Пневмонии: сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения

Лечение пневмонии – современные рекомендации

Пневмонии: сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения

Как лечить воспаление легких (пневмонию), которое слабо разрешается под действием антибактериальных препаратов – такой вопрос интересует не только пациентов, но и врачей.

Согласно исследованиям, проведенным Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в 21 столетии большинство бактерий выработало устойчивость к существующим антибиотикам. Новые группы противомикробных средств не разработаны, поэтому лечить его становится все сложнее. На этом фоне актуален поиск альтернативных методов и лекарств, чтобы избавиться от воспаления легких.

Пневмония провоцируется широким перечнем возбудителей, начиная от бактерий (пневмококк, стрептококк, стафилококк) и заканчивая вирусами (грипп, парагрипп, рс-вирус).

Наиболее опасны в прогностическом отношении воспалительные изменения в легких, обусловленные паразитированием в дыхательных путях микоплазм, хламидий, герпеса и парагриппа.

Для них следует подбирать комбинированные схемы лечения, которые не приносят желаемого эффекта при слабом иммунитете у человека.

В такой ситуации, какое лекарство не применяй, микроорганизмы быстро вырабатывают устойчивость к нему. Рекомендации американских врачей уже несколько лет направлены на предотвращение глобального применения антибиотиков. Они «бьют тревогу», опасаясь окончания эры антибактериальных препаратов, которые теряют свою эффективность при терапии пневмонии.

Принципы правильной терапии

Правильное лечение воспаления лёгких должно базироваться на:

  1. Устранении причины;
  2. Ликвидации воспалительного очага;
  3. Симптоматическую терапию.

Этиологическая терапия базируется на применении антибиотиков или противовирусных препаратов, но такой подход не всегда рационален.

Воспаление устраняется использованием препаратов для снижения температуры, противовоспалительных средств, потреблением больших количеств жидкости.

Симптоматическая терапия заболевания предполагает применение отхаркивающих средств (для улучшения отхождения мокроты, нормализации муко-цилиарного клиренса, восстановления функциональности бронхов, купирования аллергических осложнений).

Чтобы правильно лечить воспаление легких, необходима предварительная диагностика состояния пациента с помощью рентгенографии, общего анализа крови и оценки дыхательной емкости.

Чтобы лечебная процедура была максимально качественной, приступать к терапии следует как можно раньше, после выявления симптомов заболевания.

Ранние симптомы болезни

Такие симптомы, как кашель, насморк и отделение мокроты свидетельствуют не только об острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ). Они могут быть проявлением бактериальной пневмонии. Для точной диагностики необходимо обратить внимание на другие проявления патологии:

  • Одышка при поражении легочной ткани свидетельствует об обширном воспалительном поражении;
  • Увеличение температуры тела более 2 дней с большой долей вероятности свидетельствует о бактериальной пневмонии;
  • Боль в грудной клетке возникает из-за снижения дыхательной емкости легких, что приводит к повышению нагрузки на сердце.

На основе вышеперечисленных признаков можно заподозрить патологию самостоятельно и незамедлительно обратиться к врачу. Специалист дополнит диагностику перкуссией (исследованием звукопроницаемости грудной клетки), аускультацией (выслушиванием дыхания с помощью фонендоскопа) и назначит необходимые клинико-диагностические методы исследования.

Эффективное патогенетическое лечение

Патогенетическое лечение направлено на ликвидацию изменений в дыхательных путях, которые провоцирует пневмония. Существует несколько форм заболевания, классифицирующихся по размерам патологических очагов:

  1. Очаговая – процесс локализуется в одно или нескольких альвеолах;
  2. Сегментарная – поражается целый сегмент, состоящий множества альвеолярных долек;
  3. Долевая – воспаление целой доли легкого;
  4. Крупозная – тотальное поражение легочных полей с обеих сторон.

Каждая форма характеризуется специфическими изменениями легочной ткани. В классификационном списке они расположены согласно степени тяжести.

Очаговая пневмония на рентгеновском снимке представлена небольшими очагами (около 1 см), поэтому не вызывает серьезных нарушений в организме человека.

Тем не менее, если ее не вылечить своевременно, возможен переход в сегментарную форму, при которой поражен более значительный участок лёгких.

Патогенетическое лечение пневмонии, поражающей одновременно правое и левое легкое (крупозная форма), требует размещения пациента в пульмонологический стационар или реанимационное отделение, так как заболевание протекает тяжело.

Симптоматические препараты, применяемые при лечении пневмонии:

  • Жаропонижающие – аспирин, парацетамол, ибупрофен;
  • Муколитические (разжижающие мокроту) – амброксол, бромгексин, корень солодки, АЦЦ.

Другие средства подбираются индивидуально в каждом конкретном случае после обследования пациента врачом. Какие походы при этом применяются читайте ниже.

Антибиотики против бактериальной инфекции

При бактериальном воспалении легких частая рекомендация врачей – лечиться антибиотиками по комбинированной схеме. Эффективность терапии повышается после проведения бактериологического теста на антибиотикочувствительность возбудителя заболевания.

Он предполагает взятие мокроты на посев. После роста колоний бактерий рядом с ними располагают диски с разными антибиотиками.

Возле тех микроорганизмов, которые чувствительны к препарату, прекращается рост колоний. Таким образом, подбираются эффективные лекарственные средства при бактериальном воспалении дыхательных путей.

