мм без формирования традиционного лоскута роговицы. Таким образом, smile позволяет максимально сохранить механическую прочность каркаса роговицы и ее биомеханику. А также бывает единственно возможной ( не считая ФРК) у тонких роговиц.

Рекомендации для пациентов, идущих на рефракционные операции

Специальной подготовки к операции не требуется. На момент операции вы должны быть здоровыми, не простывшими. Без герпетических высыпаний на лице. Анализы ( ОАК, ФОГК, гепатиты В, С, ан. На ВИЧ, сифилис, заключение терапевта) вы приносите за день до планируемой операции. За день до операции вам назначат антибактериальные глазные капли.

Вы должны быть морально подготовленными к проведению операции, при необходимости можно принять седативные таблетированные препараты, злоупотреблять которыми не следует, чтобы они не оказали противоположного эффекта. Операция проходит безболезненно, достаточно комфортно для пациента. Для обезболивания закапываются месные анестезирующие капли.

Приходить на операцию нужно сытыми, не пользоваться духами и иметь обязательно с собой солнцезащитные очки, которые будут защищать вас не только и не столько от уф света, но и выполнять механическую защиту, защищать вас от случайных травм. В операционной нужно внимательно слушать и выполнять указания хирурга и операционной сестры.

Непредвиденного для вас ничего не будет. Весь ход операции вам будет предварительно рассказан. И обязательно врач проконтролирует, что вы все правильно поняли. Все манипуляции, которые будут происходить во время операции также будут проговариваться заранее.

Ваша задача помогать хирургу, потому как от вас в неменьшей степени, от того насколько вы хорошо смотрите и будет зависеть результат. Во время операции вы будете чувствовать кратковременно прикосновение, давление на глаз, капли в глаза. Лазер работает безболезненно.

Когда вас будут просить смотреть на фиксационную метку – ваша задача открыть оба глаза и фиксировать взор на нее. Метка может пропадать и затуманиваться, но ваша задача не крутить глазами, а продолжать спокойно смотреть в этом же направлении. Моргать можно, но зажмуриваться и закатывать глаза вы ни в коем случае не должны.

Операция проходит сначала на правом глазу, потом на левом. На оперируемом глазу стоит векорасширитель, который позволяет вам не моргать этим глазом. После операции вы находитесь в солнцезащитных очках.

Возникнут неприятные ощущения в виде песка в глазах, резь, жжение, светобоязнь, слезотечение, реактивный отек век и умеренно выраженный болевой синдром, который проходит в течение нескольких часов. До глаз после операции нельзя докасаться. Слезы смахивать под очками. Очки надевать за две дужки двумя руками во избежания попадания в глаза. Нельзя жмуриться.

После операции вы ждете осмотра лечащего врача, который и даст дальнейшие рекомендации по инстилляции капель в глаза и постоперационному режиму. Очень важно – беречь глаза от случайных травм. Не злоупотреблять большим количеством жидкости, кофе, и соленой пишей, чтобы не усиливать постоперационный отек ткани. Также нельзя употреблять алкоголь.

Суть метода заключается в следующем: во время коррекции фемтосекундным лазером формируется поверхностный слой роговицы – лоскут (клапан). Роль кератома при формировании лоскута выполняет лазерный луч, который не разрезает, а раздвигает ткань. Это позволяет получить идеальную поверхность среза без касания глаза инструментами.

К передней прозрачной оболочке глаза – роговице – прикасается одноразовая контактная линза. Фемтосекундный лазер через нее создает в роговице тончайший слой из микропузырьков воздуха, который расслаивает ткань роговицы, формируя роговичный клапан. Время воздействия лазера около 20 с секунд. В это время вы стараетесь рассмотреть зеленый огонек в центре линзы.

