Пневмонии у больных с тяжелым инсультом

Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(27) 2010

Пневмонии у больных с тяжелым инсультом

Пневмония является самым частым и опасным инфекционным осложнением тяжелого инсульта. Она возникает у половины больных и в 14 % случаев становится основной причиной смерти.

Высокая частота развития пневмонии при тяжелых формах инсульта обусловлена появляющимся практически с первых суток глубоким угнетением сознания, центральными нарушениями дыхания, глотания и гемодинамическими изменениями кровотока в легких [2].

У подавляющего большинства пациентов с тяжелыми формами инсульта, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), возникает госпитальная, или так называемая нозокомиальная, пневмония.

Этим термином обозначают пневмонию, развившуюся через 48 часов и более после поступления больного в стационар при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться на момент госпитализации в инкубационном периоде [6].

Высоковирулентная флора с быстро нарастающей резистентностью к традиционным антибактериальным лекарственным препаратам приводит к развитию тяжелых форм пневмоний с высокими показателями летальности.

Дополнительным фактором выступает необходимость длительного проведения ИВЛ, при этом частота развития пневмонии возрастает в 6–20 раз. Риск возникновения пневмонии, связанной с ИВЛ, так называемой вентилятор­ассоциированной пневмонии (ВАП), значительно повышается с увеличением времени проведения ИВЛ.

Возникновение пневмонии при тяжелом инсульте увеличивает продолжительность пребывания больных в нейрореанимационных отделениях в среднем на 10 суток [3].

Этиология и патогенез

Основная причина возникновения пневмонии при тяжелом инсульте — бактериальная инфекция, возбудители которой характеризуются выраженной пневмотропностью. Основными возбудителями являются синегнойная палочка, энтеробактер, клебсиелла, кишечная палочка, протей. Нередко встречаются также золотистый стафилококк, пневмонийный стрептококк, реже — анаэробная флора.

По нашим данным, до 20 % пневмоний, которые развиваются у больных с тяжелым инсультом практически сразу после госпитализации (ранние пневмонии), вызываются грамотрицательной флорой. Пневмонии, возникающие после 3 суток нахождения в ОРИТ (поздние пневмонии) более чем у 50 % больных также вызываются грамотрицательными штаммами.

Существуют некоторые различия в патогенезе ранней и поздней пневмонии. В развитии ранней пневмонии решающее значение придается нарушениям кортико­висцеральной регуляции.

Быстрота развития ранней пневмонии при инсульте, преимущественное ее возникновение у больных с локализацией очага в области расположения высших вегетативных центров или при вторичном воздействии на гипоталамус и стволовые структуры, наличие в легких больных признаков расстройства кровообращения в виде полнокровия, кровоизлияний и отека подтверждают роль центральных нарушений в генезе этого осложнения. В развитии поздних пневмоний решающую роль играет фактор гипостаза [4].

При развитии ВАП в сроки менее 7 дней от начала проведения ИВЛ возбудителями пневмонии являются пневмококки, гемофильная палочка, золотистый стафилококк и анаэробные бактерии. При развитии ВАП в более поздние сроки после начала ИВЛ большее значение приобретают лекарственно­устойчивые штаммы энтеробактерий, синегнойной палочки, Acinetobactner spp.

и метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка (MRSA). Внезапные вспышки пневмонии, вызванной Legionella pn., в первую очередь связаны с инфицированием увлажнителей, ингаляторов, трахеостомических трубок, водопроводной воды и кондиционеров.

У больных, длительно получающих антибиотики или глюкокортикоиды, пневмония может быть обусловлена грибами (например, Aspergillus spp.).

Факторами риска развития пневмоний при тяжелом инсульте являются: уровень сознания по шкале комы Глазго менее 9 баллов, дисфагия, интубация трахеи, проведение ИВЛ более 7 суток, длительная госпитализация, возраст старше 65 лет, наличие хронических легочных и сердечных заболеваний, использование блокаторов Н2­гистаминовых рецепторов, курение, ожирение, гипергликемия, несбалансированное питание, уремия [5].

Основным путем проникновения микроорганизмов в дыхательные пути у больных с тяжелым инсультом является бронхогенный путь.

Он связан с микроаспирацией содержимого носоротоглотки и желудка вследствие бульбарных расстройств, угнетения кашлевого рефлекса и рефлекса, обеспечивающего рефлекторный спазм ой щели.

Обширное поражение головного мозга (более чем какое­либо другое критическое состояние) сопровождается повреждением механизмов неспецифической защиты организма, в том числе местного клеточного и гуморального иммунитета, что также облегчает бронхогенное проникновение микроорганизмов в респираторные отделы легких. Смена состава нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей на высоковирулентную и весьма часто резистентную к традиционным антибиотикам микрофлору способствует быстрому инфицированию легких.

Большое значение имеет и нарушение дренажной функции дыхательных путей: снижение скорости мукоцилиарного транспорта, развивающееся с первых часов инсульта, которое часто сопровождается повышенной выработкой трахеобронхиального секрета.

Кроме этого, инфицирование через аппараты ИВЛ и при проведении необходимых инвазивных процедур (санации трахеобронхиального дерева, фибробронхоскопии), инфицирование трахеостомической раны (или раневая инфекция трахеостомы) повышают риск инвазии микроорганизмов.