К сожалению, при вирусной этиологии воспаления легких этот метод не применим.

Метод, казалось бы, идеальный, но он не получил повсеместного распространения. Это связано с существенным недостатком – для роста колоний необходимо время около 2 недель. Если за этот промежуток не проводить лечение, микроорганизмы разрушат легочную ткань.

Без ранней терапии сложно не только избавиться от пневмонии, но и спасти жизнь пациенту.

Вследствие этого этиотропное лечение назначается сразу после выявления пневмонического очага на рентгенограмме и предполагает употребление антибактериальных средств широкого спектра действия (цефалоспориновый ряд).

Именно такой подход к терапии заболевания в нашей стране, но рекомендации ВОЗ свидетельствуют о важности теста на антибиотикочувствительность при затяжных формах пневмонии.

Особенности этиотропного лечения пневмонии антибиотиками:

  • Ступенчатая терапия – двухэтапное назначение препаратов;
  • В течение коротких сроков перейти с внутримышечного или внутривенного введения лекарства на пероральный (через рот);
  • Для больных младше 60 лет с отсутствием сопутствующей патологии – рекомендация ВОЗ – антибиотики группы макролидов или пенициллинов;
  • Пациентам с очаговой или сегментарной пневмонией после 60 лет с сопутствующей патологией лечить заболевание необходимо цефалоспоринами или аминопенициллинами (защищенными, b-лактамными). Лечение проводится в стационаре для избежания повторной инфекции;
  • При осложненной или тяжелой крупозной пневмонии необходимо применять фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин). Тест на чувствительность к антибиотикам выставляется сразу после поступления в стационар.

Что делать при осложненном воспалении легких

Рекомендации в отношении схем лечения осложненных форм воспаления легких со стороны международных медицинских институтов требуют проведения дезинтоксикационной терапии. На фоне патогенетических изменений в легких появляются токсические вещества в крови, поэтому поражаются другие ткани. С помощью очистки кровеносного русла удается предотвратить повреждение внутренних органов.

Дезинтоксикация может проводиться как с применением специализированного оборудования («искусственная почка»), так и внутривенным вливанием растворов.

Чтобы избавиться от осложнений, рекомендуются следующие препараты и процедуры:

  • Гемодез – очищение крови от токсинов с применением специального оборудования;
  • Антигистаминные средства – тавегил, димедрол, кетотифен;
  • Общеукрепляющие средства – настойка женьшеня, элеутерококка, виферон, гроприносин;
  • Сердечные гликозиды необходимы при наличии патологических изменений со стороны сердца.

Физиотерапевтические процедуры помогают восстановить вентиляционную способность легочной ткани и уменьшить воспалительные изменения в ней.

Современные рекомендации ВОЗ

Существуют современные рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения относительно правильности лечения пневмонии в домашних и стационарных условиях. Особенно важно их соблюдение при крупозном поражении легочной ткани, которое может в течение короткого времени вызвать гибель человека.

Рекомендации ВОЗ, чтобы быстро избавиться от пневмонии:

  • Если пребывание в стационаре для пациента невозможно, избавиться от заболевания можно в домашних условиях. Оно проводится под постоянным контролем врача и регулярной сдаче анализов крови;
  • Щадящий режим – важный принцип для эффективной терапии заболевания. Он помогает ускорить выздоровление за счет активации собственных сил организма. Целесообразность щадящего режима обусловлена также наличием побочных эффектов у антибактериальных средств;
  • Применение антибиотиков при воспалении лёгких требует осторожности и соблюдения длительных курсов лечения. Иначе микроорганизмы выработают устойчивость, и избавиться от них будет сложнее;
  • Выздоровление не наступает после облегчения состояния пациента. Оно обусловлено лишь улучшением самочувствия при прекращении размножения возбудителей. Если не завершить курс терапии, воспалительный процесс проявится с новой силой;
  • В отношении температурной реакции рекомендации специалистов следующие: она помогает организму быстрее справиться с патологией за счет ускорения обмена веществ, если не поднимается больше 38,5 градусов. Такую температурную реакцию не следует «сбивать» без острой необходимости;
  • Больная ткань легких считается восприимчивой к поражению. При использовании антибиотиков и сульфаниламидов она может быстро поражаться, поэтому необходимо контролировать динамику терапию с помощью рентгенографии легких в двух проекциях (прямой и боковой);
  • Любые способы лечения заболеваний легких требуют точного соблюдения дозировки лекарств. Чтобы не допустить снижения концентрации лекарства в патологическом очаге, фармацевтической промышленностью тщательно проработана дозировка, которая указана в инструкции производителя;
  • Назначение лекарства в больших дозах должно быть оправдано. Следует понимать, что оно вызовет частичное разрушение ткани. Тем не менее, при угрозе для жизни пациента приходится выбирать меньшее из зол.

Анализируя вышеперечисленные рекомендации относительно способов и методов лечения воспаления легких, сложно представить себе, как можно реализовать данные механизмы в домашних условиях. Тем не менее, врачам необходимо это делать, так как на чаше весов жизнь человека.

