Позиции левофлоксацина в антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии

Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний

Позиции левофлоксацина в антибактериальной  терапии тяжелой внебольничной пневмонии

Рассматриваются принципы диагностики пневмоний с позиций доказательной медицины. Приведены данные об этиологии внебольничных пневмоний.

Подчеркивается, что особенностью современной эпидемиологической обстановки является значительное увеличение частоты микоплазменных и хламидийных заболеваний нижних отделов дыхательных путей. Рассмотрены вопросы выбора антибиотика первого ряда для лечения пневмоний.

Изложены особенности спектра действия и особенности применения макролидов, которые широко используются в поликлиниках и стационарах. Представлены преимущества диспергируемой формы джозамицина (Вильпрафена солютаба).

Сформулированы программы антибактериальной терапии внебольничных пневмоний на дому и в условиях стационара. Приведены собственные данные по многолетнему опыту лечения пневмоний.

Пневмония относится к числу распространенных заболеваний и занимает 4–5-е места в структуре смертности развитых стран. Летальность при пневмониях составляет 2–5 % и возрастает до 15–20 % среди лиц пожилого и старческого возраста. Основу эффективного лечения пневмоний составляет антибактериальная химиотерапия.

Повсеместное распространение получила сугубо прагматическая дифференциация пневмоний на внебольничные, развившиеся вне стен стационара, и внутрибольничные, или госпитальные [3–6]. Столь условное деление пневмоний является оправданным, потому что различаются их этиологические агенты.

Суждение о месте развития пневмонии врач может вынести незамедлительно после сбора анамнеза и, следовательно, более обоснованно подойти к выбору антибактериального средства.

Этиология и проблемы диагностики

Внебольничные пневмонии (ВП) обычно вызываются пневмо-, стрептококками, гемофильными палочками. В последние годы повысилась эпидемиологическая значимость таких агентов, как микоплазма, хламидии, легионелла. Эти внутриклеточные инфекции передаются воздушно-капельным путем.

Рост их частоты обусловлен значительным увеличением числа зарубежных поездок граждан нашей страны и усилением миграционных процессов. Факторами риска возникновения воздушно-капельных инфекций являются авиаперелеты и системы кондиционирования воздуха.

У молодых лиц ВП чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет – ассоциациями возбудителей, 3/4 которых представляют собой сочетание грамположительной и грамотрицательной флоры [1].

Принято выделять ряд клинических ситуаций, при которых развитие ВП чаще обусловлено определенными агентами. У лиц молодого возраста, не отягощенных сопутствующими заболеваниями, ВП часто вызывают пневмококки, а также микоплазма и хламидии в силу большей социальной активности.

У лиц старше 60 лет при ВП из мокроты обычно выделяют пневмококки и гемофильные палочки. При предшествующих заболеваниях, особенно у лиц, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, вероятными патогенами являются пневмококки, гемофильные палочки, моракселла.

Развитие пневмонии в условиях семейной вспышки острой респираторно-вирусной инфекции настораживает в отношении не только вирусной природы заболевания, но и таких агентов, как микоплазма и хламидии.

При контактах с птицами высока вероятность хламидийной инфекции, причем следует учитывать, что значительная часть городских голубей инфицирована этим патогеном. Аспирационный синдром нередко является причиной пневмонии, вызванной грамотрицательной флорой и/или анаэробами.

Диагностика пневмонии обычно [2, 6] основывается на таких признаках, как повышение температуры до фебрильных и субфебрильных цифр, кашель (чаще с отделением мокроты); реже отмечаются озноб, плевральная боль, одышка.

При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани – укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление ого дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации.

У лиц пожилого и старческого возраста классические проявления пневмонии могут отсутствовать. Возможны лихорадка, гипотермия, спутанность сознания, одышка (или сочетание этих симптомов).

Внелегочные проявления помогают пониманию природы болезни. Так, буллезный отит и полиморфная эритема характерны для микоплазмоза, узловатая эритема часто наблюдается при туберкулезе, ретинит типичен для цитомегаловирусной инфекции и токсоплазмоза, кожные сыпи обычны при кори и ветряной оспе.

