Применение наркотических анальгетиков при лечении хронической неонкологической боли

Содержание

Обезболивание

Применение наркотических анальгетиков при лечении хронической неонкологической боли

Боль — созданный самой природой механизм защиты организма от опасности, необходимый для выживания. Она возникает временно и дает сигнал о том, что не все в порядке.

Но в случае онкологических заболеваний боль перестает быть временным явлением, приобретает хронический характер и сопровождается определенными нарушениями. Именно поэтому требуется применения разных групп обезболивающих препаратов.

Причины хронического болевого синдрома могут быть различны и зависят от ряда факторов. Например, боль может быть вызвана:

  • Самой опухолью;
  • Боль при осложнениях опухолевого процесса;
  • Боль при последствии астенизации (пролежни);
  • Боли, возникающие в результате хирургического, химиотерапевтического, лучевого лечения.

По типам боль можно разделить на следующие категории:

  • Физиологическая, возникает как реакция на болевой стимул;
  • Нейропатическая, появляется в результате нарушения работы нервной системы на разных ее уровнях;
  • Психогенная, вызванная тяжелым стрессом, например, на фоне сильных эмоциональных переживаний во время болезни.

У больных онкологией пациентов может быть зафиксировано несколько типов боли. Поэтому применение обезболивающих препаратов при онкологии является важной частью оказания помощи таким людям.

Обезболивающие препараты

Как и в других областях, в онкологии применяется 3-х ступенчатая система использования обезболивающих препаратов. Причем препараты одной группы используются до момента их эффективного воздействия.

Затем врач назначает следующую группу болеутоляющих препаратов.

Как правило, вместе с обезболивающими лекарствами применяют дополнительные средства, которые усиливают и продлевают действие основного обезболивающего препарата.

Список обезболивающих препаратов довольно велик. Но их можно разделить на определенные группы: от более «слабых» средств, к более «сильным» обезболивающим и самым сильно действующим обезболивающим препаратам. Итак, есть две большие группы анальгетиков:

Неопиодные анальгетики

  • НПВС (нестероидные противовоспалительные средства). К ним относятся ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, диклофенак, лорноксикам и др.
  • Парацетамол.
  • Метамизол натрия.

Опиоидные анальгетики слабого действия

  • Ненаркотические обезболивающие. Например, трамадол, буторфанол, налбуфин.
  • Наркотические обезболивающие. Кодеин, тримепередин и др.

Опиоидные анальгетики сильного действия.
Бупренорфин, морфин, фентанил.

Группа комбинированных анальгетиков, в которую входят, например, трамадол в сочетании с парацетамолом или кодеина с парацетамолом.

Применять обезболивающие препараты при онкологии можно только те, что официально зарегистрированы и рекомендованы в России. Алгоритмы их применения определяет только врач, индивидуально для каждого больного. Нерациональное применение сильных обезболивающих препаратов может привести к привыканию и снижению их эффективности.

Обезболивающие уколы

Обезболивающие препараты при онкологии представлены сегодня в разных неинвазивных и инвазивных формах, удобных для длительного применения при хроническом болевом синдроме.

При различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, склонностью к желудочным кровотечениям рекомендуется прием не таблетированных форм НПВС, а обезболивающих уколов, то есть инъекционных форм.

Также в качестве обезболивающих уколов применяют инъекции таких нестероидных противовоспалительных средств, как диклофенак, кетопрофен, кеторолак, мелоксикам. Из группы ненаркотических обезболивающих применяют трамадол.

Из группы наркотиков — бупренорфин.

Сильные обезболивающие таблетки

Таблетирования форма обезболивающих препаратов при раке довольно широко распространена. Причем таблетки при онкологии применяют как при слабой, умеренной боли, так и при сильных болях.

Так, на первоначальных этапах и при острой боли используют парацетамол, НПВС чаще, чем ацетилсалициловую кислоту. Но у пероральной формы обезболивающих таблеток есть ряд побочных действий. Это негативные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушения в работе сердца, почек, печени.

Особенно такая реакция характерна для людей старшего возраста, а также людей с гастропатологиями.

Важно понимать, что при неэффективности неопиодных анальгетиков, того же ибупрофена, не стоит переключаться на более сильные обезболивающие, например на опиоидные средства. Лучше перейти к обезболивающим следующей ступени анальгетиков, которые рекомендует Всемирная Организация Здравоохранения.

В виде таблеток и порошка выпускают кодеин. Его чаще всего применяют при умеренной и также сильной боли, нередко в сочетании с НПВС. Основным побочным действием кодеина является появление запора, а при длительном приеме — физическая и психологическая зависимость, так как данное вещество относится к группе опиоидных анальгетиков.

Обезболивающий пластырь при онкологии

Пластыри или как их еще называют трансдермальные терапевтические системы (ТТС) — эффективный способ доставки сильных обезболивающих веществ в кровяное русло, тогда, когда другие обезболивающие препараты не эффективны.

