Рациональная терапия боли – комбинация анальгетиков

Содержание

Обезболивающая терапия: теория и реальность

Рациональная терапия боли - комбинация анальгетиков

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP) боль— это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения. Врач обязан облегчить боль, «связанную с заболеванием или медицинским вмешательством всеми доступными средствами» (Законодательство РФ об охране здоровья граждан, 1993 г.).

Краткая характеристика анальгетиков

Каждый из нас на протяжении своей жизни не раз сталкивался с болью. Она может быть кратковременной (острой) или длительной (хронической), сильной и не очень, но каждый раз мы стремимся как можно быстрее от нее избавиться.

С незапамятных времен люди применяли в целях обезболивания средства на основе растительного сырья. Сейчас выбор обезболивающих препаратов очень широк. Каждый из них имеет свои плюсы и минусы, показания и противопоказания. Панацеи не существует.

В каждом конкретном случае выбор зависит от этиологии боли, ее интенсивности и типа, индивидуальных особенностей пациента.

Все существующие и разрешенные к применению в России и в мире в целом на данный момент обезболивающие средства подразделяются на три группы: неопиодные, опиоидные и комбинированные.

Неопиоидные анальгетики имеют периферический механизм действия, относятся к безрецептурным препаратам и разрешены к свободной продаже (отпускаются без рецепта врача). К ним относятся нестероидные противовоспалительные препараты, селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, производные пиразолона и параацетаминофенола.

Все неопиоидные анальгетики обладают умеренной обезболивающей активностью и не способны снимать сильную боль. Вопреки бытующему мнению, все обезболивающие препараты этой группы далеко не так безобидны.

Нередко они вызывают развитие серьезных побочных эффектов, среди которых чаще всего встречаются осложнения со стороны органов желудочно-кишечного тракта, печени и почек, угнетение кроветворения, тяжелые токсикодермии.

Большинство неопиоидных анальгетиков обладают эмбрио- и фетотоксическим действием и противопоказаны для применения во время беременности и кормления грудью. Препараты, широко применяющиеся в практической медицине:

— НПВП – ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, лорноксикам;

— селективные блокаторы ЦОГ-2 – мелоксикам, нимесулид;

— производные пиразолона — метамизол натрия (анальгин);

— производные параацетаминофенола – парацетамол (рекомендован ВОЗ для лечения слабого и умеренного хронического болевого синдрома при онкологии).

Хочется заметить, что в большинстве стран мира метамизол натрия уже давно запрещен к выпуску и производству в связи с высоким риском развития агранулоцитоза, нередко летального. В России его продолжающееся применение, на мой взгляд, объясняется характерной для нашей страны наркофобией.

Метамизол обладает достаточно высокой анальгезирующей активностью, что позволяет врачам избегать выписки сильнодействующих и наркотических препаратов, при этом часто не соблюдаются правила его назначения: недопустим прием препаратов, содержащих метамизол (в том числе комбинированных) без предварительного общего анализа крови; при необходимости длительной терапии необходим ежемесячный контроль картины крови.

Комбинированные анальгетики – препараты на основе парацетамола и малых доз слабых опиоидных препаратов кодеина или трамадола (солпадеин, залдиар).

Эти средства обладают относительно высокой анальгезирующей активностью при небольшом риске развития побочных эффектов в случае рационального применения, так как взаимное усиление терапевтического эффекта позволяет использовать относительно малые дозы действующих веществ.

Препараты этой группы широко применяются при болевом синдроме средней интенсивности. Залдиар, например, отнесен к средствам, подлежащим предметно-количественному учету, и выписывается врачом на рецептурном бланке формы 148/1у-88 со штампом медицинского учреждения.

Опиоидные анальгетики назначаются при неэффективности препаратов из группы неопиоидных анальгетиков, их комбинаций и официнальных комбинированных препаратов, содержащих ненаркотический опиоидный анальгетик. Препараты этой группы относятся к наркотическим или сильнодействующим средствам, подлежат учету и отпускаются только по рецепту врача, выписанному на специальном бланке.

Опиоидные анальгетики являются основным средством лечения болевого синдрома средней и высокой интенсивности разной этиологии. Опиоидные анальгетики имеют центральный механизм действия, реализующийся путем взаимодействия с опиоидными рецепторами ЦНС, и по обезболивающему эффекту существенно превосходят все неопиоидные анальгетики.

Опиоидные анальгетики – неоднородная группа препаратов, различающихся выраженностью обезболивающего действия, его продолжительностью, способностью вызывать физическую и психическую зависимость, воздействием на другие органы и функции. Важным показателем является сродство действующего вещества к тому или иному типу опиоидных рецепторов (ми, k, сигма), степень связывания и агонизм-антагонизм по отношению к рецепторам.

К агонистам ми-рецепторов относятся истинные наркотики: морфин, омнопон, фентанил, промедол, просидол и др. препараты с морфиноподобными свойствами.

Так как опиоидные рецепторы неспецифичны, введение препаратов морфинового ряда может сопровождаться серьезными побочными эффектами, среди которых большую значимость имеют угнетение дыхания, сознания, моторики ЖКТ и мочевыделительной системы, психическая дезориентация.

К агонистам k-рецепторов относятся буторфанол и налбуфин. Их отличает менее выраженная, чем у агонистов ми-рецепторов аналгезия, способность вызывать сонливость, менее выраженные побочные явления, характерные для морфиноподобных препаратов.

Агонисты k-рецепторов являются одновременно антагонистами по отношению к ми-рецепторам, поэтому их относят к разряду смешанных агонистов-антагонистов. Недопустимо одновременное назначение опиоида этой группы и препарата морфинового ряда.

