Принципы и алгоритмы лечения нейропатической боли

Содержание

Лирика нейропатической боли

Принципы и алгоритмы лечения нейропатической боли
Как справиться с нейропатической болью

Виды боли
Острая. Обычно кратковременная. Предупреждает о надвигающейся опасности. Свидетельствует о ране, инфекции (например, при герпетических высыпаниях). Исчезает после лечения основного заболевания.
Хроническая. Появляется без видимой причины и беспокоит долго.

Механизмы возникновения

Сигналы о повреждении тканей (травма, воспаление, давление, тепло, холод) «читаются» болевыми рецепторами (ноцицепторами), расположенными на коже, в связках, мышцах и внутренних органах. Болевые импульсы по нервам передаются в спинной, оттуда — в головной мозг, где и распознаются как боль.При нейропатической боли повреждение нерва само стимулирует такие импульсы.

Основные причины — физические воздействия (давление, перерастяжение), токсические (алкоголь), метаболическая дисфункция (диабет, авитаминозы), вирусные инфекции (опоясывающий лишай) или воспалительные процессы. Радикулярные боли также могут быть нейропатическими, когда нервные корешки ущемляются грыжей диска.

Поражение нервов приводит к развитию нейропатических синдромов.

Характер

Нейропатическая боль — жгучая, режущая или стреляющая. Может быть приступообразной или постоянной. Часто сопровождается ощущением «мурашек», повышенной чувствительностью к прикосновению и каким-либо движениям. Если при поясничном радикулите боль отдает в ногу, стопу и пальцы, а при шейном — распространяется по руке, достигая кисти, то она тоже имеет нейропатический компонент.

Болевая память

Формируется при постоянном повреждении нервных волокон, когда болевые сигналы вырабатываются в течение продолжительного периода времени. В таких случаях даже незначительные стимулы — прикосновение, тепло, холод или растяжение — воспринимаются как боль.

Люди, долго страдающие от хронической боли, часто испытывают страх и безнадежность. Они склонны к депрессии, уходят в себя, ограничивают общение с друзьями и родственниками.

Врач должен провести тщательное физикальное исследование.

Оно позволяет установить положения и движения, в которых боль усиливается/уменьшается, наличие напряжения и укорочения мышц. Обязательно неврологическое тестирование — чтобы определить, не поражены ли головной, спинной мозг, нервные корешки, нервы.

Дополнительно назначаются общий и биохимический анализы крови, мочи, рентгенография черепа и позвоночника, КТ или МРТ головного, спинного мозга, позвоночника.

Лечение

В первую очередь необходимо лечить основное заболевание, которое привело к развитию нейропатической боли — достичь оптимального уровня глюкозы при сахарном диабете, провести адекватную противовирусную терапию при опоясывающем лишае, противовоспалительное и противоотечное лечение при шейно-плечевом и поясничном радикулите.

Помощь нужна как можно раньше, чтобы в головном мозге не успели сформироваться блоки памяти, воспроизводящие эту боль при первых симптомах и способствующие развитию стойкого болевого синдрома.Основная цель терапии — устранение или уменьшение боли. Используется ряд методов, не только лекарственные.

Иногда требуется комбинация нескольких фармакологических препаратов и немедикаментозных методов.

Обычные аналгетики (аспирин, анальгин и парацетамол) неэффективны. Облегчают нейропатическую боль противосудорожные препараты, антидепрессанты. Иногда могут помочь наркотические обезболивающие.

Наилучший результат достигается при сочетании двух-трех лекарств.

Противосудорожные препаратыПервоначально они производились для предотвращения и снятия эпилептических припадков. Однако эффективны и в лечении нейропатической боли, т. к. у этих состояний схожие признаки: стимуляция нервных клеток и чрезмерная выработка нервных импульсов.

Противосудорожные препараты стабилизируют нервные клетки и останавливают постоянное высвобождение сигналов. Наибольшую результативность в ходе контролируемых клинических исследо-ваний продемонстрировал прегабалин (лирика) в дозе 150–600 мг/сут. Препарат также уменьшает тревогу, стабилизирует сон.

Назначают по 75 мг 2 раза в сутки. В зависимости от результата и переносимости дозу меняют: через 3–7 дней ее можно увеличить до 300 мг/сут., при необходимости еще через неделю — довести до максимальной (600 мг/сут.).

После мультицентровых исследований

лирику признали терапией первого выбора для пациентов с нейропатической болью.

Антидепрессанты
Способны уменьшать нейропатическую боль, особенно хорошо снимают жжение. Чаще используются трициклические.

Наркотические препаратыМорфий и другие опиоиды, действуя на опиоидные рецепторы нервов, тормозят стимуляцию нервных клеток. Опиоидсодержащие аналгетики (трамадол) помогают при резко выраженных (после операций), длительных хронических болях. Трамадол назначают в малой дозе (особенно пожилым пациентам) — 50 мг

1 раз в день, постепенно увеличивая ее.

Немедикаментозные методыРекомендуется использовать физио-, ма-нуальную терапию (миорелаксацию, уп-ражнения на растяжение и укрепление мышц), чрескожную электростимуляцию нервов, иглорефлексотерапию, психологические и психотерапевтические методы, релаксационные техники.При нейропатической боли нельзя медлить.