К какому врачу обращаться с симптомами

Современное лечение воспаления легких в домашних условиях требует от врача большого практического опыта. В домашней терапии есть свои преимущества и недостатки:

  1. При соблюдении постельного режима человек находится в более комфортной для него обстановке;
  2. Родственники и врач должны следить за мельчайшими изменениями в состоянии человека;
  3. Необходимо проводить постоянный контроль артериального давления;
  4. Ухудшение состояния требует обязательной госпитализации в стационар;
  5. Психическое возбуждение больного свидетельствует о токсическом поражении головного мозга. В такой ситуации необходимо незамедлительно провести диагностику патологии легких и головного мозга;
  6. В помещение, где находится человек, обеспечивается постоянный приток чистого воздуха, поэтому несколько раз в день проветривается помещение.

Курс домашней терапии воспаления легких несколько длиннее, чем терапия в стационаре.

Существенным достоинством лечения пневмонии дома является возможность организации рационального и правильного питания. Пища пациента должна быть низкокалорийной с ограничением потребления углеводов.

В первые дни на фоне курса антибактериальной терапии аппетит у больного снижает. Не следует настаивать на приеме еды. Его рацион в данный промежуток времени состоит из фруктов и овощей. В дальнейшем можно будет добавить куриный бульон и натуральные соки.

В курс лечения могут включаться также народные методы. Известный напиток из молока с малиной и медом, чай с шиповником – эти способы имеют право на существование, так как проверены практическим опытом народных целителей на протяжение нескольких веков. Их применение следует оговорить с врачом.

Диагностика и терапия в медицинских учреждениях

Для лечения пневмонии в медицинском учреждении вначале следует обращаться к участковому терапевту. Как врач установит диагноз воспаления легких:

  • Осмотрит пациента;
  • Проведет перкуссию (пальцевое простукивание грудной клетки);
  • Прослушает дыхание фонендоскопом (аускультация);
  • Назначит рентгенографию органов грудной клетки;
  • Выполнит лабораторные анализы.

После получения результатов клинико-инструментальных методов исследования, терапевт установит диагноз и определит степень тяжести заболевания.

При легкой степени воспаления легких терапевт будет самостоятельно лечить пациента. Если у человека средняя или тяжелая пневмония, он будет отправлен на консультацию к пульмонологу, который направит на госпитализацию в пульмонологическое отделение. Это необходимо для того, чтобы своевременно обеспечить при необходимости искусственную вентиляцию легких (при дыхательной недостаточности).

Таким образом, лечить пневмонию можно в домашних и стационарных условиях. В любом случае курс терапии должен быть комплексным и построенным на рекомендациях ВОЗ.

Источник: https://pneumonija.com/inflammation/lechenie-profilaktika/sovremennoe-lechenie.html

Пневмония: диагностика и лечение

Пневмонии: сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения

Воспаление легких, или пневмония, требует своевременной диагностики, помогающей поставить диагноз и начать лечение.

Диагностика пневмонии

Для подтверждения воспаления легких используют инструментальные и лабораторные методы диагностики.

Инструментальная диагностика

Для определения локализации очага болезни в легких и уточнения его размеров применяются такие методы исследования:

Основной метод диагностики пневмонии – рентгенография легких в двух проекциях – прямой и боковой. С ее помощью определяют такие характеристики очага поражения:

Пневмония на рентгенограмме

  • его наличие и расположение;
  • распространенность;
  • поражение плевры;
  • наличие абсцесса в легком;
  • изменение легочных корней.

Иногда пневмония со всеми характерными клиническими признаками ничем не проявляется на рентгенограмме. Так бывает на ранних стадиях болезни, у пациентов со сниженным иммунитетом, иногда – при атипичном течении заболевания.

Такое воспаление легких называется рентгеннегативным.

При очаговой пневмонии на рентгенограмме можно увидеть группы очагов размером 1 – 2 см, сливающихся между собой. Чаще страдают нижние отделы легких, но могут поражаться и средняя, и верхняя доли, как с одной, так и с обеих сторон.

Крупозная пневмония характеризуется появлением затемнения всей доли легкого. Нередко поражается плевра, появляется плевральный выпот. При выздоровлении затемнение постепенно уменьшается, но усиленный легочный рисунок сохраняется еще в течение 2 – 3 недель, а изменение корней может наблюдаться в течение долгого времени.

При нормальном течении болезни контрольную рентгенографию проводят не раньше чем через 2 недели после начала терапии антибиотиками.

Фибробронхоскопия проводится у больных с тяжелым течением заболевания, при иммунодефицитах, а также в случае отсутствия мокроты. Во время этой процедуры с помощью эндоскопа осматриваются бронхи. При этом получают промывные воды или проводят биопсию очага поражения.

Материал исследуют под микроскопом при специальном окрашивании, а также выделяют из него возбудителей на питательных средах в лаборатории. Одновременно исследуют чувствительность микроорганизмов, вызвавших пневмонию, к различным антибиотикам. Результат такого исследования получают через несколько дней, и с учетом его данных при необходимости меняют антибактериальную терапию.

Наиболее информативна в диагностике пневмонии компьютерная томография высокого разрешения, например, спиральная.

Этот метод требует дорогостоящего оборудования и квалифицированного персонала, поэтому проводится не во всех больницах.

Томография проводится при подозрении на абсцесс легкого, наличие расширений бронхов (бронхоэктазов), а также при вероятной диссеминации (распространении) поражения.

Если у больного есть одышка или исходно имеется хроническое заболевание легких, выполняют исследование функции внешнего дыхания. При пневмонии оно помогает выявить снижение вентиляции легких, ухудшение проходимости дыхательных путей.