Следует помнить, что в каждом конкретном случае особенности патогенеза и клинического течения определяются свойствами возбудителя, исходным состоянием пациента и различных систем организма, участвующих в воспалении, и реакцией организма на инфекцию.

Клиника и диагностика

Клиническая диагностика пневмонии при тяжелом инсульте до сих пор остается сложной задачей и продолжает разрабатываться. Трудности установления диагноза связаны как с гипердиагностикой, так и с гиподиагностикой, причем позднее установление диагноза является одной из причин развития осложнений и летального исхода.

У больных с тяжелым инсультом клинические признаки пневмонии маскируются симптомами основного заболевания. Особенно затруднена диагностика ранней пневмонии, так как ее клинические проявления скрываются за тяжестью общемозговых и очаговых неврологических симптомов.

Диагностика поздней пневмонии на фоне улучшающегося неврологического состояния больного менее трудна. Усложняет процесс обследования и тяжесть основного заболевания, а также необходимость длительного применения ИВЛ.

Клиническая картина пневмонии складывается из признаков локального легочного воспаления, внелегочных проявлений пневмонии, лабораторных и рентгенологических изменений. Диагностика пневмонии обычно проводится на основе нижеперечисленных клинико­лабораторных признаков (табл. 1).

При этом следует помнить, что в условиях тяжелого инсульта каждый из указанных критериев является неспецифичным. Диагностика пневмонии производится только при наличии 4 из перечисленных критериев, а наличие 3 из них делает диагноз пневмонии вероятным.

Лечение

Комплексное лечение пневмонии должно быть направлено на подавление инфекции, восстановление легочной и общей резистентности, улучшение дренажной функции бронхов, устранение осложнений болезни [1].

Основой лечения пневмонии являются антибактериальные препараты. Выбор наиболее эффективного из них зависит от многих факторов, в том числе:

— точной идентификации возбудителя;

— определения его чувствительности к антибиотикам;

— раннего начала адекватной антибиотикотерапии.

Тем не менее даже при наличии хорошо оснащенной микробиологической лаборатории этиологию пневмонии удается установить лишь в 50–60 % случаев. Причем для получения результатов микробиологического анализа требуется не менее 24–48 часов, тогда как антибиотикотерапия должна быть назначена сразу, как только установлен диагноз пневмонии.

Разнообразие этиологии госпитальной пневмонии, одновременное выявление нескольких возбудителей у одного больного и отсутствие методов экспресс­диагностики чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам затрудняет планирование терапии.

В этих условиях возникает необходимость в применении эмпирической антибактериальной терапии, обеспечивающей исследование препаратов с максимально широким спектром активности.

Выбор лекарственного средства основывается на анализе конкретной клинико­эпидемиологической ситуации, в которой у данного больного развилась пневмония, и учете факторов, повышающих риск инфицирования тем или иным возбудителем.

Для госпитальной пневмонии при тяжелых формах инсульта наиболее высок вес грамотрицательной микрофлоры, стафилококка и анаэробных бактерий. Поэтому в качестве стартовой терапии наиболее часто применяют цефалоспорины I–III поколения (в сочетании с аминогликозидами) или фторхинолоны.

Эффективными могут быть следующие комбинации и схемы монотерапии:

— комбинация цефтазидима с «респираторными» фторхинолонами;

— комбинация «защищенных» антисинегнойных уреидопенициллинов (тикарциллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам) с амикацином;

— монотерапия цефалоспорином IV поколения (цефепим);

— монотерапия карбапенемами (имипенем, меропенем);

— комбинация цефтазидима, или цефепима, или меропенема, или имипенема с фторхинолонами II поколения (ципрофлоксацин) и современными макролидами.

Течение процесса разрешения пневмонии оценивают с помощью клинических или микробиологических исследований.

Клиническими показателями являются: уменьшение количества гнойной мокроты, уменьшение лейкоцитоза, снижение температуры тела, признаки разрешения воспалительного процесса в легких по данным рентгенографии или компьютерно­томографического исследования.

Считается, что в течение первых 72 часов применения эмпирической терапии выбранную схему лечения менять не следует. При прогрессирующем нарастании воспалительной инфильтрации необходимо корректировать антибактериальную терапию.

Рекомендуется по возможности идентифицировать микроорганизм и назначить целенаправленную (этиотропную) антимикробную терапию. Последующую смену антибактериальной терапии необходимо проводить по результатам только микробиологического исследования мокроты. Учитывая вид возбудителя пневмонии, предполагаемый патогенетический механизм развития пневмонии и время ее развития от начала инсульта, можно придерживаться рекомендаций, приведенных в табл. 2.

Средние сроки проведения антибактериальной терапии больных пневмонией представлены в табл. 3. В большинстве случаев при адекватном выборе антибиотиков достаточно 7–10 дней его применения.

При атипичных пневмониях, стафилококковой инфекции длительность лечения возрастает.

Лечение пневмоний, вызванных грамотрицательными энтеробактериями или синегнойной палочкой, должно быть не менее 21–42 дней.