Для установления основной причины и назначения адекватной терапии надо поскорее обратиться к специалисту — неврологу, нейрохирургу, мануальному терапевту, участковому терапевту, психологу, психотерапевту. При своевременном и правильном лечении боль может значительно уменьшиться или полностью исчезнуть.

Людмила Анацкая, ведущий научный сотрудник неврологического отдела Республиканского научно-практического центра неврологии и нейрохирургии, кандидат мед. наук.


Источник: http://www.medvestnik.by/ru/zdorov-voprosy/view/lirika-nejropaticheskoj-boli-10373-2013/

Нейропатическая боль: лечение — Про Паллиатив

Принципы и алгоритмы лечения нейропатической боли

Нейропатическая боль проявляется крайне неприятными ощущениями. Если она переходит в хроническую стадию, человек постоянно испытывает ощущение пролитого на себя кипятка.

Однажды пациент с комплексным регионарным болевым синдромом признался мне, что завидует онкологическим инкурабельным пациентам, особенно с раком поджелудочной железы или легких, потому что их болевые страдания обычно длятся полгода-год. А вот для некоторых паллиативных неонкологических пациентов жизнь с болью – это дорога без конца, ведь с нейропатической болью можно жить десятки лет.

Фармакотерапия 

Для лечения нейропатической боли применяют четыре основных способа.

Первый из методов – фармакотерапия, однако препараты используются абсолютно иные, нежели при ноцицептивной боли. В частности, классические нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) практически бесполезны, поскольку механизм их действия основан на ингибировании фермента циклооксигеназы и торможении процессов воспаления.

Диклофенак, кетонал, ибупрофен и другие подобные лекарства неэффективны: выражаясь стрелковыми терминами, попадают в единичку, или вовсе мимо. Ведь механизмы развития нейропатической боли связаны в большей степени со сдвигом сенсорных путей в состояние гипервозбудимости, при котором мозг воспринимает аномальные сенсорные сигналы.

Для лечения нейропатической боли применяются те группы препаратов, которые могут воздействовать на эту гипервозбудимость. В первую очередь, назначают антиконвульсанты (противосудорожные препараты), которые угнетают, «приглушают» ее.

Также в лечении могут быть использованы антидепрессанты, снижающие восприимчивость к боли, и местные анестетики, такие как новокаин или лидокаин.

Нейропатическая боль: причины и симптомыАлголог Алексей Волошин о том, может ли нерв восстановиться после повреждения

У опиоидов, в том числе у морфина и фентанила, невысокий потенциал в отношении нейропатической боли, но мы их все равно назначаем, когда другие средства уже не помогают. То есть, при нейропатической боли – это препараты не первой линии, мы их используем как терапию отчаяния, как последний шанс помочь человеку препаратами.

Кроме того, у некоторых пациентов может возникнуть опиоид-индуцированная гипералгезия, когда опиоиды усиливают нейропатическую боль.

Опиоиды связываются с рецепторами в спинном мозге и «забивают» их, и зона боли, соответственно, расширяется.

 Это ни в коем случае не означает полной несостоятельности опиоидов при нейропатической боли, просто в данном случае этот инструмент менее эффективен, чем при других видах боли.

Таргетная терапия 

Второй способ лечения нейропатической боли – блокады, когда фармакологический агент вводится прямо в зону поражения. В том случае, если системная фармакотерапия не работает, в организм попадают препараты в больших дозах и только 5% доходит до очага повреждения, мы доставляем лекарство в очаг напрямую. Это называется таргетная терапия, поскольку она направлена на конкретную цель.

Результаты таргетной терапии, конечно, бывают разные, как и в случае фармакотерапии: кому-то прекрасно помогает, кому-то не помогает совсем, и спрогнозировать это заранее вряд ли удастся.

Хирургия 

Этот способ применяют только в случае нейропатической боли, вызванной компрессией (сдавлением) или травмой нервного волокна.

Например, 85-летнюю пациентку беспокоит боль, вызванная сдавлением нервного корешка, отходящего от спинного мозга из-за смещенного позвонка.

Кроме гипертонии, это единственная причина для ее беспокойства, поэтому мы рекомендуем ей операцию для высвобождения корешка. Кто знает, может быть эта пациентка отметит столетний юбилей без боли.

Одно из заблуждений, что пациенту с паллиативным статусом при лечении нейропатической боли противопоказано хирургическое вмешательство. Все зависит от состояния пациента, от ожидаемой продолжительности жизни, от его представления о качестве жизни, финансовых и технических возможностей сделать это.

Разумеется, если у пациента опухоль шеи, произошло прорастание опухоли в нервное сплетение, то там технически невозможно выделить нервные стволы. Человек испытывает нейропатическую боль, и любой нейрохирург бессилен, поскольку опухоль вросла в нервы и разделить их не представляется возможным.

Другая ситуация, когда у инкурабельного пациента с ожидаемым периодом жизни около года, диагностирован туннельный синдром голени. Синдром мог возникнуть из-за неправильного ношения тугого компрессионного трикотажа для профилактики тромбоэмболии. Человек с таким синдромом испытывает нестерпимую боль из-за нейропатии малоберцового нерва.

 Если пациент в сознании и относительно неплохом состоянии, хирургическое вмешательство при его желании состоится.

Если же у пациента множество других проблем со здоровьем и состояние его нестабильно, операция ставит его жизнь под угрозу или может повлечь за собой ухудшение качества жизни, то для лечения боли будут использованы неоперативные варианты.

