Принципы ведения пациентов с синдромом короткого кишечника

Синдром короткой кишки

Принципы ведения пациентов  с синдромом короткого кишечника

Синдром короткой кишки – симптомокомплекс, возникающий после удаления (резекции) отделов тонкого кишечника, а точнее, более 25% его длины, или при снижении его функциональных способностей до минимума.

Заболевание характеризуется нарушением функций пищеварения: мальабсорбцией (изменением процесса всасывания пищи), мальдигестией (неполноценным перевариванием пищи), трофологической недостаточностью (дисбалансом между количеством поступающих элементов и потребностью в них).

На клинические проявления влияет множество факторов: возраст пациента, протяженность удаленного сегмента, наличие сопутствующей патологии и т. п.

Синдром короткой кишки – это тяжело протекающее состояние, которое в случае резекции большей части кишечника приводит к трагическому исходу.

Ведение таких больных требует комплексного подхода, в котором принимают участие разные специалисты: гастроэнтерологи, хирурги, диетологи, социальные работники, психологи.

О распространенности синдрома трудно судить, но основываясь на статистике заболеваемости в европейских странах, он встречается в соотношении 2:1 000 000 населения.

Причины синдрома короткой кишки

Основная причина возникновения синдрома короткой кишки – это оперативное вмешательство, связанное с удалением протяженного участка тонкого кишечника.

Чаще всего резекция производится по поводу болезни Крона, новообразований, непроходимости кишечника, ишемии, травмы, лучевого энтерита, атрезии или заворота кишечника, некротического энтероколита.

Также данное патологическое состояние может быть обусловлено аномалиями развития желудочно-кишечного тракта.

Выделяют несколько видов резекции тонкого кишечника, влияющих на степень тяжести синдрома короткой кишки и клинические проявления: ограниченное удаление с сохранением илеоцекального клапана, обширная экстирпация подвздошной кишки и начального отдела толстой кишки, полное удаление тонкого и толстого кишечника.

Физиология тонкого кишечника

Тонкий кишечник – это отдел пищеварительной системы, состоящий из трех сегментов: 12-перстной, тощей и подвздошной кишки.

Важнейшие функции органа – всасывание питательных веществ, продвижение содержимого (перистальтика), формирование иммунитета, образование пищеварительных соков и гормонов.

Начальные отделы отвечают за поступление питательных веществ, резорбцию (обратное поглощение) воды и микроэлементов. В дистальных сегментах в основном происходит всасывание солей желчных кислот и витамина В12.

Длина кишечника у новорожденного составляет примерно 2,5 м, у взрослых – 3,5 – 6 м, при этом площадь поверхности равна 3300 см2.

Но истинная всасывающая поверхность органа в несколько раз больше за счет многочисленных складочек, микроворсинок и ворсинок (примерно 2 000 000 см2). На границе с толстой кишкой находится илеоцекальный клапан.

Он выполняет барьерную функцию: увеличивает время прохождения содержимого пищеварительного тракта и препятствует проникновению микроорганизмов из толстого кишечника в тонкий.

Механизмы формирования клинических проявлений синдрома короткой кишки связаны с нарушением функций тонкого кишечника, а также с локализацией и длиной дефекта. Резекция значительно сокращает всасывательную поверхность.

Помимо этого, она приводит к ускорению движения химуса (содержимого) по пищеварительному тракту, поэтому уменьшается и время его соприкосновения со слизистой оболочкой.

Именно эти факторы способствуют развитию признаков синдрома короткой кишки и его осложнений.

В гастроэнтерологии выделяют 3 стадии синдрома короткой кишки. Непосредственно после хирургической процедуры развивается острый послеоперационный период, который длится несколько недель или месяцев.

Для него характерно появление частого жидкого стула, обезвоживания, вызванного потерей большого количества жидкости, серьезных изменений метаболизма, а также психических и неврологических расстройств.

Пациенты жалуются на постоянную слабость, сонливость.

Постепенно происходит восстановление функций пищеварительной системы и наступает период субкомпенсации: нормализуется стул, обмен веществ, но при этом сохраняется ломкость ногтей и волос, сухость кожных покровов; развивается анемия, организм испытывает дефицит минералов и витаминов, вес практически не прибавляется. Весь второй период длится около года.

Последняя фаза синдрома короткой кишки – адаптация организма: она наступает спустя несколько лет после хирургической процедуры; ее длительность зависит от индивидуальных особенностей пациента, объема оперативного вмешательства и других факторов (возраст больного, сопутствующие заболевания и пр.).