Диагноз пневмонии подтверждается данными рентгенологического исследования, проведение которого значительно уменьшает вероятность диагностических ошибок.

При рентгенографии легких выявляются инфильтративные изменения легочной паренхимы, устанавливается локализация и распространенность воспалительного процесса.

При вирусных и микоплазменных ВП у части больных рентгенологически выявляются интерстициальные воспалительные изменения, которые иногда описываются как “усиление рисунка”. Рентгенологическое исследование выявляет и такие осложнения пневмонии, как плеврит и абсцедирование.

Типичными являются изменения лейкоцитарной формулы: лейкоцитоз более 10,0 х 1000/мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (более 10 % палочкоядерных нейтрофилов), токсическая зернистость нейтрофилов.

Следует отметить, что при микоплазменных и хламидийных пневмониях нередко воспалительные сдвиги в лейкоцитарной формуле минимальны или могут отсутствовать.

При ВП повышается уровень С-реактивного белка, фибриногена.

Для установления этиологии пневмонии проводят посев мокроты, что обеспечивает точную диагностику, если осуществляется до начала антибактериальной терапии.

Бактериологические исследования не позволяют выявить внутриклеточные агенты (микоплазму, хламидии и легионеллу) и для идентификации этих возбудителей применяют серотипирование – определение в сыворотке крови специфических антител к этим микроорганизмам.

Антибактериальная терапия

Существенным является тот факт, что врач может оценить клиническую ситуацию (эпидемиологические, клинические и рентгенологические особенности, предшествующие заболевания, факторы риска) значительно раньше, чем будут получены лабораторные данные, касающиеся этиологического фактора.

Даже в условиях современного клинического стационара лишь у половины больных пневмонией удается достоверно расшифровать этиологию, причем этиологическая диагностика может длиться до 10–14 дней (максимальные сроки выделения гемокультуры или определение антител в парных сыворотках).

Поэтому почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Правильное суждение о природе заболевания является решающим при назначении препарата, потому что спектр действия антибактериальных средств хорошо известен.

При этом всегда необходимо учитывать аллергологический анамнез.

В последние годы стала проблемой приобретенная резистентность к антибиотикам.

Причинами этого явления являются неправильный выбор антибиотика, использование препаратов в недостаточной суточной и курсовых дозах, а также частое и необоснованное применение антибактериальных средств.

Во многих регионах нашей страны отмечаются значительные уровни резистентности к тетрациклинам и ко-тримоксазолу (Бисептолу) из-за многолетнего шаблонного применения этих препаратов.

Максимальная эффективность антибиотиков отмечается в тех случаях, когда препарат активен в отношении возбудителя ВП, создает достаточные концентрации в очаге инфекции и действующие концентрации поддерживаются в течение необходимого времени.

При лечении госпитализированных больных ВП чаще всего назначают цефалоспорины III поколения, несколько реже – макролиды. Третье место по частоте применения занимают фторхинолоны.

В амбулаторной практике чаще всего используют макролиды и фторхинолоны. Д

ля амбулаторного лечения ВП рекомендуется пероральная терапия макролидами, цефалоспоринами, респираторными фторхинолонами и аминопенициллинами, усиленными ингибиторами β-лактамаз [3–5].

Оптимальными антибиотиками для подавления внутриклеточных агентов (легионеллы, микоплазмы, хламидий) являются макролиды, которые одновременно являются и альтернативными препаратами лечения стрептококковой (пневмококковой) инфекции у лиц с аллергией на β-лактамы.

В зависимости от числа атомов углерода в кольце макролиды разделяют на 14-членные (кларитромицин, рокситромицин, эритромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (джозамицин, мидекамицин, спирамицин). Все макролиды подавляют пневмо-, стрепто-, стафилококки и внутриклеточные агенты.

Считается, что азитромицин и кларитромицин активны и в отношении гемофильных палочек. Макролиды создают высокие концентрации в легочной паренхиме и макрофагах. Доказано, что макролиды обладают постантибиотическим эффектом, т. е. после отмены препарата в легочной паренхиме сохраняется эффективная концентрация антибиотика.