Например, пластырь с фентанилом наносится на кожу человека. Он выпускается с разными дозировками.

При соприкосновении с кожей пластырь обеспечивает постоянное дозированное проникновение обезболивающего вещества сначала в подкожно-жировую клетчатку, где фентанил депонируется, а затем в кровь.

Преимущество пластыря при онкологии очевидно — это длительный обезболивающий эффект на протяжении почти 72 часов. Еще один плюс — неинвазивность методики.

Однако если пластырь используется впервые, то его действие обычно начинается не ранее чем через 12 часов, а в некоторых случаях не ранее, чем через 16 часов. Все используемые в дальнейшем пластыри начинают действовать сразу после прикладывания к коже.

При отмене такого онкологического пластыря, как и другой опиоидной аналгезии важно соблюдать принцип постепенности, чтобы предотвратить симптомы синдрома отмены.

Наркотические обезболивающие

Наркотические анальгетики или обезболивающие при раке применяются при сильной и нестерпимой боли. Используют как таблетки, так и инъекции. Одним из основных является морфин.

При длительном лечении хронического болевого синдрома назначают морфин в виде сублингвальных таблеток, таблеток ретард, пластыря (трансдермальные транспортные системы).

Морфин для приема внутрь хорошо переносится больными.

Наркотические обезболивающие средства принято разделять на несколько групп. Это анальгетики растительного происхождения (морфин, кодеин), полусинтетики, например, этилморфин, а также полностью синтетики — промедол, бупренорфин, фентанил и др.

Как действуют наркотические обезболивающие? При их применении, данные вещества образуют связь с опиатными рецепторами в головном мозге, тем самым повышают толерантность к болевым стимулам, уменьшают реакцию на них, убирают страх перед болью, ослабляя эмоциональный фон больного.

Наркотически, опиоидные обезболивающие средства могут вызвать ощущение эйфории у человека, стойкого наслаждения и состояния полного удовлетворения.

Какие обезболивающие самые сильные

Одним из самых сильных обезболивающих является бупренорфин. Это синтетический опиод, который выпускается в виде ампул и сублингвальных таблеток и пластырей. Считается, что он вызывает не такую сильную физическую и психологическую зависимость по сравнению с морфином, обладая при этом более сильным анальгезирующим эффектом.

Как и другие опиоидные анальгетики, бупренорфин с осторожностью нужно принимать при дыхательной недостаточности, травмах головы, алкогольной интоксикации, гиперплазии предстательной железы.

При превышении сильных обезболивающих анальгетиков может возникать состояние передозировки.
Однако опасаться того, что больной раком, принимающий наркотические анальгетики, превратится в наркомана не стоит.

Хотя синдром отмены, при отказе от применения этой группы препаратов возникнуть может.

Самыми частыми побочными эффектами от использования сильных обезболивающих могут стать запор, тошнота; редко встречаются сниженное артериальное давление, угнетение дыхания, спутанность сознания.

Обезболивание при онкологии в домашних условиях

Болевой синдром распространен у онкологических больных почти в подавляющем количестве случаев, причем десятая часть всех больных испытывает сильнейшие боли. Значит, необходимо обеспечить этой категории пациентов своевременное обезболивание, в том числе в домашних условиях, чтобы сохранить определенный уровень качества их жизни.

Важно помнить, что при запущенных злокачественных опухолях боль приобретает хронический характер, что приводит к увеличению физического и психологического дискомфорта. Он может проявиться в виде нарушений сна, беспокойства и даже агрессии со стороны человека, если не дать ему вовремя болеутоляющее средство.

Для достижения адекватного уровня обезболивания в домашних условиях при онкологии необходимо соблюдать простые правила. Прием сильных обезболивающих препаратов при раке должен осуществляться строго по часам, а не когда больной просит лекарство. Это необходимо для достижения эффективного купирования боли.

ролик «Современные возможности терапии хронической боли онкологического генеза: пути решения проблемы»

Источник: https://www.no-onco.ru/kachestvo-zhizni/obezbolivanie

Принципы применения опиоидов при хронической неонкологической боли

Применение наркотических анальгетиков при лечении хронической неонкологической боли

в реальной практике назначение опиоидов для лечения хронической неонкологической боли перестало быть редкостью.

Введение. Боль является не только негативным ощущением, но и процессом, разрушающим регуляторные приспособительные реакции организма, способствуя усугублению течения основной болезни.

Понимая это, врачи признали, что и с юридической, и с этической сторон пациентам с хроническими болевыми синдромами не может быть отказано в назначении средств, в том числе и опиоидных анальгетиков, обеспечивающих максимальное обезболивание.

В последние 20 лет во многих странах мира существенно изменилось отношение к использованию сильных опиоидных анальгетиков для лечения пациентов с хронической неонкологической болью. Опиоиды стали применять для лечения боли при ревматоидном артрите, у пациентов с болями в спине, при невропатических болях.