На ЭКГ при воспалении легких обнаруживают учащение сердцебиения – синусовую тахикардию. При тяжелом течении заболевания появляются признаки перегрузки правых отделов сердца, наполняющих кровью сосуды легких. Так, может появиться блокада правой ножки пучка Гиса или признаки увеличения правого предсердия и/или желудочка.

Лабораторные исследования

При анализе крови выявляется увеличение количества лейкоцитов, преимущественно за счет нейтрофилов (нейтрофильный лейкоцитоз).

При тяжелом течении болезни появляются незрелые формы лейкоцитов – палочкоядерные или юные, что говорит о напряжении иммунного ответа и интоксикации организма.

СОЭ может увеличиваться от 15 – 20 мм/ч при очаговой пневмонии до 50 – 60 мм/ч при тяжелом долевом воспалении легких. Отсутствие изменений в крови может свидетельствовать об угнетении иммунитета.

Исследование мокроты обычно дает мало информации. Во-первых, образцы часто загрязняются микрофлорой полости рта. Во-вторых, возбудители могут погибнуть во время передачи материала в лабораторию.

Иногда на питательных средах более активно растет другая флора, не имеющая отношения к пневмонии.

Такие возбудители, как грибы, анаэробы, микоплазмы, легионеллы и многие другие, обычными бактериологическими методами вообще не могут быть обнаружены.

Обычно применяют бактериоскопию (выявление микробов под микроскопом) после специального окрашивания и посев мокроты. При заборе материала следует глубоко откашливаться и следить, чтобы в материал не попала слюна. Это увеличивает диагностическую ценность исследования. Кроме того, могут анализироваться промывные воды бронхов и материал, полученный при биопсии.

При тяжелом течении болезни до начала терапии проводят забор венозной крови и ее посев на питательную среду для обнаружения возбудителя в крови. Определение антигенов или антител к легионеллам, микоплазмам, хламидиям не является обязательным. В некоторых случаях, например, при эпидемии гриппа, проводят анализ крови для выявления антител к вирусам.

Если у больного есть одышка в покое, ему показано исследование газового состава крови. В простейшем случае используют пульсоксиметр – небольшой прибор, надеваемый на палец и позволяющий оценить насыщение крови кислородом. При тяжелом течении необходим полный анализ газов крови для своевременного начала кислородотерапии или искусственной вентиляции легких.

Лечение пневмонии

Внебольничная пневмония: лечение может проводиться в домашних условиях. Заболевшему предлагают терапию в стационаре в следующих ситуациях:

  • пожилой возраст (65 лет и старше);
  • тяжелые сопутствующие болезни (сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, иммунодефицит, сердечная недостаточность и другие);
  • отсутствие правильного ухода и выполнения медицинских манипуляций в домашних условиях;
  • предпочтения самого заболевшего;
  • тяжелое течение воспаления легких;
  • неэффективность приема антибиотиков амбулаторно в течение 3 суток.

Основа лечения внебольничной пневмонии – антибактериальные препараты следующих групп:

  • ингибитор-защищенные пенициллины: амоксициллин/клавулановая кислота;
  • макролиды: азитромицин, кларитромицин;
  • цефалоспорины первых 3 поколений;
  • респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин);
  • линкозамины: линкомицин, клиндамицин.

Лечение антибиотиками неосложненной пневмонии должно быть начато как можно раньше и обычно длится 7 – 10 дней. При атипичных пневмониях или формировании абсцесса легкого длительность лечения может достигать 21 дня.

При неэффективности препарата в течение 3 дней (сохранение лихорадки, признаков интоксикации) проводят его замену.

Если внутривенное или внутримышечное введение лекарства вызвало положительный эффект, через 3 дня терапии возможен переход на прием лекарственного средства внутрь.

При лечении пневмонии у беременных им нельзя назначать фторхинолоны, метронидазол и клиндамицин. Также следует с большой осторожностью применять аминогликозиды и имипенем. Обычно терапию проводят пенициллинами и макролидами, а также препаратами цефалоспоринов, безопасными при беременности.

Самолечение антибактериальными препаратами проводиться не должно, так как имеется разница в назначаемых средствах при различных возбудителях заболевания. Особенности клинической картины болезни, эпидемиологическую ситуацию в регионе, чувствительность к антибиотикам и многие другие факторы, определяющие их выбор, может правильно оценить только врач.

Азитромицин часто используется для лечения пневмонии

После прекращения лечения антибиотиками у пациента может сохраняться повышение температуры тела до 37,5 градусов, сухой кашель, незначительные хрипы в легких, умеренная слабость, потливость, повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Однако при длительном сохранении симптомов, лабораторных и рентгенологических признаков пневмонии следует провести дополнительную диагностику, направленную на исключение туберкулеза и злокачественной опухоли легких.

При нозокомиальных и аспирационных пневмониях показаны цефалоспорины, фторхинолоны, аминогликозиды, карбапенемы, метронидазол. Их выбор должен быть в дальнейшем подкреплен данными чувствительности возбудителей болезни, если они могут быть получены.

