Представления врачей и пациентов о синдроме раздраженного кишечника и реальная практика его лечения в общетерапевтической системе

Содержание

Срк как проблема современного здравоохранения

Представления врачей и пациентов о синдроме раздраженного кишечника и реальная практика его лечения в общетерапевтической системе

Толстый и тонкий кишечник

Синдром раздраженного кишечника – это патологическое состояние, доставляющее больному массу неудобств, как физических, так и моральных. Основной корень проблемы состоит в том, что подавляющее большинство врачей всего мира просто не знают, как лечить это заболевание.

В этой записи вы увидите интервью с Maura Corsetti, доктором медицинских наук, проведенное April Cashin-Garbutt в 2016 году.

QО чем нам говорит отчет IBS Global Impact?

Профессор Maura Corsetti, доктор медицинских наук, доцент кафедры гастроэнтерологии в Центре по изучению заболеваний ЖКТ в Ноттингеме при Университете Ноттингема

AАнализируя полученные данные, складывается весьма тревожная ситуация относительно экономического влияния синдрома раздраженного кишечника (СРК) на систему здравоохранения, общество и самих пациентов в частности.

Кроме всего прочего, отчет дает нам понять, что в настоящее время есть много скрытых затрат, связанных с использованием ресурсов системы здравоохранения. Дело в том, что для диагностирования и лечения СРК человеку, зачастую, назначается множество ненужных исследований, неэффективных препаратов и даже хирургических операций.

СРК в некоторых случаях представляется как “несуществующая” болезнь, и это влечет за собой определенные последствие, такие как “прогулы” на работе или учебе “без всякой причины”, а также презентеизм (неэффективное присутствие на рабочем месте).

Опираясь на свой опыт, я могу сказать, что синдром раздраженного кишечника может значительно снизить качество жизни больного. Люди с СРК избегают общественной деятельности из-за боязни, например, невозможности контролировать позывы в туалет.

Ухудшение качества жизни больного также влияет на качество жизни их близких, которые вынуждены мириться с ограничениями дорогого им человека.

QБыли ли вы удивлены результатами исследования?

A Как гастроэнтеролог с особым интересом к изучению этих функциональных расстройств, конечно, я была в курсе некоторых представленных данных. Тем не менее, многое из доклада удивило меня.

В частности, поразил тот факт, что пациенты могут ждать до 4-х лет, прежде чем им наконец поставят правильный диагноз. К сожалению, сегодня актуальность воздействия СРК на системы здравоохранения и общества весьма недооценена.

QПочему так трудно верно диагностировать СРК?

A Основная причина кроется в том, что большинство врачей не знает о различных аспектах СРК и, в частности, о том, что по симптоматике это заболевание схоже с многими другими желудочно-кишечными патологиями (например, фибромиалгией).

Помимо этого, так как многие доктора за всю свою жизнь не сталкиваются с такого рода пациентами, работники медицинской сферы чувствуют себя некомфортно, боясь ошибочно диагностировать совсем другое заболевание. Именно поэтому они назначают больному множество ненужных обследований с целью исключить органические поражения органов ЖКТ, что приводит к перерасходу бюджетных средств и потере времени.

QЕсть ли общепринятый стандарт лечения СРК?

A К сожалению, нет. Все зависит от очень многих аспектов. До недавнего времени мы не были в состоянии предложить больным СРК эффективные методы лечения. Эффективность имеющихся препаратов была под вопросом, и критерии для оценки новых лекарств сильно варьировалась в зависимости от каждой конкретной страны..

В последние годы были предпринятые обширные меры для пересмотра эффективности имеющихся методов лечения в соответствии с методологией на основе фактических данных. Также, была проведена переоценка эффективности новых лекарственных средств в соответствии с аналогичными критериями в разных странах.

Сегодня, вероятно, мы на пороге создания общепризнанного стандарта медицинской помощи больным СРК. Однако, повторюсь, все зависит места проживания пациента.

В настоящее время, например, англичане с СРК могут получить денежную компенсацию от своей системы здравоохранения, чего не скажешь об итальянцах.

QКакую помощь можно оказать больному СРК?

A Я искренне считаю, что настало время правительству понять, что СРК – это реальное заболевание, представляющее собой проблему как для самого больного, так и для его семьи.

Как помочь человеку, который по 10 раз в сутки ходит в туалет и одновременно должен по роду своей деятельности часто контактировать с другими людьми или, допустим, летать на самолетах? А что насчет общественных туалетов, которые, зачастую, являются платными?

СРК также является и серьезной проблемой для системы здравоохранения. Врачи должны четко знать, какие анализы и обследования необходимо назначать пациенту.

Я думаю, необходимо создать интегрированную систему, в которой бы люди, участвующие в лечении этих больных, пришли к консенсусу относительно диагностики и лечения, основываясь на неоспоримых доказательствах.

Конкретная цель нашей медицины должна состоять в том, чтобы заполнить пробелы в знаниях с высоким качеством многоцентровых исследований, одновременно с этим оптимизируя экономические затраты.

QНасколько эффективны критерии Rome Foundation?

A Диагностические критерии СРК под редакцией III, предлагаемые Rome Foundation, помогают отсеять некоторые заболевания со схожей симптоматикой, тем самым повысив точность оценки эффективности и безопасности оказываемой терапии. Недавно вышедшее обновление до версии IV поспособствовало дальнейшему упрощению критериев с целью сделать их более доступными для применения в клинической практике.