Это в наибольшей степени доказано в отношении азитромицина, что определило ряд рекомендаций по 5-дневной терапии ВП этим антибиотиком. Азитромицин принимают один раз в сутки по 500 мг. Кларитромицин назначают по 500 мг 2 раза в сутки, а его пролонгированную форму (Клацид СР) – по 1,0 г один раз в сутки.

Значительный интерес представляют диспергируемые таблетки джозамицина (Вильпрафен солютаб), которые можно принимать как в виде таблеток по 1,0 г каждые 12 часов, так и в растворе (таблетки Вильпрафена солютаба легко растворяются в воде).

Диспергируемые таблетки обеспечивают равномерность и стабильность всасывания, что создает предсказуемую клиническую эффективность. Для этого препарата характерна более высокая активность в отношении некоторых стрептококков и стафилококков по сравнению с 14и 15-членными макролидами [3].

При применении этой лекарственной формы снижается время нахождения препарата в кишечнике, что уменьшает риск развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Таким образом, технология солютаб улучшает биодоступность, тем самым повышая эффективность, и уменьшает побочные эффекты.

Джозамицин считается [3–4] наиболее безопасным для лечения беременных.

В своей практике мы чаще всего применяем азитромицин, кларитромицин и Вильпрафен солютаб.

Последний из перечисленных макролидов особенно удобен для лиц пожилого и старческого возраста, которые предпочитают принимать таблетки, растворенные в воде.

По тем же показаниям, что и макролиды, могут назначаться тетрациклины (доксициклин), однако следует помнить о нередкой резистентности грамположительной флоры к этому препарату.

Если есть предположение, что причиной пневмонии является смешанная флора, логично использовать амоксициллин/клавуланат по 1000 мг 2 раза в сутки. Недостатком β-лактамных антибиотиков является то, что они не подавляют внутриклеточные агенты.

В последние годы значительный интерес вызывают фторхинолоны последних поколений, к которым относятся доксициклин и моксифлоксацин.

Эти препараты эффективно подавляют грамположительные микроорганизмы, их применение высокоэффективно в отношении внутриклеточных микроорганизмов – легионелл, микоплазм, хламидий. Левофлоксацин дозируется по 500 мг/сут, а моксифлоксацин по 400 мг/ сут.

Из-за широкого спектра действия в отношении актуальных для пульмонологии патогенов эти фторхинолоны получили название “респираторных” и также рекомендуются [4–5] в качестве препаратов для лечения ВП.

В отношении анаэробной флоры, нередко ответственной за аспирационные пневмонии, активны метронидазол, клиндамицин, цефепим, карбапенемы. Пневмоцистные пневмонии лучше всего лечить ко-тримоксазолом (Бисептолом).

Больные ВП подлежат госпитализации при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, при наличии серьезных фоновых заболеваний, пожилом и старческом возрасте, по социальным показаниям.

Жизненной необходимостью в таких ситуациях является подавление всех возможных возбудителей пневмонии, потому что в случае ошибки при выборе антибиотика исход терапии может быть фатальным.

При госпитализации больных ВП мы назначаем им парентерально цефалоспорины III–IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) в сочетании с пероральным приемом макролидов (азитромицин, кларитромицин, Вильпрафен солютаб) или цефалоспорины III–IV поколений парентерально в сочетании с ципрофлоксацином.

В последующем, при улучшении состояния больного, уточнении клинической ситуации или возбудителя пневмонии, объем антибактериальной химиотерапии уменьшается до необходимого минимума.

Такой подход к лечению пневмоний тяжелого течения общепризнан [3–5] и называется “деэскалационной антибактериальной терапией”. Эта тактика не может применяться при аллергии к β-лактамным антибиотикам: в такой клинической ситуации (при тяжелом течении пневмонии) назначают внутривенную терапию левофлоксацином или ципрофлоксацином по 400 мг 2 раза в сутки.

При лечении ВП мы нередко применяем ступенчатую антибактериальную терапию, которая начинается [1, 2, 4] с парентерального (обычно внутривенного) применения антибиотика в течение 2– дней.

При улучшении состояния пациент продолжает терапию, используя антибиотик перорально.