Ситуация, при которой часто рекомендуют хирургическое вмешательство – метастазы в тела позвонков, в том числе, у инкурабельных пациентов.

Это очень мучительное состояние, но успешно купируемое оперативно: в тела позвонков вводятся иглы, и через проколы добавляется специальный медицинский цемент, который замещает поврежденные ткани.

Для такой операции потребуется полдня, но в результате человек будет избавлен от риска переломов позвонков и от мучительной боли.

Простые способы уменьшить хроническую больКак сон, положительные эмоции и медитация влияют на восприятие боли

Нейромодуляция 

Нейромодуляция – электрическая или лекарственная стимуляция различных отделов нервной системы. Техники воздействия делятся на два типа: деструктивные и недеструктивные.

При деструктивных техниках с помощью электрического воздействия, температуры или химических агентов разрушается ткань нерва, а также чувствительные волокна нервов, участвующие в проведении боли. Такой способ применяют редко и только в отношении онкологических пациентов вследствие как раз его деструктивности.

Типичный пример применения нейромодуляции – это разрушение солнечного сплетения (нервное сплетение автономной нервной системы) при раке поджелудочной железы.

При недеструктивной технике нейромодуляции сама структура нерва не изменяется, но изменяется его функционирование. Этот способ лечения можно сравнить с перезагрузкой компьютера, когда соприкасание нерва специальной иглой перенастраивает систему. Врач подводит и устанавливает тонкий катетер с электродами на конце прямо к источнику боли, и он импульсами «перебивает» боль.

Воздействие обычно длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Часто такой метод лечения полностью восстанавливает функцию нерва. Он считается очень перспективным и широко применяется в мире.

Единственный минус – высокая цена, поэтому операция проводится только по федеральной квоте. Стимулятор вшивается под кожу, и люди живут с ним десятилетиями, периодически меняя батарейки. Есть, конечно, и ограничения – рамки в аэропортах и метро.

Но если на противоположной чаше весов отсутствие ощущения кипятка 24 часа в сутки, люди соглашаются избегать рамок.

Важно, что ни один из способов лечения не гарантирует полное избавление от боли. Однако эти способы помогают компенсировать боль или приглушить ее.

Поэтому специалисты, изучающие боль, ставят во главу угла не избавление человека от боли, а социальную адаптацию.

Пациенту необходимо общаться с близкими, достаточно спать, продолжать работать и заниматься повседневными делами, быть самостоятельным в бытовом плане, насколько это возможно.

Записала Диана Карлинер

Источник: https://pro-palliativ.ru/blog/nejropaticheskaya-bol-lechenie

Нейропатическая боль – диагностика, правило – «Три «С»

Принципы и алгоритмы лечения нейропатической боли

  В современной клинической практике при анализе болевого синдрома используются различные подходы. Боль оценивается с точки зрения этиологии (травма, ожог, заболевание), длительности (острая, хроническая), локализации (локальная, диффузная), интенсивности (сильная, умеренная, слабая).

  Особое внимание уделяется изучению патофизиологического механизма болевого синдрома — это является определяющим фактором для формирования оптимальных фармакотерапевтических схем лечения нейропатической боли.

doclvs: заказать рекламу; заказать статью; создать конференцию; создать свой блог

Виды боли

  С точки зрения патофизиологического механизма выделяют три вида боли:

  • ноцицептивную,
  • нейропатическую
  • дисфункциональную.

  Ноцицептивная боль возникает вследствие активации периферических болевых рецепторов — ноцицепторов (остеоартроз, ревматоидный артрит, фасеточный синдром, мышечный спазм). Главный фактор возникновения ноцицептивной боли — воздействие на периферические болевые рецепторы.

  Нейропатическая боль (периферическая или центральная) возникает вследствие органического поражения или заболевания соматосенсорной части нервной системы, куда входят периферические сенсорные волокна и проводящие пути спинного и головного мозга. В качестве примера можно привести диабетическую полинейропатию, постгерпетическую невралгию, постинсультную центральную боль.

  Наиболее сложный для понимания третий тип боли, дисфункциональная боль, которая возникает вследствие нейродинамических, функциональных нарушений в ЦНС, прежде всего в головном мозге, вследствие психосоциальных факторов и причин, а не органических или повреждающих факторов. Это фибромиалгия, головная боль напряжения, психогенные боли, синдром раздраженного кишечника, хроническая тазовая боль.

Какие механизмы боли

  На сегодняшний день известны такие механизмы боли, как воспаление, мышечный спазм, нарушение нисходящего контроля (дизингибиция), центральная сенситизация, периферическая сенситизация.

Патофизиологические механизмы боли являются терапевтическими мишенями для различных лекарственных препаратов.

Определение механизма боли позволяет врачу выбрать именно ту группу препаратов, клиническая эффективность которой будет наиболее выраженной у конкретного пациента.

Как диагностировать нейропатическую боль

  К нейропатической боли относятся болевые синдромы, часть из которых связана с поражением периферической нервной системы (периферических сенсорных волокон), а часть — с поражением ЦНС.

  К поражениям периферической нервной системы относятся полинейропатия, постгерпетическая невралгия, тригеминальная невралгия, фантомные боли, комплексный регионарный болевой синдром, мононейропатии, плексопатии.