Когда работает лазер в вашем поле зрения начнет набегать туман, который будет усиливаться по мере работы лазера. Болевых ощущений вы не испытываете. Клапан отслаивается и отодвигается в сторону. При помощи эксимерного лазера производится испарение ткани роговицы, в результате которого, создается новая форма роговицы и достигается планируемый эффект улучшения зрения. Во время работы лазера вы можете чувствовать запах испаряемой ткани и слышите звук работающего лазера. Старайтесь спокойно на это реагировать и хорошо смотреть на фиксационную метку.

Источник: http://www.khvmntk.ru/131.html

Кератоконус (кератэктазия) как осложнение лазерной коррекции

Первые результаты коррекции аметропий с использованием  фемтосекундного кератома

В последние годы активно развиваются новые технологии, хирургические методики, которые помогают справиться с серьезной офтальмологической проблемой, которой является прогрессирующая кератэктазия (первичного и вторичного генеза).

Выявляемость различных кератэктазий, к которым относят кератоконус, пеллюцидную краевую дегенерацию, растет. Связано это с усовершенствованием диагностического оборудования (видеокератотопография, анализ переднего отрезка глазного яблока методом Шаймпфлюг). Помимо этого отмечается рост ятрогенной кератэктазии, которая связана с проведением ЛАСИК и дозированной передней кератотомии.

Проблема лечения кератоконуса является очень актуальной, так как отмечается рост заболеваемости и социальной значимости. Нередко заболевание поражает молодых трудоспособных пациентов и приводит к инвалидизации вследствие двустороннего процесса.

Встречаемость, этиология, патогенез

Кератоконус представляет собой невоспалительное прогрессирующее двустороннее заболевание, при котором поражается роговица. При этом возникают истончения, ослабления, эктазии, которые затрагивают параксиальные зоны. Все это приводит к изменению радиуса кривизны роговицы и проявляется потерей зрения вследствие астигматизма, рубцевания вещества роговицы и близорукости.

Кератоконус встречается чаще, чем принято считать (около 1 на 2000 людей). У монголоидов это заболевание возникает в 4,4 раза чаще, при этом в более молодом возрасте по сравнению с европейцами. В последние годы встречаемость кератоконуса увеличилась и достигла 1 на 400-600 человек.

Обычно заболевание манифестирует у подростков во время полового созревания. В дальнейшем отмечается прогрессирование заболевания до 30-40 лет. При этом встречаются пациенты и более молодого возраста, а также престарелые люди (до 89 лет) с кератоконусом. Учеными установлено, что при позднем начале заболевания прогноз значительно улучшается.

Имеется связь кератоконуса в генетическими аномалиями, включая синдром Тернера, синдром Марфана, синдром Дауна и другие. Также обнаружена связь между заболеванием и коллагенозом, пролапсом митрального клапана, пигментным ретинитом, атопическим дерматитом. Среди внешних факторов, которые могут служить причиной кератоконуса, следует упомянуть хроническую травму при ношении контактных линз.

Последняя теория развития кератоконуса связана с апоптозом кератоцитов что приводит к увеличению уровня деградирующих ферментов. При этом нужно учитывать генетическую предрасположенность.

Клиническая картина, классификации

Имеется несколько классификаций кератоконуса. Согласно З.Д. Татаренко выделяют пять стадий заболевания. Первые две стадии характеризуются незначительными изменениями, которые включают области разжижения и утолщения нервных волокон.

В третьей стадии заболевания роговица становится мутной в области вершины, а острота зрения снижается до 0,1. Четвертая стадия заболевания приводит к серьезному снижению остроты зрения вплоть до 0,02. Роговица становится тонкой, мутной, а в десцеметовой оболочке образуются трещины.

Пятая стадия заболевания соответствует тотальному помутнению роговицы.

Классификация Ю.Б. Слонимского подходит для определения сроков хирургического лечения заболевания. Выделяют три стадии:

Классификация Т.Д. Абуговой включает четыре стадии развития кератоконуса:

В зависимости от формы кератоконуса выделяют: туповершиный, островершинный, пикообразный, атипичный, низковершинный. По клиническому течению заболевание может быть: несостоявшимся, абортивным, классическим.