Агонистами сигма-рецепторов являются кетамин и буторфанол. Они обладают умеренно выраженным обезболивающим эффектом и способностью вызывать дозозависимую стимуляцию кровообращения и психомоторное возбуждение.

Противопоказаниями к назначению всех опиоидных анальгетиков являются: индивидуальная непереносимость конкретного препарата; интоксикация алкоголем или препаратами, угнетающими ЦНС (снотворными, наркотическими, психотропными средствами); одновременное применение ингибиторов МАО и 2 недели после их отмены; тяжелая печеночная или почечная недостаточность; эпилепсия; синдром «отмены» наркотиков; беременность и кормление грудью.

При назначении большинства препаратов опиоидного ряда приходится постоянно увеличивать дозу вводимого лекарства, в связи с развитием привыкания. Способность препарата вызывать подобный эффект включено в понятие толерантность к опиоидным анальгетикам.

Еще один важный показатель опиоидного анальгетика — способность вызывать зависимость.

Это свойство препаратов имеет высокую социальную значимость, поэтому оборот, хранение и производство препаратов данной группы строго регламентируются как международными, так и государственными законодательными актами. Органы государственной власти опираются в своих решениях на Единую международную Конвенцию о наркотиках от 1961 года.

Конкретика: законодательные аспекты применения анальгетиков

В России оборот наркотических препаратов регламентируется Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (1998г.

, N 3-ФЗ); Постановлением Правительства РФ «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» от 30 июня 1998г.

N 681; Приказом Минздрава РФ № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» (февраль 2007г.) и множеством других законодательных актов.

В некоторых случаях международные нормы отличаются от принятых в конкретном государстве положений по наркотическим препаратам. В частности, бупренорфин, относящийся к частичным агонистам ми-рецепторов, не входит международную Конвенцию по наркотикам. В России препараты на его основе относятся к наркотическим.

Трамадол вообще не включен в международные списки наркотических и психотропных средств, в России он отнесен к сильнодействующим средствам. В России запрещен оборот некоторых наркотических опиоидных анальгетиков, широко применяющихся в других странах мира: метадон, оксикодон, гидроморфон.

В отличие от большинства Европейских стран и США в России запрещено лечение и реабилитация больных наркоманией с использованием наркотических веществ.

Опиоиды наркотического ряда, разрешенные к применению в России (кодеин, морфин, промедол, просидол, бупренорфин, фентанил), выписываются на специальном рецептурном бланке на наркотическое средство, имеющем штамп лечебно-профилактического учреждения, серийный номер и водяные знаки.

Рецепт выписывается в трех экземплярах только врачом, подписавшим его, заверяется личной печатью врача, подписью главного врача поликлиники или его заместителем и круглой гербовой печатью поликлиники.

В обязательном порядке делается соответствующая запись в амбулаторной и диспансерной карте пациента с указанием количества выписанного препарата и режима дозирования. Рецепт действителен 5 дней с момента выписки. Отпуск препаратов наркотического ряда разрешен только аптекам, имеющим специальную лицензию.

При обращении пациента в аптеку бланк рецепта изымается, взамен выдается специальная сигнатура, подтверждающая получение выписанного препарата.

К ненаркотическим опиоидам, согласно Российскому законодательству отнесены трамадол, буторфанол, налбуфин. Они выписываются на рецептурных бланках для сильнодействующих веществ N 148-1/у-88, заверенных печатью лечебно-профилактического учреждения «Для рецептов» за подписью врача, выписывавшего рецепт.

Трамадол применяется для снятия болевого синдрома средней интенсивности у раковых больных, буторфанол и налбуфин — в лечении хронического болевого синдрома нераковой этиологии, так как эти два препарата являются антагонистами препаратов морфинового ряда, составляющих основу терапии онкологических больных.

На практике получить рецепт на трамадол так же сложно, как и на препараты наркотического ряда.

Теория и практика

Россия всегда отличалась излишней настороженностью по отношению к опиоидным анальгетикам, иногда переходящей границы разумности. Жесткая законодательная база и отношение медицинских чиновников на местах сделали практически невозможной получение адекватной обезболивающей терапии для больных.

Далеко не все стационарные отделения имеют разрешение на назначение опиоидных анальгетиков, в том числе ненаркотического ряда.

Создается ситуация, в которой врач, прежде чем оказать больному человеку помощь, должен найти врача из отделения, где разрешен отпуск опиоидных анальгетиков, получить его разрешение и сам препарат, заверить запись в истории болезни двумя подписями (в том числе личной), продублировать запись в специальном листе учета и журнале списания, и быть готовым выдержать «допрос с пристрастием» об обоснованности его действий. Неудивительно, что в большинстве случаев лечащий врач предпочитает обойтись препаратами из группы НПВС или метамизолом, даже в случае недостаточности их эффекта.

В России опиоидные анальгетики в подавляющем большинстве случаев получают онкологические больные и то только на терминальной стадии развития болезни.

Причем даже в этом случае врачи обычно ограничиваются назначением трамадола (согласно рекомендациям ВОЗ трамадол должен назначаться при умеренно выраженном болевом синдроме, при сильной боли показано назначение препаратов морфинового ряда с выраженным обезболивающим действием: таблетированный морфин пролонгированного действия, бупренорфин, фентанил).

По сравнению с другими развитыми странами количество выписываемых препаратов морфинового ряда на душу населения в России меньше в десятки, а то и в сотни раз, и причина не в их невостребованности, а в желании врачей избежать возможных личных проблем. Таким образом, нарушается Закон РФ об охране здоровья граждан, который гласит, что врач обязан облегчить боль, «связанную с заболеванием или медицинским вмешательством всеми доступными средствами».