  Такие заболевания центральной нервной системы, как рассеянный склероз, постинсультная боль, травма спинного мозга, миелопатии и сирингомиелия, также могут сопровождаться нейропатической болью.

  По результатам статистических исследований известно, что хроническая боль это очень распространенное патологическое состояние, которым страдают от 30 до 40 % всего населения. В некоторых странах эти цифры еще выше.

  Нейропатическая боль варьирует по частоте встречаемости в среднем от 5 до 18 % в популяции. Это очень большое число пациентов со сложным для терапии болевым синдромом, который необходимо правильно диагностировать, так как он требует особого подхода к лечению.

  Существенной характеристикой нейропатической боли является ее длительность. Как правило, это хронические состояния, которые длятся несколько месяцев или лет и являются чрезвычайно трудными для терапии. Более 67 % пациентов страдают от нейропатической боли больше года.

  Длительность боли — это клинический маркер, на который может ориентироваться врач в постановке корректного диагноза.

В чем трудности диагностики

  Трудности диагностики нейропатической боли в клинической практике были изучены в исследованиях с участием врачей различных специальностей.

Было показано, что врачам нелегко распознать нейропатическую боль только 15 % справились с этой задачей, но большая часть врачей испытывали трудности в постановке верного диагноза, чаще всего сложности испытывали хирурги и эндокринологи.

  Также имеют место сложности диагностики нейропатической боли при различных нозологиях. В результате опроса 427 семейных врачей были выявлены проблемы в диагностировании нейропатической боли в интервале от 10 до 60 % при различных нозологиях.

  Легче всего нейропатическая боль распознается врачами в случае постгерпетической невралгии (всего 10 % затруднений), наибольшие сложности вызывает болевой синдром у пациентов с рассеянным склерозом (около 60 % затруднений).

Какие критерии диагностики нейропатичесой боли?

  Для облегчения диагностики пациентов с нейропатической болью разработаны три критерия, которые позволяют врачу с высокой достоверностью выявить нейропатический характер болевого синдрома у конкретного пациента.

  Критерии диагностики неиропатической боли

  • Характерный клинический паттерн симптомов
  • История поражения или заболевания периферической или центральной соматосенсорной нервной системы
  • Объективное подтверждение поражения соматосенсорнои нервной системы

Характерный клинический паттерн симптомов

  Поиск характерного клинического паттерна симптомов сформулирован в алгоритме, который называется «Три «С» в диагностике нейропатической боли». Он включает в себя три действия.

  Слушать — первый шаг. Необходимо быть внимательными к словам, с помощью которых больной описывает боль. Это вербальные дескрипторы, которые характерны для нейропатическои боли. Такая совокупность характеристик, как «стреляющие», «прострел», «покалывающие», «иголки», «жгучие», «жжение», «онемение», часто указывает врачу на нейропатическую боль.

  Смотреть — второй шаг. Неврологический осмотр включает исследавание чувствительности и анализ сенсорных феноменов в зоне боли.

При поражении соматосенсорной зоны наблюдаются сенсорные расстройства, которые делятся на негативные симптомы (или симптомы выпадения — спонтанная боль, дизестезии, парестезии, аллодиния, гипералгезия) и позитивные симптомы (симптомы раздражения — гипестезия, анестезия, гипалгезия, аналгезия).

Для нейропатической боли характерно сочетание симптомов из обеих групп. Комбинация этих сенсорных феноменов является признаком нейропатической боли.

  Важен для диагностики еще один характерный сенсорный признак нейропатической боли — это аллодиния, которая проявляется как ощущение боли в ответ на неболевой стимул. Она может быть температурная и механическая. Механическая аллодиния делится на статическую (боль в ответ на прикосновение бумагой, ватой, пальцем) и динамическую (боль в ответ на проведение бумагой, ватой, пальцем, кисточкой).

  Соотнести — третий шаг. На этом этапе необходимо определить, являются ли выявленные нарушения следствием поражения нервной системы.

Вербальные дескрипторы и результаты сенсорного анализа должны соответствовать четкой нейроанатомической зоне — зоне корешка при радикулопатии, зоне конкретного срединного нерва при мононейропатии, зоне периферических нервов при полинейропатии, сегментарный уровень — при постгерпетической невралгии.

  Таким образом, анализ совокупности специфических вербальных дескрипторов, результатов неврологического осмотра и достоверность связи между выявленными нарушениями и поражением нервной системы позволяет выделить характерный паттерн для нейропатической боли.

  Дополнительным инструментом для диагностики нейропатической боли являются опросники DN4, Pain Detect, LANSS, которые играют вспомогательную роль в анализе клинической картины болевого синдрома.

  Такой технически сложный метод анализа сенсорных феноменов, как количественное сенсорное тестирование, также рекомендуется для диагностики характерных нейропатических паттернов. При количественном сенсорном тестировании возможна оценка болевой, температурной, тактильной и вибрационной чувствительности.

  История поражения или заболевания периферической или центральной соматосенсорной нервной системы

  Для диагностики пациента с нейропатической болью необходимо проанализировать его историю болезни для выявления нозологии, которые наиболее часто сопровождаются болевым синдромом нейропатического характера.

Такие заболевания или патологические состояния, как сахарный диабет, опоясывающий герпес, травма нерва, корешка, сплетения, инсульт, спинальная травма, рассеянный склероз, онкопатология, наиболее часто имеют в своей клинической картине нейропатическую боль.