По степени прогрессирования кератоэктазия бывает непрогрессирующей (до 0,1), медленно прогрессирующей (0,11-0,3), быстропрогрессирующей (более 0,3). При этом учитывается дельта топографического показателя.

Врачи, определяющие необходимость контактной коррекции кератоконуса, применяют классификацию по М.Амстел. В ее основе лежат результаты биомикроскопии и офтальмометрии. Первая стадия заболевания корригируется цилиндрическими стеклами, вторая – астигматическими стеклами, третья – жесткими контактными линзами, а четвертая стадия не поддается коррекции и сопровождается помутнением роговицы.

Диагностика

При развитых стадиях заболевания диагноз можно поставить по результатам биомикроскопии.

В случае ранних проявлений кератоконуса могут возникнуть определенные трудности, так как для подтверждения диагноза потребуется комплексное обследование: ультразвуковая многоточечная пахиметрия, компьютерная передняя и задняя топография роговицы, оптическая когерентная томография, изучение биомеханического ответа роговицы (корнеальный гистерезис), конфокальная микроскопия, проведение Wavefront анализа.

При кератотопографии врач получает данные о форме и оптической силе роговице (с применением цветокодированных карт). За счет использования компьютерных программ можно получить числовые показатели, иллюстрирующие степень тяжести кератоконуса и другие параметры роговицы.

При стертых и атипичных формах заболевания изолированное проведение кератотопографии не позволяет точно поставить диагноз. В связи с этим дополнительно назначают пахиметрическое картирование роговицы путем оптической когерентной томографии.

При конфокальной микроскопии поверхностные клетки эпителия у пациентов с кератоконусом становятся веретенообразными, тогда как базальные клетки уплощаются. Также нарушается строение боуменовой мембраны, которая нередко проминирует в центральной зоне.

За счет скопления фибробластов и нарушения организации коллагеновых волокон строма роговицы становится мутной.

Лечение

Ранние проявления вторичных кератэктазий и кератоконуса могут быть скорригированны очками или контактными линзами. Широко в офтальмологии применяются жесткие контактные линзы, которые помогают справиться с оптическими аберрациями.

Сквозная кератопластика

Еще недавно основным методом лечение при кератэктазии считалась пересадка роговицы (сквозная кератопластика), которую назначали пациентам с выраженными изменениями. Успех операции отмечался в 93-96% случаев.

При этом имелись некоторые осложнения, а также в ряде случаев отмечалось последующее прогрессирование заболевания. Период реабилитации после пересадки роговицы довольно длительный и тяжелый. В связи с этим была предложена методика кератопластики, при которой сохраняется эндотелий роговицы.

Это снижает риск осложнений, в том числе и отторжение донорского трансплантата.

Глубокая послойная кератопластика

После глубокой послойной кератопластики значительно снижался риск формирования передних синехий, эндофтальмита, экспульсивных геморрагий. Провести такую операцию можно при различных формах кератэктазии, включая ятрогенное повреждение роговицы при ЛАСИК.

Противопоказано выполнение глубокой послойной кератопластики при буллезной кератопатии, эндотелиальной дистрофии Фукса, задней полиморфной дистрофии, иридокорнеальном эндотелиальном синдроме.

Результаты операции довольно хорошие: в 77-92% случаев удалось восстановить некорригированную остроту зрения выше 0,5.

Существует четыре способа выполнения операции, но наиболее эффективно при кератоконусе проведение техники большого пузыря Анвара. Если дополнить эту методику вискодиссекцией, то эффективность ее достигает 77%.

Среди послеоперационных осложнений при глубокой послойной пластике чаще других возникают: высокий роговичный астигматизм, послеоперационная эпителиопатия, зияние послеоперационной раны, отторжение донорского трансплантата. Реже возникают складки и перфорации десцеметовой мембраны, кератит, формирование ложной передней камеры.