Применение антибактериальных химиопрепаратов в режиме ступенчатой терапии позволяет обеспечить эффективную терапию, экономически более рентабельную по сравнению с парентеральным применением антибиотиков.

При неосложненной ВП длительность антибактериальной терапии составляет 7–0 дней. Пневмонии, вызванные внутриклеточными микроорганизмами, требуют более длительного применения антибиотиков. При микоплазменной и хламидийной ВП длительность антибактериальной терапии составляет 14, а при легионеллезе –21 день.

Клинический опыт показывает, что эмпирическая антибактериальная терапия пневмоний должна быть ранней и ориентированной на подавление широкого спектра потенциальных этиологических агентов. От правильного выбора антибактериальных препаратов первого ряда во многом зависят результаты лечения.

Информация об авторе:
Ноников Владимир Евгеньевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением
пульмонологии ФГУ “ЦКБ с поликлиникой” УД Президента РФ.
Тел. 8 (495) 414-06-83, e-mail: nonikov@cch.p

Источник: https://lib.medvestnik.ru/articles/7778.id

Антибиотики для лечения

Учитывая, что бездумное применение антибиотиков может не только стать причиной появления новых штаммов патогенных микроорганизмов, но и нанести существенных вред организму больного, многие врачи отмечают, что применять столь сильнодействующие препараты можно только после всесторонней оценки состояния человека. Все дело в том, что при легком течении этого заболевания оно вполне может быть устранено без применения антибактериальных средств.

Таким образом, антибиотики должны назначаться на основе не только специфики имеющейся патогенной микрофлоры, но и тяжести течения внебольничной пневмонии.

В настоящее время существует немало видов антибиотиков, причем некоторые из них отличаются широким спектром действия, в то время как другие могут быть использованы при выявлении того или иного возбудителя воспалительного процесса в легких.

К наиболее часто использующимся антибиотикам при внебольничных пневмониях относятся:

  1. Кларитромицин.
  2. Амоксициллин.
  3. Ампициллин.
  4. Оксациллин.
  5. Бензилпенициллин.
  6. Цефуроксим.
  7. Цефтриаксон.
  8. Цефаклор.
  9. Цефазолин.
  10. Цефотаксим.
  11. Эритромицин.
  12. Спирамицин.
  13. Азитромицин
  14. Ципрофлоксацин.
  15. Рифампицин.
  16. Мидекамицин.
  17. Доксициклин.

Подбором препаратов и разработкой схемы их приема может заниматься только квалифицированный врач. Во время антибактериального лечения внебольничной пневмонии может потребоваться неоднократная замена препаратов, в случае если возбудитель заболевания проявляется признаки резистивности к лекарственным средствам.

Подбор лекарств

Несмотря на то что существует множество разновидностей антибиотиков, которые могут использоваться при лечении внебольничных пневмоний, следует учитывать, что эффективность того или иного препарата зависит от того, какой именно тип микроорганизма спровоцировал воспалительный процесс в легочной ткани.

В домашних условиях невозможно самостоятельно определить, какие типы организмов спровоцировали пневмонию, поэтому нельзя подобрать и наиболее приемлемый тип антибиотиков.

При подтверждении лабораторными методами пневмонии, спровоцированной пневмококками, как правило, проводится терапия препаратами, относящимися к аминопенициллинам и бензилпенициллинам.

Учитывая фармакологические свойства различных препаратов, относящихся к этим группам, амоксициллин является более предпочтительным, чем ампициллин, так как это лекарство лучше всасывается в стенки ЖКТ.

При резистивных формах пневмококка могут эффективно использоваться макролидные антибиотики, в том числе эритромицин и азитромицин.

Антибиотики, относящиеся к классу фторхинолонов при пневмококковой инфекции, как правило, не используются из-за своей малой эффектности по отношению к этим микроорганизмам.

При развитии пневмонии на фоне поражения тканей легких гемофильной палочкой обычно в качестве медикаментозной терапии используются аминопенициллины.

В случае если у больного подтверждаются штаммы гемофильной палочки, резистивные к стандартной антибактериальной терапии, могут назначаться цефалоспорины 2-го поколения для подавления роста численности патогенной микрофлоры.