Инструментальные методы диагностики боли

  Для инструментального подтверждения поражения соматосенсорной нервной системы используются различные методы.

  • Электронейромиография (ЭНМГ) это исследование функционального состояния скелетных мышц и периферических нервов на основании оценки уровня их электрической активности.
  • Соматосенсорные вызванные потенциалы (лазерные и тепловые) — не рутинные методы исследования, которые позволяют оценить ту часть соматосенсорной системы, которая отвечает за болевую чувствительность. При поражении тонких сенсорных волокон (С, А-дельта) наблюдается снижение амплитуд и увеличение латенций вызванных тепловых потенциалов.
  • Биопсия (определение плотности нервных волокон в эпидермисе) позваляет определить степень поражения тонких сенсорных волокон, когда идет речь о периферической нейропатической боли.
  • Нейрофизиологические методы исследования боли.
  • Позитронно-эмиссионная томография, функциональная магнитно-резонансная томография. При спонтанной нейропатической боли наблюдается гипоперфузия в контрлатеральном таламусе. При аллодинии и гипералгези — гиперперфузия в контрлатерапьном таламусе, инсуле и соматосенсорной коре (SI, SII).
  • Конфокальная микроскопия роговицы (исследование нервных волокон роговицы)позволяет визуализировать повреждение тонких сенсорных немиелинизированных С-волокон и миелинизированных А-8-волокон на ранних этапах полинейропатий. На сегодняшний день этот метод считается наиболее удобным и неивазивным.

  Нейропатическая боль не является стандартным набором симптомов при всех заболеваниях. Она отличается своим рисунком, фенотипом. При постановке диагноза необходимо обратить внимание на эти отличия.

doclvs.ru

Остались вопросы?
Нужен совет врача?
Врачи всех специальностей ответят на беспокоящие Вас вопросы! бесплатно!

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Источник: http://doclvs.ru/medpop5/neuropat.php

Клиника Биоцентр

Принципы и алгоритмы лечения нейропатической боли

Несмотря на выдающиеся достижения современной медицины, проблема терапии боли, в том числе и у онкологических больных, остается актуальной во всем мире.

В этой статье будет рассмотрена методика снятия болей, применяющаяся в нашей клинике.

Боли у онкологических больных не имеют защитной роли, поэтому в них нет биологической целесообразности. Боли ведут к дезадаптации и сопровождаются различными нарушениями ЦНС.

Наиболее частой причиной нейропатических болей являются повреждения, вызывающие компрессию нервных структур (сдавливание), а также раздражение нервных окончаний простагландином Е2 (ПГЕ-2) и F2, гистамином, серотонином, ионами калия (при разрушении клеток ионы калия поступают в межклеточное пространство) и водорода (закисление опухоли), оксидом азота (накапливается в опухоли, гормонами (гормоносекретирующими опухолями), аутоиммунными реакциями и др.

Боли часто вызываются паразитами — глистами, грибками, бактериями (особенно при нагноениях, осложнением синегнойной палочкой), некоторыми вирусами (например вирусы герпеса) или ассоциациями паразитов. Утренние боли характерны для опухолей, вызванных глистами и анаэробными бактериями.

Обеденные и вечерние (ночные) боли обычно вызваны грибковой микрофлорой, вирусами и анаэробными бактериями.

Болевые импульсы по афферентным нервным волокнам поступают в проекционные зоны больших полушарий, где собирается вся болевая информация и интерпретируется ощущение боли, качество боли и опасность повреждения.

Этот вид боли называется коницептивной и является адекватной реакцией на внешнее воздействие

Онкологическая боль — это способность рецепторов возбуждаться не только на внешнее воздействие или на воспалительные агенты (боль при воспалении — нормальная физиологическая реакция организма), но и на специфическое воздействие опухолевых факторов — внеклеточными ионами водорода (Н+), эндотелином-1 (ЕТ-1), интерлейкинами (iLs), простагландинами (ПГ), фактором некроза опухоли (ФНО). Эти вещества способствуют усиленному проведению болевых импульсов, изменению биоэлектрического потенциала нейронов и формированию стойких, длительных, неадекватных болевых ощущений. Онкологическая боль способна запустить целый ряд других патологических процессов в организме, называемых паранеопластическим синдромом (зуд кожи, эндокринные нарушения, нервно-мышечные боли, желудочно-кишечные нарушения, ревматологические боли, лихорадку, нефропатию, тромбоз сосудов, анемию, синдром Кушинга, энцефалит и т. д.). Другими словами, онкологические боли способствуют разрушению системы саморегуляции и самоизлечения организма.

Основные принципы терапии боли заложены ВОЗ более 20 лет назад (1986 г). Несмотря на это многие практикующие врачи имеют весьма смутное понятие об особенностях фармакотерапии болей и совмещении различных препаратов.

Нарушение правил возможного сочетанного применения противоболевых препаратов и длительности (продолжительности) курсов приводит к серьезным осложнениям при слабом противоболевом эффекте.

Очень редко учитывается то, что боли зачастую усиливаются при проведении травматического противоонкологического лечения (химиотерапия, облучении), тромбоза сосудов, лимфостаза, загущения крови, запоров, паранеопластических процессах, психических нарушениях, снижении индивидуального порога болевой чувствительности.