Я считаю, что все это поможет в диагностике СРК . И, конечно, есть куда стремиться, но я не думаю, что мы должны тратить все свободное время и ресурсы для совершенствования этих критериев.

Конечно, каждый из пациентов отличается от другого, и у каждого своя история болезни. Тем не менее, всех этих людей объединяет одна проблема – синдром раздраженного кишечника.

Проблема, которая на протяжение длительного периода времени воспринималась врачами и обществом только лишь как психологическая.

Около 2/3 всех предполагаемых больных СРК почему-то предпочитают не лечить свое заболевание.

Кроме того, следует подчеркнуть, что СРК может также пересекаться со многими другими органическими заболеваниями, такими как неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК). На самом деле мы допускаем тот момент, что СРК может являться причиной воспалительного заболевания кишечника.

QЧего не хватает для понимания проблемы СРК?

A За последнее время был достигнут большой прогресс в понимании возможных механизмов СРК. Понимание возможного влияния различных продуктов питания в модуляции функций кишечника дало нам возможность разработать новые методы исследований. К примеру, мы изучаем влияние количества желудочного сока на провоцирование симптоматики СРК.

Я думаю, что мы должны продолжать работу в этом направлении и, в частности, стремиться разработать более эффективные инструменты для измерения экономических издержек при диагностике и лечении СРК. Мы должны оценивать работу кишечника в ответ на физиологические раздражители, к которым, в т.ч., относится и еда, и различные медикаменты.

QМожно ли будет избавить людей от СРК?

A Я думаю, что мы идем в правильном направлении, и, к счастью, в этой области есть много врачей и исследователей, полных энтузиазма разработать более эффективные диагностические и терапевтические подходы с целью улучшить качество жизни больных. Пациенты должны быть уверены… Мы работаем для них!

Источник: https://unspecific.ru/srk-kak-problema-sovremennogo-zdravoohraneniya/

Лечение синдрома раздраженного кишечника без лекарств

Представления врачей и пациентов о синдроме раздраженного кишечника и реальная практика его лечения в общетерапевтической системе

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – очень распространенная проблема среди наших пациентов. По статистике среди населения развитых стран СРК встречается у 5-11% граждан.

Тем не менее, только 20-30% больных приходят на консультацию к врачу общей практики и только 2-3% доходят до специализированного врача и выясняют причину симптомов.

Многие из наших пациентов годами пытались справляться с болезнью самостоятельно, пока недомогания не стали помехой для их повседневной жизни. Потому что в какой-то момент любая психоэмоциональная нагрузка становится причиной недомогания.

«В течение 5 лет я справлялась самостоятельно, при необходимости пила таблетки и жила в привычном темпе. Но в последние полгода жизнь стала невыносима – каждый раз перед выходом из дома накатывала диарея, и я уже просто не могла ходить на работу. Если же оставалась дома – то приступов практически не было» — жаловалась Валентина, пациентка Клинического Центра Вегетативной Неврологии.

Человек с проблемами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) часто не может найти причину своего недомогания,  неоднократно проходит гастроскопию, колоноскопию, УЗИ внутренних органов, где нет никаких отклонений! Он привыкает жить, игнорируя симптомы болезни, которую вполне реально вылечить. Но как лечить? и почему врачи затрудняются поставить диагноз при СРК? – об этом поговорим в данной статье.

Причины и симптомы СРК

С точки зрения неврологии синдром раздраженного кишечника – это один из видов соматоформной вегетативной дисфункции.

Это значит, что этиология заболевания заключена в расстройстве вегетативной части нервной системы (ВНС), но проявляется конкретной локальной болью и недомоганием в организме.

В случае вегетативной дистонии, сопровождающейся синдромом раздраженного кишечника, страдают желудок, кишечник, весь процесс нормального пищеварения. То есть ЖКТ сигнализирует нам о том, что нервная система не здорова.

Как это проявляется? Типичные жалобы при СРК – это приступы спазмов в области желудка и кишечника. Боль может носить «острый», «режущий», «приступообразный» или «давящий» характер. Человек испытывает широкий спектр признаков, часто напоминающих отравление.

Изменяется способ дефекации – от запора до диареи, которая беспокоит от несколько раз в день до нескольких раз в час. Также беспокоят отрыжка воздухом, сильная изжога, чувство неполного опорожнения кишечника, императивные (внезапные, ложные) позывы. Часто симптомы никак не связаны с приемом пищи, а в ряде случаев жалобы могут обостряться после еды.

В таком случае пациент старается соблюдать строгую диету, или избегает приема пищи и существенно теряет в весе.

Симптоматика в данном случае идентична многим другим заболеваниям и расстройствам желудка. Но здесь речь идет о связи между нервной и желудочно-кишечной системами, о том контроле, который первая осуществляет над второй, равно как и над другими органами и системами организма.

Как же распознать вегетативную дисфункцию при вышеперечисленных симптомах? Пациенты с расстройством ВНС, сопровождающимся СРК, пытаются соблюдать строгую диету, пьют пробиотики и пребиотики, но это им практически не помогает. Тревога у таких пациентов повышена, они беспокоятся, что проблема застанет их врасплох. Такие признаки говорят о том, что следует пройти обследование вегетативной нервной системы.

[Из истории  болезни.] Случай №1.

Мужчина, 37 лет, владелец собственного бизнеса

Проблемы с ЖКТ с 26 лет. Жалобы – боли в животе ниже пупка (кишечник), вздутие живота после еды, метеоризм, спастические боли в области правого и левого подреберий  и эпигастрия. Жалобы возникают после приема пищи, сопровождаются вздутием живота и отрыжкой воздухом. Иногда просыпается ночью от вздутия живота. Часто горечь во рту.

