Применение мультипараметрического протокола магнитно-резонансной томографии пациентов с метастатическим поражением головного мозга для оценки ответа на стереотаксическое радиохирургическое лечение

Содержание

Роль МР-томографии в ранней диагностике и оценке динамики метастатического поражения позвоночника в процессе лучевой терапии

Применение мультипараметрического протокола магнитно-резонансной томографии пациентов с метастатическим поражением головного мозга для оценки ответа на стереотаксическое радиохирургическое лечение

Проведен анализ результатов исследования 165 пациентов с метастатическим поражением позвоночника, которым выполнялась традиционная спондилография, мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, 76 пациентам проведена остеосцинтиграфия.

При спондилографии метастатическое поражение позвоночника не диагности­ровано в 52 %, выявленные очаги фиксации РФП при остеосцинтиграфии подтвердились в 68 %. В 78 % при МСКТ и МРТ исследованиях обнаружены дополнительные очаги, не выявленные на рентгенограммах.

Подтверждена приоритетность использования МСКТ и магнитно-резонансная томография в диагностике метастатических опухолей позвоночника, позволяющая выбрать адекватную тактику лечения и осуществить оценку его эффективности.

Метастатические опухоли позвоночника занимают третье место по частоте поражения отдаленных органов после метастазов в легкие и в печень. Метастатические процессы являются одной из наиболее распространенных форм но­вообразований скелета вообще, а позвоночника в частности, и встречаются в 69 % случаев.

По данным аутопсий не менее 30 % онкологиче­ских больных имеют метастазы в кости, причем наиболее часто поражаются структуры позво­ночного столба [2-4, 8, 13]. Метастатические опухоли чаще наблюдаются у лиц старше 40 лет.

Наиболее остеотропными считаются рак молочной железы, рак предстательной железы, рак легкого, злокачественные опухоли почек и надпочечников, рак щитовидной железы и яичников [3, 9, 10].

При раке молочной желе­зы и предстательной железы метастатические поражения позвоночника могут развиваться у 75-85 % больных, из них у 70-80 % наблюдается болевой синдром, который плохо поддается ле­чению и является наиболее значимой причиной снижения качества жизни [2, 3, 8, 12].

Ранняя диагностика спинальных метастазов чрезвычайно важна для оценки прогноза и выбо­ра тактики лечения. Своевременная диагностика метастатического поражения позвоночника (МП 111) и спинного мозга весьма актуальна в связи с изменением клинических подходов к лечению этой группы пациентов.

Кроме того, существенное значение имеет не только уточ­нение локализации метастатического очага и распространенности процесса, но и выявление осложнений МПП, таких как патологические пе­реломы, поражение мягких тканей, компрессия спинного мозга и ликворный блок.

При наличии у пациента солитарного метастаза возможно его удаление с последующей реконструктивной операцией на позвоночнике [1, 2, 7, 11], тем более что примерно у 15 % пациентов первич­ная опухоль не обнаруживается, и деструкция позвонка является единственным проявлением опухолевого процесса.

Следует отметить, что поражение костей при невыявленном первичном очаге встречается наиболее часто по сравнению с другими органами, достигая 40 % [3].

По данным литературы, при традиционной спондилографии рентгенологическая карти­на в 54-63 % наблюдений негативна [4-6, 8].

Наличие выраженного болевого синдрома у пациентов с онкологическими заболеваниями и отсутствие рентгенологических признаков МПП подтверждают целесообразность при­менения высокотехнологичных методов ис­следования — мультиспиральной томографии (МСКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), радионуклидной диагностики.

Кроме того, МСКТ и МРТ следует проводить даже в тех случаях, когда при рутинной рентгено­графии диагностированы отдельные участки деструкции костных структур, — для выявления дополнительных очагов поражения [4, 5, 14].

Целью нашей работы явилась сравнитель­ная оценка эффективности рентгенографии, остеосцинтиграфии (ОСГ), мультиспиральной и магнитно-резонансной томографии в раннем выявлении МПП, разработка рациональной комбинации применения различных методов исследования, а также детализация магнитно-резонансной картины до и после лучевого лече­ния метастатических опухолей позвоночника.

Материал и методы

Проанализированы результаты обследования 165 пациентов с подозрением на МПП, из них — 84 мужчины (51 %) и 81 женщина (49 %) в возрасте от 25 до 80 лет. Первичной опухолью в 66 (40 %) случаях был рак молочной железы (РМЖ), в 38 (23 %) — рак предстательной железы (РПЖ), в 18 (11 %) — рак легкого, в 15 (9 %) — рак почки, у 18 больных (11 %) — первичный очаг не выявлен.

Всем пациентам были выполнены рентге­нография, МРТ, МСКТ, 76 пациентам была проведена сцинтиграфия костной системы. Рентгенография была выполнена на рентгено-диагностических аппаратах Klinograph произ­водства фирмы Siemens и РУМ-20 (Мосрентген). Компьютерная рентгеновская томография вы­полнялась на аппаратах МСКТ «Light Speed 16» фирмы GE.

МР-исследования выполнялись на МР-томографе Magnex SMT-50 XH 0,5т (Shimadzu). Использовались последователь­ности — SE T1 ВИ, SE T2 ВИ.