Клинические признаки зависят от степени тяжести синдрома короткой кишки. При легкой степени пациенты испытывают боль в области живота, диарею, метеоризм (усиленное газообразование), анемию, снижение массы тела в пределах нескольких килограммов.

Средняя степень синдрома короткой кишки характеризуется выраженными симптомами: частым жидким стулом (5-7 раз в день), значительным уменьшением массы тела, стойкой анемией, недостатком витаминов, развитием неприятных осложнений (желчных и почечных камней, язв в пищеварительном тракте и др.).

Тяжелая степень синдрома короткой кишки – самая неблагоприятная; она проявляется изнуряющей диареей (примерно 15 раз в сутки), сильным похудением, стойкими нарушениями метаболизма, анемией, неврологическими и психическими расстройствами.

Диагностические мероприятия при синдроме короткой кишки включают тщательный опрос пациента и его внешний осмотр, а также проведение дополнительных методов обследования: анализа кала и крови, рентгенографии с исследованием пассажа бария по тонкому кишечнику, гастродуоденоскопии, колоноскопии и т. д.

Врач обязательно уточняет, когда сделана операция и по каким причинам. При пальпации обнаруживается вздутие и болезненность в области живота; при осмотре отмечается сухость кожи и слизистых оболочек, их бледность, отеки.

Общий и биохимический анализы крови выявляют анемию (снижение числа эритроцитов и гемоглобина), признаки воспаления (рост СОЭ и лейкоцитов), недостаток витаминов, минералов и белка. Копрограмма позволяет обнаружить в кале непереваренные частицы пищи и жиры.

Также назначают рН-метрию желудочного секрета, так как в большинстве случаев увеличивается образование соляной кислоты.

Инструментальное обследование (УЗИ, КТ или МСКТ органов брюшной полости, обзорную рентгенографию) при синдроме короткой кишки проводят с целью обнаружения осложнений, развившихся на фоне патологии.

Лечение синдрома короткой кишки

Цель терапии синдрома короткой кишки – обеспечить полноценное поступление питательных веществ, воды, микроэлементов, минимизируя парентеральный способ питания.

Адекватное ведение больных позволяет предупредить развитие последствий, связанных с кишечной недостаточностью, и повысить уровень жизни.

Лечебные мероприятия при синдроме короткой кишки напрямую зависят от стадии процесса, его локализации и степени тяжести.

При сохранении длины тонкого кишечника более 1,8 м остается возможность орального питания, но укорочение пищеварительной трубки до 0,6-1,8 м подразумевает периодическое применение парентерального (внутривенного) питания в течение 1-2 месяцев.

Принимать пищу нужно часто и маленькими порциями; показано употребление соков, мясных бульонов, молочных продуктов (но осторожно, так как они могут усугубить диарею) и исключение из рациона жареного, соленого и пряного.

Считается, что энтеральное питание при синдроме короткой кишки способствует ускорению процессов адаптации кишечника, о чем свидетельствуют многочисленные исследования.

Если же сохранилось меньше 60 см кишечника, то проводят длительное парентеральное питание с контролем концентрации микроэлементов, углеводов, белков, жиров и витаминов в крови.

Лечебные мероприятия при синдроме короткой кишки подразумевают прием лекарственных препаратов: противодиарейных, антацидов для снижения кислотности желудочного сока, ингибиторов протонной помпы для сокращения выработки желудочного секрета, средств для усиления всасывания желчных кислот, поливитаминов, антибиотиков.

Хирургическое лечение используют только при продолжительном и тяжелом течении патологии и неэффективной консервативной терапии.

Выполняется формирование новых барьерных клапанов, может быть проведена трансплантация части кишки, образование антиперистальтических сегментов путем разворачивания отдельных участков тонкого кишечника.

Эти операции довольно результативны, но иногда непредсказуемы, так как могут вызвать развитие осложнений (заворот кишки, стриктуры и т. п.). Поэтому их назначают только после того, как убедятся в отсутствии механизмов адаптации.

Осложнения и прогноз синдрома короткой кишки

Дисфункция пищеварительной системы, помимо вышеперечисленных симптомов, вызывает развитие гиповитаминоза и камнеобразования в желчном пузыре и в почках, активное размножение кишечной микрофлоры, образование язв пищеварительного тракта, изменение всасывания медикаментов, метаболический ацидоз (рост концентрации молочной кислоты в крови). Эти процессы ухудшают общее состояние пациента. Но адекватное лечение и постоянное динамическое наблюдение у гастроэнтеролога позволяют добиться хороших результатов, ускорить адаптацию организма, снизить риск трагического исхода и негативных последствий.