За последние годы в России получены активные субстанции современных опиоидных анальгетиков, в частности фентанила и бупренорфина. Идет выпуск бупренорфина в инъекционной и таблетированой (сублингвальной) форме.

Недавно зарегистрирована современная трансдермальная форма препарата в виде накожного пластыря — Транстек.

Есть надежда, что со временем ситуация все же изменится, и наши граждане смогут удовлетворить одно из своих главных прав: право свободы от боли.

Татьяна Шитова

болезни, лекарства, оригинальные статьи

Источник: http://MedKorr.ru/obezbolivayushhaya-terapiya-teoriya-i-realnost/

Анальгетики: ненаркотические, обезболивающие анальгетики, популярные препараты

Рациональная терапия боли - комбинация анальгетиков

Анальгетики — это лекарства, способные уменьшать или устранять боль. Различают наркотические и ненаркотические анальгетики. Наркотические обезболивающие препараты назначают крайне редко по определенным показаниям. А вот к употреблению ненаркотических анальгетиков мы прибегаем часто, если нас беспокоит боль.

Особенности наркотических анальгетиков Особенности ненаркотических анальгетиков Популярные обезболивающие препараты – Анальгин – Аспирин – Кетанов – Доларен – Нимесил

Особенности наркотических анальгетиков

Наркотические обезболивающие средства угнетают структуры центральной нервной системы, воспринимающие боль. Эта группа препаратов представлена агонистами опиодных рецепторов: морфин, промедол, кодеин, фентанил и прочие.

Эта группа препаратов обладает сильным обезболивающим действием. Однако наркотические анальгетики влияют не только на болевой центр, но и на другие отделы ЦНС.

Так, эти лекарства угнетают дыхательный, кашлевой, сосудодвигательный, терморегуляторный центры. Кроме того, нарушается поведение человека из-за снижения самоконтроля.

К наркотическим анальгетикам формируется зависимость и как следствие наркомания.

Важно! Учитывая большой спектр побочных эффектов, а также риск развития лекарственной зависимости, наркотические анальгетики могут применяться лишь только при назначении врача.

В основном к использованию этих препаратов прибегают при острой, угрожающей жизни человека боли, а также при болевом синдроме на фоне неоперабельных злокачественных новообразованиях.

Особенности ненаркотических анальгетиков

Ненаркотические обезболивающие лекарства уменьшают выраженность боли и не воздействуют на другие структуры нервной системы.

Механизм их действия основан на снижении возбудимости подкоркового центра боли, повышении порога его болевой чувствительности, угнетении синтеза простагландинов — медиаторов воспаления.

Благодаря такому многокомпонентному действию ненаркотические анальгетики оказывают не только болеутоляющее, но еще противовоспалительное, жаропонижающее действия.

Ненаркотические обезболивающие препараты обладают менее выраженным противоболевым эффектом в сравнении с наркотическими.

Однако их действия достаточно для купирования зубной, головной, мышечной боли, с которой мы часто сталкиваемся.

Главным преимуществом ненаркотических обезболивающих лекарств является отсутствие лекарственной зависимости к ним. Именно благодаря этим свойствам ненаркотические анальгетики широко используются в медицине.

Применение ненаркотических анальгетиков может сопровождаться развитием побочных действий:

  • Аллергические реакции;
  • Ульцерогенное действие (изъязвление слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки);
  • Нефро- и гепатотоксичность.

Основными противопоказаниями к применению медикаментов из этой лекарственной группы являются язвенная болезнь, нарушения свертывания крови, печеночная и почечная недостаточность, беременность, лактация.

Обратите внимание: в аннотации ко многим обезболивающим препаратам производители указывают, что совместное применение с другими анальгетиками противопоказано. Это чревато возникновением нежелательных клинических эффектов.

Популярные обезболивающие препараты

Группа ненаркотических анальгетиков представлена большим разнообразием синтетических препаратов. Различают следующие ненаркотические анальгетики в зависимости от их происхождения:

  1. Производные салициловой кислоты: аспирин;
  2. Производные анилина: парацетамол, фенацетин;
  3. Производные алкановых кислот: ибупрофен, диклофенак натрия;
  4. Производные пиразолона: бутадион, анальгин;
  5. Производные антраниловой кислоты: мефенамовая кислота;
  6. Прочие: пироксикам, димексид.

Кроме того, многие фармацевтические препараты сейчас предлагают комбинированные медикаментозные препараты, в состав которых входят сразу несколько лекарственных средств.

Анальгин

Этот препарат известен всем, он был синтезирован в 1920 году. И хотя метамизол натрия (анальгин) относится к группе НПВС, его противовоспалительное и жаропонижающее действие выражены незначительно. Зато анальгин обладает выраженным болеутоляющим эффектом.

Анальгин быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, поэтому и обезболивающий эффект возникает быстро, хоть длится и не совсем долго. Анальгин применяют при зубной, головной, мышечной, менструальной боли, невралгиях, почечных, желчных коликах.

Важно! Опасным побочным эффектом Анальгина является развитие агранулоцитоза.

Это патологическое состояние, для которого характерно критическое снижение уровня лейкоцитов за счет гранулоцитов и моноцитов, в итоге повышается восприимчивость организма к всевозможным инфекциям.

Из-за этого Анальгин был изъят из оборота во многих странах. Риск возникновения агранулоцитоза при использовании Анальгина оценивается как 0,2-2 случая на миллион.

Аспирин

Ацетилсалициловую кислоту (аспирин) применяют не только лишь как обезболивающее, противовоспалительное средство. Препарат подавляет агрегацию тромбоцитов, благодаря чему используется для профилактики тромбозов. Однако необходимо учитывать тот факт, что при нарушении свертывания крови (в частности при гемофилии), возможно возникновение кровотечения.