Радионуклидное исследование костно-суставной системы прово­дилось по традиционной методике на сцинтил-ляционной гамма-камере МВ-9101 (Венгрия) с внутривенным введением препарата 99п1Тс технетрила в дозировке до 370 МБк.

Результаты

При проведении сцинтиграфии костной системы у всех 76 пациентов были выявлены очаговые изменения фиксации радиофарм­препарата, расцененные как метастатические.

При дообследовании (МСКТ, МРТ) у 52 (68 %) пациентов выявлено МПП, у остальных -дегенеративно-дистрофические изменения позвонков. При проведении традиционной спон-дилографии в 52 % случаев на рентгенограммах патологических изменений обнаружено не было.

В целом метастатические очаги визуали­зировались в шейном отделе в 22 случаях (13 %), в грудном — в 91 (55 %), в поясничном — в 92 (56 %), в крестцовом — в 38 (23 %), в копчиковом — в 7 случаях (4 %). У 132 больных (80 %) метастазы были множественными.

У 97 человек (59 %) МПП определялись в 1 отделе позвоночника, у 56 (34%) — в 2 отделах (из них в грудном и поясничном — 38, в пояснично-крестцовом от­деле — 18 человек), у 12 (7 %) — в 3 сегментах позвоночника.

Формирование мягкотканого компонента зафиксировано в 20 наблюдениях (12 %), компрессия и деформация дурального мешка — в 125 (76 %), отек дуральных воронок с компрессией корешка — в 115 (70 %), ликвор-ный блок — в 20 (12 %), прорастание в спинной мозг — в 5 случаях (3 %) .

У 78 % больных применение МРТ и МСКТ-исследований позволило выявить дополнитель­ные метастатические очаги, не обнаруженные на рентгенограммах (рис. 1). При сравнении возможно стей МСКТ и МРТ в выявлении МПП отмечено, что наличие, локализация и распространенность поражения определялись с одинаковой точностью при МСКТ и МРТ.

В 6 случаях при магнитно-резонансная томография была выявлена картина, по­дозрительная на МПП. При проведении МСКТ эти изменения были расценены как проявле­ние дегенеративных изменений.

МРТ имела значительные преимущества в выявлении мяг-котканого компонента, растущего в просвет по­звоночного канала, оценке степени компрессии дурального мешка, поражения спинного мозга и его элементов.

На МР-томограммах очаги МПП характе­ризовались повышенным сигналом на Т2ВИ и преимущественно сниженным на Т1ВИ во всех наблюдениях.

При остеолитическом типе метастазов костная часть опухоли и мягкотка-ный компонент давали гомогенный сигнал про­межуточной интенсивности на Т1ВИ и высокий сигнал на Т2ВИ.

При остеобластическом типе метастазов костная часть опухоли имела негомо­генный низкий сигнал, а мягкотканый ее компо­нент — выраженный гиперинтенсивный сигнал.

При смешанном типе метастазов в костном компоненте опухоли на Т1ВИ и Т2ВИ, на фоне образований высокой интенсивности выявля­лись отдельные зоны низкого сигнала за счет участков патологического остеообразования. Сигнальные изменения пораженных позвонков были диффузными и очаговыми. По нашим данным, оптимальная визуализация МПП была достигнута при использовании Т2ВИ.

На компьютерных томограммах очаги МПП визуализировались в виде участков литической деструкции костной ткани, чаще с разрушением коркового слоя. При остеобластическом типе -в виде участков замещения костной структуры остеосклеротическими элементами.

По нашим данным, наиболее оптимальны­ми методиками для раннего выявления МПП в настоящее время являются МСКТ и МРТ. Эти методы обладают высокой чувствитель­ностью и специфично стью в обнаружении МПП, по сравнению с ОСГ, которая имеет вы­сокую чувствительность, но довольно низкую специфичность.

Оценка эффективности лучевой терапии с использованием различных режимов фрак­ционирования проведена у 82 пациентов с МПП и выраженным болевым синдромом. Для купирования болевого синдрома применялись следующие режимы фракционирования:

  • I группа — 30 пациентов (14 женщин с опухо­лью молочной железы и 12 мужчин с опухолью предстательной железы и 4 мужчин с невыяв-ленным первичным очагом): 4 фракции по 5 Гр до СОД 20 Гр (ВДФ — 48 ед.);
  • II группа — 36 пациентов (16 женщин с РМЖ, 3 с опухолью матки, 14 мужчин с РПЖ и 3 с раком легких): 5 фракций по 5 Гр до СОД 25Гр (ВДФ -67 ед.);
  • III группа — 16 пациентов (7 женщин с РМЖ, 3 мужчин с РПЖ, 3 с опухолью почки и 3 жен­щин без первичного очага) получили лучевое ле­чение в режиме крупного фракционирования: 2 фракции по 8 Гр до СОД 16 Гр (ВДФ — 52 ед.).

В результате лечения обезболивающий эф­фект в I группе получен в 69 %, во II группе — в 72 %, в III группе — в 68 % наблюдений. Таким образом, наибольший противоболевой эффект достигнут при проведении лучевой терапии в режиме среднего фракционирования. Контрольное МР-исследование проводилось через 4-5 нед после окончания лучевой терапии.