Профилактических мероприятий, направленных на предупреждение синдрома короткой кишки, не существует. При выполнении резекции тонкого кишечника должны выбираться наиболее щадящие методы оперативного вмешательства.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/short-bowel-syndrome

Синдром короткой кишки после резекции кишечника

Принципы ведения пациентов  с синдромом короткого кишечника

  • Выявить влияние обширной резекции тонкой кишки на пищеварение, всасывание и метаболизм.
  • Понимать, почему резекция подвздошной кишки, особенно илеоцекального угла, более опасна, чем резекция тощей кишки.
  • Понимать, уметь выявлять и лечить последствия резекции тонкой кишки, включая диарею, нарушение всасывания макро- и микронутриентов, гиперсекрецию соляной кислоты, чрезмерный бактериальный рост, развитие оксалатных почечных камней и холестериновых желчных камней.

Термин «синдром короткой кишки» (СКК) применяется, если резекция тонкого кишечника приводит к действительным или потенциальным нарушениям питания.

Минимальная длина тонкого кишечника, достаточная для адекватного всасывания, неизвестна из-за изменчивой всасывающей способности оставшейся части значительно измененной длины тонкого кишечника и трудности точного измерения длины оставшейся части. Однако резекция 75% или более тонкого кишечника приводит к ухудшению способности пациента с СКК поддерживать нормальное питание и сохранять прежний метаболизм без парентерального питания. Клинический и метаболический статус пациента с синдромом короткой кишки зависит от:

  • степени и места резекции;
  • наличия или отсутствия илеоцекальной заслонки;
  • функции оставшейся части тонкой кишки, желудка, поджелудочной железы и печени;
  • основной патологии;
  • развития адаптивного процесса в оставшейся части кишечника.

На основе работы Lennard-Jones и Nightingale предполагается, что средняя минимальная длина кишечника, оканчивающегося стомой, которая требуется для осуществления перорального питания без парентеральной поддержки, составляет 100 см. Если по крайней мере половина толстой кишки остается связанной анастомозом с тонкой кишкой, пациент должен оставаться хотя бы с 50 см тонкой кишки.

СКК характеризуется трудноизлечимой диареей, стеатореей, потерей веса, дегидратацией, недостаточностью питания и нарушением всасывания жиров, витаминов, электролитов и микроэлементов, приводящими к гиповолемии, гипоальбуминемии, дефициту жирных кислот и витаминов и метаболическому ацидозу.

Этиология

Тромбоз мезентериальных сосудов, болезнь Крона и злокачественная опухоль являются наиболее частыми причинами СКК у взрослых. К СКК могут приводить также обширная абдоминальная травма, заворот и другие типы ущемления кишечника, лучевой энтерит и множественные кишечные свищи.

Патофизиология

Нутриционная недостаточность после обширных резекций тонкого кишечника в основном зависит от места и степени резекции и вида операции, которая может заканчиваться:

  • формированием еюностомы;
  • илеостомией;
  • формированием энтероанастомоза с толстой кишкой.

Сохранность илеоцекальной заслонки в процессе дистальной резекции тонкого кишечника представляет первостепенную важность, потому что она:

  • замедляет прохождение химуса по кишечнику;
  • предупреждает бактериальную колонизацию тонкой кишки;
  • повышает всасывание жидкостей и электролитов;
  • повышает абсорбционную способность оставшегося участка тощей кишки приблизительно в 2 раза, примерно как у всей тонкой кишки без илеоцекальной заслонки.

Кишечное переваривание и всасывание белков, углеводов, жиров и других нутриентов начинается в двенадцатиперстной кишке и почти заканчивается в пределах первых 120–150 см тощей кишки. Тонкая кишка получает дополнительно 6–8 л жидкости ежедневно, 80% которой всасывается в дистальной части подвздошной кишки.

Подвздошная кишка является единственным местом всасывания витамина В12 и солей желчных кислот (рис. 1). Только от 1,5 до 2 л жидкости входит в толстую кишку, где все, за исключением 150 мл, реабсорбируется. Вот почему обширная резекция тощей кишки приводит к умеренной диарее.

Наоборот, полная резекция подвздошной кишки приводит к большим расстройствам всасывания, и диарея зависит не от повышенного объема жидкости, входящей в толстую кишку, а и от солей желчных кислот и невсосавшихся жирных кислот, достигающих толстой кишки и вызывающих диарею и стеаторею со значительной потерей жирорастворимых витаминов.

Сохранение толстой кишки способствует ферментации растворимых пищевых волокон до короткоцепочечных жирных кислот, таким образом повышая всасывание энергетических субстратов на 5%.