Внутрироговичная имплантация полуколец

Кроме перечисленных методов лечения, разработаны и другие прогрессивные методики, позволяющие замедлить прогрессирование кератоконуса. К таким методикам относится внутрироговичная имплантация полуколец, которые выполнены из полиметилметакрилата. Эта операция в некоторых случаях может быть отличной альтернативой трансплантации.

Впервые такие полукольца были использованы для лечения миопии в 1999 году. С 2004 года их разрешили применять у пациентов с кератоконусом. Сами полукольца различаются размером и формой поперечного сечения (шестиугольная, треугольная, овальная).

Полукольца выступают в качестве распорок в веществе роговицы, в результате чего они способствуют сохранению центрального и приферического уплощения роговицы.

Во время операции врач создает роговичные тоннели, в которые вводит полукольца (на глубину в 2/3 от поверхности роговицы). В последнее время для создания тоннелей стали использовать фемтосекундные лазеры.

Показаниями к введению полуколец являются: непереносимость контактных линз, первичный прогрессирующий кератоконус, ятрогенные кератэктазии (после ЛАСИК, ПДКТ, СКП, ГПКП), а также пеллюцидная дегенерация роговицы.

Противопоказано проведение операции при помутнении роговицы в оптической зоне стойкого характера, средний показатель кератометрии более 75 диоптрий, высокий астигматизм, отек роговицы, выраженная атопия, активный инфекционный процесс (местный или системный).

К преимуществам введения полуколец относят:

  • Стабилизацию прогрессии кератоконуса;
  • Низкий уровень послеоперационных осложнений (в особенности при использовании фемтосекундного лазера);
  • Отсутствие ограничений для жизни;
  • Отсутствие риска аллергических реакций на полукольца;
  • Обратимость операции;
  • Допустимость контактной коррекции зрения в послеоперационном периоде;
  • Отсутствие возрастных ограничений.

Однако, методика эта имеет несколько недостатков:

  • Дислокация полуколец;
  • Ограниченные возможности при аметропии;
  • Временный эффект от операции.

Фоторефракционная кератэктомия

Применение эксимерлазерного вмешательства у пациентов с кератоконусом началось не так давно. При этом авторы предлагают свои методики, например, централизация луча лазера на вершину конуса, которую определяют при кератотопографии.

При этом зона абляции составляет около 5 мм. Эта методика подходит при первой и второй степени заболевания. В некоторых случаях увеличивают зону абляции до 7 мм и дополняют операцию фототерапевтической кератэктомией (зона абляции 8-9 мм).

Консервативные методики

Немецкими учеными была предложена схема консервативного лечения кератоконуса. Методика эта называется кросслинкинг роговичного коллагена.

Повысить биомеханическую устойчивость роговицы можно при использовании рибофлавина, который после ультрафиолетового облучения выделяет свободные радикалы с коротким периодом жизни.

Под влиянием атомарно кислорода вещество коллагена подвергается дезаминированию, в результате чего образуются прочные ковалентные связи.

В эксперименте было установлено, что подобная методика приводит к повышению биомеханической прочности, температурной устойчивости, резистентности к ферментному влиянию, возрастанию модуля упругости.

Классическая методика кросслинкинга роговичного коллагена включает следующие этапы:

  • Местное обезболивание.
  • Полная деэпителизация роговицы (диаметром 9 мм) при помощи механического шпателя.
  • Инстилляция 0,1% раствора рибофлавина каждые 2-3 минуты до насыщения вещества роговицы (диффузное желтое прокрашивание).
  • Облучение поверхности роговицы ультрафиолетом (30 минут при длине волны 370 нм, интенсивность 3 мВТ/см2). Чтобы концентрация рибофлавина сохранялась на достаточном уровне, дополнительно каждые 2-3 минуты закапывают раствор.

В 2003 году было проведено клиническое испытание этой методики, по результатам которого у всех пациентов зарегистрирована стабилизация кератоконуса.