У больных с положительным эффектом от проведенного лечения визуализировалось уменьшение компрессии и деформации дурального мешка, отека корешковых рукавов, определялось значительное уменьшение мягкотканого компонента. Дополнительных метастатических очагов обнаружено не было, размеры выявленных ранее очагов остались прежними.

МР-сигнал от позвонков, подвергшихся облучению, приобрел слабоги-перинтенсивный характер в Т1ВИ и Т2ВИ, вне зависимости от используемых импульсных последовательностей. На фоне этого выявленные ранее гипоинтенсивные литические участки деструкции в Т1ВИ приобрели более гипоин-тенсивный характер, а бластические очаги — изо-интенсивный.

В Т2ВИ литические очаги стали слабогиперинтенсивными и изоинтенсивными, бластические стали лучше визуализироваться на фоне гиперинтенсивного сигнала от тел позвонков.

В некоторых очагах в Т2ВИ отмечалось замещение МР-сигнала от патологической (опухолевой) ткани на гипоинтенсивный характер сигнала вне зависимости от типа метастазов за счет остеосклеротической реакции.

Таким образом, рациональная комбинация лучевых методов диагностики, обладающих различной чувствительностью и специфичностью, обеспечивает своевременную диагностику метастатического поражения позвоночника.

В этом отношении приоритетными методами являются МСКТ и МРТ, позволяющие адекватно оценить локализацию и распространенность опухолевого процесса.

Кроме того, они обеспечивают оптимальный выбор тактики лечения с возможностью оценки эффективности проводимой терапии.

В.А. Соколова, А.В. Важенин, М.В. Ростовцев, Л.Б. Богданова

ЛИТЕРАТУРА

1. Важенин А.В. Радиационная онкология: организация, тактика, пути развития. М.: Изд-во РАМН, 2003. 236 с.

2. Важенин А.В., Меньшикова Е.С., Ваганов Н.В., Шарабу-ра Т.М. Новые технологии в лечении хронического болевого синдрома у больных с костными метастазами злокачественных опухолей // Новые технологии в здравоохранении. Челябинск, 2006. С. 206-207.

3. Комаров И.Г., Комов Д.В. Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага. М.: Триада — Х, 2002. С. 13-60.

4. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. М.: Изд-во ИП «Андреева Т.М», 2006. С. 1263-1277.

5. Линденбратен Л.Д., Зубарев А.В., Китаев В.В., Шех-тер А.И. Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования. М.: ВИДАР, 1997. 189 с.

6. Лучевая диагностика: Клинико-организационное руководство / Под ред. А.В. Важенина, М.В. Ростовцева. Челябинск: РЕКПОЛ, 2004. 147 с.

7. Портной Л.М., Тюрин И.Е., Юрьев А.С. Лучевая диагностика в Российской Федерации: современное состояние и перспективы развития: Методическое пособие. М., 2002. 98 с.

8. Харченко В.П., Котляров П.М., Сергеев Н.И. МРТ в диагностике метастатического поражения костного скелета и оценке эффективности их лечения // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. М., 2007. С. 334-335.

9. Холин А.В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы. СПб.: Гиппократ, 2007. С. 207-209.

10. Assadi M., Ebrahimi A., Eftekhari M. et al. A simple way to distinguish bed clothing contamination in a whole body bone scan: a case report // J. Med. Case Reports. 2007. Vol. 1, № 1. P. 173.

11. Erturan S., Yaman M., Aydin G. et al. The role of whole-body bone scanning and clinical factors in detecting bone metastases in patients with non-small cell lung cancer // Chest. 2005. Vol. 27, № 2. P. 449-454.

12. Fujimoto R., Higashi T., Nakamoto Y. et al. Diagnostic accuracy of bone metastasis detection in cancer patients: comparison between bone scintigraphy and whole — body FDG — PET // Ann. Nucl. Medicine. 2006. Vol. 26, № 6. P. 399-408.

13. Nakanishi K., Kobayashi M., Nakaguchi K. et al. Whole body MRI for detecting metastatic bone tumor: diagnostic value of diffusion — weighted images // Magn. Reson. Med. Sci. 2007. Vol. 6, № 3. P. 147-155.

Источник: http://mrtscan.ru/informacija/mrt-biblioteka/rol-mrt-v-ranney-diagnostike-i-otsenke-dinamiki-metastaticheskogo-porazheniya-pozvonochnika-v-protsesse-luchevoy-terapii

Магнитно-резонансная томография головного мозга: показания и преимущества

Применение мультипараметрического протокола магнитно-резонансной томографии пациентов с метастатическим поражением головного мозга для оценки ответа на стереотаксическое радиохирургическое лечение

Метод магнитно-резонансной томографии основан на способности ядер некоторых атомов (в частности, водорода) поглощать передаваемую энергию и переходить на более высокий энергетический уровень. Однако это состояние в соответствии со вторым законом термодинамики нестабильно и стремится восстановиться в своей прежней позиции.