Одним из важнейших условий успешного лечения пневмонии является улучшение дренажной функции бронхов. С этой целью применяют отхаркивающие, муколитические и мукорегуляторные средства, используют массаж грудной клетки (перкуссионный, вибрационный, вакуумный), дыхательную гимнастику.

Бронхолитики назначаются при тяжелом течении пневмонии и у лиц, склонных к возникновению бронхоспастического синдрома. В ОРИТ предпочтительным является назначение внутривенных инфузий 2,4% раствора эуфиллина, реже ингаляционных форм b2­адреностимуляторов, М­холинолитиков.

При тяжелых формах пневмонии проводят инфузии нативной и/или свежезамороженной плазмы. В настоящее время рассматривается вопрос о необходимости проведения иммунокорригирующей и иммунозаместительной терапии иммуноглобулинами и гипер­иммунной плазмой.

Больным с тяжелыми формами пневмонии также проводится дезинтоксикационная терапия с учетом отека мозга и сопутствующей патологии сердца и сердечной недостаточности.

Профилактика

Профилактика пневмонии при тяжелом инсульте основана на трех основных подходах.

1. Приподнятое положение верхней половины тела больного под углом 45°, частое санирование носоротоглотки и физиотерапия грудной клетки. Эти простые методы позволяют уменьшить поток секрета из верхних дыхательных путей в трахею и бронхи, то есть микроаспирацию.

2. Личная гигиена персонала (элементарное частое мытье рук с дезинфицирующим раствором), тщательное соблюдение правил асептики и антисептики, четкое следование протоколам смены и очистки трахеостомических трубок, резервуаров увлажнителей и ингаляторов уменьшают скорость роста и присоединение дополнительной микрофлоры.

3.

Применение определенного типа трахеостомической трубки (с надманжетной аспирацией) и правильное ее расположение, своевременная аспирация секрета, скапливающегося над манжетой, оротрахеальная интубация, введение зонда для энтерального питания через ротовую полость снижают риск инфицирования нижних дыхательных путей флорой носоглотки. Кроме того, это способствует снижению риска развития синуситов.

До сих пор во всем мире не сформировался единый взгляд на профилактическое назначение антибиотиков. По нашему мнению, такой подход определенно не решает проблему предупреждения пневмонии при инсульте, особенно ВАП.

Необходимо помнить, что пневмония — это процесс, характеризующийся определенными особенностями течения, связанными с исходным состоянием пациента и его реакцией на инфекцию, а роль антибиотиков ограничивается только подавлением инфекционного агента.

Кроме этого, при профилактическом назначении антибиотиков возможно развитие суперинфекции, вызванной антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов.

Заключение

Наши данные и анализ литературы свидетельствуют о том, что возникновение пневмоний у пациентов с тяжелым инсультом ухудшает состояние больных.

У пациентов, переживших период неврологических осложнений, пневмонии нередко обусловливают летальный исход.

Проведение профилактических мероприятий следует начинать уже с первых часов инсульта, а рациональную терапию пневмонии — незамедлительно после ее диагностики.

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/12835

Пневмонии у больных с тяжелым инсультом

Пневмонии у больных с тяжелым инсультом

 
Пневмония является самым частым и опасным инфекционным осложнением тяжелого инсульта. Она возникает у половины больных и в 14 % случаев становится основной причиной смерти.

У подавляющего большинства пациентов с тяжелыми формами инсульта, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), возникает госпитальная, или так называемая нозокомиальная, пневмония.

Основным путем проникновения микроорганизмов в дыхательные пути у больных с тяжелым инсультом является бронхогенный путь.

Причины высокой частота развития пневмонии при тяжелых формах инсульта:

1. глубокое угнетение сознания практически с первых суток (фактора риска развития пневмоний при тяжелом инсульте является уровень сознания по шкале комы Глазго менее 9 баллов); 2. центральные нарушения дыхания; 3. центральные нарушения глотания (дисфагия); 4. гемодинамические изменениями кровотока в легких;

5. [иногда] необходимость длительного [более 7 суток] проведения ИВЛ, при этом частота развития пневмонии возрастает в 6–20 раз (вентилятор-ассоциированная пневмония – ВАП). 6.

также факторами увеличивающими риск возникновения пневмонии у больных с тяжелым инсультом являются: длительная госпитализация, возраст старше 65 лет, наличие хронических легочных и сердечных заболеваний, использование блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, курение, ожирение, гипергликемия, несбалансированное питание, уремия.

Основная причина возникновения пневмонии при тяжелом инсульте — бактериальная инфекция, возбудители которой характеризуются выраженной пневмотропностью. Основными возбудителями являются синегнойная палочка, энтеробактер, клебсиелла, кишечная палочка, протей. Нередко встречаются также золотистый стафилококк, пневмонийный стрептококк, реже — анаэробная флора.

В развитии ранней пневмонии решающее значение придается нарушениям кортико-висцеральной регуляции. Быстрота развития ранней пневмонии при инсульте, преимущественное ее возникновение у больных с локализацией очага в области расположения высших вегетативных центров или при вторичном воздействии на гипоталамус и стволовые структуры, наличие в легких больных признаков расстройства кровообращения в виде полнокровия, кровоизлияний и отека подтверждают роль центральных нарушений в генезе этого осложнения. В развитии поздних пневмоний решающую роль играет фактор гипостаза.

