Программа амбулаторного лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Место препарата пентоксифиллин (Трентал)

Лечение облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей – обзор вариантов

Программа амбулаторного лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Место препарата пентоксифиллин (Трентал)

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей – патология периферических артерий, которая развивается из-за закупорки сосуда холестериновой бляшкой, эмболом или тромбом. Из статьи вы узнаете о консервативных и хирургических способах лечения заболевания.

Консервативное лечение

Атеросклеротические процессы приводят к утолщению стенки артерий, сужению их просвета. Причины болезни: гиперхолестеринемия, нерациональное питание, артериальная гипертензия, гиподинамия. Клиническим синдромом заболевания является перемежающая хромота.

Основными принципами терапии пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей являются:

  1. Устранение или полное исключение факторов риска прогрессирования болезни.

  2. Выполнение дозированных физических нагрузок.

  3. Назначение антитромбоцитарной и липидоснижающей терапии.

  4. Прием вазоактивных средств.

  5. Активация метаболических процессов.

  6. Стимуляция коллатерального кровообращения (тренировочная ходьба).

Антитромбоцитарная терапия направлена на улучшение микроциркуляции, снижение риска тромбообразования. Проводится такое лечение постоянно тромбоцитарными дезагрегантами.

Пациентам прописывают Аспирин, Клопидогрель (Плавикс), Тиклодипин (Тиклид), Курантил.

Лекарства снижают активность тромбоцитов, улучшают реологические свойства крови, стабилизируют атеросклеротические бляшки, предотвращают развитие острых ишемических синдромов.

С целью улучшения кровоснабжения тканей и метаболических процессов больным показаны такие средства:

  • Пентоксифиллин;
  • Дипиридамол;
  • Реополиглюкин;
  • Никотиновая кислота;
  • Мидокалм;
  • Трентал;
  • Солкосерил;
  • Актовегин;
  • Танакан;
  • витамины: А, Е, С.

Для лечения тяжелых расстройств кровообращения в конечностях назначают простаноиды (Алпростан, Вазапростан) и энзимы (Вобэнзим, Флогэнзим). Лекарства улучшают микроциркуляцию, предотвращают тромбообразование, повышают иммунитет, снижают отечность и концентрацию холестерина. Курс лечения не менее трех месяцев.

Сосудорасширяющее средство Алпростан

Оказывают сосудорасширяющее и анальгезирующее действие, а также уменьшают ломкость сосудов антигистаминные препараты (Супрастин, Тавегил). Больным их назначают для снижения отечности и при развитии тканевой аллергии (гиперэргическая реакция). Лекарства принимают длительно в течение 1 или 2 месяцев.

Расширяют сосуды также спазмолитики Папаверин, Но-шпа, Галидор. Улучшают микроциркуляцию на начальных стадиях заболевания Ангиотрофин и Андекалин, однако наличие трофических язв является противопоказанием к их применению.

Устранение провоцирующих факторов

Важное значение имеет терапия сопутствующих заболеваний: ишемической болезни сердца, сахарного диабета, артериальной гипертензии. Адекватная терапия этих патологий улучшает прогноз при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей.

Для снижения концентрации липидов назначают фармакологические средства (витамины группы В, Лозартан, Аллопуринол), диету. Больным необходима физическая нагрузка и отказ от курения. Большую роль в терапии атеросклероза играют статины (Флувастатин, Симвастатин), фибраты, препараты группы Омега-3, антиоксиданты.

Медикаментозное лечение такими препаратами, как Карведилол и Бисопролол позитивно влияет на состояние пациентов с сочетанной патологией сердца и сосудов – ишемической болезнью с облетерическим атеросклерозом. Препараты уменьшают признаки перемежающейся хромоты, улучшая состояние периферического кровообращения и функции эндотелия сосудов.

Лечебная тактика зависит от стадии патологии и локализации поражения. Консервативная терапия проводится курсами по 2 месяца 2 или 3 раза в год. Такое же лечение прописывают пациентам и после оперативного вмешательства.