Потеря микронутриентов со стулом способствует развитию дефицита витаминов, минералов и микроэлементов. Пациентов с еюностомой или проксимальной илеостомой вести труднее всего из-за большей дегидратации, дефицита электролитов, двухвалентных катионов (Са, Mg, Zn) и нарушения всасывания макронутриентов, ведущих к тяжелой недостаточности питания.

Рис. 1. Места всасывания нутриентов

Осложнения СКК

Кроме дефицитов нутриентов есть некоторые другие последствия обширных резекций тонкого кишечника, которые следует лечить и при возможности предотвращать.

Гиперсекреция соляной кислоты

В результате резекции тонкой кишки прекращается синтез ингибиторных гормонов (гастральный ингибирующий пептид, вазоактивный интестинальный пептид), из-за чего происходит повышение уровня гастрина, которое сохраняется в течение 3–6 месяцев и стимулирует гиперсекрецию соляной кислоты.

Гиперсекреция соляной кислоты выше после резекции тощей кишки, чем подвздошной, и в течение 24 часов после обширной кишечной резекции. Повышенная нагрузка соляной кислотой может усугублять диарею и нарушать всасывание нутриентов путем инактивации панкреатической липазы и деконъюгации солей желчных кислот в кишке.

Использование Н2 -гистаминоблокаторов или ингибитора протонной помпы улучшает кишечное пищеварение и всасывание нутриентов и предотвращает язвенное кровотечение.

Это осложнение возможно у тех пациентов с СКК и энтероколоноанастомозом, у кого присутствует необъяснимый метаболический ацидоз.

Бактериальная ферментация лактозы в толстом кишечнике способна давать существенное количество D-молочной кислоты, которая может усиливать осмотическую диарею.

Поэтому лечение такого осложнения основано на ограничении углеводов и введении невсасываемых антибиотиков для снижения образования D-молочной кислоты путем элиминации бактерий в толстой кишке.

В норме попавшие в организм оксалаты связываются в просвете кишки кальцием, образуя нерастворимый комплекс, выводимый с калом.

У пациентов с СКК в интактной толстой кишке кальций связывается с не-всасываемыми жирными кислотами. Это приводит к пониженному связыванию оксалатов, которые всасываются в толстой кишке.

В результате гипероксалурия вместе с гипогидратацией могут привести к возникновению оксалатных почечных камней.

У пациентов с СКК риск образования холестериновых желчных камней повышен в два-три раза вследствие пониженной концентрации желчных солей в желчи, что обусловлено резекцией подвздошной кишки и нарушением всасывания солей желчных кислот. Пониженная секреция холецистокинина и парентеральное питание уменьшают сокращение желчного пузыря и увеличивают вероятность застоя желчи. Это может, кроме того, усугубляться парентеральным питанием.

Адаптация тонкой кишки

Адаптивные изменения, возникающие после резекции в кишечнике, можно выявить только после 48 часов и, возможно, они продолжаются по крайней мере один год. Такие структурные изменения, как гиперплазия клеток ворсинок и увеличение глубины крипт, повышают площадь поверхности слизистой и массу.

Адаптация кишечника ведет к функциональным изменениям, особенно к повышенному всасыванию нутриентов и жидкости.

Функциональная адаптация, в основном в виде повышенной ферментативной активности щеточной каймы, также способствует повышению всасывания жидкости и нутриентов.

Адаптация быстрее всего происходит у маленьких детей, хуже – у пожилых или тех, кто имеет генерализованную форму заболевания.

Наличие нутриентов в просвете кишки – это главный фактор адаптации кишечника. Возможно, стимуляция адаптации происходит при прямом контакте химуса с клетками кишечного эпителия и путем увеличения синтеза гормонов кишечника и панкреатодуоденальной зоны. Важную роль играет и состав рациона, который должен быть обогащен пищевыми волокнами, короткоцепочечными жирными кислотами и глутаминами.

Диетическое лечение СКК

Поскольку недостаточность питания является главной причиной большинства осложнений при СКК, то важно установить степень тяжести этой недостаточности по макронутриентам (жиры, углеводы и белки).

Всегда следует начинать с подсчета баланса жидкости и электролитов и коррекции дефицитов Na+, К+ и Mg++. Нутриенты и жидкости могут быть введены перорально, энтерально или парентерально (см. табл.

1 для выбора этих способов).