При развитии ВАП в сроки менее 7 дней от начала проведения ИВЛ возбудителями пневмонии являются пневмококки, гемофильная палочка, золотистый стафилококк и анаэробные бактерии. При развитии ВАП в более поздние сроки после начала ИВЛ большее значение приобретают лекарственно-устойчивые штаммы энтеробактерий, синегнойной палочки, Acinetobactner spp.

и метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка (MRSA). Внезапные вспышки пневмонии, вызванной Legionella pn., в первую очередь связаны с инфицированием увлажнителей, ингаляторов, трахеостомических трубок, водопроводной воды и кондиционеров.

У больных, длительно получающих антибиотики или глюкокортикоиды, пневмония может быть обусловлена грибами (например, Aspergillus spp.).

Клиническая диагностика пневмонии при тяжелом инсульте до сих пор остается сложной задачей и продолжает разрабатываться. Трудности установления диагноза связаны как с гипердиагностикой, так и с гиподиагностикой, причем позднее установление диагноза является одной из причин развития осложнений и летального исхода.

У больных с тяжелым инсультом клинические признаки пневмонии маскируются симптомами основного заболевания (общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика). Усложняет процесс также необходимость длительного применения ИВЛ.

Клиническая картина пневмонии складывается из признаков локального легочного воспаления, внелегочных проявлений пневмонии, лабораторных и рентгенологических изменений. Диагностика пневмонии обычно проводится на основе нижеперечисленных клинико-лабораторных признаков.

При этом следует помнить, что в условиях тяжелого инсульта каждый из указанных критериев является неспецифичным. Диагностика пневмонии производится только при наличии 4 из перечисленных критериев, а наличие 3 из них делает диагноз пневмонии вероятным.

Таблица: критерии диагностики пневмонии при тяжелом инсульте

Клинико-лабораторные признаки пневмонииСпецифичность признака при тяжелом инсульте
гипертермия выше 38,5 С° или гипотермия ниже 36 С°гипертермия часто имеет центральное происхождение
лейкоцитоз более 10 – 17 в 1 мм3 или реже лейкопения мнее 4 тыс. в 1 мм3 в сочетании с нейтрофильным сдвигомлейкоцитоз и лейкопения часто наблюдаются у больных в критическом состоянии и не всегда могут указывать на инфекционный процесс
гнойное отделяемое из трахеиэтот признак может указывать на инфекционно-воспалительные заболевания верхних дыхательных путей или, нередко, только на колонизацию верхних дыхательных путей
новая или прогрессирующая очаговая воспалительная инфильтрация (либо картина формирующейся полости распада такни на рентгенограмме грудной клетки)неинформативность традиционного рентгенологического исследования в диагностики бронхопневмонии может быть связана с локализацией пневмонических очагов в зонах легкого, затруднительных для рентгенологического исследования (заднебазальные участки, скрытые куполом диафрангмы, язычковый сегмент), или с явлениями суперпозиции, когда гипервентилируемаяткань легкого, окружающая небольшой участок воспаления, нивелирует плотность этого участка изображения. Существование инфильтрации более 24 часов позволяет диагностировать пневмонию
нарушение газообмена (уменьшение индекса PaO2/FiO2)—-

Лечение.Разнообразие этиологии госпитальной пневмонии, одновременное выявление нескольких возбудителей у одного больного и отсутствие методов экспресс-диагностики чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам затрудняет планирование терапии. В этих условиях возникает необходимость в применении эмпирической антибактериальной терапии, обеспечивающей исследование препаратов с максимально широким спектром активности. Выбор лекарственного средства основывается на анализе конкретной клинико-эпидемиологической ситуации, в которой у данного больного развилась пневмония, и учете факторов, повышающих риск инфицирования тем или иным возбудителем. Для госпитальной пневмонии при тяжелых формах инсульта наиболее высок вес грамотрицательной микрофлоры, стафилококка и анаэробных бактерий. Поэтому в качестве стартовой терапии наиболее часто применяют цефалоспорины I–III поколения (в сочетании с аминогликозидами) или фторхинолоны.

Эффективными могут быть следующие комбинации и схемы монотерапии:

1. комбинация цефтазидима с «респираторными» фторхинолонами;2. комбинация «защищенных» антисинегнойных уреидопенициллинов (тикарциллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам) с амикацином;3. монотерапия цефалоспорином IV поколения (цефепим);4. монотерапия карбапенемами (имипенем, меропенем);5. комбинация цефтазидима, или цефепима, или меропенема, или имипенема с фторхинолонами II поколения (ципрофлоксацин) и современными макролидами. Клиническими показателями положительной динамики яволяются: уменьшение количества гнойной мокроты, уменьшение лейкоцитоза, снижение температуры тела, признаки разрешения воспалительного процесса в легких по данным рентгенографии или компьютерно-томографического исследования. Считается, что в течение первых 72 часов применения эмпирической терапии выбранную схему лечения менять не следует. При прогрессирующем нарастании воспалительной инфильтрации необходимо корректировать антибактериальную терапию. Рекомендуется по возможности идентифицировать микроорганизм и назначить целенаправленную (этиотропную) антимикробную терапию. Последующую смену антибактериальной терапии необходимо проводить по результатам только микробиологического исследования мокроты.