Показания к назначению опиоидов при неонкологической боли:

• тяжелые* хронические болевые синдромах у больных с неэффективностью всей возможной неопиоидной анальгетический терапии; • больным с токсическими органными поражениями, возникшими от неопиоидной терапии; • при противопоказаниях к неопиоидным анальгетикам (у больных с почечной, печеночной недостаточностью, гастропатиями, высокой степенью кардиоваскулярного риска, бронхиальной астмой, с изменениями в крови и др.). *Следует отметить, что область применения трамадола (см. далее) также является и боль умеренной интенсивности. Эффективность опиоидов при хронической неонкологической боли (ноцицептивной, и, в меньшей степени, невропатической) доказана в ряде контролируемых испытаний и продемонстрирована с помощью мета-анализа испытаний с применением опиоидных анальгетиков.

Механизм действия опиоидных анальгетиков: взаимодействие с одним или несколькими подтипами опиоидных рецепторов, т.е.

mu-, delta-, kappa-, сигма– и эпсилон на супраспинальном, спинальном и периферическом уровнях, вызывая аналгезию и множество других эффектов.

Опиоидные анальгетики могут быть полными агонистами опиоидных рецепторов, а именно (mu)-рецепторов, частичными -агонистами, а также смешанными агонист-антагонистами с противоположными эффектами.

Опиоиды действуют путем:

• пресинаптического торможения выработки нейротрансмиттеров окончаниями С-волокон, • постсинаптического подавления вызванной активности в ноцицептивных путях или снятия торможения остальных звеньев регуляции ноцицептивной импульсации.• усиление передачи нисходящего торможения спинальной ноцицептивной проводимости.

По силе анальгетического действия опиоиды разделяют (условно) на:

• «

слабые

» – гидрокодон, пропоксифен, трамадол, кодеин и препараты содержащие их комбинации (используются для лечения боли средней интенсивности);
• «

сильные

» – морфин, фентанил, метадон, оксикодон, гидроморфон и др. (применяемые для лечения сильной боли). Все* (кроме трамадола) опиоидные агонисты оцениваются как потенциально опасные лекарства и наркотики, так как обладают способностью (в разной степени выраженности) вызывать физическую и психическую зависимость, то есть имеют наркогенный потенциал.

Трамадол стоит особняком среди всех представителей опиоидов (агонистов), поскольку в отличие от них он имеет очень низкий наркотический потенциала (и не принадлежит к наркотическим средствам), что подтверждено обширным клиническим опытом его использования во всем мире и специальными научными исследованиями. Трамадол причислен к сильнодействующим средствам и выписывается на рецептурном бланке для сильнодействующих веществ

Физическая зависимость (и толерантность) и являются естественной прогнозируемой реакцией организма и могут рассматриваться как состояние адаптации (приспособления) организма к длительному действию опиоидов. Самой серьезной проблемой при использовании опиоидов считается развитие аддиктивного поведения – пристрастия или психической зависимости. Развитие психической зависимости, в отличие от толерантности и физической зависимости, является непредсказуемым эффектом опиоидов и проявляется в большей степени, как указывалось выше, у пациентов с неблагоприятным генетическим и психосоциальным фоном.

Для уменьшения риска развития психической зависимости при применении опиоидных анальгетиков рекомендуется:

• проводить предварительное тестирование больных перед началом лечения;• включать наркотические анальгетики в комплексную терапию болевого синдрома, применяя их одновременно с этиопатогенетическими средствами (НПВП, миорелаксанты, антиконвульсанты и др.);• регулярно контролировать эффективность лечения. По наркогенному потенциалу, т.е. способности вызывать наркотическую зависимость опиоидные анальгетики делят на ненаркотические и наркотические. К ненаркотическим опиоидам отнесены трамадола гидрохлорид, буторфенола тартрат и налбуфин хлор. Перечисленные препараты не включены в списки наркотических средств, а причислены к сильнодействующим препаратам. Использование всех наркотических анальгетиков находится под строгим государственным контролем, предполагающим юридическую ответственность врачей и фармакологов.

Нормативная база для назначения опиоидных анальгетиков пациентам с хронической болью в Российской Федерации определяется документами, утвержденными Минздрав-соцразвития РФ: приказ № 110 от 12 февраля 2007 г.

«О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания».

Этим приказом утверждена также форма «Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство и психотропное вещество» и инструкция по ее заполнению.

В соответствии с инструкцией (Приложение № 12 к Приказу Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. № 110) назначение наркотических средств и психотропных веществ списков II и III производится при амбулаторном лечении – лечащим врачом по решению врачебной комиссии (п. 3.7.1.):• онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендациям специалиста–онколога (при его отсутствии – на основании одного решения врачебной комиссии);• больным с выраженным болевым синдромом неопухолевого генеза. Огромный мировой опыт использования опиоидов для лечения боли у онкологических больных свидетельствуют о крайне низкой вероятности развития психической зависимости от опиоидов. Вместе с тем опубликованные недавно систематические обзоры по эффективности использования опиоидов при хронической нераковой боли в странах Западной Европы показали, что степень риска развития психической зависимости может достигать 5–19%. Именно поэтому для минимизации риска развития психической зависимости при использовании опиоидов у пациентов с хронической болью требуется предварительный отбор и систематический контроль за употреблением рекомендуемых доз наркотических анальгетиков.