Последние 5 лет появились другие жалобы – повышенная потливость ночью, поверхностный сон, головные боли (часто при изменении погоды), зябкость ног, общая слабость.

За 3 года пациент прошел 4 курса лечения в Клиническом Центре Вегеативной Неврологии. Существенное улучшение почувствовал уже после 1-ого курса. После 2-ого – значительное улучшение по жалобам ЖКТ. К 3 и 4 курсу лечения жалобы беспокоили эпизодически.

Диагностика синдрома раздраженного кишечника

Первое, что необходимо сделать, – это исключить заболевания с идентичной симптоматикой. Для этого достаточно сдать анализы (в том числе анализ крови на целиакию), провести УЗИ внутренних органов, исследовать ЖКТ при помощи одного из методов эндоскопии.

Кроме того можно сделать КТ (компьютерную томографию) органов брюшной полости и пройти рентгенографическое обследование.

Если ни одно из обследований не дало результата, следует сосредоточить все свое внимание на нервной системе, потому что с 99% вероятностью причина болезни кроется именно здесь.

Как проводиться диагностика нервной системы при СРК? Врач-невролог должен провести первичное обследование, собрать жалобы пациента и на их основе определить дальнейшие действия. В Клиническом Центре Вегетативной Неврологии мы проводим исследование вариабельности сердечного ритма – крайне эффективное для постановки первичного диагноза.

На данном этапе могут быть выявлены нарушения в работе симпатического или парасимпатического отдела ВНС.

При симпатикотонии в клинике болезни будет наблюдаться снижение тонуса гладкой мускулатуры желудка и кишечника, спазм сфинктеров, что выражается сильной тяжестью в животе, даже после небольшого количества съеденной пищи, запорами, вздутием живота.

При парасимпатикотонии – это, наоборот, недостаточная работа сфинктеров и увеличение перистальтики, что проявляется отрыжкой воздухом, метеоризмом, частыми поносами. Боли могут быть при обоих состояниях.

И часто наблюдается не изолированные проявления, а их сочетания (как симпатикотония, так и парасимпатикотония).

Следующий этап диагностики – это тепловизионная диагностика. Этот метод обследования ВНС является уникальным для нашей страны и доступным только в узкоспециализированных неврологических медцентрах в ряде стран Европы и Азии. Поэтому мы гордимся возможностью предложить нашим пациентам эту ценную диагностику.

Тепловизор обладает высокой точностью определения нарушений терморегуляции на поверхности тела. При помощи сопоставления очагов патологической терморегуляции с вегетативными нервными центрами врач определяет, работа каких нервных центров нарушена и назначает локальную физио-, невральную и плацентарную терапию.

У пациента с СРК на тепловизоре, как правило, выявляется функциональное отклонение в работе нервных центров грудного и поясничного отделов спины, а также центров живота – чревное (солнечное) сплетение, верхнее и нижнее брыжеечные, верхнее и нижнее подчревные сплетения.

Лечение СРК

Лечение СРК методами физиотерапии включает различные методы (напимер -лазеротерапия, магнитотерапия, цветоритмотерапия).

В комплексе данные методы восстанавливают нормальную работу вегетативной нервной системы, вследствие чего любые вегетативные патологии исчезают.

Симптомы запора, диареи, метеоризма, спазмы в области желудка, чувство тошноты и изжоги постепенно ослабевают и в течение 6 месяцев по мере выздоровления нервной системы перестают беспокоить пациента.

Как правило, вегетативное расстройство, проявляется не одним симптомом или синдромом. Проблем, как правило, много, но не всегда очевидна связь между ними. После лечения пациенты избавляются не только от симптомов СРК, но и от ряда других недомоганий, вызванных расстройством ВНС.

При этом, примечательно, что жалобы по ЖКТ, которые, согласно анамнезу, появились первыми, как правило, уходят последними, что абсолютно естественно для сценария выздоровления при любом немедикаментозном способе лечения.

Результат такого лечения всегда направлен на то, чтобы организм начал восстанавливаться самостоятельно: собственными силами и из собственных резервов.

В организме есть универсальный механизм по самоизлечению, и он работает по своим законам – врачу остается только запустить этот механизм, что и происходит благодаря комплексному подходу.

[Из истории  болезни.] Случай №2.

Мужчина, 26 лет, курьер и водитель

Жалобы – метеоризм, боль в области кишечника, учащенный жидкий стул (не менее 2 раз утром и несколько раз днем: может быть 3 раза в день или 3 раза за час), постоянная сухость во рту, сниженный аппетит, часто тошнота, после еды сильное вздутие живота: «тяжесть в животе нереальная, будто слона туда засунули».

Эти жалобы мешали работе так, что неоднократно приходилось увольняться.

Кроме жалоб по ЖКТ, часто головные боли, высокая раздражительность, не может ездить в метро – появляются тревога, страх, учащение сердцебиения, нехватка воздуха (2 года в метро не заходит), боли в шее и спине, чувство дереализации, беспокойный сон, высокая утомляемость, зябкость кистей и стоп, метеозависимость.

Проблемы с ЖКТ беспокоят с 16 лет. Появились на фоне стрессов в семье – развод родителей, сложные личные взаимоотношения с девушкой, злоупотребление алкоголем.

Остальные жалобы – около 2 лет.