Учитывая вид возбудителя пневмонии, предполагаемый патогенетический механизм развития пневмонии и время ее развития от начала инсульта, можно придерживаться следующих рекомендаций, поведенных в таблице:

Таблица: этиотропная терапия пневмонии

Клиническая ситуацияНаиболее вероятные возбудителиАнтибактериальные препараты выбора
раннее инфицированиеS. pneumonia, H. influenza, непсевдомонадная грамотрицательня флора, S. aureusцефтриаксон или ампициллин/сульбактам
длительное нахождение в ОРИТ или предшествующая терапия антибиотиками (позднееинфицирование)непсевдомонадная грамотрицательная флора, P. aeruginosaцефтазидим, пиперациллин, азтреонам, меропенем, ципрофлоксацин, тобрамиуцин (в комбинации 2 из вышеперечисленных)
макроаспирациянеинфекционные агенты и анаэробыклиндомицин или метронидазол

В большинстве случаев при адекватном выборе антибиотиков достаточно 7–10 дней его применения. При атипичных пневмониях, стафилококковой инфекции длительность лечения возрастает. Лечение пневмоний, вызванных грамотрицательными энтеробактериями или синегнойной палочкой, должно быть не менее 21–42 дней. Одним из важнейших условий успешного лечения пневмонии является улучшение дренажной функции бронхов. С этой целью применяют отхаркивающие, муколитические и мукорегуляторные средства, используют массаж грудной клетки (перкуссионный, вибрационный, вакуумный), дыхательную гимнастику. Бронхолитики назначаются при тяжелом течении пневмонии и у лиц, склонных к возникновению бронхоспастического синдрома. В ОРИТ предпочтительным является назначение внутривенных инфузий 2,4% раствора эуфиллина, реже ингаляционных форм b2-адреностимуляторов, М-холинолитиков. При тяжелых формах пневмонии проводят инфузии нативной и/или свежезамороженной плазмы. В настоящее время рассматривается вопрос о необходимости проведения иммунокорригирующей и иммунозаместительной терапии иммуноглобулинами и гипериммунной плазмой. Больным с тяжелыми формами пневмонии также проводится дезинтоксикационная терапия с учетом отека мозга и сопутствующей патологии сердца и сердечной недостаточности.

Профилактика пневмонии при тяжелом инсульте основана на трех основных подходах.

1. Приподнятое положение верхней половины тела больного под углом 45°, частое санирование носоротоглотки и физиотерапия грудной клетки. Эти простые методы позволяют уменьшить поток секрета из верхних дыхательных путей в трахею и бронхи, то есть микроаспирацию.2. Личная гигиена персонала (элементарное частое мытье рук с дезинфицирующим раствором), тщательное соблюдение правил асептики и антисептики, четкое следование протоколам смены и очистки трахеостомических трубок, резервуаров увлажнителей и ингаляторов уменьшают скорость роста и присоединение дополнительной микрофлоры.

3.

Применение определенного типа трахеостомической трубки (с надманжетной аспирацией) и правильное ее расположение, своевременная аспирация секрета, скапливающегося над манжетой, оротрахеальная интубация, введение зонда для энтерального питания через ротовую полость снижают риск инфицирования нижних дыхательных путей флорой носоглотки. Кроме того, это способствует снижению риска развития синуситов.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=2322

Пневмония у больных инсультом

Пневмонии у больных с тяжелым инсультом

Инсульт является весьма тяжелым заболеванием, которому сопутствует большое количество осложнений. Пневмония после инсульта – довольно частое и весьма опасное явление, которое возникает в 50% случаев нарушения кровообращения головного мозга. Именно это заболевание в 15% случаев становится причиной летального исхода у пациента, перенесшего инсульт.

Причины возникновения заболевания

Пневмония у больного инсультом чаще всего возникает вследствие обширного поражения головного мозга. Угнетенное состояние центральной нервной системы приводит к нарушению работы многих органов, в том числе дыхательной и иммунной систем.

Развитию пневмонии способствуют:

  • пожилой и старческий возраст,
  • избыточная масса тела,
  • курение,
  • длительный постельный режим, обездвиженность,
  • недостаточный общий уход за больным,
  • пребывание в реанимации с искусственной вентиляцией легких более 4 дней,
  • аллергическая реакция на препараты.

Наиболее тяжелые формы принимает пневмония после инсульта у пожилых людей. Это связано с тем, что с возрастом нарушается дыхательная функция легких. Такое явление становится причиной скапливания мокроты, что может вызывать более тяжелое течение болезни.

Также, следует отметить, что в люди в возрасте от 65 лет, гораздо сложнее переносят инсульт. Это становится причиной длительного пребывания в лежачем состоянии.

Пневмония у лежачих больных после инсульта вызывается застойными процессами в легких и провоцирует воспалительный процесс.

Не секрет, что вовремя выявленное заболевание является залогом успешного лечения. Основная проблема диагностики пневмонии после инсульта у пожилых состоит в том, что симптомы заболевания чаще всего ошибочно приписывают последствиям инсульта. Это усложняет процесс диагностики и приводит к плачевным последствиям.