Таблица 1. Питание при СКК

≫ Больше информации по теме: http://www.critical.ru/GastroSchool/content/1/5/f_05_01_10.htm

Источник: http://live-excellent.ru/lechenie-kishechnika/bolezni-kishechnika/22927-sindrom-korotkoj-kishki-posle-rezektsii-kishechnika

Журнал «Здоровье ребенка» 3 (24) 2010

Принципы ведения пациентов  с синдромом короткого кишечника

После выполнения обширных резекций кишечника у детей качество жизни и реабилитация последних в последующем затруднены в связи с возникновением клинического синдрома, описанного как синдром короткой кишки (СКК), а также последствиями, возникающими после проведения такого рода оперативных вмешательств [3, 5, 9].

На протяжении многих лет в зарубежной литературе, особенно в англоязычной, подобное состояние определяется термином «синдром короткой кишки» [3].

На сегодняшний день считается, что синдром короткой кишки — это клинический синдром, который характеризуется комплексом патофизиологических нарушений, развивающихся после обширной резекции тонкой, толстой или тонкой и толстой кишки, и проявляется нарушением кишечного всасывания (маль­абсорбцией) [3–6].

Практически у всех пациентов с СКК возникают хронические осложнения дигестивного аппарата. Основными из них являются снижение массы тела, заболевания печени, связанные с парентеральным питанием, диарея, явления дисбактериоза кишечника. Тяжесть клинических проявлений зависит от многих факторов.

Прежде всего от протяженности оставшегося участка кишки и места резекции (тощая кишка, подвздошная кишка), наличия или отсутствия илеоцекального клапана. Течение СКК во многом зависит от адаптационных возможностей оставшейся части кишки.

У детей адаптационные и приспособительные механизмы активизируются раньше, чем у взрослых, и имеют более выраженный динамический характер [10].

Дети, перенесшие обширную резекцию кишечника, после выписки из хирургического стационара попадают к педиатру, который зачастую затрудняется оценить характер и степень дигестивных нарушений, а также выработать рациональную тактику реабилитации.

Целью нашей работы была оптимизация тактики реабилитации детей с синдромом короткой кишки.

Материалы и методы

Были изучены результаты лечения 71 больного в возрасте от 1 года до 16 лет, оперированных в клинике детской хирургии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького за период с 1991 по 2008 гг.

Всем больным была выполнена резекция тонкого кишечника, в том числе 15 детям (21,1 %) — резекция тощей кишки, 46 (64,8 %) — резекция подвздошной кишки, 10 пациентам (14,1 %) — резекция подвздошной кишки и илеоцекального угла. Пациенты были разделены на 2 группы.

I группу составили 33 ребенка, которые перенесли обширную (более 50 см ) резекцию кишечника (тощей кишки, подвздошной кишки и илеоцекального угла). У всех пациентов первой группы имели место клинические признаки приобретенной (вторичной) формы мальабсорбции и синдрома короткой кишки.

II группу составили 38 детей, которые перенесли резекцию (от 20 см до 50 см ) тощей или подвздошной кишки и у которых не были выявлены клинические признаки мальабсорбции и синдрома короткой кишки. Характер нозологии у больных этих двух групп представлен в табл. 1.

Клинические и лабораторные данные обследования пациентов, перенесших резекцию кишечника, сравнивали с аналогичными у 20 практически здоровых детей ( III группа), не имеющих в анамнезе гастроэнтерологической патологии.

Параметры возраста и пола были идентичны таковым у больных I и II групп.

Клинико-лабораторные аспекты изучались в динамике в сроки от 1 года до 10 лет после операции.

У всех детей изучались жалобы при поступлении (наличие и характер боли в животе, тошноты, явлений полифекалии и диареи), данные копроцитограммы, общего и биохимического анализов крови, электролитный состав крови, микробный пейзаж кала, показатели микроскопии солевого осадка мочи и результаты фиброгастродуо­деноскопии с рН-метрией и уреазным тестом (только у пациентов I и II группы).

Результаты и их обсуждение

Периодические боли в животе, явления полифекалии и диарея были выявлены у всех детей I группы; постоянная тошнота отмечена у 28 человек (84,8 %). Во II группе периодические боли в животе были выявлены у 23 детей (60,5 %), явления полифекалии и диареи — у 8 детей (21,1 %) и жалобы на наличие тошноты — у 15 детей (39,5 %). У детей III группы вышеуказанные жалобы отмечены не были.

Данные фиброгастродуоденоскопии свидетельствуют о том, что в I группе гиперацидная гастропатия выявлена у 33 детей (100 %), причем у 24 (72,7 %) — с эритематозной трансформацией слизистой, у 9 больных (27,3 %) — с изменениями гиперпластического характера.

Во II группе наличие гастрита выявлено у 23 (60,5 %) детей, эритематозная трансформация слизистой диаг­ностирована у 18 (65,2 %) пациентов. При проведении уреазного теста у 19 детей I группы (57,6 %) получен отрицательный результат, аналогичные данные выявлены и во II группе детей — 15 больных (65,2 %) с отрицательным результатом уреазного теста.