Помимо всего прочего, эффективно могут использоваться антибиотики, относящиеся к разряду фторхинолонов, так как у гемофильной палочки редко бывает к ним выраженная устойчивость. Макролиды при лечении пневмонии, спровоцированной гемофильной палочкой, как правило, не используются из-за их низкого эффекта.

При подтверждении внебольничных пневмоний, спровоцированных золотистым стафилококком, как правило, назначаются так называемые новейшие «защищенные» аминопенициллины, а также цефалоспорины 1 или 2 поколения.

При менее распространенных хламидийных и микоплазменных пневмониях, как правило, эффективными являются антибиотики тетрациклинового ряда, а также макролиды.

Эти патогенные микроорганизмы редко приобретают устойчивость к представленным антибиотикам, но в случае если подобное явление имеет место, могут дополнительно использоваться антибиотики, относящиеся к группе фторхинолонов.

Для лечения внебольничных пневмоний, которые были вызваны легионеллой, как правило, используется такой препарат, как Эритромицин, но могут применяться и другие антибиотики, относящиеся к группе макролидов.

Помимо всего прочего, лечение макролидами может дополняться рифампицином. Кроме того, при легионеллезной пневмонии достаточно эффективными являются фторхинолоны, в том числе офлоксацин и ципрофлоксацин.

При выявлении пневмонии, вызванной энтеробактериями, как правило, назначаются цефалоспорины 3-го поколения, но возможными являются разные схемы лечения и подбор антибиотиков, так как эти микроорганизмы быстро приобретают устойчивость к антибактериальной терапии.

Большинство больных предпочитает принимать антибиотики в форме таблеток, так как подобный метод введения препарата является наиболее удобным. В действительности антибиотики могут вводиться не только перорально, но и парентерально, то есть внутривенно.

Как правило, в неосложненных случаях пневмонии у больных в возрасте от 14 до 45 лет назначаются антибактериальные препараты в форме таблеток.

В случаях когда имеется осложненная пневмония или подтверждены другие заболевания легких, которые делают пневмонию смертельно опасной, может быть показано внутривенное введение антибиотиков.

Помимо всего прочего, показанием к внутривенному введению антибиотиков может быть возраст больного, так как младенцам и людям пожилого возраста, особенно тем, кто пережил инсульт и вынужден постоянно находиться в постели, прием антибиотиков в форме таблеток может нанести существенный вред. Все дело в том, что у лиц, относящихся к данной категории, примем антибиотиков в форме таблеток, может спровоцировать нарушения работы ЖКТ. В ряде случаев допускается ступенчатая антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии, при которой антибиотики сначала вводятся внутривенно, а после достижения определенной положительной динамики может иметь место переход на таблетки. К основным признакам, делающим возможным переход от парентерального введения антибиотиков к пероральному, относятся следующие симптомы положительной динамики:

  • снижение интенсивности кашля;
  • уменьшение количества отводящейся мокроты;
  • снижение проявления одышки;
  • нормализация температуры тела.

В большинстве случаев даже у больных с тяжелой формой пневмонии переход с парентерального на пероральный способ введения антибиотиков возможен уже через 2-3 дня после начала терапии.

Длительность терапии

Несмотря на то что применение антибиотиков в большинстве случаев развития пневмонии у людей разных возрастов является полостью оправданным методом лечения, все же эти препараты являются достаточно агрессивными и использовать их следует крайне осторожно.

В случае наличия неосложненной формы воспаления легких целесообразным является использование антибактериальной терапии на протяжении примерно 3-4 дней, до нормализации температуры тела у больного.

В дальнейшем можно отказаться от приема антибиотиков и использовать исключительно препараты, необходимые для отхождения мокроты, устранения кашля и других симптоматических проявлений.

В то же время при пневмонии, вызванной микоплазмой, хламидиями и легионеллой, антибактериальная терапия из-за риска рецидива инфекции должна продолжаться не менее 2-3 недель, в зависимости от формы течения болезни.

Только лечащий врач на основе клинических исследований может точно определить необходимую продолжительность лечения антибактериальными препаратами, поэтому даже при наступлении видимого улучшения больному обязательно приходить на последующие приемы для уточнения состояния легких и коррекции схемы общей медикаментозной терапии.