В последнее время изучается возможность применять такую методику трансэпителиально. Установлено, что эпителий не ухудшает проницаемость роговицы для рибофлавина.

При изучении отдаленных результатов, они были сходны с теми, которые наблюдались при операции с удалением эпителиального покрова. При этом в группе деэпителизации при проведении конфокальной микроскопии выявлялась четкая демаркационная линия, расположенная в строме роговицы.

Основное преимущество трансэпителиального насыщения роговицы рибофлавином заключается в минимизации послеоперационной травмы.

Имеется еще одна разновидность этой методики, называемая флэш-линкинг. При этом используется специальный фотосенсибилизатор, который достаточно облучать на протяжении тридцати секунд.

Также имеется метод роговичного кросслинкинга с применением дозированной (по глубине) деэпителизации. Для этого предложено использовать эксимерный лазер. Результаты клинической эффективности в этом случае сопоставимы с другими методиками кросслинкинга.

Комбинированное лечение

В последнее время большое внимание уделяется разработке комбинированных вмешательств, в которых предлагается использовать синергетические методики лечения, например, кросслинкинг и установка полуколец. Применять их можно как совместно, так и последовательно, но чаще сначала имплантируют полукольца, а спустя 3-6 месяцев выполняют консервативное лечение.

Также можно сочетать фоторефрактивную кератэктомию и роговичный кросслинкинг коллагена. Такая методика может заменить инвазивную сквозную кератопластику.

Также при проведении кросслинкинга коллагена роговицы было предложено использовать фемтосекундный лазер, при помощи которого создаются карманы в веществе роговицы. При таком варианте минимизируется травматическое повреждение роговицы, повышается эффективность и безопасность методики.

При выполнении персонализированного кросслинкинга коллагера применяется индивидуальная маска, которая направляет пучок ультрафиолетового излучения строго в деэпителизированную зону роговицы (непосредственно в область эктазии). При этом снижается риск формирования осложнений и повышается острота зрения в послеоперационном периоде.

Из представленного материала становится понятным, что в последние годы отмечается развитие новых технологий, которые с успехом применяются при лечении пациентов с первичными и вторичными кератэктазиями.

Источник: https://moslasik.ru/poleznoe/228-keratokonus-kak-oslozhnenie-lk

Фототерапевтическая (ФТК) и фоторефракционная (ФРК) кератэктомия

Первые результаты коррекции аметропий с использованием  фемтосекундного кератома

В последние годы для лечения начальных стадий кератоконуса началось применение эксимерлазерного воздействия на роговицу, укрепляющего ее боуменову оболочку. Эту лечебную процедуру назвали фототерапевтической кератэктомией (ФТК), хотя нужно отметить, что суть этой процедуры незначительно отличается от фоторефракционной кератэктомии (ФРК), которую проводят при близорукости.

Основанием для внедрении в практику данной методики послужила теория, при которой первыми затрагиваются внешние слои роговицы и патологический процесс идет “снаружи-внутрь”, таким образом убирая измененные ткани, прогрессирование кератоконуса торомзится.

Стоит отметить, что данная технология применима лишь в начальных стадиях кератоконуса и не может быть выполнена при выраженных изменениях.

Методика

Перед осуществлением операции проводится исследование роговицы с использованием компьютерной топографии и определяется вершина конуса. Для подготовки к фоторефракционной кератэктомии оперируемый глаз закапывается анестезирующий препарат, контралатеральный глаз закрывается повязкой.

Работу луча эксимерного лазера контролирует компьютерная программа, согласно которой абляция роговой оболочки производится на 15% больше, чем рекомендуется для достижения эмметропии и устранения астигматизма. Производится центрирование луча лазера на вершину конуса, а затем проводится эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия с зоной абляции в 4,8–5,0 мм.

ФРК проводится с зоной абляции, равной 5,8–7,0 мм при недокоррекции зрения по сферическому компоненту до значения (–1,0)–(–1,5) D и по цилиндрическому компоненту до значения (–0,5)–(–1,0) D, после чего осуществляется фототерапевтическая кератэктомия.