Этапы лечения опиоидами хронической неонкологической боли (с модификациями, по Сoluzzi с соавт.):

этап 1обосновать показания для начала опиоидной терапии:

• поскольку опиоиды назначаются при условии неэффективности адекватной терапии другими терапевтическими методами, необходимо уточнить диагноз основного заболевания и проводимую терапию, подтверждающие неэффективность предшествующей неопиоидной анальгетической терапии, изучить анамнез и ознакомиться с медицинскими документами (при необходимости сделать запрос в учреждение, где пациент лечился раньше);

этап выработка плана индивидуального лечения совместно с больным:

• произвести тщательный осмотр больного, оценить выраженность боли и степень функциональной недостаточности и наметить схему начальной терапии опиоидами; • определить изменения настроения, нарушения сна, трудоспособность и уровень квалификации; врач, назначающий опиоиды, должен хорошо знать психосоциальный статус больного;

этап прогнозирование возможных осложнений и зависимости:

• идентифицировать «красные флаги» возможного неадекватного отношения к лечению (аберрантного поведения); при выявлении этих флагов показана консультация нарколог; • при высоком риске развития неадекватного поведения от лечения опиоидами целесообразно отказаться и обсудить альтернативные схемы лечения;

этап 3опиоидная терапия:

• необходимо ознакомить больного и членов его семьи с особенностями опиоидной терапии; • нужно объяснить, что проблемы толерантности, физической и психической зависимости – не самое главное в лечении опиоидами; общими усилиями они могут быть предупреждены; • важно получить информированное согласие от больного на лечение опиоидами; • следует объяснить недопустимость нарушений врачебных рекомендаций и обсудить ситуации, которые приведут к прекращению лечения; • поставить реальные цели лечения и согласовать их с больным; эти цели могут быть скромными, например, возможность жить с болью, уменьшение боли на 20% и улучшение сна и т.д.; в зависимости от клинической ситуации возможно планирование и более значимого снижения боли, а также улучшение функции или качества жизни; • выбор начала терапии: начинать рекомендуется с опиоидов короткого действия с последующим переходом на длительнодействующие; наиболее целесообразно применение пролонгированных форм опиоидов (медленно высвобождающихся), а также пластырей и трансдермальных терапевтических систем; • для оптимального эффекта лечение следует начать с титрования – постепенного, медленного увеличения дозы; • следует тщательно мониторировать применение опиоидов пациентами; на фоне лечения проводится регулярный (ежемесячный в начале лечения) контроль статуса больного по наиболее важным параметрам – степень аналгезии, дневная активность, аберрантное поведение, побочные эффекты и т.д.; желательно использовать доступные способы оценки параметров (например, оценка боли по визуальной аналоговой шкале); при необходимости проводится коррекция целей и задач; • врач, применяющий в лечении пациентов опиоиды, должен распознавать и уметь лечить толерантность, синдром отмены, аномальное поведение, привыкание, завивисимость, псевдозависимость и др. неблагоприятные реакции; • обязательной является регистрация в медицинских документах всех этапов лечения опиоидами; • лечение опиоидами не должно рассматриваться как пожизненное.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1913

Наркотические анальгетики: что это

Применение наркотических анальгетиков при лечении хронической неонкологической боли

Наркотические анальгетики – это сильные обезболивающие, которые влияют на ЦНС, тем самым уменьшая болевой синдром. К сожалению, в ряде случаев без сильнейших лекарств не обойтись, но злоупотреблять ими не стоит. При частом использовании они могут вызывать зависимость.

Классификация наркотических анальгетиков включает в себя такие подвиды:

  • Алкалоиды опия. К таким препаратам относят кодеин, который часто применяется при сильных приступах сухого кашля, морфин, его используют при раковых болях, этилморфин гидрохлорид, омнопон.
  • Дифенилпиперидин. Ярким представителем является фентанил, промедол.
  • Дефинметан. Представитель – дипидолор.
  • Бензоморфин. К подобным средствам относят ликсир, пентазоцин.
  • Также в отдельную категорию попадают такие препараты как: нальбуфил, иммодиум, трамал, деларин.

Группа наркотических анальгетиков включает в себя все, перечисленные, препараты выше.

При различных болях и диагнозах подбирается свое лекарство, которое назначать должен врач. Самостоятельно назначить не выйдет, поскольку практически все подобные лекарства являются рецептурными.

Механизм действия наркотических анальгетиков

Отделы центральной нервной системы отвечают за формирования болевых ощущений. Механизм действия подобных препаратов сводится к влиянию на таламус, спинной мозг, что приводит к блокировке реакции нервной системы на раздражающие импульсы.