Источник: https://pneumon.ru/vospalenie-legkih/antibakterialnaya-terapiya-vnebolnichnyh-pnevmonij.html

Лечение внебольничных пневмоний

Позиции левофлоксацина в антибактериальной  терапии тяжелой внебольничной пневмонии

Дажепри современном оснащении бактериологическойслужбы медицинского учреждения первичноантибактериальное лечение назначаетсяэмпирически с учетом анамнеза, клиническойкартины, эпидемиологической ситуации.

В большинстве современных пособий квыбору антибактериального препаратарекомендуется подходить с учетом деленияпневмоний на внебольничные и госпитальные,микрофлора которых принципиальноотличается, и, следовательно, необходимоназначение принципиально разныхантибиотиков.

При внебольничныхпневмониях – это пенициллины(особенно с ингибиторами b–лактамаз) имакролиды.

В последнее время все большее место влечении бронхолегочных инфекций занимают«респираторные»фторхинолоны(левофлоксацин, моксифлоксацин), которыеобладают широким спектром действия,охватывающим основные возбудителиреспираторных инфекций.

При госпитальных пневмониях

предпочтениеотдается противостафилококковымантибиотикам и антибиотикам, действующимна грамотрицательную флору и анаэробы(гликопептиды,цефалоспориныII и III поколения,фторхинолоны).

Другимкритерием для выбора антибиотикаявляется возраст больного: моложе илистарше 60 лет.

Лечениенетяжелой внебольничной пневмонии

Категория пациентов

Наиболее вероятные возбудители

Антибиотик

Исходно здоровые или моложе 60 лет

Пневмококк

Хламидия

Гемофильная палочка

Макролиды

Тетрациклины

Респираторные фторхинолоны

С сопутствующими заболеваниями или старше 65 лет

Пневмококк

Гемофильная палочка

Анаэробы

Грамотрицательная флора

Легионелла

Пенициллины с ингибиторами β-лактамаз

Цефалоспорины II поколения

Респираторные фторхинолоны

Следующийкритерий для выбора антибактериальнойтерапии чрезвычайно важен – это тяжестьзаболевания.

Если при легкой формепневмонии у врача есть время для подбораи определения эффективности антибиотикав течение 3 дней, то при тяжелом состоянииэтого времени нет.

В этом случае необходимоназначение комбинации антибиотиковдля того, чтобы перекрыть весь спектрвозможных возбудителей, или препаратас широким антибактериальным спектром(например, левофлоксацинвнутривенно)

Лечение тяжелой внебольничной пневмонии

Категория пациентов

Наиболее вероятные возбудители

Антибиотик

Без сопутствующих заболеваний

Пневмококк

Легионелла

Гемофильная палочка

Микоплазма

Стафилококк

Хламидия

Цефалоспорины 2 и 3 поколения (+/- макролид) (+/- рифампицин)

Респираторные фторхинолоны

С сопутствующими заболеваниями

Пневмококк

Гемофильная палочка

Грамотрицательная флора

Анаэробы

Легионелла

Те же

Примеры выбора антибиотиков в соответствии с данными анамнеза

Анамнез

Возбудитель

Антибиотик

Молодые, здоровые люди

Пневмококк, гемофильная палочка

Вирусно-бактериальные ассоциации

Микоплазма

Хламидия

Полусинтетические пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой

Респираторные фторхинолоны

Цефалоспорины 1, 2 поколения

Макролиды

Старики, отягощенные болезнями

Стафилококк

Грамотрицательная флора

Пневмококк

Туберкулез

Цефалоспорины 2, 3 поколения

Респираторные фторхинолоны

Аминогликозиды

Туберкулостатики

Пациент, заболевший в стационаре

Стафилококк

Грамотрицательная флора

Грибы

Амоксицилин/клавуланат

Цефалоспорины 2, 3 поколения

Аминогликозиды

Респираторные фторхинолоны

Больной с иммунодефицитом

Грамотрицательная флора

Цитомегаловирус

Пневмоциста

Туберкулез

Цефалоспорины 2, 3 поколения

Аминогликозиды

Ацикловир

Триметоприм/сульфаметоксазол

Туберкулостатики

Программаэмпирической антибактериальной терапиигоспитальной пневмонии в отделенияхобщего профиля