Пневмония при инсульте на ранних стадиях имеет неспецифический характер.

Основными ее проявлениями является умеренное повышение температуры тела (до 37,5), нарушение дыхательной функции, дисфункция кашлевого рефлекса (отсутствие кашля), хриплые и булькающие звуки при дыхании. При проявлении одного из признаков следует обратиться за медицинской помощью для своевременной диагностики заболевания.

Более явные признаки заболевания наблюдаются при поздней форме пневмонии. К ним относятся:

  • стремительное повышение температуры (свыше 38 градусов),
  • гнойные выделения в мокроте,
  • сухой кашель,
  • отдышка,
  • боль в грудной клетке.

Для определения точного диагноза применяется ряд дополнительных исследований, позволяющих выявить полную клиническую картину заболевания. К ним относятся:

  • общий анализ крови (выявляет увеличение количества лейкоцитов),
  • рентгеновское обследование легких на наличие очагов затемнения и застойных процессов,
  • исследования мокроты на наличие возбудителей заболевания.

Лечение пневмонии после инсульта

Основой терапии при пневмонии после инсульта является борьба с возбудителем патологии. Для этого пациенту назначаются препараты антибактериального действия. Для устранения гипоксии легких может потребоваться оксигентерапия.

По прошествии 5 дней лечение корректируется в зависимости от реакции организма. Назначаются муколитические и мочегонные препараты, а также кардио тоники. Проводится лечение, направленное на интоксикацию организма.

В период болезни следует соблюдать определенную диету, которая поможет снизить нагрузку на организм. Лучше включить в рацион продукты богатые клетчатками и кисломолочной бактерией.

Также важным аспектом лечения является соблюдение санитарных норм и правил ухода за больным, особенно лежачим. Во избежание ухудшения состояния пациента необходимо проводить постоянную обработку пролежней, часто менять положение тела больного. Это поможет предотвратить застойные процессы в легких.

Пневмония после инсульта: прогноз

Пневмония после инсульта – это тяжелое, опасное заболевание, исход которого напрямую зависит от своевременной диагностики и правильно назначенного лечения. Вылечить такое заболевание дома практически невозможно. Необходимо обязательное врачебное вмешательство. При соблюдении правильного режима и лечения уже через месяц можно наблюдать положительную динамику в состоянии пациента.

Однако основной проблемой большинства больных является несвоевременная диагностика заболевания. Отсутствие терапии, несоблюдение режима может привести к развитию множественных осложнений и летальному исходу. В большинстве случаев у пациентов, которые вовремя не обратились за медицинской помощью, наблюдается гипоксия, сильная интоксикация организма, развитие двухсторонней пневмонии.

Чаще всего болезнь стремительно прогрессирует у пожилых людей, которые находятся в лежачем положении. С возрастом иммунитет слабеет и утрачивает свои защитные функции. Течение болезни может осложнятся отсутствием сопротивляемости организма.

У пожилых людей и у лежачих больных болезнь быстро распространяется через лимфатические узлы, поражая легкие. В связи с этим в старческом возрасте чаще встречается двухсторонняя пневмония.

Уход за такими пациентами требует компетентного подхода и опыта ухода за больными.

Также стоит отметить психологический аспект течения заболевания. Довольно часто можно наблюдать явления ухудшения психологического состояния пациента. Больной впадает в депрессию, перестает правильно питаться, отказывается принимать лекарства. Для этого необходима помощь компетентного психолога.

Уход за пациентом связан с круглосуточным наблюдением. Большинство людей не обладает необходимыми навыками ухода за больными, а также свободным временем. Поэтому неизбежно встает вопрос о необходимости обращения к специалистам.

Наиболее приемлемым вариантом в данном случае является обращение за помощью в дом престарелых «Новая медицина».

В данном пансионате для пожилых людей собраны опытные специалисты, которые способны оказать высококвалифицированную помощь, вовремя диагностировать заболевание, предотвратить осложнение его течения. Больному гарантируются комфортные условия и должный уход.

Из-за чего образуется пневмония после инсульта, чем опасна и как лечится

    Содержимое:

  1. Почему при инсульте возникает пневмония
    • Виды воспалений легких при инсульте
    • Чем опасна пневмония при инсульте
  2. Как предотвратить постинсультную пневмонию
  3. Как можно вылечить пневмонию после инсульта

Инсульт в первую очередь опасен осложнениями, вызванными острой недостаточностью кровоснабжения мозга. Одним из самых распространенных последствий геморрагического или ишемического приступа является развитие застойных явлений.

Так, пневмония после инсульта встречается от 35 до 50% всех случаев поражения головного мозга. Данное состояние угрожает жизни пациента и у 15 пациентов из ста заканчивается летальным исходом.

Почему при инсульте возникает пневмония

Инсульт и пневмония идут рука об руку и наблюдаются практически у половины пациентов с поражением головного мозга. Существует несколько факторов, увеличивающих вероятность развитие апоплексии:

  1. Возраст.
  2. Избыточный вес.
  3. Ранее перенесенные легочные и сердечные заболевания.
  4. Кома.
  5. Длительное подключение к аппарату искусственной вентиляции легких.
  6. Затянувшаяся госпитализация, при нахождении пациента в состоянии адинамии.
  7. Прием препаратов (Н2 блокаторы и др.).