Этот метод дает возможность приостановить прогрессирование кератоконуса и улучшить остроту зрения. Процедуру проводят амбулаторно, в реабилитационном периоде постоянно применяются антибиотики, глазные капли или мази. Пациенту в течение полугода необходимо обязательно иметь под рукой заменитель слезной жидкости.

Осложнения

  • Задержка реэпителизации
  • Помутнение роговой оболочки
  • Неправильный астигматизм
  • Рецидивы дистрофии или герпетического кератита
  • Аметропия (самая частая форма – гиперметропия, миопия и астигматизм возникают реже)
  • Инфекционный кератит

Прогноз

В зависимости от показаний к проведению ФРК прогноз может варьироваться от благоприятного до удовлетворительного. В общем, чем менее глубоко располагались патологические изменения роговой оболочки, тем лучшего результата можно достигнуть после проведения фоторефракционной кератэктомии.

Прочие показания к применению ФРК

Операции с использованием эксимерного лазера могут быть лечебными, оптико-реконструктивными, косметическими и комбинированными.

Если эксимерлазерная операция является лечебной, то она выполняется с целью ускорения заживления эпителиального или стромального изъязвления, а также устранения роговичного синдрома, достигаемого при удалении эпителия и тканей стромы роговой оболочки, которые подверглись патологическим изменениям в случае воспаления глаза.

Если операция при патологии роговицы является оптико-реконструктивной, то в ее ходе одномоментно проводятся оптические и реконструктивные вмешательства, например, удаление из поверхностных слоев роговичной стромы смешанных субэпителиальных помутнений, которое осуществляется после предварительно проведенных рефракционных манипуляций.

Эксимерлазерную косметическую кератэктомию целесообразно проводить, чтобы улучшить внешний вид переднего отрезка глаза в случае бельма роговой оболочки на глазах с низким остаточным зрением или слепых глазах.

Комбинированными эксимерлазерными операциями называют различные вариации сочетания оптико-реконструктивных, лечебных и косметических манипуляций, которые имеют целью снятие роговичного синдрома с одновременным достижением оптического, рефракционного, оптико-рефракционного или косметического эффекта.

Основным отличием эксимерлазерных комбинированных операций при патологиях роговицы является то, что для достижения заключительного лечебного или оптико-реконструктивного эффекта в ходе процедуры наряду с эксимерным лазером применяют также и микрохирургические манипуляции.

В зарубежной литературе, касающейся проведения эксимерлазерных операций при патологиях роговой оболочки, пользуются двумя основными терминами: фототерапевтическая кератэктомия (ФТК) и фоторефрактивная кератэктомия (ФРК).

Фототерапевтическая кератэктомия широко применяется для терапии при различных диагнозах патологий роговой оболочки глаза: дегенерация и дистрофия, рецидивирующие эрозии, иррегулярность роговицы, послеоперационные и посттравматические рубцы, кератоконус и помутнения, возникшие вследствие кератитов различной этиологии.

Наилучший результат применения эксимерлазерной ФТК достигается при поверхностных помутнениях роговой оболочки – не больше 1/3 от ее толщины. Однако существует группа офтальмологов, считающих оправданной кератэктомию с использованием эксимерного лазера в случае неравномерной глубины помутнений, на отдельных участках достигающих 1/2 толщины стромы роговицы.

Эксимерлазерную кератэктомию (полную или частичную) применяют при язвенных патологиях роговой оболочки вирусной или бактериальной этиологии, которые не поддаются консервативному лечению.

Возможно проведение оптико-реконструктивной кератэктомии с использованием эксимерного лазера в случае помутнений роговицы, которые распространяются на 1/4–1/2 стромы при исходной толщине не менее 430 мкм в центральной оптической зоне, вне зависимости от причины процесса, вызвавшего помутнение.