В течение 2 лет прошел 5 курсов лечения с перерывом в 4-6 месяцев.

Отметил значительное улучшение самочувствия уже на 1 курсе лечения, особенно в отношении жалоб не связанных с ЖКТ, — улучшение сна, расслабление, спокойно стал ездить в метро.

Относительно симптомов СРК – улучшение происходило постепенно от курса к курсу. Спустя 2 года пациент вылечился полностью, стабильно работает и не злоупотребляет алкоголем.

Комплексное лечение помогает пациенту не только избавиться от симптомов СРК, но также благотворно сказывается на кровообращении, сне, работоспособности, иммунной и сердечно-сосудистой системе.

Все потому, что, чтобы избавиться от многих «неизлечимых» недугов – таких как депрессия, бессонница, головная боль, метеозависимость, остеохондроз, субфебрильная температура и пр., – достаточно привести в порядок свою нервную систему.

Остальную работу она сделает за вас.

Магнитотерапия и цветоритмотерапия при вегетативной дистонии, сопровождающейся СРК, поддерживают и усиливают действие лазеротерапии. При необходимости врач назначает также лечебные блокады (невральную терапию) или плацентарную терапию препаратом Лаеннек.

После одного двухнедельного курса лечения 4 из 5 пациентов забывают о каждодневных проблемах с желудком и регулярном приеме таблеток.

В более запущенных случаях может потребоваться повторный курс лечения, однако для его прохождения должно пройти не менее 6 месяцев после окончания первого.

Это время дается нервной системе для саморегенерации, которая запускается во время первых сеансов лечения.

Источник: https://kcvn.ru/sindrom-razdrazhennogo-kishechnika/

Синдром раздраженного кишечника: общее представление, диагностические критерии (Римские критерии ІІІ) и принципы лечения

Представления врачей и пациентов о синдроме раздраженного кишечника и реальная практика его лечения в общетерапевтической системе

Синдром раздраженного кишечника (СРК) на сегодняшний день является не до конца изученной функциональной патологией желудочно-кишечного тракта. Именно поэтому статьи и исследования, посвященные проблеме СРК, пользуются неизменным интересом врачей многих специальностей.

Синдром раздраженного кишечника (СРК), как и функциональный метеоризм, функциональный запор, функциональную диарею и неспецифическое функциональное расстройство кишечника (Римский консенсус, 1999г, 2006г), считают клиническим состояниям, относящимися к функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт связаны с нарушением дефекации (изменением частоты дефекации и изменением консистенции кала).

Распространенность синдрома раздраженного кишечника (СРК) в большинстве стран мира составляет около 20%. Большинство больных находится в возрасте от 20 до 50 лет. Женщины страдают чаще, чем мужчины.

Заболевание СРК наносит большой экономический ущерб обществу как по прямым показателям затрат на медицинское обслуживание и лечение, так и по непрямым показателям, включающим компенсацию временной нетрудоспособности. У больных с синдромом раздраженного кишечника нарушается трудовая деятельность, сон, сексуальная активность, пациенты не могут полноценно отдыхать, путешествовать.

Истинная природа синдрома раздраженного кишечника остается до конца не ясной. Различные аспекты, касающиеся его сущности, уже много лет изучают гастроэнтерологи, физиологи, психологи, социологи, нейробиологи.

В основе развития синдрома раздраженного кишечника (СРК) лежат нарушения двигательной активности кишечника и висцеральная гиперчувствительность, проявляющиеся кишечными симптомами заболевания – абдоминальной болью и нарушением дефекации.

Дополнительной сложностью при синдроме раздраженного кишечника представляется тот факт, что далеко не всегда удается определить пусковой момент, повлекший за собой нарушение функции кишки.

В развитии синдрома раздраженного кишечника большое значение имеет состояние высшей нервной деятельности и тип личности больного (напомним, что личностные особенности могут быть обусловлены генетически или формироваться под влиянием окружающей среды).

Психотравмирующие события могут быть перенесены в детстве (например, потеря одного из родителей) или незадолго до начала заболевания (развод, утрата близкого человека).

Возможен хронический социальный стресс, который больной испытывает в настоящее время (тяжелая болезнь кого-то из близких, основания для развода и др.).

Отдельно выделяют постинфекционную форму синдрома раздраженного кишечника, которая наблюдается у больных, перенесших острую кишечную инфекцию и впоследствии страдающих симптомами СРК. Формированию постинфекционного синдрома раздраженного кишечника (СРК) больше подвержены женщины с психоневротическими чертами, имеющие длительный эпизод острого заболевания, особенно проявляющегося диареей.

Drossman D.A. определил синдром раздраженного кишечника (СРК) как психосоматическое заболевание, в основе которого лежат расстройства нервной регуляции моторики тонкой и толстой кишки.

Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии ІІІ)

Критерии диагностики синдрома раздраженного кишечника (СРК), которые рекомендованы Римским консенсусом (2006), представлены в таблице 1.

Таблица 1. Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии ІІІ, 2006 г.)

С1. Диагностические критерии* синдрома раздраженного кишечника

Рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт** на протяжении по меньшей мере 3 дней в месяц за последние 3 месяца, которые сопровождаются 2 или более признаками:

  1. Улучшение после дефекации
  2. Начало заболевания сопровождается изменением частоты дефекации
  3. Начало заболевания сопровождается изменением консистенции кала

* Критерии должны наблюдаться на протяжении последних 3 месяцев и по меньшей мере за 6 месяцев до установления диагноза.
** Дискомфорт означает неприятное ощущение, которое нельзя описать как боль.