Влияя на некоторые отделы головного мозга, от лекарств изменяется психическая реакция пациента на боль. Также притупляется страх, уменьшается напряженность.

Важной чертой подобных средств является устранение даже сильнейших болей без влияния на сознание.

Из-за подобного влияния побочные эффекты наркотических анальгетиков очевидны – зависимость и ломка. Поэтому с особой осторожностью назначаются такие обезболивающие людям с неустойчивой психикой.

Наркотические анальгетики препараты: список

Их много. Самым ярким и известным представителем является морфин. Идет в ампулах. Его применение возможно, как внутривенно, так и внутримышечно, и подкожно. Лекарство может вызывать угнетение дыхания.

Чтобы снизить подобные побочные действия дополнительно используют антигистаминные препараты, такие как атропин и димедрол. Чаще всего такой курс назначается для снятия боли при инфаркте миокарда. Полным антагонистом опиоидных наркотических анальгетиков является налоксон.

Его используют в случае отравления или передозировки морфином.

Менее угнетающим дыхание, но и не таким сильным обезболивающим является промедол. Бывает в ампулах и растворах. В отличие от морфия, может вызывать спазм желчевыводящих путей, ортостатический коллапс. Чаще назначается при инфаркте миокарда, ожогах, травмах костей.

Практически аналогом морфина является омнопон. На половину он содержит морфин, а еще на 30% примеси других алкалоидов. Применение аналогично с морфином.

Если речь идет о сильнейшей боли, то применяют фентанил. Его мощная анальгетическая активность в 100 раз выше, нежели у морфина. Но у него крайне короткое время действия – не больше 40 минут.

Кодеин – средство, которые часто добавляют в препараты от кашля. Он незаменим при сильных приступах сухого кашля. Вызывает физическую зависимость, поэтому в последнее время редко назначается докторами, особенно маленьким детям.

Фармацевтическое средство, которое не угнетает дыхание, оказывает центральное действие – трамадол. Запрещено комбинировать с ингибиторами МАО. Трамадол обладает не ярко выраженным эффектом, поэтому чаще применяется при болях слабой интенсивности.

К наркотическим анальгетикам относится и Бупренорфин. Это новый препарат, и он попадает в такую категорию, как синтетические наркотические анальгетики. Они сравнительно новы, выпущены за последние 10 лет. Но обладают сильным эффектом, и в тоже время меньше вызывают побочных явлений.

Подобные препараты опасны. Мало угнетения дыхания, рвоты и прочих осложнений, еще и физическая, психологическая зависимость. Врачи назначают такие лекарства только в самых крайних случаях, по большей части стараясь обойтись ненаркотическими средствами.

Сравнительная характеристика наркотических и ненаркотических анальгетиков:

  • Действие. У наркотических оно заметно сильнее. Также только они угнетают дыхание
  • Ненаркотические препараты не оказывают снотворного эффекта.
  • Жаропонижающее свойство характерно для обычных анальгетиков.
  • Ненаркотические вещества чаще всего обладают еще и противовоспалительным действием.
  • Зависимость и привыкание характерно только для лекарств на наркотиках.

Порой используют специфический антагонист наркотических анальгетиков – налорфин. Он хорош тем, что является и эффективным болеутоляющим, и снижает температуру, и уменьшает ритм сердечных сокращений. На самом деле данное лекарство сочетает в себе свойства антагониста и агониста опиатных рецепторов. Однако, налорфин вызывает меньшую зависимость, поэтому часто назначается докторами.

Показания

Показания к применению наркотических анальгетиков включают в себя:

  • Боли при онкологии.
  • Устранение болевого синдрома или препятствие шока в послеоперационный период.
  • Травматический шок, инфаркт миокарда.
  • В родах.
  • Почечная колика.
  • Сухой кашель, чаще всего при коклюше.

Противопоказания тоже есть:

  • Повышенное внутричерепное давление. Многие опиаты его повышают, поэтому это может спровоцировать тяжелейшие последствия.
  • Расстройства дыхания. Фармакологические эффекты характерные для центральных наркотических анальгетиков включают в себя не только быстрое обезболивание и улучшение настроения, но и угнетение дыхания. Поэтому такие вещества не назначаются пациентам с расстройствами дыхания.
  • Дети до двух лет. У них еще не развита полноценно дыхательная система, поэтому велик риск паралича дыхательного центра, что приведет к смерти.

Побочные действия и зависимость

Подобные средства разрешено применять только 3 дня, иначе велик риск зависимости. И если речь идет об умирающем онкобольном, то зависимость – это его меньшая из бед. В таком случае главное дать возможность пациенту достойно уйти. Толерантность и зависимость при лечении наркотическими анальгетиками в данной ситуации однозначна.

Важно не дать другим пациентам сломать себе жизнь. Именно поэтому все подобные препараты выдаются врачам строго под подпись и соответствующий диагноз. Пациент не вправе сам себе назначать и применять такие лекарства. Иначе возможно отравление наркотическими анальгетиками. И в таких случаях время идет на минуты, нужна экстренная помощь, иначе пациент умрет.