Аспирин не рекомендуют использовать детям, особенно при подозрении на вирусную инфекцию. При употреблении аспирина в этом случае существует риск формирования синдрома Рея. Заболевание характеризуется быстро прогрессирующей энцефалопатией и жировой дистрофией печени. Летальность у детей с синдромом Рея составляет приблизительно 20-30%.

Важно также учитывать, что при длительном, бесконтрольном применении аспирина происходит изъязвление слизистой оболочки желудка и кишечника, а также желудочные кровотечения. Для снижения ульцерогенного действия аспирин следует применять после еды.

Кетанов

Кетанов (кеторолак) — ненаркотический анальгетик из группы производных уксусной кислоты. Выпускается Кетанов в виде таблеток, а также раствора для внутримышечных инъекций. После внутримышечной инъекции раствора Кетанова и после приема таблетки обезболивающее действие отмечается спустя полчаса и час соответственно. А максимальный эффект достигается спустя один-два часа.

Кетанов обладает выраженным болеутоляющим действием, превышая эффект от других ненаркотических обезболивающих препаратов. Поэтому неудивительно, что многим людям с выраженной зубной, головной болью удается избавиться от неприятных ощущений только с помощью Кетанова.

Помимо традиционных для ненаркотических анальгетиков побочных действий, при использовании Кетанова возможно появление побочных эффектов со стороны ЦНС (сонливость, головокружение). Поэтому при использовании Кетанова рекомендовано избегать вождения автомобиля.

Доларен

Это комбинированный препарат, который содержит парацетамол и диклофенак натрия. Оба этих лекарственных вещества усиливают действие друг друга. После употребления таблеток Доларена максимальная концентрация действующих веществ достигается спустя час-полтора. Многие люди отмечают выраженный болеутоляющий эффект Доларена в сравнении с другими ненаркотическими обезболивающими препаратами.

Доларен применяют при всевозможных болезнях опорно-двигательного аппарата, а также болевом синдроме любого происхождения.

От применения Доларена придется отказаться при наличии реакции гиперчувствительности к каким-либо НПВС, в период после проведения операции аортокоронарного шунтирования, печеночной и почечной недостаточности, язвенных дефектах органов желудочно-кишечного тракта, желудочном кровотечении.

Кроме того, препарат с осторожностью используют при наличии у человека ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета.

Нимесил

Действующим веществом лекарства является нимесулид — это НПВС из класса сульфонамидов. Нимесил выпускается в виде пакетов с порошком. Содержимое пакетика необходимо растворить в стакане со ста миллилитрами воды.

После употребления Нимесила максимальная концентрация действующего вещества достигается спустя два-три часа. Продолжительность эффекта в среднем составляет шесть часов.

Противопоказания к использованию такие же, как и для всех других лекарств из группы ненаркотических анальгетиков. Нимесил применяют в лечении людей, старше двенадцати лет. Нимесулид также выпускается под торговыми названиями «Найз», «Нимулид».

Григорова Валерия, медицинский обозреватель

15,966  2 

(198 голос., 4,60 из 5)
Загрузка…

Источник: https://okeydoc.ru/analgetiki-populyarnye-preparaty-osobennosti-primeneniya/

Клиника Биоцентр

Рациональная терапия боли - комбинация анальгетиков

Несмотря на выдающиеся достижения современной медицины, проблема терапии боли, в том числе и у онкологических больных, остается актуальной во всем мире.

В этой статье будет рассмотрена методика снятия болей, применяющаяся в нашей клинике.

Боли у онкологических больных не имеют защитной роли, поэтому в них нет биологической целесообразности. Боли ведут к дезадаптации и сопровождаются различными нарушениями ЦНС.

Наиболее частой причиной нейропатических болей являются повреждения, вызывающие компрессию нервных структур (сдавливание), а также раздражение нервных окончаний простагландином Е2 (ПГЕ-2) и F2, гистамином, серотонином, ионами калия (при разрушении клеток ионы калия поступают в межклеточное пространство) и водорода (закисление опухоли), оксидом азота (накапливается в опухоли, гормонами (гормоносекретирующими опухолями), аутоиммунными реакциями и др.

Боли часто вызываются паразитами — глистами, грибками, бактериями (особенно при нагноениях, осложнением синегнойной палочкой), некоторыми вирусами (например вирусы герпеса) или ассоциациями паразитов. Утренние боли характерны для опухолей, вызванных глистами и анаэробными бактериями.

Обеденные и вечерние (ночные) боли обычно вызваны грибковой микрофлорой, вирусами и анаэробными бактериями.

Болевые импульсы по афферентным нервным волокнам поступают в проекционные зоны больших полушарий, где собирается вся болевая информация и интерпретируется ощущение боли, качество боли и опасность повреждения.

Этот вид боли называется коницептивной и является адекватной реакцией на внешнее воздействие

Онкологическая боль — это способность рецепторов возбуждаться не только на внешнее воздействие или на воспалительные агенты (боль при воспалении — нормальная физиологическая реакция организма), но и на специфическое воздействие опухолевых факторов — внеклеточными ионами водорода (Н+), эндотелином-1 (ЕТ-1), интерлейкинами (iLs), простагландинами (ПГ), фактором некроза опухоли (ФНО). Эти вещества способствуют усиленному проведению болевых импульсов, изменению биоэлектрического потенциала нейронов и формированию стойких, длительных, неадекватных болевых ощущений. Онкологическая боль способна запустить целый ряд других патологических процессов в организме, называемых паранеопластическим синдромом (зуд кожи, эндокринные нарушения, нервно-мышечные боли, желудочно-кишечные нарушения, ревматологические боли, лихорадку, нефропатию, тромбоз сосудов, анемию, синдром Кушинга, энцефалит и т. д.). Другими словами, онкологические боли способствуют разрушению системы саморегуляции и самоизлечения организма.