Поэтому энергетически заряженное ядро водорода стабильно только на время действия специального магнита и резонансно с ним в положении (как раз положение атома и изменяется при воздействии магнита). Пока магнит подает некоторый электромагнитный уровень на данную область, ее атомы как бы выстраиваются в сторону вектора магнитного поля.

После окончания действия атомы занимают выгодное положение, излучая лишнюю энергию, которая и фиксируется с последующим конвертированием в изображение.

Дифференцировка происходит по времени вращения атомов (времени спина), которое происходит при возвращении в обычное положение атома (положение – понятие относительное, ведь электрон атома находится в постоянном движении). Также ткани отличаются по содержанию ионов водорода.

Томография (перевод с латинского языка: tomia – разрезать, graphia – написание (разрезание – условно, метод не инвазивен) – метод визуализации внутренних сред, который подразумевает послойное изображение определенной области через все слои. Впоследствии томограммы могут быть наложены друг на друга с получением трехмерного изображения, что очень удобно для анализа и семиотики.

Положительный результат на обследовании это — нормальное расположение и «консистенция» тканей, отсутствие аномальных образований («плюс-тень»), нет кровотечений, гнойных скоплений, тромбов и т.д.

Показания

Показания к проведению магнитно-резонансной томографии очень многочисленны, однако первое, что нужно указать, – МРТ не является базовым методом как в общем плане обследования, так и в инструментальном. Метод относительно дорог, и полученные данные не всегда соразмерны с потраченными средствами, временем.

Магнитно-резонансная томография – один из наиболее информативных методов диагностики головного мозга ввиду его достаточно высокой защищенности от внешних воздействий (в том числе и многих диагностических). Для чего необходимо сканирование?— обследование нервной ткани

Состояние после произошедшего острого нарушения мозгового кровообращения (при геморрагическом инсульте метод выбора для нейровизуализации – компьютерная томография)

  • Черепно-мозговая травма (МРТ не является основным методом нейровизуализации – проводится после компьютерной томографии)
  • Обязательно проведение при подозрении на опухолевое, в том числе и метастатическое поражение головного мозга или его оболочек
  • Дегенеративные и демиелинизирующие заболевания головного мозга, в том числе и дисциркуляторная энцефалопатия
  • Эпилепсия первичная или симптоматические судорожные припадки (после проведения электроэнцефалографии)
  • Состояние после оперативного вмешательства на головном мозге или сосудах
  • Различные инфекционные или паразитарные заболевания головного мозга (эхинококкоз, цистицеркоз, метастазы туберкулезной палочки, а также различные абсцессы головного мозга)
  • Подозрение на мозговую причину наличия симптоматической артериальной гипертонии
  • Врожденные аномалии развития головного мозга
  • Гидроцефалия любого генеза

— обследования сосудов
Для этого используется магнитно-резонансная ангиография. Суть этого метода заключается в том, что аппарат дифференцирует сигналы от движущихся объектов (кровь в сосудах).

Таким образом исследуется кровеносное русло, наличие в нем изменений.

Метод является альтернативой инвазивному вмешательству – ангиографии, при которой после введения рентгеноконтрастного вещества проводится рентгеновское исследование, что также несет лучевую нагрузку в отличие от магнитного резонанса.

  • Нарушения мозгового кровообращения, как острые, так и хронические
  • Нарушения развития сосудов головного мозга, артериовенозные мальформации, аневризмы
  • Мигрени, артериальная гипертония
  • Невралгия тройничного нерва
  • Васкулиты

Что может показать исследование

Магнитно-резонансная томография позволяет выявлять структурные изменения и органические нарушения в структуре головного мозга, его оболочек или окружающих тканей.

Метод не подходит для функциональной оценки кровотока или электрической активности нервной ткани.

Однако в некоторых случаях для определения этиологии заболевания могут быть использованы косвенные признаки или наоборот, исключения органического компонента патологии.

Магнитно-резонансная томография позволяет обнаружить очаги измененной нервной ткани, наличие новообразований, полостей, смещение тканей. Важной характеристикой состояния головного мозга является определение его архитектоники, оценка состояния серого и белого вещества, их взаимоотношений для дифференцировки дегенеративных и демиелинизирующих заболеваний, врожденных пороков развития.

Также проводится магнитно-резонансная томография с использованием контрастирования – гадолиний. Контраст накапливается неоднородно – больше в измененных тканях, что позволяет лучше локализовать очаг поражения.

Преимущества и возможности данного метода исследования

Преимущества магнитно-резонансной томографии многочисленны. В первую очередь это – высокая показательность и информативность исследования, особенно для исследования головного мозга и его сосудов.

Важно, что результирующая картина представляется объемной благодаря наложению нескольких томограмм. Метод сам по себе не несет лучевой нагрузки, что исключает стохастические эффекты впоследствии.

Касательно нейровизуализации – многие методы (в том числе УЗИ) являются малоинформативными, т.к. головной мозг защищен костным черепом. Преимущество нейровизуализации для диагностики энцефальных заболеваний в том, что они позволяют точно поставить топический диагноз с прогнозированием возможных будущих нарушений, еще не выявляемых на данной стадии клинически.