Немедикаментазная терапия

Целью тренировочной ходьбы является улучшение коллатерального кровотока. Для этого пациенты ходят в течение двух часов до достижения неострой ишемической боли. После возникновения неприятных ощущений пациент должен остановиться для отдыха. Больным рекомендуют учитывать шаги, длительность ходьбы и фиксировать результаты в дневник.

Аналогичным действием обладает гипербарическая оксигенотерапия. Показаны также токи Бернара, лазеротерапия, массаж, сероводородные ванны. При обострении ишемических процессов курс терапии в среднем длится месяц.

Пациенты должны придерживаться диеты. При гиперхолистеринемии рекомендуют свести к минимуму употребление продуктов животного происхождения. В рацион включают растительную пищу, богатую клетчаткой, кисломолочные продукты с низким процентом жирности. При артериальной гипертензии уменьшают количество потребляемой соли. Исключают из меню:

  • копчености;
  • острые блюда;
  • фастфуд;
  • маринады;
  • газированные сладкие напитки.

После консультации с врачом можно применять и народные способы. Снижают уровень холестерина, поддерживают в норме артериальное давление настои и отвары боярышника и бессмертника. Для укрепления сосудов принимают настойку конского каштана (аптечное средство «Эскузан»).

Полезно: Эффективные таблетки от простуды

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано пациентам с облитерирующим атеросклерозом III и IV степени. По показаниям применяют следующие виды реконструктивных операций:

  • ангиопластика и стентирование;
  • шунтирование;
  • лазерную атерэктомию;
  • криопластику;
  • баллонную ангиопластику.

При шунтирующих операциях в качестве пластического материала применяют аутовенозный трансплантат (большая венозная вена). Если нет возможности использовать аутоматериал, применяют гомотрансплантаты и аллотрансплантаты из живой ткани донора. Могут быть применены аллопротезы из политетрафторэтилена или дакрона.

Для стентирования применяют стенты из металла, баллон-расширяющиеся (покрытые гепарином) и саморасширяющиеся. Эндоваскулярные методы избавляют пациентов от хирургического вмешательства.

При помощи лазера удаляется атеросклеротическая бляшка, которая сужает просвет сосуда. Операция показана при невозможности шунтирования с целью снижения риска эмболических осложнений.

Противопоказаниям к операциям являются инфаркт миокарда и инсульты, которые пациент перенес в течение предшествующих трех месяцев. Не проводят хирургическое вмешательство больным с сердечной недостаточностью 3 степени.

Послеоперационный период

После операции раны в течение суток дренируют. Врач наблюдает за пульсацией пересаженного трансплантата и периферических сосудов. Выполняют это пальпаторно или при помощи ультразвукового доплеровского сканирования. В случае тромбоза трансплантата показано срочное оперативное вмешательство, которое направлено на устранение причины тромбоза.

В течение суток больной должен находиться в отделение интенсивной терапии, где ему будет обеспечен контроль гемодинамики, уровня гемоглобина и гематокрита. Пациентам назначают дезагреганты, антикоагулянты (Гепарин) под контролем свертывания крови. После выписки прописывают постоянный прием Аспирина.

Лечение критической ишемии

При острой ишемии показана консервативная терапия, реваскуляризация и реконструктивные операции. Однако часто необходима ампутация конечности. Лечение больных начинают сразу после поступления в стационар. При угрозе ампутации назначают Гепарин. Показаны также антибиотики при трофических язвах и обезболивающие препараты. При сильных нестерпимых болях назначают наркотические анальгетики.

Методом выбора лечения пациентов с критической ишемией являются реконструктивные операции (шунтирование). В качестве предоперационной подготовки и после операции применяют внутривенное введение Вазопростана. Препарат ускоряет заживление трофических язв и обезболивает. При обширном некрозе тканей принимают решение об ампутации конечности.

Успех лечения оценивается устранением болевого синдрома, заживлением трофических язв, сохранением ноги. Если не лечить облитерирующий атеросклероз, то в большинстве случаев заболевание приводит к гангрене, инфаркту миокарда, инсульту, сепсису, ампутации и даже летальному исходу.

Полезно: Жжение в головке при мочеиспускании у мужчин

А как вы решали проблему облитерирующего атеросклероза сосудов ног?