Группа больных

Наиболее вероятные возбудители

Препараты 1-го

Основные средства

ряда

Альтернативные средства

Препараты 2-го ряда (резерв)

Нетяжелое течение, отсутствие факторов риска, без предшествующего применения антибиотиков

S.pneumoniae

S.aureus

H.influenzae

Enterobacteriaceae

Цефуроксим+гентамицин; Амоксициллин/клавуланат + гентамицин

Цефотаксим

Цефтриаксон

Цефепим

Тикарциллин /клавуланат ±аминогликозиды

Фторхинолоны 3,4

Тяжелое течение или наличие факторов риска или предшествующее применение антибиотиков

Enterobacteriaceae

S.aureus

S.pneumoniae

Acinetobacter spp.

Цефепим

Тикарциллин/клавуланат

Пиперациллин/тазобактам

Имипенем

Меропенем

Фторхинолоны

Любое течение при наличии факторов риска P.aeruginosa

Те же + P.aeruginosa

Цефтазидим

Цефоперазон (+аминогликозид)

Цефепим

Ципрофлоксацин (+ аминогликозид)

Имипенем

Меропенем

Риск аспирации или абсцедирование

S.aureus

K.pneumoniae

Анаэробы

Линкомицин± аминогликозид

Амоксициллин/клавуланат

Цефалоспорин III + линкомицин или метронидазол

Тикарциллин/клавуланат

Цефепим или Фторхинолон (+ метронидазол)

Имипенем

Меропенем

РекомендацииАмериканского торакального обществаи Американского общества инфекционистов2000–2001 гг. также предлагают дляамбулаторного лечения нетяжелыхпневмоний макролиды(азитромицин и кларитромицин) идоксициклин.

Для больных в терапевтическом отделениипредусматривается назначение b–лактамныхантибиотиков широкого спектра(цефалоспорины и пенициллины с ингибиторамиили без ингибиторов b–лактамаз) всочетании с макролидамиили респираторныефторхинолоны(левофлоксацин) в монотерапии.

Лечениетяжелых пневмоний (в том числе и в блокеинтенсивной терапии) предусматриваетсочетание b–лактамныхантибиотиков(цефотаксим, цефтриаксон, цефепим,имипенем, меропенем, пиперациллин–тазобактам)с макролидами(азитромицин, кларитромицин) илифторхинолонамис антипсевдомонадной(ципрофлоксацин) и антипневмококковой(левофлоксацин) активностью. Выборb–лактамного антибиотика производитсятакже с учетом его антипсевдомонаднойактивности.

Возможнотакже проведение ступенчатой терапии:парентеральное (чаще внутривенное)введение антибиотика в течение 2–3 днейс дальнейшим переходом на пероральныйприем.

Ступенчатая терапия возможнапри использовании амоксициллин/клавуланата,цефуроксима, кларитромицина,ципрофлоксацина, а также новыхфторхинолонов – левофлоксацина(Таваник), что оправдано как с клинических,так и с фармакоэкономических позиций.

Такимобразом, b–лактамные антибиотики имакролиды остаются препаратами выборапри лечении внебольничных пневмоний.В последних руководствах в значительнойстепени расширены показания для новыхфторхинолонов (левофлоксацин и др.

),которые обладают широким спектромдействия, хорошо переносятся и удобныв применении (возможна ступенчатаятерапия), а рифампицин и ко–тримоксазолпрактически не упоминаются.

Комбинированнаятерапия является основой при лечениитяжелых пневмоний.

Стандартнаяжизненная ситуация не позволяет строгоследовать правилам назначенияантибиотиков.

Результаты микробиологическогоисследования обычно бывают готовы лишьк 3–5–му дню от взятия мокроты, причемв 10–25% случаев возбудителя не удаетсяопределить.

Поэтому при эмпирическомвыборе антибактериального препаратарационально использовать большееколичество критериев, чем только возрасти тяжесть состояния.

Источник: https://StudFiles.net/preview/3547644/page:19/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.