Явления дуоденита были отмечены у большинства больных обеих групп — у 19 (57,6 %) и 15 (65,2 %) соответственно.

Результаты копроцитограммы и бактериологического анализа на дисбактериоз оказались следующими.

В I группе жидкая консистенция стула, наличие скрытой крови и значительное увеличение количества лейкоцитов в кале отмечено у 19 детей (57,6 %), стул кашице­образной консистенции выявлен у 14 (42,4 %), наличие крахмала и большого количества нейтрального жира — у 24 (72,7 %), а обилие слизи и явления дисбактериоза определены у 28 детей (84,8 %). Во II группе пациентов, имеющих жидкую консистенцию стула, не оказалось, однако стул кашицеобразной консистенции, с обилием зерен крахмала, отмечен у 23 детей (60,5 %). Скрытая кровь и нейтральный жир обнаружены в 8 случаях (21,1 %), у 30 больных (78,9 %) визуализирована обильная слизь, а у 15 детей (39,5 %) — бактериологические признаки дисбактериоза.

В общем анализе крови все исследуемые показатели у детей I и II групп были ниже, чем у детей группы контроля. У больных I группы отмечен самый низкий уровень эритроцитов — 3,10 ± 0,21 Т/л, в то время как данный показатель у детей II и III групп составил 3,90 ± 0,07 и 4,6 ± 0,7 Т/л соответственно.

Уровень гемоглобина у пациентов I группы был 101,0 ± 2,0 г/л, что существенно ниже аналогичного показателя во II и III группах (124,0 ± 1,0 и 135,0 ± 3,0 г/л соответственно).

Отмечено незначительное снижение гематокрита и цветного показателя у детей I группы (36 ± 1 % и 0,84 ± 0,02 соответственно), во II и III группах эти показатели были в пределах нормы.

Анализируя данные биохимического исследования крови, отметили, что у детей I группы имелось снижение уровня всех исследуемых электролитов (К, Са, Na, Р, Сl). У детей II и III групп состояние электролитного состава крови соответствовало нормальным показателям. общего билирубина, глюкозы, показатели АСТ, АЛТ во всех трех группах находились в пределах нормы.

В I и II группах отмечалось снижение содержания общего белка по сравнению с III группой (58,7 ± 2,4; 69,7 ± 1,6 и 78,0 ± 1,2 г/л соответственно). Иммунограмма (табл.

 2) свидетельствует о снижении уровня всех иммуноглобулинов у больных I группы по сравнению со II и III группами, особенно классов IgA и IgM, что свидетельствует о развитии вторичного иммунодефицитного состояния у пациентов с СКК.

Состояние моторно-эвакуаторной функции изучали на основании времени пассажа бариевой взвеси.

Анализ состояния моторно-эвакуаторной активности кишечника (табл. 3) выявил у большинства детей I группы (72,7 %) повышенно-ускоренную, а у 27,3 % детей — умеренно-ускоренную эвакуаторную активность. У детей II группы в 78,9 % случаев определялась умеренно-ускоренная, а в 21,1 % случаев — нормальная эвакуаторная активность кишечника.

Резюмируя изложенное, можно сделать вывод, что у детей, перенесших резекцию более 50 см кишечника, развивается синдром короткой кишки.

Разработка рациональной схемы реабилитационных мероприятий у таких пациентов является многоступенчатым процессом, включающим в себя достижение четырех первичных целей: 1) коррекцию нарушенного всасывания и восстановление нормального трофического статуса; 2) купирование диареи, профилактику дисбактериоза, ферментативную поддержку; 3) контроль и коррекцию желудочно-кишечной гиперсекреции, иммунологических изменений, а также нарушенной двигательной функции тонкой кишки; 4) учет и корригирование психосоциальных аспектов повседневной жизни больных.

Резекция тощей кишки обычно переносится удовлетворительно при условии сохранения подвздошной кишки и илеоцекального клапана.

Несмотря на то что большинство пищевых веществ всасываются именно в тощей кишке, диарея и метаболические нарушения при данном типе операции не столь выражены. В этих случаях компенсаторные функции берет на себя сохраненная подвздошная кишка.

Однако при таком оперативном пособии имеет место нарушение нормального процесса пищеварения ввиду наличия ферментативной недостаточности.

В данном случае необходимо акцентировать внимание на заместительной терапии препаратами ферментов поджелудочной железы (креон, панзинорм, мезим форте, панкреатин). Данная терапия способствует не только улучшению переваривания и усвоения питательных веществ, но и уменьшению диарейного синдрома [3, 10, 11].