Наиболее часто пневмония после инсульта развивается у лежачих больных. Но, апоплексия может встречаться и у пациентов, сохранивших некоторые двигательные функции.

Виды воспалений легких при инсульте

Прогноз последствий воспаления легких после инсульта, зависит от того, что вызвало нарушения. Согласно МКБ выделяют два основных вида апоплексии.

  • Аспирационная пневмония – развивается вследствие попадания кусочков пищи в дыхательные пути человека. В результате, пострадавший сегмент легочной ткани перестает работать. Бактерии, находящиеся в дыхательных путях, провоцируют воспаление.Признаки аспирационной пневмонии имеют проявления, схожие с интоксикацией или отравлением организма. Первым симптомом является мучительный кашель. Наиболее тяжело диагностируется прикорневая пневмония, так как воспаление распространяется на парамедистиальное пространство.Опаснее всего, когда кусочками пищи перекрываются крупные бронхи. Пациенту больно кашлять, а со временем развивается пневмония с температурой.
  • Гипостатическая или застойная пневмония – развивается у лежачих больных. Длительное горизонтальное положение вызывает нарушения в малом круге кровообращения легких. Нарушается естественная вентиляция, а также наблюдается дисфункция дренажной системы (не отводятся мокроты).Скопление вязкой и густой жидкости способствует распространению болезнетворных бактерий и развитию гнойной пневмонии легких.

В обоих случаях нарушения приводят к необходимости подключения к аппарату ИВЛ, в течение всего срока медикаментозной терапии.

Чем опасна пневмония при инсульте

Лечение застойной пневмонии у лежачих больных на фоне инсульта не всегда начинают своевременно. Ранняя диагностика поражения легких улучшает прогноз терапии. Сложность определения патологических изменений часто заключается в том, что первые признаки застойных явлений ошибочно приписывают последствиям инсульта.

К тому же, заразиться пневмонией даже в больнице достаточно просто. Для развития нарушений достаточно, чтобы совпали два фактора: недостаток кровоснабжения и возбудитель воспалительного процесса: стафилококк или гонококк.

Избежать пневмонии в постинсультном состоянии проблематично, так как основным следствием геморрагического или ишемического приступа является развитие острого недостатка кровоснабжения.

При обнаружении первых признаков пневмонии у человека, который перенес инсульт, назначается обязательная медикаментозная терапия.

При отсутствии адекватных лечебных мер, развиваются следующие осложнения:

  • Полная или частичная утрата дыхательной функции – требуется подключение к аппарату ИВЛ, затрудняется реабилитация пациента, так как для выздоровления необходимо нормальное снабжение организма кислородом.
  • Интоксикация – недолеченная пневмония приводит к тяжелому постепенному отравлению организма. В первую очередь отражается на работе миокарда.Признаки интоксикации от застойной пневмонии не имеют ярко выраженных проявлений и не определяются с помощью клинических анализов крови. Лейкоцитоз либо полностью отсутствует, либо наблюдается в незначительной степени.
  • Летальный исход – застойная неуточненная пневмония нередко приводит к смерти пациента. При аспирационном поражении, прогноз более благоприятный.

Лечение воспаления лёгких у лежачих больных после инсульта затруднено вследствие тяжелого состояния организма. Важной частью традиционной терапии является применение превентивных мер или предотвращение развития осложнений после поражения мозга.

Как предотвратить постинсультную пневмонию

Понимание клиники застойной пневмонии и ее патогенеза, позволило предусмотреть ряд превентивных мер, предназначенных не допустить развитие воспалительного процесса. Необходимы следующие профилактические мероприятия:

  • Снижение патогенного фактора – предотвращение пневмонии во многом зависит от стараний медицинского и обслуживающего персонала больницы обеспечить необходимые условия, чтобы уменьшить неблагоприятную флору верхних дыхательных путей. Проводятся ежедневные санации и физиотерапия.
  • Соблюдение правил гигиены – развитие пневмонии во время лечения инсульта часто является последствием пренебрежения прописанными правилами лечебных мероприятий: асептики и антисептики.
  • Использование дыхательной трубки – трахеостомы, через которую выполняют подключение к ИВЛ, может спровоцировать начало воспаления. Защиту от поражения обеспечиваются современные трахеостомические трубки.

Эффективность применения антибиотиков в профилактических целях, мягко говоря, сомнительна. Препараты данной группы используют исключительно для борьбы с уже начавшимся инфекционным или бактериальным воспалением.

Как можно вылечить пневмонию после инсульта

Пневмония, как осложнение после инсульта у пожилых, тяжело поддается лечению по причине практически полного отсутствия собственных резервов организма для борьбы с заболеванием. Курс терапии приходится неоднократно корректировать. Даже грамотно проведенное лечение не гарантирует, что через время не разовьется вторичное воспаление легких.

Лечебные мероприятия направлены на достижение следующих целей:

  1. Купирование отечности мозга.
  2. Борьба с застойными явлениями в легких.

Для достижения задач используют: диуретики, кардиотоники, муколитики, физиотерапию и дыхательную гимнастику. Обязательно проводится курс антибактериальной терапии, с корректировкой лекарственных средств каждые 72 часа.