Признаки передозировки наркотическими анальгетиками:

  • Сильное угнетение дыхания, возможна его остановка.
  • Потеря сознания.
  • Падение давления и температуры.
  • Резкое сужение зрачков. Причем, они никак не реагируют на свет.
  • У детей возможны тонико-клонические судороги. Если малыши не доберутся до инъекций, то неинвазивные формы наркотических анальгетиков они спокойно могут отыскать в аптечке, если там такие имеются. Поэтому так жизненно важно прятать любые медпрепараты.

При проявлении даже нескольких признаков крайне важно обратиться за помощью к медперсоналу. Нужно срочно принимать меры. И хотя бы приблизительно знать, какое вещество вызвало передозировку. Обычно используют налорфин внутривенно.

Помимо него, необходимо еще вводить атропин, спазмолитики. Если передозировка произошла совсем недавно и использовались таблетки, то стоит промыть желудок марганцовкой.

После экстренных мер назначается курс детоксикации, который включает в себя натрий сульфат, гемодез, группу витаминов В.

Зависимость – это очень страшно и опасно, она может сломать всю последующую жизнь. Поэтому ни в коем случае нельзя превышать дозировку препаратами, назначенными врачами.

Любые сильнодействующие препараты должны применяться только в самых крайних случаях и под четким руководством опытнейшего доктора. Только в таком случае они принесут пользу и не доставят вреда для организма.

В подобных ситуациях самолечение не просто не желательно, а недопустимо!

Источник: http://vnarkoze.ru/narkoticheskie-analgetiki.html

Наркотические анальгетики: актуальные вопросы практического применения

Применение наркотических анальгетиков при лечении хронической неонкологической боли

Источник изображения: личный архив А. Н. Краснова

Вопросы применения наркотических анальгетиков относятся к актуальным и для врачей, и для нуждающихся в обезболивании пациентов.

Изменения в законодательстве упростили процедуру обеспечения больных препаратами, лекарств также достаточно.

Почему же многие пациенты всё ещё вынуждены терпеть боль? Наш эксперт – Александр Краснов, главный детский паллиатолог Минздрава НСО.

Благотворительный фонд «Подари жизнь» в 2015 г. провёл опрос врачей и пациентов по поводу доступности обезболивающих препаратов.

Половина больных рассказала, что занимать очередь за рецептом приходится в пять утра. 26 % опрошенных слышат от доктора: «Боль надо терпеть».

Ещё 36 % заявили: «Врач не верит, что обезболивания недостаточно, и не меняет схему использования препарата, не подбирает другое средство». 

Медики назвали главными проблемами в организации обезболивания пациентов сложное законодательство, регулирующее оборот наркотических веществ, «недостаточную информированность врачей» и нехватку препаратов в аптеках. Такова усреднённая российская картина. 

Александр Краснов, главный детский паллиатолог Минздрава Новосибирской области, уверен: дефицита препаратов нет. Есть основанный на «мифах» страх больных и врачей перед применением наркотических анальгетиков. Этот страх эксперт намерен развеять. 

– Почему вы уверены, что препаратов достаточно? 

– После самоубийства контр-адмирала Вячеслава Апанасенко в 2014 году и предания гласности других случаев самоубийств, причиной которых стало недобросовестное исполнение законодательства в части реализации прав пациентов на облегчение боли, Правительство Российской Федерации под давлением общественных организаций стало уделять очень большое внимание вопросам либерализации, упрощения законодательства в сфере оборота наркотических веществ.

Запас всех наркотических препаратов в области обеспечен полностью. За этим следят и в Минздраве, и в Новосибоблфарме. 

Самые распространённые наркотические анальгетики, морфин и фентанил – копеечные. Дороже обеспечивать необходимые инженерно-технические условия их перевозки и хранения, соблюдение которых позволяет медицинскому учреждению участвовать в обороте этих препаратов.

Каждый медицинский работник для допуска к обороту должен пройти определённую регламентированную процедуру. На выписывание самого рецепта и сбор необходимых подписей и печатей раньше требовалось много времени. Но это всего лишь технические сложности.

Сегодня законы либерализуются.

Например, врач может выдать пациенту пятидневный запас наркотических анальгетиков при выписке из стационара.

Не требуется дополнительных согласований при назначении этих препаратов, достаточно подписи одного врача. Вдвое увеличено предельное количество сильнодействующих препаратов, выписанных на одном спецбланке.

Всё это призвано облегчить процедуру обезболивания – и для врача, и для пациента, и для родственников. 

– Но врачи, по их же словам, опасаются нарушить закон и нажить себе неприятности

– Такие случаи тоже были, самый громкий из них – история Алевтины Хориняк, 74-летнего терапевта из Красноярска, которая выписала онкологическому больному обезболивающий препарат, и против неё возбудили уголовное дело за незаконный оборот сильнодействующих веществ.