Помимо антибиотиков, при пневмонии используют симптоматическую терапию:

  • для дезинтоксикации в тяжелых случаях вводят внутривенно растворы хлорида натрия, глюкозы и другие;
  • при сухом кашле показаны муколитики: ацетилцистеин, амброксол и другие;
  • при обнаружении обструкции бронхов по данным ФВД назначаются ингаляции бронхорасширяющих препаратов, например, сальбутамола;
  • при необходимости проводят кислородотерапию, назначают глюкокортикоиды, свежезамороженную плазму, альбумин, гепарин и другие препараты, улучшающие состояние больного при тяжелом течении болезни.

На второй – третий день после нормализации температуры начинают дыхательную гимнастику. Простейшее упражнение – надувание воздушных шаров. Оно помогает укрепить дыхательные мышцы, предотвратить образование спаек в плевральной полости, обеспечить хорошую вентиляцию всех отделов легких.

После выписки выздоравливающему может быть назначена физиотерапия:

  • электромагнитное поле ультравысокой частоты (УВЧ);
  • индуктотермия;
  • магнитотерапия;
  • электрофорез лекарственных препаратов;
  • массаж и другие.

Реабилитация после пневмонии

Восстановление органов дыхания после перенесенной пневмонии может занимать до 3 месяцев. Обычно больному рекомендуется в этот период пройти курс восстановительного лечения в санатории, специализирующемся на заболеваниях легких.

В домашних условиях после перенесенной пневмонии можно проводить такие процедуры:

  • дыхательная гимнастика;
  • пешие прогулки и плавание;
  • полноценное, богатое витаминами и белками, питание;
  • массаж грудной клетки;
  • ингаляции с маслами пихты, эвкалипта, сосны;
  • лечебные ванны с хвойным экстрактом.

При хорошем самочувствии к врачу на контрольные осмотры нужно будет прийти через 1, 3 месяца и полгода после выписки из больницы.

О прогнозе и профилактике пневмонии (видео)

Источник: http://ask-doctors.ru/pnevmoniya-diagnostika-i-lechenie/

Диагностика и лечение пневмонии у взрослого

Пневмонии: сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения

Пневмония – это острое воспалительное заболевание легких инфекционной природы, клинически проявляющееся лихорадкой, одышкой, кашлем и болью в груди. Является одним из наиболее распространенных заболеваний организма человека.

Болеют лица всех возрастов и обоих полов, но чаще болезнь поражает детей и пожилых людей.

О причинах пневмонии и о том, как проявляется данная патология, мы поговорили ранее, а сейчас обсудим принципы диагностики и лечения воспаления легких.

Дифференциальная диагностика пневмонии

Существует ряд заболеваний, сходных по клиническим проявлениям с пневмонией; врачу следует обращать внимание на особенности течения той или иной патологии, чтобы не ошибиться при постановке диагноза. Это следующие заболевания:

  • грипп и другие ОРВИ (при этих инфекциях симптомы интоксикации, как правило, преобладают над респираторными симптомами, кроме того, отсутствуют рентгенологические признаки поражения легких; а общем анализе крови обычно лейкопения (снижение уровня лейкоцитов), а не лейкоцитоз);
  • острый бронхит (обычно он возникает после перенесенной ОРВИ или одновременно с ней; основной симптом – приступообразный сухой или с отделением слизисто-гнойной мокроты кашель; температура остается в пределах нормы или повышается до субфебрильных (не более 38° С) значений; изменения лейкоцитарной формулы в периферической крови отсутствуют; на рентгенограмме органов грудной клетки – усиление легочного рисунка; признаки поражения легочной ткани отсутствуют);
  • хронический бронхит (поскольку у лиц пожилого возраста, особенно курящих, зачастую присутствует хронический бронхит, иногда бывает достаточно сложно определить, какое заболевание имеет место – пневмония, обострение основного заболевания или обе патологии одновременно);
  • туберкулез (очень важно, особенно в регионах, неблагоприятных по туберкулезу, не поставить ошибочный диагноз «пневмония»; существует целый ряд клинических и рентгенологических отличий этих двух заболеваний – врач должен обратить внимание на каждое из них; наиболее достоверный критерий подтверждения диагноза «туберкулез» – обнаружение в мокроте микобактерий, вызывающих эту патологию);
  • экссудативный плеврит (имеет много признаков, сходных с таковыми при пневмонии, особенно на ранней стадии патологического процесса; в тяжелых случаях, когда на рентгенограмме жидкость в плевральной полости не обнаруживается (так бывает при небольшом ее количестве), больному проводят УЗИ легких, на котором и будет обнаружен выпот; в ряде случаев с целью уточнения диагноза проводят плевральную пункцию);
  • новообразование легкого (в пользу этой грозной патологии могут свидетельствовать данные анамнеза – больной курит, симптомы присутствуют на протяжении длительного времени, отмечаются кровохарканье, похудание, необъяснимая выраженная общая слабость, отсутствие аппетита);
  • ателектаз (спадение) легкого (к данному состоянию может привести целый ряд заболеваний легких – туберкулез, рак, глистная инвазия, инородные тела бронхов; оно может быть сходно с пневмонией даже рентгенологически; в сложных диагностических случаях проводят томографию легких и бронхоскопию с биопсией);
  • спонтанный пневмоторакс (о данном заболевании скажет внезапное начало, выраженная одышка, резкое ослабление дыхания на стороне поражения, а также данные рентгеноскопии легких);
  • тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (в ряде случаев бывает достаточно сложно клинически отличить пневмонию от некоторых болезней сердца, таких как инфаркт миокарда, кардиосклероз с хронической сердечной недостаточностью и др.; чтобы избежать диагностической ошибки, следует проводить не только рентгенографическое исследование, но и ЭКГ);
  • ТЭЛА, или тромбоэмболия легочной артерии (это очень серьезное осложнение многих тяжелых заболеваний сердца, тромбофлебита сосудов нижних конечностей, послеоперационного и послеродового периода; типичных отличительных признаков этого заболевания от пневмонии нет, но все же клинически при ТЭЛА преобладает удушье и признаки кардиогенного шока, а при воспалении легких – интоксикационный синдром; существуют также ЭКГ-признаки ТЭЛА, наличие которых является подтверждением диагноза).