I ступень терапии боли. Анальгетики-ингибиторы простагландинов и циклооксигеназы 1, 2, 3 (ЦОГ)

Ингибиторы ЦОГ – «Традиционные» НПВС — производные диклофенака (нимесил, ибупрофен, диклофенак, индометацин, дексалгин и др) .

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 — Коксибы (целекоксиб, рофекоксиб). Другие (мелоксикам, нимесулид).

Селективные ингибиторы ЦОГ-3 — Парацетамол, анальгин (метамизол натрия).

Селективные ингибиторы ЦОГ-1 — Ацетилсалициловая кислота (блокирует агрегацию тромбоцитов).

Особенности применения: парацетамол — противопоказан при печеночной недостаточности и множественных метастазах в печени.

Анальгин — риск агранулоцитоза и почечной недостаточности.

Лучшими препаратами из группы НПВС являются лорноксикам, кетопрофен и диклофенак. Кетанов (кеторолак) нельзя применять более 5 дней (осложнения со стороны ЖКТ и почек), поэтому его применяют при терапии острой боли.

Необходимо помнить, что НПВС необходимо сочетать с препаратами сопроводительной терапии для снижения осложнений (париет, омез и др.), временно переводить пациентов на парацетамол, анальгин, спазмолитин, миорелаксанты, антидепрессанты, транквилизаторы или обезболивающие травы (аконит, болиголов, кирказон и др.). Схемы обезболивающего лечения необходимо менять каждые 10 дней!

II ступень терапии боли

При неэффективности применяемой фармакотерапии подключают трамадол, залдиар, просидол. Эти препараты можно сопровождать адьювантной терапией — вышеуказанными НПВС, дексаметазоном, слабительными, спазмолгетиками, миорелаксантами, антидепрессантами, транквилизаторами и другими симптоматическими препаратами.

III ступень терапии боли

Сильнодействующие наркотические анальгетики:

  • бупренорфин
  • морфин (промедол)
  • фентанил

Лечение нейропатической боли

Как было указано выше, нейропатическая боль в отличие от ноцептивной возникает при повреждении нерва и наблюдается у 15-40% больных.

Основными факторами ее появления являются

  1. Осложнения опухолевого процесса (изъязвления, лимфостаз, переломы)

  2. Осложнения при химио- и радиотерапии

  3. Опухоли нервной ткани

  4. Системные метаболические нарушения

  5. Симпатически усиленные боли

Широко применяются гомеопатические препараты Heel и Guna, новокаиновые блокады, перцовые пластыри и другие виды обезболивания.

В клинике «Биоцентр» разработана эффективная программа снятия онкологических и воспалительных болей. Для этого проводится специальная вегето-резонансная диагностика по методу Х.Шиммеля.

Эта диагностика с точностью до 98% определяет все  компоненты и причины болевого синдрома, эффективность и переносимость препаратов, показанных при данном виде боли и даже их дозу!

Схема обычно строится на обязательной противопаразитарной терапии (альбендазол, фенасал, празиквантел), озонотерапии с применением антиоксидантов (витамин А, Е, С, глютатион и другие в больших дозах), детоксикации организма, метаболического восстановления печени и других процедурах, подробно описанных в материалах нашего сайта.

Эксклюзивная методика клиники «Биоцентр»

Особенно важным моментов в терапии боли является изменение рН среды организма в щелочную сторону. При этом вводится натрия гидрокарбонат (сода буфер) в количестве 100-200 мл ежедневно или через день (можно чередовать с озонотерапией) до сдвига рН утренней мочи пациента до 6,9-7,4.

Одновременно назначаются триптофан (снижает боль), кокарбоксилаза и пантотеновая кислота.

По мере необходимости короткими курсами можно применить дексаметазон (только в утренние часы), препараты для терапии боли (анальгин, парацетамол, аспирин, НПВС — лорноксикам, кетопрофен, диклофенак, коксибы — целекоксиб, рофекоксиб, проводниковые блокады, трамадол и прочее).

Сильнейшим противоболевым эффектом  обладает настойка аконита, болиголова, кирказона в сочетании с нурофеном (солпадеином, пенталгином), содово-солевые аппликации, применение димексида и электрофореза с обезболивающими препаратами.

Обязательным компонентом в терапии боли является гидразин сульфат (сегидрин), разрушающий ферменты митохондрий в раковой клетке, дихлорацетат натрия, амигдалин и хлорид цезия (препараты подробно описаны в материалах нашего сайта — Лечение болезней — Лечение рака).

Уважаемые коллеги и пациенты! Терапия боли — неотъемлемая часть комплексного лечения рака. Исчезновение боли — признак прекращения метаболизма в раковых клетках, их постепенного разрушения и общего выздоровления.

Способность врача справиться с болевым синдромом при раке говорит о высокой квалификации и понимании патогенеза боли. В этой статье приведена исчерпывающая информация терапии боли для широкого внедрения в практику.

Источник: http://biocentr.org/terapiya-boli-1.html

Лечение нейропатической боли

Принципы и алгоритмы лечения нейропатической боли

Нейропатическую боль часто описывают, как обжигающую, колющую, стреляющую или напоминающую поражение электрическим током

Нейропатическая боль – это боль, которая обусловлена проблемой с сигналами от нервов. Существуют различные причины нейропатической боли. Другой распространенный тип боли – из-за травмы, ожога, давления и др.