Доктор Хориняк не имела права выписывать лекарство, чтобы больной приобрёл его за деньги, но сделала это. Купила лекарство её подруга. Обеих осудили. Прокурор требовал 8 лет заключения. Суд ограничился штрафом. Но доктор Хориняк заявила, что для неё было делом принципа добиться справедливости, и осенью 2014 года она была оправдана.

Доктор Хориняк своим примером доказала, что бояться нечего.

– Почему врачи пеняли на «недостаточную информированность»?

– Как правило, лечение хронической боли подробно не изучается в институте. Мне, например, только в Австрии на Европейской школе боли удалось разобраться с причинами, механизмами и терапией нейропатического компонента болевого синдрома.

Сложность ещё и в том, что у человека нет центра боли. Но существует координированная между собой работа различных отделов нервной системы, которая начинается на периферии с рецепторов и заканчивается сложным ответом коры головного мозга.

 

Эксперты Международной ассоциации по изучению боли определяют её как «неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения». Сложное определение, как и само чувство боли.

Актуальность обезболивания пациентов именно онкологического профиля продиктована тем, что более 70 % из них имеют болевой синдром как минимум средней интенсивности, при которой применение опиатов не запрещено. Важно помнить, что понятие «онкологическая боль» включает несколько компонентов. 

Во-первых, это ноцицептивная боль – активизация специальных болевых рецепторов (ноцицепторов), в зависимости от повреждённого органа может быть хорошо локализована или разлитой, диагностика её, как правило, не является проблемой. 

Во-вторых, это нейропатическая боль. Она часто сопровождает ноцицептивную боль, но является самостоятельным видом боли, может быть результатом прямого повреждающего действия опухоли и её метаболитов на соматосенсорную систему, проявлением токсической полинейропатии на фоне химиотерапии или лучевого миелита после лучевой терапии. 

В-третьих, прорывная боль – приступообразное усиление интенсивности болевого синдрома, которое может встречаться даже у пациентов, получающих наркотические анальгетики и установить причину которого не всегда представляется возможным. Однако в любом случае прорыв боли всегда требует назначения дополнительной дозы опиатов. 

И наконец психогенная боль – особый вид боли, встречается только в паллиативе и связана с такими переживаниями, как тревога, депрессия, чувство гнева, стыда, обиды, вины. Все эти аспекты изучаются в соответствующем разделе медицинской науки – альгологии, но в России пока такая специальность не введена.

– Каждый вид боли требует своей тактики лечения? 

– Более того: каждый пациент требует индивидуального подхода при выработке программы обезболивания. Например, прорывная боль может появиться вследствие роста опухоли, осуществления физиологических отправлений, вследствие развития толерантности к препарату. Это нормально.

Именно поэтому каждые 2-3 недели, как правило, дозировку наркотических анальгетиков приходится увеличивать. Благо, не у всех наших препаратов есть максимальная суточная доза.

Например, у морфина «прописана» только стартовая доза, но для достижения эффекта в процессе подбора схемы обезболивания мы можем превысить стартовую дозу в десятки раз. 

В терапии прорывной боли важно соблюдать два железных правила. Первое: если мы перевели пациента на пролонгированную форму опиатов, у него всегда должен быть запас «короткого» анальгетика.

В мире существуют специальные назальные спреи и капли для купирования прорыва боли, в том числе и детские формы. Маму ребёнка заранее инструктируют, сколько необходимо добавить препарата ребёнку, чтобы перестало болеть.

Взрослые пациенты в любое время могут получить консультацию по обезболиванию в том паллиативном учреждении, к которому они прикреплены.

Второе – при расчёте суточной дозы опиата необходимо учитывать все прорывные дозы за прошедшие сутки. Таким образом, пока не будет достигнуто обезболивание, суточная дозировка «короткого» опиата может повышаться изо дня в день. К этому просто нужно быть готовым.

Учитывая многокомпонентность болевого синдрома, кроме наркотических и ненаркотических анальгетиков в схему обезболивания по показаниям включают такие группы препаратов, как глюкокортикостероиды, противосудорожные препараты, антидепрессанты и другие. Психогенная составляющая болевого синдрома требует применения немедикаментозных методов терапии. 

– По результатам опроса получается, что треть пациентов слышит от врача: «Не верю, что больно». Как можно доказать врачу, что болит? И надо ли доказывать? 

– Нет ничего более субъективного, чем объективная оценка болевого синдрома. В паллиативе невозможно помочь пациенту, если отношения построены не на принципе полного взаимного доверия.

Если пациенту приходится доказывать, что у него болит, то ни о каком паллиативном подходе не может быть и речи! Возможна и обратная ситуация: чтобы не показаться слабым и беспомощным (или в силу каких-то других причин), человек специально терпит боль, не обращается за помощью. Многие люди уверены, что, если человек тяжело болен, значит он должен терпеть и страдать. В студенческие годы я работал санитаром в онкологической клинике и своими глазами видел, как пациент в присутствии врачей начинал петь, чтобы отвлечься от нестерпимой боли, и только наедине признавался, что очень страдал, но не хотел лишний раз пожаловаться. 