Принципы лечения пневмонии

Лица пожилого возраста, заболевшие пневмонией, должны получать лечение в условиях стационара.

Основу терапии пневмонии составляет антибактериальная терапия (подробнее о ней в соответствующей статье).

В идеале она должна основываться на результатах микробиологического исследования мокроты, однако это исследование требует определенных затрат времени, а начинать лечение желательно как можно раньше – сразу после постановки диагноза, поэтому сначала антибиотик назначают эмпирически, в зависимости от вероятного возбудителя заболевания.

Основные принципы антибиотикотерапии при пневмонии:

  1. Терапия антибиотиком должна начинаться как можно раньше.
  2. Перед началом лечения следует осуществить забор мокроты или промывных вод бронхов с целью бактериологического исследования.
  3. Антибактериальный препарат подбирают, основываясь на конкретной клинической ситуации – особенностях течения болезни у данного больного, эпидемической ситуации, предполагаемых механизмах инфицирования, данных рентгенологического исследования. Препарат назначает исключительно врач! Заниматься самолечением в данной ситуации категорически недопустимо, поскольку оно может стать даже причиной смерти больного!
  4. Когда результаты бактериологического исследования получены, следует оценить эффективность эмпирического лечения и с учетом чувствительности выделенного микроорганизма к тому или иному антибиотику скорректировать лечение, если в этом есть необходимость.

При назначении рациональной антибиотикотерапии врач может столкнуться с рядом трудностей, основными из которых являются:

  1. Кашель у лиц, больных пневмонией, не всегда сопровождается отделением мокроты. Некоторые категории больных (в основном женщины и дети), даже если кашель продуктивный, не могут отхаркивать мокроту – они попросту сглатывают ее. Больным следует понимать, что сдать именно мокроту (а не слюну!) очень важно для постановки верного диагноза, и постараться собрать ее, следуя всем правилам.
  2. Даже при использовании современных методик исследования возбудитель будет выделен из исследуемого материала не ранее чем через 2 суток после забора. В ряде случаев результат исследования может оказаться ложным. Основные причины этого – ошибки больных при заборе мокроты и ошибки медперсонала при ее хранении и транспортировке в лабораторию.
  3. Некоторые возбудители пневмонии (в основном атипичные) на стандартных питательных средах не растут. Для их верификации следует использовать серологические методы диагностики.
  4. Если больной до момента забора биологического материала на исследование уже принимал какой-либо антибактериальный препарат, информативность исследования существенно снижается – вероятнее всего, оно окажется неинформативным. Здесь мы еще раз хотим акцентировать внимание читателя на том, что нельзя назначать антибиотики себе самостоятельно, не дожидаясь осмотра врача! Это может обернуться развитием осложнений и даже стать причиной смерти.

Чтобы назначить максимально чувствительный к возможным возбудителям пневмонии у конкретного больного антибиотик, всех больных в зависимости от особенностей клинического течения заболевания делят на 4 группы.

Кроме того, группа определяет условия лечения больного – амбулаторно или в стационаре. Подробно о группах и особенностях антибактериальной терапии каждой из них пойдет речь в отдельной статье.

Здесь скажем коротко о том, что основными антибиотиками, применяемыми эмпирически, являются препараты группы аминопенициллинов (Флемоксин, Флемоклав, Аугментин), цефалоспоринов 2–3-го поколений (Цефуроксим, Цефиксим, Цефподоксим), макролидов (Азитромицин, Ровамицин) или респираторных фторхинолонов (Ципрофлоксацин, Левофлоксацин). В зависимости от клинической ситуации назначают один антибиотик или одновременный прием нескольких препаратов, внутрь или внутримышечно/внутривенно.

Через 2 суток с момента начала антибактериальной терапии необходим повторный осмотр больного с целью оценки эффективности проводимого лечения. Если отмечается хоть какая-то положительная динамика (снижение температуры тела, улучшение субъективного состояния больного), терапию продолжают.

Если никаких изменений в лучшую сторону все еще нет или отмечается даже ухудшение состояния больного, лечение считают неэффективным и заменяют антибактериальный препарат на другой – более сильный.

В среднем продолжительность антибактериальной терапии составляет от 7 до 10 дней, в тяжелых случаях – до 21 дня и более.

Параллельно с этиотропной – антибактериальной – терапией больной должен получать терапию симптоматическую – направленную на устранение тех или иных неприятных симптомов болезни:

  • жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен) – используются при повышении температуры свыше 38,5° С, по показаниям, а не систематически;
  • отхаркивающие препараты (солодка, алтей и др.);
  • муколитические препараты (Амброксол, Бромгексин);
  • теплые щелочные ингаляции;
  • инфузионная терапия с целью дезинтоксикации (при лечении больного в условиях стационара) – 5%-ный раствор глюкозы, физраствор;
  • при длительном лечении – иммуномодуляторы (препараты эхинацеи, Рибомунил, ИРС-19).