Абдоминальная боль является ведущим симптомом заболевания и имеет место у всех больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Боль может заметно варьировать по интенсивности и частоте. Большинство больных определяют боль как умеренную – то есть такую, которая обращает на себя внимание, но не изменяет образ жизни. Чаще боль локализована в левой или правой подвздошной областях.

Боль при синдроме раздраженного кишечника сопровождается изменением частоты дефекации и изменением консистенции кала. Часто наблюдается также вздутие кишечника и метеоризм. Боль обычно уменьшается или исчезает после дефекации. При пальпации живота наблюдается чувствительность и болезненность участков толстой кишки.

Дополнительные диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (СРК) также важны для постановки диагноза:

  • нарушение частоты дефекации: ≤ 3 дефекаций в неделю или > 3 дефекаций за день;
  • нарушение консистенции и формы кала;
  • натуживание при дефекации;
  • императивные позывы;
  • ощущение неполного опорожнения кишечника;
  • выделение слизи с калом;
  • вздутие живота.

Классификация синдрома раздраженного кишечника в зависимости от кишечных проявлений

В зависимости от ведущего клинического симптома, кишечных проявлений и согласно Бристольской шкале форм кала выделяют различные клинические варианты синдрома раздраженного кишечника. Для удобства они представлены в таблице (табл. 2).

Таблица 2. Классификация СРК в зависимости от кишечных проявлений (Римские критерии ІІІ, 2006 г.)

  1. СРК с запором, IBS with constipation (IBS-C) (твердый/комковатый калa ≥ 25% и жидкий/водянистый калb < 25%c)
  2. СРК с диареей, IBS with diarrhea (IBS-D) (жидкий/водянистый калb ≥ 25% и твердый/комковатый калa < 25%c)
  3. СРК смешанный, IBS mixed (IBS-M) (твердый/комковатый калa ≥ 25% и жидкий/водянистый калb ≥ 25%c)
  4. Неспецифичный СРК, unsubtyped IBS (изменения консистенции кала неспецифичные и недостаточные для того, чтобы классифицировать их как другие варианты)

Примечания:
а 1-2 тип согласно Бристольской шкале форм кала.
b 6-7 тип согласно Бристольской шкале форм кала.
с При условии отсутствия приема антидиарейных или слабительных средств.

Бристольская шкала форм кала (табл.3) 1 и 2 тип идентифицирует как запор, а 6 и 7 тип определяет как диарею.

Таблица 3. Бристольская шкала форм кала

ТипХарактеристика
1Отдельные твердые комки подобно орехам (пассаж затруднен)
2Кал в форме колбаски, но комковатый
3Кал в форме колбаски с трещинами на поверхности
4Гладкий и мягкий кал в форме колбаски или змеи
5Мягкие шарики с ровными краями
6Рыхлые частицы с неровными краями
7Жидкий неоформленный кал

Внимание! При подозрении на синдром раздраженного кишечника, следует обратить пристальное внимание на наличие таких симптомов как лихорадка, гастроинтестинальные кровотечения, необъяснимое похудание, начало заболевания в пожилом возрасте, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ и др. Все они не свойственны функциональным заболеваниям кишечника, поэтому их обнаружение делает диагноз СРК маловероятным.

Вместе с тем, следует учитывать, что не менее чем у трети больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) имеют место признаки сочетанных функциональных нарушений ЖКТ. Кроме того, у больных с функциональной патологией часто имеются негастроэнтерологические симптомы: снижение настроения, тревога, нарушение сна, сердцебиение, боли в спине, боли внизу живота и др.

Таким образом, диагноз СРК является «диагнозом исключения»: иначе говоря, он может быть поставлен после тщательного обследования больного, которое позволяет исключить наличие у пациента органических заболеваний ЖКТ.

Решающее значение в обследовании больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) имеют данные сигмоскопии или колоноскопии для исключения воспалительных заболеваний кишечника, опухоли и др. Показаны и исследование кала для определения скрытой крови, лейкоцитов, паразитов; клинический и биохимический анализы крови; ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Ключевым моментом диагностики синдрома раздраженного кишечника является так называемая лекарственная диагностика – проведение первичного курса лечения с последующей оценкой состояния пациента.

Лечение функциональных заболеваний кишечника на примере синдрома раздраженного кишечника

Лечение функциональных заболеваний кишечника в целом (и синдрома раздраженного кишечника в частности) основано на хорошем взаимопонимании врача и больного. Даже элементарное, на доступном уровне, объяснение причин возникновения болезненных симптомов позволяет уменьшить беспокойство пациента, связанное с их проявлением.

Медикаментозная терапия больных с синдромом раздраженного кишечника зависит от ведущего клинического симптома и кишечных проявлений СРК (табл.4).

Таблица 4. Возможные лечебные средства в зависимости от ведущего симптома СРК (Римские критерии ІІІ, 2006 г.)

СимптомПрепаратДоза
ДиареяЛоперамид– 2-4 мг/день
Алосетрон1– 0,5-1,0 мг 2р/ день (женщинам, при тяжелом течении СРК)
ЗапорПсиллиум (Plantago ovatа)– 5 г 1-4 р/день
Лактулоза– 10-20 мл 1-2 р/день
Макрогол– 10-20 г/сутки
Тегасерод– 6 мг 2р/день (женщинам)
Абдоминальная боль-Миотропные спазмолитики (мебеверина гидрохлорид, пинаверия бромид, альверина цитрат, отилония бромид)– 1-4 р/день
– Антидепрессанты– начинать с небольших доз, затем необходима коррекция дозы
– Анксиолитики

Если в клинической картине синдрома раздраженного кишечника (СРК) превалирует диарейный синдром, лечебный эффект оказывает лоперамид (имодиум) в невысоких дозах (2-4 мг в сутки).