Сегодня мне тоже приходится слышать разные истории об отсутствии должного обезболивания в области. На каждый такой «сигнал» считаю своим долгом и обязанностью реагировать немедленно.

Как правило, проблема решается в тот же день: технически это очень несложно, административного ресурса хватает, главное – это наличие понимания со стороны сотрудников учреждений.

Если люди готовы слушать и воспринимать новую информацию, я готов довести её и до врачей, и до близких и родственников, и до самих пациентов.

– Можно ли «измерить» боль? 

– Что касается оценки боли, методики существуют, это различные шкалы. Самая распространенная – визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Она представляет собой стандартизированный проградуированный отрезок, делений может быть 100, а может и 10. (Есть отрывные самоклейки – правда, не в России).

Для самых маленьких вместо цифр – смайлики. На первом приёме пациента просят определить по шкале, насколько сильно у него болит. Шкалу вклеивают в карту. Для нас это отправная точка. И так каждый день в 10 утра, когда пересчитываем суточную дозу, просим пациента показать на шкале силу боли.

Нам это позволяет объективизировать то самое субъективное – болевые ощущения пациента, а ему – убедиться в том, что препараты работают, и боль уменьшилась. Не купировалась ещё, но уменьшилась. Значит, мы на верном пути и необходимо продолжать соблюдать те назначения, которые делает доктор.

 

– Чего, кроме обилия бумаг и возможности нарушить закон по незнанию может опасаться доктор, выписывая наркотические анальгетики? Навредить пациенту?

– Технология длительного применения опиатов в мире отработана, это достаточно просто и безопасно, однако в России до сих пор существуют «мифы», которые мешают полноценному применению опиатов в терапии болевого синдрома и которые необходимо развенчивать. Эти стереотипы сведены в наглядную таблицу. Всегда уделяю внимание этому вопросу на своих семинарах по оценке и ведению персистирующего болевого синдрома для медицинских работников.

.

– Прокомментируйте каждый миф, пожалуйста.

– Паллиативный пациент уходит не в результате назначения наркотиков. К сожалению, таково развитие болезни. Наоборот: качественное обезболивание в конце жизни помогает человеку сэкономить резервы, а не тратить последние силы на борьбу с болью. Тем самым мы несколько отодвигаем во времени печальный исход заболевания.

Угнетение дыхания, тошнота, рвота и запоры – это, конечно, не мифы, а вполне ожидаемые и закономерные побочные эффекты опиатов. Коррекция и устранение их – одна из наших задач.

Достигается это путём соблюдения несложных принципов применения опиатов, одновременным назначением слабительных и противорвотных препаратов. Чаще всего побочные действия опиатов получается устранить в течение первой недели обезболивания.

В очень редких случаях приходится сменить препарат из-за непереносимости.

Недавно в России зарегистрирован комбинированный наркотический анальгетик, в состав которого входят налоксон и оксикодон. Такое сочетание компонентов значительно сокращает риск развития и психологической зависимости, и побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Частота встречаемости психологической зависимости от современных опиатов среди пациентов паллиативного профиля не отличается от таковой в популяции в целом.

Другими словами, соблюдая существующую технологию постоянного применения опиатов, нужно очень постараться, чтобы передозировать наркотик и вызвать ятрогенную эйфорию.

Тем не менее, развитие зависимости – это тоже наша цель, только не от наркотиков, не от эйфории, а от хорошего качества жизни, от безболезненного существования.

Седативный эффект – это не просто побочное действие. В начале применения наркотического анальгетика лёгкое опьянение, седация действительно могут иметь место и проходят в течение нескольких дней.

В ряде случаев мы можем сознательно прибегать к медикаментозной седации опиатами, то есть «выключению» сознания, чтобы облегчить состояние больного в конце жизни, уменьшить его страдания, в том числе, и по просьбе самого пациента.

При этом пациента можно вновь пробудить по просьбе родственников, пообщаться с ним, если он способен к контакту, убедиться, что мы не передозировали препарат.

Самое главное – понимать, что это не эвтаназия, в том смысле, как она прописана в статье 45 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, не ускорение смерти пациента.

Это помощь неизлечимо больному человеку в реализации его права на достойную, спокойную и безболезненную смерть.

Улучшение качества смерти – это одна из задач паллиативной команды при оказании помощи в конце жизни.

Получить консультацию по вопросам обезболивания можно, написав вопрос на эл. почту: krasnov_an@mail.ru

Александр Николаевич Краснов,

главный детский паллиатолог Новосибирской области,

директор АНО «Центр паллиатива и реабилитации»

Источник: https://sibmeda.ru/articles/terapiya/narkoticheskie-analgetiki-aktualnye-voprosy-prakticheskogo-primeneniya/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.