МР-семиотика – что это такое, как видны заболевания на снимках

Семиотика – определение прямых или косвенных указателей на тот или иной патологический процесс или конкретную нозологию.

Опухоли и метастатические поражения

В первую очередь опухоль на магнитно-резонансной томограмме выглядит как очаг нервной ткани измененной плотности, причем это может быть как более, так и менее плотная ткань. В зависимости от рода опухоли в ней могут быть кальцинаты, псевдокисты, другие образования.

Края опухоли позволяют сказать о ее происхождении и в некоторой степени – о степени злокачественности. Инвазивный рост (пропитывание опухолью нормальной нервной ткани) – относительно плохой прогностический признак. Рост опухоли со значительным оттеснением нервных структур в более-менее неизменном виде – признак опухоли из мозговых оболочек.

Метастазы опухолей чаще бывают множественными (в отличие от первичного очага).

Наиболее частыми симптомами метастазов являются нарушения речи, параличи, парезы, судороги и нарушения психических функций

Важным прогностическим признаком опухолей является их объемность: они сдавливают окружающие ткани, оттесняя их и разрушая (масс эффект), что может быть причиной как выпадения каких-либо функций, так и появления парциальных или генерализованных эпилептических приступов.

Кроме того, опухоли часто становятся причиной окклюзионных гидроцефалий, которые являются тяжелым осложнением. И если гидроцефалию можно установить с помощью пункционных проб, то МРТ позволяет определить ее уровень.

Также для диагностики степени злокачественности опухоли используется диффузионно-взвешенное изображение в МРТ, которое позволяет определять степень диффузии в измененных тканях.

Так, опухоли со злокачественным ростом имеют повышенную диффузию.

Острые нарушения мозгового кровообращения

Чаще всего в острейшем периоде для постановки диагноза инсульта применяется компьютерная томография. МРТ исследование же дает информацию о состоянии головного мозга уже после проведенной экстренной терапии.

Однако МРТ является более чувствительным методом диагностики, раньше выявляет очаг поражения.

При ишемическом инсульте очаг с высоким сигналом соответствует определенной зоне кровоснабжения (чаще в бассейне средней мозговой артерии).

На картине диффузионно-взвешенного изображения изменения могут быть выявлены еще до того, когда они станут заметны в других режимах, в виде повышенного осмоса. При геморрагическом проявляется гиподенсивным сигналом в режиме T1 и гиперденсивным сигналом в режиме T2, возможен масс эффект.

Лакунарный инсульт – своеобразный небольшой ишемический инсульт, чаще в области белого вещества головного мозга – высокой интенсивности очаги до 20 мм в диаметре.
О наличии в анамнезе инсульта говорит наличие полости в головном мозге – псевдокисты, которые остаются на месте некротизированной нервной ткани.

Субарахноидальное кровоизлияние выглядит на МР томограмме как очаг в форме серпа, окаймляющий большой полушарие, повторяющий его борозды и извилины, оттесняя нервную ткань с возможным сдавлением желудочков и гидроцефалией.

При эпидуральной гематоме кровь оттесняет нервную ткань, но не повторяет форму головного мозга и отделена от него прослойкой менингеальных тканей. Форма гематомы напоминает линзу.
При внутрижелудочковом кровоизлиянии в области желудочка МРТ определяет скопление повышенной плотности.

Дегенеративные и демиелинизирующие заболевания

Для многих дегенеративных заболеваний головного мозга характерны атрофические явления: ткани полушарий несколько уменьшаются, борозды углубляются, желудочки становятся более широкими. Такая картина характерна, например, для дисциркуляторной энцефалопатии.  Определяются диффузные или очаговые изменения в сером или белом веществе.

Для рассеянного склероза характерно определение своеобразной картины МРТ исследования: пунктир над третьим желудочком на сагиттальных срезах, который является ранним признаком рассеянного склероза.

Также для этого заболевания характерно появление пространств Вирхова-Робина, которые проявляются очагами нервной ткани со сниженной плотностью вокруг сосудов.

При рассеянном склерозе появляются множественные гиперденсивные очаги.

К основным признакам рассеянного склероза относят слабость и покалывания в конечностях, тазовые расстройства и ухудшение зрения

Абсцесс головного мозга

Картина весьма типична: объемное образование головного мозга, которое не оттесняет окружающие ткани, имеет сниженную плотность, относительно окружающей нервной ткани. Четко определяется капсула вокруг очага, особенно при контрастном усилении. В анамнезе чаще всего есть указание на перенесенный энцефалит.

Причиной образования абсцессов чаще всего являются воспалительные процессы в легких (бронхоэктатическая болезнь, эмпиема плевры, хроническая пневмония, абсцесс легкого)

Немного истории

Магнитно-резонансная томография – сравнительно молодой метод диагностики заболеваний внутренних органов. Ядерный магнитный резонанс был открыт совсем недавно – в 1946 году учёными США – Феликсом Блохом и Ричардом Пурселлом, которые в 1952 году стали удостоены премии Нобеля в области физики.

С тех пор способность некоторых элементов поглощать и впоследствии излучать энергию, возвращаясь в привычное состояние, была использована для получения объемного изображения предметов в 1973 году профессором радиологии и химии из США Полом Лотербуром, который и указал на отличие в МРТ картине опухолевых клеток от нормальных.