Источник: https://plannt.ru/obliteriruyushchiy-ateroskleroz-nizhnih-konechnostey

Атеросклероз сосудов нижних конечностей: лечение и профилактика

Программа амбулаторного лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Место препарата пентоксифиллин (Трентал)

С атеросклерозом сосудов нижних конечностей может столкнуться каждый человек, поэтому очень важно знать меры профилактики этого недуга. В данной статье коснемся профилактических мероприятий, направленных на то, чтобы не допустить развитие болезни, а также поговорим о лечении этой сосудистой патологии.

Лечение атеросклероза сосудов нижних конечностей всегда комплексное и включает в себя множество мероприятий, которые направлены на все механизмы развития данной патологии. Его назначение может выполняться только врачом-ангиохирургом после изучения всех данных диагностического обследования.

В комплекс лечения входят такие мероприятия:

  1. Изменения образа жизни.
  2. Устранение болевого синдрома.
  3. Увеличение толерантности к физической нагрузке.
  4. Лечение сопутствующих патологий, способствующих прогрессированию атеросклероза.
  5. Профилактика полной закупорки просвета сосудов на IV стадии заболевания.
  6. Профилактика наступления инфаркта миокарда или инсульта.

Изменение образа жизни

Всем больным с атеросклерозом сосудов нижних конечностей рекомендуется:

  • отказ от курения и приема алкоголя;
  • соблюдение антиатеросклеротической диеты;
  • избавление от лишнего веса;
  • нормализация физической активности и ЛФК;
  • контроль над уровнем артериального давления и профилактика гипертонии;
  • контроль над уровнем сахара в крови;
  • диспансерное наблюдение по поводу хронических заболеваний.

Консервативная терапия

В схему медикаментозного лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей могут включаться различные группы лекарственных препаратов, действие которых направлено на нормализацию кровообращения и предупреждение прогрессирования атеросклеротических изменений. Больному могут назначаться такие лекарственные средства:

  1. Антиагреганты (Аспирин, Кардиомагнил, Клопидогрель): данные препараты улучшают текучесть крови, способствуют профилактике образования тромбов и развития инсультов и инфарктов.
  2. Антикоагулянты (Варфарин, Гепарин): эти лекарственные препараты назначаются при высоком риске тромбообразования. Их действие направлено на предотвращение тромбообразования и внутрисосудистого свертывания крови.
  3. Статины (Ловастатин, Зокор, Мевакор, Кванталан, Медостатин): данные препараты оказывают гиполипидемическое воздействие и способствуют снижению уровня «вредного» холестерина. Такое действие способствует предотвращению разрастания атеросклеротических бляшек и снижает риск развития инсультов и инфарктов.
  4. Производные никотиновой кислоты (Никотиновая кислота, Никошпан): эти средства способствуют нормализации трофики тканей нижних конечностей.
  5. Пентоксифиллин (Трентал, Фентоксил): данный препарат улучшает текучесть крови и нормализует кровоток в нижних конечностях.
  6. Цилостазол (Плетал): этот лекарственный препарат оказывает сосудорасширяющее действие на артерии нижних конечностей и предотвращает склеивание тромбоцитов.
  7. Препараты для профилактики подъема артериального давления (Небилет, Атенолол, Беталок ЗОК, Эгилок С): эти лекарственные средства используются для предупреждения развития гипертонических кризов, которые могут приводить к отрыву тромбов, инфарктам миокарда и инсультам.
  8. Поливитаминные комплексы, витамины, антиоксиданты и БАДы (Стресс формула + Е, витамин Е с селеном, Пиколинат хрома, витамины группы В, Аскорбиновая кислота, Омега 3, Витрум атеролитин, Три-ви-плюс, Биоторин, Витамакс плюс с антиоксидантами): данные средства оказывают общеукрепляющий эффект, способствуют нормализации обмена веществ и улучшают трофику в тканях нижних конечностей.

Помимо медикаментозных препаратов, больным с атеросклерозом сосудов нижних конечностей показаны следующие мероприятия:

  • ЛФК;
  • дозированная ходьба;
  • массаж;
  • микротоковая терапия;
  • газогрязевые ванны;
  • электропунктура;
  • озонотерапия;
  • магнитотерапия;
  • СМТ на область поясницы;
  • баротерапия;
  • санаторно-курортное лечение (Куяльник, Трускавецк, Пятигорск и др.).