Основные принципы терапии боли заложены ВОЗ более 20 лет назад (1986 г). Несмотря на это многие практикующие врачи имеют весьма смутное понятие об особенностях фармакотерапии болей и совмещении различных препаратов.

Нарушение правил возможного сочетанного применения противоболевых препаратов и длительности (продолжительности) курсов приводит к серьезным осложнениям при слабом противоболевом эффекте.

Очень редко учитывается то, что боли зачастую усиливаются при проведении травматического противоонкологического лечения (химиотерапия, облучении), тромбоза сосудов, лимфостаза, загущения крови, запоров, паранеопластических процессах, психических нарушениях, снижении индивидуального порога болевой чувствительности.

I ступень терапии боли. Анальгетики-ингибиторы простагландинов и циклооксигеназы 1, 2, 3 (ЦОГ)

Ингибиторы ЦОГ – «Традиционные» НПВС — производные диклофенака (нимесил, ибупрофен, диклофенак, индометацин, дексалгин и др) .

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 — Коксибы (целекоксиб, рофекоксиб). Другие (мелоксикам, нимесулид).

Селективные ингибиторы ЦОГ-3 — Парацетамол, анальгин (метамизол натрия).

Селективные ингибиторы ЦОГ-1 — Ацетилсалициловая кислота (блокирует агрегацию тромбоцитов).

Особенности применения: парацетамол — противопоказан при печеночной недостаточности и множественных метастазах в печени.

Анальгин — риск агранулоцитоза и почечной недостаточности.

Лучшими препаратами из группы НПВС являются лорноксикам, кетопрофен и диклофенак. Кетанов (кеторолак) нельзя применять более 5 дней (осложнения со стороны ЖКТ и почек), поэтому его применяют при терапии острой боли.

Необходимо помнить, что НПВС необходимо сочетать с препаратами сопроводительной терапии для снижения осложнений (париет, омез и др.), временно переводить пациентов на парацетамол, анальгин, спазмолитин, миорелаксанты, антидепрессанты, транквилизаторы или обезболивающие травы (аконит, болиголов, кирказон и др.). Схемы обезболивающего лечения необходимо менять каждые 10 дней!

II ступень терапии боли

При неэффективности применяемой фармакотерапии подключают трамадол, залдиар, просидол. Эти препараты можно сопровождать адьювантной терапией — вышеуказанными НПВС, дексаметазоном, слабительными, спазмолгетиками, миорелаксантами, антидепрессантами, транквилизаторами и другими симптоматическими препаратами.

III ступень терапии боли

Сильнодействующие наркотические анальгетики:

  • бупренорфин
  • морфин (промедол)
  • фентанил

Лечение нейропатической боли

Как было указано выше, нейропатическая боль в отличие от ноцептивной возникает при повреждении нерва и наблюдается у 15-40% больных.

Основными факторами ее появления являются

  1. Осложнения опухолевого процесса (изъязвления, лимфостаз, переломы)

  2. Осложнения при химио- и радиотерапии

  3. Опухоли нервной ткани

  4. Системные метаболические нарушения

  5. Симпатически усиленные боли

Широко применяются гомеопатические препараты Heel и Guna, новокаиновые блокады, перцовые пластыри и другие виды обезболивания.

В клинике «Биоцентр» разработана эффективная программа снятия онкологических и воспалительных болей. Для этого проводится специальная вегето-резонансная диагностика по методу Х.Шиммеля.

Эта диагностика с точностью до 98% определяет все  компоненты и причины болевого синдрома, эффективность и переносимость препаратов, показанных при данном виде боли и даже их дозу!

Схема обычно строится на обязательной противопаразитарной терапии (альбендазол, фенасал, празиквантел), озонотерапии с применением антиоксидантов (витамин А, Е, С, глютатион и другие в больших дозах), детоксикации организма, метаболического восстановления печени и других процедурах, подробно описанных в материалах нашего сайта.

Эксклюзивная методика клиники «Биоцентр»

Особенно важным моментов в терапии боли является изменение рН среды организма в щелочную сторону. При этом вводится натрия гидрокарбонат (сода буфер) в количестве 100-200 мл ежедневно или через день (можно чередовать с озонотерапией) до сдвига рН утренней мочи пациента до 6,9-7,4.

Одновременно назначаются триптофан (снижает боль), кокарбоксилаза и пантотеновая кислота.

По мере необходимости короткими курсами можно применить дексаметазон (только в утренние часы), препараты для терапии боли (анальгин, парацетамол, аспирин, НПВС — лорноксикам, кетопрофен, диклофенак, коксибы — целекоксиб, рофекоксиб, проводниковые блокады, трамадол и прочее).

Сильнейшим противоболевым эффектом  обладает настойка аконита, болиголова, кирказона в сочетании с нурофеном (солпадеином, пенталгином), содово-солевые аппликации, применение димексида и электрофореза с обезболивающими препаратами.

Обязательным компонентом в терапии боли является гидразин сульфат (сегидрин), разрушающий ферменты митохондрий в раковой клетке, дихлорацетат натрия, амигдалин и хлорид цезия (препараты подробно описаны в материалах нашего сайта — Лечение болезней — Лечение рака).

Уважаемые коллеги и пациенты! Терапия боли — неотъемлемая часть комплексного лечения рака. Исчезновение боли — признак прекращения метаболизма в раковых клетках, их постепенного разрушения и общего выздоровления.