Традиционные обезболивающие препараты, такие как парацетамол, противовоспалительные средства и кодеин, обычно не очень хорошо помогают. Однако, нейропатическая боль часто может быть ослаблена под действием антидепрессантов или анти-эпилептических лекарств.

Также иногда применяют другие обезболивающие лекарства и методы.

Что такое нейропатическая боль?

Боль разделяют на два типа – ноцицептивную и нейропатическую боль.

Ноцицептивная боль – это тип боли, которая бывает у каждого человека в какой-то момент жизни. Она вызвана фактическим или потенциальным повреждением тканей.

Ноцицептивная боль может быть вызвана ожогом, травмой, давлением вне тела или давлением внутри тела (например, вследствие опухоли).

Мы чувствуем боль в этих ситуациях потому, что в результате травмы активируются или повреждаются крошечные нервные окончания, а через нервы посылаются сообщения о боли в мозг.

Ноцицептивная боль, как правило, острая. Ее можно облегчить применением традиционных обезболивающих препаратов (как парацетамол) и противовоспалительных обезболивающих препаратов (как кодеин и морфин).

Нейропатическая боль вызвана проблемой с одним или несколькими нервами. Функции нерва нарушаются так, что он посылает сообщение о боли в мозг. Нейропатическую боль часто описывают, как обжигающую, колющую, стреляющую или напоминающую поражение электрическим током.

Традиционные болеутоляющие средства менее вероятно эффективны при нейропатической боли, чем при ноцицептивной боли. Однако другие виды лекарств часто хорошо облегчают этот вид боли.

Что вызывает нейропатическую боль?

Различные заболевания могут повлиять на нервы и могут вызвать нейропатическую боль как одну из особенностей состояния.

К ним относятся следующие: 1) невралгия тройничного нерва, 2) постгерпетическая невралгия, 3) диабетическая нейропатия – нервное расстройство, которое развивается у некоторых людей с диабетом, 4) фантомная боль после ампутации, 5) множественный склероз, 6) боли после химиотерапии, 7) ВИЧ-инфекция, 8) алкоголизм, 9) рак, 10) атипичная лицевая боль, 11) различные другие необычные нервные расстройства.

Примечание: Человек может иметь в одно и то же время ноцицептивную и нейропатическую боль. Например, при некоторых видах рака может развиться ноцицептивная боль и нейропатическая боль.

Подробнее о природе нейропатической боли

Отношение к нейропатической боли может быть:

Аллодиния. Это означает, что боль появляется или ухудшается при касании, которое обычно не вызывает боль. Например, легкий налет на лице может вызвать боль, если у Вас невралгия тройничного нерва. Давление постельного белья может вызвать боль, если у вас есть диабетическая нейропатия.

Гипералгезия. Это означает,  что у вас возникает сильная боль от  соприкосновения, которое обычно может вызвать лишь небольшой дискомфорт. Например, мягкое давление на болезненную область может вызвать сильную боль.

Парестезии. Это означает, что у вас возникают неприятные или болезненные ощущения, даже когда нет прикасающегося стимула. Например, у вас могут возникнуть ощущение болезненного покалывания булавок или поражения электрическим током.

В дополнение к боли, само влияние боли на вашу жизнь также может иметь важное значение. Например, боль может привести к нарушению сна, тревоге и депрессии.

Как часто возникает нейропатическая боль?

Предполагается, что примерно 7 из каждых 100 человек в Великобритании имеют стойкую (хроническую) нейропатическую боль. Она гораздо чаще встречается у пожилых людей, которые более склонны к развитию перечисленных выше заболеваний.

Лечение нейропатической боли включает: 1) лечение основной причины (если это возможно); 2) применение лекарственных средств; 3) физические методы лечения; 4) психологическое лечение.

Лечение основной причины нейропатической боли

Если это возможно, лечение основной причины может помочь облегчить нейропатическую боль. Например, если у вас диабетическая нейропатия, то хороший контроль диабета может помочь облегчить состояние. Если у вас рак, то его лечение также может облегчить боль.

Примечание: тяжесть нейропатической боли часто не соответствует тяжести основного заболевания.

Например, боль после опоясывающего лишая (после герпетической невралгии) может быть очень сильной, несмотря на то, что нет сыпи или признаков оставшейся инфекции.

Лекарственные средства, применяемые для лечения нейропатической боли

Обычно применяют традиционные обезболивающие препараты. Вероятно, вы уже пробовали применять традиционные обезболивающие препараты (например, парацетамол) или противовоспалительные препараты (например, ибупрофен). Однако, в большинстве случаев их применение не позволяет снизить степень нейропатической боли.

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты часто применяют для лечения нейропатической боли. Считается, что они работают, препятствуя способу передачи нервных импульсов. Чаще всего для лечения нейропатической боли назначают амитриптилин.

Трициклический антидепрессант может облегчить боль в течение нескольких дней, но в некоторых случаях это может занять 2-3 недели. Лучше всего продолжать применять препарат как минимум 4-6 недель, чтобы увидеть, насколько хорошо работает антидепрессант.

Наиболее частым побочным эффектом применения антидепрессантов является сонливость. Чтобы попытаться избежать сонливости, лечение нужно начинать с низкой дозы (затем постепенно ее наращивать при необходимости). Сухость во рту является другим распространенным побочным эффектом. Поэтому нужно пить часто воду.