Цена фототерапевтической и фоторефракционной кератэктомии

Стоимость ФТК или ФРК в нашем офтальмологическом центре составляет 80 000 рублей.

Источник: https://keratoconusa.net/metodi-lecheniya-keratoconusa/fototerapevticheskaya-keratektomiya.html

Коррекция аметропий

Первые результаты коррекции аметропий с использованием  фемтосекундного кератома

Офтальмологам известно, что аметропии (близорукость, дальнозоркость, астигматизм) диагностируются очень часто. Какой метод коррекции аметропий предпочтителен: очки, контактные  линзы или хирургическая коррекция? 

Распространенность аметропий

Самойраспространенной причинойслабовидения среди населения всего мира в настоящее время являются аметропии – нарушения рефракции глаза. Это – близорукость, дальнозоркость, астигматизм, анизометропия и часто сопутствующие им амблиопия и косоглазие.

Это вынуждена была признать Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) и включить в Программу ликвидации устранимой слепоты и слабовидения “Зрение 2020” до 2020 года проблему аномалий рефракции, как самую распространённую причину слабовидения в мире, наряду с такими серьёзными проблемами слепоты, как катаракта, детская слепота и другие. 

В России нарушения рефракции составляют 40% обращаемости в глазные кабинеты и в 2003 году проблема рефракционных нарушений включена в Российскую Программу ликвидации устранимой слепоты и слабовидения. 

Зрение – это удивительный процесс, при котором образ формируется в мозгу, а глаз является только приёмником информации внешнего мира. От строения оптической системы глаза, т.е.

соотношения его оптических линз – роговицы и хрусталика – и размеров глазного яблока зависит: попадает сфокусированное изображение на сетчатку или нет. При близорукости и дальнозоркости фокус располагается перед или за сетчаткой, а при астигматизме вообще несколько фокусов не попадают на сетчатку.

Это размытое, некачественное изображение по проводящим путям попадает из глаза в мозг и человек получает искажённую информацию о внешнем мире. 

Вот почему крайне важно корригировать любые рефракционные нарушения. Особенно недопустимо легкомысленное отношение к аномалиям рефракции у детей, которые часто сами не могут оценить качество своего зрения.

Очень важно иметь точную информацию не только о качественных показателях зрения ребёнка, но и полные данные о строении его глаз и рефракционных отклонениях.

Очень нелепо выглядят родители, которые на вопрос о зрении ребёнка называют цифру прописанных ему очков, пропуская развитие амблиопии и неполноценного зрения двумя глазами (бинокулярного и стереоскопического зрения).

Крайне важно корригировать любые отклонения рефракции и не допускать развития амблиопии, а при косоглазии добиваться раннего восстановления полноценного бинокулярного зрения двумя глазами. Это формирует не только полноценное зрение, но и интеллект, и умственные способности, и нормальное психологическое здоровье ребенка.

Современные методики коррекции аметропий

Качественная коррекция аномалий рефракции не менее важна и взрослым. Часто задаётся вопрос: что лучше – очки, контактные линзы или хирургическая коррекция? Совершенно неправильно противопоставлять эти методы, каждый из них имеет свои показания.

Всё зависит от данных подробного диагностического исследования глаз, степени аметропии, стабильности этих данных, наличия сопутствующей патологии глаз, хронических заболеваний, возраста человека, его профессии и тех требований, которые предъявляет человек к своему зрению. 

Очки остаются самым распространённым способом коррекции, и сопровождают человека с аметропией с детства (когда очки обеспечивают правильное развитие полноценного бинокулярного зрения) до пожилого возраста (для коррекции естественно развивающейся возрастной дальнозоркости). 

В нашей современной стремительной жизни многие профессии и многочисленные интересы и  увлечения совершенно несовместимы с ношением очков.

Можно воспользоваться контактными линзами, тем более что современные мягкие контактные линзы при правильном уходе за ними хорошо переносят многие пациенты, ещё легче пользоваться разовыми линзами (когда позволяют финансовые возможности).