Лоперамид связывается с опиатными рецепторами стенки кишечника, в результате происходит ингибирование высвобождения ацетилхолина и простагландинов, что приводит к снижению пропульсивной моторики кишечника и замедлению транзита его содержимого.

За счет замедления пассажа содержимого по кишечнику, повышается всасывание воды и электролитов. Кроме того, лоперамид повышает тонус анального сфинктера, нормализует проницаемость стенки кишечника.

Наиболее известный представитель антагонистов 5НТ3-рецепторов – алосетрон. Препарат достоверно улучшает качество жизни больных, страдающих синдромом раздраженного кишечника (СРК) с преобладанием диареи, но в связи с возможным развитием ишемического колита как побочного эффекта, в настоящее время препарат может быть назначен только женщинам с трудно купируемой диареей.

При доминировании в клинической картине синдрома раздраженного кишечника запоров, имеют значение диетические рекомендации, в частности обогащение рациона питания пищевыми волокнами (балластными веществами).

С этой целью рекомендуются такие продукты как хлеб из муки грубого помола, пшеничные отруби, овощи, фрукты.

Кроме того, в курсовом лечении больным СРК целесообразно назначать средства, увеличивающие объем содержимого кишечника (препараты Plantago ovatа) или средства, обладающие осмотическими свойствами (лактулоза).

Для купирования абдоминальной боли патогенетически обосновано и назначение релаксантов гладких мышц. Расслабление гладкомышечных клеток кишечной стенки способствуют снижению ее тонуса, улучшению кровообращения, а также уменьшению внутрипросветного давления в кишечнике и восстановлению пассажа кишечного содержимого.

В качестве релаксантов гладкой мускулатуры для устранения абдоминальной боли и дискомфорта при СРК используют миотропные спазмолитики – пинавериум бромид, мебеварин, альверина цитрат, отилония бромид. Последний в терапии синдрома раздраженного кишечника завоевывает все большую популярность.

Механизм действия отилония бромида связан с регуляцией уровня внутриклеточного Са++: он препятствует входу ионов кальция в клетку из внеклеточного пространства и блокирует его мобилизацию из депо.

Благодаря этому, возбудимость гладкомышечных миоцитов заметно снижается.

Кроме того, отилония бромид блокирует тахикининовые и мускариновые рецепторы, снижая повышенную висцеральную (органную) чувствительность при синдроме раздраженного кишечника.

Согласно проведенным исследованиям, отилония бромид практически не абсорбируется после приема внутрь (то есть действует местно в кишечнике) и не имеет системных побочных эффектов.

Более того: в прямых сравнительных исследованиях с другими спазмолитиками, отилония бромид демонстрировал более высокую эффективность и лучшую переносимость (подробнее об этом – в статье «Возможности применения отилония бромида у больных с синдромом раздраженного кишечника» http://www.medstrana.com/articles/1498).

Таким образом, отилония бромид, представленный на украинском рынке оригинальным препаратом Спазмомен производства компании Берлин-Хеми, заслуженно завоевал признание врачей, осуществляющих комплексное лечение больных с синдромом раздраженного кишечника.

Особое место в терапии больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) занимает и коррекция имеющихся психопатологических нарушений и вегетативных дисфункций. Поэтому при лечении синдрома раздраженного кишечника нередко приходится проводить консультации с психиатрами и невропатологами для подбора адекватной психотропной терапии.

Таким образом, при ведении больных с синдромом раздраженного кишечника лечебная тактика должна быть направлена на коррекцию психоневрологического статуса, исправление нарушений двигательной активности кишечника и уменьшение висцеральной гиперчувствительности. Такой комплексный подход к лечению СРК позволит уменьшить клинические проявления заболевания и повысить качество жизни больных.

В.В. Черненко
кандидат медицинских наук

Источник: https://medstrana.com/articles/2285

Возможности современной терапии у пациентов с синдромом раздраженного кишечника

Представления врачей и пациентов о синдроме раздраженного кишечника и реальная практика его лечения в общетерапевтической системе

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является функциональным расстройством нижних отделов желудочно-кишечного тракта, проявляющимся болью или дискомфортом при акте дефекации и сочетающимся с дисфункцией кишечника при отсутствии органической патологии. Согласно Римским критериям третьего пересмотра выделяют четыре типа СРК:

1) СРК с запорами (твердыи или комковатыи стул составляет более 25%, а жидкии стул — менее 25% всех опорожнении кишечника); 2) СРК с диарееи (кашицеобразныи или жидкии стул составляет более 25%, а твердыи стул — менее 25% всех опорожнении кишечника); 3) смешанныи вариант СРК (соответственно и твердыи, и комковатыи, и жидкии стул — составляют более 25% всех опорожнении кишечника);

4) неклассифицируемыи вариант СРК (недостаточно данных, чтобы отнести клиническую картину заболевания к одному из трех основных вариантов).

В среднем распространенность СРК достигает 10–20% в популяции и чаще встречается у трудоспособного населения в возрасте от 20 до 40 лет. Процент встречаемости СРК возрастает в странах с развитой экономикой и в крупных городах.