Как правило, лечение атеросклероза сосудов нижних конечностей длительное и требует постоянного контроля над показателями крови и состояния артерий ног. При необходимости врач может изменять схему терапии и корректировать дозировки препаратов.

Профилактика

Профилактика атеросклероза сосудов нижних конечностей предполагает следующие мероприятия:

  1. Нормализация массы тела.
  2. Рациональное питание.
  3. Снижение уровня холестерина в крови.
  4. Отказ от вредных привычек (особенно курения).
  5. Борьба с гиподинамией.
  6. Предупреждение сахарного диабета.
  7. Своевременное лечение хронических заболеваний.
  8. Регулярное диспансерное наблюдение после 45 лет.

Лечение атеросклероза сосудов нижних конечностей всегда должно быть комплексным и своевременным. Такой подход поможет вам предупредить прогрессирование заболевания и существенно сократит риск развития тяжелых осложнений данной патологии и инвалидизации. Помните об этом и будьте здоровы!

Образовательное слайд шоу на тему «Атеросклероз сосудов нижних конечностей»

Источник: https://doctor-cardiologist.ru/ateroskleroz-sosudov-nizhnix-konechnostej-lechenie-i-profilaktika

Международный неврологический журнал 3 (41) 2011

Программа амбулаторного лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Место препарата пентоксифиллин (Трентал)

Пентоксифиллин в настоящее время является наиболее популярным препаратом при лечении больных с различными сосудистыми заболеваниями и вторичными сосудистыми синдромами, развивающимися при многих других, несосудистых болезнях. Именно этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что он так долго используется в клинической практике и рамки его применения продолжают расширяться.

Оригинальный пентоксифиллин (Трентал®) был синтезирован в Германии компанией Hoechst и с 1972 г. по настоящее время используется в клинической практике. Пентоксифиллин — производное метил­ксантина, которое улучшает реологические свойства крови, вызывая различные изменения в клетках крови и в эндотелии.

Было показано, что он улучшает пластические свойства эритроцитов за счет повышения в них АТФ. Позднее также были получены данные, указывающие на то, что наряду с повышением эластичности эритроцитов важную роль для снижения вязкости крови и повышения ее текучих свойств имеют лейкоциты.

Их активация приводит к снижению деформируемости, хемотаксису, уменьшению адгезии, дегрануляции и выделению эндоперекисей, снижению продукции фактора некроза опухоли альфа (ФНО-a), чувствительности лейкоцитов к интерлейкину, подавлению активности Т- и В-лимфоцитов, снижению активности естественных киллеров.

В результате повреждения клеток эндотелия происходит стимуляция адгезивных свойств лейкоцитов и возрастает продукция медиаторов воспалительной реакции (цитокинов) [1, 2].

Пентоксифиллин вызывает дозозависимое повышение концентрации цАМФ в мононуклеарах и полиморфонуклеарах. Считается, что этот эффект обусловлен подавлением активности фосфодиэстеразы.

Усиление адгезии полиморфноядерных клеток происходит благодаря стимулирующему действию ФНО-a. Есть данные, что он оказывает прямое токсическое влияние на клетки эндотелия, которое блокируется пентоксифиллином.

ФНО-a участвует также в процессах развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови путем стимуляции эндотелиальной продукции прокоагуляционного тканевого фактора и снижения уровня эндотелиального тромбомодулина, что приводит к снижению активации протеина С.

Образование и разрушение сгустков крови представляет собой динамический процесс, включающий взаимодействие стенки поврежденного сосуда, тромбоцитов, системы свертывания крови, фибринолиза, кининовой системы, напряжение сдвига, возникающее в кровотоке, и развитие воспалительной реакции, которая осуществляется при участии большого числа медиаторов.

Улучшение состояний, связанных с повышенной свертываемостью крови, предполагает также снижение агрегации и адгезии тромбоцитов, повышение уровня активатора плазминогена и плазмина, повышение уровня антитромбина III, снижение фибриногена, уровня a2-антиплазмина, снижение уровня a1-антитрипсина и снижение a2-макроглобулина.