Другие антидепрессанты для лечения нейропатической боли

В ходе ряда исследований было показано, что антидепрессант дулоксетин эффективно ослабляет нейропатическую боль. Было установлено, что дулоксетин эффективен при лечении диабетической нейропатии. Этот препарат применяют в качестве первой линии для терапии этого заболевания.

Дулоксетин не классифицируют как трициклический антидепрессант, но как ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. При других видах нейропатической боли этот препарат также могут назначить, если не работают трициклические антидепрессанты или при их применении возникают побочные эффекты.

Диапазон возможных побочных эффектов, вызванных Дулоксетин, отличается от тех, которые вызывают трициклические антидепрессанты.

Анти-эпилептические препараты (противосудорожные)

Анти-эпилептические препараты является альтернативой антидепрессантам. Например, габапентин или прегабалин. Эти лекарства обычно применяют для лечения эпилепсии, но они также облегчают нейропатическую боль.

Анти-эпилептические препараты могут остановить нервные импульсы, предотвращая эпилептические припадки. Как и в случае с антидепрессантами, в начале лечения назначают низкую дозу, а затем постепенно ее повышают (в случае необходимости).

Лечение может занять несколько недель для максимального эффекта.

Опиоидные анальгетики для лечения нейропатической боли

Опиоидные анальгетики являются сильнее традиционных болеутоляющих средств. Например, кодеин, морфин и др. Как правило, они не применяются в качестве первой линии для нейропатической боли. Это связано с тем, что существует риск проблем наркотической зависимости, нарушения психических функций и других побочных эффектов при длительном применении опиатов.

Трамадол является болеутоляющим средством, который похож на опиаты, но имеет собственный механизм действия, который отличается от других опиатных анальгетиков. Трамадол можно использовать для кратковременного лечения нейропатической боли. Трамадол не следует применять для длительного лечения.

Комбинация лекарственных средств

Если по отдельности препараты не работают хорошо, врач может назначить комбинацию антидепрессанта с анти-эпилептическим препаратом. Иногда назначают трамадол в сочетании с антидепрессантом или антиконвульсантом. Поскольку эти препараты работают по-разному, они могут дополнять друг друга и имеют аддитивный эффект на ослабление боли лучше, чем один.

Крем Капсаицин для лечения нейропатической боли

Если вышеуказанные лекарства не помогают или не могут быть назначены из-за проблем или побочных эффектов, применяют для облегчения нейропатической боли крем Капсаицин. Полагают, что капсаицин работает, блокируя нервы от отправки сообщения о боли. Капсаицин крем наносят 3-4 раза в день. Для достижения обезболивающего эффекта его нужно применять около 10 дней.

Капсаицин может вызвать ощущение интенсивного жжения. Однако, этот побочный эффект проходит при регулярном применении. При ощущении жжения крем Капсаицин наносят менее 3-4 раз в день. Капсаицин крем не следует наносить на поврежденную или воспаленную кожу. Мойте руки сразу же после нанесения крема капсаицин.

Другие лекарственные средства для лечения нейропатической боли

Иногда врач может назначить другие лекарства от нейропатической боли. Обычно их назначают, если не помогают вышеуказанные лекарства. Например, инъекции кетамина. Кетамин обычно применяют в качестве анестетика, но при низких дозах он может оказывать обезболивающее действие.

Другим примером является Лидокаина гель. Его наносят на кожу с помощью специального патча. Этот препарат иногда применяют от боли при постгерпетической невралгии. Но обратите внимание, что его не следует наносить на раздраженную или зарубцевавшуюся кожу.

Побочные эффекты и титрование дозы лекарственных средств

Большинство из приведенных выше лекарств назначают изначально в низкой дозе. Этого может быть достаточно для облегчения боли, но часто дозу следует увеличить, если эффект не является удовлетворительным. Это обычно делают постепенно и называют титрованием дозы. Любое увеличение дозы может происходить после определенного числа дней или недель – в зависимости от препарата.

Цель заключается в том, чтобы найти самые низкие дозы, необходимые для облегчения боли. Чем меньше доза, тем меньше вероятность развития побочных эффектов.

Возможные побочные эффекты различны для различных применяемых препаратов. Полный список возможных побочных эффектов можно найти в инструкции к применению препарата.

Сообщите врачу, если у вас появились любые побочные эффекты. Возможно, врач назначит другой препарат.

Физические методы лечения нейропатической боли

В зависимости от места и причины боли врач может посоветовать один или несколько физических методов лечения. К ним относятся: физиотерапия, иглотерапия, нервные блоки с введением местных анестетиков, перкутанная электрическая нервная стимуляция и т.д.

Психологическое лечение нейропатической боли также важно. Боль может ухудшиться вследствие стресса, тревоги и депрессии. Кроме этого, восприятие боли может варьировать в зависимости от того, как мы реагируем на нашу боль и обстоятельства.

В ряде случаев может помочь лечение тревоги или депрессии.

Кроме того, эффективными в оказании помощи людям с постоянной (хронический) нейропатической болью могут быть такие методы, как управление стрессом, когнитивно-поведенческая терапия и программы управления болью.

Источник: https://medimet.info/lechenie-neuropatic-boli.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.