Значимость проблемы СРК связана с ухудшением качества жизни, приводящим к нетрудоспособности больных, а также затратами на дорогостоящее обследование и лечение, к сожалению, не всегда достигающими желаемого результата.

Современные представления о возникновении СРК определяются как совокупность психических и соматических нарушений. Так, большинство пациентов с СРК имеют отягощенный психосоциальный анамнез, влияющий на нарушение функционирования взаимосвязи «мозг–кишка».

Среди множества факторов, способствующих развитию СРК, выделяют такие как: ухудшение условий окружающей среды, малоподвижный образ жизни, нерациональное питание, употребление ряда лекарственных препаратов, привычные интоксикации и пр.

Изменение условий жизни в сторону многозадачности, повышенных эмоциональных и умственных нагрузок, ускорение темпа жизни, невозможность правильного питания приводят к дезадаптации кишечного гомеостаза, который регулируется в том числе и вегетативной нервной системой (ВНС) [1].

В последнее время происходит увеличение числа больных с психосоматической патологией, связанной с нарушением функции нервной системы, проявляющейся полиорганными дисфункциями, что находит свое отражение во все большем распространении больных, страдающих СРК, в популяциях [2–5].

Проявлением дисфункции ВНС при СРК является висцеральная гиперчувствительность, рассматривающаяся сегодня как основной патофизиологический механизм возникновения болевого синдрома и дисфункции кишечника [6]. Болевой синдром является ведущей причиной обращения пациентов с СРК к врачу. Так, среди больных, обратившихся за врачебной помощью, до 80% это больные с симптомами СРК [7].

Для коррекции симптомов СРК используют препараты различных групп: спазмолитики, прокинетики, антациды, сорбенты, пищевые волокна, антидепрессанты, адаптогены, пре- и пробиотики. Несмотря на проведение большого количества исследований по применению спазмолитических и других групп препаратов у больных СРК, коэффициент их неэффективности по сравнению с плацебо составляет 0,68 [8].

Ряд исследований демонстрируют, что среди препаратов, используемых на современном этапе лечения СРК, препараты масляной кислоты оказывают свое эффективное действие на купирование абдоминальной боли [9].

В связи с этим целью нашей работы была оценка влияния комбинированной терапии препаратом Закофальк и общепринятой терапии на сроки купирования и изменение интенсивности болевого синдрома у пациентов с различными вариантами СРК.

Материалы и методы исследования

Отбор пациентов для исследования проводился на базе кафедры внутренних болезней и нефрологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова. В исследование были включены 60 пациентов, средний возраст которых составил 46,3 ± 12,3 года.

Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, мужчины и женщины, подписавшие добровольное информированное согласие на участие в исследовании, страдающие функциональными заболеваниями кишечника (СРК, различные варианты — запор, диарея, смешанный).

Пациенты были рандомизированы на две группы, независимо от пола, возраста и интенсивности жалоб.

Так, в первую группу вошли 30 пациентов с различными вариантами СРК, сопровождающегося болевым синдромом, получающие на фоне стандартной терапии препарат Закофальк, а вторую составили 30 пациентов с идентичными вариантами СРК, сопровождающегося болевым синдромом, получающих стандартную терапию (миотропные спазмолитики, средства для восстановления частоты и характера стула).

Назначение препарата: препарат Закофальк назначали всем пациентам по 1 таблетке 3 раза в день во время еды в течение 30 дней.

Оценка эффективности и безопасности терапии проводилась до и после курса лечения исследуемым препаратом.

Обследование пациентов включало в себя расспрос (использовался стандартизированный опросник), оценку качества жизни (опросник SF-36), биохимическое исследование крови (белок, билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ), бактериологическое исследование содержимого толстой кишки (методом ПЦР), оценку боли по шкале ВАШ, оценку стула по Бристольской шкале.

Статистическая обработка данных выполнялась в IBM SPSS Statistics 20 for Mac. Сравнение данных двух групп выполнялось с помощью непараметрических критериев сравнения выборок, так как выборка данных была относительной небольшой, то для оценки изменений болевого синдрома использовался t-критерий Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

На фоне проводимой терапии препаратом Закофальк одним из наиболее важных результатов было выявлено положительное его влияние на субъективные клинические проявления заболевания СРК.

Основными жалобами, которые предъявляли пациенты до лечения, были боли в животе, вздутие живота, нарушение стула с преобладанием запоров или диареи, нарушение консистенции стула, чувство неполного опорожнения ишечника.

После курса терапии была отмечена отчетливая положительная динамика по частоте выявления вышеперечисленных жалоб (рис. 1).

Перед началом лечения болевой синдром отмечали все 100% пациентов в обеих группах, после проведенного 30?дневного курса терапии в первой группе пациентов, получавших стандартную терапию, дополненную препаратом Закофальк, отмечается выраженное снижение болевого синдрома до 24% (р < 0,05), тогда как во второй группе к концу терапии боль в животе сохранялась у 69%. Также отмечалась положительная динамика интенсивности абдоминальной боли по шкале ВАШ. Так, разница в сравниваемых группах составила 3,59 балла (р < 0,05) через 30 дней после терапии (рис. 2).

Полученные данные свидетельствуют об эффективности воздействия препарата на болевой синдром, сопровождающий СРК.

При исследовании метеоризма получены достоверные результаты более выраженного снижения газообразования: в первой группе пациентов разница до начала лечения и после составила 73% (р < 0,05) от числа пациентов с метеоризмом в момент начала терапии СРК, тогда как в группе стандартной терапии разница составила 45% (рис. 3).