Первый аппарат магнитно-резонансной томографии был построен в 1977 году. В 2003 г. Питер Мэнсфилд и Пол Лотербур стали лауреатами премии Нобеля за совершенствование алгоритмов обработки получаемого сигнала от элементов и получения изображения.

Эти и многие другие работы позволяют современным медицинским учреждениям с успехом использовать магнитный резонанс для диагностики многих сложных заболеваний.

На современном этапе развития медицины возможности МРТ значительно расширились, что позволяет выявлять заболевания на более ранних этапах развития.

Заключение

Магнитно-резонансная томография является одним из наиболее сильных инструментальных методов диагностики заболеваний головного мозга, обладает высокой чувствительностью и, что важно именно для семиотики заболеваний центральной нервной системы, позволяет с точностью поставить топический диагноз, играющий важную роль в определении дальнейшей тактики ведения пациента.

Источник: https://uziprosto.ru/mrt/golovnogo-mozga/magnitno-rezonansnaya-tomografiya.html

Метастатические опухоли головного мозга

Применение мультипараметрического протокола магнитно-резонансной томографии пациентов с метастатическим поражением головного мозга для оценки ответа на стереотаксическое радиохирургическое лечение
центральная нервная система патология

Dr Yuranga Weerakkody and Dr Trent Orton et al. [дополненный перевод]

Метастатические опухоли/поражения головного мозга – собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные опухоли, первичной локализацией которых являются опухоли вне головного мозга (например, злокачественная опухоль лёгкого или молочной железы). Метастатическое поражение головного мозга – это всегда IV стадия опухолевого процесса по классификации TNM – М1.
Метастатическое поражение головного мозга выявляется примерно у 25-50% пациентов с онкопатологией и встречается в 10 раз чаще чем первичные опухоли. Зачастую головной мозг становится  резервуаром заболевания, даже если первичный онкопроцесс процесс находится под контролем, в значительной степени из-за гематоэнцефалического барьера, снижающего эффективность многих химиотерапевтических препаратов.

Эпидемиология

Истинная частота метастатических поражений головного мозга неизвестна, но по последним оценкам составляет около 200 000 случаев в Соединенных Штатах ежегодно [1].

  • В 80% метастатическое поражение головного мозга вызывается пятью первичными типами опухолей [2]:
  • рак легкого
  • рак молочной железы
  • меланома
  • почечно-клеточный рак
  • аденокарцинома желудочно-кишечного тракта (большинство колоректальных раков)

Исследование 169 444 больных раком, с 1973 по 2001 год в Детройте, показало, что примерно у 10% пациентов с первичной опухолью одной из этих пяти зон выявлялись метастазы в головном мозге.

В частности, метастазы в головном мозге были вызваны в 19,9% случаев раком легкого, 6,9% меланомой, 6,5% от раком почки, 5,1% случаев раком молочной железы и 1,8% колоректальным раком [3].

Кровоснабжение является важным фактором, определяющим распределение метастазов: 80% метастазов локализуются в больших полушариях головного мозга, 15% локализуются в мозжечке и 3% локализуются в базальных ганглиях [8]. 

Клиническая картина и прогноз

Клиническая картина характеризуется сочетанием общемозговой симптоматикой и очаговыми симптомами обусловленными локализацией и размерами метастазов, выраженностью перифокального отека вокруг них.

У пациентов могут выявляться головные боли, судороги, изменения психического статуса, атаксия, тошнота и рвота, нарушения зрения. Примерно у 10% пациентов заболевание может протекать бессимптомно.

Патологическая анатомия и патофизиология

Макроскопическая картина/ секционная картина
Обычно метастазы хорошо отграничены от окружающей паренхимы головного мозга, зона перифокального отека обычно пропорциональна размеру опухоли.

Микроскопическая картина

Обычно хорошо отграничены, за исключением метастазов меланомы. Гистологическая картина будет зависеть от первичной опухоли.

Рентгенологические признаки

Существуют различные варианты проявлений опухолей, но при этом могут быть выявлены общие принципы.

Следует также отметить, что хотя считается, что метастатическое поражение головного мозга множественное, примерно в 50% случаев на момент постановки диагноза  выявляется только одиночный метастаз[4].

Известно, что некоторые злокачественные опухоли более склонны к кровоизлияниям, важно запомнить эту черту. Метастазы в ЦНС с кровоизлиянием могут быть вызваны: меланомой, почечно-клеточным раком, хориокарциномой, раком щитовидной железы, раком легких или молочной железы.

КТ

На нативных изображениях объемное образование может иметь изоденсивную, гиподенсивную или гиперденсивную плотность, окруженное зоной вазогенного отека.
После введения контрастного вещества, изменение плотности в результате накопления препарата, в зависимости от типа кровоснабжения, может быть гомогенно интенсивным, точечным, по типу кольца.