В эти процессы активно вмешивается пентоксифиллин [1, 2].

Комплексные фармакологические эффекты пентоксифиллина способствуют также заживлению ран.

На этот процесс влияют изменения в соединительной ткани, сопровождающиеся повышением активности коллагеназ, фибробластов, снижение продукции коллагена, фибронектина и гликозаминогликанов.

На эффективность лечения пентоксифиллином негативно влияет курение, что связано с угнетением его метаболизма, проявляющимся снижением плазменной концентрации препарата на 20 %.

При проведении клинических испытаний пентоксифиллина его эффективность оценивали главным образом по динамике безболевой ходьбы или максимально переносимой ходьбы, а также по данным исследования микроциркуляции и по разным показателям, отражающим функциональное состояние клеток крови.

Внедрение пентоксифиллина в клиническую практику привело к качественному изменению приоритетов в консервативной терапии заболеваний периферических сосудов, в частности к отказу от использования миотропных спазмолитиков (папаверин, дротаверин) и переходу на реологически активные препараты, основной задачей которых является улучшение микроциркуляции [3–5]. Иначе говоря, по своему вкладу в повышение эффективности лечения больных, страдающих периферическими ангиопатиями, пентоксифиллин оказал огромное влияние и его широкое применение в клинической практике более чем оправданно даже в настоящее время, а клинический опыт позволил выбрать оптимальную дозировку данного препарата — 800–1200 мг в сутки.

В табл. 1 представлены результаты лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) в нескольких клинических исследованиях с оценкой полученного эффекта по динамике дистанции безболевой ходьбы, в основном с помощью тредмил-теста. Большинство больных имели артериальную недостаточность стадии 2б.

При анализе представленных в табл. 1 данных прежде всего обращает на себя внимание достаточно четкая зависимость между наблюдаемым эффектом и продолжительностью лечения. Особенно это заметно при длительности лечения 12 и более недель (24–40–48–52 недели).

Используя пентоксифиллин у 40 больных в стадии перемежающейся хромоты в течение 3 месяцев в дозе 1200 мг в сутки, мы получили положительный эффект, проявившийся уже через несколько дней, у 67,5 % больных [3, 4].

Прежде всего это проявлялось увеличением дистанции безболевой ходьбы, причем через 1 месяц она возросла в среднем в 1,7 раза (по сравнению с исходным уровнем), через 2 месяца — в 2,5 раза и через 3 месяца — в 2,9 раза.

Иначе говоря, имела место постоянная положительная динамика, нарастающая на протяжении всего курса лечения.

Эффективность пентоксифиллина у больных с нарушениями периферического кровообращения различного генеза была показана в большом количестве клинических испытаний [3, 10, 13–16]. Пентоксифиллин является наиболее хорошо изученным лекарственным средством при перемежающейся хромоте. До недавнего времени это был единственный препарат, одобренный FDA для лечения этого заболевания.

Практическим выводом, следующим из приведенных данных, является рекомендация проведения лечения пентоксифиллином длительными курсами — не меньше 3 месяцев.

Благодаря хорошей переносимости препарата и отсутствию синдрома отмены (характерного для спазмолитиков) продолжительность его применения может достигать года и больше.

Медленное развитие терапевтического эффекта пентоксифиллина связывают с высвобождением серотонина, который постоянно разрушается, из тромбоцитов.

В табл. 1 приведены данные, демонстрирующие высокую эффективность применения пентоксифиллина в высоких дозах (2400 мг) в течение короткого времени (10 дней) при 3-й стадии хронической артериальной недостаточности.

В современных рекомендациях (TASC II) наряду с препаратами для симптоматического лечения включены также препараты для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий.

По данным многочисленных исследований, у пациентов с ОААНК применение антиагрегантов (АСК, тиклопидин, клопидогрель) позволяет достоверно снизить относительный риск развития ишемических событий на 23 %.

Согласно данным исследования CAPRIE, клопидогрель на 24 % эффективнее АСК снижал относительный риск развития инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с симптомами ОААНК [6].