Способность врача справиться с болевым синдромом при раке говорит о высокой квалификации и понимании патогенеза боли. В этой статье приведена исчерпывающая информация терапии боли для широкого внедрения в практику.

Источник: http://biocentr.org/terapiya-boli-1.html

Чем опасен частый прием анальгетиков?

Рациональная терапия боли - комбинация анальгетиков

Таблетка от головной боли, таблетка при боли в животе или спине, таблетка от зубной боли… Действительно, на сегодняшний день существует множество средств, которые помогают человеку достаточно быстро избавиться от болевых ощущений и продолжать жить обычной жизнью.

Ведь боль может настигнуть врасплох: в командировке, на даче, во время пикника или поездки на курорт. Для многих людей принять таблетку от боли так же естественно, как выпить чашку кофе утром.

Что нужно знать об анальгетиках и какие осложнения от частого приема возможны? 

Некоторые факты о боли

Сразу оговоримся, что речь будет идти о боли физической. Душевные страдания и переживания также можно назвать болью, но это совершенно другая тема.

  • С одной стороны боль — это защитная реакция организма. Это сигнал для человека, говорящий о том, что в организме есть неполадки, иногда очень серьезные. Если бы люди не ощущали боли, то быстро погибали бы от различных травм, кровотечений и инфекций.
  • С другой стороны, сильная боль может значительно ухудшить состояние человека уже после того, как она сыграла свою информационную роль (например, болевой шок или боль при раковых заболеваниях).
  • Боль возникает при повреждении или раздражении нервных окончаний, которыми пронизаны практически все органы и ткани человеческого тела (за исключением, пожалуй, волос и ногтей).
  • Существует множество различных видов боли, которые делятся по длительности (острая и хроническая), по локализации (кожная, соматическая, внутренняя). Фантомная боль возникает после ампутации конечности, при этом больному кажется, что болит отсутствующая нога или рука.
  • Боль — это главная причина для обращения к врачу во всех странах мира, независимо от уровня цивилизации и развития. Ни один другой симптом не вызывает столько негативных эмоций у человека, как боль.
  • Центр боли и зависти находится в одном и том же участке головного мозга. Вероятно, поэтому последнее чувство может быть не менее мучительным.

Лекарства для борьбы с болью

Учитывая, что боль — это лидирующий симптом среди всех, которые могут беспокоить человека, создание препаратов для ее купирования стало крайне важной задачей для фармацевтических фирм.

Свойство уменьшать или полностью устранять различные виды боли присуще препаратам из различных групп. Однако наиболее широко в амбулаторной практике применяются лекарства из группы нестероидных противовоспалительных средств.

Такие названия, как парацетамол, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, кеторолак известны практически всем, даже детям.

Учитывая их популярность и активное применение людьми, создается впечатление об их абсолютной безвредности и безопасности.

В этом нас активно убеждает реклама различных препаратов, которая призывает принимать их «при болях в спине», «при головной и зубной боли», «при периодических болях у женщин» и т. д.

Часто используются весьма недвусмысленные приемы: человек слышит с экранов телевизора то, что хочет услышать: «боль и нет времени идти к врачу — прими анальгетик и не мучайся».

Классификация лекарств—анальгетиков

Нестероидные противовоспалительные средства представлены достаточно большим списком лекарств, они делятся на несколько подгрупп в зависимости от степени селективности (избирательности).

  • Наименее селективные, вместе с купированием боли, оказывают большое количество побочных эффектов. Связано это с одновременным блокированием ферментов, обладающих защитным действием для органов и систем (печень, почки, система крови и др.). К ним относятся индометацин, кетопрофен, пироксикам, ацетилсалициловая кислота и др.
  • Умеренно селективные анальгетики хорошо купируют боль и признаки воспаления, однако довольно часто вызывают побочные эффекты. К ним относится большинство существующих нестероидных противовоспалительных препаратов: диклофенак, кеторолак, парацетамол и др.
  • Селективные препараты обладают хорошим спектром безопасности, но также не лишены побочных эффектов. К ним относятся нимесулид, мелоксикам.
  • Высокоселективные препараты из группы анальгетиков действуют избирательно и практически не влияют на внутренние органы. К ним относятся современные препараты целекоксиб, рофекоксиб.

Однако, до сих пор не существует абсолютно селективного препарата, который бы блокировал боль и признаки воспаления и не оказывал бы побочных эффектов. Поэтому любой, даже самый высокоселективный препарат, может быть не так безвреден, как кажется.

Побочные действия препаратов-анальгетиков

Все побочные эффекты любого препарата описаны в инструкции по медицинскому применению и перед началом приема каждый человек должен ознакомиться с этим важным документом.

В случае с анальгетиками список неблагоприятных побочных реакций достаточно солидный, но это совершенно не означает, что все они разовьются одновременно. Однократный прием любого из них у подавляющего большинства людей никак не отразится на состоянии здоровья. Однако действие лекарств очень индивидуально.

И все же выше всего вероятность развития побочных реакций возникает у тех пациентов, кто принимает анальгетики часто и по несколько препаратов одновременно.

Они могут проявиться появлением аллергической сыпи, отека Квинке и даже анафилактического шока и возможны, как после однократного приема, так и на фоне длительного курса. В случае, если они развились, необходима помощь доктора, ведь второй и третий диагноз представляют угрозу для здоровья и даже жизни.

Одна таблетка анальгетика вряд ли скажется на печени как-то особенно негативно. Но комбинации нескольких анальгетиков при одновременном приеме опасны, равно как и длительный прием или совмещение лекарств с алкоголем.

В таком случае может развиться лекарственный гепатит, который повышает риск развития острой печеночной недостаточности.