В обеих группах до и после терапии отклонений от нормальных значений в биохимическом анализе крови (общий белок, амилаза, общий билирубин, глюкоза, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ) не отмечалось. Динамика биохимических показателей крови у всех находящихся под наблюдением пациентов и результаты статистического анализа представлены в табл.

При бактериологическом исследовании кала методом ПЦР-диагностики изначально у всех пациентов был обнаружен микробный дисбаланс (дисбактериоз кишечника).

После курса терапии у всех пациентов, принимавших Закофальк, отмечалась тенденция к увеличению числа бифидум-, лактобактерий, а также бутиратпродуцирующих бактерий.

При статистической обработке выявляется прямая сильная корреляционная связь между увеличением бутиратпродуцирующих бактерий и уменьшением болевого синдрома (p ≤ 0,05, двусторонняя корреляция), что требует дальнейшего изучения.

При оценке качества жизни с помощью опросника SF-36 до лечения у всех пациентов (100%) отмечалось снижение показателей, характеризующих физический и психологический компоненты здоровья.

После проведенного лечения выявлялось достоверное (р < 0,05) улучшение показателей, характеризующих физический компонент здоровья: повышение уровня физического функционирования (PF), снижение интенсивности болевого синдрома (BP), за счет изменения которых отмечено повышение уровня ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP), и соответственно повышение уровня общего состояния здоровья (GH) (рис. 4).

По мере продолжительности приема препарата Закофальк у пациентов с СРК отмечалось нарастание удовлетворенности от проводимого лечения.

За 30 дней терапии отмечалось значительное увеличение удовлетворенностью терапией у пациентов первой группы, так, в начале терапии удовлетворены были 60%, а через 30 дней отмечалось уже 90,5% больных, удовлетворенных терапией, тогда как во второй группе удовлетворенность терапией отметили 45% пациентов (рис. 5).

Оценка безопасности

В процессе наблюдения и по результатам лабораторно-инструментальных методов обследования серьезных нежелательных явлений у пациентов, находящихся под наблюдением, зарегистрировано не было. Приверженность пациентов к лечению в среднем составила 97% за 30 дней приема.

Выводы

Результаты проведенного исследования свидетельствуют об эффективном купировании болевого синдрома у пациентов с СРК как смешанного типа, так с диарей и запорами на фоне терапии препаратом Закофальк в дозе 1 таблетка 3 раза в день 30 дней, а также о безопасности его использования в течение длительного времени в качестве комплексной терапии.

Терапия с включением препарата Закофальк способствует положительной динамике симптомов заболевания, приводя к значительному снижению болевого синдрома, уменьшению вздутия кишечника, нормализации частоты стула и чувства полного опорожнения кишечника, повышению качества жизни пациентов и профилактике прогрессирования дисбиотических нарушений кишечника и развития органической патологии органов желудочно-кишечного тракта.

Закофальк способствует достоверному росту числа бутиратпродуцирующих бактерий и достоверной корреляции снижения болевого синдрома, в том числе за счет содержания в составе пребиотика инулина.

В связи с чем препарат Закофальк оказывает двойное действие при СРК.

Так, кальция бутират действует на рецепторы кишечника, снижая висцеральную гиперчувствительность, а инулин стимулирует собственную бутиратпродуцирующую микробиоту кишечника, в результате чего достигается более выраженная положительная клиническая динамика.

Литература

  1. Tougas G. The autonomic nervous system in functional bowel disorders // Gut. 2000. Vol. 47. P. 78–80.
  2. Козлова Ю. А. Синдром раздраженного кишечника: клиническое значение вегетативного статуса при рефрактерном течении заболевания. Дис. канд. мед. наук. М., 2015. 185 с.
  3. Elsenbruch S., Rosenberger C., Enck P. et al. Affective disturbances modulate the neural processing of visceral pain stimuli in irritable bowel syndrome: an fMRI study // Gut. 2010. Vol. 59 (4). P. 489–495.
  4. Elenkov U., Wilder R. L., Chrousos G. P. The Sympathetic Nerve — An Integrative Interface between Two Supersystems: The Brain and the Immune System // Pharmacol. Rev. 2000. Vol. 52. P. 595–638.
  5. Elie B., Guihereuc P. Sympathetic skin response: normal results in different experimental conditions // Electroencephal. Clin. Neurophysiol. 1990. Vol. 76. P. 258–267.
  6. Макарова И. А. Состояние сердечно-сосудистой системы, вегетативного и психоэмоционального статуса у пациентов с патологией толстой кишки. Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2011. 50 с.
  7. Ручкина И. Н. Синдром раздраженного кишечника. Дис. канд. мед. наук. М., 1996.
  8. Маев И. В., Черемушкин С. В. и др. Спазмолитическая терапия синдрома раздраженного кишечника, основанная на принципе доказательной медицины // Фарматека. 2012. № 10. С. 16–22.
  9. Юрьева А. Е. Клинический опыт применения препарата масляной кислоты Закофальк врачами разных специальностей. М., 2014. С. 64.

Е. М. Приходько
Д. Б. Цурцумия,
кандидат медицинских наук
П. В. Селивёрстов1, кандидат медицинских наук
С. И. Ситкин, кандидат медицинских наук
В. Г. Радченко, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург

1 seliverstov-pv@yandex.ru

Источник: https://www.lvrach.ru/2016/08/15436539/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.