МРТ

  • T1
    • изо или гипоинтенсивный
    • при наличии геморрагического компонента может иметь в свовей структуре зоны с высоким сигналом
    • метастазы меланомы также гиперинтенсивны из-за парамагнитных свойств меланина
    • Паттерн накопления может быть однородным, точечным или  по типу кольца, но, как правило, интенсивный. Отсроченные последовательности может помочь выявить дополнительные очаги, поэтому МРТ с контрастным усилением в настоящее время является стандартом для обнаружения мелких метастазов.
  • T2
    • гиперинтенсивный
    • продукты распада гемоглобина могут изменять сигнал
  • FLAIR: гиперинтенсивный с зоной повышенного сигнала от перифокального отек
  • МР-спектроскопия
    • пик холина (отсутствует в зоне перифокального отека)
    • пик липидов – отражает некроз в опухоли
    • снижение пика Н-ацетил аспартата (NAA)
  • DWI: отек непропорциональный размерам опухоли, интенсивность снижается при увеличении b-фактора.

Ядерная медицина

ПЭТ С 18F-ФДГ Считается лучшим методом визуализации метастазов. Однако он может обнаружить только очаги около 1,5 см в диаметре, поэтому МРТ с контрастным усилением остается золотым стандартом, для визуализации небольших метастазов.

Метастазы опухолей легких, молочной железы, толстой кишки, головы и шеи, меланомы и щитовидной железы, характеризуются повышенным метаболизмом. Муцинозная аденокарцинома и почечно-клеточный рак, как правило, гипометаболические, а глиомы и лимфомы характеризуются вариабельным метаболизмом.

Снижение метаболизма указывает на некроз.

ПЭТ КТ

Может преодолеть некоторые недостатки, предыдущего метода так как обладает более высокой чувствительностью. Тем не менее, золотым стандартом в диагностике МРТ остается[6-7].

Дифференциальная диагностика

  • первичные опухоли головного мозга, в частности глиобластома
    • N-ацетиласпартата (NAA) соответствует степени
    • основная масса в белом веществе
    • распространяется по эпендиме
  • абсцесс мозга
    • ограничение диффузии в центральных зонах
    • признак двойного кольца [5]
    • кольцевидное умеренное снижение интенсивности сигнала на SWI [5]
  • подострый инсульт
    • гириформный паттерн контрастного усиления
    • соответствует сосудистому бассейну
  • менингиома
    • в большинстве очевидно экстрааксиальное положение
    • гомогенное усиление
    • признак дурального хвоста
  • эффект от лечения (после оперативного вмешательства и лучевой терапии) – очаги из гиперметаболических быстро становятся гипометаболическими

Литература

  1. Eichler AF, Loeffler JS. Multidisciplinary management of brain metastases. Oncologist 2007; 12 (7): 884-98. Pubmed
  2. Kumar V, Abbas AK, Fausto N et-al. Robbins and Cotran pathologic basis of disease. W B Saunders Co 2005; Смотр.
  3. Barnholtz-Sloan JS, Sloan AE, Davis FG et-al.

    ncidence proportions of brain metastases in patients diagnosed. J Clin Oncol 2001; 22 (14): 2865-72. Pubmed

  4. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. Thieme Medical Pub 2010; Смотр.
  5. Toh CH, Wei KC, Chang CN et-al.

    Differentiation of pyogenic brain abscesses from necrotic glioblastomas with use of susceptibility-weighted imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2012; 33 (8): 1534-8. Pubmed

  6. Purandare NC.

    Inclusion of brain in FDG PET/CT scanning techniques in cancer patients: Does it obviate the need for dedicated brain imaging?. Indian J Nucl Med 2011; 26 (2): 64-6. Pubmed

  7. Bochev P1 et al.

    Brain metastases detectability of routine whole body (18)F-FDG PET and low dose CT scanning in 2502 asymptomatic patients with solid extracranial tumors. Hell J Nucl Med 2012; 15(2): 125-9.

  8. Fink KR, Fink JR. Imaging of brain metastases. Surg Neurol Int 2013; 4: 209-19. Смотр.

Наблюдения

Источник: https://radiographia.info/article/metastaticheskie-opukholi-golovnogo-mozga

Метастатическое поражение головного мозга

Применение мультипараметрического протокола магнитно-резонансной томографии пациентов с метастатическим поражением головного мозга для оценки ответа на стереотаксическое радиохирургическое лечение

метастазы в головной мозг

злокачественные опухоли

хирургическое лечение

стереотаксическая радиотерапия

радиохирургия

гипофракционирование

облучение всего головного мозга

химиотерапия

таргетная терапия

иммунотерапия

взрослые

новообразование

онкология

Список сокращений

МГМ – метастазы в головной мозг

ОВГМ – облучение всего головного мозга

СРТ – стереотаксическая радиотерапия

СОД – суммарная очаговая доза

РОД – разовая очаговая доза

Гр – Грей

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

УЗИ – ультразвуковое исследование

ПХТ – полихимиотерапия

в/в инф. – внутривенная инфузия

в/в бол. – внутривенно, болюсно

мг/м2 – миллиграмм на метр квадратный

TNM — (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) международная классификация стадий развития злокачественных опухолей

WHO – World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения)

Термины и определения

Стереотаксическая радиотерапия – вариант дистанционной лучевой терапии с использованием методов стереотаксической навигации и соответствующего технического оборудования, обеспечивающие прецизионную доставку максимальной дозы ионизирующего излучения к четко отграниченной мишени за минимально возможное число фракций. Величина дозы ионизирующего излучения при проведении стереотаксической радиотерапии ограничивается риском развития лучевых осложнений.