При тяжелом течении пневмонии возможен даже летальный исход – обычно это случается в первые три дня болезни. Причины смерти – инфекционно-токсический шок вследствие бактериемии (попадания бактерий в кровь) и острая дыхательная недостаточность. Эти состояния требуют немедленного оказания квалифицированной помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Профилактика пневмонии

Специфической профилактики этого заболевания не существует. Чтобы снизить риск развития пневмонии до минимума, следует придерживаться следующих рекомендаций:

  • не курить;
  • вести активный образ жизни;
  • достаточно отдыхать;
  • своевременно устранять очаги инфекции любой локализации (хронический тонзиллит, кариес и др.);
  • адекватно и своевременно лечить ОРВИ;
  • не контактировать с лицами, больными пневмонией;
  • в случае нарушений в системе иммунитета – периодически принимать иммуномодулирующие препараты (ИРС-19, Рибомунил, Иммунал и др.).

О диагностике пневмонии рассказывает программа «Школа доктора Комаровского»:

Оценка статьи: (проало 1, рейтинг: 5,00 5)
Загрузка… Поделись в соцсетях

Источник: https://otolaryngologist.ru/1248

Пневмония

Пневмонии: сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения

Пневмония – острое поражение легких инфекционно-воспалительного характера, в которое вовлекаются все структурные элементы легочной ткани, преимущественно – альвеолы и интерстициальная ткань легких.

Клиника пневмонии характеризуется лихорадкой, слабостью, потливостью, болью в грудной клетке, одышкой, кашлем с мокротой (слизистой, гнойной, «ржавой»). Пневмония диагностируется на основании аускультативной картины, данных рентгенографии легких.

В остром периоде лечение включает антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию, иммуностимуляцию; прием муколитиков, отхаркивающих, антигистаминных средств; после прекращения лихорадки – физиотерапию, ЛФК.

Пневмония – воспаление нижних дыхательных путей различной этиологии, протекающее с внутриальвеолярной экссудацией и сопровождающееся характерными клинико-рентгенологическими признаками. Острая пневмония встречается у 10-14 человек из 1000, в возрастной группе старше 50 лет – у 17 человек из 1000.

Актуальность проблемы заболеваемости острой пневмонией сохраняется, несмотря на внедрение новых антимикробных препаратов, также как сохраняется высокий процент осложнений и летальность (до 9%) от пневмоний.

Среди причин смертности населения пневмония стоит на 4-ом месте после заболеваний сердца и сосудов, злокачественных новообразований, травматизма и отравлений.

Пневмония может развиваться у ослабленных больных, присоединяясь к течению сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, нарушениям мозгового кровообращения, и осложняет исход последних. У пациентов со СПИДом пневмония является основной непосредственной причиной гибели.

Причины и механизм развития пневмонии

Среди причин, вызывающих пневмонию, на первом месте стоит бактериальная инфекция. Чаще всего возбудителями пневмонии являются:

  • грамположительные микроорганизмы: пневмококки (от 40 до 60%), стафилококки (от 2 до 5%), стрептококки (2,5%);
  • грамотрицательные микроорганизмы: палочка Фридлендера (от 3 до 8%), гемофильная палочка (7%), энтеробактерии (6%), протей, кишечная палочка, легионелла и др. (от 1,5 до 4,5%);
  • микоплазмы (6%);
  • вирусные инфекции (вирусы герпеса, гриппа и парагриппа, аденовирусы и т. д.);
  • грибковые инфекции.

Также пневмония может развиваться вследствие воздействия неинфекционных факторов: травм грудной клетки, ионизирующего излучения, токсических веществ, аллергических агентов.

К группе риска по развитию пневмонии относятся пациенты с застойной сердечной недостаточностью, хроническими бронхитами, хронической носоглоточной инфекцией, врожденными пороками развития легких, с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, ослабленные и истощенные больные, пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, а также лица пожилого и старческого возраста.

Особо подвержены развитию пневмонии курящие и злоупотребляющие алкоголем люди. Никотин и пары алкоголя повреждают слизистую оболочку бронхов и угнетают защитные факторы бронхопульмональной системы, создавая благоприятную среду для внедрения и размножения инфекции.

Инфекционные возбудители пневмонии проникают в легкие бронхогенным, гематогенным или лимфогенным путями.

При имеющемся снижении защитного бронхопульмонального барьера в альвеолах развивается инфекционное воспаление, которое через проницаемые межальвеолярные перегородки распространяется на другие отделы легочной ткани.

В альвеолах происходит образование экссудата, препятствующего газообмену кислорода между легочной тканью и кровеносными сосудами. Развиваются кислородная и дыхательная недостаточность, а при осложненном течении пневмонии – сердечная недостаточность.