Клинически оправданно сочетать пентоксифиллин с клопидогрелем (Плавикс) у пациентов с ОААНК, т.к., с одной стороны, применение пентоксифиллина способствует увеличению дистанции безболевой ходьбы, с другой стороны, клопидогрель снижает риск развития сердечно-сосудистых событий.

Также оправданно и сочетание пентоксифиллина при дозированных физических нагрузках, при которых может повреждаться эндотелий.

Повторяющееся системное повреждение сосудистого эндотелия усиливает атерогенез и может объяснить высокую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с перемежающейся хромотой. Влияние этих повреждающих эффектов можно уменьшить с помощью фармпрепаратов, в частности того же пентоксифиллина.

Что касается его постепенной отмены по завершении курса лечения, то проведенные исследования показали, что более чем у половины больных при этом не отмечено какого-либо существенного ухудшения их состояния.

В настоящее время наряду с пентоксифиллином для лечения больных ОААНК FDA рекомендован цилостазол [7, 8]. Его сравнение с пентоксифиллином показало, что применение последнего в большей степени способствует увеличению дистанции безболевой ходьбы.

При этом качество жизни больных практически не изменялось. Цилостазол чаще вызывал побочные эффекты (головная боль, сердцебиение, желудочно-кишечные расстройства).

С учетом накопленного опыта больным рекомендовано сначала принимать пентоксифиллин, а затем при его хорошей переносимости — цилостазол.

Применение пентоксифиллина  при лечении трофических язв

По данным De Sanctis [9], при лечении 85 пациентов пентоксифиллином в дозе 400 мг 3 раза в сутки заживление язв удалось получить в 88 % случаев и в  44 % — в группе плацебо.

Среднее сокращение площади было 93 % в группе пентоксифиллина и 56 % — в группе плацебо. В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 80 больных с венозными язвами, проведенном Colgan и соавт.

[10], заживление (через 6 месяцев лечения) зарегистрировано у 64 % больных, тогда как в группе плацебо доля излеченных язв составила 34 %.

Механизмы действия пентоксифиллина хорошо согласуются с патофизиологическими процессами, развивающимися у больных с трофическими язвами нижних конечностей. Лечение этих больных малоэффективно и требует длительного времени.

Мы провели 6-месячный курс лечения Тренталом® 400 мг (вместе с местной обработкой язв) 109 больных с трофическими язвами различного генеза [11]. Положительный результат был получен у 84,2 % больных, из них полное заживление у 74,3 %. Среднее время заживления язв — около 3 месяцев (88,3 ± 7,8 дня), примерно одинаковое при артериальном и венозном их генезе.

Несмотря на длительное применение, препарат хорошо переносился больными и сохранял свое лечебное действие на протяжении всего курса лечения.

Скорость заживления язв возрастает при одновременной эластической компрессии.

Пентоксифиллин и сахарный диабет

Пентоксифиллин официально рекомендован для лечения диабетической ангиопатии, нефропатии, трофических нарушений, ретинопатии, однако изучение препарата у больных сахарным диабетом (СД) продолжается.

Клинические исследования показали способность пентоксифиллина снижать гипергликемию.

Обнаружена также способность пентоксифиллина угнетать образование конечных продуктов гликирования, кумуляция которых в организме способствует развитию хронических осложнений СД, в частности атеросклероза, нефропатии, ретинопатии и нейропатии [12].

Заключение

Пентоксифиллин (Трентал®), широко назначаемый в хирургической практике, давно утвердил себя в качестве наиболее распространенного «сосудистого» препарата.

Именно он способствовал радикальной перестройке наших взглядов на суть консервативной терапии, в частности проводимой в условиях амбулаторной практики.

Несмотря на то что пентоксифиллин первоначально был предложен для лечения периферических ангиопатий, расширение показаний к его применению в других областях медицины продолжается и в настоящее время.

При назначении пентоксифиллина необходимо соблюдать следующие рекомендации: для достижения максимальной эффективности и с учетом хорошей переносимости препарат применяется в течение 6 месяцев и более как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Таким образом, пентоксифиллин должен входить в состав комплексной терапии больных, страдающих различными нарушениями кровообращения.

Впервые опубликовано в «Русском медицинском журнале», 2009, Т. 17, № 5
Печатается в сокращении

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/17861

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.