Необходимо как можно быстрее обратиться к врачу в случае, если кожный покров и склеры вдруг приобрели желтушный оттенок, изменились цвет кала или мочи, появился кожный зуд и лихорадка.

Анальгетики, особенно одновременный прием нескольких препаратов из этой группы, комбинация с антибиотиками или противовирусными препаратами, могут стать причиной острой почечной недостаточности. При этом больные отмечают значительное уменьшение количества мочи, вплоть до полного ее отсутствия, внезапное появление отеков, повышение давления и боли в пояснице.

Нестероидные противовоспалительные средства могут быть причиной серьезных проблем с кроветворением. Возможно угнетение образования новых клеток крови, вплоть до того, что они перестают производиться вообще.

При этом падает количество тромбоцитов, лейкоцитов, иногда эритроцитов (это может быть следствием кровотечения). Заподозрить данное осложнение самостоятельно сложно.

Однако при появлении кровоизлияний, синяков, геморрагических высыпаний на коже, носового или маточного кровотечения, появлении сильных болей в горле, высокой лихорадки на фоне приема анальгетиков, обязателен осмотр врача и общий анализ крови.

  • Действие на желудочно-кишечный тракт.

Неселективные анальгетики могут стать причиной появления эрозий и язв в различных отделах пищеварительного тракта. Также возможно развитие перфораций и кровотечения из них.

Очень часто эти осложнения длительно никак не проявляют себя, ведь анальгетики снижают боль.

Поэтому при появлении темного стула, неприятных ощущений в эпигастрии на фоне приема этих препаратов как можно быстрее требуется консультация врача.

Это наиболее распространенные осложнения лечения анальгетиками, но их может быть великое множество. Любой прием этих препаратов должен быть оправдан. Необходимо ставить врача в известность о том, что пациент принимает эти лекарства, ведь эта информация может быть очень важна. 

Источник: https://formulazdorovya.com/942638257580280707/chem-opasen-chastyj-priem-analgetikov/

Принципы применения опиоидов при хронической неонкологической боли

Рациональная терапия боли - комбинация анальгетиков

в реальной практике назначение опиоидов для лечения хронической неонкологической боли перестало быть редкостью.

Введение. Боль является не только негативным ощущением, но и процессом, разрушающим регуляторные приспособительные реакции организма, способствуя усугублению течения основной болезни.

Понимая это, врачи признали, что и с юридической, и с этической сторон пациентам с хроническими болевыми синдромами не может быть отказано в назначении средств, в том числе и опиоидных анальгетиков, обеспечивающих максимальное обезболивание.

В последние 20 лет во многих странах мира существенно изменилось отношение к использованию сильных опиоидных анальгетиков для лечения пациентов с хронической неонкологической болью. Опиоиды стали применять для лечения боли при ревматоидном артрите, у пациентов с болями в спине, при невропатических болях.

Показания к назначению опиоидов при неонкологической боли:

• тяжелые* хронические болевые синдромах у больных с неэффективностью всей возможной неопиоидной анальгетический терапии; • больным с токсическими органными поражениями, возникшими от неопиоидной терапии; • при противопоказаниях к неопиоидным анальгетикам (у больных с почечной, печеночной недостаточностью, гастропатиями, высокой степенью кардиоваскулярного риска, бронхиальной астмой, с изменениями в крови и др.). *Следует отметить, что область применения трамадола (см. далее) также является и боль умеренной интенсивности. Эффективность опиоидов при хронической неонкологической боли (ноцицептивной, и, в меньшей степени, невропатической) доказана в ряде контролируемых испытаний и продемонстрирована с помощью мета-анализа испытаний с применением опиоидных анальгетиков.

Механизм действия опиоидных анальгетиков: взаимодействие с одним или несколькими подтипами опиоидных рецепторов, т.е.

mu-, delta-, kappa-, сигма– и эпсилон на супраспинальном, спинальном и периферическом уровнях, вызывая аналгезию и множество других эффектов.

Опиоидные анальгетики могут быть полными агонистами опиоидных рецепторов, а именно (mu)-рецепторов, частичными -агонистами, а также смешанными агонист-антагонистами с противоположными эффектами.

Опиоиды действуют путем:

• пресинаптического торможения выработки нейротрансмиттеров окончаниями С-волокон, • постсинаптического подавления вызванной активности в ноцицептивных путях или снятия торможения остальных звеньев регуляции ноцицептивной импульсации.• усиление передачи нисходящего торможения спинальной ноцицептивной проводимости.

По силе анальгетического действия опиоиды разделяют (условно) на:

• «

слабые

» – гидрокодон, пропоксифен, трамадол, кодеин и препараты содержащие их комбинации (используются для лечения боли средней интенсивности);
• «

сильные

» – морфин, фентанил, метадон, оксикодон, гидроморфон и др. (применяемые для лечения сильной боли). Все* (кроме трамадола) опиоидные агонисты оцениваются как потенциально опасные лекарства и наркотики, так как обладают способностью (в разной степени выраженности) вызывать физическую и психическую зависимость, то есть имеют наркогенный потенциал.

Трамадол стоит особняком среди всех представителей опиоидов (агонистов), поскольку в отличие от них он имеет очень низкий наркотический потенциала (и не принадлежит к наркотическим средствам), что подтверждено обширным клиническим опытом его использования во всем мире и специальными научными исследованиями. Трамадол причислен к сильнодействующим средствам и выписывается на рецептурном бланке для сильнодействующих веществ

Физическая зависимость (и толерантность) и являются естественной прогнозируемой реакцией организма и могут рассматриваться как состояние адаптации (приспособления) организма к длительному действию опиоидов. Самой серьезной проблемой при использовании опиоидов считается развитие аддиктивного поведения – пристрастия или психической зависимости. Развитие психической зависимости, в отличие от толерантности и физической зависимости, является непредсказуемым эффектом опиоидов и проявляется в большей степени, как указывалось выше, у пациентов с неблагоприятным генетическим и психосоциальным фоном.