В развитии пневмонии выделяется 4 стадии:

  • стадия прилива (от 12 часов до 3 суток) – характеризуется резким кровенаполнением сосудов легких и фибринозной экссудацией в альвеолах;
  • стадия красного опеченения (от 1 до 3 суток) – происходит уплотнение ткани легкого, по структуре напоминающей печень. В альвеолярном экссудате обнаруживаются эритроциты в большом количестве;
  • стадия серого опеченения – (от 2 до 6 суток) – характеризуется распадом эритроцитов и массивным выходом лейкоцитов в альвеолы;
  • стадия разрешения – восстанавливается нормальная структура ткани легкого.
  • бактериальными
  • вирусными
  • микоплазменными
  • грибковыми
  • смешанными.
  • первичные, развивающиеся как самостоятельная патология
  • вторичные, развивающиеся как осложнение сопутствующих заболеваний (например, застойная пневмония)
  • аспирационные, развивающиеся при попадании инородных тел в бронхи (пищевых частиц, рвотных масс и др.)
  • посттравматические
  • послеоперационные
  • инфаркт-пневмонии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии мелких сосудистых ветвей легочной артерии.
  • односторонние (с поражением правого или левого легкого)
  • двусторонние
  • тотальные, долевые, сегментарные, субдольковые, прикорневые (центральные).
  • острые
  • острые затяжные
  • хронические
  • с наличием функциональных нарушений (с указанием их характеристик и выраженности)
  • с отсутствием функциональных нарушений.
  • паренхиматозные (крупозные или долевые)
  • очаговые (бронхопневмонии, дольковые пневмонии)
  • интерстициальные (чаще при микоплазменном поражении).
  • легкой степени – характеризуется слабо выраженной интоксикацией (ясное сознание, температура тела до 38°С, АД в норме, тахикардия не более 90 уд. в мин.), одышка в покое отсутствует, рентгенологически определяется небольшой очаг воспаления.
  • средней степени – признаки умеренно выраженной интоксикации (ясное сознание, потливость, выраженная слабость, температура тела до 39°С, АД умеренно снижено, тахикардия около 100 уд. в мин.), частота дыхания – до 30 в мин. в покое, рентгенологически определяется выраженная инфильтрация.
  • тяжелой степени – характеризуется выраженной интоксикацией (лихорадка 39-40°С, помутнение создания, адинамия, бред, тахикардия свыше 100 уд. в мин., коллапс), одышка до 40 в мин. в покое, цианоз, рентгенологически определяется обширная инфильтрация, развитие осложнений пневмонии.

Характерно острое начало с лихорадки свыше 39°С, озноба, болей в грудной клетке, одышки, слабости. Беспокоит кашель: сначала сухой, непродуктивный, далее, на 3-4 день – с «ржавой» мокротой. Температура тела постоянно высокая. При крупозной пневмонии лихорадка, кашель и отхождение мокроты держатся до 10 дней.

При тяжелой степени течения крупозной пневмонии определяется гиперемия кожных покровов и цианоз носогубного треугольника. На губах, щеках, подбородке, крыльях носа видны герпетические высыпания.

Состояние пациента тяжелое. Дыхание поверхностное, учащенное, с раздуванием крыльев носа. Аускультативно выслушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы.

Пульс, частый, нередко аритмичный, АД снижено, сердечные тона глухие.

Очаговая пневмония

Характеризуется постепенным, малозаметным началом, чаще после перенесенных ОРВИ или острого трахеобронхита.

Температура тела фебрильная (38-38,5°С) с суточными колебаниями, кашель сопровождается отхождением слизисто-гнойной мокроты, отмечаются потливость, слабость, при дыхании – боли в грудной клетке на вдохе и при кашле, акроцианоз. При очаговой сливной пневмонии состояние пациента ухудшается: появляются выраженная одышка, цианоз.

При аускультации выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие мелко- и среднепузырчатые хрипы, крепитация над очагом воспаления.

Особенности течения пневмонии обусловлены степенью тяжести, свойствами возбудителя и наличием осложнений.

Осложнения пневмонии

Осложненным считается течение пневмонии, сопровождающееся развитием в бронхолегочной системе и других органах воспалительных и реактивных процессов, вызванных непосредственно воспалением легких. От наличия осложнений во многом зависит течение и исход пневмонии. Осложнения пневмонии могут быть легочными и внелегочными.

Легочными осложнениями при пневмонии могут быть обструктивный синдром, абсцесс, гангрена легкого, острая дыхательная недостаточность, парапневмонический экссудативный плеврит.

Среди внелегочных осложнений пневмонии часто развиваются острая сердечно-легочная недостаточность, эндокардит, миокардит, менингит и менингоэнцефалит, гломерулонефрит, инфекционно-токсический шок, анемия, психозы и т. д.

Прогноз при пневмонии

При пневмонии прогноз определяется рядом факторов: вирулентностью возбудителя, возрастом пациента, фоновыми заболеваниями, иммунной реактивностью, адекватностью лечения.

Неблагоприятны в отношении прогноза осложненные варианты течения пневмоний, иимунодефицитные состояния, устойчивость возбудителей к антибиотикотерапии.

Особенно опасны пневмонии у детей до 1 года, вызванные стафилококком, синегнойной палочкой, клебсиеллой: летальность при них составляет от 10 до 30%.

При своевременных и адекватных лечебных мероприятиях пневмония заканчивается выздоровлением. По вариантам изменений в легочной ткани могут наблюдаться следующие исходы пневмонии:

  • полное восстановление структуры легочной ткани – 70 %;
  • формирование участка локального пневмосклероза – 20 %;
  • формирование участка локальной карнификации – 7%;
  • уменьшение сегмента или доли в размерах – 2%;
  • сморщивание сегмента или доли – 1%.
Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.