Стереотаксическая радиотерапия может быть реализована в режиме радиохирургии, когда доза ионизирующего излучения подводится за одну фракцию и в режиме гипофракционирования, когда доза ионизирующего излучения подводится за несколько (чаще от 2 до 7) фракций.

1.1.   Определение

Метастатическое поражение головного мозгагетерогенная группа внутричерепных новообразований, являющихся следствием гематогенного метастазирования экстракраниальных злокачественных опухолей.

Синонимы: метастазы в головной мозг; вторичные опухоли головного мозга.

1.2.   Этиология

Мозг – это уникальный “орган-мишень”, который характеризуется наличием гематоэнцефалического барьера и недостатком лимфатического дренажа.

Развитие МГМ происходит вследствие гематогенной диссеминации опухолевых клеток из первичного очага, с последующей фиксацией на эндотелии микрососудистого русла, проникновением в паренхиму мозга, что сопровождается неоангиогенезом и пролиферацией в ответ на выделяемые факторы роста.

Высокое содержание хлорида в межклеточной жидкости препятствует образованию клонов из клеток эпителиального происхождения. Вероятно, что особая среда мозга привлекает клетки нейроэпителиального происхождения, такие как небольших размеров клетки рака легкого или меланомы.

Это объясняет различия во встречаемости метастазов в головной мозг при разных первичных опухолях. Клетки метастатической меланомы тропны к ткани мозга, так как меланоциты и клетки нейронных субпопуляций имеют общий эмбриогенез, что обусловливает высокую частоту развития МГМ.

Интракраниальные метастазы могут локализоваться в разных анатомических образованиях мозга. По данным Patchell R.A. и Tibbs P.A.

(1998), супратенториальные метастазы составляют 80–85 %, метастазы в мозжечок – 10–15 %, в ствол мозга – 3–5 %, поражение мозговых оболочек – 1–2 %. Такое распределение, вероятно, зависит от кровоснабжения.

Чаще опухолевые клетки фиксируются на эндотелии капилляров в области перехода серого и белого вещества головного мозга.

Злокачественные эпителиальные опухоли и саркомы чаще метастазируют интрапаренхиматозно. МГМ при лейкозах преимущественно поражают мягкие мозговые оболочки, аденокарцинома молочной железы имеет тенденцию к метастазированию как в мозговые оболочки, так и в ткань мозга.

Для карциномы предстательной железы наиболее распространенным является непосредственное поражение костей черепа, что приводит к развитию субдуральных поражений.

Прорастая через твердую мозговую оболочку, метастазы могут врастать и дислоцировать ткань головного и спинного мозга.

При определенных биологических подтипах злокачественных опухолей метастазы в головном мозге встречаются чаще. Например, у больных раком молочной железы с гиперэкспрессией HER-2 риск метастатического поражения головного мозга достигает 30-55%.

1.3.   Эпидемиология

У 8%-10% онкологических пациентов развиваются метастазы в головном мозге, которые часто определяют основную клиническую симптоматику.

По данным популяционного канцер-регистра (Population-based Maastricht Cancer Registry) из 2724 больных злокачественными опухолями, которые получили специфическое лечение в период с 1986 по 1995 гг., МГМ развились у 232 пациентов (8,5%).

При этом, в течение первого месяца после постановки диагноза, МГМ развились у 84 пациентов (3,1%), в течение 1 года – у 82 (3,0%) пациентов, после 1 года от момента постановки диагноза – у 66 (2,4%) пациентов.

Актуриальная частота развития МГМ после 5 лет наблюдения составила 16,3% у пациентов с диагнозом рак легких, 9,8% при почечно-клеточном раке, 7,4% при меланоме, 5,1% при раке молочной железы, 1,2% при колоректальном раке.

По данным другого канцер регистра (Metropolitan Detroit Cancer Surveillance System, 1973-2001 гг.) частота метастатического поражения головного мозга составила 9,5% от всех случаев онкологических заболеваний. Частота метастатического поражения головного мозга составляет: при раке легкого – 19,9%, меланоме – 6,5%, раке почки – 6,5%, РМЖ – 5,1% и 1,8% в случае колоректального рака.

1.4.   Кодирование по МКБ 10

C79.3 – Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек

1.5.   Классификация

В зависимости от количества очагов в головном мозге выделяют: единичные – 1 очаг в головном мозге (или солитарные – один очаг в головном мозге и отсутствие других проявлений отдаленного метастазирования опухолевого процесса); олигометастатическое поражение головного мозга – 2-4 очага в головном мозге; множественные метастазы – 5 и более очагов в головном мозге. В зависимости от макроструктуры метастазы в головном мозге могут быть cолидной, кистозной и кистозно-солидной структуры. Метастатическое поражение головного мозга ? это IV стадия опухолевого процесса, по классификации TNM ? М1.

2.1   Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/metastaticheskoe-porazhenie-golovnogo-mozga_14064/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.