Но этот способ коррекции требует большой самодисциплины, постоянного контроля состояния роговицы глаза, т.к. постоянный контакт линзы и глаза может вызвать гипоксию (недостаток кислорода), врастание сосудов, эрозии, язвы и инфицирование возникших дефектов. 

Даже в отсутствие осложнений редко удаётся постоянно носить контактные линзы больше 10 лет. Часто человек, вынужденный постоянно носить очки или контактные линзы, чувствует себя “привязанным” к ним, зависимым от их качества, недостаточно свободным. В итоге сильно страдает качество его жизни.

Лазерная коррекция аметропий

Современная офтальмохирургия предлагает несколько методов хирургического исправления аметропий.

Самый распространённый – лазерный кератомилез (LASIK) – позволяет исправить близорукость, дальнозоркость и все виды астигматизма с 18 лет.

Техника операции отработана, операция безболезненна и безопасна, проводится амбулаторно, зрение восстанавливается быстро, в течение 1 -3 суток без выраженных неприятных ощущений. 

Однако возможности операции не безграничны, она помогает при близорукости не выше  7 – 8 диоптрий и  дальнозоркости не выше 5 – 6 диоптрий.

Эффект операции зависит от индивидуальных особенностей пациента: преломляющей силы роговицы, длины переднезадней оси глаза, толщины роговицы и других.

При аметропиях высокой степени возможна коррекция методом замены естественного хрусталика глаза искусственным – путём аспирации (отсасывания) вещества хрусталика через прокол 2,0 – 2,2 миллиметра и имплантации (введения) эластичного искусственного хрусталика нужной оптической силы. 

Коррекция аметропий в клинике «ОкоМед»

Идеально, когда клиника обладает всем комплексом возможностей:

  • диагностической и измерительной аппаратуры;
  • производством любой сложности очков, с любыми современными покрытиями, улучшающими качество оптики;
  • операционной для лазерной коррекции;
  • лазерной операционной для проведения (при показаниях) лазеркоагуляции сетчатки и снижения риска возникновения отслойки сетчатки;
  • хирургической операционной  для проведения замены  хрусталика;
  • кабинетом специальных методов тренировки зрения.

Это позволяет выбрать и провести конкретному пациенту только ему показанный метод коррекции с учётом всех его индивидуальных особенностей. 

Этим комплексом в полном объёме обладает клиника «ОкоМед». Руководитель клиники, кандидат медицинских наук, член Европейского общества офтальмологов Н.К. Коршунова и научный руководитель, главный консультант, доктор медицинских наук, профессор А.И.

Ивашина имеют многолетний опыт в области рефракционной хирургии, научные разработки, патенты, статьи, доклады на Российских и Международных форумах. Член Европейского общества офтальмологов М.В.

Гуляев является ведущим российским хирургом с опытом работы свыше 20 лет.

На двух последних Европейских Конгрессах по рефракционной и катарактальной хирургии в Берлине (2008г.) и в Барселоне (2009г.) проф. А.И. Ивашина и доктор В.С.

Неясов выступали с докладами по результатам хирургической коррекции близорукости, дальнозоркости и астигматизма. На Конференции по катарактальной и рефракционной хирургии в Москве (ФГУ «МНТК МГ им. акад. С.Н.Фёдорова», 2009 г.) в трёх докладах проф. А.И.

Ивашина, доктора М.В. Гуляев и В.С. Неясов обобщили опыт клиники «ОкоМед» в современной рефракционной хирургии. 

Каждый пациент, обратившийся в клинику «ОкоМед» с проблемами низкого зрения без коррекции, будет тщательно обследован и с учётом всего многолетнего опыта научно – клинического коллектива получит исчерпывающие рекомендации и лечение по индивидуально подобранному методу коррекции: очки, контактные линзы или хирургию. 

А.И. Ивашина

Источник: http://www.okomed.ru/ametropia.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.