При обширной резекции подвздошной кишки резко нарушается всасывание жидкости, секретируемой тонкой кишкой, и развивается тяжелая секреторная диарея, которая может усугубляться наличием солей желчных кислот в просвете кишки. При отсутствии дистального отдела подвздошной кишки не происходит всасывания желчных кислот и витамина В 12 .

Все это может приводить к тяжелой недостаточности питания. С целью предотвращения трофической недостаточности в ранние сроки после оперативного лечения следует начинать парентеральное питание. Для покрытия суточной потребности в белках назначают парентеральное введение смесей аминокислот.

С целью восполнения липидных субстратов и покрытия энергетических затрат применяют жировые эмульсии [3, 10]. В настоящее время для лечения больных детей с синдромом короткой кишки рекомендуется раннее начало энтерального питания, которое способствует повышению адаптационных возможностей оставшейся части кишки и улучшению всасывания и переваривания пищи.

Суточная потребность жиров должна покрываться преимущественно за счет триглицеридов, содержащих короткоцепочечные или среднецепочечные жирные кислоты [6, 8–10].

Потеря баугиниевой заслонки, как правило, приводит к возникновению восходящего обсеменения бактериальной флорой тонкой кишки. Кишечный дисбиоз может усугубить мальабсорбцию пищевых ингредиентов и кобаламина.

Это приводит к увеличению в просвете кишки недорасщепленных и утилизированных нутриентов, что повышает осмолярность кишечного содержимого и обусловливает усиление диареи.

Важное место в данной ситуации занимает применение адсорбирующих препаратов, обладающих способностью связывать избыток органических кислот (смекта, полисорб, энтеросгель, атоксил), и препаратов пробиотического действия (бифиформ, биогая, линекс, йогурт) [3, 4, 10].

С целью предупреждения возникновения рефлюксных состояний при резекции илеоцекального угла, приводящих к нарушению многих констант гомеостаза, необходимо формирование тонко-толстокишечного соустья с антирефлюксной защитой.

Одними из основных моментов в разработке реабилитационных мероприятий для больных с синдромом короткой кишки являются учет и корригирование психосоциальных аспектов. Исследования, проведенные у детей и подростков с СКК, вскрыли психосоциальные проблемы, существующие внутри семьи и в окружающей социальной среде.

У пациентов обнаруживаются эмоциональные нарушения, которые коррелируют с тяжестью заболевания и с психосоциальным стрессом. Таким образом, с точки зрения холизма (т.е. признания целостности организма) для оптимизации качества жизни пациентов важно принимать во внимание не только соматические нарушения, но и их психологические аспекты.

Тщательно продуманное содружественное лечение как соматической, так и психологической сферы делает достижение полноценной реабилитации более реальным. Необходимо тщательно учитывать фазы развития и механизмы копинга (стратегии преодоления заболевания), свойственные детскому организму.

Результатом такой холистической стратегии может стать исчезновение психопатологических нарушений при достижении ремиссии соматического заболевания.

Выводы

1. У детей, перенесших резекцию более 50 см кишечника, развивается синдром короткой кишки. Характер клинических проявлений СКК зависит от уровня и объе­ма резекции кишечника и адаптационных возможностей организма ребенка.

2. У детей, перенесших резекцию тонкой кишки объе­мом до 50 см с сохранением баугиниевой заслонки, на протяжении двух лет происходит адаптация процессов пищеварения и всасывания.

3. Дети с синдромом короткой кишки нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении педиатра, эндокринолога и хирурга.

4. Реабилитационные мероприятия у детей с синд­ромом короткой кишки должны включать коррекцию нарушенного всасывания и общих дигестивных нарушений, купирование дисбиоза и нарушений дефекации, корригирование патологических психосоциальных аспектов.

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/12996

Cиндром короткой кишки: почему возникает и как лечить

Принципы ведения пациентов  с синдромом короткого кишечника

Синдром короткой кишки – это сложный комплекс симптомов, сопровождающий заболевания, связанные с укорочением тонкого кишечника. Это осложнение различных патологий, как врожденных, так и приобретенных, которое в значительной степени может влиять на качество и продолжительность жизни больного.

Симптомы

Степень выраженности симптомов зависит от того, какой участок тонкого кишечника удален, а также от его длины. Если проведена резекция менее 100 см органа, то она считается частичной или ограниченной. При обширной резекции удаляется более 100 см кишки. В любом случае уменьшается всасывающая поверхность тонкого кишечника и возникает синдром мальабсорбции.