На прогноз осложнений пневмонии влияет общее состояние пациента и то, насколько своевременно был выявлен воспалительный процесс. В каждом случае перенесенного инсульта существует вероятность развития апоплексии.

ишемический инсульт,кома

Источник: http://mbyz3.ru/pnevmonija-u-bolnyh-insultom/

Пневмония при инсульте и после него

Пневмонии у больных с тяжелым инсультом

Воспаление легких является наиболее частым осложнением при тяжелом инсульте. По разным литературным данным пневмония сопровождает от 30% до 50% всех больных с инсультом, а у 10%-15% является причиной летального исхода.

К факторам риска развития данного осложнения относятся:

  • пожилой возраст старше 65 лет;
  • избыточная масса тела;
  • хронические легочные и сердечные заболевания;
  • резкое угнетение сознания после инсульта (ниже 9 баллов по шкале комы Глазко);
  • длительная ИВЛ более 7 суток;
  • длительная госпитализация и адинамия;
  • прием ряда препаратов (Н2 блокаторы).

Почему воспаляются легкие при инсульте

К патофизиологическим причинам возникновения пневмонии после инсульта относят:

  • угнетение сознания;
  • центральное нарушение дыхания;
  • гиподинамические изменения кровотока в малом круге кровообращения.

Массивное поражение головного мозга обуславливает повреждение механизмов саморегуляции и самозащиты организма. Нарушается дренажная функция легких, снижается кашлевой рефлекс, нормальная микрофлора замещается высоковирулентными штаммами внутрибольничной инфекции, что способствует быстрому развитию болезни.

Длительная ИВЛ после инсульта или аспирация также являются непосредственными причинами попадания патогенной флоры в дыхательные пути.

Самые частые возбудители воспаления легких после инсульта:

  • золотистый стафилококк;
  • пневмонийный стрептококк;
  • синегнойная палочка;
  • клебсиелла;
  • энтеробактер;
  • кишечная палочка и другие грамотрицательные возбудители, характерные для внутрибольничных пневмоний.

Легочные осложнения после инсульта

Выделяют ранние и поздние воспаления легких, которые отличаются механизмом развития.

В патогенезе ранней пневмонии, которая возникает в первые 2-3 дня госпитализации, решающая роль принадлежит нарушению регуляции центральной нервной системы.

От того, в какой области головного мозга возник очаг ишемических или геморрагических изменений зависит быстрота развития осложнения. В легких при этом обнаруживают отек и очаги полнокровия.

В более поздние сроки – 2-6 недель, основной причиной развития патологических воспалительных изменений в легких являются гипостатические процессы.

Клиническая картина и диагностика

Даже на современном уровне развития медицины диагностика пневмонии на фоне инсульта остается нерешенной проблемой. Запоздалая постановка правильного диагноза способствует развитию ряда осложнений, которые и приводят к летальному исходу.

Симптомы ранней пневмонии завуалированы проявлениями основного заболевания и часто неспецифичны:

  • повышение температуры тела;
  • нарушения дыхания – одышкаа, патологические Чейн-Стокса и Куссмауля;
  • кашель наблюдается редко из-за угнетения центрального кашлевого рефлекса;
  • при развитии отека легких добавляется клокочущее дыхание, мелкопузырчатые хрипы.

Поздняя пневмония развивается уже на фоне положительной динамики в неврологическом статусе и не представляет таких сложностей.

Основными клинико-лабораторными показателями воспаления легких являются:

  1. Лихорадка выше 38°С и снижение температуры менее 36°С;
  2. Выраженный лейкоцитоз крови, реже лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;
  3. Гнойное отделяемое из трахеи;
  4. Очаговые изменения в легких обнаруживаются при рентгенологических исследованиях;
  5. Нарушение газового состава крови.

Подозрение на развитие воспаления легких выставляется при наличии трех из вышеперечисленных критериев, а совокупность четырех признаков позволяет установить диагноз пневмонии.

Лечение пневмонии при тяжелом состоянии

Лечебные мероприятия направлены на подавление инфекции, купирования отека мозга, борьбу с отеком легких.

Эмпирически назначают антибактериальные препараты сразу после установки диагноза и в больших дозировках, часто комбинируя средства из разных групп. Спустя 72 часа выбор антибиотика корректируют в зависимости от:

  • выявленного в дальнейшем вида возбудителя;
  • чувствительности штамма к химиопрепаратам;
  • ответной реакции организма.

Помимо этого, вводят диуретики, кардиотоники, отхаркивающие препараты, муколитики, применяют оксигенацию, физиотерапию, дыхательную гимнастику.

Профилактические меры и контроль состояния

Профилактические мероприятия сводятся к следующим:

  1. Снижение количества патогенной флоры в верхних дыхательных путях — приподнятый головной конец пациента, ежедневные санации носоглотки и физиотерапия;
  2. Соблюдение гигиены лечебных мероприятий, правил асептики и антисептики;
  3. Применение современных трахеостомических трубок и тщательный контроль за пациентом.

Назначение антибактериальных препаратов в качестве профилактики воспаления легких не рекомендуется.

Источник: https://pneumonija.com/inflammation/vidi/pri-insulte-i-posle-insulta.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.