Для уменьшения риска развития психической зависимости при применении опиоидных анальгетиков рекомендуется:

• проводить предварительное тестирование больных перед началом лечения;• включать наркотические анальгетики в комплексную терапию болевого синдрома, применяя их одновременно с этиопатогенетическими средствами (НПВП, миорелаксанты, антиконвульсанты и др.);• регулярно контролировать эффективность лечения. По наркогенному потенциалу, т.е. способности вызывать наркотическую зависимость опиоидные анальгетики делят на ненаркотические и наркотические. К ненаркотическим опиоидам отнесены трамадола гидрохлорид, буторфенола тартрат и налбуфин хлор. Перечисленные препараты не включены в списки наркотических средств, а причислены к сильнодействующим препаратам. Использование всех наркотических анальгетиков находится под строгим государственным контролем, предполагающим юридическую ответственность врачей и фармакологов.

Нормативная база для назначения опиоидных анальгетиков пациентам с хронической болью в Российской Федерации определяется документами, утвержденными Минздрав-соцразвития РФ: приказ № 110 от 12 февраля 2007 г.

«О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания».

Этим приказом утверждена также форма «Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство и психотропное вещество» и инструкция по ее заполнению.

В соответствии с инструкцией (Приложение № 12 к Приказу Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. № 110) назначение наркотических средств и психотропных веществ списков II и III производится при амбулаторном лечении – лечащим врачом по решению врачебной комиссии (п. 3.7.1.):• онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендациям специалиста–онколога (при его отсутствии – на основании одного решения врачебной комиссии);• больным с выраженным болевым синдромом неопухолевого генеза. Огромный мировой опыт использования опиоидов для лечения боли у онкологических больных свидетельствуют о крайне низкой вероятности развития психической зависимости от опиоидов. Вместе с тем опубликованные недавно систематические обзоры по эффективности использования опиоидов при хронической нераковой боли в странах Западной Европы показали, что степень риска развития психической зависимости может достигать 5–19%. Именно поэтому для минимизации риска развития психической зависимости при использовании опиоидов у пациентов с хронической болью требуется предварительный отбор и систематический контроль за употреблением рекомендуемых доз наркотических анальгетиков.

Этапы лечения опиоидами хронической неонкологической боли (с модификациями, по Сoluzzi с соавт.):

этап 1обосновать показания для начала опиоидной терапии:
• поскольку опиоиды назначаются при условии неэффективности адекватной терапии другими терапевтическими методами, необходимо уточнить диагноз основного заболевания и проводимую терапию, подтверждающие неэффективность предшествующей неопиоидной анальгетической терапии, изучить анамнез и ознакомиться с медицинскими документами (при необходимости сделать запрос в учреждение, где пациент лечился раньше);

этап выработка плана индивидуального лечения совместно с больным:

• произвести тщательный осмотр больного, оценить выраженность боли и степень функциональной недостаточности и наметить схему начальной терапии опиоидами; • определить изменения настроения, нарушения сна, трудоспособность и уровень квалификации; врач, назначающий опиоиды, должен хорошо знать психосоциальный статус больного;

этап прогнозирование возможных осложнений и зависимости:

• идентифицировать «красные флаги» возможного неадекватного отношения к лечению (аберрантного поведения); при выявлении этих флагов показана консультация нарколог; • при высоком риске развития неадекватного поведения от лечения опиоидами целесообразно отказаться и обсудить альтернативные схемы лечения;

этап 3опиоидная терапия:

• необходимо ознакомить больного и членов его семьи с особенностями опиоидной терапии; • нужно объяснить, что проблемы толерантности, физической и психической зависимости – не самое главное в лечении опиоидами; общими усилиями они могут быть предупреждены; • важно получить информированное согласие от больного на лечение опиоидами; • следует объяснить недопустимость нарушений врачебных рекомендаций и обсудить ситуации, которые приведут к прекращению лечения; • поставить реальные цели лечения и согласовать их с больным; эти цели могут быть скромными, например, возможность жить с болью, уменьшение боли на 20% и улучшение сна и т.д.; в зависимости от клинической ситуации возможно планирование и более значимого снижения боли, а также улучшение функции или качества жизни; • выбор начала терапии: начинать рекомендуется с опиоидов короткого действия с последующим переходом на длительнодействующие; наиболее целесообразно применение пролонгированных форм опиоидов (медленно высвобождающихся), а также пластырей и трансдермальных терапевтических систем; • для оптимального эффекта лечение следует начать с титрования – постепенного, медленного увеличения дозы; • следует тщательно мониторировать применение опиоидов пациентами; на фоне лечения проводится регулярный (ежемесячный в начале лечения) контроль статуса больного по наиболее важным параметрам – степень аналгезии, дневная активность, аберрантное поведение, побочные эффекты и т.д.; желательно использовать доступные способы оценки параметров (например, оценка боли по визуальной аналоговой шкале); при необходимости проводится коррекция целей и задач; • врач, применяющий в лечении пациентов опиоиды, должен распознавать и уметь лечить толерантность, синдром отмены, аномальное поведение, привыкание, завивисимость, псевдозависимость и др. неблагоприятные реакции; • обязательной является регистрация в медицинских документах всех этапов лечения опиоидами; • лечение опиоидами не должно рассматриваться как пожизненное.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1913

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.