В течении этой патологии выделяют несколько стадий:

  1. Острый период (длится около 2 месяцев после рождения больного ребенка или оперативного лечения у взрослых). У пациентов наблюдается обильная диарея, в результате чего организм теряет воду, электролиты, питательные вещества и витамины. Из-за этого могут наблюдаться тяжелые нарушения в работе сердца, почек, печени, головного мозга и других органов. Пациенты стремительно теряют массу тела, их беспокоит выраженная мышечная слабость, нередко на фоне электролитных нарушений возникают судороги, иногда даже наблюдаются расстройства сознания. Больной в течение всего этого периода должен находиться в стационаре, обеспечить более менее полноценное восполнение потерь нутриентов при такой ситуации в домашних условиях невозможно. В противном случае быстро наступает полиорганная недостаточность и летальный исход.
  2. Период адаптации наступает спустя пару месяцев после операции и длится около года. В организме человека механизмы адаптации развиты достаточно хорошо, и кишечник – не исключение. За этот период оставшаяся часть кишки максимально, насколько это возможно, берет на себя функции удаленного участка. Постепенно налаживаются процессы переваривания и всасывания питательных вещества, стул урежается и становится более оформленным, но часто все равно остается жидким, восстанавливается работа других внутренних органов, замедляется или останавливается потеря веса. Однако анемия и симптомы витаминной недостаточности могут сохраняться. Восстановление пищеварения во многом зависит от того, какой участок кишки был удален и от его протяженности, если удалена почти вся тонкая кишка, то оставшийся участок не сможет даже частично удовлетворять потребности организма.
  3. Период стабилизации состояния наступает спустя 1-2 года после рождения ребенка с патологией или операции у взрослого. В этом периоде состояние пациентов близко к удовлетворительному, однако в большинстве случаев у взрослых сохраняется низкая масса тела, а дети очень медленно набирают вес. Могут иметь место анемии и витаминная недостаточность, требующие медикаментозной коррекции. У некоторых пациентов со временем возникают осложнения в виде желчнокаменной и мочекаменной, язвенной болезни, энтериты и колиты. Это связано с нарушением обменных процессов и пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту.

Диета при синдроме короткого кишечника

Питание человека с таким диагнозом должно быть дробным (до 10 раз в сутки), порции — небольшими, рацион — сбалансированным, с повышенным содержанием белка.

Даже при полной внешней адаптации к особенностям пищеварительного тракта пациентам необходимо постоянное соблюдение диеты.

Питание должно быть частым, иногда до 10 раз в сутки, поначалу, возможно, потребуются и ночные приемы пищи, есть нужно маленькими порциями. Суточная калорийность рациона определяется индивидуально, в зависимости от того, какую массу тела необходимо поддерживать.

Больным требуется повышенное содержание белка, среднее количество углеводов и ограничение суточного потребления жиров до 40-60 г. Конечно, блюда должны быть приготовлены максимально щадящим способом, лучше всего в пароварке. Таким образом пища получается легкоусвояемой и сохраняет больше полезных веществ.

  • Исключается жареная, жирная, соленая, острая, маринованная, копченая пища.
  • Кроме того, из рациона рекомендуется убрать молочные продукты, содержащие лактозу.
  • Также исключаются продукты, богатые оксалатами (шоколад и какао, шпинат, щавель, сельдерей, лук-порей и другая зелень, томаты, свекла, арахис).

Пища должна быть богата пищевыми волокнами, особенно пектином, витаминами, макро- и микроэлементами – это обеспечивается употреблением овощей и фруктов. Очень полезны кисломолочные продукты.

Обязательно нужно соблюдать питьевой режим, в сутки нужно выпивать 1,5-2 литра жидкости в зависимости от массы тела. Пить следует между приемами пищи, понемногу. Некоторым пациентам врачи назначают несколько раз в неделю употреблять специальные растворы для регидратации (Регидрон, Гидровит, Гастролит и др.).

При необходимости пациенту рекомендуется принимать дополнительно энтеральное питание, в тяжелых случаях не обойтись без постоянной парентеральной поддержки.

К какому врачу обратиться

Лечение синдрома короткой кишки – задача гастроэнтеролога. Однако дефицит питательных веществ приводит к поражению всех органов. Именно поэтому больного дополнительно направляют к гематологу, диетологу, кардиологу, нефрологу, неврологу для коррекции появившихся изменений. Также пациент обследуется у хирурга для определения показаний к хирургическому лечению.

Лекция специалиста на тему «Синдром короткой кишки»:

Загрузка…

Источник: https://myfamilydoctor.ru/cindrom-korotkoj-kishki-pochemu-voznikaet-i-kak-lechit/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.